文章來源：中國腦血管病雜志,2025,22(1):15-22，37.作者：胡東洋?韓曉琛?姚生?劉建國?錢海蓉?張家堂作者單位:100853北京,解放軍醫(yī)學院(胡東洋);解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心神經內科醫(yī)學部(韓曉琛?姚生?劉建國?錢海蓉?張家堂)通信作者:張家堂,Email:zjt1128@aliyun.com摘要：目的比較格拉斯哥昏迷量表(GCS)?格拉斯哥瞳孔反射量表(GCS-P)?格拉斯哥匹茲堡昏迷量表(GPCS)?全面無反應量表(FOUR)和昏迷恢復量表修訂版(CRS-R)對重癥卒中患者預后的預測效能?方法前瞻性連續(xù)納入2021年9月至2024年4月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心神經內科醫(yī)學部收治的重癥卒中患者,收集入組患者的一般及臨床資料,包括年齡?性別?住院天數?診斷(重癥腦梗死?重癥腦出血?動脈瘤破裂性蛛網膜下腔出血)?既往史(高血壓病?糖尿病?冠心病)?吸煙?飲酒?入院時生命體征(體溫?脈搏?呼吸?血壓)?入院時神經系統(tǒng)體格檢查情況(包括言語?腦干反射情況)?入院24h內頭部影像學(CT?MRI)結果以評估是否存在腦疝?入院24h內是否氣管插管?患者入院8h內進行GCS?GCS-P?GPCS?FOUR和CRS-R評分?發(fā)病后6個月進行電話隨訪,以改良Rankin量表(mRS)評分作為評價患者預后的指標,mRS評分0~2分的患者為預后良好組,mRS評分3~6分的患者為預后不良組?采用受試者工作特征(ROC)曲線分析5種量表對重癥卒中患者發(fā)病6個月預后不良的預測價值?計算ROC曲線下面積(AUC),采用Delong檢驗對各量表AUC差異性進行兩兩比較?結果共納入重癥卒中患者179例,男116例,女63例,其中重癥腦梗死患者132例,重癥腦出血患者30例,動脈瘤破裂性蛛網膜下腔出血17例;發(fā)病后6個月預后不良組126例,預后良好組53例?(1)預后不良組和預后良好組患者年齡?入院時體溫?脈搏?冠心病?吸煙?飲酒?入院存在言語障礙和腦干反射異常?入院24h內存在腦疝和氣管插管及GCS?GCS-P?GPCS?FOUR?CRS-R評分的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)?(2)ROC曲線分析結果顯示,GCS?GCS-P?GPCS?FOUR和CRS-R預測重癥卒中患者發(fā)病6個月預后不良的AUC(95%CI)分別為0.808(0.742~0.863)?0.815(0.750~0.869)?0.828(0.765~0.880)?0.841(0.780~0.892)和0.831(0.768~0.883),敏感度分別為76.98%?78.57%?82.54%?84.13%和82.54%,特異度分別為73.58%?73.58%?67.92%?71.70%和73.58%,其中FOUR預測重癥卒中患者發(fā)病6個月預后不良的AUC最大,其最佳截斷值為13分?(3)各昏迷評估量表預測重癥卒中患者發(fā)病6個月預后不良的AUC兩兩比較結果顯示,FOUR與GCS的AUC差異有統(tǒng)計學意義(AUC差值:0.034,95%CI:0.004~0.064,Z=2.194,P=0.028),余量表間的AUC差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)?結論相較于GCS?GCS-P?GPCS和CRS-R,FOUR對于重癥卒中患者的預后預測或更有價值?準確評估危重癥患者早期的意識狀態(tài)?病情嚴重程度,對醫(yī)務人員作出正確的初步診斷?醫(yī)療護理和治療決策至關重要?1974年Teasdale和Jennett[1]開發(fā)出了格拉斯哥昏迷量表(GCS)用于評估顱腦外傷患者的意識狀態(tài)和預后,并逐漸成為重癥監(jiān)護病房中應用最廣泛的量表之一?盡管GCS被廣泛使用,但其仍存在較多局限性,如不能準確評估氣管插管或失語患者的言語反應?缺乏對腦干功能的評估等[2-3]?重癥卒中患者常由于神經系統(tǒng)病變導致失語?構音障礙?腦干功能異常等,因此GCS可能并不適用于重癥卒中患者的評估?鑒于GCS的局限性,不斷有新的昏迷評估量表被開發(fā)并用于臨床實踐和研究,如格拉斯哥瞳孔反射量表(GCS-pupilsscore,GCS-P)[4]?格拉斯哥匹茲堡昏迷量表(Glasgow-Pittsburghcomascale,GPCS)[5]?