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梁振宇主任醫(yī)師 鄭大五附院 普外科 王先生今年三十有二，去年因一次作業(yè)不小心導(dǎo)致其外傷腹腔部位破裂，進(jìn)而致使腸瘺，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后做兩次腸道修補(bǔ)手術(shù)都沒(méi)取得成功，到最后竟導(dǎo)致患者切口裂開(kāi)，腹腔感染?；颊哂洲D(zhuǎn)院到鄭州某家省級(jí)醫(yī)院，在該醫(yī)院花費(fèi)了近二十萬(wàn)元之后，最終也沒(méi)把腸瘺給治好。一次在瀏覽網(wǎng)頁(yè)時(shí)，其家人看到鄭大四附院普通外科主任梁振宇大夫比較擅長(zhǎng)治療腸瘺等腸道疾病，并且已經(jīng)成功治愈多位腸瘺疾病患者，于是家人又將王先生轉(zhuǎn)院到鄭大四附院進(jìn)行診治。來(lái)到鄭大四附院之后，普通外科主任梁振宇大夫認(rèn)真查看了患者的病情，發(fā)現(xiàn)患者生命垂危，腹腔已嚴(yán)重感染，切口已全部裂開(kāi)，經(jīng)討論梁振宇主任馬上制定出診療方案，并分步開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行治療。經(jīng)過(guò)近四個(gè)月的治療，如今王先生腹腔感染已經(jīng)完全消退，腸道切口已經(jīng)完全吻合，腸瘺問(wèn)題也已經(jīng)完全解決，并于日前健健康康出院。“為什么王先生在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院兩次手術(shù)都沒(méi)有成功，而且還導(dǎo)致其切口裂開(kāi)，腹腔感染，關(guān)鍵是他們沒(méi)有從病源進(jìn)行根治”。從事外科多年的梁振宇主任表示，小腸是人體消化吸收的重要器官，每天都會(huì)有大量的消化液進(jìn)入其內(nèi)，如果小腸發(fā)生腸漏，人體消化液便會(huì)進(jìn)入腹腔內(nèi)嚴(yán)重腐蝕各大組織器官，進(jìn)而會(huì)使患者切開(kāi)的傷口再度裂開(kāi)、診治過(guò)的腹腔再度受感染。據(jù)了解，腸瘺是外科常見(jiàn)的比較復(fù)雜的腹部并發(fā)癥，外傷、手術(shù)等多種病因均能導(dǎo)致腸瘺情況的發(fā)生，腸瘺患者一般死亡率很高，并且治療費(fèi)用也很昂貴，往往對(duì)患者生命健康和家庭經(jīng)濟(jì)帶來(lái)很大危害。 梁振宇主任表示，“對(duì)于腸瘺的治療方法，目前基本上都是給予患者胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，禁食，或者是胃腸減壓這幾種方法。雖然治療的方法有不少，但治療效果卻都很差，而且治療費(fèi)用也很高，一般治療費(fèi)用都在40—100萬(wàn)元之間，往往到最后會(huì)造成患者人財(cái)兩空”?！拔覀兊闹委煼椒ㄊ窃趥鹘y(tǒng)的治療方法上進(jìn)行了創(chuàng)新，是區(qū)別于傳統(tǒng)治療的方法，我們的治療途徑主要分二步走。梁振宇主任表示，首先第一步是要對(duì)患者進(jìn)行空腸造瘺，經(jīng)手術(shù)把患者小腸引到腹腔外，以免消化液進(jìn)入腹腔引起腹腔內(nèi)感染。第二步是給予患者支持療法，輔助胃腸外營(yíng)養(yǎng)，保證營(yíng)養(yǎng)供給，待患者感染消退，切口愈合，身體恢復(fù)，再次進(jìn)行腹腔探查，松解腸粘連。行腸吻合術(shù)，或并行空腸營(yíng)養(yǎng)管留置，繼續(xù)給予患者營(yíng)養(yǎng)支持療法。梁振宇主任表示，一般病人進(jìn)行過(guò)腸吻合手術(shù)后，一星期就能進(jìn)食，半月后就能正常飲食，一個(gè)月后就能康復(fù)出院。據(jù)了解，目前已有八名腸瘺患者在梁振宇主任的手術(shù)下得到治愈，治療效果非常好，并且該醫(yī)院的治療費(fèi)用很低，比同級(jí)醫(yī)院同類(lèi)病人少一倍。最后，梁振宇主任表示提醒說(shuō)，“醫(yī)生在處理腸道疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)腸瘺，一定不要簡(jiǎn)單的做再修補(bǔ)和再吻合手術(shù)治療，應(yīng)該及時(shí)的對(duì)腸瘺患者進(jìn)行腹腔清理和抗感染，同時(shí)對(duì)患者給予腸道營(yíng)養(yǎng)管支持，輔以胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，這樣的治療效果要比傳統(tǒng)的治療效果好的多，病程大大縮短，費(fèi)用大大減少”。2011年02月07日
