1、痤瘡：毛囊皮脂腺單位炎癥，青春期好發(fā)2、痤瘡誘因：雄激素水平升高油脂分泌旺盛細菌、真菌定植3、痤瘡注意事項：注意面部清潔，少食辛辣、刺激、甜膩、油脂食物，少熬夜，避免精神壓力過大4、痤瘡分期：粉刺--丘疹--結節(jié)--膿皰5、痤瘡外用藥：夫西地酸--一天兩次，抗菌（痤瘡丙酸桿菌等細菌），減輕痤瘡炎癥阿達帕林--晚一次，點涂痤瘡粉刺，溶解粉刺，注意建立耐受喜遼妥--痘印，色素沉著，一天兩次，2-3個月6、痤瘡口服：復合維生素b，甘草鋅，炎癥重可口服當歸苦參丸，丹參酮膠囊，頭孢，鹽酸米諾環(huán)素等

痤瘡是一種好發(fā)于青少年的慢性炎癥性皮膚病，在全球的患病率約為9.4%，主要表現(xiàn)為面部及胸背部的粉刺、丘疹、膿皰、囊腫、結節(jié)，后期可遺留瘢痕，局部或系統(tǒng)藥物治療通常是一線選擇，但藥物治療的療程較長，且存在藥物不良反應或禁忌證，使部分患者難以接受。近年光療技術發(fā)展迅速，光療的作用得到了廣泛認可，我國痤瘡指南將光動力療法(photodynamictherapy，PDT)作為中重度或重度痤瘡的替代選擇方法，將紅藍光治療作為中度痤瘡的備選治療。相關研究也證實，紅藍光及5-氨基酮戊酸光動力療法(5-aminolevulinicacidphoto-dynamictherapy，ALA-PDT)可通過殺滅痤瘡丙酸桿菌、抑制皮脂分泌、改善毛囊皮脂腺導管異常角化、抗炎等在痤瘡的治療中發(fā)揮作用。本文綜述紅藍光及ALA-PDT治療痤瘡的作用機制及臨床應用。痤瘡發(fā)病機制仍未完全闡明。雄激素誘導的皮脂過度分泌、毛囊皮脂腺導管角化異常、痤瘡丙酸桿菌增殖、炎癥和免疫反應等與之相關。部分患者的發(fā)病還受遺傳、內分泌及飲食等因素影響。雄激素是皮脂腺增生和皮脂過度分泌的主要誘因，皮脂過度分泌是痤瘡發(fā)生的前提；毛囊皮脂腺導管角化異常，可導致皮脂排泄受阻，上皮細胞和大量的皮脂積聚于毛囊口，從而形成粉刺；痤瘡丙酸桿菌通過激活角質形成細胞和皮脂腺細胞TOLL樣受體，使TLR2、TLR4表達增加，促進TNF-α、IL-1α及IL-8等炎癥因子產(chǎn)生，激發(fā)下游系列級聯(lián)反應，從而形成痤瘡特征性的炎性皮損。1、紅光的作用機制：紅光(波長620~760nm)可減少中性粒細胞浸潤，下調TLR2，抑制IL-1α、IL-1β等炎癥介質釋放，發(fā)揮抗炎作用。研究發(fā)現(xiàn)，紅光一方面可抑制皮脂腺細胞增殖，另一方面也可通過抑制Akt/mTOR信號通路進而抑制皮脂腺合成脂質；據(jù)報道，低強度紅光通過抑制角質層增厚促進毛囊皮脂腺過度角化正?；淮送?，紅光還可誘導新生膠原生成，進而促進組織修復過程；紅光也可增加基質金屬蛋白酶抑制劑2含量，抑制基質金屬蛋白酶活性，使新合成的膠原蛋白免受其降解，進而改善痤瘡后瘢痕；此外，紅光還可改善皮膚屏障；雖然紅光對卟啉的光活化作用較藍光弱，但由于具有更強的組織穿透力，紅光可作用于皮脂腺或更深層，殺滅深部痤瘡丙酸桿菌。2、藍光的作用機制：痤瘡丙酸桿菌可產(chǎn)生內源性卟啉，包括糞卟啉III和少量原卟啉IX，其最大吸收峰為407～420nm，藍光(波長410～490nm)將內源性卟啉激活為不穩(wěn)定卟啉，該物質與三態(tài)氧結合形成單態(tài)氧，可損傷細胞膜，迅速殺滅淺層痤瘡丙酸桿菌；研究表明，藍光也可通過促進抗菌肽LL-37產(chǎn)生，發(fā)揮抗菌作用；據(jù)報道，藍光抑制IL-1α，IL-8，細胞間粘附分子生成，在痤瘡中發(fā)揮一定的抗炎作用；此外，藍光抑制皮脂細胞的增殖，減少皮脂溢出；同時，藍光可誘導角質形成細胞分化，抑制其增殖，促進毛囊皮脂腺過度角化正?；?。3、ALA-PDT的作用機制光敏劑、光源、氧是PDT的三大要素。PDT常用的光敏藥物為ALA，ALA是血紅素合成的前體物質，本身無光敏性，當給予大量外源性ALA后，毛囊皮質單位優(yōu)先選擇性吸收ALA，并經(jīng)過一系列酶促反應在線粒體內生成大量光敏性物質原卟啉Ⅸ，在特定波長的激發(fā)光源照射下原卟啉Ⅸ被激活，吸收光能轉化給周邊氧分子，生成單態(tài)氧、氧自由基等活性氧物質，發(fā)揮多種生物學作用。