單純皰疹是由單純皰疹病毒感染引起，以成簇水皰伴有熱癢為主要癥狀的常見的皮膚病，好發(fā)于皮膚黏膜交界處，皮膚其他部位也可發(fā)生，常見的部位還有手指，面頰等。本病一般很難治愈，常因免疫低下而復(fù)發(fā)，也就是人們常說的上火了，雖然復(fù)發(fā)性的不能治愈但有學(xué)者提出，在第一次發(fā)病的時候，在病毒還沒有隱藏在神經(jīng)節(jié)的時候，給予一定的抗病毒治療是可以痊愈的，而一旦進入了神經(jīng)節(jié)，轉(zhuǎn)變成復(fù)發(fā)性單純皰疹則很難治愈了。 常用的口服藥物有阿昔洛韋、泛昔洛韋，外用的藥物有阿昔洛韋軟膏、噴昔洛韋軟膏，中藥金黃散、托瘀散香油調(diào)糊外敷效果非常好。 單純皰疹病毒分為單傳皰疹病毒Ⅰ、Ⅱ兩型，單傳皰疹病毒Ⅰ型主要引起口唇部位的單純皰疹、Ⅱ型主要引起生殖器皰疹。

在平時門診和個人網(wǎng)站問答中，碰到許多咨詢有關(guān)生殖器皰疹診斷、治療、預(yù)防上的問題，不少患者在這些方面有很多誤區(qū)。因此，我根據(jù)自己在平時門診工作的多年經(jīng)驗，在收集大量資料的前提下，就患者或網(wǎng)友經(jīng)常提到的問題一一做解答，以提高患者在生殖器皰疹診療上的科普知識，避免在就醫(yī)時造成精力和財力的無謂浪費。1、什么是單純皰疹病毒？分型如何？答：單純皰疹病毒(Herpes simplex virus,簡稱HSV)屬于NDA病毒，直徑約為120-150微米，向外依次由包膜、體被、衣殼三種同心結(jié)構(gòu)組成。人類是單純皰疹病毒的唯一自然宿主，人群感染高達80-90%，10%無癥狀。單純皰疹病毒對乙醚及脂溶劑特別敏感。它在低溫下可生存數(shù)月，在濕熱50℃及干燥90℃條件下30分鐘可消滅。單純皰疹病毒依抗原性不同，可分為Ⅰ型和Ⅱ型二種，簡稱HSV-Ⅰ和HSV-Ⅱ，HSV-Ⅰ主要是通過呼吸道、皮膚和粘膜密切接觸傳播，感染腰以上部位的皮膚粘膜和器官，如引起口唇粘膜、鼻前庭、眼結(jié)膜、咽喉部的炎癥及皰疹?？诤涂谥車l(fā)生的皰疹，99%是由HSV-Ⅰ感染引起的。HSV-Ⅱ主要存在于女性宮頸、陰道、外陰皮膚及男性的陰莖、尿道等處，是引起生殖器發(fā)炎和皰疹的罪魁禍首。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計資料顯示，此2型病毒感染部位也有交叉，生殖器皰疹的病原體90%為Ⅱ型皰疹病毒，僅10%為HSV-Ⅰ。2、生殖器皰疹是性病嗎？答：生殖器皰疹主要是由單純性皰疹病毒HSV-Ⅱ會引起。無論是國內(nèi)還是國外，都明確地定義該病為性傳播疾病之一。在國外，生殖器皰疹的發(fā)病率在性病中僅次于淋病和梅毒，居性病發(fā)病率的第三位，在由病毒所引起的性傳播疾病中占第一位。在我國，生殖器皰疹也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。3、單純皰疹病毒是如何傳染的？答：單純皰疹病毒主要通過直接密切接觸和性接觸傳染。HSV存在于感染者的皰液、口鼻分泌物及糞便中，其中Ⅱ型皰疹病毒主要存在于女性宮頸、陰道、外陰皮膚及男性的陰莖、尿道等處。4、孕婦感染單純皰疹病毒會影響胎兒嗎？答：妊娠期胎兒可能通過胎盤傳染，分娩時經(jīng)產(chǎn)道感染。以隱性感染為常見，僅有10％-20％的初次感染者出現(xiàn)癥狀。孕婦初次感染HSV比復(fù)發(fā)的孕婦更有可能影響胎兒或新生兒，這主要是由于復(fù)發(fā)孕婦體內(nèi)已經(jīng)有病毒抗體。胎兒宮內(nèi)皰疹感染，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)及出生缺陷。感染病毒的孕婦經(jīng)產(chǎn)道分娩新生兒，引起新生兒皰疹，導(dǎo)致新生兒腦炎，死亡率較高（70～80%），幸存者多患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。5、單純皰疹的潛伏期是多少？答：HSV侵入粘膜或破損的皮膚，約經(jīng)1~26天（平均5~7天）的潛伏期，便在入侵部位產(chǎn)生紅斑，丘疹及水皰性損害。個別患者的潛伏期也可達數(shù)月之久。6、為什么生殖器皰疹容易復(fù)發(fā)？答：單純皰疹感染人體1-3周后體內(nèi)產(chǎn)生中和抗體及補體結(jié)合抗體，殘存的病毒可能向周圍神經(jīng)沿神經(jīng)軸轉(zhuǎn)入三叉神經(jīng)節(jié)(Ⅰ型皰疹病毒)或骶神經(jīng)節(jié)(Ⅱ型皰疹病毒)，而長期潛伏，進入靜止狀態(tài)。當某種誘發(fā)因素如焦慮、精神創(chuàng)傷、受涼、創(chuàng)傷、感染、藥物過敏、高熱、月經(jīng)、妊娠等破壞身體生理平衡時，神經(jīng)細胞中出現(xiàn)病毒增殖所需的特異性轉(zhuǎn)錄酶，激活病毒而引起復(fù)發(fā)，體液抗體并不能制止皰疹病毒復(fù)發(fā)，細胞免疫減弱對復(fù)發(fā)有重大影響。HSV-1感染的生殖器皰疹復(fù)發(fā)率遠較HSV-2感染的生殖器皰疹復(fù)發(fā)率低。7、HSV感染有哪些表現(xiàn)？答：HSV-Ⅰ主要是通過呼吸道、皮膚和粘膜密切接觸傳播，感染腰以上部位的皮膚粘膜和器官。如引起口唇粘膜、鼻前庭、眼結(jié)膜、咽喉部的炎癥及皰疹，口和口周圍發(fā)生的皰疹，99%是由Ⅰ型皰疹病毒感染引起的。也就是國人常說的“上火”。HSV-Ⅱ在男性好發(fā)于龜頭、冠狀溝、尿道口、陰莖、陰囊、大腿和臀部等處。女性好發(fā)于陰唇、陰阜、陰蒂、肛周或陰道。約90%的病人，病毒可同時侵犯子宮頸，出現(xiàn)陰道分泌物增多或下腹痛，并可并發(fā)宮頸炎和子宮炎。大多數(shù)男女病人雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。后期炎癥波及尿道、膀胱時，可出現(xiàn)排尿困難、尿痛、尿頻、嚴重者可發(fā)生尿潴留等現(xiàn)象。此外，還可能有其它癥狀同時出現(xiàn)，如發(fā)熱、全身不適、頭痛、頸項強直、腦膜炎和骶部神經(jīng)系統(tǒng)功能不全。此病女性多于男性，癥狀也較男性嚴重。8、典型的生殖器皰疹有什么表現(xiàn)？答：首次感染生殖器皰疹病毒，一般從接觸到發(fā)病約2-10天，也就是潛伏期?；疾〔课幌扔袩聘?，很快在紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生3-10個成群的紅色丘疹，伴有瘙癢，丘疹很快變成小水皰，3-5天后變?yōu)槟摪?，破潰后形成大片的糜爛和潰瘍，自覺疼痛，最后結(jié)痂愈合。整個病程可持續(xù)20天左右。生殖器皰疹患者中有50%-70%的患者不表現(xiàn)任何癥狀。在患有生殖器皰疹的病人中，男性同性戀者可出現(xiàn)直腸Ⅱ型皰疹病毒肛門直腸感染，其發(fā)病僅次于淋球菌引起的男性肛門直腸炎。臨床表現(xiàn)為肛門直腸疼痛嚴重、便秘、排膿和里急后重，肛門可有水皰和潰瘍。9、什么是無癥狀HSV感染者？是否一定是有癥狀才會傳染？答：HSV感染后不是每個感染者都會表現(xiàn)出不適或有臨床表現(xiàn)，僅有10%~20%的患者有癥狀，沒有癥狀的患者其體內(nèi)的病毒仍然處于激活狀態(tài)，因此70%以上的HSV傳播是由無癥狀的患者導(dǎo)致的。這也是為什么HSV傳播逐年增加并難以控制的原因。