作者：Chris Aiken博士，美國維克森林大學（以下僅代表作者個人觀點）上世紀九十年代起，第二代抗精神病藥陸續(xù)進入精神科臨床。當時有一種樂觀的想法：這些藥物有望消滅甚至治療遲發(fā)性運動障礙（TD）。畢竟，這些藥物以氯氮平為原型研發(fā)，而迄今為止氯氮平仍是TD風險最低的抗精神病藥。然而，這種美好的愿望被現(xiàn)實擊碎了——Meta分析顯示，使用第二代抗精神病藥時的TD年發(fā)病率為2.6%；這意味著使用此類藥物10年后，每4名患者中就會有1人罹患TD。這一比例的確比第一代抗精神病藥低（后者為每2人中有1人），但也不能令人滿意。此時，以下手段有助于防治TD——一、重點關注TD高危人群。TD風險在50歲后攀升：使用第二代抗精神病藥時，老年人的TD年發(fā)病率為年輕患者的2倍以上（7% vs. 2.6%）。心境障礙的診斷也可使TD風險升高近一倍。以下特征也提示，你的患者屬于TD高危人群：治療早期出現(xiàn)錐體外系反應（EPS），糖尿病，物質(zhì)濫用史，HIV陽性，腦外傷，女性，非裔美國人。二、使用最低有效劑量，縮短用藥時長。抗精神病藥治療時長及劑量是TD最主要的兩個高危因素。使用最低有效劑量絕非空話，同時需要考慮到適應證因素。例如，治療雙相障礙及抑郁癥時，喹硫平劑量較低（如150-300mg/d）；治療躁狂及混合狀態(tài)時，喹硫平劑量居中（如400-600mg/d，有時可用到800mg/d）；治療精神分裂癥時，喹硫平劑量較高（400-800mg/d，經(jīng)常接近800mg/d）。如果患者已經(jīng)罹患TD，減量或停藥可能有幫助。三、嘗試停用抗精神病藥。TD是個體對抗精神病藥的一種延遲反應，風險隨著暴露時間的增加而升高。對于一些精神分裂癥患者而言，減停抗精神病藥可能并不明智；然而，對于一些使用抗精神病藥增效治療心境障礙的患者，停用抗精神病藥則值得考慮。當雙相障礙或抑郁癥患者康復后，如果病情穩(wěn)定至少6個月，我會嘗試緩慢減?？咕癫∷?，每1-2周減量一次。一項納入159名躁狂發(fā)作康復患者的研究顯示，這個方法安全有效：病情穩(wěn)定6個月后停藥，與病情穩(wěn)定1年后停藥，患者的狀況同樣良好。四、避免使用抗膽堿能藥物治療TD。使用抗膽堿能藥物（如苯托品）治療TD是一個常見的臨床誤區(qū)。苯托品可緩解抗精神病藥所致帕金森征，但卻會惡化TD。此類藥物還可導致顯著的認知問題，后者可能比肌肉僵硬更麻煩。帕金森征的表現(xiàn)可能類似TD，同時也是TD的高危因素，但兩者的治療方法是不同的。五、TD不再無藥可治。如果無法停用抗精神病藥，則可以考慮正面對抗TD。嚴重的TD可對患者造成痛苦及病恥感，損害進食、語言甚至呼吸功能。目前有兩種藥物獲FDA批準治療TD，即valbenazine和deutetrabenazine。兩種藥物的風險及治療獲益相仿，均衍生自tetrabenazine，一種上世紀七十年代早期即用于治療TD的VMAT2抑制劑。表1 兩種獲FDA批準治療TD的藥物對比使用上述藥物時，可在達到治療劑量后持續(xù)用藥6周，觀察TD癥狀的變化。若有改善，則可能需要伴隨抗精神病藥治療而長期使用，否則TD癥狀可能在停藥后1個月內(nèi)反彈。六、熟悉超說明書治療TD的藥物。VMAT2抑制劑通過TD的其中一種潛在機制發(fā)揮療效——多巴胺D2受體超敏?；A研究顯示，TD同時存在其他通路，而一些治療手段或可通過作用于這些通路改善TD，但未正式獲批。