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馬文超主治醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 血管外科 70歲的張大爺，發(fā)現(xiàn)了自己左腿的靜脈曲張，但是由于工作的忙碌和日常生活的瑣事，他一直無法抽出時(shí)間來進(jìn)行治療。然而，退休后，他發(fā)現(xiàn)自己左腿的靜脈曲張癥狀逐漸惡化，皮膚變得發(fā)黑，經(jīng)常感到瘙癢，甚至在睡覺時(shí)偶爾會遭受抽筋的痛苦。這一切最終使他下定決心，決定開到哈醫(yī)大四院血管外科進(jìn)行治療。圖一典型的下肢靜脈曲張外觀在完成全套的術(shù)前檢查之后，張大爺被告知他的靜脈曲張情況“與眾不同”，需要經(jīng)過細(xì)致的評估后才進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)植入支架來治療?？粗車牟∮褌冴懤m(xù)完成傳統(tǒng)的靜脈曲張剝脫手術(shù)并順利出院，張大爺?shù)男闹袧M是困惑——為何他也是下肢靜脈曲張的患者，卻不能直接進(jìn)行手術(shù)，反而需要先植入支架？支架會被放在何處？手術(shù)后是否需要長期服藥？今天咱們就來解答劉大爺問題。一、什么是下肢靜脈曲張?jiān)诨卮疬@個(gè)問題之前，我們首先需要知道什么是下肢靜脈曲張。正常人的下肢靜脈中有數(shù)量不等的瓣膜，起到“單向閥門”的作用，確保靜脈血液自下而上回流。在某些條件下，靜脈瓣膜無法發(fā)揮正常的功能，“單向閥門”變成了“雙向閥門”，靜脈血液無法繼續(xù)保持自下而上的回流方向，而是形成“亂流”，沉積在管腔內(nèi)，最終導(dǎo)致靜脈管腔負(fù)荷過高，迂曲擴(kuò)張。長期站立、妊娠、慢性咳嗽等狀態(tài)可引起下肢靜脈壓力過高，與瓣膜功能不全互相影響，形成惡性循環(huán)。圖二正常人和靜脈曲張患者下肢靜脈回流的差異（圖源：攝圖網(wǎng)）二、下肢靜脈曲張的本質(zhì)接下來，我們要知道下肢靜脈曲張的本質(zhì)。人體的下肢靜脈由三套系統(tǒng)組成，其中最重要的是隱藏在肌肉當(dāng)中，看不見、摸不著的“深靜脈”，另一種就是隱藏在皮膚下，看得見、摸得著的“淺靜脈”，也就是俗稱的“青筋”。深淺靜脈之間，在大腿根部合二為一，好比高速公路主干道和匝道的關(guān)系。靜脈曲張和高速公路堵車有相似之處。根據(jù)不同的病因，我們把下肢靜脈曲張分為原發(fā)性靜脈曲張和繼發(fā)性靜脈曲張。原發(fā)性靜脈曲張是指淺靜脈本身的病變引起的靜脈曲張，好比匝道上發(fā)生了車禍導(dǎo)致匝道堵車，但是高速公路主干道不受影響，這也是最常見的靜脈曲張類型；而繼發(fā)性靜脈曲張，則是因?yàn)樯铎o脈病變，繼而引起淺靜脈病變，好比高速公路主干道發(fā)生了車禍，主干道和匝道都受影響。圖三下肢淺靜脈和深靜脈的解剖關(guān)系圖四原發(fā)性和繼發(fā)性下肢靜脈曲張的區(qū)別三、繼發(fā)性下肢靜脈曲張張大爺就不是簡單的原發(fā)性下肢靜脈曲張，而是繼發(fā)性下肢靜脈曲張。正所謂“標(biāo)本兼治”，治療疾病一定要從病根入手。在靜脈曲張手術(shù)前的靜脈造影檢查中，我們發(fā)現(xiàn)劉大爺?shù)纳铎o脈閉塞，不能單純通過靜脈曲張剝脫手術(shù)解決問題，而是需要通過植入支架撐開閉塞的深靜脈，好比請來一支專業(yè)的交通警察隊(duì)伍，疏通堵塞的高速公路。因此，對于下肢靜脈曲張，切不可盲目手術(shù)，務(wù)必完善檢查，明確病因，切忌“治標(biāo)不治本”。圖五下肢靜脈造影（左）正常的下肢靜脈造影圖；（右）髂靜脈閉塞，左下肢靜脈血液通過盆腔側(cè)枝經(jīng)對側(cè)深靜脈回流，紅色虛線為閉塞的髂靜脈圖六植入支架后，下肢靜脈順利回流下肢靜脈曲張不容小覷，在接受治療前務(wù)必進(jìn)行完善、詳細(xì)的評估明確病因，排除深靜脈病變引起的繼發(fā)性下肢靜脈曲張。如果發(fā)現(xiàn)深靜脈病變，不可諱疾忌醫(yī)，需根據(jù)病變程度決定是否接受微創(chuàng)的支架植入治療，術(shù)后接受規(guī)范的抗凝、壓力治療，定期隨訪，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2023年10月20日
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鐘若雷副主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 血管外科 用了冷敷凝膠能根除靜脈曲張嗎？這個(gè)冷凝膠使用的患者確實(shí)很多，你看我今天上午的凝字，又有一個(gè)患者拿出一大包的凝膠啊，你看我說醫(yī)生我用這個(gè)藥啊，確實(shí)有點(diǎn)像，但是用到一定程度，感覺他停滯不前了，冷凝膠確實(shí)對我們靜脈血栓有一定的主觀上的一個(gè)改善作用，就說它是什么原理，我告訴大家這個(gè)冷凝膠啊，它其實(shí)是一個(gè)相當(dāng)于一個(gè)冷敷劑，它有一個(gè)物理降溫的作用，因此我們的血管受到這個(gè)冷的一個(gè)刺激，你關(guān)節(jié)啊，下肢會舒適一些，但是我們要明白啊，它無法改變我們這個(gè)靜脈曲張根本的這個(gè)解脫，改變的一個(gè)病因，因此這個(gè)藥啊，它僅僅起到一個(gè)很輕微的作用，希望這個(gè)藥去逆轉(zhuǎn)你的疾病，那是不可定的，因此啊，我建議大家不要花太多的這個(gè)希望和這個(gè)包括費(fèi)用在這個(gè)人凝交上，必要的時(shí)候再要找我們這樣的專業(yè)的醫(yī)生來尋求幫助，談笑間不見靜脈曲張。2023年09月05日20
