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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 對(duì)于孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層是否要早期腔內(nèi)干預(yù)？盡管動(dòng)脈夾層常與主動(dòng)脈相關(guān)，但任何動(dòng)脈都有發(fā)生夾層的風(fēng)險(xiǎn)，如腸系膜上動(dòng)脈(SMA)。關(guān)于孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層SMA夾層通常是主動(dòng)脈夾層的延伸，而自發(fā)性孤立性SMA夾層(ISMAD)自1947年以來(lái)就有報(bào)道，要么是癥狀性的，要么是偶然發(fā)現(xiàn)的。隨著X線技術(shù)的進(jìn)步，自發(fā)性ISMAD病例不斷被發(fā)現(xiàn)，近年還報(bào)告了一種新的病因，即ISMAD繼發(fā)于鈍性腹部創(chuàng)傷。ISMAD是一種罕見(jiàn)的動(dòng)脈病理學(xué)，自1947年以來(lái)一直在研究。它在50歲的男性中更常見(jiàn)(88%)。它的病因似乎是多因素的，包括解剖、遺傳和全身因素。ISMAD合并其他孤立的動(dòng)脈夾層和動(dòng)脈瘤，如腹腔動(dòng)脈和腎動(dòng)脈，提示有全身成分。某些血管疾病已被證實(shí)與ISMAD有關(guān)，如纖維肌肉發(fā)育不良、中膜變性和動(dòng)脈粥樣硬化。ISMAD與腫瘤合并的風(fēng)險(xiǎn)也增加，如結(jié)腸癌、胃癌等，這可以通過(guò)全身腫瘤炎癥以及質(zhì)量效應(yīng)引起的解剖紊亂來(lái)解釋。SMA的解剖結(jié)構(gòu)也是一個(gè)病因因素，某些變異增加了它對(duì)剪切應(yīng)力的敏感性，從而增加了夾層。ISMAD的第三種致病因素是遺傳因素，由于大多數(shù)病例報(bào)告來(lái)自東亞，因此長(zhǎng)期以來(lái)一直假設(shè)遺傳因素。中國(guó)在2015年報(bào)道的一家族性病例加強(qiáng)了這一假設(shè)，一家族性ISMAD病例被診斷為與5q13-14染色體位點(diǎn)有關(guān)。TIPS:在上述報(bào)道中，研究團(tuán)隊(duì)描述了兩例自發(fā)的ISMAD，涉及一個(gè)叔叔和他的侄子。遺傳研究顯示，在3個(gè)家庭成員(2名患者和侄子的母親)中存在染色體位點(diǎn)5q13-14的異質(zhì)性，這一區(qū)域以前被發(fā)現(xiàn)與家族性升主動(dòng)脈瘤和夾層有關(guān)。該研究團(tuán)隊(duì)第一作者來(lái)自江蘇省常州市南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二醫(yī)院介入放射科，通訊作者來(lái)自南京醫(yī)科大學(xué)附屬上海第十人民醫(yī)院介入放射科；上海同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)介入工程研究所。江蘇省常州市第二人民醫(yī)院臨床表現(xiàn)ISMAD的臨床表現(xiàn)多種多樣，難以捉摸。多達(dá)33%的ISMAD患者是無(wú)癥狀的，是偶然發(fā)現(xiàn)的。有癥狀的患者通常表現(xiàn)為局限于上腹部、左脅部或臍部的腹痛。餐后腹痛可以是急性或慢性的。也可以與惡心、嘔吐、便血、腹瀉或背痛有關(guān)。這會(huì)使患者面臨多種危及生命的并發(fā)癥。這些癥狀包括急性腸系膜缺血、SMA動(dòng)脈瘤、失血性休克、腹膜炎以及相關(guān)的腹腔動(dòng)脈壓迫綜合征。然而，ISMAD的死亡率最高為0.69%。診斷ISMAD的診斷與臨床表現(xiàn)一樣難以確定。血管造影是診斷動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，超聲和CT是最初使用的。超聲檢查結(jié)果提示ISMAD是SMA擴(kuò)張伴管腔狹窄和內(nèi)膜瓣存在。盡管這些結(jié)果可能被遺漏，但一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示彩色多普勒超聲對(duì)95%的患者是敏感的，盡管該研究?jī)H包括19例患者。另一方面，CT顯示了更多的結(jié)果：SMA擴(kuò)張、內(nèi)膜瓣、壁內(nèi)血腫、假性管腔血栓、SMA周圍脂肪衰減增加和腸系膜血腫。此外，CT的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是能夠?qū)SMAD進(jìn)行分類，這有可能驅(qū)動(dòng)治療的選擇。ISMAD分類ISMAD有五個(gè)主要的分類系統(tǒng)，它們都依賴于影像學(xué)表現(xiàn)。最早的分類體系是Sakamoto的分類體系，將ISMAD分為四類:I型具有通暢假腔，有再入位點(diǎn)（遠(yuǎn)端破口）；II型有通暢假腔，無(wú)再入位點(diǎn)；III型有血栓形成的假腔伴潰瘍樣龕影(ULP)；IV型有血栓形成的假腔，沒(méi)有ULP。TIPS:孤立性自發(fā)性腸系膜上動(dòng)脈夾層最初的分類體系是日本長(zhǎng)崎大學(xué)生物醫(yī)學(xué)研究生院放射學(xué)與放射生物學(xué)學(xué)系的IchiroSakamoto?(坂本龍一郎,音譯)?在《歐洲放射學(xué)雜志》(EurJRadiol)發(fā)表的一篇研究論著中提出的。長(zhǎng)崎大學(xué)生物醫(yī)學(xué)研究生院治療ISMAD分類的目的是指導(dǎo)其管理，由于缺乏循證指南，ISMAD分類一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題。外科血管重建術(shù)雖然是最終的治療方法，但常作為最后的手段或在懷疑腸缺血的情況下使用。保守治療是多達(dá)87%的病例的一線選擇，成功率高達(dá)97%。它主要包括疼痛管理、腸道休息、靜脈輸液和高血壓控制，住院時(shí)間可達(dá)兩周?？寡“搴涂鼓齽┡紶栆布尤胫委煼桨福M管它們的治療效果尚未確定。在一個(gè)包括25例患者的病例系列中，報(bào)道了抗凝藥物的有益作用(70%vs.17%)，而一些有更有力證據(jù)的研究表明抗凝藥物無(wú)效。血管腔內(nèi)修復(fù)，如支架置入術(shù)和線圈填塞，是一種有效的治療ISMAD的方法。血管腔內(nèi)治療的候選仍然不清楚。保守治療的失敗(可達(dá)16%)是升級(jí)到血管腔內(nèi)修復(fù)的最常見(jiàn)原因。其他主張的腔內(nèi)治療適應(yīng)癥包括：大于2厘米的假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤樣病變和真管腔明顯狹窄。然而，管腔狹窄已被證明對(duì)期待治療有反應(yīng)，因此不被大多數(shù)醫(yī)生采用作為血管腔內(nèi)治療指征。這與歐洲血管外科學(xué)會(huì)最新發(fā)布的指導(dǎo)方針一致，由于缺乏支持早期干預(yù)的高質(zhì)量明確的研究，該學(xué)會(huì)仍建議最初采用保守的治療方法，對(duì)有癥狀的患者添加抗凝劑，對(duì)持續(xù)或惡化的癥狀進(jìn)行血管腔內(nèi)干預(yù)。然而，最近的研究顯示，支架植入術(shù)的通暢率為99%，5年后無(wú)事件生存率為95.8%，優(yōu)于保守治療(3年無(wú)事件生存率為62.5%，且支架植入術(shù)后血管完全重塑率為88.3%。因此，ISMAD管理模式將來(lái)是否會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)變，大家會(huì)拭目以待。采用栓塞保護(hù)裝置的腸系膜上動(dòng)脈支架治療急性或慢性腸系膜缺血一名治療急性-慢性腸系膜缺血(CMI)和長(zhǎng)腸系膜近端上動(dòng)脈(SMA)鈣化病變的患者的計(jì)算機(jī)斷層血管造影(A)。兩個(gè)覆膜支架成功放置，技術(shù)效果良好(B)，但血管造影顯示回結(jié)腸分支新閉塞(箭頭;C)。