? ? 由于下肢靜脈曲張表現(xiàn)明顯肉眼可見，大部分患者對自己診斷已經(jīng)非常清晰，然而當(dāng)患者決定治療后，對于治療方式的選擇往往犯了難，是選擇微創(chuàng)（A組）還是傳統(tǒng)手術(shù)（B組）？接下來我引用一篇文章數(shù)據(jù)對兩種治療方式進(jìn)行對比，希望對大家有所幫助。文章題目是射頻消融聯(lián)合硬化劑注射治療大隱靜脈曲張的臨床研究，作者收集了80例靜脈曲張患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、對比。 首先是治療效果：兩種治療方式總有效率都很高. A組為微創(chuàng)治療；B組為傳統(tǒng)手術(shù)治療 ? 接下來對比手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、疼痛對比： A組為微創(chuàng)治療：手術(shù)時(shí)間略長，出血量、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛（VAS）占優(yōu)； B組為傳統(tǒng)手術(shù)治療：手術(shù)時(shí)間略短。 ? 術(shù)后并發(fā)癥： 兩個(gè)治療組中并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率都很低，但總體查體大家可以做個(gè)對比。 ? ? ? ?數(shù)據(jù)分享的目的是希望廣大靜脈曲張患者對手術(shù)有更清晰的認(rèn)識，由于數(shù)據(jù)量小，不能百分百反應(yīng)真實(shí)世界的情況，僅作參考，具體治療方式還需咨詢主治醫(yī)生。?

下肢淺靜脈術(shù)后深靜脈功能變化 Puggioni報(bào)道：深、淺靜脈同時(shí)存在倒流，通過淺靜脈手術(shù)可以解決l／3的下肢深靜脈倒流問題，同時(shí)觀察到下肢全程倒流(即當(dāng)股淺靜脈和腘靜脈同時(shí)存在倒流)時(shí)較股淺靜脈單獨(dú)存在倒流時(shí)，股淺靜脈倒流消失的可能性降低到原來的1／4。 Ting等對78例102條深、淺靜脈同時(shí)存在倒流的肢體進(jìn)行了大隱靜脈高位結(jié)扎和小腿多切口曲張靜脈切除術(shù)，未行主干全程抽剝，隨訪發(fā)現(xiàn)靜脈灌注指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)、剩余容量分?jǐn)?shù)在術(shù)后1個(gè)月檢測時(shí)比術(shù)前均有顯著性改善，彩超顯示深靜脈功能不全肢體所占的比例由術(shù)前的70％下降到術(shù)后的44％。 大隱靜脈術(shù)后，通過交通靜脈流入深靜脈的血液量減少，減少了深靜脈內(nèi)向心回流的血量；術(shù)后深靜脈較術(shù)前容積減少，管徑相應(yīng)變細(xì)，使瓣膜游離緣在吸氣時(shí)能夠?qū)?，從而阻止了來自上部的血液倒流? 深、淺靜脈同時(shí)存在倒流的肢體通過淺靜脈手術(shù)可以解決l／3的下肢深靜脈倒流問題。深靜脈瓣膜功能已經(jīng)存在損害時(shí)，單純行下肢淺靜脈手術(shù)并不能解決全部患者的問題。 ①病程長，長期擴(kuò)張血管壁彈力纖維斷裂，膠原纖維增生，管壁順應(yīng)性下降； ②深靜脈瓣膜在血液長期剪切力作用下，產(chǎn)生損傷性萎縮。 即使手術(shù)阻斷了病理過程，也不能是瓣膜恢復(fù)閉合狀態(tài)。因此建議下肢靜脈曲張應(yīng)盡早做手術(shù)。 因此得了靜脈曲張要盡早治療！

臨床上我們經(jīng)常遇到病人咨詢：醫(yī)生你看我這靜脈曲張嚴(yán)不嚴(yán)重，需不需要手術(shù)？ 那么我們今天就來聊聊靜脈曲張嚴(yán)重程度問題：） 下肢慢性靜脈疾病一般臨床采用CEAP分類分級方法：其中C指Clinical即臨床表現(xiàn)，E至Etiology即病因，A至Anatomy指解剖分類，P呢就是Pathophysiology病理生理。 下肢靜脈曲張作為最常見下肢慢性返流性疾病臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度我們可以通過C0-C6分級表現(xiàn)，最新2020年CEAP版分級情況如下： 可能有的人會說這種描述太抽象，還是不懂，那讓我們看看臨床病例圖片 相信大家看了上面圖片，對靜脈曲張嚴(yán)重程度有了大概認(rèn)識。一般C1可以穿彈力襪保護(hù)防止進(jìn)一步進(jìn)展，局部為了美觀可以考慮硬化劑注射等處理；C2級早期處理，微創(chuàng)處理可以達(dá)到美容效果，并且防止進(jìn)一步進(jìn)展；C3級為了解決返流情況改善腫脹癥狀，建議可考慮手術(shù)治療；C4級以上下肢靜脈曲張引起許多嚴(yán)重癥狀表現(xiàn)，濕疹、色素沉著發(fā)黑、脂皮硬化癥、潰瘍都與下肢靜脈返流下肢靜脈高壓息息相關(guān)，及早處理防止病變進(jìn)展尤為重要，各種手術(shù)方式綜合治療必不可少。