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鄧保平副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 介入血管外科 下肢靜脈曲張射頻消融閉合術(shù)準(zhǔn)備好射頻機(jī)器、射頻導(dǎo)管，多普勒彩超，在B超引導(dǎo)下找到大隱靜脈隱骨交匯點(diǎn)，在B超下進(jìn)行大隱靜脈穿刺，穿刺好之后進(jìn)7F鞘管，通過穿刺鞘進(jìn)入射頻消融導(dǎo)管，并保證導(dǎo)管頭端距離陰骨交匯點(diǎn)兩公分，避免損傷。深靜脈注射腫脹液，使腫脹液全部包圍注射頻導(dǎo)管，隔熱保護(hù)皮膚和周圍組織，同時(shí)使射頻導(dǎo)管更好的導(dǎo)流連通射頻消融機(jī)器開始消融，每20秒一個(gè)循環(huán)，射頻消融全程大概一到二分鐘。 我們的大隱靜脈閉合掉，射頻消融整個(gè)過程無創(chuàng)消融結(jié)束之后，撤出消融導(dǎo)管，然后開始進(jìn)行硬化劑注射和點(diǎn)狀剝脫，把小腿上曲張明顯的大隱靜脈剝脫掉，讓整條腿皮膚變得平整美觀，最后打上壓力繃帶，手術(shù)三天之后拆掉，穿上醫(yī)用彈力襪，至少一個(gè)月術(shù)后即可恢復(fù)日常活動。下肢靜脈射頻消融術(shù)是治療下肢靜脈曲張最常見的微創(chuàng)治療方案，可以選擇在局部麻醉之下進(jìn)行，并且術(shù)后做好壓力治療，保證手術(shù)效果。2023年08月14日143
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2023年07月30日31
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 ????下肢靜脈曲張是最常見的血管外科疾病。隨著技術(shù)和理念進(jìn)步，微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)已成為C2期以上治療的主要方法。但因術(shù)式多樣、原理不同、適應(yīng)證不一、臨床開展不規(guī)范等原因，有時(shí)并未達(dá)到預(yù)期療效。不同的微創(chuàng)腔內(nèi)術(shù)式各具特點(diǎn)，腔內(nèi)激光消融術(shù)（EVLA）與射頻消融（RFA）治療大隱靜脈主干并發(fā)癥發(fā)生率低、中遠(yuǎn)期閉合率高，獲指南推薦首選；硬化劑注射術(shù)在靜脈屬支、穿通支和復(fù)發(fā)曲張治療上安全、有效、簡捷，具有優(yōu)勢；機(jī)械化學(xué)腔內(nèi)消融術(shù)（MOCA）因中遠(yuǎn)期閉合率不及腔內(nèi)熱閉合，國內(nèi)未得到廣泛應(yīng)用；氰基丙烯酸鹽黏合劑栓塞術(shù)（CGE）無須腫脹麻醉、操作簡單、中遠(yuǎn)期閉合率高，未來有望成為新選擇。在臨床應(yīng)用中，需結(jié)合病人需求與各單位實(shí)際情況，合理選擇單獨(dú)或不同術(shù)式聯(lián)合治療。??下肢靜脈曲張是一種由多種病因引起的下肢慢性靜脈功能不全性疾病，以大隱靜脈曲張最為多見。歐美西方國家患病率高達(dá)25%，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道約為10%，女性比例略高［1］。發(fā)病機(jī)制與靜脈高壓、瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱或炎癥有關(guān)。家族遺傳、吸煙、雌激素水平過高、久站或久坐、妊娠等均可誘發(fā)或加重病情?？杀憩F(xiàn)為肢體腫脹、淺表靜脈迂曲擴(kuò)張、皮膚瘙癢等癥狀，嚴(yán)重時(shí)進(jìn)一步出現(xiàn)營養(yǎng)性病變（色素沉著、皮炎、潰瘍等），甚至并發(fā)破裂出血或血栓性淺靜脈炎，血栓脫落可誘發(fā)肺栓塞。因此，下肢靜脈曲張不但影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重情況甚至威脅生命。手術(shù)是目前治療C2期以上的下肢靜脈曲張主要方法，隨著技術(shù)和理念進(jìn)步，各種以腔內(nèi)閉合為核心原理的微創(chuàng)術(shù)式已廣泛應(yīng)用并成為指南推薦。但由于術(shù)式多樣、原理不同、適應(yīng)證不一、臨床開展不規(guī)范等原因，有時(shí)并未達(dá)到預(yù)期療效。本文對下肢靜脈曲張的常見微創(chuàng)腔內(nèi)術(shù)式作一評述，以期促進(jìn)其規(guī)范和推廣。1??微創(chuàng)腔內(nèi)術(shù)式較開放術(shù)式的優(yōu)勢1???微創(chuàng)腔內(nèi)術(shù)式較開放術(shù)式的優(yōu)勢1.1???開放術(shù)式的簡介與特點(diǎn)???