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石華孟主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學中心 精神科 作者:Chris Aiken博士,美國維克森林大學(以下僅代表作者個人觀點)上世紀九十年代起,第二代抗精神病藥陸續(xù)進入精神科臨床。當時有一種樂觀的想法:這些藥物有望消滅甚至治療遲發(fā)性運動障礙(TD)。畢竟,這些藥物以氯氮平為原型研發(fā),而迄今為止氯氮平仍是TD風險最低的抗精神病藥。然而,這種美好的愿望被現(xiàn)實擊碎了——Meta分析顯示,使用第二代抗精神病藥時的TD年發(fā)病率為2.6%;這意味著使用此類藥物10年后,每4名患者中就會有1人罹患TD。這一比例的確比第一代抗精神病藥低(后者為每2人中有1人),但也不能令人滿意。此時,以下手段有助于防治TD——一、重點關注TD高危人群。TD風險在50歲后攀升:使用第二代抗精神病藥時,老年人的TD年發(fā)病率為年輕患者的2倍以上(7% vs. 2.6%)。心境障礙的診斷也可使TD風險升高近一倍。以下特征也提示,你的患者屬于TD高危人群:治療早期出現(xiàn)錐體外系反應(EPS),糖尿病,物質濫用史,HIV陽性,腦外傷,女性,非裔美國人。二、使用最低有效劑量,縮短用藥時長??咕癫∷幹委煏r長及劑量是TD最主要的兩個高危因素。使用最低有效劑量絕非空話,同時需要考慮到適應證因素。例如,治療雙相障礙及抑郁癥時,喹硫平劑量較低(如150-300mg/d);治療躁狂及混合狀態(tài)時,喹硫平劑量居中(如400-600mg/d,有時可用到800mg/d);治療精神分裂癥時,喹硫平劑量較高(400-800mg/d,經常接近800mg/d)。如果患者已經罹患TD,減量或停藥可能有幫助。三、嘗試停用抗精神病藥。TD是個體對抗精神病藥的一種延遲反應,風險隨著暴露時間的增加而升高。對于一些精神分裂癥患者而言,減停抗精神病藥可能并不明智;然而,對于一些使用抗精神病藥增效治療心境障礙的患者,停用抗精神病藥則值得考慮。當雙相障礙或抑郁癥患者康復后,如果病情穩(wěn)定至少6個月,我會嘗試緩慢減??咕癫∷?,每1-2周減量一次。一項納入159名躁狂發(fā)作康復患者的研究顯示,這個方法安全有效:病情穩(wěn)定6個月后停藥,與病情穩(wěn)定1年后停藥,患者的狀況同樣良好。四、避免使用抗膽堿能藥物治療TD。使用抗膽堿能藥物(如苯托品)治療TD是一個常見的臨床誤區(qū)。苯托品可緩解抗精神病藥所致帕金森征,但卻會惡化TD。此類藥物還可導致顯著的認知問題,后者可能比肌肉僵硬更麻煩。帕金森征的表現(xiàn)可能類似TD,同時也是TD的高危因素,但兩者的治療方法是不同的。五、TD不再無藥可治。如果無法停用抗精神病藥,則可以考慮正面對抗TD。嚴重的TD可對患者造成痛苦及病恥感,損害進食、語言甚至呼吸功能。目前有兩種藥物獲FDA批準治療TD,即valbenazine和deutetrabenazine。兩種藥物的風險及治療獲益相仿,均衍生自tetrabenazine,一種上世紀七十年代早期即用于治療TD的VMAT2抑制劑。表1 兩種獲FDA批準治療TD的藥物對比使用上述藥物時,可在達到治療劑量后持續(xù)用藥6周,觀察TD癥狀的變化。若有改善,則可能需要伴隨抗精神病藥治療而長期使用,否則TD癥狀可能在停藥后1個月內反彈。六、熟悉超說明書治療TD的藥物。VMAT2抑制劑通過TD的其中一種潛在機制發(fā)揮療效——多巴胺D2受體超敏?;A研究顯示,TD同時存在其他通路,而一些治療手段或可通過作用于這些通路改善TD,但未正式獲批。其中,證據(jù)最強的一些藥物總結如表2。表2 部分超說明書治療TD證據(jù)相對充分的藥物這些藥物作用于谷氨酸能亢進(金剛烷胺),神經毒性(銀杏葉提取物),或穩(wěn)定多巴胺囊泡(左乙拉西坦)。與抗精神病藥聯(lián)用時,金剛烷胺還可帶來體重下降的額外獲益。左乙拉西坦的證據(jù)相對少一些,但我個人有使用成功的經驗。七、可更換抗精神病藥。如上所述,氯氮平誘發(fā)TD的風險在第二代抗精神病藥中最低,但第二名仍有爭議。大部分文獻認為,喹硫平可能正是這個第二名,但也僅僅是理論推演——與氯氮平類似,喹硫平的D2受體占有率較低,錐體外系反應風險也較低,而D2受體占有率高及治療早期出現(xiàn)錐體外系反應都是TD的高危因素。然而,一項2018年發(fā)表于頂級期刊World Psychiatry、納入了52項頭對頭研究的meta分析對這一觀點提出了質疑;該研究顯示,喹硫平是TD風險最高的第二代抗精神病藥,而氯氮平之后真正的第二名和第三名分別是D2受體部分激動劑阿立哌唑和另一種平類藥物奧氮平。因此,使用喹硫平治療原發(fā)性失眠之前,務必認真考慮一下。結論TD癥狀可能很隱匿,容易漏診。此外,即便體征在外人看來已經很明顯,患者本人也可能加以否認。定期使用異常不自主運動量表(AIMS)是早期捕捉TD的最佳手段,而早期干預則是阻斷神經毒性、避免TD遷延為永久性、難治性的關鍵。2019年05月27日
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