一、下肢靜脈曲張多年不痛不癢，有什么危害？ 下肢靜脈曲張?jiān)诔跗?0-15年左右的病程期間，外觀可見下肢迂曲隆起靜脈團(tuán)塊，蚯蚓狀，站立或行走后下肢沉重感，可沒有其他特殊不適。 隨著年齡增加，在50-60歲前后，靜脈曲張癥狀明顯加重，出現(xiàn)下肢腫脹，皮膚瘙癢，色素沉著，血栓性淺靜脈炎，甚至潰瘍形成。 二、下肢靜脈曲張要治療嗎？ 下肢靜脈曲張治療主要措施包括：1）生活方式調(diào)整。2）藥物治療。3）壓力治療。4）微創(chuàng)手術(shù)治療。 三、下肢靜脈曲張生活上注意事項(xiàng)？ 避免久坐或久站，下肢抬高到心臟平面促進(jìn)靜脈血液回流，減少或避免穿著高跟鞋，選用舒適平底鞋，減少或避免熱水泡腳等。 四、下肢靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)治療最佳時(shí)間？ 站立位時(shí)，肉眼可見下肢靜脈血管蚯蚓一樣明顯蜿蜒曲張，突出皮膚表面，呈團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀。靜脈曲張二期以上，需要微創(chuàng)手術(shù)治療。 換言之，外觀見明確下肢靜脈曲張，站立或行走后下肢腫脹沉重感，輕度水腫，皮膚并發(fā)癥如色素沉著，瘙癢，潰瘍出現(xiàn)前，是微創(chuàng)治療最佳時(shí)間段。 五、口服藥物治療能夠治愈下肢靜脈曲張嗎？ 靜脈活性藥物包括地奧司明，羥苯磺酸鈣，邁之靈等，主要藥理作用是促進(jìn)下肢靜脈回流，改善下肢腫脹不適等癥狀。 不能根本上消除導(dǎo)致下肢靜脈曲張的結(jié)構(gòu)學(xué)解剖異常，不能治愈靜脈曲張。無法替代微創(chuàng)手術(shù)治療。 六、穿彈力襪能夠治愈下肢靜脈曲張嗎？ 穿彈力襪是常見的治療方式，提供從足踝部向大腿部逐級遞減壓力差，促進(jìn)下肢靜脈血液向心回流，緩解下肢酸脹、沉重和水腫等癥狀。 不能根本上消除導(dǎo)致下肢靜脈曲張的結(jié)構(gòu)學(xué)解剖異常，不能治愈靜脈曲張。無法替代微創(chuàng)手術(shù)治療。 七、保守治療，下肢靜脈曲張能否自愈？ 下肢靜脈曲張是人類站立行走后特有的一種疾病，人類站立行走后，重力作用導(dǎo)致下肢靜脈壓力增高，下肢靜脈承受較高靜水壓力。久而久之，靜脈壁薄弱，退化，擴(kuò)張，形成靜脈曲張。多數(shù)病友癥狀會隨年齡增長逐漸加重，難以自愈。 八、下肢靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)方法有哪些？ 下肢靜脈曲張微創(chuàng)手術(shù)治療主要包括：1）CHIVA（基于血流動力學(xué)保留靜脈的手術(shù)治療）。2）射頻消融術(shù)。 九、下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療優(yōu)勢有哪些？ 1）局麻完成，避免全麻，腰麻等不適。2）術(shù)后即刻下床行走，對工作和生活影響小。3）局部點(diǎn)狀小切口，術(shù)中無需縫合，術(shù)后無需拆線，美觀性強(qiáng)。4）術(shù)后發(fā)生小腿部神經(jīng)損傷，皮膚麻木，下肢肌間靜脈血栓等并發(fā)癥比率顯著降低。 十、下肢靜脈曲張傳統(tǒng)手術(shù)方式適用于哪些情況？ 傳統(tǒng)手術(shù)一般指大隱靜脈高位結(jié)扎+主干抽剝術(shù)，在微創(chuàng)治療誕生前，廣泛用于下肢靜脈曲張治療，一般在全麻下施行。目前主要用于大隱靜脈主干全程血栓或者大隱靜脈股靜脈匯入點(diǎn)血栓形成等特殊情況。因技術(shù)或設(shè)備原因，無法開展微創(chuàng)治療單位，傳統(tǒng)手術(shù)仍舊是靜脈曲張主要治療手段。 十一、CHIVA是怎樣的一種手術(shù)方式？ CHIVA是一種手術(shù)理念，不是具體手術(shù)方式。術(shù)前全面仔細(xì)超聲評估，靜脈血流動力學(xué)分析，明確靜脈曲張?jiān)搭^返流點(diǎn)（Escape point）和代償回流點(diǎn)（Reentry point）. 通過局麻小切口結(jié)扎曲張靜脈返流源頭，回流點(diǎn)或交通支作為淺靜脈內(nèi)血流再次回流到深靜脈的路徑，予以保留。靜脈血流恢復(fù)正常生理狀態(tài)，減輕曲張靜脈壓力，保留大（?。╇[靜脈主干。 十二、射頻消融手術(shù)如何進(jìn)行？和激光手術(shù)有何區(qū)別？ 射頻熱消融技術(shù)上近10年最流行和使用最多的靜脈腔內(nèi)微創(chuàng)治療技術(shù)，全程超聲引導(dǎo)下，將熱消融導(dǎo)管植入靜脈內(nèi)，局部注射腫脹麻醉液，射頻激發(fā)熱能傳遞至血管壁，靜脈壁纖維化攣縮閉塞。 射頻消融技術(shù)對靜脈閉合效果比激光更為確切和可靠。 十三、打一針治愈靜脈曲張，硬化劑注射有這樣神奇嗎？ 泡沫硬化劑注射入曲張靜脈內(nèi)，通過藥物化學(xué)刺激，誘發(fā)靜脈壁無菌性炎癥，靜脈纖維化，靜脈閉塞。