使用Export抽吸導(dǎo)管成功治療，并完成血管造影(D)。回收了栓塞保護(hù)裝置(EPD)，并留下了少量碎片;抽吸物呈“白色血小板血栓”(E)。使用兩個(gè)濾器來(lái)增加栓塞保護(hù)的技術(shù)。計(jì)算機(jī)斷層血管成像顯示血栓閉塞的鈣化腸系膜上動(dòng)脈(SMA)口病變(A;箭頭)。成功穿過(guò)病變后，在SMA主干的遠(yuǎn)端和中間段分別放置兩個(gè)栓塞保護(hù)裝置(EPDs)(B;箭頭)。用4毫米的血管成形術(shù)球囊對(duì)閉塞的SMA進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，并使用7×38毫米的iCast覆膜支架，在血管造影中顯示良好的效果(C)。兩個(gè)濾籃都成功回收，并有適量肉眼可見(jiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化碎片(D)。在接受腸系膜上動(dòng)脈(SMA)支架治療的患者濾網(wǎng)中存在肉眼可見(jiàn)的栓塞碎片。血管腔內(nèi)介入盡管成功率很高，但也有其并發(fā)癥。這些問(wèn)題包括再狹窄和早期血栓形成，未能在擴(kuò)大的夾層中放置支架，將支架放置在動(dòng)脈瘤樣假腔上，以及阻塞假腔分支的動(dòng)脈，這將使腸道面臨壞死缺血的風(fēng)險(xiǎn)?？偠灾S著成像技術(shù)和應(yīng)用的進(jìn)步，ISMAD發(fā)病率預(yù)計(jì)將增加。它的癥狀與其他腹部病理相同，應(yīng)該在急性或慢性環(huán)境中考慮，特別是有鈍性創(chuàng)傷的歷史。專門(mén)的腹部CT是診斷工具的選擇，因?yàn)樗梢耘懦渌∫?，并允許分類，其中可以添加創(chuàng)傷類型。由于缺乏高質(zhì)量的研究，最佳的治療方法仍存在爭(zhēng)議，但最初采用保守的方法，無(wú)癥狀的ISMAD采用抗高血壓和抗血小板治療，而有癥狀的則加用抗凝藥物。對(duì)于癥狀持續(xù)或動(dòng)脈瘤惡化的患者，建議血管腔內(nèi)介入，手術(shù)血管重建是最后的手段。然而，最近有一種趨勢(shì)是對(duì)有癥狀的患者進(jìn)行早期干預(yù)，以獲得良好的持久效果。2024年05月23日
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黃邵斌主任醫(yī)師 長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院 普外科 缺血性腸?。╥schemicboweldisease）是指結(jié)腸和（或）小腸因供血不足發(fā)生的缺血性腸道損害?？煞譃榧毙阅c系膜缺血、慢性腸系膜缺血及結(jié)腸缺血。隨著心血管疾病發(fā)病率增加和人口的老齡化，而且各種無(wú)創(chuàng)性或有創(chuàng)性檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，缺血性腸病的發(fā)病率有增高趨勢(shì)。缺血性腸病的患病率為住院患者數(shù)的0.1％，因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，診斷較為困難，而嚴(yán)重病例可發(fā)展為腸道壞死、穿孔，可發(fā)生嚴(yán)重的膿毒血癥及感染性休克，死亡率可高達(dá)60％-100％。???下面我們介紹一例患者???患者，男性，83歲，因腹痛伴大便困難2天入院?；颊呒韧虚L(zhǎng)期便秘病史，7-8天才解大便一次，有長(zhǎng)期高血壓、冠心病及2型糖尿病病史?；颊咭阅c梗阻收入院。入院時(shí)血常規(guī)：白細(xì)胞高達(dá)1810E9/L，患者入院后經(jīng)治療后，開(kāi)始排便，而且大便為稀便，有10多次，一般腸梗阻患者排大便后腹痛會(huì)好轉(zhuǎn)，而該患者大便增多，腹痛仍沒(méi)有好轉(zhuǎn)，且腹部出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)。在抽血化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)感染指標(biāo)降鈣素原高達(dá)200ng/ml。通過(guò)科室進(jìn)行疑難病例討論，該患者治療難點(diǎn)如下：????一、該患者診斷腸梗阻，經(jīng)住院治療后腹痛仍不好轉(zhuǎn)，排大便多次后仍有持續(xù)腹痛，出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)；二、該患者為高齡患者，且有多種疾病，有高血壓、冠心病、2型糖尿病，慢性腎功能不全，病情較為復(fù)雜。三，患者出現(xiàn)心率增快，達(dá)到120次/分鐘，感染指標(biāo)降鈣素原達(dá)到200ng/ml，可以診斷膿毒血癥?；颊吡⒓葱懈骨荤R探查通過(guò)腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)患者結(jié)腸缺血壞死病灶分布非常廣泛，包括直腸上段、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、部分橫結(jié)腸，其小面積點(diǎn)狀壞死灶為0.3cm-0.5cm，大片壞死灶為2.5cm-3cm。因其病灶分布范圍較大，從直腸到達(dá)橫結(jié)腸，故開(kāi)腹手術(shù)，徹底切除缺血壞死的腸管。缺血性腸病的病因和發(fā)病機(jī)制是什么？???發(fā)生缺血性腸病的原因主要是腸道缺血，引起腸道缺血的主要原因包括兩個(gè)方面：一，血管本身的病變，最常見(jiàn)的原因是動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腸管的血液供應(yīng)減少，體循環(huán)的各種栓子在腸管的血管中也可以形成栓塞性病變，因此，高血壓病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌梗死的心室附壁血栓、心房纖顫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或人工瓣膜等患者，均由于存在血管病變而有發(fā)生缺血性腸病的可能。2型糖尿病的患者可發(fā)生微血管病變，引起腸道血管狹窄，腸道供血不足，也可引起缺血性腸病。二，血流量的不足。冠心病、充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心瓣膜病、各種原因的休克等常引起內(nèi)臟血流量下降，如果同時(shí)大量應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或者合并有大腸梗阻、腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、先天性巨結(jié)腸等，則會(huì)加重這種低血流狀態(tài)而誘發(fā)腸缺血。臨床上便秘的患者容易發(fā)生缺血性腸病，其原因主要是因?yàn)殚L(zhǎng)期慢性腸道擴(kuò)張，會(huì)引起腸道慢性缺血，而且老年患者難以通過(guò)建立側(cè)枝循環(huán)恢復(fù)腸道血運(yùn)，故缺血性腸病老年便秘患者多見(jiàn)。缺血性腸病的臨床表現(xiàn)？???2/3以上患者有腹痛，因病變多累及左半結(jié)腸，腹痛多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛，輕重不一，進(jìn)食后加重。腹痛多伴有便意，部分患者可在24h內(nèi)排出與糞便相混合的紅色或暗紅色血液。其他癥狀有厭食、惡心、嘔吐、低熱等。體格檢查發(fā)現(xiàn)左下腹輕中度壓痛、腹脹、低熱、心率加快及大便潛血陽(yáng)性。發(fā)生腸梗死時(shí)可有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎的體征。腸鳴音開(kāi)始亢進(jìn)，后逐漸減弱甚至消失。缺血性腸病的診斷和治療措施？???