帶狀皰疹是一種病毒感染，很多人認(rèn)為治愈之后是不會(huì)復(fù)發(fā)的，一輩子只得一次，但是實(shí)際在臨床工作中，也確實(shí)有人得第二次，甚至有人多次復(fù)發(fā)，這跟身體的免疫情況有關(guān)系，有些人可能是勞累之后或者抵抗力低下導(dǎo)致的復(fù)發(fā)。這個(gè)病毒沒(méi)有一種抗病毒的藥能夠完全的清除，只是讓病毒潛伏下來(lái)不發(fā)病，和機(jī)體處于平衡的狀態(tài)。個(gè)別人會(huì)第二次發(fā)病，有的人很輕，有的人很重，而且是在其他的位置，跟第一次的位置不一樣，這跟病毒的潛伏有關(guān)系，也跟本身的抵抗力有一定的關(guān)系。

一、帶狀皰疹是什么病？1、帶狀皰疹是一種感染性皮膚病，常在身體單側(cè)出現(xiàn)帶狀分布的皮疹，俗稱“纏腰龍”、“蛇纏腰”。2、帶狀皰疹由長(zhǎng)期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒引起的，在皮疹發(fā)作數(shù)月后持續(xù)存在明顯疼痛，疼痛性質(zhì)可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣，痛不欲生。3、引起帶狀皰疹的罪魁禍?zhǔn)资撬?帶狀皰疹病毒。二、中醫(yī)臟腑辨證治療1、中醫(yī)認(rèn)為是因心肝風(fēng)火，或肺脾濕熱所致。此證有干濕不同：一是干者：屬肝心二經(jīng)風(fēng)火，治宜龍膽瀉肝湯；二是濕者：屬脾肺二經(jīng)濕熱，治宜除濕胃苓湯。三是若腰肋生之，系肝火妄動(dòng)，宜用柴胡清肝湯治之。2、中醫(yī)“蛇串瘡”辨證亦分肝膽郁熱、脾虛濕蘊(yùn)、氣滯血瘀三型論治。三、六經(jīng)辨證治療1、如病初起，有寒熱，則常在太陽(yáng)，或轉(zhuǎn)入少陽(yáng)，或呈三陽(yáng)合病，麻黃湯、桂枝湯、小柴胡湯諸方主之；2、亦有太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入陽(yáng)明者，熱從濕化，濕熱相合，則以茵陳蒿湯主之；3、甚或陽(yáng)明下焦蓄血、瘀熱互結(jié)，少腹部疼痛甚，大便難，則可以桃核承氣湯攻之，或茵陳蒿湯合桃核承氣湯，濕熱瘀結(jié)一并攻之；4、虛人常現(xiàn)太陰證候，如脾虛便溏，可用理中湯；五是陽(yáng)虛肢冷，則在少陰，必用四逆湯救之；5、若兼見(jiàn)惡寒、脈沉細(xì)、但欲寐者，則又是太陽(yáng)少陰兩感，以麻黃附子細(xì)辛湯主之；6、又或厥陰寒熱錯(cuò)雜，現(xiàn)烏梅丸證，或柴胡桂枝干姜湯加附子證。

帶狀皰疹是由長(zhǎng)期潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒再激活所致的常見(jiàn)皮膚感染，多見(jiàn)于50歲以上人群、任何原因所致免疫功能低下、患有系統(tǒng)性疾病（糖尿病、腎病等）、具有遺傳易感性的人群。其中，免疫功能低下的人群包括HIV感染、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、惡性腫瘤（尤其是淋巴增生性）或化療后患者。以下我們先通過(guò)KleeG等發(fā)表于BMJ的1則案例，來(lái)進(jìn)一步了解帶狀皰疹與惡性腫瘤之間錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系，以解答題目中關(guān)于「先有雞還是先有蛋」的深度靈魂拷問(wèn)。乳腺癌治療后帶狀皰疹，卻歸咎于肺癌？這是一位因急性起病的前額無(wú)痛、瘙癢性皮疹3日就診的70多歲女性，皮疹經(jīng)局部糖皮質(zhì)激素治療后加重?；颊咴?年前接受乳腺癌手術(shù)、放化療，此前腫瘤科隨訪均無(wú)異常?；颊邿o(wú)HIV感染的危險(xiǎn)因素，無(wú)吸煙史，無(wú)呼吸道癥狀。查體可見(jiàn)多處形態(tài)單一的以紅斑為基底的糜爛，沿雙側(cè)三叉神經(jīng)V1分支走形分布，并跨越前額中線，Hutchinson征陰性（即鼻尖或鼻翼不受累）。圖1：皮損沿雙側(cè)三叉神經(jīng)V1支分布并跨越前額中線此外，前胸可見(jiàn)多個(gè)蕁麻疹樣斑塊，部分伴有水皰，跨越數(shù)個(gè)胸段皮節(jié)。除了淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.01稍低于正常（1.1-4.0），患者的血常規(guī)未見(jiàn)異常，血清學(xué)和組織學(xué)檢查除外自身免疫性大皰性皮膚病。PCR檢測(cè)證實(shí)帶狀皰疹病毒呈陽(yáng)性。此外，除了右乳房切除術(shù)后改變，胸片意外發(fā)現(xiàn)，患者的左肺上葉存在邊界清晰的圓形腫塊（白色箭頭），無(wú)胸腔積液、氣胸或縱隔淋巴結(jié)腫大的征象。圖2胸片示左肺上葉邊界清晰的圓形腫塊（白色箭頭）CT掃描、全身PET-CT掃描、組織學(xué)最終證實(shí)診斷為左肺上葉原發(fā)性肺腺癌（HER2和PD-L1陰性）伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)彌漫性轉(zhuǎn)移的證據(jù)，患者計(jì)劃接受肺葉切除術(shù)+輔助化療。另一方面，胸部皮損活檢證實(shí)為帶狀皰疹，因此考慮診斷為播散性帶狀皰疹，靜脈注射高劑量阿昔洛韋后皮損緩解，更昔洛韋眼凝膠用于右眼樹(shù)突狀潰瘍。惡性腫瘤后帶狀皰疹風(fēng)險(xiǎn)由于化療、心理應(yīng)激、手術(shù)或放療造成的身體創(chuàng)傷，惡性腫瘤患者可能產(chǎn)生細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制，因此惡性腫瘤后帶狀皰疹的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。某些惡性腫瘤與帶狀皰疹的關(guān)系可能更為密切，尤其是診斷惡性腫瘤后2年內(nèi)和年輕人（有趣的是，隨著年齡的增長(zhǎng)，血液和實(shí)體惡性腫瘤患者發(fā)生帶狀皰疹風(fēng)險(xiǎn)均下降）。2017年，一項(xiàng)研究共納入192081例成人帶狀皰疹（對(duì)照組732035例）以探討某些惡性腫瘤后帶狀皰疹的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，整體上惡性腫瘤與帶狀皰疹風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)關(guān)系（校正OR1.29），尤其是血液系統(tǒng)惡性腫瘤（骨髓瘤、淋巴瘤和白血病）與帶狀皰疹相關(guān)性更強(qiáng)（OR2.46），實(shí)體惡性腫瘤中正相關(guān)性最強(qiáng)者屬中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤（OR2.31）。此外，證據(jù)顯示，肺癌、口腔癌、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、腎癌、膀胱癌均與帶狀皰疹發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但相關(guān)性差異較大。?值得一提的是，新冠病毒的肆虐與新冠疫苗接種似乎也在惡性腫瘤后帶狀皰疹的發(fā)病中「參了一腳」。例如2021年ToscaniI等報(bào)道了年齡分別為81歲、61歲的女性乳腺癌長(zhǎng)期存活者（手術(shù)治療時(shí)間分別在9年、16年前）接種復(fù)必泰疫苗后24天、2天后手術(shù)瘢痕周?chē)l(fā)生帶狀皰疹。?圖3：兩例乳腺癌手術(shù)術(shù)后多年，手術(shù)瘢痕周?chē)鷰畎捳顜畎捳詈髳盒阅[瘤風(fēng)險(xiǎn)?除了上述為人所熟知的惡性腫瘤后帶狀皰疹風(fēng)險(xiǎn)升高，帶狀皰疹與后續(xù)惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系同樣令人矚目。迄今為止，已有數(shù)項(xiàng)大規(guī)模的研究表明，帶狀皰疹患者發(fā)生隱匿性血液淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加。