研究發(fā)現(xiàn)，ALA-PDT一方面可抑制皮脂腺細胞生長，促進其凋亡，另一方面也可通過抑制AMPK/SREBP-1通路進而抑制皮脂分泌；ALA-PDT也可通過殺滅痤瘡丙酸桿菌和調節(jié)皮膚微生物組成在痤瘡中發(fā)揮治療作用；此外，ALA-PDT可下調角質形成細胞中TLR2和TLR4表達，抑制IL-1α、TNF-α和IL-8分泌，發(fā)揮抗炎作用；同時，ALA-PDT還通過抑制角質形成細胞分化和增殖，誘導其凋亡，從而改善毛囊皮脂腺導管異常角化。1、紅藍光在痤瘡中的應用：研究表明紅光單獨療法可用于治療痤瘡。在一項對30例輕、中度痤瘡患者的研究中，使用便攜式紅光裝置照射一側面部，每天2次，每次15分鐘，治療8周后，與未治療側相比，治療側的非炎性和炎性皮損均明顯改善。Aziz-Jalali等對28例輕、中度痤瘡患者進行研究，患者兩側面部分別接受低強度紅光或低強度紅外線治療，每周2次，持續(xù)6周，與紅外線治療側相比，紅光照射側皮損明顯好轉，且無明顯不良反應。近期，Li等研究發(fā)現(xiàn)紅光和藍光治療輕、中度痤瘡療效相似，但紅光的不良反應少于藍光。Wu等對紅光治療痤瘡的療效及安全性進行Meta分析后認為，紅光治療痤瘡的療效與其他傳統(tǒng)治療無明顯差異。多項研究支持藍光單獨療法用于治療痤瘡。Kawada等的一項針對30例輕、中度痤瘡患者研究顯示，每周2次照射藍光，治療5周后，痤瘡皮損可減少64%。Tzung等對31例患者進行左右對照研究，結果顯示與非治療側相比，藍光照射側皮損明顯改善，尤其是丘疹膿皰型皮損，但結節(jié)囊腫性質皮損進一步加重。此外，Morton等研究發(fā)現(xiàn)藍光可以改善輕、中度痤瘡患者的炎性皮損，但對粉刺無明顯影響。Gold等研究發(fā)現(xiàn)與局部使用1%克林霉素溶液相比，藍光照射治療輕、中度痤瘡效果更好。Cheema等對124例痤瘡患者進行隨機對照研究，結果顯示藍光在治療輕、中度痤瘡方面優(yōu)于局部外用4%過氧化苯甲酰乳膏。然而也有研究發(fā)現(xiàn)，藍光照射治療II、III級痤瘡與局部外用5%過氧化苯甲酰療效相似，但前者的副作用較少。藍光對卟啉的光活化作用強，但組織穿透較淺，紅光對卟啉的光活化作用較弱，但組織穿透更深，紅藍光聯(lián)合療法治療痤瘡可以產(chǎn)生協(xié)同效應，多項研究證明了紅藍光聯(lián)合治療痤瘡的療效。Lee等對24例輕至中重度痤瘡患者研究發(fā)現(xiàn)，紅藍光聯(lián)合治療8周，非性皮損和炎性皮損分別改善34.28%和77.93%，作者認為，紅藍光聯(lián)合是一種有效、安全、無痛的治療輕至中重度尋常痤瘡的方法，尤其適用于丘疹膿皰性皮損。Papageorgiou等研究發(fā)現(xiàn)，紅藍光聯(lián)合治療輕、中度痤瘡在改善炎性皮損方面明顯優(yōu)于藍光。然而，黃林等的研究顯示，紅藍光聯(lián)合與單純藍光治療面部痤瘡總體療效無差別，但對不同類型皮疹的療效不同，紅藍光聯(lián)合治療深在的膿皰、結節(jié)、囊腫療效優(yōu)于單純藍光療法，而單純藍光療法治療較淺的丘疹療效優(yōu)于紅藍光聯(lián)合。此外，Papageorgiou等發(fā)現(xiàn)紅藍光聯(lián)合治療輕、中度痤瘡優(yōu)于5%過氧化苯酰乳膏。Alba等對22例輕、中度青少年痤瘡患者進行研究，發(fā)現(xiàn)與局部外用10%水楊酸相比，紅藍光聯(lián)合療法在減少膿皰方面效果更好，安全性更高。近期Nitayavardhana等對30例中至重度痤瘡患者的研究表明，每周2次分別接受藍光和紅光治療，與每周1次先后接受藍光和紅光治療效果無明顯差異，因此，考慮到治療的便利性，可選擇每周1次治療方案。有學者將紅藍光家庭光療用于痤瘡的治療，并取得一定的效果。Kwon等將35例輕至中度痤瘡患者隨機分為手持式LED紅藍光設備組或假設備對照組，每天2次照射，共治療4周，第12周時，與對照組相比，治療組皮損明顯改善，炎性和非炎性皮損分別減少77%和54%，無嚴重不良反應。