缺血性腸病患者多有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，彌漫性血管內(nèi)凝血、代謝性酸中毒、腹水淀粉酶增高、血清肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、堿性磷酸酶（ALP）增高。而以上結(jié)果對(duì)診斷無(wú)特異性和敏感性。據(jù)報(bào)道D-二聚體升高對(duì)診斷有一定意義，但其升高程度與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。對(duì)于老年患者合并有高血壓、2型糖尿病、冠心病，且有長(zhǎng)期便秘的病史，如出現(xiàn)腹痛，一定要到專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，需要留觀或者住院，觀察患者腹痛變化，如果經(jīng)過(guò)抗感染等治療措施腹痛仍不緩解，要警惕缺血性腸病的可能。因缺血性腸病往往臨床表現(xiàn)多種多樣，診斷較為復(fù)雜，且病情變化較為迅猛，診斷不及時(shí)，往往危及患者生命。經(jīng)過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生密切觀察病情變化和及時(shí)診斷，如果出現(xiàn)腹膜炎，心率增快，膿毒血癥，甚至感染性休克，通過(guò)綜合分析患者病情，需要及時(shí)手術(shù)才能使患者得到及時(shí)有效的治療。黃邵斌，碩士研究生，主任醫(yī)師，長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院普外科9病區(qū)胃腸外科科室副主任，二級(jí)醫(yī)師，內(nèi)鏡微創(chuàng)外科學(xué)組組長(zhǎng)。本科畢業(yè)于中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，碩士畢業(yè)于中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院。德國(guó)哥廷根大學(xué)附屬Diakonieklinikum醫(yī)院訪問(wèn)學(xué)者。長(zhǎng)沙市普通外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員，湖南省健康服務(wù)業(yè)協(xié)會(huì)腫瘤技術(shù)分會(huì)副理事長(zhǎng)，長(zhǎng)沙市中西醫(yī)結(jié)合肛腸外科副主任委員，湖南省中西醫(yī)結(jié)合普通外科專業(yè)委員會(huì)炎癥性腸病學(xué)組委員，湖南省外科專業(yè)委員會(huì)腸瘺學(xué)組委員，湖南省健康管理學(xué)會(huì)胃食管功能性疾病多學(xué)科管理專業(yè)委員會(huì)委員，長(zhǎng)江中下游城市群炎性腸病委員會(huì)委員，湖南省普外腹腔鏡技術(shù)聯(lián)盟理事會(huì)加盟專家，湖南省普外腹腔鏡醫(yī)療質(zhì)量控制質(zhì)控專員。湖南省健康管理學(xué)會(huì)圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)管理專業(yè)委員會(huì)委員，湖南省健康管理委員會(huì)加速康復(fù)外科專業(yè)委員會(huì)委員。熟練掌握普通外科各類疾病的診斷及治療，在腸梗阻、腸道結(jié)核、消化道腫瘤（結(jié)直腸癌、胃癌、胃腸間質(zhì)瘤）、消化道潰瘍、外科急腹癥、腹部創(chuàng)傷、上消化道出血、腹膜后腫瘤、肛腸外科疾?。ㄖ摊彙⒏丿?、肛周膿腫）、肥胖及代謝性疾病均有豐富臨床治療經(jīng)驗(yàn)。擅長(zhǎng)腹腔鏡下消化道腫瘤微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡下各類胃腸消化道疾病微創(chuàng)手術(shù)，擅長(zhǎng)內(nèi)鏡下消化道疾病的治療（包括胃腸道巨大息肉切除、消化道早癌的內(nèi)鏡下治療EMR、ESD）、經(jīng)內(nèi)鏡下結(jié)腸支架植入術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡下腸梗阻導(dǎo)管放置術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（PEG），胃腸鏡聯(lián)合腹腔鏡雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療消化道疾病均有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2024年02月13日169
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李明松主任醫(yī)師 廣醫(yī)三院 消化內(nèi)科 系膜上動(dòng)脈壓迫。 綜合征該怎么治療，那這個(gè)就看看你的嚴(yán)重程度，那有些人壓迫不是太明顯的時(shí)候，其實(shí)他可以不用太緊張，也通過(guò)飲食以及餐后的這個(gè)體位。 就可以調(diào)節(jié)，有的人隨著自己體重增加，長(zhǎng)胖一點(diǎn)，腸系膜的這個(gè)脂肪組織增多一點(diǎn)，他就得把了那個(gè)地方能夠撐開(kāi)，他的這種腸系膜壓排的癥狀就迎刃而解了，那如果真的是很嚴(yán)重的話，有時(shí)候可能就需要手術(shù)治療，所以要看看你這個(gè)腸系膜壓迫綜合癥到底是輕還是重。 根據(jù)具體情況來(lái)決定下一步怎么辦。大部分情況下不用手術(shù)是可以解決問(wèn)題的，少部分情況下可能需要手術(shù)解決問(wèn)題。 下一個(gè)問(wèn)題。 我是龍。2023年01月11日148
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 最后證明都是家產(chǎn)，呃，年齡也差不多吧，不是50斤差不多，跟你手術(shù)前有什么不一樣吧，那不一樣的，以前得這個(gè)地方始終是痛的，手一那就痛，痛了20年20多斤，那時(shí)候我因?yàn)轶w重150斤，后來(lái)瘦了，出了120多斤，90年代可是到處找醫(yī)生，胃查重了，查不出來(lái)，都查不出來(lái)，CT上呢，我們看到的這個(gè)痕跡，遺留的痕跡應(yīng)該是一個(gè)腸心膜動(dòng)脈夾層的痕跡。 但是你狹窄程度其實(shí)不重，大概就是個(gè)百分之五十六十這個(gè)樣子狹窄，所以手術(shù)臺(tái)上我不是很猶豫嗎，都不想給你放支架。 那證明我們給你的選擇是對(duì)的。 你這種一放完，你這個(gè)癥狀就明顯緩解，明顯緩解，所以人和人不一樣，每個(gè)人對(duì)疼痛啊，各種敏感都不一樣，你感覺(jué)怎么樣，跟手準(zhǔn)備之前，就是因?yàn)橹版渲澳?，只是脹嘛，脹它不是連續(xù)性間斷性的，一會(huì)兒脹一會(huì)兒就好了，間斷情況，但是做完以后，現(xiàn)在還沒(méi)胃，做完以后不脹了，不脹了，你吃飽飯?jiān)瓉?lái)不脹吧，脹了，你今天早飯吃了吧，吃了吃了還脹，這就不脹了，所以這個(gè)腸系膜動(dòng)脈夾層呢，總的來(lái)說(shuō)，我們覺(jué)得以前的觀點(diǎn)認(rèn)為要能保守，盡量保守，其實(shí)是不對(duì)，一個(gè)是近期急性的，一個(gè)是20年慢性，做完了以后就大不一樣，對(duì)吧，立馬就不一樣，而且腸期膜2022年09月12日176