全面無反應量表(full?outline?ofunresponsiveness?scale,FOUR)[6]和昏迷恢復量表修訂版(coma?recovery?scale-revised,CRS-R)[7]等?經研究證實,上述量表在綜合重癥監(jiān)護病房和急診的危重癥患者(如顱腦外傷患者)預后評估方面具有較高的應用價值[8-11],但其在神經重癥患者,尤其是重癥卒中患者預后評估中的應用價值尚不明確?本研究擬對重癥卒中患者進行GCS?GCS-P?GPCS?FOUR和CRS-R?5種量表評分,比較各量表對重癥卒中患者預后的預測價值,以期優(yōu)化昏迷評估量表在重癥卒中患者中的應用,為臨床診療選擇更準確?適用的預后評估工具提供參考?1對象與方法1.1對象前瞻性連續(xù)納入2021年9月至2024年4月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心神經內科醫(yī)學部收治的重癥卒中患者?納入標準:(1)年齡≥14歲;(2)重癥卒中診斷標準參考《中國重癥腦血管病管理共識2015》[12],即符合下列條件之一的患者:入院時GCS評分[13]≤12分或美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分[14]≥15分的腦梗死?重癥前循環(huán)腦梗死(梗死區(qū)域超過大腦中動脈供應區(qū)域2/3的幕上梗死)?重癥小腦梗死(梗死區(qū)域至少涉及小腦上動脈?小腦前下動脈或小腦后下動脈,伴或不伴有意識障礙或CT上的占位效應)?重癥腦出血(CT顯示幕上血腫體積≥30ml?幕下血腫體積≥10ml或腦干出血量≥5ml)及伴發(fā)呼吸?循環(huán)系統(tǒng)或其他重要器官功能衰竭的卒中?動脈瘤破裂性蛛網膜下腔出血?排除標準:(1)住院時間<24h的患者;(2)入組時家屬明確放棄治療或拒絕繼續(xù)治療的患者;(3)入院前改良Rankin量表(mRS)評分[15]≥3分的患者;(4)未能完成隨訪的患者?本研究方案經解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心醫(yī)學倫理委員會審核批準(倫理審批號:S2021-177-01)?患者或其家屬簽署了本研究知情同意書?1.2方法1.2.1資料收集:收集入組患者的一般及臨床資料,包括年齡?性別?住院天數?診斷(重癥腦梗死?重癥腦出血?動脈瘤破裂性蛛網膜下腔出血)?既往史(高血壓病[16]?糖尿病[17]?冠心病[18])?吸煙[19]?飲酒[19]?入院生命體征(體溫?脈搏?呼吸?血壓)?入院時神經系統(tǒng)體格檢查情況(包括言語?腦干反射情況)?入院24h內頭部影像學(CT?MRI)結果評估是否存在腦疝[20]?入院24h內是否氣管插管?1.2.2各昏迷評估量表評分:對參與本研究的臨床醫(yī)師進行GCS?GCS-P?GPCS?FOUR和CRS-R5種量表評分項目及其內涵解讀?評估方法及注意事項的相關培訓及考核?每例入組患者在入院8h內由同一名臨床醫(yī)師進行上述5種昏迷評估量表評分?1.2.3隨訪及分組:在發(fā)病后6個月由同一名臨床醫(yī)師對患者進行電話隨訪,以mRS評分結果作為患者的預后結局指標,mRS評分0~2分的患者為預后良好組,mRS評分3~6分的患者為預后不良組?1.3統(tǒng)計學分析使用SPSS?24.0和Medclac?19.1統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析?計數資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗?采用Kolmogorov-Smirnov檢驗對計量資料進行正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布的計量資料以x-±s表示,組間比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數和四分位數[M(P25,P75)]表示,組間比較采用Mann-Whitney?U檢驗?使用Medclac?19.1進行受試者工作特征(receiver?operator?characteristic,ROC)曲線分析,分析5種量表對重癥卒中患者發(fā)病后6個月預后不良的預測價值,計算ROC曲線下面積(area?under?the?curve,AUC),采用Delong檢驗對各量表AUC差異性進行兩兩比較?以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義?2結果共納入179例重癥卒中患者,男116例,女63例,年齡21~95歲,平均年齡(68±15)歲?