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季萬勝副主任醫(yī)師 山東第二醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 一、概念及概述腸系膜上動脈血栓形成(superior mesenteric arterial thrombosis)多發(fā)生于老年人，其形成是在嚴重動脈硬化性閉塞的基礎上逐漸發(fā)生的，故起病隱匿。因長期慢性腸系膜動脈缺血導致側支循環(huán)的建立，所以臨床上急性缺血癥狀較輕，但隨病情惡化可逐漸出現(xiàn)少尿和代謝性酸中毒，當出現(xiàn)腹膜炎癥狀和體征時，患者多已發(fā)生腸壞死和穿孔。二、發(fā)病原因腸系膜上動脈血栓形成多發(fā)生在動脈粥樣硬化的基礎上，這類病人常合并彌漫性動脈硬化，如冠狀動脈硬化，嚴重外周動脈疾病和腹主動脈與髂動脈粥樣硬化疾病等，此外，腸系膜血管移植術后，血管創(chuàng)傷，血液凝固狀態(tài)的改變亦可促使血栓形成。三、發(fā)病機制動脈粥樣硬化發(fā)生于腸系膜上動脈的起始部，病程逐漸發(fā)展，血管逐漸狹窄變細，血流緩慢，血栓形成，由于病程緩起，腸系膜上動脈，腹腔動脈，腸系膜下動脈在這個過程中，可形成側支循環(huán)，避免了腸管的即刻壞死，但在維持消化功能需要更多的血液供應的過程中會出現(xiàn)腸缺血的癥狀，在血栓形成后，腸壞死即可發(fā)生，特點是腸壞死的范圍廣泛，自十二指腸至左半結腸均可累及，病死率高四、臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)腸系膜上動脈血栓形成起病緩慢，發(fā)病前多存在慢性腸功能不全或伴有動脈粥樣硬化性疾病，如腹主動脈粥樣硬化，冠狀動脈粥樣硬化等。1.腹痛 發(fā)病前在很長一段時期，進食后出現(xiàn)彌漫性腹部絞痛，可從上腹向后背放射，20%～50%病人的腹痛發(fā)作與進食量呈正相關，一次發(fā)作可持續(xù)2～3h之久，但亦有表現(xiàn)為進食后脹滿不適或鈍痛。2.惡心，嘔吐，腹瀉 有時劇烈絞痛可伴發(fā)惡心嘔吐，隨癥狀進行性加重，發(fā)作日益頻繁，疼痛持續(xù)時間也逐漸延長，病人往往因懼腹痛而不敢進食，腸道供血不足可有慢性腹瀉，糞便量多，呈泡沫狀，糞便中有大量的脂肪丟失。3.體重減輕 因慢性腹瀉，營養(yǎng)大量丟失，病人可體重減輕和營養(yǎng)不良。4.急腹癥表現(xiàn) 一旦血栓形成，供應腸管的血液中斷，即可出現(xiàn)劇烈的腹痛，可伴有頻繁的嘔吐，嘔吐物為血性物，腸蠕動增強;血性便較腸系膜動脈栓塞少見，進一步發(fā)展就會出現(xiàn)腸壞死及腹膜炎等癥狀，甚至導致休克。5.體征 早期營養(yǎng)不良是主要體征，有時在上腹部可聽到有動脈狹窄導致的收縮期血管雜音，臨床上無特殊診斷意義，因為正常人有時也可以聽到，后期發(fā)生腸管壞死，出現(xiàn)腹膜炎體征及休克的征象。檢查1.白細胞計數(shù)可升高，紅細胞比容升高及酸中毒等。2.腹部X線片 早期可見大小腸有輕度或中度擴大充氣，晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液可呈普遍密度增高。3.選擇性腹腔動脈造影 可在該動脈起始部3cm以內(nèi)發(fā)現(xiàn)血管的完全閉塞，因為存在側支循環(huán)，故梗阻遠側動脈可有不同程度的充盈。4.CT掃描+CT動靜脈造影 在增強和灌注動態(tài)圖上可顯示腸系膜上動脈血栓形成，表現(xiàn)為小腸腸管擴張，腸管環(huán)形增厚，呈“暈圈樣”改變，又稱為雙暈征，嚴重腸缺血時，腸壁界限不清，模糊，腸腔或腹腔內(nèi)合并高密度血性腹水。