優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，無手術(shù)切口，美觀性好。缺點(diǎn)是可能伴有皮膚色素沉著，局部硬結(jié)，血栓性淺靜脈炎等。常用于毛細(xì)血管擴(kuò)張癥或靜脈曲張輔助治療。 廣告上宣傳的“打一針治療靜脈曲張”是不靠譜的，更是不可信的。 十四、下肢靜脈曲張術(shù)后會復(fù)發(fā)嗎？ 下肢靜脈曲張治療方法多種多樣，靜脈結(jié)扎，硬化劑，激光，抽剝，CHIVA，射頻，甚至完全沒有科學(xué)依據(jù)的放血療法。做為一種常見病，多發(fā)病，各個(gè)級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在實(shí)施靜脈曲張治療。 沒有進(jìn)行詳細(xì)認(rèn)真的術(shù)前超聲血流動力學(xué)評估，沒有根據(jù)患者具體情況選擇合適的治療方法是靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。 十五、下肢靜脈曲張選擇哪種治療方式最好？ 下肢靜脈曲張千人千面，各有各自特點(diǎn)，術(shù)前詳細(xì)的血流動力學(xué)評估和排除繼發(fā)性靜脈曲張很關(guān)鍵，根據(jù)病人的具體情況選擇合適治療方法。 射頻消融和CHIVA是目前采用最多，創(chuàng)傷最小，恢復(fù)最快的微創(chuàng)治療方法。 十六、下肢靜脈曲張需要鑒別和排除那些疾病原因？ 通常我們所指的是原發(fā)性靜脈曲張，就是病變局限在下肢淺靜脈和交通支系統(tǒng)。繼發(fā)性靜脈曲張的疾病原因包括：下肢深靜脈血栓后遺癥，髂靜脈狹窄，髂靜脈壓迫綜合征，KTS-靜脈畸型骨肥大綜合征。 繼發(fā)性靜脈曲張與原發(fā)性靜脈曲張發(fā)病機(jī)理和治療方法完全不同，選擇專業(yè)有經(jīng)驗(yàn)血管外科?？漆t(yī)生就診非常必要。 十七、下肢靜脈曲張術(shù)前需要進(jìn)行哪些檢查？ 下肢深靜脈和淺靜脈超聲檢查，排除下肢深靜脈血栓，術(shù)前充分詳細(xì)評估下肢靜脈曲張血流動力學(xué)，必要時(shí)進(jìn)行下肢靜脈造影，排除上游髂靜脈狹窄或閉塞。 十八、針對女性，尤其是年輕膚色較白女性，微創(chuàng)治療美觀性如何？ 女性靜脈曲張病友，夏天不敢穿裙子，非常關(guān)注靜脈曲張微創(chuàng)治療美觀性。靜脈曲張微創(chuàng)治療兼具解除疾病和美容美觀的優(yōu)勢，術(shù)前手術(shù)醫(yī)生超聲精準(zhǔn)定位，仔細(xì)設(shè)計(jì)，減少手術(shù)切口，結(jié)合泡沫硬化劑使用，幫助患者實(shí)現(xiàn)切口最小和最少的最優(yōu)手術(shù)方案。 靜脈曲張?jiān)缙谥委煾潜ＷC美觀性的關(guān)鍵因素。 十九、老年靜脈曲張病友，患有多年糖尿病，是否影響手術(shù)切口愈合？ 絕大多數(shù)原發(fā)靜脈曲張都可以實(shí)施微創(chuàng)治療，通過術(shù)前評估和優(yōu)化，切口較小較少，術(shù)中不需要縫合，術(shù)后不需要拆線。完全不用擔(dān)心切口愈合問題。 二十、下肢靜脈曲張治療對后續(xù)工作生活能力有影響嗎？ 靜脈曲張微創(chuàng)治療，局麻下實(shí)施，術(shù)后即可下床走路活動，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，完全不影響后續(xù)的工作學(xué)習(xí)和生活情況。 二十一、切除下肢曲張靜脈會影響下肢血液供應(yīng)嗎？ 下肢血液和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)和輸入主要依賴動脈系統(tǒng)來完成的，靜脈系統(tǒng)的功能主要是保證靜脈血液回流。下肢靜脈血液回流有深靜脈和淺靜脈兩個(gè)層多條血管通路。阻斷或廢除病理性曲張靜脈既不會影響下肢靜脈血液回流，更不會影響下肢動脈血液灌注。 二十二、下肢靜脈曲張術(shù)前為什么需要劃線和超聲評估？ 站立時(shí)，下肢靜脈壓力最高，曲張靜脈最為明顯，術(shù)前劃線標(biāo)記以免遺漏曲張靜脈病變。我們提倡術(shù)者本人術(shù)前對患肢進(jìn)行詳細(xì)的超聲血流動力學(xué)評估，對靜脈病變和血流方向了然于胸，便利術(shù)中精準(zhǔn)化操作。 二十三、下肢靜脈曲張手術(shù)需要選擇季節(jié)嗎？ 現(xiàn)代靜脈曲張微創(chuàng)技術(shù)的推廣和普及，手術(shù)切口數(shù)量盡可能少，切口盡可能小，術(shù)中不需要縫合，術(shù)后不需要拆線，極少發(fā)生切口感染的時(shí)間。靜脈曲張手術(shù)時(shí)間不需要考慮季節(jié)和氣候等因素。

