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符榮主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者，男性，49歲。近期視物模糊伴渾身無力數(shù)月視力進行性下降數(shù)周。外院核磁共振CT發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)有占位性病變，進一步垂體核磁共振掃描發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)巨大垂體瘤，最大徑4.1cm。見下圖入院時體檢：精神狀態(tài)不佳，神智清醒。右眼近視0.1，左眼眼前指數(shù)。視野受損。四肢肌力正常?；瀳蟾骘@示皮質醇降低。甲狀腺素正常，其余激素正常?？紤]為垂體巨大腺瘤伴卒中。因視力急劇下降且伴有垂體功能減退，垂體腫瘤卒中，因此盡早手術切除腫瘤，減少視神經(jīng)壓迫，恢復正常垂體組織的功能。手術方式：神經(jīng)內鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除手術經(jīng)過：打開鞍底硬腦膜可見腫瘤涌出。腫瘤全切除后，可見鞍隔塌陷，并有腦脊液搏動。雙側頸內動脈及海綿竇旁探查未見腫瘤殘留。修補鞍底硬腦膜。手術經(jīng)過順利術后給予抗感染止血補液對癥治療。鼻腔紗條5日后拔除，未見鼻腔滲血及滲液。無尿崩癥。術后當日即感視力好轉。術后三月復查。腫瘤全切除無殘留。各項激素水平都正常，雙眼視力恢復至1.2。開心的笑容溢于言表。囑仍需定期復查。診療心得：1.術前準備全面仔細2.需解剖知識精通全面，內鏡技術熟練3.術中操作耐心細致，穩(wěn)扎穩(wěn)打4.術后管理全面細致不留漏洞。2022年07月15日
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王杰主任醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 神經(jīng)外科 大多數(shù)人初次聽說“伽瑪?shù)丁?，常常會認為它是手術刀的一種。其實，伽瑪?shù)度Q是伽瑪射線立體定向治療系統(tǒng)，是一種先進的放射治療設備。它的治療原理類似放大鏡的聚焦過程。我們把放大鏡置于陽光下，地面上會出現(xiàn)一個耀眼的光斑，即焦點。焦點外，我們感覺如常，但焦點處卻有很高的熱度，足以使一些物體點燃。伽瑪?shù)毒褪菍⒑芏嗍芗毜馁が斏渚€（γ射線）從不同的角度和方向照射過人體，并使它們都在一點上匯聚起來形成焦點，作用于靶區(qū)摧毀病灶。在治療過程中，伽瑪射線幾乎不對非靶區(qū)組織產生傷害，治療照射靶區(qū)與周邊正常組織界限分明，邊緣仿佛刀割一般，故稱作“刀”。適應癥：1）顱內各種血管畸形：腦動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、海綿狀血管瘤等；2）功能性腦神經(jīng)疾?。喝嫔窠?jīng)鞘痛、癲癇等；3）顱內各種良惡性腫瘤：腦膜瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤、膠質瘤、顱咽管瘤等。禁忌癥：1）患者無法配合；2）基礎狀態(tài)較差。2022年07月15日998
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高峰主任醫(yī)師 寧波大學附屬人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體瘤是神經(jīng)系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)常見的良性腫瘤之一，垂體調控著我們體內多種激素的分泌，比如我們熟悉的生長激素、性激素、甲狀腺激素等等。垂體瘤對人體的影響大概可以分成兩類，一類是干擾人體激素水平，導致內分泌紊亂，另一類壓迫垂體附近的腦組織，產生疼痛、視力減退等壓迫癥狀。目前垂體瘤的治療以手術治療為主，下面就讓我們看看垂體瘤的手術治療方法都有哪些，各有何優(yōu)缺點，以及該如何選擇吧！