這包括2012年臺(tái)灣一項(xiàng)研究對(duì)象為42498例帶狀皰疹患者的回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果表明既往帶狀皰疹感染是后續(xù)發(fā)生血液淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。圖4：臺(tái)灣隊(duì)列研究：帶狀皰疹患者的淋巴惡性腫瘤累積發(fā)病率明顯高于對(duì)照組2017年的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析納入涉及所有惡性腫瘤類(lèi)型的46項(xiàng)研究，結(jié)果表明，帶狀皰疹患者發(fā)生惡性腫瘤的整體風(fēng)險(xiǎn)升高42%（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)），具體而言，隱匿性血液系統(tǒng)惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)最高（升高60%）。帶狀皰疹后1年內(nèi)患癌的整體風(fēng)險(xiǎn)甚至升高83%，然而也應(yīng)注意到，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低（0.7-1.8%）限制了這一方面的臨床意義。然而，一些韓國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)在上述研究中，如果考慮對(duì)照組，與無(wú)帶狀皰疹患者相比，實(shí)際上帶狀皰疹患者的后續(xù)患癌整體風(fēng)險(xiǎn)并不高，并在2019年發(fā)表了一項(xiàng)納入784409例帶狀皰疹患者、784409例無(wú)帶狀皰疹者作為對(duì)照組的全國(guó)性回顧性隊(duì)列研究。結(jié)果表明，兩組發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)極為接近（7.6/1000人年vs7.7/1000人年），帶狀皰疹肝癌或喉癌風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，但值得肯定的是，一些血液淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤）風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。圖5韓國(guó)回顧性隊(duì)列研究：帶狀皰疹與后續(xù)不同部位癌癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系；不僅如此,帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的患者發(fā)生血液淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高。更值得稱道的是，澳洲一項(xiàng)納入241497名成年人、隨訪1760481人年的前瞻性隊(duì)列研究同時(shí)探究了惡性腫瘤診療之前與之后的帶狀皰疹風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果同樣支持的是，與無(wú)癌癥者相比，血液系統(tǒng)、實(shí)體惡性腫瘤患者后續(xù)發(fā)生帶狀皰疹的風(fēng)險(xiǎn)升高（分別為3.74倍、1.30倍），實(shí)體癌患者增加的風(fēng)險(xiǎn)似乎在很大程度上與接受化療有關(guān)。而在癌癥診療之前，血液淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤患者發(fā)生帶狀皰疹風(fēng)險(xiǎn)有所增加（診療前1-2年為2.01倍），而實(shí)體癌患者并未增加。圖6惡性腫瘤診斷前后帶狀皰疹風(fēng)險(xiǎn)比較????帶狀皰疹后易感血液系統(tǒng)惡性腫瘤的原因?????盡管目前帶狀皰疹后易感血液淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但可能與下列因素有關(guān)：小結(jié)綜上所述，由于惡性腫瘤本身或化療導(dǎo)致的免疫功能受損，惡性腫瘤患者容易發(fā)生帶狀皰疹的現(xiàn)象并非新鮮事物。除此之外，帶狀皰疹與后續(xù)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)同樣令人矚目，帶狀皰疹可能是隱匿性惡性腫瘤的標(biāo)志物?；谀壳暗淖C據(jù)，帶狀皰疹患者后續(xù)發(fā)生血液淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。另一方面，關(guān)于帶狀皰疹患者是否應(yīng)接受相關(guān)癌癥篩查以獲得早期診治以改善預(yù)后的問(wèn)題，尚缺乏充分研究證據(jù)。??????

自2012年開(kāi)始，世界衛(wèi)生組織將每年4月的最后一周，設(shè)立為“世界免疫周”，其目的是促進(jìn)接種疫苗以保護(hù)各年齡人群免患疾病。今年的世界免疫周主題是“疫苗保護(hù)人人”。例如，及時(shí)接種重組帶狀皰疹疫苗，對(duì)預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，有著事半功倍的作用。68歲的林大爺（化名）僅僅經(jīng)過(guò)5天時(shí)間，大片連續(xù)的大水皰就從脊椎骨延伸到腹前至肚臍眼，疼得林大爺哇哇直叫，用他的話說(shuō)：“持續(xù)24小時(shí)的疼痛，像火燒，更像剝皮”“劇烈的，要命的，渾身發(fā)抖的”“躺也痛，坐也痛，睡也痛，就連呼吸都很痛！吃藥也不管用，只有去死才能讓我擺脫這種痛！”這種讓人如此疼痛的水皰就是帶狀皰疹。1.什么是帶狀皰疹帶狀皰疹俗稱“纏腰龍”“蛇纏腰”等，是由長(zhǎng)期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。典型皮損通常出現(xiàn)在胸背部、頸部、頭面部、腰部，表現(xiàn)為沿著某一周?chē)窠?jīng)區(qū)域呈帶狀排列的成簇性水皰，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過(guò)正中線。2.什么是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛皰疹不可怕，可怕的是疼痛?；紟畎捳詈螅暗湶粏涡小?，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重且持久的并發(fā)癥。其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛為出現(xiàn)皮疹后持續(xù)超過(guò)90天的疼痛，對(duì)于部分人來(lái)說(shuō)，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛表現(xiàn)為急性期疼痛的延續(xù)，而對(duì)于另一部分人則表現(xiàn)為與急性期不同的疼痛。60歲及以上的帶狀皰疹患者中65％會(huì)發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，70歲及以上者則可達(dá)75％。3.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的影響30%～50%帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者疼痛時(shí)間超過(guò)1年，部分可達(dá)10年。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛會(huì)影響患者及其家人的生活。45%的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者情緒受到中重度干擾，包括出現(xiàn)焦慮、抑郁、注意力不集中等。家人照顧帶狀皰疹患者可能需要1個(gè)月，而照顧帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者需要3～4個(gè)月；家人不僅需要在日常生活中照料患者，還要給予他們心理或情緒上的支持。4.