大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)是下肢靜脈曲張的傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式，包括順行抽剝、逆行抽剝、順逆結(jié)合抽剝，手術(shù)的本質(zhì)是對病變段靜脈進(jìn)行物理上的結(jié)扎、抽剝，從根本上消除大隱靜脈瓣膜功能不全引起的反流，也是相對徹底的術(shù)式。缺點(diǎn)是手術(shù)切口多，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，局部血腫和隱神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較高?；谘鲃恿W(xué)的保留靜脈的門診局麻手術(shù)（CHIVA）指通過術(shù)前超聲對靜脈血流動力學(xué)分析，進(jìn)行保留大隱靜脈主干的血流改道手術(shù)。該術(shù)式對傳統(tǒng)術(shù)式的破壞性、廢棄性有了一定減輕，但對術(shù)者超聲下血流動力學(xué)評估水平的要求較高、學(xué)習(xí)曲線較長，術(shù)后復(fù)發(fā)率也明顯高于其他術(shù)式。國外大型研究結(jié)果顯示，CHIVA病人術(shù)后2年的再手術(shù)率可達(dá)37.7%［2］。1.2???微創(chuàng)腔內(nèi)術(shù)式的簡介與特點(diǎn)???微創(chuàng)腔內(nèi)術(shù)式主要原理是，通過物理或化學(xué)的方式，使目標(biāo)靜脈壁內(nèi)皮壞死黏連，最終機(jī)化、纖維化達(dá)到閉合血管的作用。根據(jù)作用機(jī)制可分為兩大類：熱消融技術(shù)和非熱消融技術(shù)。熱消融技術(shù)指通過激光、射頻、蒸汽等物理方式在靜脈腔內(nèi)釋放熱量，以熱效應(yīng)損傷靜脈內(nèi)皮、閉合血管，目前一線治療方式包括腔內(nèi)激光消融術(shù)（endovenouslaserablation，EVLA）和射頻消融術(shù)（radiofrequencyablation，RFA）。非熱消融技術(shù)則采用非熱能的化學(xué)或物理方式腔內(nèi)閉合靜脈，包括硬化劑注射術(shù)（sclerotherapy）、機(jī)械化學(xué)腔內(nèi)消融術(shù)（mechanochemicalendovenousablation，MOCA）和氰基丙烯酸鹽黏合劑栓塞術(shù)（cyanoacrylateglueembolization，CGE）。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)腔內(nèi)術(shù)式由于無須行皮膚切口抽剝靜脈，具有技術(shù)操作簡捷、無須全身麻醉、微創(chuàng)美容、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢，且中遠(yuǎn)期閉合率與傳統(tǒng)抽剝術(shù)相當(dāng)。2???熱消融技術(shù)EVLA和RFA為代表的熱消融技術(shù)已被美國血管外科學(xué)會/美國靜脈論壇和英國國家健康中心列為下肢靜脈曲張的一線推薦方案［3-4］，兩種手術(shù)方式也是我國目前臨床應(yīng)用最廣的腔內(nèi)微創(chuàng)術(shù)式。2.1??EVLA??EVLA的原理是通過激光光纖的光熱作用，將光能轉(zhuǎn)化為熱量，最終導(dǎo)致靜脈內(nèi)皮熱損傷，膠原皺縮，最終纖維化閉塞。因不同波長的熱量作用于不同目標(biāo)，各波長的激光副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)不一：短波長（810/940/980nm）激光產(chǎn)生的能量主要被血液中的血紅蛋白吸收，容易引起血管碳化發(fā)生熱損傷；而長波長（1470nm）激光能透過血液直接被血管壁上的水分子吸收，不易碳化。此外，光纖的設(shè)計(jì)也與閉合效果和副反應(yīng)有關(guān)：早期裸光纖為“點(diǎn)發(fā)熱-線閉合”形式熱消融，由于靜脈受熱不均勻，加之能量輸出功率較高，不但閉合效果不佳，且易引起熱損傷。新型單環(huán)、雙環(huán)甚至多環(huán)光纖為“環(huán)發(fā)熱-面閉合”形式熱消融，靜脈受熱均勻，不但在保證閉合效果的基礎(chǔ)上降低了能量輸出功率，更降低了熱損傷風(fēng)險(xiǎn)。在EVLA（包括RFA）術(shù)中，為了避免皮下組織和皮膚的熱損傷，往往需在血管走行的深淺筋膜間隙注射腫脹麻醉液作為配合，起到局部鎮(zhèn)痛、充分壓閉管腔和保護(hù)周圍組織的目的。在治療的靶血管上，EVLA不但適用于大隱及小隱靜脈主干，對走行相對較直的屬支和穿通支同樣適用。在小腿淺靜脈及屬支的閉合中應(yīng)注意調(diào)低功率并充分腫脹麻醉，避免神經(jīng)損傷和皮膚灼傷。2.2??RFA??RFA的原理是通過射頻發(fā)生器產(chǎn)生的高頻振動和離子碰撞產(chǎn)生熱量，并通過專用的導(dǎo)管傳遞至血管壁，造成接觸的靜脈內(nèi)皮損傷、靜脈內(nèi)膜膠原纖維收縮，直至血管閉合并最終纖維化。