Wheeland等對58例輕、中度痤瘡患者的研究表明，家庭藍光治療不僅對炎性皮損有效，還可降低痤瘡復發(fā)的頻率和嚴重程度，改善皮膚光澤度、透明度、膚色、質地等。2、ALA-PDT在痤瘡中的應用：在所有光療中，PDT治療痤瘡的證據(jù)最多，ALA為最常用的光敏劑。Liu等進行了一項150例中至重度痤瘡患者的隨機對照研究，結果顯示ALA-PDT療效優(yōu)于紅藍光聯(lián)合治療，分別有92%、44%的患者炎性皮損清除率達到60%及以上。Xu等在一項95例患者的隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，與單獨使用米諾環(huán)素相比，ALA-PDT聯(lián)合米諾環(huán)素顯著提高了中至重度痤瘡患者的療效和生活質量。此外，Nicklas等研究了46例痤瘡患者，發(fā)現(xiàn)在減少痤瘡病變方面ALA-PDT優(yōu)于多西環(huán)素和阿達帕林凝膠聯(lián)合治療。ALA-PDT的療效和不良反應發(fā)生率與ALA濃度相關。Yin等研究表明與10%、15%ALA相比，20%ALA-PDT治療中國中至重度痤瘡患者，完全清除率更高，但不良反應的發(fā)生率和嚴重程度明顯增加，因此Yin等建議使用10%或15%ALA的ALA-PDT治療中國中至中度痤瘡患者。Zhang等研究也發(fā)現(xiàn)，10%ALA-PDT治療重度痤瘡療效優(yōu)于5%ALA-PDT，有效率分別為95.7%和69.6%。然而，另一項對中國患者的研究表明，使用3%、5%或10%ALA-PDT治療中至重度痤瘡，療效相似。我國ALA-PDT療法皮膚科臨床應用指南推薦使用5%ALA凝膠或溶液治療中重度和重度痤瘡療。ALA-PDT常見不良反應包括疼痛、紅斑、水腫、瘙癢、燒灼感、滲出、膿皰、色素沉著等，治療中疼痛是ALA-PDT的主要不良反應?？s短ALA的敷藥時間和增加紅光劑量，可達到與傳統(tǒng)ALA-PDT相似療效，明顯減輕疼痛。此外，陳建霞等研究發(fā)現(xiàn)二步照射法(40mW/cm2、8min，65mW/cm2、15min)，相較于一步照射法(65mW/cm2、20min)能有效控制ALA-PDT治療過程中的相關疼痛。近期，Wu等對90例中至重度痤瘡患者的隨機對照研究顯示，新的三步輻照方法(40mW/cm2、5min，80mW/cm2、12.5min，40mW/cm2、5min)比兩步方案(40mW/cm2、5min，80mW/cm2、15min)更顯著地緩解疼痛，且療效相似。Shi等研究發(fā)現(xiàn)，敷藥前用粉刺壓出器、火針或梅花針對皮損進行預處理，可提高療效，并減輕疼痛評分。紅光是PDT最常用的激發(fā)光源，日光、強脈沖光(Intensepulselight，IPL)、藍光、脈沖染料激光(pulseddyelaser，PDL)也可作為ALA-PDT的光源。一項對80例中至重度痤瘡患者的隨機對照研究顯示，紅光-ALA-PDT和日光-ALA-PDT的療效相同，緩解率超過90%，而日光-ALA-PDT治療較少引起疼痛。Zhang等研究發(fā)現(xiàn)，紅光-ALAPDT比IPL-ALA-PDT更有效，但IPL-ALA-PDT的不良反應更少。Barolet等研究發(fā)現(xiàn)，在紅光-ALAPDT治療前，進行15分鐘的紅外線照射，療效優(yōu)于單獨使用紅光-ALA-PDT。然而，有研究表明藍光-ALA-PDT與藍光單獨療法相比，效果無明顯差異。光療是治療痤瘡的重要手段，由于使用的治療參數(shù)、測量方法、評估時間等不同，相關研究的結果不完全一致，大部分研究顯示紅藍光及ALA-PDT治療痤瘡的療效及安全性良好。為提高治療效果，臨床上可選擇紅光和藍光單獨或聯(lián)合療法用于痤瘡的治療。此外，對于其他治療方案失敗或患者不耐受的情況下，ALA-PDT單獨療法可作為備選方法。參考文獻：[1]張敏，陳崑.紅藍光及5-氨基酮戊酸光動力療法在痤瘡中的應用[J].皮膚科學通報，2022，39（1）：35-40.