其中重癥腦梗死患者132例,重癥腦出血患者30例,動脈瘤破裂性蛛網膜下腔出血17例?179例重癥卒中患者中入院24h內氣管插管61例(34.1%)?腦疝34例(19.0%),入院時腦干反射異常65例(36.3%)?言語障礙93例(52.0%)?發(fā)病后6個月預后不良組126例(70.4%),預后良好組53例(29.6%)?2.1?一般及臨床資料比較預后不良組和預后良好組患者年齡?入院時體溫及脈搏?冠心病?吸煙?飲酒?入院時存在言語障礙和腦干反射異常?入院24h內存在腦疝及氣管插管?GCS?GCS-P?GPCS?FOUR?CRS-R評分的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)?見表1?2.2?5種昏迷評估量表預測重癥卒中患者發(fā)病后6個月預后不良的ROC曲線分析ROC曲線(圖1)顯示,GCS?GCS-P?GPCS?FOUR?CRS-R預測重癥卒中患者發(fā)病后6個月預后不良的AUC分別為0.808(95%CI:0.742~0.863)?0.815(95%CI:0.750~0.869)?0.828(95%CI:0.765~0.880)?0.841(95%CI:0.780~0.892)?0.831(95%CI:0.768~0.883)?見表2?2.3?5種昏迷評估量表對重癥卒中患者發(fā)病后6個月預后不良的預測效能比較5種量表中FOUR預測重癥卒中患者發(fā)病后6個月預后不良的AUC最大,兩兩比較結果顯示,FOUR與GCS預測重癥卒中患者發(fā)病6個月預后不良的AUC差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),余量表間的AUC差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)?見表3?3討論意識障礙是危重癥患者最為常見的臨床表現之一[21],客觀?準確地評估患者意識及病情嚴重程度,對判斷預后和指導治療具有重要意義?昏迷評估量表的設計目的是通過對患者意識狀態(tài)及病情嚴重程度進行定量分級以評估患者預后?1974年Teasdale和Jennett[1]創(chuàng)制了GCS,用于評估顱腦損傷患者的意識狀態(tài)及預后?該量表由3個獨立部分組成,分別為睜眼反應?言語反應和運動反應,根據權重不同賦予了各部分不同的分值;3部分可以單獨評分,也可以合并為1個總分,GCS總分范圍為3~15分;分數越低,表示意識障礙程度越深,死亡和預后不良的可能性越大[1]?GCS憑借其簡便性和可靠性在隨后的研究和臨床應用中不斷得到認可,被認為是昏迷時長?創(chuàng)傷后遺忘癥[22]?患病6個月時格拉斯哥預后量表評分[23]?住院死亡[24-25]的有效預測因子?但由于臨床因素的復雜性,GCS在臨床實踐的應用中也存在諸多的局限,包括不能準確評估氣管插管或失語患者的言語反應?缺乏對腦干功能的評估等[26]?為了解決GCS在臨床應用中的種種局限性,多種新的評估量表應運而生?GPCS是一項用于預測心肺復蘇后昏迷患者預后的昏迷評估量表,其在GCS的基礎上增加了瞳孔對光反應?腦干反射?抽搐和自主呼吸4個項目,分值范圍為7~35分[27]?Edgren等[5]開展的一項關于心臟驟?；杳孕掖嬲叩念A后研究中,使用了GPCS和GCS預測262例心臟驟停后昏迷患者的預后,研究結果顯示,二者對患者預后不良(格拉斯哥預后量表評分1~3分)的陰性預測值均為69%,提示盡管GPCS在評估內容上進行了擴展,但其實際預測不良結局的能力可能并未優(yōu)于GCS?此外,由于GPCS評分結構較為復雜,增加了量表的使用難度和評估時間,可能限制了其在臨床實踐中的推廣和應用?昏迷恢復量表(coma?recovery?scale,CRS)是1991年Giacino等[28]設計的一項昏迷評估量表,其在歐美國家應用廣泛[29],主要用于指導最小意識狀態(tài)患者的康復和預后評估?后鑒于使用者的意見反饋?量表心理測量特征分析結果及最小意識狀態(tài)概念及診斷標準的推出,2004年提出了現行的CRS-R,其包括聽覺?視覺?言語反應?運動?交流和喚醒度6個評估項目,根據患者的反應,每項分為不同等級,總分范圍為0~23分[7]?CRS-R可用于植物狀態(tài)和最小意識狀態(tài)的鑒別,監(jiān)測患者意識恢復情況?判斷預后,為重癥康復患者的康復規(guī)劃提供信息,評估治療反應等[11]?CRS-R雖然對細微的意識恢復具有良好的敏感性,但包含的項目較多且不易掌握?