據(jù)國外研究顯示45%的HSV感染者從來沒有意識到自己是HSV患者。所以，即使是沒有臨床癥狀的患者也可能傳染人的。10、單純皰疹病毒分型檢測的有何意義？答：單純皰疹具有高感染率、隱性感染和傳播逐年增加并難以控制的流行趨勢。對于孕婦和圍產(chǎn)期婦女：檢測單純皰疹可避免不健康及智力低下兒的出生；降低新生兒皰疹的發(fā)病率；為選擇剖腹產(chǎn)提供參考依據(jù)。對于性活躍人群的檢查，可減少性接觸感染。對于免疫功能低下人群的檢測可避免免疫不健全的小兒患肝炎和小兒腦炎并降低使用免疫抑制劑的病人單皰急性發(fā)作的死亡率。由于HSV-Ⅰ和HSV-Ⅱ之間可以交叉感染，以及各自引發(fā)的疾病和疾病的嚴重程度存在差異，臨床提供分型診斷顯得越來越重要。皰疹病毒不同型感染，治療方案和預(yù)后有所不同。首發(fā)生殖器皰疹HSV-Ⅱ感染者約90%，在12個月內(nèi)會出現(xiàn)一次復(fù)發(fā)（平均復(fù)發(fā)4次），而初次感染HSV-Ⅰ者僅50%出現(xiàn)類似復(fù)發(fā)（平均復(fù)發(fā)次數(shù)小于1）。HSV-Ⅱ感染的復(fù)發(fā)率變化很大，大多數(shù)年復(fù)發(fā)5-9次，一般在原發(fā)皰疹消退后1-6個月內(nèi)發(fā)生。11、HSV型特異性血清學(xué)檢查的臨床意義？答：HSV型特異性血清學(xué)檢查可以準確判斷病情，HSV首次感染后約2～3天出現(xiàn)特異性IgM抗體，一周左右IgM抗體達到峰值。此后IgM抗體水平維持一段時間，愈合期IgM抗體水平快速下降，感染8周后基本檢測不到該抗體。HSV首次感染后7天左右出現(xiàn)特異性IgG抗體，2周左右特異性IgG抗體達到峰值。此后緩慢下降，直至愈合期維持平衡。當HSV再次感染時特異性IgG抗體迅速升高并于一周內(nèi)達到峰值，此后快速恢復(fù)到正常水平。因此，聯(lián)合使用HSV1和HSV2型特異性血清學(xué)檢查可以準確判斷HSV感染的病情發(fā)展階段、嚴重程度、發(fā)病周期等重要信息，準確判斷病情。型特異性血清抗體檢測是發(fā)現(xiàn)亞臨床無癥狀感染者的最可行手段，因而型特異性血清學(xué)診斷對于防止生殖器皰疹的性傳播和母嬰傳播有著重要意義。型特異性血清學(xué)診斷方法在生殖器皰疹的臨床研究、流行病學(xué)研究和監(jiān)測中將發(fā)揮重要作用。12、生殖器皰疹女性可以懷孕生育嗎？答：首先，患生殖器皰疹的婦女完全能夠安全地妊娠和正常地陰道分娩。在懷孕之前即診斷了生殖器皰疹的婦女中，尤其如此。在孕婦已經(jīng)有生殖器皰疹感染史的情況下，其血液循環(huán)中即存在抗體，在妊娠期和分娩時，抗體將能夠保護胎兒。僅在下面兩種情況下胎兒有感染皰疹的危險：1. 在妊娠早期（妊娠后的12周內(nèi)）發(fā)生嚴重的初次發(fā)作時，可導(dǎo)致流產(chǎn)，這種情況很少見。其實，在包括流感在內(nèi)的其它多種病毒感染時，這種危險性同樣存在。2. 在妊娠后期（妊娠的最后三個月）發(fā)生初次發(fā)作時，母體內(nèi)存在大量病毒，而且沒有足夠的時間產(chǎn)生抗體來保護胎兒。病毒傳播給胎兒后，可尤其新生兒皰疹，這可能導(dǎo)致新生兒死亡。然而，在發(fā)達國家中新生兒皰疹極為少見。仔細的監(jiān)測、抗病毒治療的明智使用和/或剖宮產(chǎn)術(shù)，可減少這種新生兒感染的危險性。13、生殖器皰疹患者懷孕期間應(yīng)注意什么？答：如果孕婦本人或其性伴患有生殖器皰疹，將這種情況告訴她的醫(yī)生是很重要的。當男性伴患生殖器皰疹，而女方?jīng)]有皰疹感染的證據(jù)時，下列措施可能有助于婦女避免在妊娠期間獲得病毒感染：作血液檢查以確定婦女是否有HSV抗體；在受孕之后一直使用安全套直至分娩；在妊娠期間，其男性伴口服抗病毒藥物治療以抑制生殖器皰疹的復(fù)發(fā)；如果性伴有顏面皰疹或口唇皰疹，在妊娠期間避免口交。在臨產(chǎn)期，應(yīng)定期檢查，同時孕婦和醫(yī)生可商討進行剖宮產(chǎn)的可能性或是否使用抗病毒藥物治療。除此之外，孕婦還要盡可能地完全遵守普通的妊娠健康指南。在妊娠期間，需要良好的營養(yǎng)和休息。14、生殖器皰疹頻繁復(fù)發(fā)怎么辦？答：由于生殖器皰疹復(fù)發(fā)的影響因素較多，部分患者盡管很注意飲食、休息、保暖等日常生活，節(jié)制性生活，加強體育鍛煉，但仍然頻繁復(fù)發(fā)。這種病人往往非常苦惱，心理負擔很重。在這種情況下，可用長期抑制治療，即采用阿昔洛韋等藥物，持續(xù)用藥，療程至少為6月-1年，根據(jù)患者心理上對疾病的適應(yīng)性、疾病復(fù)發(fā)頻率等情況考慮是否停藥。在服藥期間，疾病基本上不會復(fù)發(fā)，但停藥后有部分患者還會復(fù)發(fā)。這類藥物安全性很好，長期用藥不會對身體產(chǎn)生不利影響。如果阿昔洛韋療效不好，也可以換用伐昔洛韋、泛昔洛韋等藥物。因此，對于有復(fù)發(fā)前驅(qū)癥狀的病人，即復(fù)發(fā)前數(shù)小時～數(shù)天內(nèi)在生殖器或肛門部位會出現(xiàn)局部瘙癢、燒灼感、刺痛、隱痛、麻木感、會陰墜脹感等不適，可采用自行在前驅(qū)癥狀出現(xiàn)時開始服藥，服藥時間為1～3天，這樣同樣可以免除疾病復(fù)發(fā)之苦，同時又可節(jié)省費用?？傮w來說，隨著時間的推移，生殖器皰疹復(fù)發(fā)大多逐漸減少，患者可不必過于擔心。15、生殖器皰疹是怎樣傳染的？答：生殖器皰疹的傳染源是有癥狀的患者和無癥狀感染者。無癥狀感染者及不典型患者是該病的主要傳染源。大多數(shù)生殖器皰疹患者是在與性伴的性接觸中感染上該病的，而這些性伴往往并不知道自己得了生殖器皰疹。在有癥狀時，傳染性強，而無癥狀感染者及復(fù)發(fā)性患者的無癥狀期也可有傳染性。生殖器皰疹的傳播途徑有性接觸傳播和母-嬰及母-胎兒間傳播。性接觸傳播是該病的主要傳播途徑，包括生殖器性交、口交和肛交。垂直傳播是指母-嬰及母-胎兒間傳播，包括子宮內(nèi)感染和經(jīng)產(chǎn)道感染。單純皰疹病毒存在于女性患者的宮頸、陰道、尿道、外陰和肛門，男性患者的陰莖、尿道、肛門和精液。性交時性器官皮膚粘膜受到摩擦，病毒顆粒即可通過肉眼不能發(fā)現(xiàn)的微小裂隙進入皮膚粘膜細胞中，病毒在細胞內(nèi)復(fù)制繁殖并破壞細胞，從而損傷皮膚粘膜。避孕套等屏障式避孕措施可大大減少生殖器皰疹(尤其是無癥狀生殖器皰疹)傳染的危險性，但有皮損時性交，即使使用避孕套也可能感染。單純皰疹病毒疫苗接種是預(yù)防生殖器皰疹的最佳方法，但目前單純皰疹病毒疫苗僅在美國等少數(shù)國家處于臨床試驗階段。因此，和其它性病一樣，潔身自愛，杜絕多性伴，是預(yù)防生殖器皰疹的根本措施。16、為什么需要治療生殖器皰疹？答：生殖器皰疹屬于性傳播疾病，可以引起配偶的傳染，高的復(fù)發(fā)率會嚴重地影響生活質(zhì)量，同時對生育也有不良影響，并可能造成更多的疾病或后遺癥。17：如何治療生殖器皰疹？答：請參見：衛(wèi)生部2000年生殖器治療方案和美國CDC2006指南生殖器治療方案，具體治療方案需要醫(yī)生根據(jù)不同病情來制定。18、如何預(yù)防生殖器皰疹的復(fù)發(fā)？答：生殖器皰疹雖然復(fù)發(fā)率高，但也不是不治之癥，經(jīng)治療后隨身體免疫能力的增強，復(fù)發(fā)次數(shù)會逐漸減少或不再復(fù)發(fā)。