其中，證據(jù)最強的一些藥物總結如表2。表2 部分超說明書治療TD證據(jù)相對充分的藥物這些藥物作用于谷氨酸能亢進（金剛烷胺），神經(jīng)毒性（銀杏葉提取物），或穩(wěn)定多巴胺囊泡（左乙拉西坦）。與抗精神病藥聯(lián)用時，金剛烷胺還可帶來體重下降的額外獲益。左乙拉西坦的證據(jù)相對少一些，但我個人有使用成功的經(jīng)驗。七、可更換抗精神病藥。如上所述，氯氮平誘發(fā)TD的風險在第二代抗精神病藥中最低，但第二名仍有爭議。大部分文獻認為，喹硫平可能正是這個第二名，但也僅僅是理論推演——與氯氮平類似，喹硫平的D2受體占有率較低，錐體外系反應風險也較低，而D2受體占有率高及治療早期出現(xiàn)錐體外系反應都是TD的高危因素。然而，一項2018年發(fā)表于頂級期刊World Psychiatry、納入了52項頭對頭研究的meta分析對這一觀點提出了質(zhì)疑；該研究顯示，喹硫平是TD風險最高的第二代抗精神病藥，而氯氮平之后真正的第二名和第三名分別是D2受體部分激動劑阿立哌唑和另一種平類藥物奧氮平。因此，使用喹硫平治療原發(fā)性失眠之前，務必認真考慮一下。結論TD癥狀可能很隱匿，容易漏診。此外，即便體征在外人看來已經(jīng)很明顯，患者本人也可能加以否認。定期使用異常不自主運動量表（AIMS）是早期捕捉TD的最佳手段，而早期干預則是阻斷神經(jīng)毒性、避免TD遷延為永久性、難治性的關鍵。

遲發(fā)性運動障礙的臨床表現(xiàn)口-舌-咽（BLM）三聯(lián)癥的出現(xiàn)常常是遲發(fā)性運動障礙的特征性癥狀，但并非都是有一定規(guī)律的發(fā)展，舌的蠕動可能是最早的的體征，但有時舌運動異常是很微弱的，而其他面部體征則表現(xiàn)較為明顯。遲發(fā)性運動障礙臨床表現(xiàn)可歸納為以下幾個方面。1、臉面部的異?；颊叩纳噙\動可見“bon bon”征，（既伸舌鼓起面頰），伸舌成喇叭狀或不規(guī)則的急伸?？诖讲坑朽僮?，皺唇，吹氣樣以及張口，磨牙動作。臉部表情常見抽動，扮鬼臉，不規(guī)則抬眉等且伴有吞咽困難。2、頸布異常頸部的前后、側傾，斜頸。3、軀干部位單側張力障礙（比薩征）中軸性多動。4、上肢聳肩，碗部的舞蹈樣動作。5、下肢不寧腿，踝旋轉，跺腳等遲發(fā)性運動障礙的治療本病治療較為困難，偶見自發(fā)緩解者。一般須逐漸停服抗精神病藥物，服用單胺類神經(jīng)遞質(zhì)耗竭劑如利血平0.25mg，逐漸增至2－4mg/d，或丁苯喹嗪12.5mg，逐漸增至200mg/d?？R西平、巴氯芬、鋰劑、氯硝西泮和阿普唑侖等可能對個別病例有用。需繼續(xù)治療的精神病患者可用氯氮平、利哌酮、奧氮平、喹迪平等代經(jīng)典抗精神病藥。多巴胺受體拮抗劑如氟哌啶醇和酚噻嗪類可抑制這種異常動作，但可加重潛在疾病，因此不推薦應用。本病的治療重在預防，遲發(fā)性運動障礙多為不可逆性損害，而且治療較為困難，預防它的發(fā)生十分重要。1、盡可能緩慢加藥，盡量避免長期或大劑量應用抗精神病藥；2、避免兩種或兩種以上抗精神病藥的聯(lián)合應用；3、盡量少用或不用抗帕金森癥的藥物；停用或更換抗精神病藥時，應逐漸減量，而不要驟然停藥；4、年老體弱或伴有腦器質(zhì)性、糖尿病病變者，應給予最低劑量；非必要時不用或少用抗膽堿能藥；5、早期發(fā)現(xiàn)早期治療，一旦出現(xiàn)癥狀應將抗精神病藥減量或換用其它藥，必要時停藥。