痤瘡是世界上最常見的三種皮膚病之一，在16-20歲的青少年中發(fā)病率高達80-90%，其中一半以上的患者在成年后依舊會出現(xiàn)皮損，主要是女性。痤瘡皮損消退后常遺留紅斑、色素沉著，嚴重者會產(chǎn)生瘢痕、粘連，不同程度的影響患者的生活質量。早期有效的治療可以防止痤瘡瘢痕的形成。關于痤瘡的治療選擇很多，其中對于中、重度痤瘡，口服維A酸類藥物的作用幾乎是不可替代的。維A酸類藥物的應用非常廣泛，在治療痤瘡領域是唯一可以同時針對4個關鍵機制，對皮損進行打擊的口服藥物，有顯著的抑制皮脂腺分泌、調節(jié)毛囊皮脂腺導管角化異常、改善毛囊厭氧環(huán)境從而減少痤瘡丙酸桿菌繁殖、以及抗炎和預防瘢痕形成等作用。其中異維A酸是國內外常規(guī)用于治療痤瘡的口服維A酸類藥物。除了顯著的療效，口服異維A酸可能帶來的種種不良反應也一直是熱議，甚至會掣肘它的使用。了解異維A酸的不良反應才能更好的運用它，并做好對患者的解釋。一、口服異維A酸的常見不良反應1、皮膚黏膜干燥90%的患者都會出現(xiàn)的較輕的不良反應。主要是由于皮脂分泌的減少，角質層厚度變薄，皮膚屏障發(fā)生改變所致。常見的有：唇炎（占90-100%的患者）、皮膚干燥、紅斑瘙癢、皮膚光敏感、脫屑、鼻黏膜干燥、鼻衄、加重或者誘發(fā)特應性皮炎。預防及緩解：上述癥狀的嚴重程度跟劑量相關，可控且可逆轉的。從口服藥物伊始就用溫和的潔面、沐浴產(chǎn)品。注意防曬。加強使用口唇、鼻、眼睛、皮膚的相應保濕產(chǎn)品，如唇膏、潤鼻凝膠、人工淚液、身體乳。干燥的口唇更容易被曬傷，在注意保濕的同時不要忘了對口唇部的防曬，在市場上也能找到有防曬功能的唇膏。2、眼部癥狀眼睛干澀，夜視能力下降。由于淚腺萎縮導致的眼睛干燥，瞼板腺和淚膜質量的改變，進一步可能會導致結膜炎、角膜混濁、角膜敏感性降低，主要發(fā)生于老年患者和女性中。預防及緩解：視力下降的情況比較少見，大多是一過性的，也有永久的。如果出現(xiàn)，建議眼科就診。眼睛干澀建議暫停使用隱形眼鏡，鼓勵使用人工淚液。3、頭發(fā)約13%的服藥者會經(jīng)歷頭發(fā)稀疏、減少的過程，通常是暫時的，停藥后可恢復。4、頭疼比較少見的不良反應，即良性顱內高壓，即大腦周圍的液體壓力增加。如果患者有持續(xù)的頭痛，早晨明顯，并在一天中逐漸緩解，建議盡早由神經(jīng)內醫(yī)生進行評估。5、痤瘡爆發(fā)（爆痘）痤瘡皮損較多、炎癥較重伴有多發(fā)的結節(jié)和囊腫、家族史的患者在口服異維A酸最初的8周容易出現(xiàn)癥狀加重，俗稱“爆痘”。痤瘡加重是由于用藥后皮脂腺細胞急劇的凋亡，釋放抗原，引起的炎癥反應，約15-18%的患者可自行緩解。雖然痤瘡加重的過程沒有全身癥狀，但是它會模仿爆發(fā)性痤瘡，劇烈的局部炎癥反應可能會形成潰瘍、瘢痕。預防及緩解：對于痤瘡炎癥較重者建議最初的2-4周低劑量起始（0.1-0.2mg/kg），可以搭配口服糖皮質激素類藥物，如強的松（0.5-1.0mg/kg/day）。低劑量的異維A酸可以持續(xù)整個療程或者至少前8周。6、致畸形致畸是最嚴重且不可逆的不良事件。異維A酸有致畸性，可導致自然流產(chǎn)和危及生命的嚴重先天畸形。預防及緩解：一定要對患者強調在備孕和妊娠階段是禁止使用的，外文文獻在治療開始前的一個月、治療中及停藥至少一個月的時間內嚴格避孕。我國的指南更加嚴格建議育齡期女性患者應在治療前1個月、治療期間及治療結束后3個月內嚴格避孕。雖然至今還沒有典型的因受孕時男方服用異維A酸引起的胚胎病變畸形的報道，安全起見臨床上還是建議有備孕計劃家庭男性也要避免服用該藥。最后要指出的是按照規(guī)定停藥后該藥對未來的懷孕是沒有風險。7、檢驗指標異常實驗室結果的異常約占不良事件的2%，常見的如：甘油三酯（44%）、總膽固醇和低密度膽固醇（33%）和轉氨酶（11%）的升高。預防及緩解：對于健康的青少年這種情況是罕見的，一般出現(xiàn)在治療的初期。輕微的指標改變，減少劑量通常足以使之恢復正常。