診斷要點1.病史 老年病人，既往患有冠狀動脈或外周動脈的粥樣硬化性疾病，或有腸系膜血管移植手術史，血管創(chuàng)傷史，或有血液高凝狀態(tài)等。2.臨床表現(xiàn) 進食后腹部絞痛，慢性腹瀉，營養(yǎng)不良或消瘦。3.輔助檢查 腹腔動脈造影顯示腸系膜上動脈起始部粥樣硬化，血栓形成，是診斷的重要依據(jù)，CT檢查可為診斷提供幫助。五、鑒別診斷1.腸系膜動脈栓塞 當腸系膜上動脈血栓完全阻塞血管時，臨床上與腸系膜動脈栓塞難以區(qū)別，動脈血栓形成多見于動脈粥樣硬化的老年人，而動脈栓塞常見于風濕性心病伴心房纖顫的病人;兩者起病的部位不同，動脈血栓形成常發(fā)生在腸系膜上動脈的起始部，而動脈栓塞則多見于腸系膜上動脈入口處;腹腔動脈造影可予以鑒別。2.尚須與胃腸穿孔，急性腸梗阻，急性胰腺炎等急腹癥相鑒別。六、常見并發(fā)癥：腸壞死，急性腹膜炎和中毒休克等。七、治療1.非手術療法 癥狀輕者可用抗凝治療。2.手術治療由于腸系膜上動脈起始部狹窄，很難進行選擇性動脈插管局部輸入溶栓劑，故腹腔動脈和腸系膜動脈出口處已有明顯狹窄變化，病人一般情況較好，應積極手術治療。手術方法有：①血栓內(nèi)膜剝脫術;②用自體靜脈或人造血管行搭橋轉流術;③將腸系膜動脈狹窄段切除，然后將該動脈再植入腹主動脈;④其他，尚可采用分期球囊導管擴張和放置支架的方法。3.手術后處理 嚴密觀察腹部癥狀和體征，特別是進行消化道重建手術的患者。若出現(xiàn)腸瘺，可經(jīng)瘺口在其遠端腸襻內(nèi)置管，進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。繼續(xù)維持水、電解質(zhì)平衡并糾正酸中毒，全胃腸外營養(yǎng)支持治療，改善中毒癥狀，聯(lián)合應用抗生素，預防和治療DIC及多器官功能衰竭，并防止手術后形成血栓。2012年02月20日
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劉驊副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（南院） 乳腺外科 急性原發(fā)性腸系膜上靜脈血栓形成（acute primary superior mesenteric venous thrombosis, APSMVT）是一種發(fā)病原因不明，發(fā)病率低、誤診率高、病死率較高的急性腸管血運障礙性疾病。早期缺乏特征性的臨床表現(xiàn)和體征，誤診率高達95％以上，且治療不及時可發(fā)生大范圍腸管壞死導致彌漫性腹膜炎、休克，甚至死亡，病死率為15％～50％。急性腸系膜上靜脈血栓形成是一種非常少見的臨床疾病，人群總發(fā)病率約為1.8/10萬，占急性腸系膜疾病的5％～15％，常繼發(fā)于：①肝硬變或肝外壓迫引起門靜脈充血和血流郁滯；②腹腔內(nèi)化膿性感染，如壞疽性闌尾炎、 潰瘍性結腸炎、絞窄性疝等；③某些血液異常，如真性紅細胞增多癥、口服避孕藥造成的高凝狀態(tài)；④外傷或手術造成的損傷，如腸系膜血腫、脾切除術、右半結腸切除術等。其中約20％～25％的患者原因不明，故稱為原發(fā)性腸系膜上靜脈血栓形成（APSMVT）。血栓起源于腸系膜的弓狀靜脈并沿弓向近心端蔓延，腸系膜的直小靜脈及腸壁下血管內(nèi)血栓形成時，腸壁即發(fā)生出血性梗死。術中可見腸壁和受累的腸系膜明顯水腫增厚，腸系膜內(nèi)可見淤血斑塊，腸系膜靜脈血管腔內(nèi)可見新、舊血栓。病變晚期全層腸壁發(fā)生出血性梗死，腹腔內(nèi)可有大量血性滲液。3.2臨床表現(xiàn) 本病進展相對緩慢，病程變化呈持續(xù)性、漸進性。