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徐剛副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腫瘤放療科 腸瘺發(fā)生后，外科醫(yī)生的第一直覺(jué)就是再次手術(shù)切除腸瘺，重新吻合腸管。早在上世紀(jì)60年代，對(duì)手術(shù)后發(fā)生的腸瘺，主要采用的就是這種手術(shù)方式。但由于腸瘺發(fā)生后合并的感染、出血與臟器功能障礙沒(méi)有理想的控制手段，腸適炎性水腫，吻合往往難以滿意。加之導(dǎo)致腸瘺的營(yíng)養(yǎng)不良等全身與局部因素沒(méi)有消除，腸瘺往往再次發(fā)生。反復(fù)多次手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥所造成的打擊，最終導(dǎo)致患者死于感染、出血和多臟器功能衰竭。在當(dāng)時(shí)，腸瘺患者的死亡率高達(dá)70%。這與當(dāng)時(shí)針對(duì)腸外瘺行早期確定性手術(shù)策略不無(wú)關(guān)系。 上世紀(jì)70年代后，腸瘺患者的死亡率顯著降低至20%左右，最低的可達(dá)5%。這一結(jié)果除了與醫(yī)學(xué)進(jìn)步有關(guān)外，還與腸外瘺治療策略的改變密切相關(guān)。當(dāng)人們認(rèn)識(shí)到，腸瘺早期確定手術(shù)難以成功后，轉(zhuǎn)而采用復(fù)蘇、引流、維持、最后確定性手術(shù)的階段性治療策略。腸瘺合并的高并發(fā)癥與高死亡率終于得了扼制。但從此，也就有了一個(gè)問(wèn)題，何時(shí)是最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。 對(duì)于腸瘺患者，不僅要問(wèn)何時(shí)是確定性手術(shù)切除腸瘺的時(shí)機(jī)，還要回答何時(shí)是引流、控制出血等并發(fā)癥的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。 在腸瘺發(fā)生后，直接的結(jié)果是腸液外溢引發(fā)的感染，腸液消化組織引發(fā)的出血，腸道功能障礙導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期禁食引起的淤膽和淤膽性膽囊炎。對(duì)于這些并發(fā)癥，有些可以采用非手術(shù)方法治愈，有些則需要再次剖腹手術(shù)加以解決。 對(duì)于腸瘺合并的腹腔感染，可通過(guò)經(jīng)瘺口造影與CT檢查，評(píng)價(jià)原有引流部位是否合理，引流是否充分。能否通過(guò)改善引流方式來(lái)解決感染問(wèn)題，如換用負(fù)壓雙套管引流或在引流的基礎(chǔ)之上輔加局部沖洗。如確有尚未引流的膿腫存在，則盡可能通過(guò)B超或CT導(dǎo)引的經(jīng)皮膿腫穿刺引流來(lái)處理膿腫。對(duì)于嚴(yán)重腹腔感染且合并臟器功能損害的患者，還可在床旁拆開(kāi)切口，打開(kāi)腹腔直接引流。只有在所有手段都已使用，但仍無(wú)法引流感染，才考慮再次剖腹清除感染、引流膿腔。 出血是腸外瘺患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。對(duì)于腸外瘺合并的出血，要分析是應(yīng)激導(dǎo)致的胃腸道黏膜糜爛出血、還是瘺口黏膜出血，抑或腹腔血管因腸液消化腐燭破裂所致的出血。通過(guò)改善缺血缺氧、提供黏膜營(yíng)養(yǎng)，可改善治愈廣泛胃腸黏膜糜爛所致的出血。通過(guò)改善引流，控制腸液外溢可減輕與消除瘺口黏膜出血。必要時(shí)，還可采用DSA血管造影明確出血部位，采用血管栓塞的方法達(dá)到止血的目的。只有在所有措施均不能奏效的情況下，才考慮再次剖腹手術(shù)止血。 對(duì)于長(zhǎng)期禁食引起的淤膽性膽囊炎，完全可以通過(guò)B超導(dǎo)引的膽囊穿刺置管引流治愈。對(duì)于胃瘺、十二指腸瘺以及高位空腸瘺但沒(méi)有空腸造口的患者，如需提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則可以通過(guò)胃鏡輔助或X線輔助的鼻腸管放置實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。不需要專(zhuān)門(mén)再次手術(shù)進(jìn)行空腸造口。 每一次手術(shù)，如感染與出血等并發(fā)癥一樣，對(duì)患者都是打擊。外科醫(yī)生對(duì)再次手術(shù)必須慎之又慎! 表面上，決定腸瘺再次確定性手術(shù)的是時(shí)間，即患者需等3個(gè)月左右的時(shí)間才能手術(shù)。之所以有這一時(shí)間期限，是因?yàn)楦骨徽尺B的松解需要這么長(zhǎng)的時(shí)間。只有這時(shí)，才有可能通過(guò)手術(shù)分解粘連，進(jìn)入腹腔，切除瘺口遠(yuǎn)近端的腸管并重新吻合之。 