如果檢測結果三倍于正常高值，建議停藥觀察。由于這些改變通常是可逆的，因此建議開始治療的初期1-2月重復檢測血常規(guī)及生化指標，后期則不必長期監(jiān)測。這樣即節(jié)省成本又提高了用藥的依從性。二、口服異維A酸存有爭議的不良反應1、關節(jié)、骨骼肌肉報道過的相關不良反應有：肌肉疼痛（伴或不伴肌酶升高），關節(jié)痛，關節(jié)炎，肌腱炎，背痛，肌腱鈣化，骨密度降低，骨質增生及骨骺提前閉合。早在2008年就有研究指出系統(tǒng)應用異維A酸只有在大劑量（>1mg/kg）和長時間（>2年）的情況才會影響兒童肌肉、骨骼的穩(wěn)態(tài)。如此大的累積劑量不會應用痤瘡的治療。在治療痤瘡應用異維A酸時應該不會出現(xiàn)很嚴重的關節(jié)、肌肉相關的不良反應。2、創(chuàng)面愈合不良???早期有病例報道指出在口服異維A酸期間和結束后對痤瘡瘢痕進行激光磨削治療會引起瘢痕增生或瘢痕疙瘩。由此逐漸形成了停藥6個月再行痤瘡瘢痕治療、手術的建議。其后不乏有研究證實即便在低劑量口服異維A酸（10mg/kg/day）時行光電治療、果酸治療都是安全的。筆者也認為在此觀點上的進步意義巨大，大段的等待時間對患者的身心也是不小的消耗。后續(xù)期待更多、更全面的研究結果能指導我們在口服異維A酸與施行物理治療（尤其是有創(chuàng)的）之間選擇更高效、安全的時機。3、精神不良事件有報告提出口服異維A酸在痤瘡患者中出現(xiàn)抑郁、自殺的傾向。而后大量的研究，包括由精神科專家主持的，未能證實這些風險事件的增加與口服異維A酸有因果關系。與此相反的是，與局部外用藥物相比，口服異維A酸的患者抑郁癥狀減少，生活質量也得到了提升。眾所周知，痤瘡會造成嚴重的心理傷害，并會加劇青春期抑郁和自殺企圖的風險。面對有抑郁患者或者有抑郁家族史的痤瘡患者，異維A酸是沒有絕對禁忌的，可以低劑量用藥，同時皮膚科醫(yī)生需要注意隨訪觀察患者的行為表現(xiàn)，比如幽默感、日常行為的改變。必要時協(xié)同精神科醫(yī)生一同治療。三、小結口服異維A酸治療痤瘡已經(jīng)有40年的歷史，雖然有不良反應的風險，療效也是很可觀的。它是迄今唯一單獨口服用藥能夠治愈和長時間緩解中、重度痤瘡的藥物，可以極大的改善皮膚外觀和生活質量。幸運的是，大多數(shù)的不良反應是可逆的，癥狀不重。致畸是最嚴重且不可逆的不良反應，需要廣大皮膚科醫(yī)生時刻放在首位，做好透徹的知情告知。目前已有研究證明了口服異維A酸導致的血脂異常與某些基因位點的突變有相關性。隨著研究的不斷加深，一些既往的認知也在不斷的更新發(fā)展。能為用藥提供更好的指導，最大程度避免不良事件的發(fā)生，對一些舊的“偏見”有望正名，對藥物最大程度的運用會更有信心?！緟⒖嘉墨I】[1]BagatinE,CostaCS.Theuseofisotretinoinforacne-anupdateonoptimaldosing,surveillance,andadverseeffects.ExpertRevClinPharmacol.2020Aug;13(8):885-897.[2]KimHW,ChangSE,KimJE,KoJY,RoYS.ThesafedeliveryoffractionalablativecarbondioxidelasertreatmentforacnescarsinAsianpatientsreceivingoralisotretinoin.DermatolSurg.2014Dec;40(12):1361-6.?[3]SpringLK,KrakowskiAC,AlamM,BhatiaA,etal.IsotretinoinandTimingofProceduralInterventions:ASystematicReviewWithConsensusRecommendations.JAMADermatol.2017Aug1;153(8):802-809.

