-
郭向飛主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 疼痛科 帶狀皰疹：世界上有一種痛，是會呼吸的痛 季節(jié)交替的時候，正是病毒性疾病高發(fā)的季節(jié)，其中就有個病毒特別活躍：水痘-帶狀皰疹病毒。 水痘-帶狀皰疹病毒的潛伏與激活 人是水痘-帶狀皰疹病毒的惟一宿主，具有親神經(jīng)性，病毒經(jīng)呼吸道黏膜進入血液形成病毒血癥，可長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)。 當(dāng)機體受到某種刺激(如創(chuàng)傷、疲勞、感冒、惡性腫瘤或病后虛弱等)導(dǎo)致機體抵抗力下降時，潛伏病毒被激活，沿感覺神經(jīng)軸索下行到達該神經(jīng)所支配區(qū)域的皮膚內(nèi)復(fù)制產(chǎn)生水皰，同時受累神經(jīng)發(fā)生炎癥、壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。 好發(fā)部位依次為肋間神經(jīng)(胸背、腹腰部)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)(面部)和腰骶神經(jīng)(腰腿部)支配區(qū)域。 如何識別帶狀皰疹? ①發(fā)疹前可有輕度乏力、低熱、納差等全身癥狀。 ②患處皮膚自覺灼熱感或者神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，持續(xù)1-3天。亦可無前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。 ③患處常首先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗?，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常。 ④皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過正中線。 ⑤神經(jīng)痛可在發(fā)病前或伴隨皮損出現(xiàn)。 ⑥病程一般2-3周，水皰干涸、結(jié)痂脫落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著。 哪些人容易得帶狀皰疹? 所有年齡的人群都有可能會得帶狀皰疹。通常來說，帶狀皰疹容易在老年人、女性、50歲以上、免疫力低下或缺陷、近期過度疲勞的人身上“作威作福”。經(jīng)常有連續(xù)熬夜的年輕人和一些過度鍛煉的人患上帶狀皰疹。 一般來說，年齡越大，病情會越嚴(yán)重，恢復(fù)得越慢;有免疫缺陷的患者容易發(fā)生播散性帶狀皰疹。 得了帶狀皰疹怎么辦? 一定要爭取早發(fā)現(xiàn)，早治療。通常來說，要在早期足量地給予抗病毒藥物治療，從而有效抑制病毒復(fù)制、阻止病毒播散，減少對神經(jīng)的損傷。但是，感染帶狀皰疹2周之后就錯過了阻止病毒復(fù)制的最佳時機，再用抗病毒藥物作用就不大了。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛一旦產(chǎn)生，就要以止痛和營養(yǎng)神經(jīng)的治療為主，預(yù)防感染和并發(fā)癥。最好在發(fā)病兩周內(nèi)到疼痛科進行神經(jīng)阻滯治療，可有有效避免帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。 其實，也不必過于緊張!盡早積極治療，注意休息，避免勞累就可以了。另外，也要適當(dāng)?shù)馗綦x，避免接觸老人、小孩等免疫力較低的人，皮疹有破潰時不要洗澡。 帶狀皰疹一般多久會好? 帶狀皰疹的病程一般為2～3周，可以自愈，老年人相對時間長一些。但是，一旦治療不及時，導(dǎo)致了后遺神經(jīng)痛，有的患者在皰疹消退后疼痛繼續(xù)持續(xù)超過1個月，那就需要一個比較長的時間才能好了。更有甚者后遺神經(jīng)痛可以持續(xù)1-2年，因為神經(jīng)的修復(fù)是個漫長的過程，可以到疼痛科進行神經(jīng)阻滯治療，個別頑固性疼痛可以進行神經(jīng)調(diào)理治療。 怎樣預(yù)防帶狀皰疹? 接種水痘疫苗，是預(yù)防水痘的最好辦法! 另外，在生活中，還要注意以下事項： 1、注意個人衛(wèi)生，要勤洗手，勤剪指甲，因為有些病原體可通過呼吸道分泌物經(jīng)手傳播，其次要勤洗澡、勤換衣服、勤曬被褥，以免病毒感染。 2、做好室內(nèi)的環(huán)境衛(wèi)生，并保持空氣流通，每天至少通風(fēng)三次，每次至少10分鐘。 3、平時要積極參加體育鍛煉，增強體質(zhì)。 4、飲食合理，多吃蔬菜水果，保證足夠的營養(yǎng)。 溫馨提示：以上是關(guān)于得了帶狀皰疹怎么辦的介紹，希望對大家有所幫助。2020年05月13日