梗死腸壁與正常腸壁之間的界限具有逐步過渡性的特點。發(fā)病早期常有數(shù)日乃至數(shù)周的非特異性前驅癥狀，如上腹部或臍周隱痛、腹脹、惡心、泛酸、食欲不振等消化道癥狀。隨著血栓的逐步蔓延和范圍擴大，腸壁發(fā)生出血性梗死，患者的癥狀多突然加重呈持續(xù)性，但仍定位不明確，多伴有明顯的腹脹、惡心、嘔吐，使用一般的止痛藥物無效?；颊叩膭×腋雇粗髟V和較輕的腹部體征不成正比。隨著血栓形成范圍增大和血管閉塞程度的加重，腸壁發(fā)生大范圍的壞死，患者表現(xiàn)出劇烈的全腹疼痛伴有明顯腹脹，嘔吐咖啡樣液體或暗紅色果醬樣便，體檢發(fā)現(xiàn)高度肌緊張、全腹壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，腹水征陽性，腸鳴音減弱或消失，腹腔穿刺可抽出混濁血性液體，同時有不同程度的中毒性休克癥狀。3.3術前診斷該病早期診斷困難，國外報告早期診斷誤診率90%～95%，待考慮本病時常已進入壞死期或經(jīng)術中探查證實。下列癥狀可作為早診的參考：(1)無明顯原因厭食、惡心。(2)腹脹、腹部隱痛不適，并有持續(xù)性加重的趨勢。(3)腹部體征與癥狀不符，無固定壓痛點。(4)腸鳴音可亢進，亦可減弱。(5)白細胞和血小板計數(shù)升高。(6)用一般解痙止痛藥無效。(7)脾切除術后是該病易患因素，此時應高度懷疑本病。腹部X線平片僅能提供腸管擴張及積液、積氣情況，對早期診斷幫助不大。Doppler彩超檢查可發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈擴張，管腔內(nèi)血流停滯、血栓形成，腸管擴張、腸壁增厚，腸腔內(nèi)液體潴留。CT掃描顯示腸系膜靜脈干致密度增高，伴腹水和腸壁增厚，腸系膜明顯水腫肥厚。有時可發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈擴張和血栓形成。對可疑病例血管造影具有特異性診斷意義，可見：(1)造影劑返流征象，造影劑淤滯于動脈弓或逆流入動脈；(2)腸系膜上動脈及其分支呈痙攣表現(xiàn)，直動脈變細；(3)動脈相延長超過40s；(4)腸系膜靜脈充盈緩慢，靜脈顯影超過40s；(5)腸系膜上靜脈內(nèi)血栓；(6)腸系膜上靜脈或門靜脈不顯影；(7)受累腸段造影劑染色時間延長，腸管內(nèi)亦可有造影劑，腸壁增厚等。診斷率約為61%～93%。如腹腔穿刺抽出血性混濁性液體提示已有腸絞窄和嚴重腹膜炎，應盡快行手術探查。3.4治療腸切除是最有效的治療方法，但術中如何確定切除腸段及系膜的范圍目前尚無確切的方法。常用的判斷方法如用溫鹽水紗布覆蓋或系膜封閉等都不甚可靠，術后仍有可能再度血栓形成引發(fā)腸壞死甚至吻合口瘺。要徹底切除有靜脈血栓的腸系膜及顏色發(fā)紫、觸摸溫度差的腸管，一般建議切除距受累腸管15～20cm，對保留的腸管和系膜，不僅要看到動脈血運，還要看到靜脈內(nèi)無血栓存在。由于有些病人腸壞死和切除的范圍不易判斷，有學者提出有下列情況時應考慮第二次手術探查：(1)第一次手術時受累腸段與正常腸段無明顯界限；(2)廣泛小腸缺血，無明顯壞死區(qū)；(3)切除病變小腸后剩余小腸有可疑區(qū)；(4)確切的腸缺血類型不清，術后造影確定者。以上情況也可在腸系膜上靜脈切開取栓后注入抗凝藥物以觀察腸管變化，或暫時關閉腹腔24～48h進行第二次手術探查，可明顯降低復發(fā)率和死亡率。腸切除時是否行靜脈切開取栓目前尚有不同看法，靜脈切開取栓治療只對少數(shù)門靜脈及腸系膜靜脈主干發(fā)生的血栓有效，而本病大部分發(fā)生在腸系膜靜脈分支內(nèi)，取栓治療常無效也難以成功。