研究顯示,CRS-R視覺項目的評定者間信度和言語反應項目的重測信度并不高[7],且檢查需要15~30min方可完成[30]?FOUR是2005年Wijdicks等[6]設計的昏迷評估量表,在GCS的基礎上保留了睜眼反應?運動反應評估部分,去除了言語反應,增加了腦干反射和呼吸模式2部分,每部分的分值為0~4分,該量表總分范圍為0~16分?FOUR使用簡單方便,具有良好的信度和效度?研究顯示,FOUR的內部一致性為0.83,評估者間完全一致率達82%,此外FOUR在預測綜合重癥監(jiān)護病房患者28d病死率方面表現出良好的效度,其AUC為0.79[31]?FOUR被翻譯制作成多種語言版本,在重癥監(jiān)護病房及危重患者中被廣泛研究與應用[10,32]?Abdallah等[33]研究納入了359例意識障礙患者,結果表明,FOUR評分0~11分的患者入組后30d內死亡風險較FOUR評分12~16分的患者顯著增加(HR=2.64,95%CI:1.92~3.64,P<0.01)?此外,Pandey等[34]的研究分析了291例非創(chuàng)傷性意識障礙患者,不良預后(mRS評分≥3分)率達87.97%,進一步比較顯示,FOUR與GCS預測不良預后的AUC分別為0.71和0.70,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.93)?GCS-P是2018年Brennan等[4]設計的昏迷評估量表?考慮到GCS評分和瞳孔對光反射是臨床最常應用的預后評價指標,Brennan等[4]將GCS評分與無反應的瞳孔數目進行簡單的數學相減得出GCS-P評分,分值范圍為1~15分;相較于GCS,該量表將腦損傷嚴重程度的分值范疇增大,梯度更為平滑,對于創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic?brain?injury,TBI)患者個體評估以及識別不同亞組(輕?中?重度TBI)患者更具價值,可為預測患者預后提供更多?更精確的信息,但其臨床應用價值及適用范圍還需進一步的評估和驗證?重癥卒中是神經重癥中最常見的疾病類型之一,包括重癥腦梗死?重癥腦出血和動脈瘤破裂性蛛網膜下腔出血等,臨床上常表現為嚴重的神經功能障礙,如失語?腦干功能異常等,且常伴隨嚴重的并發(fā)癥,如腦疝?呼吸循環(huán)衰竭?感染等,給患者的生存和長期預后帶來極大挑戰(zhàn),因此準確地評估重癥卒中患者的病情和預后至關重要[35]?腦干反射異常在重癥卒中患者中較為常見,其常見的病因包括腦干梗死?腦干出血?大面積腦梗死等[36],通常表現為瞳孔對光反射異常?角膜反射異常和頭眼反射異常等?本研究中共有65例(36.3%)患者入院24h內出現腦干反射異常?研究表明,腦干反射的缺失與TBI后昏迷患者的不良預后密切相關,在一項針對120例TBI后昏迷患者的研究中,腦干反射缺失預測患者不良結局(植物狀態(tài)或死亡)的AUC為0.853(95%CI:0.753~0.953,P<0.01),提示腦干反射評估對TBI患者的預后具有較高的預測價值[37]?而目前臨床中使用最廣泛的GCS缺乏相關腦干反射的評估,這可能導致其不能準確評估重癥卒中患者的神經功能及預后?在重癥卒中患者中,嚴重的意識障礙?腦干功能受損導致其氣管插管率較高[38]?本研究中共有61例(34.1%)患者入院24h內進行了氣管插管?由于氣管插管患者的并發(fā)癥(如醫(yī)院獲得性肺炎)發(fā)生率和院內病死率均較高[39],且其言語反應無法評估,導致GCS在氣管插管患者中的應用具有明顯局限性?重癥卒中患者常常因顱內病變而出現言語障礙(構音障礙?失語),本研究中共有93例(52.0%)患者出現言語障礙,這可能導致GCS中言語反應部分的評分過低,進而影響GCS對重癥卒中患者的病情和預后評估?本研究共納入重癥卒中患者179例,對其進行GCS?GCS-P?GPCS?FOUR和CRS-R?5種量表評分,以發(fā)病后6個月mRS評分3~6分作為預后不良結局,結果顯示,5種量表對重癥卒中患者發(fā)病后6個月預后不良均有一定的預測價值,其中FOUR的AUC最大,其最佳截斷值為13分?GCS-P?GPCS作為GCS的改良版本,GCS-P在GCS的基礎上增加了瞳孔對光反射評估,GPCS則增加了瞳孔對光反射及其他腦干反射?呼吸?抽搐4個項目?本研究中二者的AUC較GCS均有所提升,表明GCS?GPCS所增加的腦干反射項目可能提高了量表對重癥卒中患者發(fā)病后6個月預后不良的預測價值?本研究中5種量表對重癥卒中患者發(fā)病后6個月預后不良預測效能兩兩比較的結果顯示,GCS-P?GPCS?CRS-R與GCS的AUC差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),而FOUR與GCS的AUC差異有統(tǒng)計學意義(P=0.028),考慮可能與以下因素有關:(1)本研究中重癥卒中患者中入院24h內存在腦干反射異常的患者比例較高,FOUR增加了腦干反射評估內容,包括瞳孔對光反射?