患者在日常生活中需要注意的是不必過分緊張，規(guī)律生活，加強鍛煉，心理負擔過重反而會誘發(fā)該病。在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理使用避孕套過性生活，避免感染配偶或性伴。同時還應(yīng)積極動員性伴侶進行檢查治療。應(yīng)避免工作或娛樂上的疲勞或勞累，避免飲酒尤其是醉酒。如果患者準備結(jié)婚、懷孕，應(yīng)先進行規(guī)范治療并充分咨詢醫(yī)生的意見。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 想懷孕，去醫(yī)院做孕前檢查，查出單純皰疹病毒I型IgM抗體82.1，這是今年8月份的事了，當時拿了檢查去問醫(yī)生，醫(yī)生說不宜妊娠，問我有沒有臨床表現(xiàn)，就是說嘴上有沒有長皰疹，我說沒有，過去很長一段時間也沒有過臨床表現(xiàn)，醫(yī)生就說這種東西屬于免疫低下，過幾個月再來查看有沒沒恢復(fù)，但這幾個月先不要懷；今天11月，我又去醫(yī)院單獨查了一下這一項，單純皰疹病毒I型IgM抗體81.2，雖說降了一點，但杯水車薪呀！又拿了結(jié)果去換了家醫(yī)院，掛了皮膚科，醫(yī)生也是問有沒有長疹子，我說沒有，只是一到冬天，嘴皮就容易干，起皮，習(xí)慣用手去撕干的皮，有時會有點出血，但這段時間已經(jīng)很注意了，嘴皮上也沒有起過泡，口腔里也沒有起過泡，一年多前有過口腔潰瘍。醫(yī)生說這是說明以前感染過，現(xiàn)在沒事就不用管了！ 無治療 婦科的醫(yī)生說不宜妊娠，皮膚科的醫(yī)生又說不用在意，那我到底能不能懷孕呀，在網(wǎng)上查有IGG和IGM兩項指標，但我的結(jié)果報告單上只有一項：HSV1-IgMAb 81.2 ，不知道IGG是什么情況，現(xiàn)在已經(jīng)12月份了，我年紀也大了，就因為這項指標困擾，就算不能懷孕，也想知道該怎么治療，如果懷孕了，對孩子會有什么樣的影響？北京地壇醫(yī)院皮膚性病科張斌：1、孕前：沒有文獻指出HSV感染的婦女不能受孕；沒有統(tǒng)一標準提出最佳受孕時間；非頻發(fā)患者可以受孕；頻發(fā)患者（≥6次/y）可以考慮抑制療法； 2、妊娠期間：原發(fā)性與非原發(fā)性初發(fā)生殖器皰疹患者建議給予抗病毒治療；如果癥狀頻發(fā)的孕婦可以抑制療法，妊娠36周至分娩，但尚未有詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)評價其實際作用；妊娠后期，特別是分娩前6w感染HSV的孕婦，建議破宮產(chǎn)或者阿昔洛韋預(yù)防性治療：20mg/Kg，ivgtt，10-21d。 3、既往皰疹復(fù)發(fā)史孕婦和妊娠前半程獲得感染的孕婦，HSV傳播給新生兒的危險度很低（＜1%）；近分娩感染生殖器皰疹孕婦，HSV傳播新生兒的危險度大大增高高（30-50%），尤其是原發(fā)感染或非原發(fā)的初發(fā)感染； 綜上，您現(xiàn)在的情況是可以懷孕的，不會對孩子產(chǎn)生影響，而且無需治療。

1、復(fù)發(fā)性單純皰疹原因是單純皰疹病毒感染；2、反復(fù)發(fā)作與免疫低下有關(guān)，而不是免疫缺陷。免疫低下的原因比如，熬夜、酗酒、大量吸煙、嚴重系統(tǒng)疾病、口服免疫抑制藥物等；3、復(fù)發(fā)病例可以口服病毒藥物長期維持治療，如阿昔洛韋、泛昔洛韋、伐昔洛韋等，每種藥物有不同的長期抑制治療劑量，請在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥。注意避免誘發(fā)因素是治療的關(guān)鍵。本文系張斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： hsv-2-igg陽性1.73雙份血無陽專，igm陰性0.05 在協(xié)和醫(yī)院查的北京地壇醫(yī)院皮膚性病科張斌：您指的是單純皰疹病毒的感染，很多人在體檢或孕前檢查時都會有您上述的結(jié)果，即IgG為陽性，IgM為陰性。具體而言IgG代表的是既往感染過這種病毒，IgM代表的是是否有現(xiàn)癥感染的發(fā)生。如果您沒有任何癥狀，可以不需要任何治療。別有心理負擔。

1.局部用藥：應(yīng)保持患處清潔、干燥。皮損處可外用3％阿昔洛韋軟膏、1％噴昔洛韋乳膏等。2.系統(tǒng)用藥： 原發(fā)性生殖器皰疹 阿昔洛韋200mg，口服，5次/d，7-10天。阿昔洛韋400mg，口服，3次/d，7-10天。或伐昔洛韋300mg，口服，2次/d，7-10天?；蚍何袈屙f250mg，3次/d，7-10天。復(fù)發(fā)性生殖器皰疹 阿昔洛韋200mg，口服，5次/d，5天。阿昔洛韋400mg，口服，3次/d，5天?；蚍ノ袈屙f500mg，口服，2次/d，5天。或泛昔洛韋125-250mg，口服，3次/d，5天。頻繁復(fù)發(fā)生殖器皰疹 可采用長期抑制療法，阿昔洛韋400mg，口服，2次/d，5天?；蚍ノ袈屙f500mg，口服，1次/d?；蚍何袈屙f125-250mg，口服，2次/d。療程一般為4個月至1年。原發(fā)感染癥狀嚴重或皮損廣泛者：阿昔洛韋 5-10mg/(kg.d),分3次靜滴。療程一般為5-7天。

【概述】 單純皰疹是由單純皰疹病毒引起的、大多發(fā)生在皮膚黏膜交界處如口、眼、鼻及生殖器周圍的一種病毒性皮膚病。分為原發(fā)感染和復(fù)發(fā)感染。單純皰疹病毒根據(jù)抗原性質(zhì)不同分為HSV-1和HSV-2。HSV-1主要感染口、面部等，HSV-2主要感染外生殖器、肛門等部位。病毒經(jīng)鼻咽部、口腔、眼和生殖器黏膜以及破損皮膚侵入人體，在入口處繁殖，后經(jīng)血液和神經(jīng)通道侵入易感部位而發(fā)病。HSV-1和HSV-2分別與唇癌和宮頸癌相關(guān)。【臨床表現(xiàn)】(1) 原發(fā)性單純皰疹 1) 皰疹性齦口炎 最常見，好發(fā)于1～5歲兒童。特征是在口唇、頰黏膜、舌、上腭、咽部等發(fā)生小水皰，易糜爛，可伴齒齦潮紅腫脹、易出血；局部炎癥明顯，可伴發(fā)熱、倦怠、納差、咽痛以及局部淋巴結(jié)腫大。一般經(jīng)3～7天癥狀減輕，糜爛面愈合。常完全恢復(fù)，病程約2周。 2) 陰部皰疹 多發(fā)于性生活頻繁年齡段的人。男性患者陰莖、龜頭、包皮內(nèi)板可見簇集狀小水皰，并迅速糜爛。女性患者外陰、陰道和宮頸發(fā)生小水皰、糜爛和淺潰瘍，常伴有局部疼痛、排尿困難和性交不適。急性感染表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹痛、異常陰道分泌物、出血及壞死性潰瘍形成。 3) 皰疹性角膜結(jié)膜炎 病變淺在的呈樹枝狀角膜炎，深在的為圓板狀角膜炎。初始角膜混濁，反復(fù)發(fā)生則引起瘢痕導(dǎo)致失明。常合并眼瞼皰疹。球結(jié)膜及瞼結(jié)膜充血、水腫，有時有小水皰形成。 4) 接種性單純皰疹 好發(fā)于口腔科醫(yī)生及護士。病毒經(jīng)破損或正常皮膚接種，經(jīng)5～7天潛伏期在局部形成丘疹、水皰或大皰。局部淋巴結(jié)腫大或伴低熱。累及手指端的稱為皰疹性瘭疽，呈深在性水皰，疼痛明顯，局部潮紅腫脹，有時水皰融合形成蜂窩狀大皰。 