術后均常規(guī)給予低分子量肝素皮下注射，療程7～10天，同時靜脈滴注低分子右旋糖酐、潘生丁和丹參以稀釋血液、降低血液粘稠度，防止血小板聚集?？诜嬍澈蟾臑槿A法令或腸溶阿司匹林、潘生丁等，維持3～6個月。相對普通肝素而言，低分子量肝素效果更佳，副作用更少。在各項輔助檢查提示腸系膜上靜脈血栓形成，而腹膜刺激征不重，估計腸管尚無壞死或雖上述檢查未提示腸系膜上靜脈血栓形成，但臨床高度懷疑者，可行選擇性腸系膜上動脈造影。若發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈及門靜脈顯影延遲，不規(guī)則顯影，甚至不顯影，可迅速明確診斷并立即經(jīng)導管注入尿激酶20～30萬U溶栓，之后將導管留置于腸系膜上動脈內(nèi)并連續(xù)給尿激酶溶栓，用量為每天20～40萬U。同時經(jīng)外周靜脈給予抗凝、抗感染及對癥治療，并密切觀察病人腹痛和體征變化。若在6～8h內(nèi)癥狀無緩解反而加重、不能排除腸壞死時則立刻剖腹探查。3.5預后 因本病早期診斷困難，死亡率較高，不經(jīng)外科治療死亡率在90%～100%。單純腸切除組死亡率35%，腸切除加術后抗凝治療組死亡率可有明顯下降至23%，原發(fā)性死亡率較繼發(fā)性低。綜上所述，由于本病癥狀缺乏特異性，早期診斷較為困難，在高度懷疑本病時需應用多普勒超聲、螺旋CT或腸系膜血管造影等檢查手段以進一步明確診斷。在病變早期可試行介入溶栓治療，如癥狀無緩解或加重、出現(xiàn)腹膜刺激征時應及時手術探查，必要時需二次手術探查。同時術后正確使用抗凝藥物是預防血栓復發(fā)、提高治愈率的關鍵。2012年01月28日5923
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曹水江副主任醫(yī)師 雨花醫(yī)院 普外科 腸系膜上動脈栓塞是指他處脫落的各種栓子經(jīng)血液循環(huán)至腸系膜上動脈并滯留其末端，導致該動脈供血障礙，供血腸管發(fā)生急性缺血性壞死。腸系膜上動脈主干口徑較大，與腹主動脈呈傾斜夾角，栓子易于進入，故臨床上本病較多見，約占急性腸系膜血管缺血的40%～50%。栓子一般來自心臟的附壁血栓，故多見于風心病，冠心病，感染性心內(nèi)膜炎及近期心?；颊?。此外，栓子來自動脈粥樣硬化斑塊及偶見的細菌栓子。這些栓子自發(fā)或在導管檢查時脫落。 (一)發(fā)病原因 腸系膜上動脈栓塞的栓子主要來源于心臟，如心肌梗死后的壁栓、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物、風濕性心臟瓣膜病變處的贅生物和左右心耳附壁血栓的脫落等;亦可來源于大動脈粥樣硬化的附壁血栓或粥樣斑塊的脫落和膿腫或膿毒血癥的細菌的栓子等。 腸系膜動脈栓塞的發(fā)生亦與腸系膜上動脈的解剖結構有關(圖1)。腸系膜上動脈從腹主動脈呈銳角分出，與主動脈走行平行，管腔較粗，與腹主動脈血流的方向一致，脫落的栓子易于進入，在血管狹窄處或分叉處導致血管栓塞。多見于結腸中動脈發(fā)出部或其以下的部位。(二)發(fā)病機制 腸系膜血管一旦栓塞，受阻塞的動脈供應區(qū)的腸管發(fā)生血運障礙，腸管缺血、缺氧使腸管失去光澤，顏色蒼白。腸黏膜不易耐受缺血，若缺血時間超過15min，小腸黏膜絨毛結構就會發(fā)生破壞脫落。繼而腸壁血液淤滯，充血、水腫，腸管失去張力，出現(xiàn)發(fā)紺水腫，大量血漿滲至腸壁，腸壁呈現(xiàn)出血性壞死。大量血漿滲出至腹腔及腸腔內(nèi)，循環(huán)血容量銳減，腸腔內(nèi)細菌大量繁殖及由于腸管缺血缺氧后發(fā)生壞死的毒性代謝產(chǎn)物不斷被吸收，導致低血容量、中毒性休克。腸壞死時，腸管擴張，蠕動消失，表現(xiàn)血運性腸梗阻。 