角膜反射和嗆咳反射,可提供更多的預后信息;(2)雖然GCS-P?GPCS也在GCS的基礎上增加了相應的腦干反射評估內容,但由于重癥卒中患者中因顱內病變導致言語障礙和氣管插管的比例較高,FOUR在增加腦干反射評估內容的同時去除了言語反應評估內容,避免了上述因素對言語反應評估的影響;(3)FOUR在睜眼反應評估中,增加了患者能否遵指令眼球追蹤和眨眼的內容,并優(yōu)化了分級?另外,Chattopadhyay等[40]研究也表明,相較于GCS,FOUR具有更高的陽性似然比(3.22比2.42),能夠更準確地預測顱腦外傷患者的預后?Wijdicks等[32]研究顯示,在預測重癥監(jiān)護病房患者院內死亡方面,FOUR和GCS的AUC分別為0.742和0.715,二者差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.001),這可能是FOUR納入了腦干反射和呼吸的評估內容所致?Keerthi等[41]研究結果顯示,在急診重癥監(jiān)護病房的顱腦外傷和氣管插管患者中,FOUR評分預測患者預后不良(格拉斯哥預后量表評分1~3分)的AUC為0.989,高于GCS的0.974?綜上所述,重癥卒中患者具有特定的臨床特點,如因神經系統(tǒng)病變導致的言語障礙?腦干功能障礙?氣管插管的患者比例較高等,導致GCS在重癥卒中患者中的應用受到限制,而FOUR增加了腦干反射評估的同時去除了言語反應評估以規(guī)避神經系統(tǒng)病變對言語評估的影響,因此FOUR對于重癥卒中患者的病情和預后評估或更有價值?本研究存在一定的局限性:(1)動態(tài)評估患者病情變化能更準確地判斷患者預后,但本研究僅記錄了患者入院8h內的各昏迷評估量表評分,不同時段昏迷評估量表評分對患者預后的預測價值差異仍需要進一步研究驗證;(2)本研究為單中心研究,納入患者可能具有一定的區(qū)域性偏倚,研究結果的普適性尚需多中心研究進一步驗證;(3)本研究最終納入了179例患者,樣本量仍相對較小,后續(xù)需通過多中心?大樣本的前瞻性研究進一步驗證研究結果的可靠性?

????意識障礙(disordersofconsciousness，DOC)是指嚴重腦損傷導致的意識喪失狀態(tài)，主要包括昏迷、植物狀態(tài)(vegetativestate，VS)/無反應覺醒綜合征(unresponsivewakefulnesssyndrome，UWS)和最小意識狀態(tài)(minimalconsciousnessstate，MCS)。目前DOC的發(fā)病機制并未完全明確，有研究認為，意識障礙可能是一種“斷開聯系綜合征”。在急性腦損傷后，患者可能會昏迷一段時間，在此期間可能并不知道自己和周圍的環(huán)境。昏迷可能發(fā)生在腦干網狀系統(tǒng)的結構或代謝損傷，或廣泛的雙側腦損傷之后?；杳誀顟B(tài)通常不會超過4周，在此之后，患者可演變?yōu)槟X死亡(即腦干功能永久喪失)，也可完全恢復意識，或轉歸為VS或者MCS。這可能是其病情改善的端點，也可能是進一步恢復意識的一個臨時階段。???1、我國DOC現狀：在中國，DOC的研究和臨床治療開展已有很長的歷史。中國人口基數大，顱腦損傷發(fā)生率高，各地區(qū)的救治水平參差不齊，導致昏迷而變成DOC的患者人數眾多。而中國的傳統(tǒng)文化思想使得家屬一般不會選擇放棄治療，使得DOC患者的數量更為龐大。我國每年大約新增7～15萬例的DOC患者，總治療費至少需300～500億元/年。DOC患者的精準評估與治療方案的制定及預后預測密切相關，因此，精準評估DOC患者的意識水平尤為重要。2、DOC的評估：目前臨床常用的意識評估方法，包括行為學量表評估、神經電生理學評估、神經影像學評估以及血清標志物評估。行為學量表便于操作，價格低廉，但主觀性強;神經電生理學及神經影像學評估方法準確性較高，但不易于操作且價格高昂。2.1行為學量表評估：針對意識障礙患者，臨床最常用的量表主要包括格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcomascale，GCS)、全面無反應量表(fulloutlineofunresponsiveness，FOUＲ)和改良后昏迷恢復量表(thecomarecoveryscale－revised，CＲS－Ｒ)等。GCS量表是急性腦損傷患者意識評估的最佳選擇。