哪些人更容易發(fā)生這種疼痛01年齡≥50歲人群；02帶狀皰疹初期沒(méi)有進(jìn)行正規(guī)治療的人群；03皮損程度、急性期的疼痛程度嚴(yán)重的人群；04合并腫瘤、糖尿病等疾病的人群；05長(zhǎng)期服用激素的人群；06處于焦慮抑郁狀態(tài)的人群。5.帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛的治療一旦患病應(yīng)及早就醫(yī)，在出疹后72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用抗病毒藥物；就醫(yī)后一周之內(nèi)如果沒(méi)能有效控制疼痛，建議患者積極到疼痛科治療，可以有效預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。6.帶狀皰疹可預(yù)防避免帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛造成的“酷刑”，除了患病后及時(shí)正規(guī)治療外，最有效的方式就是預(yù)防帶狀皰疹的發(fā)生！01提高免疫力??提高免疫力、增強(qiáng)體質(zhì)是預(yù)防帶狀皰疹的關(guān)鍵。建議易感人群可從保證飲食均衡、適度運(yùn)動(dòng)鍛煉、積極調(diào)整心態(tài)、保證充足睡眠等方面提高免疫力。02接種疫苗??接種疫苗是預(yù)防帶狀皰疹的有效方式。目前我國(guó)上市的為重組帶狀皰疹疫苗，接種人群為50歲及以上的所有人群，接種后保護(hù)效力達(dá)90%以上，保護(hù)時(shí)長(zhǎng)至少20年，杭州各大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均可接種。

疫苗持證上崗，算了算自己離50歲也不遠(yuǎn)了，離注射疫苗的時(shí)間越來(lái)越近了[呲牙]封控期間皮膚科急癥80%都是帶狀皰疹，因?yàn)閹畎捳畹募毙云谔弁春湍I絞痛有一拼，十分劇烈，難以忍受，更嚴(yán)重的是部分患者還會(huì)遺留后遺神經(jīng)痛持續(xù)數(shù)月到數(shù)年！——華東醫(yī)院皮膚科帶狀皰疹不但防得好，還治得漂亮！

什么是帶狀皰疹？帶狀皰疹，中醫(yī)稱為蛇串瘡，是一種皮膚上出現(xiàn)成簇水皰，多數(shù)呈帶狀分布，伴有疼痛的急性皰疹性皮膚病。因?yàn)槌３０l(fā)生于一側(cè)腰部，所以又有“纏腰火丹”、“纏腰蛇”等稱呼。帶狀皰疹是如何發(fā)病的？帶狀皰疹的病原是水痘—帶狀皰疹病毒，它是一個(gè)皮膚界著名的“潛伏者”。人體首次感染后，表現(xiàn)水痘，水痘治好后，病毒并不會(huì)隨之消失，而是潛伏在脊神經(jīng)后根或者神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)。當(dāng)人體在某些外因：如疲勞、外傷等作用下，這個(gè)“潛伏者”就伺機(jī)而動(dòng)，生長(zhǎng)繁殖，使受侵犯的神經(jīng)節(jié)發(fā)生炎癥，出現(xiàn)疼痛，同時(shí)，病毒沿著神經(jīng)傳播到皮膚，產(chǎn)生群集的水皰。市民張大爺最近遇上了一件煩心事：前段時(shí)間感染新冠后由于抵抗力下降又誘發(fā)了帶狀皰疹，右側(cè)胸壁皮膚起了好多水皰，伴隨著刀割樣、燒灼樣疼痛，使他寢食難安、備受折磨，在社區(qū)醫(yī)院開(kāi)了一些口服和外用的抗病毒藥物后，皰疹逐漸愈合了，可是疼痛似乎更加嚴(yán)重了，經(jīng)人介紹他來(lái)到上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院帶狀皰疹神經(jīng)痛多學(xué)科門(mén)診求治，經(jīng)過(guò)皮膚科、疼痛科的專家仔細(xì)診察后給他制定了一個(gè)全面的治療方案，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后張大爺?shù)纳窠?jīng)痛終于得到了有效控制，恢復(fù)了往日正常的生活。那么帶狀皰疹神經(jīng)痛多學(xué)科門(mén)診治療頑固性的帶狀皰疹神經(jīng)痛又有哪些“絕招”呢？讓我們聽(tīng)聽(tīng)龍華醫(yī)院皮膚科主任宋瑜主任是怎么說(shuō)的吧：帶狀皰疹的中醫(yī)辯證論治可以分為以下幾種類(lèi)型：(1)肝膽濕熱證：皮膚潮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛，伴口苦咽干，急躁易怒，大便干，小便黃，舌紅，苔薄黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。治宜清利濕熱，解毒止痛。藥方：龍膽瀉肝湯加減：龍膽草，梔子，黃芩，連翹，澤瀉，元胡，生甘草，車(chē)前子各10克，加減運(yùn)用，發(fā)于頭面者可加菊花10克；發(fā)于胸部可加瓜蔞20克；發(fā)于上肢者可加片姜黃6克，發(fā)于腹部者可加陳皮，厚樸各10克；發(fā)于下腹者可加川楝子10克；發(fā)于下肢者可加牛膝10克；水泡呈血性者可加丹皮，白茅根各15克；繼發(fā)感染者可加金銀花10克，蒲公英15克；大便秘結(jié)者可加川大黃3克；年老體虛者可加黃芪15克。(2)脾濕內(nèi)蘊(yùn)證：皮損顏色較淡，皰壁松弛，疼痛略輕，口不渴或渴而不欲飲，不思飲食，食后腹脹，大便時(shí)溏，女性患者常見(jiàn)白帶多；舌淡體胖，苔白或白膩，舌淡體胖，苔白或白膩。治宜健脾利濕，致于解毒。藥方：除濕胃苓湯加減：蒼術(shù)，厚樸，陳皮，元胡，澤瀉，生甘草，車(chē)前子（布包）各10克，茯苓，板藍(lán)根各15克；加減運(yùn)用：皮損繼發(fā)感染者可加蒲公英15克，連翹10克。(3)氣滯血淤證：皮疹消退后局部疼痛不止，舌質(zhì)暗，苔白，脈弦細(xì)；舌質(zhì)暗，苔白，脈弦細(xì)。治宜活血化淤，通絡(luò)止痛。藥方：活血散淤青湯加減：藥方：紅花，桃仁，元胡，木香，陳皮，川楝子，全絲瓜各10克，雞血藤，鬼箭羽，忍冬藤各15克。中成藥內(nèi)服：龍膽瀉肝丸6克，每日2次；除濕丸，每日2次。中成藥外治：1.水皰未破者，二味拔毒散、三黃洗劑、顛倒散外擦，水皰已破，青黛散、黃靈丹調(diào)敷；2.輕度糜爛者，用祛濕散，植物油調(diào)用；3.后遺神經(jīng)痛者，用黑色拔膏棍或脫色拔膏棍熱帖。?然而，臨床上也有一部分頑固性的帶狀皰疹神經(jīng)痛患者，經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)中醫(yī)治療以后仍存在疼痛無(wú)法完全控制的情況，這個(gè)時(shí)候就需要我們疼痛科的專家介入一起治療了，據(jù)龍華醫(yī)院疼痛科彭生主任介紹：帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛即為帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN），可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，也可緩解一段時(shí)間后再次出現(xiàn)，是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥，被稱為“不死癌癥”。PHN發(fā)病率較高，約有20%帶狀皰疹患者可并發(fā)PHN，而60歲以上老年患者PHN發(fā)生率可達(dá)65%，70歲以上老年患者PHN發(fā)生率高達(dá)75%。據(jù)估計(jì)，目前約有超過(guò)50%的PHN患者仍未得到合理、有效的治療，可以說(shuō)，PHN的治療是“世界性難題”。PHN與急性期帶狀皰疹的治療方法并不相同，PHN的治療主要集中于“養(yǎng)”和“毀”?！梆B(yǎng)”即神經(jīng)可塑性改變，可分為直接養(yǎng)和間接養(yǎng)。直接養(yǎng)是通過(guò)硬膜外置管、椎旁神經(jīng)阻滯、皮損區(qū)注射、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，將藥物注射到背根節(jié)及病變區(qū)進(jìn)行治療。間接養(yǎng)是指利用交感神經(jīng)阻滯、口服鎮(zhèn)痛藥、脊髓電刺激等方式阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，從而達(dá)到神經(jīng)痛自愈的目的。