與EVLA相比，RFA導(dǎo)管為頭端的一段范圍內(nèi)加熱并維持恒溫，并在儀器中設(shè)定了恒定閉合時(shí)間，靜脈受熱更加均勻可控，副反應(yīng)較少；但是射頻導(dǎo)管較激光光纖相比，直徑更粗，通過性稍差，需要植入7F鞘管輔助或靜脈切開（EVLA僅需4~5F鞘管）；在術(shù)中操作上，RFA須全程血管超聲監(jiān)視下進(jìn)行，學(xué)習(xí)曲線和掌握難度高于EVLA。在適應(yīng)證上，RFA僅適用于大隱及小隱靜脈近端主干閉合，穿通支閉合需要換用專用的射頻閉合導(dǎo)管，曲張靜脈的遠(yuǎn)端主干及屬支均須配合點(diǎn)狀抽剝或泡沫硬化劑等其他術(shù)式另行處理。2.3???臨床研究結(jié)果???一項(xiàng)EVLA、RFA與抽剝術(shù)的多中心隨機(jī)臨床對照研究結(jié)果顯示，術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率EVLA組、RFA組和傳統(tǒng)抽剝術(shù)組分別為6.8%、5.8%和6.3%，三者差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）［5］，證實(shí)在中遠(yuǎn)期療效上，二者與傳統(tǒng)抽剝術(shù)相當(dāng)。Meta分析結(jié)果顯示，熱消融技術(shù)的潛在并發(fā)癥包括血栓性淺靜脈炎（7%），皮膚色素沉著（5%），感覺異常（1%～2%），血腫（0～7%），術(shù)后疼痛、皮膚灼傷和皮神經(jīng)損傷（＜1%），熱效應(yīng)導(dǎo)致的深靜脈血栓形成的發(fā)生率約為1%［6］，說明EVLA與RFA的并發(fā)癥發(fā)生率均較低。此外，多項(xiàng)有關(guān)EVLA、RFA和抽剝術(shù)的隨機(jī)臨床對照顯示，兩種熱消融術(shù)式均可顯著縮短恢復(fù)時(shí)間、并在術(shù)后生活質(zhì)量評分顯著高于傳統(tǒng)抽剝組［7-8］。2.4???特點(diǎn)評價(jià)???作為臨床最常用的兩類熱消融技術(shù)，EVLA和RFA的共同優(yōu)勢在于技術(shù)成熟、操作簡單、微創(chuàng)美觀、局麻即可、住院時(shí)間短、康復(fù)恢復(fù)快。然而，該類技術(shù)要求在靜脈周圍使用麻醉腫脹液以麻醉并保護(hù)周圍組織免受熱損傷，腫脹液給藥需要沿隱靜脈多次注射，可能導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后熱損傷以及血腫、瘀斑等不良事件。筆者結(jié)合文獻(xiàn)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了國內(nèi)臨床常用的EVLA和RFA產(chǎn)品特點(diǎn)：口徑方面，激光光纖較射頻導(dǎo)管更細(xì)，可以兼容直徑更小的鞘管；柔順性和通過性對比方面，激光光纖由于直徑較細(xì)，表現(xiàn)稍優(yōu)于射頻導(dǎo)管；可視性方面，EVLA的光纖由于頭端可以發(fā)光，可做到術(shù)中肉眼直視定位，而RFA的導(dǎo)管無法肉眼可視，需要術(shù)中超聲引導(dǎo)和定位；閉合效果方面，除裸激光取決于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)外，其余均表現(xiàn)較好；其余指標(biāo)詳見表1。3???非熱消融技術(shù)為避免熱消融的潛在并發(fā)癥，非熱、無腫脹的腔內(nèi)技術(shù)逐漸成為進(jìn)一步減少下肢靜脈曲張創(chuàng)傷和并發(fā)癥的術(shù)式選擇。主要包括硬化劑注射術(shù)、機(jī)械化學(xué)腔內(nèi)消融術(shù)和氰基丙烯酸鹽黏合劑栓塞術(shù)。3.1???硬化劑注射術(shù)???硬化劑注射術(shù)的原理是向靜脈內(nèi)注射化學(xué)制劑，通過化學(xué)作用破壞靜脈內(nèi)皮，導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜黏連纖維化，在局部壓迫輔助下最終閉合。硬化劑可分為兩類：（1）泡沫硬化劑，又稱表面活化劑或去污劑。該類物質(zhì)以聚多卡醇為代表，具有較小劑量、較大血管內(nèi)膜接觸面積、較長接觸時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床主流。（2）化學(xué)刺激劑或高滲溶液，均為液體硬化劑，由于不良反應(yīng)較多，目前已退出一線應(yīng)用。?????硬化劑注射術(shù)治療靜脈曲張既往被認(rèn)為是不成功的，直到泡沫硬化劑的問世，才作為單獨(dú)的治療方法被學(xué)界認(rèn)可。超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射（ultra-sound-guidedfoamsclerotherapy，UGFS）是臨床常用的大隱靜脈主干閉合方法，在超聲引導(dǎo)下，將泡沫硬化劑注射至隱股靜脈匯合處（saphenous-femoralveinjunction，SFJ）以下的水平，起到閉合大隱靜脈主干的作用。此外，硬化劑注射術(shù)也適用于毛細(xì)血管、網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張和小靜脈曲張以及非隱靜脈主干的屬支曲張靜脈，以及術(shù)后殘留的曲張靜脈處置［9］。