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謝崇副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 兒科 腸系膜上動(dòng)脈綜合征是引起十二指腸梗阻的少見(jiàn)病因，特征是腸系膜上動(dòng)脈與主動(dòng)脈之間的間隙變窄導(dǎo)致十二指腸水平部受壓，引起梗阻。腸系膜脂肪墊缺失是引起腸系膜上動(dòng)脈綜合征的主要原因，一些情況下，Treitz韌帶先天發(fā)育較短，使十二指腸異常的靠向頭側(cè)，也會(huì)導(dǎo)致十二指腸水平部受壓。腸系膜上動(dòng)脈綜合征也可與胡桃?jiàn)A綜合征并存（腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角變窄導(dǎo)致左腎靜脈受壓，出現(xiàn)血尿）。部分學(xué)者認(rèn)為腸系膜上動(dòng)脈綜合征是一種動(dòng)力性疾病，而不是真正的機(jī)械性梗阻，但缺乏病理學(xué)及動(dòng)力學(xué)證據(jù)。 在成人患者中，因嚴(yán)重疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、癱瘓、吸毒等）導(dǎo)致短期內(nèi)體重明顯下降，可誘發(fā)腸系膜上動(dòng)脈綜合征。而在兒科人群中，體重增加未跟上身高增加時(shí)也可能出現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈綜合征。 患者可急性起病，也可以慢性起病。輕度梗阻患者可能表現(xiàn)為餐后上腹痛、早飽、脹氣，嚴(yán)重的則出現(xiàn)膽汁性嘔吐、無(wú)法進(jìn)食、體重減輕。腸系膜上動(dòng)脈綜合征應(yīng)與其他導(dǎo)致十二指腸梗阻的病因相鑒別，機(jī)械性梗阻的鑒別病因有腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺、內(nèi)源或外源性壓迫；非機(jī)械性梗阻的鑒別病因有引起十二指腸動(dòng)力障礙的疾病（糖尿病、假性腸梗阻、血管病、動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的慢性腸系膜缺血）、功能性消化不良。不同年齡考慮鑒別診斷時(shí)應(yīng)有側(cè)重點(diǎn)，如兒童期則最需要與腸旋轉(zhuǎn)不良相鑒別。 腸系膜上動(dòng)脈綜合征的診斷依靠上消化道造影、CTA等。上消化道造影可見(jiàn)胃及十二指腸的排空延遲，十二指腸的擴(kuò)張，十二指腸水平部受壓呈“筆桿征”（圖1）。CTA檢查的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間的夾角≤25°，腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間距離≤8mm（圖2、3）。 腸系膜上動(dòng)脈綜合征應(yīng)首選保守治療，緩解梗阻癥狀并逆轉(zhuǎn)誘發(fā)因素。保守治療的方法有胃腸減壓緩解梗阻癥狀，營(yíng)養(yǎng)支持使體重增加逆轉(zhuǎn)誘發(fā)因素。有時(shí)患者難以進(jìn)食需經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于病史較短的成人和起病較急的兒童，保守治療成功率較高。而病史較長(zhǎng)的成人保守治療成功率較低。應(yīng)考慮手術(shù)治療。 手術(shù)方式包括Strong手術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、十二指腸空腸吻合術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合切除或切斷十二指腸第4部。Strong手術(shù)失敗率較高，但它保持了消化道的正常生理結(jié)構(gòu)，嬰幼兒及小年齡兒童提倡應(yīng)用此術(shù)氏。大多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)為十二指腸空腸吻合術(shù)結(jié)果優(yōu)于Strong手術(shù)和胃空腸吻合術(shù)。我們也最常使用此術(shù)式（圖4），手術(shù)效果確切，術(shù)后梗阻癥狀明顯緩解（圖5）。2021年09月24日1335
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 腸細(xì)胞上靜脈血栓形成怎么辦？當(dāng)然最好是能夠盡快的清除這些血栓，以免因?yàn)槟c道淤血而出現(xiàn)水腫、滲出，腹水形成，甚至導(dǎo)致腸壞死。不過(guò)啊，清除血栓所來(lái)容易，做起來(lái)很難，因?yàn)槟c性胞上靜脈啊，位置深臟，也沒(méi)有表淺的靜脈與它相通，要取栓就要開(kāi)腹手術(shù)取栓，后續(xù)處理以及如何預(yù)防血栓再次形成都是難題。一般來(lái)說(shuō)，一旦發(fā)現(xiàn)腸細(xì)膜上靜脈血栓形成，應(yīng)該先分析原因，進(jìn)行針對(duì)性處理，注意胃腸減壓補(bǔ)液，胃室內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和對(duì)癥知識(shí)治療如果沒(méi)有抗凝禁期啊，就應(yīng)該盡快啟動(dòng)抗凝治療，還尿評(píng)估溶栓治療的必要性和安全性。有機(jī)門(mén)靜脈途徑去進(jìn)行置管溶栓的做法，也可以考慮經(jīng)腸細(xì)膜上動(dòng)脈的途徑，利用血流動(dòng)力、血液的原理來(lái)進(jìn)行腸細(xì)膜上靜脈的間接溶栓。2021年06月01日916
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戚春厚主治醫(yī)師 臨沂市中心醫(yī)院 介入科 缺血性腸病約占住院患者的0.1%，并且有增多的趨勢(shì)； 絕大多數(shù)為腸系膜上動(dòng)脈栓塞; 起病急，發(fā)展迅速，病情兇險(xiǎn)，易導(dǎo)致廣泛缺血性腸壞死， 死亡率高達(dá)70%-100%， 死亡患者中90%的由于延誤診治造成的。臨床診斷上腹部或臍周劇烈疼痛；惡心、嘔吐、腹瀉，多數(shù)患者伴有器質(zhì)性心臟病如房顫，早期胃腸道排空異常；實(shí)驗(yàn)室檢查示D-二聚體增高；腸系膜動(dòng)脈CTA可確診 ；腸系膜上動(dòng)脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)。 介入治療始于20世紀(jì)70年代； 最初導(dǎo)管灌注罌粟堿，死亡率下降50%以下； 導(dǎo)管接觸性溶栓； 導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸血栓； 腦保護(hù)裝置取栓； 取栓支架：Solitaire及Trevo 小 結(jié)腸系膜上動(dòng)脈栓塞起病急，發(fā)展迅速，死亡率高； 介入治療（經(jīng)導(dǎo)管溶栓、抽栓、取栓）可快速開(kāi)通血管，恢復(fù)血流，降低死亡率； 經(jīng)導(dǎo)管溶栓、抽栓、取栓三者相互結(jié)合互補(bǔ)不足。2020年09月25日1734
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李亮副主任醫(yī)師 焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院 血管外科 腸系膜血管缺血性疾病是一類常見(jiàn)的內(nèi)臟血管疾病的總稱，是由各種原因引起腸道急性或慢性血流灌注不足、回流受阻所致的腸壁缺血壞死和腸管運(yùn)動(dòng)功能障礙的一種綜合征。是普通外科常見(jiàn)急腹癥之一，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、預(yù)后差等特點(diǎn)，一旦腸管缺血性壞死，病死率高達(dá) 60％～100％。由于該病臨床表現(xiàn)不典型，現(xiàn)階段缺乏特異性檢查方法，早期診斷不易，誤診率高。 癥狀體征 根據(jù)腸系膜血管阻塞的性質(zhì)、部位、范圍和發(fā)生的緩急、臨床表現(xiàn)各有差別。一般阻塞發(fā)生過(guò)程越急，范圍越廣，表現(xiàn)越嚴(yán)重。動(dòng)脈阻塞的病狀又較靜脈阻塞急而嚴(yán)重。 腸系膜上動(dòng)脈栓塞和血栓形成的臨床表現(xiàn)大致相仿。一般發(fā)病急驟，早期表現(xiàn)為突然發(fā)生劇烈的腹部絞痛，惡心嘔吐頻繁，腹瀉。腹部平坦、柔軟，可有輕度壓痛，腸鳴音活躍或正常。其特點(diǎn)是嚴(yán)重的癥狀與輕微的體征不相稱。 腸系膜上動(dòng)脈栓塞 腸系膜上靜脈血栓形成的癥狀發(fā)展較慢，多有腹部不適、便秘或腹瀉等前驅(qū)癥狀。