對(duì)于病史在6個(gè)月以內(nèi)（尤其是3個(gè)月以內(nèi)）的PHN患者，通常建議采用“養(yǎng)神經(jīng)”的方法進(jìn)行治療，病史在1個(gè)月以內(nèi)的，建議做神經(jīng)阻滯；病史在1~6個(gè)月的，建議做脊髓電刺激等微創(chuàng)介入治療。如果病變部位為背根節(jié)，可采用椎旁神經(jīng)阻滯，治療效果良好；如果病變部位引起交感癥狀，可采用交感神經(jīng)阻滯，但對(duì)于無(wú)交感癥狀者也可采用交感神經(jīng)阻，因其改善交感神經(jīng)相關(guān)的血液循環(huán)區(qū)域，促進(jìn)病變神經(jīng)的修復(fù)，可常規(guī)使用；如果病變時(shí)間在1個(gè)月以內(nèi)，可采用皮損區(qū)注射，治療效果良好；如果皮損區(qū)是胸部、腰部及骶尾部，可采用硬膜外阻滯，特別是皮疹較重、劇烈疼痛的住院患者，可放置硬膜外導(dǎo)管，根據(jù)病情間斷注藥或用微量注射泵持續(xù)給藥或患者自控給藥。但由于硬膜外阻滯僅阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，藥物很難到達(dá)背根節(jié)，有時(shí)會(huì)發(fā)生停泵后再次疼痛，因此建議聯(lián)合應(yīng)用椎旁神經(jīng)阻滯，治療效果更佳。當(dāng)“養(yǎng)神經(jīng)”的治療效果不理想時(shí)，可采用“毀神經(jīng)”的方法，即通過(guò)物理毀損（熱凝射頻、低溫等離子）或化學(xué)毀損（酚甘油、酒精、阿奇霉素等）將受損的神經(jīng)毀損，達(dá)到治療疼痛的作用，該方法適用于病變部位在軀干的患者，不適用于病變部位在上下肢、鞍區(qū)的患者。當(dāng)“養(yǎng)神經(jīng)”和“毀神經(jīng)”的治療效果均不理想時(shí)，可采用脊髓電刺激治療，其原理是“門(mén)控理論”，通過(guò)弱小的電脈沖傳遞到神經(jīng)纖維，激活神經(jīng)反應(yīng)來(lái)干預(yù)疼痛感受信號(hào)向大腦的傳遞，通常以一種異常感覺(jué)覆蓋疼痛的區(qū)域。設(shè)立帶狀皰疹神經(jīng)痛多學(xué)科門(mén)診的意義，就在于根據(jù)患者病情的輕重以及個(gè)體差異，為其制定個(gè)性化的治療方案，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法和現(xiàn)代疼痛治療的優(yōu)勢(shì)，最大限度的為患者減輕甚至完全消除疼痛、促進(jìn)患者早日康復(fù)、回歸正常生活。?專家介紹：?宋瑜，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，國(guó)家非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄“顧氏外科”第五代傳人，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院皮膚科主任，中醫(yī)皮膚病教研室主任。上海市中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，上海市首屆中醫(yī)科普巡講團(tuán)講師，上海中醫(yī)藥大學(xué)“金牌教師”；兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)免疫學(xué)分會(huì)委員、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)分會(huì)委員，中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)常務(wù)理事，中國(guó)人體健康科技促進(jìn)會(huì)皮膚病專業(yè)委員會(huì)委員，上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專委會(huì)副主任委員，上海中醫(yī)藥學(xué)會(huì)美容分會(huì)副主任委員，上海中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚分會(huì)委員，中整協(xié)中醫(yī)美容分會(huì)常務(wù)理事，中整協(xié)中醫(yī)美容分會(huì)中西醫(yī)專業(yè)委員會(huì)副主任委員等。臨床擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療各類(lèi)皮膚病，濕疹、蕁麻疹、光敏性皮炎等過(guò)敏性皮膚病及銀屑病、血管炎、帶狀皰疹神經(jīng)痛等。彭生：龍華醫(yī)院麻醉科、疼痛科主任，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師；中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)非心臟手術(shù)分會(huì)青委副主委，上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)麻醉與疼痛學(xué)分常委，上海中醫(yī)藥學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)常委，上海中醫(yī)藥大學(xué)麻醉與圍術(shù)期聯(lián)盟副主委等；國(guó)際期刊PLOSone、Molecularbiologyreports，國(guó)內(nèi)期刊《臨床與病理雜志》、《外科研究新進(jìn)展》等期刊審稿人。主要從事中西醫(yī)結(jié)合圍術(shù)期臟器功能保護(hù)的臨床及基礎(chǔ)研究。主持國(guó)家自然科學(xué)基金等省市級(jí)課題8項(xiàng)。以第一/通訊作者發(fā)表SCI論文27篇，其他核心論文等多篇。擅長(zhǎng)：頑固性癌痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、手汗癥、肩周炎等。李曉睿，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院皮膚科副主任，國(guó)家非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄“顧氏外科”第六代傳人，全國(guó)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承研究項(xiàng)目馬紹堯工作室成員，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)委員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)秘書(shū)，上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)美容分會(huì)委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)青年委員，上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚病分會(huì)青年委員。臨床擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療痤瘡、濕疹、銀屑病、白癜風(fēng)、蕁麻疹等皮膚病。彭藝：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院麻醉科副主任醫(yī)師，中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)軟組織疼痛分會(huì)委員，上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)圍術(shù)期醫(yī)學(xué)分會(huì)委員，上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)委員，從事臨床麻醉及疼痛診療工作20余年，有多年的臨床麻醉及疼痛治療工作經(jīng)驗(yàn)，先后在國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)學(xué)刊物上發(fā)表多篇學(xué)術(shù)論文，主持完成省級(jí)以上科研立項(xiàng)課題多項(xiàng)；專業(yè)特長(zhǎng)：運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療多種慢性疼痛疾?。◣畎捳罴安±硇陨窠?jīng)痛、頸肩腰腿痛、癌痛等）。?龍華醫(yī)院帶狀皰疹神經(jīng)痛多學(xué)科門(mén)診時(shí)間：每周二上午。