絕對禁忌證包括硬化劑過敏、膠原性疾病史、近期有血栓形成及肺栓塞病史，伴有局部或全身性感染、臥床制動病人、下肢嚴(yán)重缺血病人。????UGFS在不同文獻(xiàn)的大隱靜脈主干閉合率報(bào)道存在差異，術(shù)后1年閉合率為65%～81%，不少學(xué)者認(rèn)為UGFS效果不及傳統(tǒng)開放手術(shù)及EVLA、RFA等腔內(nèi)熱消融技術(shù)［10-11］。但硬化劑注射術(shù)操作簡便易行，相關(guān)并發(fā)癥率低，尤其在改善病人臨床癥狀上有顯著優(yōu)勢：一項(xiàng)針對美國新上市的預(yù)置型泡沫硬化劑VarithenaTM用于治療非大隱靜脈主干的靜脈屬支研究結(jié)果證實(shí)，泡沫硬化劑組在臨床癥狀相關(guān)VVSymQ評分改善率為77.7%，顯著高于對照組13.3%；而深靜脈血栓形成、神經(jīng)并發(fā)癥和過敏反應(yīng)等副反應(yīng)發(fā)生率較低［12］。3.2??MOCA??MOCA的原理是通過在靜脈腔內(nèi)高速旋轉(zhuǎn)鋼絲后，再注射硬化劑，達(dá)到使用機(jī)械和化學(xué)雙重破壞靜脈內(nèi)皮、促進(jìn)纖維化閉合的效果。以臨床常見的Merit?公司ClariVein?導(dǎo)管系統(tǒng)為例，在血管彩超引導(dǎo)下將導(dǎo)管頭端輸送至SFJ下端0.5cm處后，高速旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲3~5s，使靜脈痙攣同時(shí)部分破壞血管壁，再注射液體硬化劑。再以每秒6~7cm的速度后撤導(dǎo)管，使大隱靜脈全程閉合。該技術(shù)主要用于大隱靜脈主干的閉合，不推薦于屬支及穿通支靜脈的處理。MOCA的潛在并發(fā)癥包括：淺表性血栓性靜脈炎，血腫，穿刺部位輕度色素沉著，以及針頭旋轉(zhuǎn)引起病人不適，整體發(fā)生率較低［13］。?????一項(xiàng)針對MOCA和RFA的隨機(jī)臨床對照研究結(jié)果顯示，MOCA在術(shù)后14d的疼痛評分上表現(xiàn)優(yōu)于RFA，術(shù)后30d生活質(zhì)量評分兩組未見差異，術(shù)后2年的解剖學(xué)閉合率上，MOCA組和RFA組分別為80.0%和88.3%，MOCA組較低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06）［14］。另一項(xiàng)針對MOCA和EVLA的隨機(jī)臨床對照研究結(jié)果顯示，術(shù)后疼痛評分上兩組均較低，術(shù)后1年解剖閉合率上，MOCA組為77%，顯著低于EVLA組91%（P=0.02），在靜脈曲張臨床嚴(yán)重程度評分（Venousclinicalseverityscore，VCSS）和阿伯丁生活質(zhì)量評分上，兩組均顯著提升，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［15］。可見MOCA較RFA、EVLA相比，在改善臨床癥狀和生活質(zhì)量方面表現(xiàn)良好，但中遠(yuǎn)期閉合率不如RFA和EVLA。3.3??CGE???氰基丙烯酸鹽黏合劑屬于化學(xué)組織黏合劑，結(jié)構(gòu)式為NC-C=CH2COOR，-CN和-COOR是具有誘導(dǎo)效應(yīng)的極性基團(tuán)，室溫下即可在遇到血液等陰離子或有機(jī)胺類物質(zhì)后迅速聚合，發(fā)揮黏合栓塞作用。該技術(shù)在血管外科領(lǐng)域最早用于食管胃底靜脈曲張出血、顱內(nèi)出血和動靜脈畸形出血的止血治療，近5年逐漸應(yīng)用于下肢靜脈曲張治療。目前已有多個(gè)氰基丙烯酸鹽黏合劑閉合裝置和技術(shù)的研究報(bào)道（VenaSeal、VenaBlock、VariClose等系統(tǒng)），均遵循相同的技術(shù)原理，僅在黏合劑的黏度、配比和聚合時(shí)間上存在差異。以VariClose系統(tǒng)為例，以病變段大隱靜脈最低點(diǎn)穿刺并置5F鞘管，引入4F治療導(dǎo)管至SFJ以遠(yuǎn)3cm處，取頭低腳高位，每5s按動1次扳機(jī)釋放0.3mL黏合劑，以10cm/s的速度回拉導(dǎo)管，直至閉合靜脈。即以每10cm靜脈為1個(gè)單位進(jìn)行操作，最終每厘米靜脈使用0.03mL黏合劑。釋放黏合劑的同時(shí)，需根據(jù)所使用黏合劑的聚合時(shí)間使用超聲探頭予以相應(yīng)時(shí)間的加壓。術(shù)中需全程超聲監(jiān)視下完成，若發(fā)現(xiàn)存在未閉合段靜脈，可單獨(dú)穿刺注射黏合劑。術(shù)中為保留一定血液以激活聚合反應(yīng)，各文獻(xiàn)報(bào)道均未在設(shè)置體位后進(jìn)行患肢驅(qū)血。此外，由于CGE幾乎無皮下滲血且黏合作用即刻發(fā)生，因此，術(shù)后無須佩戴彈力襪輔助治療。?????歐洲多中心研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CGE術(shù)后1年大隱靜脈主干閉合率達(dá)92.9%，VCSS和阿伯丁生活質(zhì)量評分顯著改善，副反應(yīng)僅限于靜脈炎（11.4%）和單純疼痛（8.6%），對癥處理后靜脈炎于7d痊愈、疼痛于1d后消失［16］。