在介紹垂體瘤的手術治療之前，我們先來看看垂體具體在哪個位置，畢竟解剖是外科的基礎，只有知道了解剖位置，才能正確的進行手術。垂體位于顱中窩內垂體窩內，垂體向下由一薄層骨質與鼻腔的蝶竇相隔，這一特殊的解剖位置決定了垂體瘤手術的入路。垂體的側面與海綿竇相鄰。海綿竇里走行著很多的顱神經(jīng)還有一條很重要的血管——頸內動脈。垂體正上方為視神經(jīng)、視交叉，與垂體相距約1cm。這就解釋了為什么一些垂體瘤會導致視力受損。了解了垂體相關的解剖知識以后，我們就可以講垂體瘤的手術治療了。垂體瘤的手術就是要把腫瘤給切掉，切掉的前提是我們或者說我們的手術工具要到達垂體瘤所在的位置。從上面的圖可以看到，垂體幾乎在我們腦袋的正中央的位置，怎么才能觸及到它呢？有兩種途徑，這兩種途徑也構成了垂體瘤手術的兩大術式——經(jīng)鼻蝶手術和經(jīng)額開顱手術。開顱手術不必多說，打開顱骨，找到垂體，進行手術，手術創(chuàng)傷比較大，讓人一聽就覺得很害怕。而經(jīng)鼻蝶手術呢，則是基于垂體下方是蝶竇這一解剖特點設計的。蝶竇和鼻腔又是連著的，這意味著從鼻腔進入垂體只需要打通一層薄薄的骨頭，除此之外便是暢通無阻，可謂是醫(yī)學上的“子午谷奇謀”。經(jīng)鼻蝶手術有兩種術式，一種是較早的顯微鏡手術：通過專用器械撐開鼻腔后，借助手術顯微鏡在直視放大下進行垂體瘤手術。因光路所限，顯微鏡下只能看到有限范圍以內的腫瘤，如若腫瘤超出視野，有時只能憑借手術醫(yī)生經(jīng)驗以刮匙在視野外操作。近年來，顯微鏡手術越來越多地被另一種經(jīng)鼻蝶手術——神經(jīng)內鏡手術所取代。神經(jīng)內鏡非常的細、柔，能夠直接伸入鼻腔成像。神經(jīng)內鏡下手術具有抵近觀察、廣角成像的優(yōu)勢，更加容易完成腫瘤的全切。加上利用鼻腔自然通道，術后并發(fā)癥也很少。開顱手術和經(jīng)鼻蝶手術各有哪些優(yōu)點？開顱手術的優(yōu)點是手術視野顯露清楚，而經(jīng)鼻蝶手術的優(yōu)勢是腫瘤切除的徹底性高，對內分泌功能的緩解效果好，視力視野治愈改善率高，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、反應輕、恢復快等。開顱手術和經(jīng)鼻蝶手術如何選擇？目前經(jīng)蝶手術入路的適應證有以下兩方面：1、腫瘤突向蝶竇及局限于鞍內；2、腫瘤向鞍上垂直性生長；這兩種腫瘤可以用經(jīng)鼻蝶手術來治療。而開顱手術則適用于明顯向鞍上和鞍旁侵犯的腫瘤。總之，垂體瘤的手術治療主要包括兩種方式：開顱手術和經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內鏡手術，經(jīng)鼻蝶手術由于創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少已經(jīng)稱為了主流選擇。2022年07月12日113
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 耳鼻喉科 ??駱先生66歲了，這半年來他的視力越來越差了，看不清周圍的東西。本來以為是年齡大了，老花了，沒太在意，但實在是越來越差，影響到正常生活，去醫(yī)院一查，根本不是眼睛的問題。是自己得了垂體瘤，這是一種顱腦的腫瘤，壓迫了視神經(jīng)導致的視力下降。而且瘤子都有五公分了，必須手術切除。由于瘤子比較大，而且在腦子里面，他也不敢隨便在佛山找家醫(yī)院手術。為了放心期間，他去廣州幾家大的三甲醫(yī)院求醫(yī)，但一圈下來，他猶豫了，醫(yī)生說這個手術難度非常大，而且術后并發(fā)癥特別多，這讓他的壓力非常大，他都想放棄了，不想手術了。后來有朋友介紹他去佛山復星禪誠醫(yī)院就診，說這家醫(yī)院的技術和服務都非常好。對于這種難治性腫瘤可以微創(chuàng)手術解決，不用開顱，手術效果好，并發(fā)癥沒這么多。他來到醫(yī)院門診，神經(jīng)外科的陳保忠主任告訴他，禪醫(yī)的這種手術是耳鼻喉梅曉峰主任和他一起做的，是利用鼻內鏡微創(chuàng)技術，手術效果好，并發(fā)癥少。這幾年有不少外地的患者慕名前來手術。