但其對于鑒別MCS患者并不敏感，且對于如眼外傷等其他原因導致睜閉眼障礙的患者無法精準評估。FOUＲ去除了GCS中的言語能力，可以鑒別出閉鎖綜合征患者。CＲS－Ｒ量表可以協(xié)助診斷意識水平，指導DOC患者治療方案的制定，并對其預后做出預測。有研究發(fā)現，CＲS－Ｒ對VS和MCS的鑒別較為敏感。此外，還有感覺模式評估與康復技術sensorymodalityassessmentandrehabilitationtechnique，SMAＲT)量表、WHIM(wessexheadinjurymatrix)量表以及痛覺昏迷(nociceptioncomascale－revised，NCS－Ｒ)量表。WHIM量表能夠發(fā)現MCS患者緩慢恢復時的微小行為變化，SMAＲT更適合長期監(jiān)測患者意識水平的微小變化。行為學量表在對意識障礙患者意識水平評估的應用中，有一定的局限性。視知覺或運動功能障礙的患者，因無法對特定的指令做出相應的反應，會影響評估的準確性［10］。意識障礙患者的“無反應”并不代表其意識喪失。因此，僅憑行為學量表對DOC患者意識水平評估是極不準確的，有學者研究顯示其誤診率高達40%以上。2.2?神經電生理學評估從臨床最常用的神經電生理學評估手段有:?腦電圖(electroencephalographic，EEG)、誘發(fā)電位(evokedpotential，EP)及經顱磁刺激聯合腦電圖(transcranialmagneticstimulation－elec?troencephalographic，TMS－EEG)。2.2.1EEG?????????????2.2.1.1?常規(guī)EEG???常規(guī)EEG通過分析腦電波的頻率、波幅及波形等特征來對腦功能進行評估，被廣泛用于評估昏迷患者的預后［13］。當腦組織受到損傷后，腦電節(jié)律性會發(fā)生相應的變化，大腦活動減慢，且與損傷的嚴重程度成正比，多由正常節(jié)律的α波轉變?yōu)轭l率較慢的δ波和θ波。多數研究認為，中度偏慢的腦電頻率，尤其是以α節(jié)律為主的腦電背景提示患者預后較好;而重度慢波或腦電波幅彌漫性降低(如彌漫性慢波、爆發(fā)性抑制、α昏迷、θ昏迷等)則提示患者預后不良。有學者認為，(δ+θ)/(α+β)比值越大，患者預后狀況越差;(δ+θ)/(α+β)=5．432可作為診斷VS及MCS的界限。Estraneo等對37例UWS/VS患者和36例MCS患者進行了EEG檢查，結果發(fā)現，UWS/VS患者的異常腦電節(jié)律較MCS患者更明顯。也有學者通過分析DOC患者腦電圖發(fā)現，DOC患者的網絡特征為整體信息處理(網絡整合)受損和局部信息處理(網絡隔離)增加，大范圍腦功能網絡的整合程度隨意識水平的降低而降低，但單依據靜息態(tài)腦電圖尚無法準確區(qū)分VS及MCS。2.2.3?TMS－EEG????????TMS－EEG技術可減少常規(guī)EEG因環(huán)境或藥物等因素產生的干擾。TMS－EEG技術通過EEG記錄經顱磁刺激(transcranialmagneticstimulation，TMS)作用于特定腦功能區(qū)后引發(fā)的皮質電活動，反映了腦的有效連接。其優(yōu)點是時間分辨率高，且不需要受試者主動參與。有研究發(fā)現，VS患者出現的是類似深睡眠的基礎反應，而MCS及意識恢復的患者卻是與正常人相似的復雜反應。但該研究僅能鑒別VS和MCS，而MCS及意識清楚的受試者則無法分辨。???TMS－EEG在鑒別VS和MCS方面優(yōu)于其他評估方法，但其數據偽跡多，且缺乏規(guī)范統(tǒng)一的分析方法，因此，TMS－EEG目前尚未能廣泛應用于DOC患者意識水平的評估。2.3神經影像學評估??神經影像學評估可以有效避免主觀因素的影響，并且能夠精準辨別出數次評估結果之間的細微變化，在意識水平評估方面有重要價值?，F階段用于DOC患者意識水平評估的神經影像學評估方法主要有CT、功能磁共振檢查(functionalmagneticresonanceimage，fMＲI)、正電子發(fā)射斷層掃描(positronemissiontomography，PET)及彌散張量成像(diffusiontensorimaging，DTI)等。2.3.1?fMＲI???相較通過于單一行為學量表和體格檢查進行意識水平的評估，通過fMＲI檢測皮質含氧血紅蛋白濃度評估DOC患者意識水平，提高了診斷的準確性。靜息態(tài)的分析方法不要求受試者執(zhí)行任何指令，可行性較高。任務態(tài)則使用各種形式的刺激測試大腦對各種刺激的反應性［31］。一項對51例DOC患者的研究發(fā)現，6個典型靜息態(tài)功能網絡的內在功能連通性與CＲS－Ｒ評分相關，而聽覺網絡中的連通性在22例患者中判斷出幾乎所有的VS患者［32］。