在與RFA的多中心隨機(jī)臨床對照研究中，術(shù)后36個(gè)月大隱靜脈主干閉合率在CGE和RFA組分別為94.4%和91.9%，兩組在VCSS和阿伯丁生活質(zhì)量評分上均顯著改善，不良事件發(fā)生率相似?？梢奀GE在下肢靜脈曲張的手術(shù)治療被證明是安全、有效的［17］。3.4???特點(diǎn)評價(jià)???非熱消融技術(shù)，由于無須腫脹麻醉，更契合未來靜脈曲張微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)的發(fā)展方向。具有學(xué)習(xí)曲線短、操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、病人損傷小、恢復(fù)正常生活快的優(yōu)勢。但是仍存在潛在問題：（1）硬化劑注射術(shù)在大隱靜脈主干中遠(yuǎn)期閉合效果欠佳，更多適用于毛細(xì)血管、網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張和屬支曲張靜脈的治療。（2）MOCA操作相對復(fù)雜繁瑣，同時(shí)大隱靜脈主干中遠(yuǎn)期閉合效果欠佳，也不適用于屬支及穿通支靜脈的治療。（3）CGE與其他微創(chuàng)術(shù)式相比技術(shù)最新，兼具操作便利性、生活質(zhì)量改善性和中期療效確切性，但目前國外臨床研究開展較少，國內(nèi)尚屬空白，尚待有關(guān)中遠(yuǎn)期遠(yuǎn)期療效與安全性的大樣本隨訪報(bào)道。4???結(jié)語對于下肢靜脈曲張病人，無論程度及是否手術(shù)，均應(yīng)采取減肥、戒煙、避免久站久坐等生活習(xí)慣的改變，并在必要時(shí)輔以壓力和藥物治療。對于保守治療不佳的C2以上靜脈曲張病人，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。盡管開放手術(shù)也在向微創(chuàng)化改良，但腔內(nèi)手術(shù)已成為國內(nèi)外指南公認(rèn)的發(fā)展方向。不同的微創(chuàng)腔內(nèi)術(shù)式各具特點(diǎn)，在大隱靜脈主干治療上，EVLA與RFA療效確切、并發(fā)癥發(fā)生率低、中遠(yuǎn)期閉合率高；在屬支、穿通支和復(fù)發(fā)靜脈曲張治療上，硬化劑注射術(shù)因安全、有效、簡捷，更受推崇；MOCA因中遠(yuǎn)期主干閉合率不及腔內(nèi)熱閉合治療，國內(nèi)未得到廣泛應(yīng)用；CGE因無須腫脹麻醉、操作簡單、中遠(yuǎn)期閉合率高，可顯著改善病人生活質(zhì)量和臨床癥狀，未來有望成為微創(chuàng)腔內(nèi)治療的新選擇。在臨床應(yīng)用中，需結(jié)合病人需求與各單位實(shí)際情況，合理選擇單獨(dú)術(shù)式或不同術(shù)式聯(lián)合治療。參考文獻(xiàn)（略）引用：中國實(shí)用外科雜志,2021,41(12):1372-13762023年07月22日75
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史孟杰主治醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 血管外科 1、加強(qiáng)下肢力量，充分利用肌肉泵的作用全身性運(yùn)動時(shí)有大量血液因運(yùn)動的需要而流到下肢，同時(shí)由于下肢肌肉交替收縮和舒張，肌肉收縮時(shí)對血管產(chǎn)生壓迫，從而促進(jìn)血液從下肢回流到心臟，減少血壓囤積在下肢，肌肉的這種現(xiàn)象稱之為“肌肉泵作用。通過鍛煉，加強(qiáng)下肢尤其是小腿肌肉力量能有效的增強(qiáng)肌肉泵的作用，從而預(yù)防和緩解下肢靜脈曲張。2、注意保護(hù)患肢，切忌碰撞損傷，每晚用溫水熱敷兩腿。3、保持理想體重，穿戴有壓力梯度的彈力襪，可以延緩病情的發(fā)展。肥胖的人應(yīng)該減肥，肥胖雖不是直接原因，但過重的力量壓在腿上可能會造成腿部靜脈回流不暢，使靜脈擴(kuò)張加重;長期從事重體力勞動和長期站立工作的人(如教師、警察、外科醫(yī)生、護(hù)士、售貨員等)，最好穿彈力襪套，使淺靜脈處于被壓迫狀態(tài);婦女經(jīng)期和孕期等特殊時(shí)期要給腿部特殊的關(guān)照，多休息，要經(jīng)常按摩腿部，幫助血液循環(huán)，避免靜脈曲張。4、避免長時(shí)間站立或坐位的姿勢，按摩可促進(jìn)靜脈回流。5、熱水泡腳和抬高下肢，促進(jìn)下肢血液回流，能夠緩解水腫等癥狀。6、下蹲、交叉腿、盤腿、“翹二郎腿”、膝下墊枕、長時(shí)間采用坐位等，均可影響患肢血液回流，應(yīng)盡量避免。7、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣：嚴(yán)格戒煙，多吃新鮮的蔬菜水果，保持大便通暢，大便時(shí)，盡量應(yīng)用坐式?jīng)_水馬桶。8、避免足部及小腿碰傷。由于靜脈曲張后，靜脈結(jié)節(jié)的管壁較薄，且常與萎縮的皮膚相粘連，輕度損傷便可引起破裂出血，由于循環(huán)障礙，破損后容易感染，不易痊愈。9、通常來講彈力醫(yī)療襪是緩解靜脈曲張主要的治療方式，通過彈力梯度可以促進(jìn)靜脈回流，使靜脈內(nèi)的壓力滅低，避免出現(xiàn)并發(fā)癥，而且通過壓力會使靜脈縮小，使原本開合不大的辦膜封閉，而引起完全的反流停止。通過空氣壓力波的治療，可以相當(dāng)于按摩擠壓的作用，使小腿遠(yuǎn)端的靜脈逐漸回流至正常的靜脈內(nèi)，不至于長期處于淤積的狀態(tài)，且可以促進(jìn)血液循環(huán)，避免血栓的發(fā)生。2023年07月12日421