患者當即就決定入院了，做完術前檢查后，梅曉峰主任、陳保忠主任和耳鼻喉、神經(jīng)外科的團隊一起共同研究了患者的病情并制定了周密的手術方案。手術是兩位主任同時上臺一起做的，先由梅曉峰主任做顱外的鼻腔的部分，充分暴露垂體瘤。然后由陳保忠主任切除顱內的腫瘤。整個手術非常順利，術后查房患者感覺非常好，高興的對兩位主任說：我最滿意的就是麻醉一醒來我就恢復了清晰的視力，禪醫(yī)的技術確實是非常神奇，謝謝你們。佛山復星禪誠醫(yī)院耳鼻喉團隊在梅曉峰主任（耶魯大學博士后）和鄭立崗主任（2016中國耳鼻喉十佳好大夫）兩位學科帶頭人的帶領下，堅持多學科合作，使科室在垂體瘤、聽神經(jīng)瘤等高難度手術方面站在了學科的最前沿，每年都有來自全國各地的患者慕名前來手術。2022年07月08日178
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劉春暉副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 同樣是利用鼻腔自然生理通道，顯微鏡下切除垂體瘤和神經(jīng)內鏡下切除垂體瘤究竟有什么區(qū)別呢？究竟誰能對切除更有利呢？使用神經(jīng)內鏡手術對比顯微鏡手術最大的優(yōu)勢是什么呢？區(qū)別就是神經(jīng)內鏡視角廣，內鏡具有近距離和多角度觀察優(yōu)勢，克服了顯微鏡的筒狀視野和深部術野照明衰減的固有缺陷，可明顯的擴大顱底手術觀察和操作范圍，術者只有看得清，才能切得干凈。讓我們用圖片來說明吧，顯微鏡下切除垂體瘤手術，就好比我們顯微鏡放置在圖1位置，通過圖2瞭望窗口，觀察圖3遠處的風景通過瞭望塔的窗口我們只能看到遠處的一小部分風景，無法看得廣闊，就像手術時候只能看到垂體瘤的一部分，無法窺探其全貌。但神經(jīng)內鏡看到的風景是過了圖3瞭望塔窗口后的廣闊天地，就像圖4顯示的那樣廣袤。同時可以看清更多的遠處風景的細節(jié)。放在手術上就是可以清晰觀察到腫瘤邊緣與重要神經(jīng)血管的關系，不但可以切得更干凈，而且更安全。為此我們做了經(jīng)鼻垂體瘤手術解剖學上的對比，圖5和圖6為同一鞍底位置，圖5為顯微鏡下圖片，圖6為神經(jīng)內鏡下圖片（三角形紅塊為鞍底位置，四方形綠色塊為斜坡凹陷），兩者的視野范圍區(qū)別顯而易見。那么神經(jīng)內鏡的優(yōu)勢具體體現(xiàn)在哪些方面呢？1、神經(jīng)內鏡可帶有可變視角，到達病變時可以獲得全景化的視野；而顯微鏡手術桶狀視野下存在盲區(qū)，對于死角位置的病變，只能使用刮匙等器械在非直視的情況下操作，盲目操作可能帶來較大的損傷以及切除不全的后果；而內鏡可以做到深入瘤腔內直視操作。所以神經(jīng)內鏡手術極大地增加了手術操作的精確性和安全性，提高了手術質量。2、神經(jīng)內鏡照明的強度高：神經(jīng)內鏡可以近距離的照明，深部術野也可以清晰顯示。而在較深的手術位置，顯微鏡的光亮度會出現(xiàn)衰竭。3、創(chuàng)傷小：神經(jīng)內鏡鏡身長，橫截面小，通過鼻腔這種狹長的自然腔隙就可以完成開顱較大切口才能完成的對病變位置的觀察及切除，達到了微創(chuàng)手術的目的和要求。4、對于垂體微腺瘤，內鏡可以近距離的進行精細的觀察，來明確瘤體和垂體的界限，盡量減少對正常垂體的損傷的前提下全切腫瘤。5、對于較硬的垂體大腺瘤，顯微鏡手術因為視野顯露的缺陷，只能看到腫瘤的下部，而腫瘤質地硬韌無法使用刮匙來刮除，盲目的牽拉可能會引起以外的損傷，所以使用顯微鏡手術完全切除腫瘤很困難。而使用內鏡，可以在直視的情況下從不同的方向、路徑來切除腫瘤，可以做到完全切除。6、對于起源于垂體后葉的腫瘤，內鏡可以通過磨除斜坡隱窩骨質、從鞍底的最下方向上切除腫瘤，從而避免損傷垂體前葉。7、術中結合超聲、神經(jīng)導航和激素水平檢測，在內鏡下切除垂體腺瘤可以獲得更加令人滿意的結果。總之，神經(jīng)內鏡經(jīng)鼻蝶手術治療垂體腺瘤具有創(chuàng)傷小、操作簡便、療效好等優(yōu)點已經(jīng)成為國際上治療垂體腺瘤的首選，隨著科學技術的進步，必將不斷發(fā)展、完善。天壇醫(yī)院神經(jīng)外科劉春暉主任門診時間：周二下午：垂體瘤和腦膜瘤專病門診門診一部二層可以通過微信“京醫(yī)通”公眾號或下載“北京天壇醫(yī)院”APP掛號如何找天壇醫(yī)院劉春暉主任就診2022年07月07日989