腸系膜動脈栓塞的部位不同，腸管缺血區(qū)域的范圍亦不同。栓塞發(fā)生在腸系膜上動脈入口處，可引起Treitz韌帶以下全部小腸和右半結腸的缺血壞死;在結腸中動脈分支以下發(fā)生栓塞，引起大部分小腸壞死;發(fā)生在腸曲的一個分支動脈而側支循環(huán)良好時，則不發(fā)生壞死;但邊緣動脈栓塞發(fā)生梗死，其所供應區(qū)域腸管發(fā)生壞死。(三)臨床表現(xiàn) 本病的發(fā)生，男性多于女性，40～60歲之間多發(fā)，多數(shù)病人有可形成動脈栓子的心臟病史，如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、風濕性瓣膜疾病、主動脈粥樣硬化等病史。15%～20%的病人過去有其他動脈栓塞的病史。 本病發(fā)生急驟，突發(fā)劇烈腹痛，伴有頻繁嘔吐。初期時腹痛癥狀和體征不相符，腹痛劇烈而腹部體征輕微。當病人出現(xiàn)血性水樣物嘔吐,或腹瀉出暗紅色血便時，腹痛癥狀減輕，但卻出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音弱轉之消失。叩診檢查有移動性濁音時，腹腔穿刺可抽出血性滲出液。此時提示腸管已發(fā)生梗死。隨病程進展病人可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的征象。 （四）診斷 1.病史既往病人多有心臟病史或動脈栓塞的病史。 2.臨床特點突發(fā)的劇烈腹痛，而體征輕微，伴有嘔吐和暗紅色血性便。 3.實驗室檢查結合臨床表現(xiàn)，有白細胞計數(shù)升高，血清酶LDH、SGOT、SGPT、CPK升高，應考慮腸系膜動脈血栓形成的可能。 4.選擇性動脈造影可為診斷提供幫助。腸系膜上動脈栓塞常發(fā)生在腸系膜上動脈開口以下3～8cm處，造影劑顯示突然中斷，形成“新月征”。此外診斷性腹腔穿刺抽液及腹部多普勒超聲檢查對診斷亦有幫助。（五）鑒別診斷 腸系膜動脈栓塞需與一些腹部其他臟器引起的急腹癥相鑒別：消化道潰瘍穿孔、急性胰腺炎、腸扭轉、腸套疊、卵巢囊腫扭轉、急性闌尾炎等。此外，尚需與腸系膜動脈血栓形成和痙攣相鑒別。前者起病緩慢，血栓往往形成在腸系膜上動脈的開口處，造影劑在距主動脈3cm以內(nèi)即發(fā)生中斷;后者是血管痙攣引起，造影劑檢查見不到有明顯的梗阻部位。（六）實驗室檢查 1.血象白細胞計數(shù)明顯升高，多在(25～40)×109/L。 2.紅細胞比積因有血液濃縮，紅細胞比容升高。 3.血氣分析pH下降、SB下降，BE呈負值，二氧化碳結合力代償性下降等，提示有代謝性酸中毒發(fā)生。 4.血清酶學檢查可見血清LDH、SGOT、SGPT、CPK升高。 影像學檢查 1.X線檢查 (1)腹部平片：早期無特殊表現(xiàn)，影像可見大小腸均有輕度或中度擴大充氣，但可協(xié)助排除其他疾病。晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液，腹腔普遍密度增高。 (2)選擇性腹腔動脈造影：可了解腹腔干及腸系膜動脈及其分支情況，根據(jù)造影劑突然中斷，確定栓塞部位，對診斷的做出有重要價值。 2.多普勒超聲檢查根據(jù)血流方向及速度，判斷栓塞的部位，但腸梗阻時，腸脹氣可干擾診斷的做出。 3.診斷性腹腔穿刺抽液可有血性液體抽出。（七）腸系膜上動脈栓塞治療 應迅速去除血管內(nèi)的栓子，恢復腸系膜上動脈的血液灌注。對急性腸系膜上動脈栓塞患者早期應補足血容量，積極糾正存在的酸中毒，選用合適的抗生素及安置胃管等。 1.溶栓和抗凝治療溶栓劑主要為尿激酶和鏈激酶，可以在動脈造影時經(jīng)導管注入栓塞部位，使纖維蛋白快速溶解，甚至幾分鐘內(nèi)即可完成，也可以全身使用尿激酶或鏈激酶。