5) 皰疹性腦膜腦炎 與其他病毒性腦膜腦炎的臨床表現(xiàn)不易區(qū)別。常見發(fā)熱、頭痛、頸項強直、畏光、精神紊亂、昏迷等。死亡率高，存活者常有嚴重神經(jīng)、精神后遺癥。腦脊液檢查可見白細胞及淋巴細胞升高，紅細胞和蛋白陽性，但不能分離出病毒。血清特異抗體增高，可進行PCR檢測和抗體檢測。皮膚上常無皰疹損害。 6) 新生兒單純皰疹 HSV-2感染為主。多見于早產(chǎn)兒以及缺乏從母體獲得IgG的新生兒。系小兒出生時受陰道皰疹病毒感染而發(fā)生。如孕婦為原發(fā)感染，被感染新生兒在生后5～14天出現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)紺、喂養(yǎng)不能及肝脾腫大；皮膚、口唇和眼結(jié)膜發(fā)生皰疹，嚴重者可發(fā)生血行播散，引起新生兒播散性單純皰疹，出現(xiàn)高熱、呼吸困難及驚厥，易致死亡。如孕婦為復(fù)發(fā)感染，由于胎兒血中有抗體則較少受累。 7) 播散性單純皰疹 常感染免疫功能低下者。臨床表現(xiàn)多嚴重，常伴高熱、驚厥，繼而全身發(fā)生廣泛的水皰及病毒血癥，還可引起肝臟、心、肺等廣泛損害，可伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，死亡率達96％。8) 皰疹性肝炎 全身播散性感染可有肝炎表現(xiàn)。兒童常在皮膚黏膜皰疹(尤其是齦口炎)后發(fā)生黃疸、肝腫大和出血傾向，可伴發(fā)熱、腹痛及其他重要器官損害。多于1～2周因循環(huán)衰竭和嚴重出血死亡。尸檢時發(fā)現(xiàn)肝臟有多數(shù)壞死灶，并有特征性核內(nèi)包涵體。(2) 復(fù)發(fā)性單純皰疹 原發(fā)感染后常在某些誘發(fā)因素如急性傳染病、高熱、月經(jīng)來潮、局部刺激等影響下再次發(fā)生，且往往在同一部位。 1) 復(fù)發(fā)性顏面皰疹 最常見。發(fā)病初期局部皮膚發(fā)紅，伴灼熱和癢感，很快出現(xiàn)簇集狀米粒大小水皰，數(shù)個到數(shù)十個不等，皰內(nèi)含透明漿液，周圍繞以紅暈，好發(fā)于口唇、口周、鼻、眼及耳周。約經(jīng)7～10天痊愈，不留瘢痕。如累及眼睛可發(fā)生樹枝狀角膜炎、角膜潰瘍，嚴重者可致失明，應(yīng)特別注意。 2) 復(fù)發(fā)性生殖器皰疹 最常見。約在原發(fā)病后1～3個月內(nèi)發(fā)生，經(jīng)常反復(fù)，較難治療。男性患者皮損好發(fā)于龜頭、冠狀溝、包皮內(nèi)板及尿道口，也可發(fā)生于陰莖和會陰處。女性患者好發(fā)于大小陰唇、陰蒂、陰阜、陰道及宮頸。皮損特點為易破的簇集狀小水皰，檢查時往往僅發(fā)現(xiàn)淡紅色糜爛面，病人有時無法確定出現(xiàn)過水皰給臨床診斷帶來困難，應(yīng)結(jié)合病史加以鑒別。局部疼痛輕重不一，可伴發(fā)感染。癥狀較輕，持續(xù)時間短，很少出現(xiàn)全身癥狀。【組織病理】 表皮細胞發(fā)生網(wǎng)狀變性、氣球狀變性和凝固性壞死，表皮松解形成水皰?？梢姾藘?nèi)包涵體，早期呈嗜堿性，晚期則呈嗜酸性。【實驗室檢查】 (1) 細胞學(xué)診斷 水皰底部刮取物涂片作Giemsa或Wright染色，檢查多核巨細胞和核內(nèi)嗜酸性包涵體。 (2) 病毒培養(yǎng) 抽取皰液進行病毒培養(yǎng)并分離鑒定，最具敏感性和特異性。(3) 血清學(xué)檢查 原發(fā)者可行血清中和抗體及滴度檢測，原發(fā)和復(fù)發(fā)者可行PCR檢測，敏感性高，特異性好?！驹\斷】 根據(jù)臨床表現(xiàn)及發(fā)病部位易做出診斷。新生兒感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及少見的嚴重播散性感染需結(jié)合實驗室檢查確診?！局委煛? (1) 局部治療 以收斂干燥、抗病毒及防止繼發(fā)感染為主。細菌感染可用百多邦或0.5％新霉素軟膏治療；糜爛滲出可用3％硼酸溶液、鋅銅溶液以及中藥金銀花、菊花泡水外洗；皰疹性角膜結(jié)膜炎可用0.1％病毒唑眼藥水、0.1％皰疹凈眼藥水或無環(huán)鳥苷眼藥水滴眼，并配合氯霉素眼藥水等預(yù)防細菌感染。 (2) 全身治療 繼發(fā)細菌感染需全身應(yīng)用抗生素。疼痛可用消炎痛、芬必得等，也可酌情選用支持療法。左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、胎盤球蛋白、人血清丙種球蛋白和人體免疫血清球蛋白等可提高人體免疫力抗病毒。嚴重原發(fā)性單純皰疹如腦膜腦炎、新生兒播散性皰疹、皰疹性肝炎等可選用無環(huán)鳥苷、萬乃絡(luò)韋、干擾素等靜脈點滴或肌肉注射。【預(yù)防】 反復(fù)發(fā)作者接種病毒滅活疫苗，也可注射卡介苗，每周2次，連用3～4個月?；缄幉堪捳畹漠a(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)可預(yù)防新生兒感染。醫(yī)務(wù)人員在給患皰疹性齦口炎或口唇皰疹病人診療時需采取適當防護措施，以防被傳染和傳播病毒。

本病系由單純皰疹病毒（Herpes simplex virus，HSV）所致，多侵犯皮膚黏膜交界處，皮疹為限局性簇集性小水皰，病毒長期潛伏和反復(fù)發(fā)作為其臨床特征?！静∫蚣鞍l(fā)病機理】人類HSV系DNA類病毒，根據(jù)其抗原性質(zhì)的不同分為兩個亞型：即HSV-I和HSV-Ⅱ。HSV-I主要侵犯面、腦及腰以上部位，HSV-Ⅱ主要侵犯生殖器及腰以下部位。正常人可作為病毒攜帶者。人是單純皰疹病毒唯一的自然宿主，約70～90%的成人皆曾感染過 HSV-I。病毒經(jīng)過口腔、呼吸道、生殖器以及皮膚破損處侵入體內(nèi)，潛居于人體正常黏膜、血液、唾液、神經(jīng)組織及多數(shù)器官內(nèi)。當某些誘發(fā)因素如發(fā)熱、受涼、日曬、情緒激動、胃腸功能紊亂、藥物過敏、過度疲勞、機械性刺激以及月經(jīng)妊娠等均促成本病發(fā)生，可經(jīng)血行或神經(jīng)通路播散。皰疹病毒的一種特性是能引起潛在性感染，并在不同時期內(nèi)保持一種以后能被再激活的休眠狀態(tài)。此種潛伏病毒的基因組能存在于宿主染色體外或整合于宿主DNA中，能在任何時候被激活并進入復(fù)制循環(huán)。【臨床表現(xiàn)】臨床上可分為原發(fā)型與復(fù)發(fā)型兩型。初發(fā)單純皰疹潛伏期2～12d，平均6d，幾乎所有的內(nèi)臟或黏膜表皮部位都可分離到HSV。初次感染（不論是HSV-I或是HSV-Ⅱ）時宿主急性期血清中無HSV抗體，常伴有全身癥狀，且往往比復(fù)發(fā)性皰疹明顯。原發(fā)型單純皰疹皮膚黏膜損害常需2～3周愈合，而復(fù)發(fā)型單純皰疹的皮損大多于一周內(nèi)即可消失。按照皰疹病損部位分布的解剖特點，臨床分類命名如下：皮膚皰疹好發(fā)于皮膚黏膜交界處，以唇緣、口角、鼻孔周圍等處多見。初起局部皮膚發(fā)癢、灼熱或刺痛，進而充血、紅暈，后顯出針頭或米粒大小簇集水皰群，基底微紅，水皰彼此并不融合，但可同時出現(xiàn)多簇水皰群。水皰壁薄，皰液清亮，短期自行潰破、糜爛、滲液，2～10d后干燥結(jié)痂，脫痂后不留瘢痕。整個病程約2～3周。口腔皰疹皰疹和潰瘍出現(xiàn)在口腔黏膜、舌部、齒齦、咽部，可波及食管?