下肢靜脈曲張是常見病，多發(fā)病。人群發(fā)病率高達(dá)25%-40%，不僅影響美觀，常伴有下肢酸脹不適，沉重感，甚至色素沉著，皮膚瘙癢，潰瘍形成，血栓性淺靜脈炎等并發(fā)癥。 傳統(tǒng)靜脈曲張治療方法主要是大隱靜脈高位結(jié)扎主干抽剝術(shù)，手術(shù)需在全麻下進(jìn)行，大隱靜脈根部需要做手術(shù)切口。 下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療局麻下完成，具有創(chuàng)傷小，治療時(shí)間短，美觀性好，恢復(fù)快，對工作生活影響小等諸多優(yōu)點(diǎn)，為靜脈曲張治療帶來革命性進(jìn)步。 CHIVA手術(shù)由法國學(xué)者Claude Franceschi于1988年提出，通過精確的超聲血流動力學(xué)評估恢復(fù)下肢靜脈的生理性回流，保留正常的大隱靜脈主干，無需靜脈剝脫和消融閉合，采取個(gè)性化的策略結(jié)扎反流點(diǎn)，保留回流點(diǎn)，降低靜脈內(nèi)壓力，糾治靜脈反流引起的血流負(fù)荷過重。 CHIVA治理原理與我國古代“大禹治水”有異曲同工之處。遠(yuǎn)古時(shí)代，黃河泛濫，淹沒農(nóng)田，傷害百姓。大禹“三顧家門而不入”，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改變單一筑壩“堵”的辦法，疏通河道，幫助洪水流入大海。CHIVA的治療思路在于，“堵”切斷靜脈返流點(diǎn)，減少曲張靜脈內(nèi)匯入血流，“疏”保留靜脈回流點(diǎn)和交通支，幫助血液回流入深靜脈，從而降低曲張靜脈內(nèi)壓力。 CHIVA治理原理與我國古代“大禹治水”有異曲同工之處。遠(yuǎn)古時(shí)代，黃河泛濫，淹沒農(nóng)田，傷害百姓。大禹“三顧家門而不入”，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改變單一筑壩“堵”的辦法，疏通河道，幫助洪水流入大海。CHIVA的治療思路在于，“堵”切斷靜脈返流點(diǎn)，減少曲張靜脈內(nèi)匯入血流，“疏”保留靜脈回流點(diǎn)和交通支，幫助血液回流入深靜脈，從而降低曲張靜脈內(nèi)壓力。

下肢靜脈曲張治療方法進(jìn)展及要點(diǎn) 蔣勁松，陳??磊 中國實(shí)用外科雜志,2021,41(12):1368-1372 ?摘要? 下肢靜脈曲張是血管外科最為常見的疾病，經(jīng)典的傳統(tǒng)術(shù)式為大（?。╇[靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)。但近年來該治療領(lǐng)域涌現(xiàn)了不少新技術(shù)新方法，腔內(nèi)熱閉合就是其中之一，近年來該技術(shù)逐漸成為了治療下肢靜脈曲張的主流朮式，大有取代經(jīng)典傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢。隨著下肢靜脈曲張治療理念的更新，后熱閉合時(shí)代也即將來臨，常溫閉合技術(shù)展現(xiàn)出了廣闊的應(yīng)用前景。下肢靜脈曲張的治療方法選擇日趨多樣化、個(gè)體化和微創(chuàng)化。 基金項(xiàng)目：浙江省教育廳一般科研項(xiàng)目（No.Y202044641） 作者單位：浙江省人民醫(yī)院?杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院血管外科，浙江杭州310014 通信作者：蔣勁松，E-mail:654614713@qq.com ??? 下肢靜脈曲張是一種常見的血管疾病，又以大隱靜脈曲張最為多見，好發(fā)于久站及從事體力勞動的人群，且有一定的遺傳表現(xiàn)。我國的成年人中的發(fā)病率約為10%［1］，已成為基層醫(yī)院血管外科（普外科）的主要病種之一。隨著各種新技術(shù)的推廣普及，泡沫硬化療法、靜脈腔內(nèi)激光閉合以及射頻閉合等微創(chuàng)手術(shù)已逐步取代傳統(tǒng)手術(shù)，而成為治療的首選?；仡櫞箅[靜脈曲張治療方法的演變，歷經(jīng)了經(jīng)典的高位結(jié)扎抽剝術(shù)及其改良、腔內(nèi)熱閉合技術(shù)、常溫閉合技術(shù)等過程。隨著科技的進(jìn)步，各種新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，為處于疾病不同階段的病人提供了更為微創(chuàng)的個(gè)體化的治療選擇。但目前國內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平參差不齊，在應(yīng)用各種技術(shù)治療大隱靜脈曲張時(shí)仍存在一定的隨意性和盲目性。為此，筆者回顧了目前最新的治療技術(shù)，尤其是對目前最熱門的熱閉合技術(shù)的要點(diǎn)作逐一闡述，希望籍此為該疾病的個(gè)體化治療提供思路。 1??