嚴重的胃腸道出血是使用溶栓劑的禁忌證?？鼓委熆蛇x用肝素、低分子量肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、雙嘧達莫等藥物?？鼓幬镏委熐?、后，應注意監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間和血小板計數(shù)，以防繼發(fā)出血。溶栓和抗凝治療效果不十分確定，故在使用時應靈活掌握，根據(jù)患者的不同情況具體分析，決定是否使用溶栓和抗凝療法。 2.手術治療無論何種原因造成的急性腸系膜上動脈栓塞，大部分患者均需要急診手術剖腹探查，重建腸系膜上動脈血供，以防止或減少腸壞死。根據(jù)栓塞的程度和腸管壞死的范圍，可分別選用腸系膜上動脈取栓術、壞死腸襻切除術和腸外置等術式。 (1)血栓摘除術：恢復腸系膜上動脈血流，避免腸壞死或縮小腸切除范圍?；颊咦龈共空星锌?，保證良好的手術視野。若術前未進行動脈造影，進腹后發(fā)現(xiàn)空腸起始段10cm左右腸襻色澤正常，相應的動脈搏動存在，而其遠側的空腸、回腸和升結腸，特別是回腸末端水腫、膨脹、色澤暗紅或紫黑，動脈搏動明顯減弱或完全消失，即可提示腸系膜上動脈栓塞性病變。這對于隨后的手術處理具有較重要的意義。若腸襻壞死不是十分嚴重，則進行血管重建恢復腸系膜上動脈血流。 ①探查：首先探查近段腸系膜上動脈，將橫結腸提起，充分顯露胰腺和十二指腸部位，在橫結腸系膜根部，沿十二指腸第四段上緣剪開后腹膜直至Treitz韌帶，并將十二指腸移向右側。 ②取栓：腸系膜上動脈自橫結腸系膜根部胰腺下緣發(fā)出，向右走行于左腎靜脈上方，最后自十二指腸上方穿出。急性腸系膜上動脈栓塞?？蓲屑敖瞬珓印＝馄誓c系膜上動脈直至栓塞的遠、近端各顯露2～3cm?？刂颇c系膜上動脈，于栓塞處血管壁前方切開插入Fogarty球囊導管，緩慢退出導管，取出栓子。取盡栓塞遠、近段栓子及可能形成的繼發(fā)血栓，直至放松阻斷血管鉗，有血液噴出為止。若栓子栓塞較遠端的腸系膜上動脈，還需沿小腸系膜根部向遠端解剖腸系膜上動脈，此段發(fā)出的空腸或回腸動脈分支，增加了取栓術的難度。 ③縫合血管，判斷腸管活力：縫合血管壁切口，橫行切口只需間斷縫合，縱行切口最好采用靜脈補片以防止縫合后血管狹窄。完成血管重建后，腸系膜上動脈全程應捫及血管搏動，重新檢查缺血腸管并判斷其活力，切除無活力的腸段并端-端吻合。 (2)腸切除術：如腸襻已有壞死，腸切除是惟一有效的治療方法。在切除時，至少應包括壞死腸襻上、下端各15～30cm，同時將已有栓塞的系膜一并切除。術中可用熱鹽水紗布濕敷，動脈注入血管擴張藥、肝素或神經(jīng)阻滯藥等，然后，根據(jù)腸管色澤、蠕動和動脈搏動情況，判定腸切除的范圍。在小范圍腸壞死不影響腸道功能的情況下，可適當放寬腸切除的范圍。而大范圍的腸壞死，則應該考慮縮小切除的長度。對少量線狀或點片狀腸管壞死，可做壞死上、下端的正常漿肌層縫合，使壞死部位翻入腸腔內(nèi)。 3.術后處理術后治療至關重要，需要嚴密細致的監(jiān)測。觀察腹部癥狀和體征，特別是進行消化道重建手術的患者。若出現(xiàn)腸瘺，可經(jīng)瘺口在其遠端腸襻內(nèi)置管，進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。繼續(xù)維持水、電解質(zhì)平衡并糾正酸中毒，全胃腸外營養(yǎng)支持治療，改善中毒癥狀，聯(lián)合應用抗生素，預防和治療DIC及多器官功能衰竭，并防止手術后再栓塞2011年08月23日5093
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