；颊呔植客刺?、拒食、流誕?？砂榘l(fā)熱及頜下淋巴結(jié)/或頸淋巴結(jié)腫大，整個病程3～14d。兒童與青年人多見。生殖器皰疹主要為HSV-Ⅱ型感染所致。生殖器、會陰、外陰周圍、股部和臀部皮膚均可受累，出現(xiàn)皰疹、潰瘍及點片狀糜爛。男性多發(fā)生在龜頭、包皮、冠狀溝、陰莖，亦可累及陰囊；女性則多見于大小陰唇、陰蒂、陰道、宮頸，亦可累及尿道。有肛交史同性戀者可引發(fā)皰疹性直腸炎，繼而出現(xiàn)肛周和直腸化膿性感染或腹股溝淋巴結(jié)炎。原發(fā)者病程可長達3～6周，復(fù)發(fā)者1～2周可愈。眼皰疹表現(xiàn)為單皰性角膜炎、結(jié)膜炎，大多為單側(cè)性，常伴患側(cè)眼瞼皰疹或水腫及耳前淋巴結(jié)腫大。反復(fù)發(fā)作者可致角膜潰瘍、混濁，甚至穿孔致盲。在新生兒和AIDS患者中，可發(fā)生脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。皰疹性瘰疽手指的HSV是原發(fā)口或生殖器皰疹的一種并發(fā)癥。病毒可經(jīng)手指上皮破損處進入或由于職業(yè)及其他原因而直接進入手指表皮內(nèi)，皰疹病變常發(fā)生于末端指節(jié)，深入至甲床形成蜂窩狀壞死；故局部疼痛劇烈，呈跳痛樣，常伴有發(fā)熱、肘窩和腋窩淋巴結(jié)炎。病程7～10d。經(jīng)常裸手接觸皰疹患者的牙醫(yī)和護士易有罹患本病的危險。皰疹性濕疹系原由慢性濕疹、皮炎等病損的患者合并HSV感染所致，易誤診為原有濕疹的加重。在皮損區(qū)及其周圍皮膚突然發(fā)生細菌感染，或發(fā)生血行播散，累及其他重要臟器而致病情進一步惡化。新生兒皰疹新生兒HSV感染中的70%由HSV-Ⅱ所致，皆因出生時接觸生殖道分泌物而被感染；先天性感染常是原發(fā)性HSV感染的母親在妊娠期導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染。宮內(nèi)感染的胎兒可早產(chǎn)，或先天畸形，或智力發(fā)育障礙，即所謂“TQRCH”綜合征。新生兒感染HSV后可呈現(xiàn)無癥狀隱性感染，也可引起不同形式或不同程度的臨床表現(xiàn)。輕者僅為口腔、皮膚、眼部皰疹，重者則呈中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染甚至全身播散性感染。播散性單純皰疹播散性HSV感染多發(fā)于6個月至3歲的兒童，亦可見于原發(fā)性或繼發(fā)性免疫功能低下（抑制）者。初起表現(xiàn)為重癥皰疹性口齦炎、食道炎、或外陰陰道炎，高熱、甚至驚厥，繼而全身發(fā)生廣泛性水皰，皰頂臍凹，同時可發(fā)生病毒血癥，引起皰疹性肝炎、腦炎、肺炎、胃腸炎以及腎上腺功能障礙等內(nèi)臟損害常因之所死亡?！驹\斷及鑒別診斷】凡體表部位具有典型皰疹損害者診斷不難。常見的單純皰疹多為復(fù)發(fā)型，依其臨床皮損特點，發(fā)作部位即可診斷。對某些少見的原發(fā)感染者，或損害僅存在于腔道深處（如生殖道、呼吸道等），或僅有內(nèi)臟皰疹損害而體表無損害者，則有可能誤診。因此，應(yīng)注意搜集流行病學(xué)資料，仔細采集病史及全面體格檢查，配合特殊的實驗檢查以明確診斷。本病有時需和面部帶狀皰疹、膿皰瘡及固定性藥疹相鑒別?！局委煛矿w表皮膚黏膜限局性HSV感染可僅采用局部用藥抗感染治療，對癥狀、皮損較重，或播散性感染或重要臟器受累的患者則應(yīng)給予全身性抗感染用藥及相應(yīng)的對癥支持治療。1.局部治療 以收斂、干燥、防止繼發(fā)感染為主?？赏庥?%酞丁胺霜、3%阿昔洛韋眼膏、0.5%病毒唑眼膏及2%甲紫溶液局部涂搽，3～4次/d即可。若有繼發(fā)感染，可用0.5%新霉素軟膏、0.5%金霉素眼膏、或莫匹羅星軟膏、達維幫乳膏等。糜爛滲出時，可用3%硼酸溶液、40%皰疹凈二甲基亞砜溶液、1%醋酸鋁溶液局部濕敷，可以使皮損干燥、疼痛減輕或消失，縮短病程。皰疹性角膜炎結(jié)膜炎，可用0.1%皰疹凈眼藥水，1%阿昔洛韋眼藥水及0.1%病毒唑眼藥水滴眼，每2h一次。復(fù)發(fā)性患者，可用3%阿昔洛韋眼膏與0.1%地塞米松滴眼液聯(lián)合治療，較單用抗病毒藥物見效快、療效高、療程短。2. 全身治療，按臨床類型分述如下：⑴顏面、口-唇HSV感染可選擇核苷類抗病毒藥物口服治療。初發(fā)者可用阿昔洛韋（ACV）0.2g，5次/d，服5d；或萬乃洛韋（VCV）0.3g，3次/d，服7d。亦可選用法昔洛韋（FCV）、噴昔洛韋（PCV）或更昔洛韋（GCV）口服治療。⑵生殖器皰疹：①首次發(fā)病者：ACV0.2g，5次/d，或每次0.4g，3次/d，服7～10d；或FCV 0.25g，3次/d，或VCV1.0g，2次/d，均服用7～10ｄ。若10日后仍未完全愈合，療程可延長。②復(fù)發(fā)感染的間歇性治療：ACV 0.4g，3次/d，或每次0.8g，2次/d，服5d；或FCV 0.125g，2次/d；或VCS 0.5g，2次/d，均服5d。③復(fù)發(fā)感染的每日抑制治療 ACV 0.4g，2次/d；或FCV 0.25g，2次/d；或VCV 0.25g，2次/d，或VCV 0.5～1.0g，1次/d。④對頻繁復(fù)發(fā)患者的治療 A、每年復(fù)發(fā)6次以上：每日抑制性治療可使皰疹復(fù)發(fā)的次數(shù)減少≥75%，每日給ACV長達6年，給VCV或FCV長達1年，其安全性及有效性已經(jīng)證實。持續(xù)抑制性治療1年后，決定是否停藥。B、每年復(fù)發(fā)10次以上：VCV 0.5g，1次/d的療法不及VCV其他劑量的療效有效。研究證明VCV和FCV的臨床療效與ACV相當，但VCV及FCV服用更為方便。⑶皰疹性濕疹 主要用HSV-I引起?；純嚎诜嗀CV 0.1～0.2g，5次/d，服5d，靜滴ACV 20mg/kg/d或1500mg/m2次/d，分3次滴入，共4～5d，均能迅速見效。⑷皰疹性多形紅斑典型的多形紅斑出現(xiàn)在復(fù)發(fā)性HSV感染后18～24d?？蛇x用ACV口服，用量因人而異。開始600～1000mg/d，病情改善后減至200～400mg/d，持續(xù)用藥10～26個月，約65%的患者在停藥后未復(fù)發(fā)。⑸皰疹性瘰疽 ACV 0.2g，5次/d，服7～10d，可與止痛劑聯(lián)用以緩解疼痛。⑹皰疹性直腸炎口服ACV 0.4g，每天5次，可縮短病程；對免疫低下或重癥感染者可靜滴ACV 5mg/kg/次，每8h一次，共5～7d，療效較佳。⑺母子間HSV感染 ACV對晚期孕婦的胎兒幾乎無毒性，許多新生兒使用并未出現(xiàn)嚴重副作用，可見ACV是安全的。對患生殖器皰疹孕婦分娩的新生兒，必要時預(yù)防性用藥。已發(fā)病新生兒，可給予ACV 30～60mg/kg/d口服，或阿糖腺苷（Ara-A）30mg/kg/d靜脈滴入，療程10～21d。⑻皰疹性腦炎靜滴ACV 10mg/kg，1次/8h，或ACV30mg/kg/d，14～21d為1個療程?；駻ra-A 15mg/kg/d靜脈給藥10d即可。⑼播散性HSV感染本型感染患者除廣泛的體表皮膚黏膜皰疹外，常伴有內(nèi)臟皰疹（如皰疹性肺炎、皰疹性肝炎等），多數(shù)患者全身癥狀嚴重。