1856
0
2
-
孫文琴副主任醫(yī)師 常德市第一人民醫(yī)院 疼痛科 帶狀皰疹在中國人群的發(fā)病率為7.7%，其中29.8%的人群發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛，據(jù)此推算，每年中國有3200萬帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者。有的帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者持續(xù)數(shù)月、數(shù)年甚至終生。盡管早期的介入治療可迅速減輕疼痛并可能降低帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生率，但長期療效仍難以保證。脊髓電刺激植入術(shù)作為治療頑固性神經(jīng)病理性疼痛的有效手段，主要推薦用于慢性疼痛超過6個月，疼痛評分≥5分，且經(jīng)過多種治療手段無效的頑固性疼痛患者。那么對于帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛患者而言，什么時候采用脊髓電刺激置入治療效果最好呢？ 帶著這個問題我們今天從一篇回顧性臨床研究中一探究竟。這篇文章是深圳南山醫(yī)院肖祖禮教授團隊2020年發(fā)表在國外期刊Pain Physician上，該研究納入了2013年11月到2017年11月經(jīng)過一系列藥物治療、硬膜外阻滯、神經(jīng)脈沖射頻以及交感神經(jīng)阻滯等治療后疼痛評分≥5分的帶狀皰疹急性期（出疹后1個月內(nèi)）、亞急性期（出疹后1-3個月）和慢性期（出疹后超過3個月）的患者99例進行了臨時脊髓電刺激植入術(shù)（置入時間7-14天），在術(shù)后1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹急性期、亞急性期和慢性期疼痛評分≥3分的發(fā)生率分別為2.5% (1/40), 16.0% (4/25)和 62.5% (10/16)。那么，反過來說，也就是在術(shù)后1年的隨訪時，帶狀皰疹急性期、亞急性期和慢性期患者疼痛明顯緩解（疼痛評分≤2分）的比例分別為97.5% 、 84% 和37.5% ?？梢?，即便是脊髓電刺激技術(shù)對于疼痛時間超過3個月的帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，療效有限。從刺激電刺激治療后3個月來看無效率（疼痛評分≥3分），帶狀皰疹急性期、亞急性期和慢性期患者術(shù)后3個月的無效率分別為14.28% (6/42) ，43.75% (14/32)和90.48% (19/21)；術(shù)后6個月的無效率分別為2.38% (1/42) ，24.14% (7/29)和 68.42%；術(shù)后1年的無效率分別為2.5% (1/40)，16.00% (4/25)和62.50% (10/16)。反過來看，早期進行脊髓電刺激治療能有效預(yù)防帶狀皰疹神經(jīng)痛向慢性期進展。因此，帶狀皰疹的疼痛應(yīng)盡早治療，有條件可在早期（病程1個月內(nèi)）采用脊髓電刺激治療，效果更佳。參考文獻：Jiabin Huang, Shaomin Yang, Juan Yang, Wuping Sun, Changyu Jiang, Jiehua Zhou, Disen Li, Donglin Xiong, Dan Bates, and Lizu Xiao. Early Treatment with Temporary Spinal Cord Stimulation Effectively Prevents Development of Postherpetic Neuralgia. Pain Physician 2020; 23:E219-E230.2020年05月10日2738
2
0
-