大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)及其改良 大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)是治療大隱靜脈曲張最經(jīng)典的手術(shù)方式，最早在20世紀(jì)初就已被報(bào)道，其手術(shù)要點(diǎn)是解剖暴露大隱靜脈主干與股靜脈移行處，切斷大隱靜脈五大屬支并距匯合點(diǎn)約0.5 cm處離斷并結(jié)扎主干，遠(yuǎn)端置入抽剝器將主干完整抽出至內(nèi)踝水平［2］。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)均較顯著，在徹底去除大隱靜脈病變的同時(shí)，解決了穿通靜脈的反流，但也存在創(chuàng)傷大、切口不美觀以及潛在神經(jīng)損傷等弊端。近年來該經(jīng)典術(shù)式在如下幾方面得到了改良：縮小腹股溝切口大小、選擇性保留部分屬支、膝下段曲張靜脈點(diǎn)式抽剝或者硬化劑治療等。按照以往的治療經(jīng)驗(yàn)，對于大隱靜脈存在反流的病人，推薦采用內(nèi)翻式剝脫技術(shù)抽剝至膝下約 5 cm 處，小腿段再根據(jù)病情酌情處理，這種改良的傳統(tǒng)手術(shù)被大部分臨床醫(yī)生所接受。然而，對于彩超檢查結(jié)果提示無大隱靜脈反流或僅為階段性反流者，或者大隱靜脈直徑＜1 cm者，可保留主干不予抽剝［3］。在抽剝器的改良上，也從傳統(tǒng)的金屬抽剝器發(fā)展為高分子塑料導(dǎo)管抽剝器，新型抽剝器表面光滑、通過性好且剝脫器頭端直徑小，可勝任內(nèi)翻式剝脫，能有效減少隱神經(jīng)的損傷［4］。所以，在正視經(jīng)典術(shù)式相關(guān)并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國現(xiàn)階段的醫(yī)療衛(wèi)生條件，經(jīng)改良的傳統(tǒng)手術(shù)憑借其明確的療效、可控的并發(fā)癥及較低的費(fèi)用，仍有其不可替代之處。 ????當(dāng)然對于傳統(tǒng)手術(shù)的改進(jìn)從不局限于上述的改良，也可在方法上革新。大隱靜脈是冠狀動脈搭橋手術(shù)最早采用的血管移植物，受此啟發(fā)，通過小切口大隱靜脈采集裝置完成大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝?nèi)蝿?wù)，這一技術(shù)憑借著創(chuàng)傷小、費(fèi)用低以及可在腫脹液麻醉下完成等優(yōu)勢，正在國內(nèi)一些中心開展，有著一定的應(yīng)用前景?；谘鲃恿W(xué)的保留靜脈的門診局麻手術(shù)（CHIVA）是一種基于血流動力學(xué)原理治療靜脈功能不全的門診診療技術(shù)，旨在保留靜脈本身的同時(shí)糾正靜脈異?？绫趬毫?，盡管有報(bào)道顯示其臨床結(jié)果及病人滿意度優(yōu)于剝脫手術(shù)，但該技術(shù)與經(jīng)典術(shù)式相比，尚缺乏可靠的大宗隨機(jī)對照臨床研究數(shù)據(jù)［2，5］。 2??大隱靜脈腔內(nèi)熱閉合技術(shù) 自1999年靜脈腔內(nèi)熱閉合技術(shù)問世以來，涌現(xiàn)了不少處理大隱靜脈主干的腔內(nèi)技術(shù)，盡管它們的工作原理不盡相同，但都是將熱能以不同形式傳遞到需要治療的靶血管，使管腔收縮并快速纖維化，達(dá)到閉合病變血管的手術(shù)目的。常見的熱閉合技術(shù)有射頻消融閉合術(shù)（endovenous radiofrequency ablation，RFA）、腔內(nèi)激光閉合術(shù)（endovenous laser treatment，EVLT）以及腔內(nèi)微波閉合術(shù)（endovenous microwave ablation，EMA），最新的技術(shù)還包括了蒸汽血管硬化術(shù)（steam vein sclerosis，SVS）、高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）等。這類新技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作便捷、程序可控，但同樣也存在皮膚灼傷、淺靜脈血栓以及隱神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)，并且需要術(shù)者有良好的超聲技術(shù)。目前其中的一些技術(shù)已在逐步取代傳統(tǒng)手術(shù)成為治療大隱靜脈曲張的主流選擇，且被各大指南推薦為一線治療方案［6-7］。 2.1??下肢靜脈射頻消融技術(shù)??目前國內(nèi)常見的靜脈射頻設(shè)備有Covidien VenefitTM、Celon RFiTT與EVRF3種，這些來自國外的設(shè)備有著不同的工作原理，在臨床應(yīng)用中也表現(xiàn)出各自不同的特點(diǎn)，影響著下肢靜脈手術(shù)方案的決策。