故治療除抗病毒用藥外，更應(yīng)給予對癥支持療法，注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡，預(yù)防繼發(fā)性感染（細菌或真菌）酌情使用抗生素，局部皮損創(chuàng)面亦應(yīng)給予及時清創(chuàng)，合理投用外用藥物，注意劑型的選擇。⑽免疫低下（或抑制者）的HSV感染 靜滴ACV 5～10mg/kg，1次/8h，或口服ACV 0.4～0.8g，每天4次，共7～10d，或VCV 0.5～1.0g，2次/d，共10d。同時應(yīng)注意原發(fā)病治療及免疫調(diào)節(jié)治療。除上述核苷類抗病毒藥物外，非核苷類抗病毒藥亦可選用，如利巴韋林、異丙肌苷、聚肌胞、干擾素等，可與核苷類藥物配合使用，可獲得協(xié)同或相加的藥理作用，且可減輕毒副作用反應(yīng)。7. 中醫(yī)中藥 依其臨床見證而辨證論治。（1）證屬肺胃風(fēng)熱，面部發(fā)疹者，法宜清解肺胃毒熱，方用枇杷清肺飲或銀翹散加減：銀花15g、連翹12g、菊花10g、梔仁10g、板藍根15g、桑葉5g、荊芥穗10g、生石膏30g、鮮蘆根30g、生甘草10g，每日1劑水煎服。亦可服市售黃連上清丸或牛黃解毒丸。（2）證屬溫?zé)嵯伦?，陰部發(fā)疹者，法宜清熱通利除濕，方用龍膽瀉肝湯加味（板藍根、大青葉等），或服龍膽瀉肝丸（市售）。（3）證屬陰虛毒盛，皮疹反復(fù)者，法宜養(yǎng)陰清肺祛毒，方用養(yǎng)陰清肺湯，或服養(yǎng)陰清肺膏（市售）。（4）局部治療可外涂紫草地榆油膏及黃連膏。【預(yù)防】1.本病難以用一般隔離消毒方法來控制感染。新生兒及免疫功能低下者、燙傷和濕疹患者，應(yīng)盡能避免接觸HSV感染者。2.對患有生殖器皰疹的產(chǎn)婦，宜行剖腹產(chǎn)，以避免胎兒分娩時感染。3.安全套可減少生殖器皰疹的傳播，尤其是在無癥狀排毒期。一旦出現(xiàn)皰疹皮損，即應(yīng)避免性生活。4.嚴禁口對口喂飼嬰兒。5.可選用HSV疫苗進行預(yù)防接種。

該文發(fā)表于2007年1月20日第四版的醫(yī)學(xué)參考，適合基層醫(yī)院的大夫和久治不愈的單皰病毒性角膜炎患者閱讀！單皰病毒性角膜炎(herpes simplex keratitis，HSK)是眼科醫(yī)生面臨的最具挑戰(zhàn)性的眼疾之一，正確診斷與治療對于其預(yù)后有重要意義。HSK具有多種臨床類型，由于以往的分類法命名繁雜和不一致，Holland等于1999年提出一種新的分類法，該命名法根據(jù)解剖學(xué)及病理生理學(xué)的特點，將其分為4類：感染性角膜上皮炎，基質(zhì)性角膜炎，神經(jīng)營養(yǎng)性角膜潰瘍和角膜內(nèi)皮炎。Holland等的新分類法的提出大大提高了HSK臨床診治質(zhì)量。但是，目前在對HSK 的診治中，還明顯存在著兩個誤區(qū)：1、認為該病為單一病毒復(fù)制的破壞因素所致，滴用抗病毒藥物是治療各型HSK 的唯一措施，甚至“怕復(fù)發(fā)” 而 “預(yù)防用藥”，無止境地用藥，導(dǎo)致抗病毒藥物的濫用從而引起嚴重的藥物毒性反應(yīng)十分常見；2、認為激素在各型HSK的治療中都是絕對禁忌的，甚至在免疫性角膜基質(zhì)炎和內(nèi)皮炎中也不敢使用，導(dǎo)致延誤病情和不可逆的內(nèi)皮損傷，使一部分本來通過激素治療能迅速恢復(fù)的患者最終不得不求助穿透性角膜移植手術(shù)。這兩個誤區(qū)的存在，容易引起以上這四類基本的單皰病毒性角膜炎病情復(fù)雜化，從而出現(xiàn)了本篇所要討論的容易被臨床醫(yī)師混淆、治療上相對棘手的兩種特殊類型的單純皰疹病毒性角膜炎。1. 混合型單皰病毒性角膜炎臨床中，有時會遇到有部分患者既有感染性角膜上皮或者神經(jīng)營養(yǎng)性潰瘍等淺層病變，又合并免疫性角膜基質(zhì)炎或者角膜內(nèi)皮炎等深層病變，不屬于Holland分類中的任何一種，，我們把出現(xiàn)兩種或兩種以上角膜不同部位參與的稱之為混合型單皰病毒性角膜炎。角膜上皮及淺基質(zhì)潰瘍合并角膜免疫性基質(zhì)炎的機理為既有病毒復(fù)制引起的破壞因素又有免疫因素參與。這些混合型單皰病毒性角膜炎的患者往往都有反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的病史，如果按照傳統(tǒng)的認識，對于上皮型和淺層活動性病變一般不用皮質(zhì)類固醇，但是由于免疫性基質(zhì)炎或者內(nèi)皮炎的存在，僅僅進行抗病毒治療往往不能迅速控制病情，甚至造成內(nèi)皮的不可逆性失代償，最終需要穿透性角膜移植。我們的經(jīng)驗是在在抗病毒的前提下適當應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，皮質(zhì)類固醇可抑制組織免疫反應(yīng)，減輕浸潤水腫和炎癥對組織的損害，減少疤痕和新生血管的形成，促進角膜炎的愈合，提高視力。原則上是先進行充分的局部和全身抗病毒治療，同時可以全身應(yīng)用激素數(shù)天，待上皮和基質(zhì)淺層病變愈合后開始應(yīng)用局部激素眼藥水并逐漸減量，降低最低濃度和最小次數(shù)，當炎癥消退后持續(xù)一段時間，方可停藥，以防復(fù)發(fā)。例一治療方案：1.阿昔洛韋針1.0g,地塞米松針5mg，1次/d；3-7天后改口服阿昔洛韋片，2片，5次/d；強的松片，20mg，1次/d；2.局部用藥：1）麗科明眼凝膠，4次/d； 2）1% 環(huán)孢霉素眼藥水，4次/d；3) 無防腐劑人工淚液, 4次/d；4)等待淺層潰瘍修復(fù)后，可用典必殊眼藥水，4次/d，逐漸減藥。神經(jīng)營養(yǎng)性潰瘍合并免疫性角膜基質(zhì)炎和/或角膜內(nèi)皮炎的發(fā)病機理為多種因素造成，包括基底膜損傷、病毒對神經(jīng)損傷引起的淚液功能紊亂及神經(jīng)營養(yǎng)障礙、長期滴用局部用藥引起的藥物毒性等等，同時又合并了角膜基質(zhì)或者內(nèi)皮的免疫性炎癥。HSK 反復(fù)發(fā)作后，角膜基質(zhì)層受浸潤．大部分前彈力層消失，被結(jié)締組織或新生血管取代．上皮基底細胞腫脹與其下的深層組織附著疏松．很容易脫離，這便是神經(jīng)營養(yǎng)性角膜潰瘍形成的病理基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，濫用抗病毒藥物引起的藥物毒性，不恰當?shù)那鍎?chuàng)療法及退翳治療所引起的基底膜損傷和上皮缺損，并且不給予及時和充分的激素治療是引起本型的主要原因。例二的治療方案：1. 口服阿昔洛韋片，2片，5次/d，口服地塞米松片，2片，3次/d，連用3天，如長期口服，建議強的松片，20mg，1次/d；2. 局部用藥： 1）麗科明眼凝膠，4次/d，如果出現(xiàn)明顯的藥物毒性表現(xiàn)，在口服阿昔洛韋片的前提下，局部不用抗病毒藥； 2) 無防腐劑人工淚液, 4次/d；3) 低濃度激素眼藥水，例如0.02%氟美瞳眼藥水，3次/d；4）如果淺層潰瘍遲遲不愈合，可以戴用治療性角膜接觸鏡，可持續(xù)配戴2周。例三的治療方案：1.羊膜移植術(shù)，在潰瘍區(qū)將單層或復(fù)層的羊膜間斷縫合固定；2.阿昔洛韋針1.0g,地塞米松針5mg，1次/d；3-7天后改口服阿昔洛韋片，2片，5次/d；強的松片，20mg，1次/d；3.