通過(guò)觀察，對(duì)于致瘺手術(shù)范圍小，腸瘺發(fā)生后腹腔污染較輕，腹腔粘連的范圍也會(huì)小些、，腹腔粘連嚴(yán)重度也會(huì)輕些，因此此類(lèi)患者手術(shù)時(shí)間也可適當(dāng)提前。但最多也只能提前至距上次手術(shù)6周以后，如闌尾切除術(shù)后合并的盲腸殘端瘺或回腸瘺；腹股溝斜病修補(bǔ)術(shù)后的誤傷所致的乙狀結(jié)腸瘺。 總的來(lái)說(shuō)，等待的時(shí)間越長(zhǎng)，粘連越輕，手術(shù)越容易分離。分析腹腔粘連是否松解，還可通過(guò)查體與CT檢查進(jìn)行分析。觸診時(shí)腹腔明顯變軟，是腹腔粘連松解的重要標(biāo)志。腸管經(jīng)瘺口外突，也是瘺口附近腸粘連松解的征兆。患者口服30%的泛影葡胺后進(jìn)行CT掃描更可能進(jìn)一步提供腹腔各部位的粘連情況，從而提示手術(shù)的難度以及能否手術(shù)。 其實(shí)，除了腹腔粘連所決定的時(shí)間因素之外，患者的診斷、全身與局部情況以及醫(yī)務(wù)人員的心理與技術(shù)準(zhǔn)備都是決定腸屢患者手術(shù)時(shí)機(jī)是否成熟的重要條件。 再次確定性手術(shù)仍有失敗的風(fēng)險(xiǎn)，在維持階段，應(yīng)通過(guò)各種手段促進(jìn)腸外瘺的自行愈合。只有在腸瘺患者確無(wú)自愈可能時(shí)，才考慮手術(shù)時(shí)機(jī)的問(wèn)題。腸瘺發(fā)生3個(gè)月以?xún)?nèi)，應(yīng)努力促進(jìn)腸瘺自愈。影響腸外瘺不能自愈的因素包括瘺口遠(yuǎn)端梗阻，瘺口局部有感染或異物，竇道短于1.5cm，放射性損傷和唇狀瘺。這些因素確實(shí)無(wú)法解除時(shí)，就應(yīng)考慮再次手術(shù)，切除腸瘺。此時(shí)，感染控制與否、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和全身狀況以及手術(shù)醫(yī)生心理與技術(shù)準(zhǔn)備成為決定確定性手術(shù)時(shí)機(jī)的重要條件。 有些患者雖然等到了3個(gè)月，但其營(yíng)養(yǎng)與臟器功能不盡人意，此時(shí)仍不能手術(shù)，還須下大力氣改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。腸外營(yíng)養(yǎng)可維持腸瘺患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但在進(jìn)一步改善腸瘺患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面有些力不從心。應(yīng)設(shè)法恢復(fù)一段時(shí)間的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)再考慮確定性手術(shù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)除了公認(rèn)的改善腸道黏膜屏障功能，促進(jìn)患者恢復(fù)外，在腸瘺患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還可通過(guò)促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，減輕腸粘連，增加腸壁厚度，減輕手術(shù)難度。 手術(shù)前，還應(yīng)注意腸瘺患者最常出現(xiàn)的維生素K與B12的缺乏。其原因，一是長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足，一是因高位腸瘺、回腸病變所致的末端回腸吸收不足。維生素K的缺乏可致肝臟Ⅱ ,Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ凝血因子的合成不足，最終導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙。術(shù)中極易出現(xiàn)手術(shù)野出血且難以止住。術(shù)前可通過(guò)補(bǔ)充維生素K1預(yù)以糾正。維生素B12的缺乏亦是同理，如為遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后腸瘺，B12的缺乏所致的大細(xì)胞低色素貧血出現(xiàn)得會(huì)更早、更重。術(shù)前也應(yīng)積極監(jiān)測(cè)，必要時(shí)皮下注射維生素B12予以糾正。 運(yùn)動(dòng)能力也是評(píng)價(jià)患者能否接受確定性手術(shù)的重要指標(biāo)[1]。長(zhǎng)期臥床本身就是一個(gè)重要的分解代謝因素，而運(yùn)動(dòng)則是合成代謝因素。長(zhǎng)期臥床，雖有營(yíng)養(yǎng)支持，卻會(huì)合并骨骼肌萎縮，皮下脂肪積聚，組織愈合與抗感染能力均會(huì)下降。長(zhǎng)期臥床，還可合并墜積性肺炎、肺部感染，進(jìn)而影響肺功能。