老年帶狀皰疹診療專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚病康復(fù)專業(yè)委員會(huì)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)皮膚病專業(yè)委員會(huì)通信作者：王宏偉；鄭捷；秘書(shū)：石磊。帶狀皰疹是皮膚科常見(jiàn)病，老年人群是高發(fā)人群，≥60歲老年人發(fā)生的帶狀皰疹被稱為“老年帶狀皰疹“。老年人免疫平衡受損，罹患帶狀皰疹后臨床癥狀重，受累范圍廣，特殊類(lèi)型多，易出現(xiàn)帶狀皰疹后相關(guān)癥候。雖然國(guó)內(nèi)外已有多個(gè)帶狀皰疹相關(guān)專家共識(shí)/指南，但缺少針對(duì)老年帶狀皰疹的診療規(guī)范，為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚病康復(fù)專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)皮膚病專業(yè)委員會(huì)專家工作組針對(duì)老年帶狀皰疹特點(diǎn)制定本共識(shí)，旨在規(guī)范我國(guó)老年帶狀皰疹的臨床診治，促進(jìn)患者康復(fù)，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。一、流行病學(xué)老年帶狀皰疹的發(fā)病率和嚴(yán)重性隨年齡增長(zhǎng)而顯著增加，帶狀皰疹在全球整體人群的發(fā)病率為（3~5）/1000人年，＜50歲人群帶狀皰疹發(fā)病率為（2~4）/1000人年，60歲人群帶狀皰疹發(fā)病率為（6~8）/1000人年，80歲發(fā)病率為（8~12）/1000人年；亞太地區(qū)國(guó)家發(fā)病率為（3~10）/1000人年；我國(guó)50~60歲人群帶狀皰疹發(fā)病率為2.66/1000人年，＞80歲人群發(fā)病率高達(dá)8.55/1000人年，且老年帶狀皰疹年發(fā)病率還在逐年增加。此外，帶狀皰疹的終生罹患風(fēng)險(xiǎn)在普通人群為20%~30%，亦隨著年齡增長(zhǎng)而增加，85歲時(shí)高達(dá)50%。帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpeticneuralgia，PHN）發(fā)生率也隨年齡增長(zhǎng)而增高，有研究顯示我國(guó)老年帶狀皰疹患者中PHN發(fā)生率為18.8%，＞75歲PHN達(dá)31.7%。二、發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）再激活所致，VZV是一種具有傳染性的嗜神經(jīng)性雙鏈DNA病毒，VZV原發(fā)性感染可引起水痘。病毒經(jīng)上呼吸道或瞼結(jié)膜侵入人體，先在局部淋巴結(jié)內(nèi)復(fù)制釋放入血形成首次病毒血癥，隨后VZV傳播至單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，再次增殖后進(jìn)入血液引起第二次病毒血癥，通過(guò)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞到達(dá)皮膚，形成全身皮膚播散性感染。而后VZV可從皮損處沿軸突逆行擴(kuò)散，或在病毒血癥階段經(jīng)血源性擴(kuò)散，在周?chē)窠?jīng)元的后根神經(jīng)節(jié)、顱神經(jīng)節(jié)或自主神經(jīng)節(jié)長(zhǎng)期潛伏。老年人針對(duì)VZV的特異性T淋巴細(xì)胞易發(fā)生免疫失衡，潛伏感染的VZV可在一個(gè)或多個(gè)神經(jīng)節(jié)中被激活引起帶狀皰疹。帶狀皰疹的危險(xiǎn)因素包括高齡、勞累、應(yīng)激創(chuàng)傷、免疫抑制或免疫缺陷等。老年人常合并基礎(chǔ)性疾病，尤其糖尿病、慢性腎功能不全、心血管疾病、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤等疾病，也是老年帶狀皰疹患者常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。疼痛可貫穿于帶狀皰疹病程全過(guò)程，皮損出現(xiàn)前神經(jīng)痛主要由神經(jīng)纖維受炎癥刺激引起；皮損出現(xiàn)后疼痛及PHN以神經(jīng)病理性疼痛為主。目前PHN發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，與神經(jīng)的外周敏化、中樞敏化、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)去傳入以及交感神經(jīng)功能異常有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)（一）典型老年帶狀皰疹老年帶狀皰疹可累及肋間神經(jīng)（38.8%）、腰骶神經(jīng)（35.3%）、頸神經(jīng)（14.4%）、三叉神經(jīng)（10.6%）和面神經(jīng)（0.9%），多為單個(gè)皮節(jié)受累，一般不越過(guò)身體中線，嚴(yán)重時(shí)也可累及多個(gè)皮節(jié)。受累皮節(jié)可先出現(xiàn)局限性的急性神經(jīng)性疼痛或痛覺(jué)敏感，表現(xiàn)為灼痛、刺痛、搏動(dòng)性疼痛和觸誘發(fā)痛，可伴頭痛、發(fā)熱、乏力及倦怠等前驅(qū)癥狀。前驅(qū)癥狀出現(xiàn)1~3d后受累皮節(jié)處開(kāi)始出現(xiàn)紅斑、丘皰疹、水皰，可出現(xiàn)水皰融合、糜爛、血皰、壞死和潰瘍，受累皮節(jié)引流淋巴結(jié)可出現(xiàn)腫大、觸痛。通常帶狀皰疹皮損在出現(xiàn)后2~3周內(nèi)消退，但老年帶狀皰疹皮損需要3~4周甚至更長(zhǎng)時(shí)間方可消退。皮損消退后可出現(xiàn)PHN等帶狀皰疹后相關(guān)癥候群（post-zostersyndrome，PZS）。相對(duì)于兒童、成人帶狀皰疹，老年帶狀皰疹患者更易出現(xiàn)PZS。（二）特殊類(lèi)型老年帶狀皰疹特殊類(lèi)型帶狀皰疹可見(jiàn)于任何年齡，但老年患者更為常見(jiàn)，且癥狀更加嚴(yán)重和復(fù)雜。1．無(wú)疹型和頓挫型帶狀皰疹：帶狀皰疹發(fā)病全程僅有神經(jīng)性疼痛，始終無(wú)皮疹出現(xiàn)，稱為無(wú)疹型帶狀皰疹。若僅出現(xiàn)紅色斑疹或斑丘疹，未形成水皰則稱為頓挫型帶狀皰疹。無(wú)疹型和頓挫型帶狀皰疹雖然缺乏特征性的“皰疹樣“皮疹，但同樣會(huì)引起PHN、腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床需高度重視。2．眼帶狀皰疹：因顱神經(jīng)的三叉神經(jīng)眼支受累所致。典型表現(xiàn)為單側(cè)額部水皰、眼瞼水腫、結(jié)膜充血伴頭痛。如鼻根、鼻背和鼻尖部出現(xiàn)水皰提示三叉神經(jīng)眼支分支的鼻睫支受累，稱為Hutchinson征，需重視帶狀皰疹對(duì)眼睛的損傷。眼帶狀皰疹常引起角膜炎、結(jié)膜炎、鞏膜炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎，甚至誘發(fā)眶周感染、青光眼、急性視網(wǎng)膜壞死、失明等嚴(yán)重并發(fā)癥。3．耳帶狀皰疹：面神經(jīng)、前庭耳蝸神經(jīng)受累可出現(xiàn)耳帶狀皰疹，其中面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)受累后可出現(xiàn)耳廓或外耳道皰疹、耳痛及急性面神經(jīng)麻痹，稱為Ramsay-Hunt綜合征。耳帶狀皰疹還可出現(xiàn)耳鳴、眩暈、聽(tīng)力下降或喪失、舌前2/3味覺(jué)喪失和口干等癥狀。