痤瘡是一種毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性疾病，青春期好發(fā)，可自愈且易復發(fā)，年老后卻罕見復發(fā)，在特定年齡段表現(xiàn)出明確規(guī)律性。粉刺是痤瘡的必經(jīng)階段，也是診斷痤瘡的必備要素。從粉刺最初形成開始，炎癥過程貫穿了痤瘡的始終，皮脂分泌過多是形成粉刺的必備條件，粉刺破裂可以誘發(fā)肉芽腫性炎癥過程，消除了粉刺就不會有痤瘡發(fā)生。痤瘡發(fā)病與皮脂腺過度分泌脂質、毛囊皮脂腺角化異常、痤瘡丙酸桿菌(Propionibacteriumacnes，P.acnes)等毛囊微生物增殖及炎癥免疫反應等密切相關。這一高度精準的觀念得到了國內、國際多家指南/共識的一致認可，內部各要素的邏輯關系值得深入探討：①尋常痤瘡好發(fā)于青春期、可見于青春期后、老年人幾乎不發(fā)病說明痤瘡是可以自愈的，那么為何痤瘡不能被治愈？②毛囊皮脂腺單位既有皮脂腺分泌物又有毛發(fā)，治療痤瘡是否可以忽略毛囊(發(fā))因素？③炎癥反應貫穿痤瘡發(fā)病過程的始終、傳統(tǒng)的抗感染治療已經(jīng)轉變?yōu)榭寡字委煘橹鳎欠窨梢栽诖嘶A上更進一步找到痤瘡炎癥反應的“基石”、阻止該關鍵因素從而消除痤瘡？④如果沒有皮脂腺過度分泌脂質、僅有毛囊皮脂腺導管角化異常，還能形成粉刺嗎？多國指南都強調了粉刺的定義，并指出粉刺是痤瘡發(fā)病的必經(jīng)階段；臨床醫(yī)師把粉刺皮損作為診斷痤瘡的必備要件，缺乏粉刺描述的痤瘡病歷是不完整的。然而粉刺并非皮膚科基本皮損形態(tài)之一，或者說系統(tǒng)、規(guī)范的皮膚科基本皮損描述(包括原發(fā)和繼發(fā)皮損)因為缺少粉刺概念不能體現(xiàn)痤瘡的本質特征；關于痤瘡的經(jīng)典專著(PlewigandKligman'sAcneandRosacea4th，2019)中，粉刺、炎性丘疹、膿皰、結節(jié)和囊腫等痤瘡皮損經(jīng)過討論分析，結合豐富的病理切片研究，進一步區(qū)分為原發(fā)粉刺(PrimaryComedones)、繼發(fā)粉刺(SecondaryComedones)概念，后者可以包括結節(jié)囊腫、引流竇道(drainingsinus)等。原發(fā)粉刺內不僅有潴留的皮脂腺分泌物，也包括扭曲纏繞的毳毛異物(圖1A、B)。以上分析充分展示了粉刺的“內容物”特點，可以作為體內異物肉芽腫性炎癥的誘因，而導致難愈的慢性炎癥反應(圖1C-G);多國指南中粉刺祛除術被列為痤瘡治療推薦方法，美國指南推薦用于“治療抵抗”的難治性痤瘡。痤瘡不僅是一種可以治療(treatable)的疾病，事實上也是可以“治愈”的(actuallycurable):粉刺是痤瘡的火種(theflameofacne，byAlbertKlig-man)，沒有粉刺就不會有痤瘡。Bolognia皮膚科學教材認為異維A酸可以消除粉刺，是長期緩解甚至“治愈”痤瘡的唯一藥物；當然這個表述并非絕對，加拿大痤瘡指南中還有復方口服避孕藥(COCs)治療女性粉刺的推薦建議。炎癥反應是機體局部對有害刺激例如組織損傷和感染所引起的，以中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞為主的炎癥細胞和炎癥因子的局部聚集和相關的血管反應過程，炎癥過程伴隨有不同程度的組織損傷和修復過程。粉刺不只是毛囊漏斗部角化過度引起。