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張俊華主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院 普外科 下肢靜脈曲張俗稱“蚯蚓腿”，是一種常見的下肢靜脈疾病。多見于從事持久體力勞動或站立工作的人員，比如教師、工人、售貨員、廚師等。下肢靜脈曲張雖然不疼不癢，不會威脅生命，但是如果治療不及時(shí)，可能會引起小腿潰瘍、靜脈血栓等嚴(yán)重后果。著名網(wǎng)紅教師李永樂老師也曾因曲張靜脈破裂導(dǎo)致出血，因此盡早治療是必要的。靜脈曲張治病的原因是下肢淺靜脈主干瓣膜功能不全，比如大隱靜脈和小隱靜脈。當(dāng)瓣膜功能不全時(shí)，發(fā)生血液倒流，下肢靜脈血液無法及時(shí)回流到中央靜脈，導(dǎo)致下肢靜脈高壓，最終引起相關(guān)癥狀和表現(xiàn)。因此，現(xiàn)代外科治療的目的也是以閉合返流的淺靜脈主干為主要核心，并能產(chǎn)生比較明確的治療效果。主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為長久站立后的小腿酸脹，乏力，沉重等癥狀，甚至導(dǎo)致疼痛，不能站立。外觀上可見小青絲樣網(wǎng)狀靜脈或毛細(xì)血管擴(kuò)張，也可見迂曲、擴(kuò)張，甚至成團(tuán)的曲張淺靜脈。部分病人會出現(xiàn)皮膚改變，比如濕疹或脂質(zhì)淤積性皮炎。后者長導(dǎo)致皮膚發(fā)黑，并顏色逐漸加重，甚至伴有嚴(yán)重的癢感，搔抓之后導(dǎo)致皮膚破潰或者感染，難以愈合。臨床分類：臨床1類：毛細(xì)血管的擴(kuò)張，很多女士在大腿、小腿有一些紅色的像蜘蛛網(wǎng)狀的毛細(xì)血管擴(kuò)張。臨床2類：小腿上會有像蚯蚓狀的青筋暴露，稍微有一些突出，成網(wǎng)狀或團(tuán)狀，數(shù)量也明顯增多。臨床3類：除了靜脈曲張以外還有水腫，走路時(shí)間長了腫脹、不舒服。臨床4類：出現(xiàn)色素沉著、濕疹，很多患者會去皮膚科就診，涂了外用藥也不見效果，實(shí)際上是大隱靜脈曲張引起的改變，皮膚增厚，營養(yǎng)障礙。臨床5類：皮膚會出現(xiàn)潰瘍，但潰瘍可以愈合。臨床6類：最嚴(yán)重的，皮膚有不愈合的潰瘍，多發(fā)生在內(nèi)踝，最嚴(yán)重的情況就是發(fā)生潰瘍、潰爛，皮膚發(fā)硬，整個(gè)腳變黑。治療指征：1.確定隱靜脈病理性返流；2.大范圍的靜脈曲張；3.大腿中或前內(nèi)側(cè)區(qū)靜脈曲張形成；4.伴有疼痛、肢體沉重感和其他由于長時(shí)間站立或坐位產(chǎn)生的肢體不適等癥狀；5.反復(fù)發(fā)作的淺靜脈血栓性靜脈炎；6.淺表靜脈血栓形成；7.靜脈曲張破裂出血；8.踝部色素沉著；9.濕疹性皮炎、皮膚脂質(zhì)硬化、皮膚萎縮；10.靜脈性潰瘍形成。治療方式：第一、保守治療：僅適用于早期輕度靜脈曲張、孕婦及難以耐受手術(shù)的患者。包括藥物治和壓力治療（靜脈曲張壓力襪）。保守治療可以緩解癥狀，減緩病情發(fā)展速度，減少或減輕皮膚潰瘍、感染、靜脈血栓等嚴(yán)重繼發(fā)疾病或并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)用彈力襪、彈力繃帶，需要使用正規(guī)廠家生產(chǎn)的醫(yī)用彈力襪，具有梯度壓力，踝部壓力較高，大腿部位壓力較低伴隨行走或者勾腳動作，肌肉泵產(chǎn)生壓力，在梯度壓力彈力襪的協(xié)助下，肌泵的作用較為明顯，能夠促進(jìn)靜脈回流，減輕靜脈曲張癥狀；第二、泡沫硬化劑治療：硬化劑治療是一種將液體或者泡沫硬化劑注入曲張靜脈，破壞靜脈內(nèi)皮細(xì)胞，發(fā)生無菌性炎癥形成纖維條索，從而使曲張靜脈萎陷的治療方法。治療主要針對淺靜脈屬支靜脈曲張、網(wǎng)狀靜脈曲張、毛細(xì)血管擴(kuò)張（蜘蛛網(wǎng)狀靜脈曲張）、殘留或者復(fù)發(fā)靜脈曲張、潰瘍周圍靜脈曲張、靜脈畸形等。在臨床治療中多用于少量、局限的病變及作為手術(shù)治療的輔助治療。第三、傳統(tǒng)外科治療：治療方式主要是針對淺靜脈系統(tǒng)病變。由于隱-股靜脈瓣膜功能不全致深靜脈血流向大隱靜脈系統(tǒng)反流，導(dǎo)致靜脈高壓，產(chǎn)生靜脈曲張、水腫、皮膚改變等一系列臨床表現(xiàn)。利用傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎、軸性抽剝可以阻斷這種反流，達(dá)到消除靜脈高壓和曲張淺靜脈的目的。第四、微創(chuàng)治療（腔內(nèi)熱消融）：近十幾年來，靜脈曲張的手術(shù)方式開始向微創(chuàng)治療方式轉(zhuǎn)變，如腔內(nèi)激光閉合術(shù)、腔內(nèi)射頻消融術(shù)、腔內(nèi)微波消融術(shù)，這些微創(chuàng)術(shù)式是對傳統(tǒng)手術(shù)的改良和補(bǔ)充，在大量的臨床實(shí)踐中表現(xiàn)出損傷小、效果確切、術(shù)后恢復(fù)較快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。無論采用哪種靜脈曲張的手術(shù)，術(shù)后都建議穿彈力襪3-6個(gè)月，避免局部靜脈曲張的復(fù)發(fā)以及深靜脈血栓的形成。2023年07月03日252