4．鼻帶狀皰疹：由三叉神經(jīng)上頜支受累引起，主要累及上頜神經(jīng)的眶下神經(jīng)和上牙槽神經(jīng)所支配區(qū)域，表現(xiàn)為單側(cè)鼻翼下緣、鼻唇部、眼眶下面頰、顳部以及同側(cè)口腔硬腭或牙周出現(xiàn)疼痛、紅斑、水皰或潰瘍。5．雙側(cè)帶狀皰疹：皮疹累及軀干兩側(cè)，分為對(duì)稱型和非對(duì)稱型。對(duì)稱型的特點(diǎn)是兩側(cè)受累皮節(jié)相連，皮疹分布跨越身體中線。非對(duì)稱型指兩處不相連、不對(duì)稱的雙側(cè)皮節(jié)受累。6．播散型帶狀皰疹：皮疹分布廣泛，在初發(fā)皮節(jié)及相鄰皮節(jié)以外的區(qū)域出現(xiàn)≥20個(gè)典型帶狀皰疹皮疹、≥3個(gè)皮節(jié)區(qū)域受累或內(nèi)臟受累被稱為播散型帶狀皰疹。常見(jiàn)于免疫功能抑制的高齡患者。7．復(fù)發(fā)型帶狀皰疹：非首次發(fā)生的帶狀皰疹稱為復(fù)發(fā)型帶狀皰疹。帶狀皰疹并非終身免疫，老年帶狀皰疹10年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10.26%，但復(fù)發(fā)3次以上者十分罕見(jiàn)。復(fù)發(fā)型帶狀皰疹發(fā)病部位不確定，不一定是初次發(fā)病的皮節(jié)受累，疼痛等臨床表現(xiàn)不一定比初次輕。8．頸靜脈孔綜合征：VZV感染累及頸靜脈孔迷走神經(jīng)、副神經(jīng)以及舌下神經(jīng)，表現(xiàn)為患側(cè)下頜、胸鎖乳突肌和斜方肌處密集紅斑、水皰，伴聲音嘶啞、嗆咳、味覺(jué)喪失、吞咽困難，同時(shí)可出現(xiàn)患側(cè)軟腭松弛、胸鎖乳突肌和斜方肌麻痹等癥狀，稱為頸靜脈孔綜合征。（三）其他臨床表現(xiàn)除上述臨床表現(xiàn)及感覺(jué)神經(jīng)受累外，老年帶狀皰疹累及周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)、中樞神經(jīng)、顱神經(jīng)及內(nèi)臟引發(fā)相關(guān)特殊癥候的概率高于兒童、成人帶狀皰疹，需予重視。1．周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累：老年帶狀皰疹常累及周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)引起運(yùn)動(dòng)功能障礙。潛伏于脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的VZV激活后也可侵犯脊神經(jīng)的前根，約3%的帶狀皰疹患者因脊神經(jīng)前根受累引起節(jié)段性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元輕癱，表現(xiàn)為肌張力降低、腱反射減弱，可發(fā)生于皮疹累及皮節(jié)或皮節(jié)以外的區(qū)域。神經(jīng)元輕癱可先于皮損或疼痛發(fā)生，也可同時(shí)或1~8周后發(fā)生，主要表現(xiàn)為局限性、不對(duì)稱的肌力下降。當(dāng)頸神經(jīng)以及臂叢神經(jīng)受累時(shí)，主要表現(xiàn)為患側(cè)頸部及上肢肌肉麻痹、肌力下降；第10~12胸椎胸神經(jīng)受累時(shí)，易出現(xiàn)腹壁肌肉麻痹，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為假性腹壁疝，稱為節(jié)段性帶狀皰疹性腹部麻痹；部分患者伴有內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，可出現(xiàn)胃排空障礙、尿潴留、尿失禁、排便困難等癥狀，大部分患者可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)癥狀逐漸恢復(fù)。2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累：當(dāng)免疫功能低下、顱神經(jīng)受累或發(fā)生播散型帶狀皰疹時(shí)，中樞神經(jīng)受累的風(fēng)險(xiǎn)升高，可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、脊髓炎、小腦炎、腦血管病等中樞神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為譫妄等精神狀態(tài)和局灶性神經(jīng)功能缺損。即使給予有效治療，9%~20%的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患者仍面臨死亡風(fēng)險(xiǎn)，幸存者可能會(huì)遺留認(rèn)知功能損害、記憶丟失、性格改變、格林-巴利綜合征以及癲癇等嚴(yán)重后遺癥。3．顱神經(jīng)受累：除上述眼、耳、鼻帶狀皰疹涉及的顱神經(jīng)外，帶狀皰疹還可累及動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)和外展神經(jīng)等顱神經(jīng)，出現(xiàn)眼肌麻痹、上瞼下垂等相關(guān)臨床癥狀。4．內(nèi)臟受累：內(nèi)臟受累可獨(dú)立于播散型帶狀皰疹發(fā)生，VZV可經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)或自主神經(jīng)節(jié)激活，通過(guò)神經(jīng)節(jié)后纖維經(jīng)軸突擴(kuò)散到胸腔、腹腔和盆腔內(nèi)的相應(yīng)器官，導(dǎo)致心血管、呼吸、消化及泌尿系統(tǒng)等器官受累，出現(xiàn)心肌炎、肺炎、肝炎、胰腺炎、胃腸炎、膀胱炎等相關(guān)臨床表現(xiàn)。內(nèi)臟受累者死亡率高，早期診斷治療尤為重要。（四）帶狀皰疹后相關(guān)癥候群1．PHN：帶狀皰疹發(fā)病1個(gè)月內(nèi)的疼痛為急性疼痛，＞1~3個(gè)月內(nèi)為亞急性疼痛，3個(gè)月后定義為PHN；也有專家將帶狀皰疹皮損消退后仍存在的疼痛定義為PHN。PHN與急性期和亞急性期疼痛統(tǒng)稱為帶狀皰疹相關(guān)性疼痛（zoster-associatedpain，ZAP），是神經(jīng)元發(fā)生炎癥而出現(xiàn)的一種病理性疼痛。目前認(rèn)為PHN有以下高危因素：①年齡≥60歲；②合并腫瘤、糖尿病或艾滋病等免疫抑制性疾?。虎燮渌庖咭种埔蛩?；④前驅(qū)期癥狀顯著；⑤急性期疼痛數(shù)字評(píng)分（numericpainratingscale，NPRS）＞6；⑥眼部受累；⑦出現(xiàn)血皰、大皰、潰瘍等重癥皮損；⑧皮損累及范圍＞5%體表面積；⑨皮損持續(xù)時(shí)間＞21d；⑩未在皮疹出現(xiàn)72h內(nèi)規(guī)范治療。PHN病程可持續(xù)數(shù)月至終生，常伴焦慮、抑郁、中重度睡眠障礙、血壓升高和體重下降等，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量，甚至可致自殺傾向。2．帶狀皰疹后瘙癢（postherpeticitch，PHI）：指皮疹消退后所在皮節(jié)區(qū)域仍有持續(xù)性的瘙癢，其發(fā)生機(jī)制與PHN類(lèi)似，源于神經(jīng)元受損后的功能異常。老年頭頸部受累患者易發(fā)生PHI，常與PHN伴發(fā)，但亦可單獨(dú)發(fā)生。3．帶狀皰疹后同位反應(yīng)（postherpeticisotopicresponse，PIR）：指在已經(jīng)治愈的帶狀皰疹發(fā)病部位出現(xiàn)另一種皮膚病現(xiàn)象。其發(fā)生機(jī)制可能與VZV損傷周?chē)窠?jīng)、影響受損皮節(jié)的免疫狀態(tài)有關(guān)，其中神經(jīng)肽異常釋放可能是同位反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵。PIR主要表現(xiàn)有黑頭粉刺、粟丘疹、扁平苔蘚和鱗狀細(xì)胞癌等。4．帶狀皰疹后反同位反應(yīng)（postherpeticisotopicnonresponse，PINR）：指帶狀皰疹皮損愈合后，另一種皮膚病發(fā)病累及原帶狀皰疹發(fā)病部位周?chē)?