數(shù)日至數(shù)周后可突然劇烈腹痛、持續(xù)性嘔吐，但嘔血和便血更為多見(jiàn)，腹脹和腹部壓痛、腸鳴音減少。 腸系膜上靜脈血栓 診斷要點(diǎn) （1）提高對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)，遇到急腹癥患者，特別是老年人、有心房纖顫病史、有手術(shù)史的患者，更應(yīng)警惕此病。據(jù)報(bào)道，門(mén)靜脈高壓患者門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成的發(fā)生率約為5％，脾切除后的發(fā)生率高達(dá)23％，發(fā)生血栓后病死率為60％～100%。 （2）熟悉此類疾病的特點(diǎn)、發(fā)病過(guò)程、腹痛的性質(zhì)、伴發(fā)癥狀等。 （3）選擇必要的特殊檢查，如超聲、CT 等，這類檢查對(duì)確診有指導(dǎo)性意義。 治療措施： 1.規(guī)范系統(tǒng)的抗凝； 2.腸道休息：胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)； 3.嚴(yán)密觀察：監(jiān)測(cè)有無(wú)進(jìn)行性腸管確血，腸管壞死，腹膜炎出現(xiàn)； 4.抗生素應(yīng)用； 5.對(duì)于抗凝效果不好的患者可以考慮溶栓或腔內(nèi)治療； 6.當(dāng)有腹膜刺激征時(shí)即應(yīng)該考慮開(kāi)腹探查手術(shù)。 預(yù)防 1.合理膳食可以有效預(yù)防心腦及周圍血管疾病。要堅(jiān)持均衡飲食，多吃蔬果，警惕高糖、高油、高脂、高鹽“四高”食物，適量飲茶，綠茶為佳。 2.堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)不偷懶。增加運(yùn)動(dòng)，減少久坐，有助于預(yù)防血管疾病的發(fā)生。 3.養(yǎng)成良好的習(xí)慣，戒煙限酒，早睡早起，避免熬夜，保持良好的情緒。 4.重視原發(fā)病的治療。 總結(jié)起來(lái)就是一句話：飯吃八成飽，日行萬(wàn)步路，吃動(dòng)兩平衡。2020年09月20日3041
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（isolatedsuperior mesenteric artery dissection，ISMAD）是引發(fā)急腹癥的一種較少見(jiàn)血管疾病。隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)改進(jìn)，該疾病越來(lái)越多見(jiàn)于臨床報(bào)道，且主要集中于亞洲人群。目前有多種分型方法相繼提出。分型越多，說(shuō)明該疾病治療上就越難以統(tǒng)一。1ISMAD臨床特點(diǎn)ISMAD發(fā)生率較低，中青年人群中多見(jiàn)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ISMAD在男性中發(fā)病率明顯高于女性。發(fā)病原因較多，常見(jiàn)有高血壓、吸煙、動(dòng)脈粥樣硬化、暴飲暴食、酗酒、血管壁發(fā)育不全、創(chuàng)傷及醫(yī)源性血管損傷等。ISMAD破口大多數(shù)起始于腸系膜上動(dòng)脈（SMA）前壁凸出部分，距離SMA起始處1.5～3.0 cm，該部位異常血流動(dòng)力學(xué)是其發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。Wu等通過(guò)對(duì)38例ISMAD患者和148例非ISMAD患者影像學(xué)資料對(duì)比分析，提出ISMAD發(fā)生與SMA、腹主動(dòng)脈之間夾角呈正相關(guān)。ISMAD臨床癥狀常表現(xiàn)為突發(fā)腹部劇烈疼痛，伴或不伴嘔吐和腹瀉。部分患者腹痛發(fā)生時(shí)間可精確至某一時(shí)間點(diǎn)，也有部分患者可無(wú)任何臨床癥狀，在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。該病最危險(xiǎn)之處在于夾層破裂或腸管缺血壞死。2 臨床分型ISMAD治療方案較多，目前尚無(wú)統(tǒng)一指南。但結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行臨床分型，有利于選擇合適的治療方案，指導(dǎo)治療。Sakamoto等率先于2007年根據(jù)ISMAD影像學(xué)特點(diǎn)和假腔通暢情況，提出ISMAD分型：Ⅰ型，假腔有入口和出口，血流通暢；Ⅱ型，假腔有入口無(wú)出口，呈囊袋狀；Ⅲ型，假腔形成血栓，伴有龕影；Ⅳ型，假腔形成血栓，無(wú)龕影（圖1）。但該分型方法存在明顯不足：僅反映假腔情況，未考慮真腔是否存在狹窄或閉塞，也未包括較常見(jiàn)的假性動(dòng)脈瘤形成。真腔是否通暢，是否有假性動(dòng)脈瘤形成對(duì)于治療方案選擇至關(guān)重要。Yun等于2009年提出的ISMAD 分型：Ⅰ型，假腔有入口和出口，血流通暢；Ⅱa型，血流可經(jīng)入口進(jìn)入假腔，但無(wú)出口；Ⅱb型，假腔內(nèi)血栓形成，無(wú)血流；Ⅲ型，夾層導(dǎo)致真、假腔均閉塞。該分型未涉及假腔血栓并有潰瘍形成這一類型，而龕影是真腔與假腔之間的直接血流交通，其在主動(dòng)脈夾層中往往與較差的生存率相關(guān)。也有學(xué)者指出該分型可能與患者臨床癥狀相關(guān)性較小，所以仍不夠全面。Zerbib等2010年提出的ISMAD 分型，根據(jù)假腔血流和真腔通暢情況對(duì)Sakamoto分型進(jìn)行補(bǔ)充：Ⅰ型：假腔有入口和出口，血流通暢；Ⅱ型，假腔有入口無(wú)出口，呈囊袋狀；Ⅲ型，假腔形成血栓，伴有龕影；Ⅳ型，假腔形成血栓，無(wú)龕影；Ⅴ型，假性動(dòng)脈瘤形成，SMA遠(yuǎn)端狹窄；Ⅵ型，SMA完全（Ⅵa型）或部分（Ⅵb）血栓栓塞（圖3）。然而對(duì)Ⅴ型假性動(dòng)脈瘤形成而言，仍有部分患者無(wú)SMA遠(yuǎn)端狹窄，可能還需要進(jìn)一步細(xì)分。Li等2014年提出的ISMAD 分型：Ⅰ型：假腔通暢，有入口和出口；Ⅱ型：假腔呈囊袋狀，無(wú)出口，再分為3個(gè)亞型（Ⅱa真腔通暢，Ⅱb真腔嚴(yán)重狹窄，Ⅱc真腔閉塞）；Ⅲ型：假腔血栓形成，并有龕影形成，再分為3個(gè)亞型（Ⅲa真腔通暢，Ⅲb真腔嚴(yán)重狹窄，Ⅲc真腔閉塞）；Ⅳ型：假腔完全血栓栓塞，無(wú)龕影，再分為3個(gè)亞型（Ⅳa真腔通暢，Ⅳb真腔狹窄，Ⅳc真腔閉塞）；Ⅴ型：假性動(dòng)脈瘤形成（圖4）。該分型提出真腔殘余直徑（true lumen residualdiameter，TLRD）的概念，即真腔直徑大小與鄰近正常SMA直徑之比值。其a亞型指TLRD≥30%，b亞型指TLRD＜30%，c亞型指TLRD＝0。該分型比較全面，但臨床上對(duì)于Ⅴ型仍有不同的治療方法，這主要取決于假性動(dòng)脈瘤大小及真腔是否受壓狹窄。Xiong等2015年在Sakamoto分型和Yun分型基礎(chǔ)上提出的ISMAD分型：Ⅰ型，真腔和假腔血流通暢，假腔有入口和出口；Ⅱ型，真腔通暢，假腔呈囊袋狀，無(wú)出口；Ⅲ型，真腔通暢，假腔可見(jiàn)龕影，再分為3個(gè)亞型（Ⅲa型，入口處潰瘍，順向夾層，Ⅲb型，入口和出口兩處潰瘍，Ⅲc型，入口處潰瘍，逆向夾層）；Ⅳ型，真腔通暢，假腔內(nèi)血栓形成；Ⅴ型，真腔和假腔完全阻塞（圖5）。Luan等根據(jù)夾層長(zhǎng)度和起始位置提出的ISMAD分型：A型，夾層位于腸系膜動(dòng)脈彎曲，并向近端延伸；B型，夾層局限于彎曲部；C型：夾層位于彎曲部，向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，但未累及分支動(dòng)脈；D型，夾層累及遠(yuǎn)端分支動(dòng)脈（圖6）。該分型充分考慮夾層長(zhǎng)度和位置，未提及假腔是否有入口和出口、假腔是否有血栓形成、真腔是否通暢等形態(tài)學(xué)特征。夾層長(zhǎng)度和真腔狹窄程度是臨床癥狀形成的主要因素，需要兩者同時(shí)考慮，才能較為全面。