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周建波主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 患者女，55y，湖南益陽人因雙眼視力下降一年，左眼只有手動感，右眼只有光感，并雙側顳側偏盲就診當?shù)蒯t(yī)院查發(fā)現(xiàn)垂體腫瘤，轉診到我科?；颊呷朐汉蠼?jīng)過詳細檢查，腫瘤為無功能性腫瘤，不分泌內分泌激素，影像學提示垂體腫瘤往鞍上生長，并緊鄰頸內動脈，屬于巨大垂體瘤，手術風險很大。經(jīng)過科室討論和院內多學科會診，并與患者及家屬充分溝通后，患者家屬決定選擇在鼻內鏡下微創(chuàng)行經(jīng)鼻垂體瘤切除術，我們在術中采取雙人三手、雙人四手操作，密切配合，完整切除腫瘤，并保護了鞍膈的完整性，雙側頸內動脈也未受損，術中出血約350ml，未出現(xiàn)腦脊液漏，未輸血。術后鼻腔填塞少量止血材料，患者無明顯頭痛等不適，術后第一天，左眼視力即由原來的只能感覺眼前的手動，升為可以辨別眼前的手指個數(shù)了，提示明顯改善。術后尿量在正常范圍，未出現(xiàn)尿崩（垂體瘤術后常見的并發(fā)癥之一）。術后復查CT提示，垂體腫瘤切除干凈。患者術后一周即出院了?；颊咝g后7月來院復查，左眼視力已恢復到0.8，而且已在外地打工，恢復了勞動力。患者的嗅覺功能也正常。在很多垂體瘤術后的患者中，往往抱怨術后嗅覺有下降，嚴重者甚至嗅覺喪失，這是由于手術過程中可能有些術者為了手術通道，切除了與嗅覺相關的上鼻甲及鼻中隔后部分嗅區(qū)結構和組織，文獻報道術后嗅覺障礙的發(fā)生率還是比較高的。在這例患者中，我們采取了改良的手術徑路，很好地保護了上鼻甲和鼻中隔嗅區(qū)黏膜，術后的嗅覺功能得以完好地保存，這對患者術后生活質量的改善也是很重要的。垂體瘤的傳統(tǒng)手術是在顯微鏡下進行，但由于顯微鏡是桶狀視野，觀察的范圍有限，移動操作起來也有一定的弊端，比較費時，近來，大多數(shù)術者傾向于選擇在鼻內鏡下微創(chuàng)手術，由于內鏡的廣角視野，還可隨意移動觀察，并且有很好的放大作用，對鼻顱底病變的處理非常有幫助。通過自然的鼻腔鼻竇通道到達垂體瘤所在的顱底鞍區(qū)，是公認的最微創(chuàng)的手術徑路，術后患者恢復的進程明顯縮短，療效也明顯提高。耳鼻喉科醫(yī)師由于在鼻內鏡方面有嫻熟的操作經(jīng)驗和技巧，對于鼻腔鼻顱底的結構的辨別和保護有明顯的優(yōu)勢，術中對患者鼻腔粘膜功能保護，以及在顱底修復重建方面有良好的駕馭能力，所以，這些區(qū)域相關的一些顱底腫瘤（如垂體瘤、復發(fā)的鼻咽癌等），經(jīng)過訓練的鼻科醫(yī)師能夠很好地勝任這些部位的微創(chuàng)鼻內鏡下手術。2022年07月03日438
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張海東主治醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 手術后第1天注意事項1.術后請您平臥或者去枕仰臥；2.術后6～8小時可進食少量流質半流質，以后逐步過渡到普食；3.進食或飲水時，宜少量多次，以免誘發(fā)尿崩；飲水中可加入少量食鹽，喝水宜慢，可選擇含鉀鈉的飲料；4，術后請配合護士共同記錄好患者的出入液量，若尿量＞250ml/小時，請告知護士處理；5.為免病人鼻腔紗條堵塞不適，請張口呼吸；多數(shù)患者經(jīng)口呼吸會出現(xiàn)口唇干燥不適等癥狀，可涂抹適量甘油或者香油減緩不適癥狀；6.今日可能出現(xiàn)麻醉后惡心、嘔吐等消化道反應，如要嘔吐請頭偏向一側嘔吐，以免嘔吐物誤吸入氣道；7.請勿劇烈咳嗽、打噴嚏、用力摒便，以免引起腦脊液鼻漏；8.如有頭痛等不適狀況，請及時與醫(yī)務人員聯(lián)系；9.保持口腔清潔，做好個人衛(wèi)生工作，并勤開窗通風。2022年07月01日215
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