，而原帶狀皰疹區(qū)域不受累，如帶狀皰疹水皰愈合后患者發(fā)生接觸性皮炎、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥累及原帶狀皰疹發(fā)病部位周?chē)焕奂霸瓗畎捳钍芾鄄课?。除上述癥候外，帶狀皰疹后還可出現(xiàn)感覺(jué)麻木、瘢痕、色素沉著、色素減退等，統(tǒng)稱為未歸類(lèi)帶狀皰疹后相關(guān)癥候群。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷典型老年帶狀皰疹可依據(jù)患者年齡、沿神經(jīng)分布的單側(cè)水皰，同時(shí)伴有受累皮節(jié)的神經(jīng)性疼痛等臨床表現(xiàn)做出診斷，特殊類(lèi)型老年帶狀皰疹需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)科室會(huì)診，以協(xié)助診斷。（二）鑒別診斷對(duì)早期只有疼痛、尚無(wú)皮損出現(xiàn)的老年帶狀皰疹或無(wú)疹型帶狀皰疹，依據(jù)疼痛所對(duì)應(yīng)的身體部位，需與偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、牙髓炎、心肌梗死、心絞痛、膽囊炎、腎絞痛、闌尾炎、腰椎間盤(pán)突出癥或肌肉拉傷等鑒別。無(wú)疹型耳帶狀皰疹需與特發(fā)性面癱、梅尼埃病鑒別，可通過(guò)輔助檢查及相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助診斷。頓挫型帶狀皰疹肉眼缺乏特征性“皰疹樣“損害，借助皮膚鏡檢查有利于診斷，皮膚鏡下可見(jiàn)亮紅斑背景上出現(xiàn)輕度混濁的紫色、淡粉色或棕紅色帶白色光暈的多房小球。老年帶狀皰疹皮損需與初期或局限性大皰性類(lèi)天皰瘡相鑒別，頭面部帶狀皰疹需與面部丹毒相鑒別，口鼻周?chē)?、生殖器部位帶狀皰疹需與單純皰疹和生殖器皰疹相鑒別。在相同區(qū)域反復(fù)多次出現(xiàn)皰疹，應(yīng)考慮復(fù)發(fā)性單純皰疹。帶狀皰疹累及內(nèi)臟及中樞神經(jīng)時(shí)需依靠實(shí)驗(yàn)室檢查與其他神經(jīng)性疾病及內(nèi)科疾病鑒別。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查臨床診斷困難或懷疑帶狀皰疹累及內(nèi)臟、中樞神經(jīng)時(shí)，可結(jié)合聚合酶鏈反應(yīng)（polymerasechainreaction，PCR）檢查協(xié)助診斷。PCR可快速診斷VZV感染，靈敏度和特異度均＞95%，是首選的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。對(duì)皮損組織、皰液、組織液、腦脊液、支氣管肺泡灌洗液和血液等臨床樣本中的VZV-DNA進(jìn)行PCR檢測(cè)，VZV-DNA陽(yáng)性有助于診斷帶狀皰疹。若懷疑帶狀皰疹累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)可結(jié)合核磁共振成像檢查；若懷疑帶狀皰疹累及周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)時(shí)，可進(jìn)行肌電圖和核磁共振成像檢查以協(xié)助診斷。老年帶狀皰疹患者發(fā)生合并癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，建議常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血糖、心肌酶、血清淀粉酶、腫瘤標(biāo)記物等，對(duì)患者健康狀況及基礎(chǔ)疾病進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。五、治療老年帶狀皰疹治療目標(biāo)是快速控制病情，以減輕受累神經(jīng)炎癥和水腫，緩解急性期疼痛，縮短皮損持續(xù)時(shí)間，減少PZS發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)。老年帶狀皰疹臨床癥狀重，并發(fā)癥多，其他系統(tǒng)受累時(shí)建議相關(guān)科室協(xié)助診治。（一）抗病毒治療兒童和成人帶狀皰疹在無(wú)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素時(shí)癥狀輕，恢復(fù)快。但對(duì)于老年帶狀皰疹患者，早期應(yīng)用高效抗病毒治療至關(guān)重要，在皮疹出現(xiàn)72h內(nèi)盡早規(guī)范、系統(tǒng)應(yīng)用抗病毒治療有助于改善預(yù)后；對(duì)超過(guò)72h或急性期未經(jīng)抗病毒治療的老年患者也應(yīng)考慮規(guī)范、系統(tǒng)應(yīng)用抗病毒治療。老年帶狀皰疹抗病毒治療一線藥物有溴夫定、伐昔洛韋、泛昔洛韋和阿昔洛韋（表1），一般治療時(shí)間為7d。治療前應(yīng)評(píng)估發(fā)生PHN的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)不斷有新皮損出現(xiàn)，或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)或內(nèi)臟受累者，建議延長(zhǎng)抗病毒治療至14~21d。在使用阿昔洛韋、泛昔洛韋和伐昔洛韋時(shí)，需要根據(jù)患者腎功能情況調(diào)整藥物劑量，常規(guī)監(jiān)測(cè)肌酐水平。表1老年帶狀皰疹抗病毒治療主要方案注：a與藥品說(shuō)明書(shū)方案不符時(shí)，建議開(kāi)具處方前請(qǐng)患者簽署知情同意書(shū)（二）糖皮質(zhì)激素一般不推薦單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素治療，帶狀皰疹急性期在規(guī)范使用抗病毒藥、排除禁忌證的條件下，可考慮系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，有助于快速抑制炎癥，緩解疼痛程度?？蛇x擇潑尼松0.5mg·kg-1·d-1，總療程5~10d；或復(fù)方倍他米松注射液1~2ml肌內(nèi)注射。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，需密切觀察老年患者血糖、血壓、消化道等基礎(chǔ)疾病變化，并給予及時(shí)處理。（三）鎮(zhèn)痛治療治療目標(biāo)是消除疼痛或?qū)⑻弁唇档椭量赡褪芊秶?。早期高效抗病毒?lián)合系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療有助于緩解急性/亞急性疼痛，縮短疼痛時(shí)間。帶狀皰疹疼痛根據(jù)程度分為輕、中、重三度，疼痛數(shù)字評(píng)分（numericpainratingscale，NPRS）0分為無(wú)疼痛，≤3分為輕度，＞3~6分為中度，＞6~10分為重度。急性及亞急性期輕度疼痛者可采用物理康復(fù)治療和非甾體類(lèi)抗炎藥口服，但需注意非甾體類(lèi)抗炎藥可出現(xiàn)消化道潰瘍、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用；中重度疼痛者可考慮口服鈣通道調(diào)節(jié)劑或曲馬多（表2）。鈣通道調(diào)節(jié)劑可與電壓門(mén)控鈣離子通道的α2-δ亞基結(jié)合，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過(guò)度釋放，抑制痛覺(jué)過(guò)敏和中樞敏化。常用的鈣通道調(diào)節(jié)劑主要有加巴噴丁和普瑞巴林，臨床應(yīng)用需遵循“夜間起始、逐漸加量和緩慢減量“原則。曲馬多通過(guò)作用于μ阿片受體和去甲腎上腺素/5-羥色胺受體以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。表2老年帶狀皰疹鎮(zhèn)痛治療常用口服藥物方案及主要不良反應(yīng)注：a更多不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)詳見(jiàn)藥物說(shuō)明書(shū)PHN輕度疼痛者可外用利多卡因或辣椒堿制劑、物理康復(fù)治療以及穴位針刺、電針、火針、針刺放血、拔罐放血、刺絡(luò)拔罐、灸法等中醫(yī)外治法。