Yoo等2018年根據(jù)ISMAD CT表現(xiàn)提出的ISMAD分型：Ⅰ型：假腔有入口和出口，血流通暢；Ⅱ型，假腔有入口無(wú)出口；Ⅲ型：假腔完全或部分血栓形成；Ⅳ型：假腔形成血栓，伴有潰瘍狀突起。另外每型均分別增加一亞型，即伴有長(zhǎng)段夾層（夾層累及遠(yuǎn)端分支）和/或真腔有意義的狹窄（真腔狹窄率＞80%）（圖7）。該分型充分包含假形態(tài)、夾層范圍、真腔是否狹窄，相比另外幾種分型較全面、精確。以上7種分型方法中前5種均根據(jù)SMA夾層影像學(xué)特征作出分型，其中Li分型較精確和全面地涵蓋真腔和假腔形態(tài)學(xué)特征，但這幾種分型方法未涉及夾層長(zhǎng)度和起始位置。Yun等研究報(bào)道，ISMAD癥狀嚴(yán)重程度與夾層長(zhǎng)度正相關(guān)。由此出現(xiàn)Luan分型方法，但該分型僅考慮SMA夾層起始部位和長(zhǎng)度。Yoo分型既考慮夾層真假腔形態(tài)學(xué)特征，也體現(xiàn)夾層長(zhǎng)度，相對(duì)其它分型方法更加全面。3 治療ISMAD治療旨在限制夾層進(jìn)一步擴(kuò)大、避免·假性動(dòng)脈瘤破裂、維持遠(yuǎn)端腸道血供、減輕臨床癥狀。有學(xué)者提出，是否采取干預(yù)措施（血管腔內(nèi)治療或外科手術(shù)）的指征，并非癥狀嚴(yán)重程度或真腔狹窄程度，而是SMA夾層影像學(xué)分型和側(cè)支血管條件、。目前臨床上對(duì)ISMAD的主要治療方法有保守治療、血管腔內(nèi)治療及開(kāi)放手術(shù)治療。3.1保守治療目前較多學(xué)者推薦認(rèn)為，保守治療如降低心率、控制血壓、腸道休息、鎮(zhèn)痛、抗凝、抗血小板治療等，適用于大多數(shù)ISMAD患者。一項(xiàng)納入88例有癥狀I(lǐng)SMAD患者的研究中，對(duì)5例患者即刻采取手術(shù)干預(yù)（3例外科手術(shù)，2例植入支架），對(duì)83例均給予保守治療，其中80例（96%）癥狀在平均治療3 d后緩解，3例（植入支架1例，外科手術(shù)1例，拒絕進(jìn)一步治療1例）在平均隨訪40 d內(nèi)癥狀改善差；80例平均隨訪190 d，有16例復(fù)發(fā)腹部疼痛，其中2例接受部分腸管切除術(shù)，14例繼續(xù)保守治療后好轉(zhuǎn)。因此該研究推薦對(duì)ISMAD患者保守治療，并作為一線治療方法。然而保守治療中是否行抗凝或抗血小板治療，仍存在爭(zhēng)議。Cho等推薦對(duì)無(wú)手術(shù)治療指征患者行抗凝治療。也有學(xué)者報(bào)道指出對(duì)該病行抗血小板或抗凝治療，與假性動(dòng)脈瘤破裂引起致命性出血相關(guān)。我國(guó)學(xué)者在總結(jié)分析相關(guān)文獻(xiàn)后指出保守治療中采取抗凝治療的有效率為77.2%，未予抗凝治療的有效率為73.7%（P＞0.05）。最近一項(xiàng)研究表明對(duì)無(wú)腸道缺血壞死征象的ISMAD患者，可不予抗凝治療。我國(guó)學(xué)者通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)2014年12月前報(bào)道的所有ISMAD病例資料進(jìn)行歸納總結(jié)，結(jié)果得出保守治療有效率為66.8%，而對(duì)Yun分型Ⅰ型或Luan分型B型采取保守治療的有效率可達(dá)83.3%。Kim等研究顯示，Yun分型Ⅰ型患者夾層遠(yuǎn)端血流不受任何影響，無(wú)腸道缺血等癥狀，有時(shí)即使有嚴(yán)重腹部疼痛仍可自行緩解，故采取保守治療可達(dá)到良好效果。3.2血管腔內(nèi)治療早在2000年，Leung等首先報(bào)道采用血管腔內(nèi)支架植入術(shù)治療ISMAD患者。腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小，可作為外科手術(shù)的替代治療，對(duì)無(wú)腸道壞死和假性動(dòng)脈瘤破裂患者可作為首先方法。血管腔內(nèi)治療策略目前主要包括單純裸支架植入、覆膜支架植入、雙重支架技術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞等。單純裸支架植入可重建真腔血流，改善腸道血供，但僅植入裸支架難以降低夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)大破裂的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道采用覆膜支架封閉SMA夾層破口，恢復(fù)真腔血流。但覆膜支架需要用直徑較大的輸送系統(tǒng)，且覆膜支架本身及輸送器順應(yīng)性差，常難以送至理想部位；植入覆膜支架過(guò)長(zhǎng)、支架移位或操作不慎等均可封閉SMA分支血管，造成急性腸道缺血。蘇浩波等報(bào)道3例 ISMAD患者接受雙支架重疊技術(shù)治療，獲得較好療效。但雙支架植入手術(shù)費(fèi)用較高。Ozaki等較早報(bào)道采用微導(dǎo)管經(jīng)裸支架網(wǎng)孔送入鋼圈填塞假腔，使其內(nèi)血栓形成，從而阻止夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)大，取得滿意效果。盧浩浩等報(bào)道提出，Yun 分型為Ⅱa型ISMAD患者夾層動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較大，宜選擇介入治療，如假腔較大可采用裸支架結(jié)合彈簧圈填塞。Li等研究報(bào)道，對(duì)Li分型Ⅱb、Ⅱc、Ⅲb、Ⅲc、Ⅳb、Ⅳc、Ⅴ型患者（真腔狹窄或閉塞、假性動(dòng)脈瘤形成）推薦血管腔內(nèi)治療，對(duì)Ⅴ型、動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較高（假性動(dòng)脈瘤形成）患者，予支架植入聯(lián)合彈簧圈栓塞治療。Min等回顧性分析14例有癥狀I(lǐng)SMAD患者臨床資料， 提出對(duì)懷疑腸道缺血或真腔狹窄＞80%或假性動(dòng)脈瘤直徑＞2 cm患者，可行血管腔內(nèi)支架植入術(shù)。于費(fèi)杰等報(bào)道分析17例ISMAD患者臨床資料后提出，對(duì)癥狀反復(fù)、夾層動(dòng)脈瘤直徑＞2 cm、真腔受壓狹窄＞80%的ISMAD患者，可選擇血管腔內(nèi)治療。3.3開(kāi)放手術(shù)治療盡管血管腔內(nèi)治療越來(lái)越廣泛，但對(duì)于存在明顯腹膜炎、腸壞死或活動(dòng)性出血以及解剖條件不適合或腔內(nèi)治療失敗的ISMAD患者，應(yīng)采取開(kāi)放手術(shù)治療。開(kāi)放手術(shù)治療ISMAD相關(guān)報(bào)道主要集中在20世紀(jì)90年代，常用術(shù)式包括腹主動(dòng)脈-SMA旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)＋補(bǔ)片成形術(shù)、動(dòng)脈瘤縮縫術(shù)等。然而隨著血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展，開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越明顯，如手術(shù)難度高、易失敗，手術(shù)創(chuàng)傷大、易感染，血管移植物易再狹窄、側(cè)支血管易被破壞等，且死亡率較高。Luan等通過(guò)系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述分析提出，我國(guó)對(duì)于ISMAD患者實(shí)際實(shí)施的開(kāi)放手術(shù)僅占3.2%，而對(duì)于血管腔內(nèi)治療失敗、有明顯腸道缺血壞死征象及假性動(dòng)脈瘤破裂患者，均需積極采取開(kāi)放手術(shù)治療。4 結(jié)語(yǔ)目前臨床上對(duì)ISMAD分型方法尚不統(tǒng)一?，F(xiàn)有分型方法中Yoo等提出的分型方法相對(duì)較為全面，既涵蓋假腔和真腔通暢情況，又考慮夾層累及范圍。但該分型方法尚未普及，對(duì)治療的指導(dǎo)價(jià)值仍需長(zhǎng)期臨床實(shí)踐驗(yàn)證。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，如Yun分型Ⅰ型、Luan分型B型、Yoo分型Ⅰ型，常表現(xiàn)為無(wú)癥狀，予以保守治療成功率可達(dá)83.3%；對(duì)于真腔嚴(yán)重狹窄、假腔明顯擴(kuò)大患者，如Yun 分型Ⅱ～Ⅲ型、Yoo分型Ⅱ～Ⅴ型（尤其是ⅢS、ⅣS亞型），常需積極治療，可首選血管腔內(nèi)治療，腔內(nèi)治療失敗則轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)治療。文章來(lái)源《介入放射學(xué)雜志》，2019,28：701-705，適度編輯。2020年03月28日8723