一系列研究表明，fMＲI可幫助鑒別VS和MCS。有研究發(fā)現，DOC患者前扣帶皮質區(qū)激活，其中MCS比VS的激活更明顯。前扣帶皮質的信號減低程度與患者意識水平有關。2.3.2?DTI??DTI可以顯示腦損傷的部位、性質及嚴重程度，相較于常規(guī)影像學手段而言，DTI更能發(fā)現反映殘余意識的指標，且能排除DOC患者由于自發(fā)性運動在常規(guī)MＲI檢查中導致的偽影。2.3.3?PET???PET通過測量關鍵腦區(qū)的葡萄糖攝取與代謝水平，評估DOC患者不同腦區(qū)活動水平及相應的殘余意識。有學者采用18F－氟脫氧葡萄糖PET評價靜息態(tài)腦代謝，成功區(qū)分VS與閉鎖綜合征。金瑩瑩等在對80例DOC患者的研究中發(fā)現，左側半球感興趣區(qū)18F－FDGVS組最低，MCS組在丘腦、基底節(jié)區(qū)顯著高于VS組;但在右側半腦，MCS組除了小腦區(qū)，其余感興趣區(qū)均高于VS組，這意味著從VS到MCS過程中，最先恢復右側半腦組織的糖代謝，即先恢復右側半腦的腦功能。夏天的研究也印證了這一結論。???靜息態(tài)fMＲI提高了評估的準確性，而任務態(tài)fMＲI提高了結果的特異性，但因其對病人的要求高且價格高昂，目前尚未能廣泛應用于意識水平的評估。水腫導致的水分子擴散不均對DTI評估急性腦損傷干擾較大。有文獻表明，機體意識水平恢復的大腦葡萄糖代謝閾值尚不明確，該閾值變化量對意識水平恢復的影響也未得到證實，因此PET對DOC患者意識水平的評估仍需進一步研究。2.4??血清標志物評估????血清標記物測定敏感性強且易于操作。目前評估常用的血清標記物包括神經元特異性烯醇化酶(neuron－specificenolase，NSE)、S100β、白細胞介素－6(interleukin6，IL－6)等。但此方面的臨床研究較少，未來仍需大量的相關研究。????S100β是中樞神經系統(tǒng)受損的標志物之一，研究表明，血清中S100β水平越高，患者預后越差。NSE是腦損傷的另一標志物，當腦組織受到損傷時，NSE從神經細胞中釋放，因此NSE水平高低可直接反映腦組織受損程度，同時NSE變化量也可作為中樞神經系統(tǒng)損傷的定量指標。然而針對NSE是否能對患者意識水平起到鑒別作用，目前仍不明確。3?小結???目前，尚沒有可以精確鑒別UWS/VS和MCS的評估方法。行為學量表受患者自身狀況及操作者評估技能干擾，準確性不高;血清標記物對不同病因導致的DOC患者意識水平的評估仍無確切標準;神經電生理學評估手段目前仍不完善，TMS－EEG偽跡較多，且缺乏統(tǒng)一的數據處理方法;BCI假陰性率較高，且DOC患者經常出現覺醒波動、疲勞和注意維持困難，復雜的特定指令或刺激、持續(xù)時間以及檢測結果的重復性，往往會影響結果的準確性;神經影像學評估可以補足神經電生理學評估方法的部分缺點，二者結合則可對DOC患者的意識水平進行更精確的評估。總之，未來的研究必定是聯合應用多指標，開展多中心、大樣本的研究，使評估結果更精準。

植物人（植物狀態(tài)）和腦死亡是兩種不同的醫(yī)學狀態(tài)，主要區(qū)別如下：1.意識狀態(tài)：?植物人：患者失去了意識和知覺，但保留了自主呼吸和一些非自主的反射活動。大腦皮層嚴重受損，但腦干功能仍然存在。因此，植物狀態(tài)的患者可能會有睜眼、睡眠-覺醒周期等行為表現，但沒有認知功能。?腦死亡：是指大腦（包括大腦皮層和腦干）完全、不可逆地失去所有功能。腦死亡的患者沒有意識、感覺、反應能力，也沒有自主呼吸，需要借助呼吸機維持呼吸和心跳。2.腦干功能（自主呼吸、咳嗽等）：?植物人：患者可以自主呼吸，不需要依賴機械通氣。?腦死亡：患者雙側瞳孔散大，無光反射，沒有自主呼吸及咳嗽，完全依賴呼吸機進行通氣。3.恢復可能性：?植物人：在一定條件下，有可能通過康復訓練等手段部分或完全恢復意識，雖然這種情況非常罕見，且大多數植物人患者長期保持這種狀態(tài)。?腦死亡：不可逆的死亡狀態(tài)，沒有恢復的可能。腦死亡在醫(yī)學上等同于法律意義上的死亡。4.法律與倫理問題：?植物人：患者處于生理存活狀態(tài)，決定是否繼續(xù)維持生命支持設備（如喂養(yǎng)管、藥物等）通常涉及倫理和家屬的決定。?腦死亡：在許多國家，腦死亡被認為是死亡的標準，法律上可以終止生命支持系統(tǒng)，進行器官捐贈等。簡而言之，植物狀態(tài)患者的大腦仍有部分功能（主要是腦干），而腦死亡患者的大腦已完全失去功能，意味著不可逆的死亡。