孫文琴副主任醫(yī)師 常德市第一人民醫(yī)院 疼痛科 脊髓電刺激被譽為治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的終極武器。脊髓電刺激是一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，是通過經(jīng)背部皮膚穿刺將脊髓刺激電極置入硬膜外腔，電極啟動后發(fā)出脈沖電流刺激脊髓背角感覺神經(jīng)元以及傳導(dǎo)纖維，一方面通過高頻電信號（患者感覺為麻木）壓制疼痛信號傳遞，達到迅速減輕疼痛的目的；另一方面，通過調(diào)節(jié)受損感覺神經(jīng)元，減輕中樞敏化，從而達到持久控制疼痛的目的。據(jù)了解，脊髓電刺激自1967年實施第一例手術(shù)以來，已經(jīng)成為一種成熟的慢性頑固性疼痛治療技術(shù)，在國內(nèi)外都取得了良好的效果，目前在全世界范圍內(nèi)累計手術(shù)超過25萬例。那么該項技術(shù)的療效到底如何呢？是不是能解決所有的帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛呢？ 帶著這些問題我們今天從一篇回顧性臨床研究中一探究竟。這篇文章是中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院宋濤教授團隊2017年發(fā)表在國外期刊Pain Physician上，該研究一共納入從2014年1月到2015年11月共計46例疼痛持續(xù)3個月內(nèi)且經(jīng)過一次或多次其他介入治療后疼痛程度仍大于6分（最高10分）的帶狀皰疹亞急性期神經(jīng)痛患者，研究人群平均年齡69歲，平均疼痛持續(xù)時間為60天，電極置入時間平均為9.3天，電極置入前平均疼痛評分為7.3分，脊髓電刺激治療后出院時疼痛評分平均為3.6分，其中有70%的患者疼痛評分下降了3分，40%的患者疼痛評分≤2分。出院后半年隨訪時，59%的患者仍有疼痛，其中3例疼痛評分超過6分；但67%的患者疼痛緩解明顯（疼痛評分≤2分）。出院后1年的隨訪時，20例患者中僅有5例有輕微到中等疼痛。雖然這篇文章總體結(jié)果較為樂觀，但是我們仔細(xì)了解所有病例療效后發(fā)現(xiàn)，在46例患者中有6例治療無效，6例疼痛評分下降僅1分，即有26%的患者經(jīng)過脊髓電刺激置入術(shù)后疼痛控制差。而且這些患者都是疼痛持續(xù)不到3個月的患者，應(yīng)該算是比較早期的患者，而對于那些疼痛超過3個月甚至數(shù)年的患者來說其療效可能更差。那么這篇文章也告訴我們，雖然脊髓電刺激療法是目前國際上公認(rèn)的治療慢性頑固性疼痛的先進療法，但并不意味著患者可以一再等待和拖延病情或等嘗試完所有治療方法后再考慮脊髓電刺激治療。對帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者而言，最為關(guān)鍵的是一定要盡早治療，盡早控制疼痛，如果疼痛遷延并發(fā)生中樞敏化，產(chǎn)生疼痛記憶、引起精神心理等多方面紊亂后，治療效果就不會很理想。參考文獻：Dao-song Dong, Xue Yu, Cheng-fu Wan, Yan Liu, Lin Zhao, Qi Xi, Wen-yao Cui, Qiu-shi Wang, and Tao Song. Efficacy of Short-Term Spinal Cord Stimulation in Acute/Subacute Zoster-Related Pain: A Retrospective Study. Pain Physician 2017; 20:E633-E645.2020年05月10日3459
1
0
-
2020年05月05日1132
0
0
-
孫文琴副主任醫(yī)師 常德市第一人民醫(yī)院 疼痛科 急性神經(jīng)炎相關(guān)的輕至重度疼痛都常需用鎮(zhèn)痛藥來控制。帶狀皰疹患者存在輕度神經(jīng)痛時，可酌情選用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物如雙氯芬酸鈉、美洛昔康及塞來昔布等?；颊叽嬖谥?、重度神經(jīng)痛時，可考慮聯(lián)合應(yīng)用抗癲癇藥物（如加巴噴丁/普瑞巴林等）、抗抑郁藥物（如阿米替林等）及阿片類鎮(zhèn)痛劑（如曲馬多、羥考酮及丁丙諾啡貼劑等）。只要在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，一般不會出現(xiàn)藥物成癮。對于藥物無法控制疼痛的患者，主張早期進行微創(chuàng)介入治療。2020年05月05日1182