根據(jù)我們多年來(lái)對(duì)大量腸瘺患者手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，有一個(gè)明確的結(jié)論，長(zhǎng)期臥床不能下床活動(dòng)是確定性手術(shù)的禁忌證之一。強(qiáng)行手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)極大。 文獻(xiàn)中有報(bào)道，可通過(guò)6min步行距離和一定運(yùn)動(dòng)功率的最大氧耗來(lái)評(píng)價(jià)心臟患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。我們?cè)谥委熌c瘺的日常工作中，通過(guò)爬樓梯來(lái)促進(jìn)患者總體狀況的恢復(fù)，也通過(guò)這一手段來(lái)評(píng)價(jià)患者一般狀態(tài)能否耐受手術(shù)。一般成年腸瘺患者，手術(shù)恢復(fù)最為順利是可在6min左右徙步爬完16層樓梯。即使80歲以上的腸瘺患者，術(shù)前能爬上4- 6層樓梯的，術(shù)后恢復(fù)極佳。 運(yùn)動(dòng)是腸瘺這類(lèi)長(zhǎng)期臥床患者的重要“治療手段”?；颊吣軌蛳麓策\(yùn)動(dòng)，也是患者恢復(fù)的起點(diǎn)。其作用不亞于任何一種藥物治療手段。運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估，對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的判斷，也不亞于任何一種實(shí)驗(yàn)室檢查方法。近來(lái)更有文獻(xiàn)證實(shí)，運(yùn)動(dòng)還可促進(jìn)肝臟自蛋自的合成[3]。但對(duì)病情較重的患者，如何把握運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)與強(qiáng)度，特別是得出一些更好的量化指標(biāo)，值得深入研究。 確定性手術(shù)前，還應(yīng)幫助患者克服一些影響傷口愈合的不良習(xí)慣或反應(yīng)，如腹式咳嗽，放胃管后呃逆。術(shù)前，可反復(fù)訓(xùn)練患者減輕咳嗽強(qiáng)度，特別是腹式咳嗽強(qiáng)度。對(duì)放胃管后確實(shí)發(fā)生反復(fù)呃逆，可于術(shù)前行經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口(PEG)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后留作胃腸減壓，可避免術(shù)后放置胃管及引起的諸多不適。 腸瘺手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)生必須反復(fù)思考，要有成熟的手術(shù)方案，復(fù)雜腸外瘺患者至少要有上中下三套手術(shù)方案。對(duì)各種術(shù)中可能出現(xiàn)的情況要有預(yù)案。手術(shù)組對(duì)諸方案在術(shù)前進(jìn)行反復(fù)的討論，確保萬(wàn)無(wú)一失。只有做到這些，才能說(shuō)確定性手術(shù)的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。不能指望上了手術(shù)臺(tái)打開(kāi)肚子再看。因?yàn)橛袝r(shí)，對(duì)于一、三次或更多次手術(shù)的患者，肚子可能就根本打不開(kāi)，或打開(kāi)后看到了，也想不起來(lái)該如何處理。 醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，腸吻合技術(shù)的提高、有效的抗生素的應(yīng)用、腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持方法的成熟.ICU的普及、促合成藥物的出現(xiàn)，使得早期確定性手術(shù)成為可能。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)在無(wú)臟器功能障礙的小腸瘺患者，腹腔炎癥較輕，粘連可以安全分離的患者，有可能在術(shù)后2周以?xún)?nèi)獲得手術(shù)的成功。但前提是前述條件必須充分滿足。 腸瘺患者什么時(shí)候能手術(shù)，這個(gè)問(wèn)題問(wèn)起來(lái)很容易。但回答起來(lái)確實(shí)很難。在臨床實(shí)際工作操作起來(lái)則更難。但原則是清楚的：患者必須以盡可能健康的狀態(tài)接受手術(shù)，醫(yī)生必須以最佳的上作與心理狀態(tài)胸有成竹地完成手術(shù)。2010年03月18日13736
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