美敦力公司Covidien VenefitTM 射頻閉合系統(tǒng)提供了 ClosureFASTTM 與 ClosureRFSTM 兩 種 導(dǎo) 管，其中ClosureFASTTM導(dǎo)管頭端有3 cm或7 cm長度的工作節(jié)段，利用高頻雙極射頻技術(shù)直接將導(dǎo)管頭端的工作節(jié)段加熱至 120 ℃，通過 20 s的工作時(shí)間使靜脈壁收縮閉合；ClosureRFSTM射頻探針是美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的唯一應(yīng)用于穿通靜脈功能不全的熱閉合設(shè)備，且以阻抗值為反饋。而奧林巴斯公司的Celon ProCurve射頻導(dǎo)管頭端工作節(jié)段為1.5 cm的雙極電極，高頻振動產(chǎn)生的熱量可直接作用于血管內(nèi)皮，僅憑80 ℃的工作溫度便可達(dá)到迅速閉合的效果。比利時(shí)產(chǎn)的F-care射頻導(dǎo)管為單電極頭端，需要體外連接導(dǎo)電板，其工作頻率與超聲探頭相近，易產(chǎn)生干擾現(xiàn)象。但該導(dǎo)管柔順性極佳，更易通過扭曲段，且閉合效果確切。這些導(dǎo)管主要是針對靜脈主干射頻消融而設(shè)計(jì)，而在實(shí)際臨床應(yīng)用中針對病理性穿通支的處理存在一定的需求，但受到實(shí)際條件所限，專門用于穿通支閉合的ClosureRFSTM探針較難得到推廣。因此，得益于Celon ProCurve射頻導(dǎo)管與Fcare射頻導(dǎo)管較短的頭端工作節(jié)段和可調(diào)節(jié)的能量輸出，這兩款導(dǎo)管均可在血管鞘的輔助下完成下肢病理性穿通支的腔內(nèi)熱閉合治療，使得一條導(dǎo)管能夠勝任多部位閉合的任務(wù)，在一定程度上減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［8-9］。近年來，本土企業(yè)也致力于靜脈射頻設(shè)備的研發(fā)，筆者中心也承擔(dān)了多項(xiàng)射頻導(dǎo)管的三期臨床試驗(yàn)，相信在不久的將來國內(nèi)的血管外科醫(yī)生能夠擁有更多的治療選擇。 2.2??大隱靜脈激光閉合技術(shù)??目前，國內(nèi)已有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)院配備了腔內(nèi)激光設(shè)備，隨著這一技術(shù)的普及，廣大基層醫(yī)院的手術(shù)方案逐步由以傳統(tǒng)手術(shù)為主過渡到以微創(chuàng)手術(shù)為主。與射頻閉合技術(shù)相比，大隱靜脈激光閉合技術(shù)無論從主干閉合率、復(fù)發(fā)率還是圍手術(shù)期評分，均呈現(xiàn)出非劣效的結(jié)果［10］。且在疾病診斷相關(guān)分組政策逐步落實(shí)的大背景下，相較于射頻閉合技術(shù)，或許激光技術(shù)更符合目前的國情。值得一提的是，并非所有的激光閉合技術(shù)都是“一樣”的，成功的激光閉合術(shù)取決于各項(xiàng)參數(shù)的設(shè)置以及光纖的選擇，其中包括激光波長、輻照功率、光纖回撤速度以及光纖種類。一般認(rèn)為1000 nm 以內(nèi)的波長其熱效應(yīng)可通過血紅蛋白介導(dǎo)，其余波長則可通過水介導(dǎo)，并且已有研究表明相比于較短的波長，長波長對血管周圍組織的損傷更?。?1］。1470 nm波長激光可被水分高效吸收，配合環(huán)形激光光纖均勻的能量釋放，使其在臨床應(yīng)用中能夠以6~8 W的輸出功率達(dá)到普通半導(dǎo)體激光10~12 W的閉合效果［12］。目前，1940 nm波長激光也已在國外上市使用，2~4 W功率即可實(shí)現(xiàn)大隱靜脈閉合。 2.3??SVS??SVS同屬于腔內(nèi)熱閉合技術(shù)，通過特制的導(dǎo)管將溫度高達(dá)120°的熱蒸汽導(dǎo)入靶血管，使其發(fā)生熱變性進(jìn)而達(dá)到血管黏連閉合的目的。早在2011年已有荷蘭學(xué)者報(bào)道了應(yīng)用該技術(shù)成功治療19例大隱靜脈曲張病人［13］。目前來自挪威的報(bào)道表明其術(shù)后舒適度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，且病人術(shù)后可立即回復(fù)日?；顒?，約4 d后可恢復(fù)體育鍛煉［14］。筆者認(rèn)為，雖然該技術(shù)療效確切，但橫向比較之后，不難看出其與Covidien VenefitTM射頻導(dǎo)管有著接近的工作溫度，閉合效率上并不占優(yōu)勢，而且不如另兩款射頻導(dǎo)管具有多部位處理的優(yōu)勢。因此，該技術(shù)并未在全球范圍內(nèi)得到推廣應(yīng)用。 2.4??HIFU??HIFU在國內(nèi)已有治療腫瘤的相關(guān)報(bào)道，而將其應(yīng)用于血管外科領(lǐng)域值得期待。HIFU是利用超聲波為能量源，通過多束超聲波透射并聚焦于體內(nèi)一點(diǎn)，產(chǎn)生的熱量可以使血管組織發(fā)生凝固性壞死達(dá)到閉合治療的目的。