局部用藥：1）麗科明眼凝膠，4次/d，如果出現(xiàn)明顯的藥物毒性表現(xiàn)，在口服阿昔洛韋片的前提下，局部可以不用抗病毒藥；2）低濃度激素眼藥水，例如0.02%氟美瞳眼藥水，3次/d；3) 無防腐劑人工淚液,4-6次/d。1. 手術(shù)誘發(fā)的單皰病毒性角膜炎 HSK的眼部初發(fā)感染常表現(xiàn)為結(jié)膜炎、角膜上皮缺損等，角膜基質(zhì)受累極少見，大多預(yù)后無任何痕跡，這也是許多成年患者主訴從未有過HSK的原因，也是眼前節(jié)術(shù)后醫(yī)師忽略HSK的原因。HSK的發(fā)病機制與免疫狀態(tài)有關(guān)，感冒和發(fā)熱、局部應(yīng)用免疫抑制劑等均可誘發(fā)，眼科手術(shù)也是誘因之一，臨床上報道較少。隨著白內(nèi)障手術(shù)和屈光手術(shù)的不斷增多，手術(shù)后引起的單皰病毒性角膜炎也日見增多。發(fā)病機理可能與術(shù)后應(yīng)用激素時間較長，濃度較高，尤其是手術(shù)后一些有角膜水腫需要激素治療的患者，更容易導(dǎo)致潛在的病毒復(fù)發(fā)擴散，同時手術(shù)創(chuàng)傷本身、高齡和抵抗力下降也是重要的誘發(fā)因素。眼前節(jié)術(shù)后患者如出現(xiàn)典型的眼痛、畏光流淚、視力下降的癥狀和角膜上皮點狀或樹枝狀浸潤體征，早期即給予局部用麗科明凝膠，或者口服阿昔洛韋片可迅速治愈，預(yù)后良好。若表現(xiàn)不典型，如角膜基質(zhì)炎和內(nèi)皮炎，容易誤診為細菌性角膜炎或角膜內(nèi)皮失代償?shù)绕渌愋偷慕悄ぱ?，治療中給予大量的抗生素類眼藥水和其他眼藥水，在病毒性角膜炎的基礎(chǔ)上有嚴重的角膜藥物毒性反應(yīng)，甚至部分患者還有干眼的表現(xiàn)，使治療更加棘手。例四（同一患者左右眼先后發(fā)作）和例五都是白內(nèi)障術(shù)后誘發(fā)的單皰病毒性角膜炎合并藥物毒性角膜炎，治療方案為：1.阿昔洛韋針1.0g,地塞米松針5mg，1次/d；3-7天后改口服阿昔洛韋片，2片，5次/d；強的松片，20mg，1次/d；2.局部用藥：1）麗科明眼凝膠，4次/d，如果出現(xiàn)明顯的藥物毒性表現(xiàn)，在口服阿昔洛韋片的前提下，局部可以不用抗病毒藥；2）1％環(huán)孢霉素眼藥水；3）激素眼藥水，初始時可用低濃度的，如0.02%氟美瞳眼藥水，3次/d；等上皮愈合后改為高濃度，如典必殊眼藥水，4次/d，必要時聯(lián)合球旁注射甲基強的松龍針20mg；4) 無防腐劑人工淚液或者自體血清, 4次/d。經(jīng)過1至2月的治療，患者的角膜完全恢復(fù)透明（如圖所示）。此時，局部激素可逐漸減量，人工淚液需持續(xù)較長時間，口服阿昔洛韋片改為4片，2次/d。 綜合以上病例的治療經(jīng)驗，我們認為在特殊類型HSK的治療中，只要充分認識到藥物毒性的危害，適時適當?shù)膽?yīng)用全身和局部激素，并結(jié)合無防腐劑人工淚液、治療性角膜接觸鏡和羊膜的應(yīng)用，將使這類難題不再棘手。參考文獻：1． Holland EJ，Schwartz GS．Classification of herpes simplex virus keratitis．Cornea，1999；18：144-54．2． Deborah Pavan-Langston: Viral disease of the cornea and external eye. In Daniel M. Albert, Frederick A. Jakobiec editor: Principle and practice of Ophthalmology. Ed2. 846-893. Philadephia. 2000. W.B. Saunders Company.3． Khan BF, Pavan-Langston D. Clinical manifestations and treatment modalities in herpes simplex virus of the ocular anterior segment. Int Ophthalmol Clin. 2004;44(3):103-33.4． Miyajima S, Sano Y, Sotozono C, et al. Herpes simplex keratitis after ophthalmic surgery Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2003;107(9):538-42.5． Holbach LM, Asano N, Naumann GO. Infection of the corneal endothelium in herpes simplex keratitis. Am J Ophthalmol. 1998; 126:592–94.6． Chen HJ, Pires RT, Tseng SC. Amniotic membrane transplantation for severe neurotrophic corneal ulcers. Br J Ophthalmol. 2000 Aug;84(8):826-33.

單純皰疹病毒 一、生物學(xué)特性 單純皰疹病毒（Herpessimplexvirus,HSV）有HSV-1和HSV-2兩個血清型，均呈球形、直徑為120~150nm，由核心、衣殼、被膜及包膜組成。核心為160Kb、分子量約108的雙股DNA，衣殼呈二十面體對稱，外復(fù)一層厚薄不勻的被膜，最外層為典型的脂質(zhì)雙層包膜，上有突起。 HSV基因組可編碼100多種多肽，已知至少有近十種系病毒的晚期蛋白，與病毒感染和破壞細胞密切相關(guān)，例如：gB、gC、gD、gE、gG、gH等糖蛋白可參與病毒對宿主細胞的吸附和穿入；gH能控制病毒從細胞核膜出芽釋放；gB、gC、gD、gH則誘導(dǎo)細胞融合，并具有誘生中和抗體(gD最強)和細胞毒作用（HSV糖蛋白均可）。此外，gC是補體C3b受體、gE為Fcγ的受體。gG具有型特異性，是HSV-1和HSV-2血清型鑒定的依據(jù)。 HSV對動物和組織細胞的敏感性廣泛，常用的實驗動物有小鼠、豚鼠、家兔等，多種原代人胚細胞、二倍體細胞以及動物細胞有助于HSV的分離培養(yǎng)。HSV感染細胞后很快導(dǎo)致受染細胞的病變，表現(xiàn)為細胞腫大、變圓、折光性增強，可見有核內(nèi)嗜酸性包含體。HSV的增殖周期短，約需8~16小時，其抵抗力較弱，易被脂溶劑滅活。 二、致病性與免疫性 HSV的感染十分普遍，呈全球性分布。人是HSV唯一的自然宿主，主要通過直接密切接觸和性接觸傳播。病毒可經(jīng)口腔、呼吸道、生殖道粘膜和破損皮膚等多種途徑侵入機體，孕婦生殖道皰疹可在分娩時傳染新生兒。血清學(xué)調(diào)查表明，HSV抗體水平直接與年齡和社會經(jīng)濟狀況相關(guān)，在多數(shù)欠發(fā)達國家，30歲以上人群HSV-1抗體的陽性率為90%；美國中產(chǎn)階層人群中約有50~60%可檢出HSV-1抗體，而社會經(jīng)濟狀況較差的群體則接近90%。初次感染雖多無臨床癥狀，但常轉(zhuǎn)變?yōu)闈摲腥尽煞N不同血清型HSV的感染部位及臨床表現(xiàn)各不相同，HSV-1主要引起咽炎、唇皰疹、角膜結(jié)膜炎，而HSV-2則主要導(dǎo)致生殖器皰疹。 （一）感染類型 1．急性感染 HSV借助其包膜上的糖蛋白與宿主細胞表面的受體結(jié)合，進而介導(dǎo)病毒包膜與受染細胞膜的融合。