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史孟杰主治醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 血管外科 到底什么是下肢靜脈曲張？下肢慢性靜脈疾病不僅僅是指日常說的下肢靜脈曲張，而是包括了靜脈形態(tài)異常（比如靜脈曲張，腿上鼓起一個(gè)又一個(gè)的靜脈包塊）以及靜脈功能異常（比如靜脈返流）的一大類疾病。平時(shí)大家所說的下肢靜脈曲張，其實(shí)是下肢慢性靜脈疾病的一種臨床表現(xiàn)。平時(shí)會有哪些不舒服？平時(shí)說的下肢靜脈曲張，其實(shí)包括了多種癥狀，主要包括以下這些：小腿疲勞或酸脹沉重感，嚴(yán)重的可有疼痛；腳踝或小腿腫脹，大部分會在下午或者傍晚的時(shí)候更明顯，而早晨起床的時(shí)候不明顯或者減輕；下肢靜脈曲張，包括腿部的毛細(xì)血管曲張和下肢靜脈曲張；皮膚顏色的改變，皮膚可有色素沉著，皮膚顏色變成紅褐色甚至黑褐色，大部分會首先出現(xiàn)在腳踝附近皮膚潰瘍，也就是俗稱“老爛腿”，以腳踝附近常見。為什么會得靜脈曲張？導(dǎo)致慢性靜脈功能不全的根本原因是靜脈高壓，靜脈高壓造成靜脈瓣膜功能異常，從而導(dǎo)致下肢靜脈曲張。正常情況下，腿部靜脈是將血液從腿部運(yùn)送回心臟，也就是由人體的足部開始，從下向上運(yùn)送。靜脈中有靜脈瓣膜，通常是雙葉的，就好像一對單向開放的閥門，有助于維持血液只朝著心臟一個(gè)方向流動。瓣膜開放時(shí)血液流向心臟，血流通過后，因?yàn)榇嬖谥亓Φ纫蛩?，血流會往下返流，而這個(gè)時(shí)候，靜脈瓣膜關(guān)閉，如果瓣膜功能正常，就會很好的關(guān)閉，防止血流向下返流回腿部。當(dāng)瓣膜受損導(dǎo)致關(guān)閉不全時(shí)，這時(shí)靜脈血由于重力作用就會往回滲漏，醫(yī)學(xué)上稱為返流（下圖紅色箭頭）。出現(xiàn)返流后，下肢靜脈的容量負(fù)荷增大，靜脈的管腔就會擴(kuò)張，嚴(yán)重時(shí)從腿的表面都可以看到擴(kuò)張突出的靜脈團(tuán)。這時(shí)靜脈曲張就發(fā)生了。下肢靜脈曲張如何手術(shù)治療？目前多采用微創(chuàng)治療方式，局部麻醉，手術(shù)后僅有兩三個(gè)小眼兒，患者自行走進(jìn)手術(shù)室，自己走出手術(shù)室。極大的減輕了傳統(tǒng)手術(shù)帶來的痛苦和不便。???????復(fù)雜類型靜脈曲張的治療2023年07月02日258
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2023年05月18日56
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何楠副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 血管外科 啊，一個(gè)朋友問，說下肢靜脈曲張血栓手術(shù)。 下肢靜脈曲張血栓手術(shù)一般需要多長時(shí)間出院？多長時(shí)間下地？ 啊是這樣的，就是下肢靜脈曲張是一個(gè)病，下肢靜脈血栓是一個(gè)病，那確實(shí)有一部分病人下肢靜脈曲張，曲張靜脈里有血栓，這是少部分人的這個(gè)問題，那么如果是個(gè)傳統(tǒng)手術(shù)的話，就是咱們切很多口，做大靜脈高位結(jié)扎和剝脫的話，基本上做完手術(shù)以后，六到八個(gè)小時(shí)就可以下地活動了，當(dāng)然切口越多，那么局部疼痛感比較多，那么他你你想強(qiáng)迫的下地，他因?yàn)樘弁床皇娣?，他不愿意下地，那么呃，這是一個(gè)情況，還有呢，就是如果是做微創(chuàng)的手術(shù)，比如局部打硬化劑也好，是做射頻消融也好，是腔內(nèi)閉合這種用用這個(gè)激光或微波的手術(shù)，呃，局部熱消腫也好，都是微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)。 顧名思義，微創(chuàng)了，痛苦小那做完手術(shù)。 其實(shí)如果沒有麻醉，或者有的時(shí)候我們用局麻就可以做這種手術(shù)，做完手術(shù)以后打上繃帶啊，彈力繃帶或者穿上彈力襪以后，直接可以走回家的。 有時(shí)候可以做日間手術(shù)，讓他這就就就就直接走回病房了，都是沒問題的。 這是一個(gè)多長時(shí)間出現(xiàn)，多長時(shí)間下地的問題。如果是。 切口比較多的這種手術(shù)，那么局部的傷口拆線一般是兩周才能把2023年05月17日48
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