0
0
-
孫文琴副主任醫(yī)師 常德市第一人民醫(yī)院 疼痛科 臨床上對于帶狀皰疹患者是否全身使用糖皮質(zhì)激素存在爭議。但對于沒有禁忌癥的患者，局部小劑量使用則是利大于弊。循證醫(yī)學(xué)資料并不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療急性帶狀皰疹。研究提示，糖皮質(zhì)激素的使用并不能預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。對于免疫功能低下的老年人，使用糖皮質(zhì)激素很容易發(fā)生病毒擴散，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟并發(fā)癥；但對于免疫功能正常的老年人，在抗病毒藥物和鎮(zhèn)痛藥都無法減輕疼痛的情況下，可以試用糖皮質(zhì)激素。認(rèn)為及早合理應(yīng)用可抑制炎癥過程，減輕感覺神經(jīng)節(jié)的炎癥后纖維化。2020年05月05日2275
0
0
-
2020年05月05日1548
0
0
-
2020年05月05日1739
0
0
-
張憲旗副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 皮膚性病科 帶狀皰疹浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院皮膚性病科張憲旗浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院皮膚性病科張憲旗浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院皮膚性病科張憲旗 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院皮膚科 張憲旗 帶狀皰疹是由長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或 顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘一帶狀皰疹病毒(varicella．zoster virus，vzv)經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。 VZV屬于人類皰疹病毒α科，命名為人類皰疹病毒3型。它是一種 DNA病毒，基因組包含70多種開放讀碼框，編碼多 種蛋白質(zhì)。VZV可經(jīng)飛沫和(或)接觸傳 播，原發(fā)感染主要引起水痘。殘余的VZV可沿感覺 神經(jīng)軸突逆行，或經(jīng)感染的T細(xì)胞與神經(jīng)元細(xì)胞的 融合，轉(zhuǎn)移到脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)并潛伏。 當(dāng)病毒特異性細(xì)胞免疫在衰老期間或由于免疫抑制而減弱時，潛伏感染的重新激活與VZV在一個或多個脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)的復(fù)制導(dǎo)致帶狀皰疹。重新激活后，病毒粒子通過微管系統(tǒng)逆行通過軸突。到達表皮內(nèi)神經(jīng)末梢和小葉周圍神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)后，病毒在表皮和/或漏斗內(nèi)角質(zhì)形成細(xì)胞中被誘導(dǎo)復(fù)制。帶狀皰疹傳染性水痘、帶狀皰疹所有水皰結(jié)痂前，有傳染性。接觸帶狀皰疹患者的水皰皰液，易感者可被感染發(fā)生水痘，而水痘、帶狀皰疹患者不能直接使他人患帶狀皰疹，因為帶狀皰疹源于潛伏的VZV重新激活。臨床表現(xiàn) 帶狀皰疹可自發(fā)形成，也可由應(yīng)激、發(fā)熱、放療、組織損傷、免疫抑制等誘發(fā)。 原發(fā)水痘感染后任何時候VZV都可被重新激活； 前驅(qū)癥狀：劇烈疼痛，90%伴有瘙癢、麻刺感、觸痛、感覺過敏。 疼痛劇烈可誤診為心肌梗死、胸膜炎、急腹癥。 少數(shù)情況，疼痛后無皮疹出現(xiàn)，稱無疹性帶狀皰疹。 