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左志貴主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 結(jié)直腸肛門(mén)外科 腸系膜靜脈血栓形成(Mesenteric Venous Thrombosis MVT)是一種臨床少見(jiàn)的急腹癥，最早的報(bào)道見(jiàn)于十六世紀(jì)后半葉，作為一個(gè)單獨(dú)的病癥直到1935年才得到闡述 。由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，如果延誤診斷及治療會(huì)導(dǎo)致全小腸壞死，病情非常嚴(yán)重，死亡率很高。隨著臨床飲食對(duì)腸系膜上靜脈血栓的認(rèn)識(shí)家屬及臨床檢查手段的進(jìn)步，腸系膜上靜脈血栓的診斷并不困難。一．流行病學(xué)腸系膜靜脈血栓形成多發(fā)生于腸系膜上靜脈及其分支內(nèi)。腸系膜下靜脈血栓形成的發(fā)生率僅為5-6%，這是因?yàn)榇竽c經(jīng)腎靜脈、脾靜脈及半奇靜脈與體循環(huán)間存在側(cè)支循環(huán)。MVT的發(fā)病率約占腸系膜血管阻塞疾病的10-25%，約占住院病人的0.01-0.17%。因?yàn)椴坏湫偷腗VT被忽視，還有一些患者直到死后亦未作出診斷。MVT可發(fā)生于任何年齡，文獻(xiàn)中報(bào)告最小為出生后4天，最大為89歲，平均47歲，好發(fā)年齡30~60歲，文獻(xiàn)對(duì)其好發(fā)性別報(bào)告差異很大，一般認(rèn)為男性略多于女性。二．病因?qū)W腸系膜靜脈血栓形成與血液動(dòng)力學(xué)異常，前凝血狀態(tài)和血管壁損傷有關(guān)。根據(jù)其誘因的有無(wú)分為兩類，即繼發(fā)性MVT和原發(fā)性MVT。繼發(fā)性MVT有多種誘因，包括血栓性靜脈炎、內(nèi)臟炎性疾病、腹部術(shù)后、肝病（肝硬化）、惡性腫瘤、心臟病、充血性脾腫大、口服避孕藥、血液學(xué)疾病、便秘、糖尿病、創(chuàng)傷、宮外孕、減壓性疾病，由肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）等。找不到誘因的MVT叫做原發(fā)性MVT，估計(jì)占MVT患者的25-55%。而許多原發(fā)性MVT過(guò)去曾有深靜脈炎或遷延性靜脈炎病史，所以是全身靜脈炎的一個(gè)組成部分。許多患者血液中抗凝血酶元Ⅲ缺乏，凝血酶元數(shù)值明顯高于正常。自1980年以來(lái)，許多文獻(xiàn)報(bào)告原發(fā)性MVT患者血液中因子C和因子S缺乏，以致患者血液處于高凝狀態(tài)，AT-Ⅲ，F(xiàn)C和FS的缺乏可能是遺傳性的。三．臨床表現(xiàn) MVT缺乏特異性臨床表現(xiàn)，主要癥狀有：①腹痛。往往是間斷或持續(xù)性的難以定位的腹部絞痛，與體檢發(fā)現(xiàn)不成比例，且難以用解痙或鎮(zhèn)痛藥緩解。②惡心嘔吐是經(jīng)常伴隨的癥狀。③嘔血或便血，黑便。④發(fā)熱及腹膜炎為中晚期表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，提示有腸壞死的可能。⑤其他癥狀：晚期可出現(xiàn)酸中毒、貧血、休克。查體可有腹脹，肌緊張，腸鳴音活躍，發(fā)生系膜或腸梗塞時(shí)可伴腹水征。四．輔助檢查①血液學(xué)檢查：血液學(xué)檢查往往提示患者高凝狀態(tài)機(jī)血栓形成。②腹穿：如果出現(xiàn)腸管壞死則可穿刺出血性液③B超：可見(jiàn)腸系膜靜脈內(nèi)血栓，腸壁增厚等表現(xiàn)，但因腸氣影響對(duì)靜脈的觀察，對(duì)SMVT診斷價(jià)值不大。④胃腸造影：造影劑在小腸通過(guò)困難，并可見(jiàn)小腸擴(kuò)張，有的可見(jiàn)腸壁水腫的征象——“指痕征”。⑤CT檢查：是目前可用于急腹癥診斷的最有價(jià)值的工具。敏感性達(dá)80%?？勺C實(shí)血栓栓子和小腸的異常節(jié)段，平掃中可見(jiàn)栓子影像輕度增強(qiáng)，腸氣腫癥，系膜和門(mén)靜脈氣體。其他特異性發(fā)現(xiàn)包括：腸壁增厚并持續(xù)增強(qiáng)，腸系膜上靜脈擴(kuò)張，靜脈腔充盈缺損，清晰的靜脈壁并有一密度增強(qiáng)環(huán)，增厚的系膜內(nèi)的側(cè)支血管擴(kuò)張。⑥血管造影：可得到最直接的證據(jù)，是一種高度敏感的方法。表現(xiàn)為：A造影劑反流入主動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈痙攣遠(yuǎn)端動(dòng)脈弓不甚清晰，但SMA內(nèi)無(wú)血栓；B動(dòng)脈相延長(zhǎng)；C腸壁特征性增厚。五．診斷 MVT多呈亞急性起病，又因其臨床表現(xiàn)不典型，臨床上特異性診斷方法是腸系膜上靜脈造影，與栓塞靜脈伴行的動(dòng)脈通暢是本病的一大特點(diǎn)。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)下列情況可診斷為MVT：（1）受累的小腸及系膜為紅色梗塞；（2）大的腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)存在及小動(dòng)脈未閉塞；（3）病變腸系膜靜脈內(nèi)有血栓存在，切開(kāi)時(shí)有血栓自靜脈內(nèi)溢出。腸系膜上血管血栓形成繼發(fā)于肝硬變，新生物或手術(shù)損傷，起始于梗阻部位，并向周圍蔓延；而繼發(fā)于高凝狀態(tài)的血栓表現(xiàn)為在小血管開(kāi)始發(fā)展至大的血管干，當(dāng)周圍弓形血管和直小血管受累或側(cè)支循環(huán)不足時(shí)才發(fā)生腸梗塞。六．治療以手術(shù)為主的綜合治療，術(shù)前一般治療包括胃腸減壓，補(bǔ)液，糾正脫水，有酸中毒者給予糾正，對(duì)貧血休克者應(yīng)給予輸血抗休克治療，因腸缺血壞死往往出現(xiàn)腸粘膜屏障的破壞，所以需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。1、手術(shù)治療早在1895年Elliot報(bào)告了首例可能因腸系膜靜脈血栓形成引起的腸梗塞病人行腸切除后康復(fù)，目前腸切除術(shù)仍是最有效的治療方法。如何確定切除腸段及系膜范圍，目前還沒(méi)有理想的方法，有人主張切除范圍距壞死腸管上下各15-30cm，有人用Dopplar超聲來(lái)判定小腸的活力，以決定切除范圍；還有人用術(shù)中熒光素顯示法來(lái)判別小腸活力，發(fā)現(xiàn)比前者更精確。近年來(lái)許多作者強(qiáng)調(diào)行第2次手術(shù)探查的必要性，文獻(xiàn)報(bào)告第2次探查應(yīng)在術(shù)后24-48小時(shí)進(jìn)行為好。Levy等認(rèn)為以下情況時(shí)應(yīng)做第二次探查：（1）第一次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)受累的腸段與正常腸段間無(wú)明顯界限；（2）廣泛小腸缺血改變，無(wú)明顯壞死區(qū)；（3）雖切除病變小腸，但剩余的小腸有可疑區(qū)；（4）確切的腸缺血類型不清，術(shù)后造影確定MVT者。