釋放于胞漿的病毒DNA通過核孔轉(zhuǎn)運至細胞核，在核內(nèi)合成子代病毒DNA和轉(zhuǎn)錄mRNA，新病毒裝配后通過核膜出芽形成包膜，再經(jīng)類似蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)運的方式由細胞漿運出細胞。 在HSV感染的細胞內(nèi)，病毒特異性基因產(chǎn)物受到控制和調(diào)節(jié)。業(yè)已表明有編碼三組病毒多肽的mRNA，分別與下列三類病毒多肽的產(chǎn)生有關(guān)：①感染后2~4小時合成的α或即刻早期（immediateearly,IE）多肽，可能發(fā)揮著病毒轉(zhuǎn)錄水平的調(diào)節(jié)作用。②β或早期（early,E）多肽，包括病毒特異性胸腺激酶和DNA聚合酶（Pol），因其與宿主細胞的不同，可作為抗病毒治療的重要靶向。E多肽的合成使IE多肽的合成關(guān)閉，而誘導(dǎo)合成γ或晚期（late,L）多肽。③晚期多肽于病毒感染細胞后12~15小時合成，是病毒顆粒的組成成分。病毒感染的局部浸潤細胞初期為中性粒細胞，繼而出現(xiàn)單核細胞浸潤。 HSV能夠通過中間神經(jīng)節(jié)或軸突和神經(jīng)支配的細胞網(wǎng)絡(luò)傳播，并潛伏于感覺和自律神經(jīng)節(jié)。由于病毒的傳播發(fā)生于細胞間，故不受循環(huán)抗體的影響。 2．潛伏感染與復(fù)活感染 通過共培養(yǎng)技術(shù)證實，HSV-1潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)、頸上神經(jīng)節(jié)和迷走神經(jīng)節(jié)，偶可潛伏在S2-3背側(cè)感覺神經(jīng)根；HSV-2則潛伏感染于骶神經(jīng)節(jié)。HSV對神經(jīng)組織的潛伏感染并不導(dǎo)致細胞損傷，其基因組大都處于非復(fù)制狀態(tài)，僅少部分與病毒早期（Pol和TK）或晚期多肽無關(guān)的基因表達。當潛伏感染的宿主神經(jīng)軸受損、發(fā)熱或受到外傷（如插管等）、紫外線照射等刺激時，病毒可被激活并沿神經(jīng)纖維軸索至末梢，從而進入神經(jīng)支配的皮膚和黏膜重新增殖，再度引起病理改變，導(dǎo)致局部皰疹的復(fù)發(fā)。 （二）臨床疾病 1．口咽部皰疹 多為HSV-1感染所致，急性感染常發(fā)生于兒童，僅少數(shù)感染者出現(xiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、口腔黏膜皰疹和潰瘍等。復(fù)活感染常發(fā)生于口唇皮膚與黏膜交界處，初有疼痛、燒灼感，繼后局部出現(xiàn)水皰并破潰形成潰瘍，一周左右病愈。 2．生殖器皰疹 多系HSV-2感染所致，急性感染時臨床癥狀較重，感染部位出現(xiàn)斑疹或丘疹，進而形成水皰、膿皰和潰瘍，可伴有發(fā)熱和淋巴結(jié)腫大等臨床表現(xiàn)，病程約3周。生殖器皰疹易復(fù)發(fā)，但癥狀較輕，甚至無臨床表現(xiàn)。此類疾病可通過性接觸傳播。 HSV-2與子宮頸癌的關(guān)系密切，其依據(jù)為：①患過生殖器皰疹的婦女子宮頸癌的發(fā)生率高；②子宮頸癌患者HSV-2抗體陽性率高；③子宮頸癌組織細胞內(nèi)可檢出此型病毒的抗原；④細胞培養(yǎng)中的HSV-2核酸可使地鼠細胞向癌細胞轉(zhuǎn)化。 3．皰疹性角膜結(jié)膜炎 兩型HSV均可引起，以HSV-1為多見。急性和復(fù)活性感染發(fā)生在眼部，表現(xiàn)為樹枝狀角膜炎或角膜潰瘍。重者炎癥波及結(jié)膜基層，導(dǎo)致角膜混濁影響視力。新生兒可在患有HSV-2感染的孕婦分娩時獲得感染，發(fā)生HSV-2皰疹性結(jié)膜角膜炎或新生兒皰疹。 4．皮膚感染與皰疹性甲溝炎 HSV-1皮膚感染發(fā)生于皮膚破損者，如濕疹、燒傷或外傷，引起皰疹性濕疹、皰疹性甲溝炎等。皰疹性甲溝炎系手指皮膚破損后，HSV感染手指或指甲部位，出現(xiàn)疼痛性皰疹并形成膿皰，常被誤診為細菌感染。 此外，HSV-1感染尚可感染免疫功能缺陷的個體，其病變可擴散至呼吸道、消化道、腸黏膜等，癥狀更為嚴重。HSV-1感染引起的散發(fā)性致死性腦炎，病程進展快、病死率高。 （三）免疫性 HSV急性感染的臨床癥狀往往比復(fù)發(fā)（復(fù)活）感染嚴重，這與HSV感染后刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體和特異性T細胞相關(guān)。直接針對HSV包膜糖蛋白的中和抗體對宿主具有重要的保護作用，此類抗體尚可介導(dǎo)ADCC，限制早期HSV感染的播散。中和抗體約在感染后1周左右出現(xiàn)于血清中，3~4周達高峰且持續(xù)多年。 HSV感染第二周檢測到的特異性Tc細胞，可在病毒復(fù)制完成之前破壞受染的宿主細胞。HSV-1先入感染能夠?qū)笻SV-2的再感染或減輕其引起的損傷。此外，在免疫缺陷的患者，尤其是細胞免疫功能低下者，常引起嚴重的HSV復(fù)活感染，這可能與病毒釋放時間延長和損傷的持續(xù)存在相關(guān)。 三、微生物學(xué)檢查法 1．病毒分離培養(yǎng) 病毒分離培養(yǎng)是確診HSV感染的“金”標準。水皰液、唾液、腦脊液、眼角膜刮取物、陰道棉試子等標本接種人胚腎、人羊膜或兔腎等易感細胞，也可接種于雞胚絨毛尿囊膜和乳鼠或小白鼠腦內(nèi)，均可獲較高的分離率。HSV引起的CPE常在2~3天后出現(xiàn)，細胞可呈腫脹、變圓、折光性增強和形成融合細胞等病變特征。HSV-1和HSV-2的單克隆抗體、HSV型特異性核酸探針等，可通過免疫熒光或核酸雜交法等用于病毒鑒定和分型。 2．快速診斷 將宮頸粘膜、皮膚、口腔、角膜等組織細胞涂片后，用特異性抗體作間接免疫熒光或免疫組化染色法檢測病毒抗原；Wright-Giemsa染色鏡檢，如發(fā)現(xiàn)核內(nèi)包涵體及多核巨細胞，可考慮HSV感染；將皰疹皰液進行電鏡負染可迅速確診。 原位核酸雜交和PCR法可用于檢測HSVDNA。PCR產(chǎn)物的特異性鑒定選用Southernblot法，腦脊液PCR擴增被認為是診斷皰疹性腦炎的最佳手段。此外，DNA酶切圖譜也可作HSV鑒定和型別分析。 HSV抗體測定對臨床診斷意義不大，僅用于流行病學(xué)調(diào)查，常用方法為ELISA。 四、防治原則 避免與患者接觸或給易感人群注射特異性抗體，可減少HSV傳播的危險。無癥狀帶毒者的唾液、尿道或生殖道是HSV-2的重要載體，一旦出現(xiàn)損傷應(yīng)避免性接觸。無環(huán)鳥苷、valacyclover、famcicclover能夠抑制HSV感染的復(fù)發(fā)，但常規(guī)抗病毒藥物的作用是直接針對病毒DNA多聚酶的，故難以清除潛伏狀態(tài)的病毒。由于新生兒感染的危險性高，要特別注意預(yù)防分娩過程中病毒的傳播。在某些情況下（如羊膜未破時）可采取剖腹產(chǎn)，以減少新生兒與病損生殖器的接觸。分娩后給新生兒注射特異性抗體或丙種球蛋白也可作為緊急預(yù)防措施。近年來應(yīng)用的重組HSV-2疫苗，不能減少已感染有HSV-2患者的復(fù)發(fā)率，但尚不明確對原發(fā)感染是否有效，幾種HSV疫苗的研究正處在不同的發(fā)展階段。