也可無前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。 好發(fā)部位為肋間神經(jīng)(占53％)、頸神經(jīng)(20％)、 三叉神經(jīng)(15％)及腰骶部神經(jīng)(11％)。 患處先出現(xiàn) 潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小丘疹，成簇狀分 布而不融合，繼而迅速變?yōu)樗?，皰壁緊張發(fā)亮，皰 液澄清，外周繞以紅暈。 皮損沿某一周圍神經(jīng)區(qū)域 呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過正中線。 病程一般2～3周，老年人為3～4周。水皰干涸、結(jié)痂脫落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著。 神經(jīng)痛為主要癥狀，可在發(fā)疹前、發(fā)疹時以及皮損 痊愈后出現(xiàn)。疼痛可為鈍痛、抽搐痛或跳痛，常伴有燒灼感，多為陣發(fā)性，也可為持續(xù)性。老年、體弱患者疼痛較為劇烈。耳帶狀皰疹系病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng) 所致 表現(xiàn)為外耳道皰疹及外耳道疼痛 膝狀神經(jīng)節(jié)受累同時侵犯面神經(jīng)時，可出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為Ramsay—Hunt綜合征HoTH,ChouCH, Ramsay Hunt syndrome type II. QJM2019 Jan 01;112(1)播散性帶狀皰疹惡性腫瘤或年老體弱患者 病毒經(jīng)血液播散導(dǎo)致廣泛 性水痘樣疹并侵犯肺和腦等器官，可致死亡Chiriac A, Chiriac AE, Podoleanu C, Stolnicu S,Disseminated cutaneous herpes zoster-A frequently misdiagnosed entity. Int Wound J 2020 Apr 15;1-3診斷根據(jù)完整病史、典型臨床表現(xiàn)即可診斷； Tzanck涂片 也可通 過收集皰液，用PCR檢測法，病毒培養(yǎng)予以確診，抗體可用于回顧性分析。歐洲指南(歐洲皮膚病論壇、歐洲皮膚病和性病學(xué)學(xué)會)對于典型的單側(cè)胸部或腰部帶狀皰疹，直接臨床診斷；在診斷不確定的情況下，我們建議使用病毒抗原檢測（ direct fluorescent antibody，immunohistochemistry ）或PCR，特別是為了區(qū)分面部和生殖器區(qū)域的單純皰疹與帶狀皰疹病毒感染；對于疑似帶狀皰疹神經(jīng)痛的無疹型病例，建議VZV IgG、IgM。面神經(jīng)麻痹的病例，建議在面癱發(fā)病后2~4天取口咽拭子檢測VZV-DNA。 European consensus-based (S2k) Guideline on the Management of Herpes Zoster. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Nov 2. 帶狀皰疹嚴(yán)重程度評估頭頸部帶狀皰疹：眼內(nèi)受累、耳蝸前庭、中樞神經(jīng)受累、后遺神經(jīng)痛中度至重度前驅(qū)痛或急性帶狀皰疹相關(guān)疼痛：后遺神經(jīng)痛 皮損嚴(yán)重或有擴散跡象：后遺神經(jīng)痛、中樞神經(jīng)受累、內(nèi)臟受累免疫功能低下患者（包括癌癥、血液病、HIV感染者、實體器官和骨髓移植受者以及接受免疫抑制治療的其他患者）非典型表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)、神經(jīng)和/或內(nèi)臟播散、持續(xù)帶狀皰疹、阿昔洛韋耐藥。后遺神經(jīng)痛（PHN）風(fēng)險因素年齡：50歲以上； 性別：女性； 部位：頭面部（顱神經(jīng)）、會陰部（骶神經(jīng)） 前驅(qū)期疼痛：皮疹出現(xiàn)前中重度疼痛； 免疫抑制：癌癥，血液病，HIV感染，實體器官和骨髓移植受者，以及接受免疫抑制治療的其他患者； 特殊皮損：水皰>50個、衛(wèi)星病變、嚴(yán)重皮疹和/或多處皮膚或多節(jié)段、不同階段皮損同時出現(xiàn)?？