與傳統(tǒng)的靜脈腔內(nèi)熱閉合技術(shù)相比，無需導(dǎo)管協(xié)作傳遞熱量，真正做到了無切口微創(chuàng)的效果。在動物實(shí)驗(yàn)中使用頻率3 MHz、聲波能量85 W作用在羊的靜脈壁8 s后，病理切片顯示靜脈壁的變化情況與射頻閉合治療后相接近［15］。目前有5例成功的臨床應(yīng)用，但由于缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其適應(yīng)證和禁忌證尚不明確。作為一種新的局部治療方法，憑借其非侵入性治療、三維形態(tài)可視化以及可反復(fù)治療等優(yōu)勢，將在大隱靜脈曲張的治療中嶄露頭角。 ????隨著技術(shù)的普及，靜脈腔內(nèi)熱閉合技術(shù)治療大隱靜脈曲張已不再陌生，采用這些裝置的手術(shù)也日趨成熟，操作步驟也初具流程化，但需要指出的是在長期的隨訪中，仍有部分病人可能會出現(xiàn)曲張靜脈的術(shù)后早期復(fù)發(fā)，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率更可高達(dá)25%～56%［16］。基于各種熱閉合設(shè)備有效性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)治療流程后大隱靜脈復(fù)通發(fā)生率較低，引起曲張靜脈早期復(fù)發(fā)的因素值得關(guān)注。眾所周知，大隱靜脈高位結(jié)扎后保留過長的殘端是引起傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的因素之一［17］，而副隱靜脈的存在無論從解剖學(xué)角度還是血流動力學(xué)角度，都可能是影響靜脈腔內(nèi)熱閉合手術(shù)療效的關(guān)鍵因素之一［18-20］。盡管大隱靜脈反流是淺靜脈功能不全最常見的臨床表現(xiàn)，但早在2009年已有研究表明在受試的2036條存在靜脈曲張的患肢中，有近10.9%的肢體同樣會存在前副隱靜脈反流［21］。如果手術(shù)僅處理大隱靜脈的話，術(shù)后復(fù)發(fā)則不可避免。無獨(dú)有偶，2016年一項(xiàng)注冊研究發(fā)現(xiàn)在1406條患肢中存在前副隱靜脈反流的比例高達(dá)10%。其實(shí)，早年就已有相關(guān)的報(bào)道指出，約有71%的CEAP分級為C2的病人、14%的C3病人與6%的C4病人存在副隱靜脈反流，同時(shí)不合并存在大隱靜脈或小隱靜脈反流［22］。由此可見，這一靜脈反流并非罕見，盡管其臨床意義尚不明確，但根據(jù)目前的指南建議，對于存在副隱靜脈反流的有癥狀的病人，推薦采用腔內(nèi)熱閉合技術(shù)或超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑閉合術(shù)對其進(jìn)行早期干預(yù)處理，且推薦級別為1C級［23］。 3??常溫閉合技術(shù) 相對于熱閉合，常溫閉合技術(shù)在保證閉合率的同時(shí)可以避免熱閉合產(chǎn)生的熱損傷，具有更廣闊的應(yīng)有前景。在常溫閉合技術(shù)領(lǐng)域，VenaSealTM closure system（VSCS）是最具代表性的產(chǎn)品，它是一種利用氰基丙烯酸鹽黏合劑（cyanoacrylate glue，CAG）封堵曲張靜脈的裝置，目前已獲得歐美等多個(gè)國家和地區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證，2019-09-28筆者團(tuán)隊(duì)在海南博鰲超級醫(yī)院完成我國大陸首例VenaSealTM手術(shù)，病人隨訪至2021年10月，療效滿意。VeClose研究結(jié)果表明與腔內(nèi)射頻閉合技術(shù)相比，CAG組1年期閉合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為 97.0%和97.2%［24］。但隨著應(yīng)用的推廣，相關(guān)副反應(yīng)也需要引起重視，比如過敏性接觸性皮炎與靜脈炎，一般認(rèn)為這與Ⅳ型超敏反應(yīng)有關(guān)［25-27］。ClariVein是機(jī)械化學(xué)靜脈內(nèi)消融術(shù)（mechanochemical endovenous ablation，MOCA）的代表，同時(shí)利用機(jī)械與化學(xué)方法破壞靜脈內(nèi)膜，能夠在無熱損傷的情況下完成靜脈腔內(nèi)閉合，其優(yōu)勢是嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率極低，并且 2 年與 3 年的閉合率高達(dá)91%與 87%，而且與單純使用硬化劑相比，該技術(shù)能夠增強(qiáng)硬化劑對靜脈壁的滲透作用，達(dá)到更好的閉合效果［28-29］。該技術(shù)目前在國外常與VarithenaTM一樣，主要用于治療非主干性曲張靜脈。