Norris等發(fā)現(xiàn)在痤瘡患者皮脂分泌過多、微粉刺初形成的6到24小時內，微粉刺周圍血管已被淋巴細胞浸潤，并且在微粉刺形成的24到72小時內，中性粒細胞在微粉刺周圍聚集。Jeremy等研究痤瘡患者的未病變皮膚以及早期炎癥皮損(持續(xù)時間少于6小時的丘疹)，發(fā)現(xiàn)毛囊皮脂腺單位周圍CD4+T細胞、巨噬細胞和IL-1α顯著上調，表明痤瘡粉刺的最初階段即有炎癥反應發(fā)生。炎癥反應貫穿痤瘡全過程，并且中性粒細胞以及巨噬細胞在痤瘡的炎癥反應中可能起重要作用。肉芽腫是應對單個巨噬細胞無法吞噬清除的、持續(xù)存在的感染或非感染性“微粒刺激物”(particu-latestimuli)而發(fā)生的免疫病理過程，以巨噬細胞為主，包括其他炎癥細胞的病理結構形態(tài)。其中巨噬細胞在痤瘡相關肉芽腫中可表現(xiàn)為上皮樣細胞、多核巨細胞(MultinucleatedGiantCell，MGC)外觀，泡沫細胞見于播散性黃瘤等，肉芽腫早期階段(前3周)可有較多中性粒細胞浸潤，中晚期伴隨淋巴細胞、成纖維細胞等。肉芽腫是顯微鏡下病理結構概念，若以肉眼觀察描述肉芽腫形態(tài)：特點為紅色浸潤感、按壓可部分或完全褪色(玻片壓診試驗)，提示類血管腔隙結構存在；如果早期中性粒細胞功能活躍或者M1型巨噬細胞為主，可能對應更強的炎癥反應和組織破壞過程，對應了新鮮的出血潰爛性皮損、陳舊的蘋果醬樣外觀和探針貫通現(xiàn)象；如果早期中性粒細胞趨化較少或晚期M2型巨噬細胞、成纖維細胞較多，則更容易表現(xiàn)為紅色有彈性、按壓易褪色、撤壓再充血的肉芽組織外觀。特別需要留意的是，巨噬細胞先活化/極化為M1型促進炎癥壞死，后續(xù)又轉為M2型抑制炎癥、促進瘢痕修復。由此可見，肉芽腫結構演變和肉芽組織成熟且伴隨有其他細胞，如中性粒細胞、成纖維細胞局部互動演進，導致肉芽腫結構和肉芽組織外觀和質地逐漸變化。2016年加拿大痤瘡管理指南、2016年美國痤瘡管理指南、2016年歐洲治療痤瘡的循證醫(yī)學(S3)指南、2017年日本痤瘡治療指南、中國痤瘡治療指南(2019修訂版)中均明確P.acnes在痤瘡皮損中增殖，但不是感染，痤瘡不是感染性疾病。臨床應用抗菌藥物如多西環(huán)素、米諾環(huán)素治療痤瘡主要是發(fā)揮抗炎作用。多西環(huán)素、米諾環(huán)素有明確的抑制中性粒細胞趨化效果，對于抑制粉刺誘發(fā)的肉芽腫早期中性粒細胞活動效果明顯。由于粉刺誘因未能及時充分去除，故療程明顯長于抗菌藥物治療。從系統(tǒng)應用抗菌藥物的療程及種類上看，中國痤瘡治療指南(2014年修訂版)推薦抗炎療程6～8周；中國痤瘡治療指南(2019年修訂版)建議療程不超過8周；2016年美國尋常痤瘡管理指南建議療程要盡量短(theshortestpossibledura-tion)，短至3～4月；2018年國際改善痤瘡預后的聯(lián)盟發(fā)表的專家共識提出將療程限制在3～4個月；2017年日本痤瘡治療指南建議療程不超過3個月；2021年英國NICE痤瘡指南規(guī)定系統(tǒng)應用抗菌藥物療程為12周，如果有效但是療效不完全，可以在皮膚科專家評估后再延長療程12周。根據(jù)英國NICE2021痤瘡指南，可供選用的系統(tǒng)抗菌藥物僅有多西環(huán)素或賴甲四環(huán)素，不包括米諾環(huán)素。體現(xiàn)了保護臨床抗感染有效的抗菌藥物，減少耐藥發(fā)生原則。