共《局委熆共《舅帲簯?yīng)在水皰形成72 h 內(nèi)開始使用，皮損愈合快、防后遺神經(jīng)痛。阿昔洛韋 400-800mg 每天5次 7天；靜脈滴注：免疫受損或伴嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者每次5～10mg／kg，每8小時1次，療程7 d 伐昔洛韋 0.3-1g tid 7天泛昔洛韋 250-500mg tid 7天溴夫定 125mg， qd 7天 貴 副作用小膦甲酸鈉靜脈滴注 40 mg／kg/d，每8小時1次中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會帶狀皰疹專家共識工作組,帶狀皰疹中國專家共識,中華皮膚科雜志,2018,51( 9 ): 699-701.帶狀皰疹期的鎮(zhèn)痛治療輕中度疼痛 對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥或曲馬 多 中重度疼痛 阿片類藥物，嗎啡或羥考酮； 鈣離子通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林等；利多卡因貼膏、阿米替林普瑞巴林聯(lián)合 羥考酮不僅能進一步降低PHN發(fā)生率，還可改善患 者日常活動與睡眠，提高生活質(zhì)量神經(jīng)營養(yǎng)類藥物對緩解神經(jīng)炎癥與神經(jīng)痛 也有一定幫助，常用藥物有甲鈷胺、維生素B1和維 生素B12等，口服或肌內(nèi)注射。 糖皮質(zhì)激素使用發(fā)作早期系統(tǒng)應(yīng)用，可減輕疼痛，但不能預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 年齡大于50歲出現(xiàn)大面積皮疹及重度疼痛 累及頭面部的帶狀皰疹、皰疹性腦膜炎及內(nèi)臟播散 性帶狀皰疹 Ramsay Hunt綜合征，腦炎或Bell麻痹高血壓、糖尿病、 消化性潰瘍及骨質(zhì)疏松患者謹(jǐn)慎使用，禁用于免疫抑制或有禁忌證的患者。 中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會帶狀皰疹專家共識工作組,帶狀皰疹中國專家共識,中華皮膚科雜志,2018,51( 9 ): 699-701.妊娠晚期患者治療阿昔洛韋、 伐昔洛韋、嚴(yán)重者靜脈滴注阿昔洛韋但妊娠20周前應(yīng)慎用。 哺乳期患者治療口服阿昔洛韋， 如果口服泛昔洛韋需停止哺乳。 帶狀皰疹后神經(jīng)痛皮疹出現(xiàn)后至少持續(xù)1個月或3個月；國外 帶狀皰疹皮疹出現(xiàn)后至少持續(xù)3個月的疼痛；我國《帶狀皰疹后神經(jīng)痛中國專家診療共識》明確指出，PHN是皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼 痛；PHN發(fā)病率占帶狀皰疹患者的5％～30％；早期治療可縮 短疼痛持續(xù)時間，降低治療難度。普瑞巴林、加巴噴丁、阿米替林、利多卡因貼膏；謝謝閱讀 歡迎評價?。?！2020年05月04日2478
0
2
-
劉波濤副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 1.為什么說“在治療上，現(xiàn)在重心需要從抗病毒轉(zhuǎn)移到治療神經(jīng)痛”？回答：抗病毒治療的療程一般是在7-10天，具體時間要遵照醫(yī)囑或者說明書，并不是時間越長越好。時間不足或者時間過長的抗病毒治療都會對人體產(chǎn)生不必要的影響。具體的情況還是需要根據(jù)患者的病情以及發(fā)生皰疹的部位來定。我國對于帶狀皰疹治療的專家共識中建議使用的抗病毒藥物有：阿昔洛韋，泛昔洛韋，伐昔洛韋，溴夫定等。2.對于甲鈷胺和腺苷鈷胺，使用上需要注意什么?；卮穑海?）這兩種藥物都是維生素B12，腺苷鈷胺是第三代，甲鈷胺是第四代，目前我國是兩種藥物都可以使用。（2）口服、肌肉注射都是可以選擇的，從方便的角度來說，口服片劑是首選，兩種藥物都是一天3次，一次1片，飯后半小時服用。肌肉注射的方式，要遵照醫(yī)生的醫(yī)囑。（3）使用一種就沒有必要再使用另一種。兩者使用之后在療效上是否有區(qū)別，現(xiàn)在還沒有公認(rèn)的統(tǒng)一意見，國內(nèi)的現(xiàn)狀是兩種藥物都有在使用。