中重度疼痛者可口服加巴噴丁或普瑞巴林作為一線治療方案；口服阿米替林（表2）、阿片類(lèi)藥物或曲馬多作為二線方案。老年患者不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)有持續(xù)性疼痛無(wú)法耐受的患者可考慮神經(jīng)阻滯、神經(jīng)調(diào)控等微創(chuàng)介入治療或疼痛科協(xié)助治療。（四）PHI治療PHI采用口服抗組胺藥和外用糖皮質(zhì)激素治療效果有限。與PHN類(lèi)似，治療主要通過(guò)抑制神經(jīng)元放電緩解瘙癢。臨床可外用利多卡因貼膏，口服加巴噴丁、普瑞巴林或三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥。但是阿片類(lèi)藥物可能會(huì)加重瘙癢，當(dāng)PHI與PHN合并出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)避免使用阿片類(lèi)藥物口服。（五）一般措施和局部治療注意休息，避免勞累，戒煙酒，緩解焦慮壓力，保障充足睡眠，均衡膳食，有助于維持免疫功能和疾病康復(fù)。早期紅斑、丘皰疹、水皰損害可外涂爐甘石洗劑消炎、收斂和保護(hù)。當(dāng)水皰破潰、糜爛、潰瘍時(shí)應(yīng)予收斂、抑菌溶液濕敷，保持皮損清潔干燥，選用抗生素藥膏預(yù)防繼發(fā)感染并保護(hù)創(chuàng)面。眼帶狀皰疹可使用抗病毒滴眼液，軀干和四肢帶狀皰疹局部外用抗病毒制劑的有效性仍存在爭(zhēng)議。（六）物理康復(fù)治療帶狀皰疹急性期可采用低強(qiáng)度紅光、紫外線、紅外線和脈沖射頻照射，促進(jìn)皮疹消退愈合，緩解疼痛。亞急性疼痛及PHN可采用高能量紅光、紫外線、紅外線照射或經(jīng)皮電刺激等物理治療以緩解疼痛，促進(jìn)疾病康復(fù)。（七）心理干預(yù)與康復(fù)老年帶狀皰疹患者心理因素影響對(duì)疼痛的感知，對(duì)存在焦慮、抑郁、恐懼或自殺傾向等的患者，需通過(guò)日常生活能力量表、漢密爾頓焦慮和抑郁測(cè)試量表等進(jìn)行心理評(píng)估，并進(jìn)行相應(yīng)的心理干預(yù)與康復(fù)治療。（八）帶狀皰疹的預(yù)防疫苗是預(yù)防和控制傳染性疾病最有效的手段。2019年5月我國(guó)批準(zhǔn)重組帶狀皰疹疫苗用于50歲及以上成人預(yù)防帶狀皰疹。接種疫苗可有效預(yù)防帶狀皰疹發(fā)生或復(fù)發(fā)，降低帶狀皰疹病情嚴(yán)重程度及PHN風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)70歲以上老年人保護(hù)效力高達(dá)91.3%，接種4年后保護(hù)效力仍有87.9%；對(duì)70歲以上老年人PHN預(yù)防的有效率達(dá)88.8%。對(duì)于免疫功能正常者，分兩劑肌內(nèi)注射，間隔2~6個(gè)月；對(duì)于帶狀皰疹患者，可在皮損愈合后1年接種。接種疫苗可出現(xiàn)局部肌肉酸痛、疲勞、頭痛、發(fā)熱等不適，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道。目前并無(wú)有效證據(jù)支持免疫調(diào)節(jié)劑（如胸腺肽、卡介菌多糖核酸等）在帶狀皰疹治療和預(yù)防中有肯定療效，不建議常規(guī)選用。帶狀皰疹具有傳染性，可通過(guò)接觸傳播VZV引起水痘；播散型帶狀皰疹患者還可通過(guò)呼吸道傳播VZV，建議采用獨(dú)立房間或負(fù)壓層流病房進(jìn)行隔離治療。帶狀皰疹患者皮損愈合前應(yīng)避免接觸無(wú)水痘病史或未接種水痘疫苗的嬰幼兒、孕婦、免疫功能低下者等高危人群，高危人群在暴露后可注射水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白以預(yù)防水痘發(fā)生。六、小結(jié)老年帶狀皰疹發(fā)病率高，易表現(xiàn)為特殊類(lèi)型帶狀皰疹和PHN等相關(guān)癥候群，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，需盡早明確診斷，在系統(tǒng)性評(píng)估、排除禁忌證后，給予高效合理的抗病毒、抗炎、鎮(zhèn)痛等治療，縮短病程，減少并發(fā)癥及PHN等相關(guān)癥候群發(fā)生，促進(jìn)患者身心康復(fù)。參與共識(shí)編寫(xiě)專家名單（以姓氏筆畫(huà)為序）：馬慧群（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、尹光文（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、鄧列華（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王宏偉（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院）、王秀麗（同濟(jì)大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院）、木其日（內(nèi)蒙古自治區(qū)國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院）、石磊（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院）、馮素英（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、劉業(yè)強(qiáng)（同濟(jì)大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院）、劉全忠（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、肖生祥（西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、陳明亮（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、陳愛(ài)軍（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李若瑜（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、李承新（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）、張春雷（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、楊慧蘭（南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、鄭捷（上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院）、郝飛（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、高興華（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、涂亞庭（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、賈虹（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、陶娟（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、曹先偉（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、常建民（北京醫(yī)院）、康曉靜（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）、魯嚴(yán)（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、蔡綏勍（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）本文來(lái)源：中華皮膚科雜志,2023,56(2):97-104.