從持續(xù)存在的粉刺誘導肉芽腫性炎癥角度，可以理解P.acnes對多西環(huán)素多數(shù)情況下耐藥，但是多西環(huán)素治療痤瘡效果仍然很好。美國痤瘡指南建議療效不佳的痤瘡患者配合粉刺祛除術會有良好效果。原發(fā)性粉刺形成原因涉及兩要素：皮脂分泌增多和皮脂腺導管開口堵塞。足夠劑量的異維A酸可以很好地減少皮脂生成以及調節(jié)角質形成細胞正常角化，從而減少原發(fā)性粉刺形成。對于女性患者，加拿大臨床痤瘡管理實踐指南提出可以選擇復方口服避孕藥(COCs)，通過減少雄激素對于皮脂細胞的作用而減少皮脂分泌治療粉刺。在臨床實踐中，單日服用足夠劑量異維A酸，迅速達到目標累計劑量和單日服用很小劑量，充分延長療程以長期抑制皮脂腺分泌，哪種策略更有效而且更安全是值得深思的問題，也是英國NICE2021痤瘡指南重點關注的未來探索方向。參考文獻：馬珊珊，楊德剛.痤瘡與肉芽腫性炎癥過程環(huán)狀肉芽腫治療新進展[J].皮膚科學通報,2022,39(1):18-22.

痘痘貼內含有的材料可以吸收傷口滲出的組織液形成凝膠，對于有破口的痘痘可以吸收痘痘里的膿狀物，但本身并無治療效果。????長痘之后并不推薦自己擠痘，所以痘痘貼的使用場景并不廣泛，一般可用作救急遮擋使用，并不具備消炎、祛痘印的功效。

??相比痘印，痘坑的治療難度指數(shù)更高，因為它屬于深層的真皮層損傷，大部分發(fā)生于炎癥比較重的痘痘。（摳呀、擠呀/不當手法也會導致更大損傷/炎癥，嚴重者還會增生。）??有痘坑煩惱的小伙伴應該都知道痘坑治療很難，其難不是難在治療，而是難在堅持。一般需要多次，費用也不便宜。??但無論什么事情都貴在堅持，且堅持治療后的效果也很可喜。比如治療痘坑的金標準Co2點陣激光：它能量強、穿透深，不管是冰錐型、廂車型還是碾壓型痘坑，都有不錯的改善效果，而且對膚質、毛孔也可?

謠言一：性生活會減輕痘痘；長痘和有沒有性生活以及性生活是否頻繁完全不相干。謠言二：結婚懷孕痘痘就好了；妊娠期或者產(chǎn)后痘痘有可能改善，但也可能持續(xù)不變甚至增加。謠言三：不熬夜就不會長痘；長痘原因復雜多樣，不是由單一因素決定的，熬夜只是影響痘痘的其中一個因素，并不是主要原因。謠言四：長痘絕對不能喝牛奶吃甜食；牛奶甜食對痘痘確實有影響，但不是說一定要做到絕對忌口，如果說一吃這些食物就長痘痘，可以視情況適當少吃少喝，這對于預防和控制痘痘復發(fā)確實有幫助。

外用A酸家族，用于痤瘡的主要是第一代和第三代維A酸。療效:0.1%維A酸乳膏>0.1%他扎羅汀乳膏>0.05%他扎羅汀凝膠>0.1%阿達帕林凝膠刺激性：0.1%維A酸乳膏>0.1%他扎羅汀乳膏>0.05%他扎羅汀凝膠>0.1%阿達帕林凝膠阿達。屏障功能健全的患者，可以全臉使用，而且即使在痤瘡的穩(wěn)定期，也建議維持使用，才能最大程度降低復發(fā)率。有些患者可能會擔心外用A酸會出現(xiàn)刺激，脫皮等問題，下面我們來教大家使用方法：晚上潔面后，擠2~3顆綠豆大小的A酸，薄薄的涂滿全臉，注意避開眼周，鼻溝和嘴唇外周的皮膚，然后再擦乳液，如果這樣用，覺得臉太干，脫皮不舒服，可以先擦乳液，再全臉薄薄擦A酸。如果開始用量拿不準，可以先兩天擦一次，2~4周后，待臉慢慢適應了，可以變成天天擦?；蛘唛_始2~4周，A酸在臉上停30分鐘到一個小時，再用水洗掉。慢慢適應了，就可以過夜啦。用的好的話，可以讓你膚白貌美，用不好就會發(fā)生刺激，脫皮，干燥。總體來說，就是要用量少，不要著急，做好保濕。