（4）甲鈷胺的口服用藥，一般是每天3次，每次1片（500ug），可以在飯后半小時服用，連續(xù)服用時間最多不超過4周，到了4周以后需要暫停2周，2周之后可以繼續(xù)使用，也是連續(xù)最多4周以后需要暫停2周。對于腺苷鈷胺片劑，則需要咨詢一下開藥的醫(yī)生，了解服藥的時間長短。另外，如果是從事和水銀相關(guān)工作的患者，就需要告知醫(yī)生，謹(jǐn)慎考慮使用甲鈷胺。3.神經(jīng)妥樂平（這是商品名，化學(xué)名是“牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物”）有口服的片劑和注射針劑，這里說的主要是片劑，使用方法是一天2次，一次2片，飯后半小時服用。這個藥物最早引入我國是治療腰椎間盤突出癥、頸椎病、肩周炎等引起的疼痛，后來逐步發(fā)現(xiàn)對于神經(jīng)病理性疼痛有治療的作用，遂將其應(yīng)用于諸如急性帶狀皰疹伴隨的神經(jīng)痛或者帶狀皰疹后神經(jīng)痛，以及糖尿病性周圍神經(jīng)痛。該藥可以長期服用，不用監(jiān)測藥物的濃度。在有的國家，是把該藥當(dāng)做增強免疫力的用藥并長期使用。但少數(shù)患者可能在服用的初期會出現(xiàn)腹瀉等不適，幾天之后患者可以耐受。4.加巴噴丁或者普瑞巴林，都是治療神經(jīng)痛的一線用藥，特別是針對帶狀皰疹后神經(jīng)痛或者糖尿病性周圍神經(jīng)痛。它們在分類上屬于鈣離子通道阻滯劑，作用是抑制神經(jīng)的過度興奮。使用的早期可能會引起頭暈、惡心等，絕大部分患者在1周左右會逐步的耐受。使用過程中部分患者會出現(xiàn)肢體水腫，停藥以后就會消失。這兩種藥物的作用是一樣的，根據(jù)獲得藥物的方便性可以選擇其中一種使用，但不建議長期同時使用兩種藥物。服用其中一種藥物的時候，如果需要調(diào)整為另一種藥物，可以直接停正在服用的藥物，切換成另一種藥物，一般來說，每天服用1800mg的加巴噴丁對應(yīng)于每天服用300mg的普瑞巴林。需要注意的是，服用這兩種藥物的任何一種，都建議患者不要開車或者從事高空作業(yè)。如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院可以抽血檢測加巴噴丁或者普瑞巴林的血藥濃度，那么是可以更為精確的指導(dǎo)用藥的劑量，從而在最大化控制疼痛和最小化不良反應(yīng)之間獲得一個平衡。5.利多卡因凝膠貼膏是目前國內(nèi)外治療共識上都作為治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的一線用藥，一天使用一次，一次使用12小時，一次最多可以使用3貼。該藥可以用剪刀裁剪成任意的形狀。這個藥物現(xiàn)在已經(jīng)進入了北京市的醫(yī)保目錄，從原來的全自費變?yōu)榱瞬糠肿再M。利多卡因凝膠貼膏聯(lián)合口服普瑞巴林是一種值得考慮的聯(lián)合用藥方式，適合于老年患者。6.神經(jīng)阻滯或者射頻治療的相關(guān)內(nèi)容： 對于帶狀皰疹引起的疼痛，目前的研究表明神經(jīng)阻滯或者射頻的治療效果是比單純的口服用藥或者外用藥物要好，但很多患者在情感上無法接受——一個聽起來“簡單”的帶狀皰疹，為什么還需要接受穿刺治療？所以很多患者往往是先嘗試單純的藥物治療，發(fā)現(xiàn)效果不理想以后才開始考慮神經(jīng)阻滯或者射頻治療。雖然這可能對于部分患者而言，延誤了治療時機，但患和家屬往往能夠接受這樣的現(xiàn)實。神經(jīng)阻滯是把局部麻醉劑為主的藥物注射到可能引起疼痛的神經(jīng)周圍，產(chǎn)生一個短暫的鎮(zhèn)痛效果，數(shù)小時到數(shù)天，對于程度較輕的疼痛可以在一次或數(shù)次治療后，疼痛被控制到不影響日常生活的程度，這就是“臨床治愈”。對于程度較重的患者，則需要更多次數(shù)的神經(jīng)阻滯，但這樣產(chǎn)生一個問題，神經(jīng)阻滯雖然不切開皮膚，但是需要用針在皮膚上穿刺，1次、2次甚至5次，絕大多數(shù)患者可以接受，如果需要10次或者20次，就不是所有的患者都可以接受了。另外，有些部位的穿刺出現(xiàn)血腫、感染的風(fēng)險很小，多次穿刺沒有太大問題，有的部位則因為部位的特殊，應(yīng)該盡量減少穿刺的數(shù)量。所以這個時候，射頻治療就應(yīng)運而生。簡單的說，它是利用電的物理效應(yīng)，對于神經(jīng)產(chǎn)生比局麻藥更為持久的效果，一般是按照數(shù)月來計算，這樣就大大減少穿刺的次數(shù)。 