此外還可以行腸切除后雙口外置造瘺，以觀察剩余腸段的變化。1953年Fontaine首次成功進(jìn)行了SMV血栓切除。但單純血栓切除很少成功,因?yàn)橹灰瞥挥诖箪o脈干的栓子，而沒(méi)有去除缺血腸管的小靜脈梗阻，而且其先決條件仍是早期診斷，在腸管壞死前即行手術(shù)干預(yù)。2、介入治療在無(wú)系膜或腸梗塞時(shí)，如MVT的診斷能及早確定，可經(jīng)頸靜脈或經(jīng)皮置管從閉塞血管注入尿激酶4000UI/min，或重組纖溶酶原激活因子（RTPA）0.1mg/min ；近年來(lái)有人采用經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈插管灌注尿激酶治療MVT，也取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。介入治療的關(guān)鍵在于早期診斷，如果對(duì)腸梗塞有任何懷疑或存在循環(huán)不穩(wěn)定，則手術(shù)治療仍是最佳選擇。3、術(shù)后抗凝治療 1950年Murray 最先使用肝素以改善因腸系膜靜脈血栓形成而行切除的病人的生存?，F(xiàn)在多數(shù)人主張腸切除術(shù)后給予抗凝治療，尤其是原發(fā)MVT能降低復(fù)發(fā)率及死亡率?？鼓委熢皆缭胶?，有人主張術(shù)中一經(jīng)確診，便開(kāi)始用藥。對(duì)有遺傳性疾患，血液長(zhǎng)期高凝狀態(tài)者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。七．預(yù)后 MVT腸切除后復(fù)發(fā)率為20~30%，且60%復(fù)發(fā)位于吻合口處，用抗凝劑可使復(fù)發(fā)率由30%降至14%。有20-60%的病人于腸切除術(shù)后出現(xiàn)慢性短腸綜合征的表現(xiàn)。影響MVT患者預(yù)后的因素有3個(gè)：患者年齡，有無(wú)相關(guān)疾病及性質(zhì)，系膜及腸梗塞病人手術(shù)時(shí)間。加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高警惕，及時(shí)行腸系膜上靜脈造影明確診斷，及時(shí)治療是降低死亡率提高治愈率的關(guān)鍵。 作者簡(jiǎn)介 左志貴（單位：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院結(jié)直腸肛門(mén)外科）左志貴，主任醫(yī)師，外科學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一結(jié)直腸肛門(mén)外科副主任。畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院獲外科學(xué)博士學(xué)位，2013年在全國(guó)消化內(nèi)鏡中心接受電子結(jié)腸鏡檢查及治療培訓(xùn)，2014年接受腹腔鏡高級(jí)技術(shù)培訓(xùn)，2015-2016年受浙江省政府派遣赴美國(guó)Cleveland Clinic研修結(jié)直腸肛門(mén)外科，2017年榮獲浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)優(yōu)秀青年肛腸醫(yī)師光榮稱號(hào)，2019年獲浙江省醫(yī)師年會(huì)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)（全浙江省2名），2020年積極參加新冠抗疫榮獲抗疫衛(wèi)士光榮稱號(hào)，2021年被評(píng)為建黨百年優(yōu)秀共產(chǎn)黨員，溫州市“551”工程高層次人才。主持浙江省自然、浙江省衛(wèi)健委及溫州市科技局科研項(xiàng)目5項(xiàng)，第一作者及通訊作者發(fā)表論文30余篇，其中SCI論文10篇，中華論文10篇。World Journal of Surgical Oncology、Scientific reports、《醫(yī)學(xué)研究雜志》及《溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》特約審稿專家，參編醫(yī)學(xué)專著5部。擅長(zhǎng)結(jié)直腸癌的微創(chuàng)及聯(lián)合臟器切除等疑難手術(shù)，對(duì)低位及超低位直腸癌保肛手術(shù)有深入研究，在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展經(jīng)括約肌間入路taTME手術(shù)對(duì)低位及超低位直腸癌行保肛手術(shù)，提出了TEM-TAMIS-taTME個(gè)性化無(wú)障礙保肛理念，實(shí)現(xiàn)零距離保肛，在臨床上將單孔腔鏡技術(shù)熟練應(yīng)用于結(jié)直腸外科，使結(jié)直腸癌手術(shù)在腫瘤根治基礎(chǔ)上更微創(chuàng)，提高患者生活質(zhì)量。全面熟練應(yīng)用電子結(jié)腸鏡行息肉切除，異物取出，吻合口狹窄治療，對(duì)結(jié)直腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)及腸梗阻等結(jié)直腸外科危急重癥的臨床治療策略有豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)急性壞死性筋膜炎、巨結(jié)腸型便秘、炎癥性腸病、直腸陰道瘺、直腸尿道瘺等等結(jié)直腸肛門(mén)外科疑難病例的診治具有的比較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)重度痔瘡、肛瘺、直腸脫垂、藏毛囊腫、坐骨結(jié)節(jié)囊腫、化膿性汗腺炎等肛門(mén)直腸良性疾病采用微創(chuàng)治療。主要社會(huì)任職包括：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤與微生態(tài)專業(yè)委員會(huì)委員；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)康復(fù)會(huì)胃腸腫瘤分會(huì)委員；海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)消化道外科專業(yè)委員會(huì)委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)造口專業(yè)委員會(huì)委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肛腸外科專業(yè)委員會(huì)青年委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)青年委員；中國(guó)老年醫(yī)學(xué)研究會(huì)腫瘤防治分會(huì)第一屆委員會(huì)第二學(xué)術(shù)部常務(wù)委員；中國(guó)NOSES聯(lián)盟浙江分會(huì)青委會(huì)副理事長(zhǎng)；浙江省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)青年委員；浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)青年醫(yī)師委員會(huì)委員；浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)青年委員；溫州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肛腸外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員；溫州市抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)委員；溫州市醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員。2018年02月20日9369
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