昏迷（Coma）指各種病因導致的高級神經中樞結構與功能活動（意識、感覺和運動）處于嚴重而廣泛抑制狀態(tài)的病理過程，是一種嚴重的意識障礙，表現為部分或全部意識持續(xù)中斷或完全喪失，是大腦功能衰竭的主要表現之一。具體來說患者對自身及周圍環(huán)境不能認識，對外界刺激反應很差或無反應，無睜眼運動，自發(fā)性語言運動，罕見自發(fā)性肢體運動，生理反射可正常、減弱或消失，生命體征可穩(wěn)定或不穩(wěn)定。昏迷按輕重又可分為淺昏迷、中昏迷和深昏迷。①淺昏迷表現為意識喪失，對高聲反應及第二信號系統(tǒng)完全失去反應，對強烈的痛刺激尚可有簡單反應，如壓迫眶上緣可出現表情痛苦及躲避反應。角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及胰反射等存在，生命體征穩(wěn)定。②中昏迷較淺昏迷重，對疼痛刺激無反應，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明顯減弱，腱反射亢進，病理反射陽性，呼吸、循環(huán)功能一般尚可。③深昏迷最重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢癱瘓，腱反射消失，病理反射消失，生命體征不穩(wěn)定，處于瀕死狀態(tài)。通俗一點講：深昏迷是生命體征不平穩(wěn)，怎么刺激都沒反應；中昏迷是生命體征相對平穩(wěn)，強烈刺激有些反應，淺昏迷是生命體征基本平穩(wěn)，稍微刺激就有反應，但是沒意識。植物狀態(tài)（vegetativestate，VS）又稱無反應覺醒綜合征，是指大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)，即機體能生存和發(fā)展，但無意識和思維，且缺乏對自身和周圍環(huán)境的感知能力。簡單點說就是無法對周圍環(huán)境或自身刺激做出能夠被檢測或察覺的具有目的性反應的狀態(tài)。這類患者具有穩(wěn)定的生命體征，能夠自動睜眼（無目的性的），存在明確的睡眠覺醒周期，能夠做出一些簡單的條件反射如疼痛時發(fā)聲、對疼痛做出痛苦的面部表情，甚至會哭等。診斷植物狀態(tài)28天以上者即稱為持續(xù)性植物狀態(tài)(persistentvegetativestate,PVS)。醫(yī)學上植物狀態(tài)診斷標準一、診斷標準1994年美國"多學科VS專題研究組"提出植物狀態(tài)診斷標準：①患者對自身和周圍環(huán)境失去認知，不能與他人互相交流溝通；②對視覺、聽覺、觸覺或有害刺激無持續(xù)性、重復性、目的性或隨意性的行為反應；③不能理解表達語言；④存在睡眠-覺醒周期；⑤在醫(yī)療與護理下完全保留丘腦與腦干的自主功能；⑥大小便失禁、潴留；⑦不同程度地保留腦干反射及脊髓反射，如瞳孔對光反射、頭眼反射、前庭眼反射和咳嗽反射等。1996年我國中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會制定植物狀態(tài)診斷標準：①認識功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行命令；②保持自主呼吸和血壓；③睡眠-覺醒周期；④不能理解和表達語言；⑤能自動睜眼或刺激下睜眼；⑥可有無目的的眼球跟蹤運動；⑦下丘腦及腦干功能基本保存。微意識狀態(tài)(minimallyconsciousstate，MCS)也稱最小意識：患者對自身和外部環(huán)境有能夠被覺察到的明確的感知能力。包括：①服從簡單指令如眨眼、點頭、搖頭等；②通過動作或語言表達是或否（簡單交流）；③表達可以理解的語言；④對相關刺激表現出有目的性的動作或情感行為，比如：對語言或視覺刺激表現笑或哭，對提問有發(fā)聲或姿勢反應，通過注視追蹤物體運動，觸摸或抓住物體。1）MCS-：臨床上出現視物追蹤、痛覺定位、有方向性的自主運動，但無法遵囑活動；2）MCS+：出現了眼動、睜閉眼或肢體的穩(wěn)定遵囑活動，但仍無法完成與外界功能性交流，或不能有目的的使用物品。

植物人是指患者完全沒有任何對外界的反應，只是存在基本的生理反射和腦干反射，比如患者可以睜眼，但是并不能追逐移動的物體，患者可以有強握反射，咀嚼反射，吞咽反射，角膜反射等。不能對任何指令做出任何動作。微意識狀態(tài)，指患者除了具備上述反射表現外，還可以對飛動的蚊蟲，移動的人進行目光追蹤，可以配合簡單的指令進行睜閉眼等動作。但是不能做出更加復雜的動作，而且意識并不是穩(wěn)定存在，可能存在一定的的波動性。植物狀態(tài)對目前得昏迷促醒治療效果不佳，微意識狀態(tài)是最適合昏迷促醒的患者，包括脊髓電刺激，腦深部電刺激等。