如果問神經(jīng)阻滯有什么風(fēng)險？對于不同的部位的神經(jīng)進行神經(jīng)阻滯，會伴有不同的風(fēng)險。比如，眼部帶狀皰疹的患者可能需要做眶上神經(jīng)阻滯，理論上穿刺針會進入到眼睛里損傷視力，但實際中這樣的情況極少，至少筆者本人只在文獻上看到過，在接觸到的同道中還沒有聽說過。而且，眼科醫(yī)生本來就需要會一種治療——眼球后注射的。對于神經(jīng)阻滯的風(fēng)險，我建議患者和家屬要注意兩種極端的想法：一種是過于緊張，一種是過于松懈。前者是認(rèn)為只要是神經(jīng)阻滯，就會有風(fēng)險，索性還不如不做，這樣就是因噎廢食，可能耽誤了部分急切需要神經(jīng)阻滯來控制疼痛的患者的病情。后者則是過于樂觀，我一般會這樣解釋：行人在綠燈已經(jīng)亮了的人行道上過馬路，也同樣要注意觀察路況，因為會有闖紅燈的汽車。這樣的患者往往也有較高的期望值，在治療效果達不到自己設(shè)定的高度之后，會對本來已經(jīng)走上正規(guī)的治療方案發(fā)生懷疑，最后可能會令人遺憾的結(jié)束了本來正確的治療措施。對于神經(jīng)阻滯和射頻治療，建議一定要在正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)接受治療。7.對于帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛可否采用中醫(yī)治療。 很多患者都想知道中醫(yī)治療可否用于帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛。對于這個問題，我給患者朋友找到這些資料。（1）對于帶狀皰疹： 2018年6月《中華皮膚科雜志》發(fā)布了《帶狀皰疹中國專家共識》，這是由“中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會帶狀皰疹專家共識工作組”組織編寫的。其中寫到：六、中醫(yī)治療 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病初起多為濕熱困阻、濕毒火盛，后期多為火熱傷陰、氣滯血瘀或脾虛失運，余毒未清。初期以清熱利濕解毒為先，后期以活血化瘀理氣為主，兼顧扶正固本。1．肝膽濕熱型：發(fā)病初期，皮疹鮮紅，簇集水皰，皰壁緊張，掀紅灼熱刺痛，治宜清熱利濕，解毒止痛。用龍膽瀉肝湯加減。中成藥可選用龍膽瀉肝丸、加味逍遙丸、新癀片、清開靈注射液等。2．脾虛濕蘊型：皮疹淡紅，皰壁松弛，糜爛滲出較多，疼痛，治宜健脾除濕，行氣活血止痛。用除濕胃苓湯加減。中成藥可選參苓白術(shù)散。3．氣滯血瘀型：多見于老年人，可見皮疹色暗紅或結(jié)血痂，或皮疹消退，但仍疼痛不止，治宜理氣活血化瘀，通絡(luò)止痛。用血府逐瘀湯加減。中成藥可選用七厘散、云南白藥、血府逐瘀膠囊、大黃蟄蟲丸等。 針灸是中醫(yī)治療帶狀皰疹的特色療法，可選用火針、電針、局部圍刺，刺絡(luò)放血拔罐、穴位注射或埋線和艾灸等方法治療。（2）對于帶狀皰疹后神經(jīng)痛： 2016年3月《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)布了《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》，這是由“帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療共識編寫專家組”組織編寫的。其中寫到：3．其他治療 針刺治療、臭氧治療等技術(shù)在臨床上顯示有一定的效果，國內(nèi)有報道，5年隨訪臭氧介入治療頑固性PHN療效穩(wěn)定，但還需要更多的研究數(shù)據(jù)。在PHN患者中很大部分伴有抑郁癥或焦慮癥，治療方案中需要重視及聯(lián)合心理治療及行為調(diào)節(jié)。2020年05月04日19638
4
63
帶狀皰疹相關(guān)科普號
劉亞明醫(yī)生的科普號
劉亞明 主治醫(yī)師
河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院
疼痛科
2146粉絲11.6萬閱讀
張金源醫(yī)生的科普號
張金源 主治醫(yī)師
上海市東方醫(yī)院
疼痛科
111粉絲9633閱讀
徐斌醫(yī)生的科普號
徐斌 副主任醫(yī)師
常州市第一人民醫(yī)院
皮膚性病科
5407粉絲99.6萬閱讀