后者是一種成品化的罐裝泡沫硬化劑，產(chǎn)生的聚多卡醇微泡沫（polidocanol endovenous microfoam，PEM）直徑約100 μm，在體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)中均證實(shí)了其穩(wěn)定性與聚合性優(yōu)于Tessari法配制的泡沫硬化劑［30］。 4??結(jié)語 鑒于我國各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療水平的不平衡，下肢靜脈曲張治療方式千差萬別，但腔內(nèi)治療一定是未來發(fā)展的方向。需要強(qiáng)調(diào)的是下肢靜脈曲張微創(chuàng)技術(shù)方法雖多，但選擇合理的治療方案才是療效的保證，合理的治療方案建立在正確的血流動力學(xué)基礎(chǔ)之上。在已經(jīng)全面普及熱閉合及常溫閉合技術(shù)的歐美國家一般認(rèn)為，直徑＞12 mm的靜脈宜選擇腔內(nèi)熱閉合技術(shù)，尤其是膝上、長段、非扭曲靜脈。而對于直徑在5~12 mm的靜脈，尤其是短段曲張靜脈、淺表擴(kuò)張血管，以及膝下段大小隱靜脈主干和C5及C6級病人的潰瘍區(qū)域血管，可選擇常溫閉合技術(shù)。

下肢靜脈曲張術(shù)后注意事項(xiàng) 1. 手術(shù)過程中及手術(shù)結(jié)束后如有任何不適癥狀,請及時(shí)向醫(yī)生或護(hù)士反應(yīng)。 2. 手術(shù)結(jié)束后請?jiān)卺t(yī)院內(nèi)即刻以正常步速行走40分鐘至1小時(shí)。若無不適癥狀，即可在辦理完相關(guān)手續(xù)后，離開醫(yī)院。在術(shù)后恢復(fù)過程中，建議每日適量（不勞累為前提）增加步行時(shí)間，以助康復(fù)。 3. 從手術(shù)結(jié)束后開始持續(xù)穿彈力襪48小時(shí)(包括任何活動或休息時(shí))。隨后改為日間穿著，夜間休息時(shí)，不需要穿著彈力襪。 4. 術(shù)后所有敷料下方，均為小切口(約2~3毫米), 術(shù)后會存在輕度疼痛感。請保持傷口局部干燥、清潔。切記術(shù)后24小時(shí)，自行第一次更換創(chuàng)可貼（創(chuàng)可帖下方敷料不動）；48小時(shí)后，將切口處敷料（紗布等）去除并再次更換新創(chuàng)可貼。此后，傷口處每2-3天更換一次創(chuàng)可貼，至術(shù)后8—10天傷口愈合。自行檢查傷口愈后后，即可去除所有敷料。 5. 若出現(xiàn)創(chuàng)可貼過敏情況（局部水泡，表皮撕脫），請將水泡打破，局部外敷紅霉素眼膏，并更換防過敏創(chuàng)可貼或紗布外敷保護(hù)，受傷皮膚幾日即可愈合；一般不需要用消毒劑（如酒精，碘酒等）進(jìn)行消毒處理。 6. 大腿內(nèi)側(cè)為腫脹麻藥注射部位,有滲液及腫脹為術(shù)后正?，F(xiàn)象,一般術(shù)后24小時(shí)內(nèi)吸收后，癥狀消失。 7. 48小時(shí)后可于臥床時(shí)脫掉彈力襪，但進(jìn)行其他活動時(shí)務(wù)必穿好彈力襪 (包括蹲、坐)。 8. 在穿彈力襪過程中如自覺患肢不適難以忍受，可隨時(shí)脫掉彈力襪，必要時(shí)盡早來醫(yī)院就診。 9. 視恢復(fù)情況，嚴(yán)格穿彈力襪2周至3個(gè)月。術(shù)后2周復(fù)查時(shí)，輕癥者，若復(fù)查無異常，可結(jié)束彈力襪治療。一般病情者，術(shù)后3月復(fù)查無異常后，結(jié)束彈力襪治療; 特殊患者,如合并深靜脈瓣膜功能不全者，或重癥者，建議術(shù)后穿彈力襪3-6個(gè)月。 10. 術(shù)后不建議減少活動。如無特殊不適或合并其它疾病，手術(shù)后更不建議長期臥床或久坐。 11. 術(shù)后在保證傷口干燥的前提下（如利用塑料制品，保護(hù)傷口避水），可以淋浴。10天左右，自行檢查傷口，若已閉合，即可淋浴。 12. 術(shù)后2周內(nèi)避免增加腹壓的運(yùn)動，如提重物、腹肌或腰背肌肉的鍛煉等; 避免便秘、咳嗽等, 減少腹腔壓力增高風(fēng)險(xiǎn)。 13. 一般術(shù)后2周和術(shù)后3個(gè)月時(shí)，門診掛號復(fù)查。了解大/小隱靜脈閉合情況及靜脈曲張恢復(fù)情況。若門診復(fù)查困難，也可利用網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行復(fù)查。 14. 術(shù)后任何時(shí)間，如出現(xiàn)自我感覺可能與手術(shù)有關(guān)的任何不適癥狀，均可隨時(shí)來我院介入科急診就診。 15. 術(shù)后飲食無忌口。 16. 術(shù)前有靜脈血栓者，術(shù)后按醫(yī)囑可服用抗凝藥物，如利伐沙班等。術(shù)前無特殊病情者，一般術(shù)后無特殊口服藥物。 17. 附復(fù)查或隨訪二維碼，不方便門診復(fù)查患者，可掃此二維碼聯(lián)系。 18.