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蔣勁松主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 血管外科 下肢靜脈曲張治療方法進(jìn)展及要點(diǎn) 蔣勁松，陳??磊 中國實(shí)用外科雜志,2021,41(12):1368-1372 ?摘要? 下肢靜脈曲張是血管外科最為常見的疾病，經(jīng)典的傳統(tǒng)術(shù)式為大（小）隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)。但近年來該治療領(lǐng)域涌現(xiàn)了不少新技術(shù)新方法，腔內(nèi)熱閉合就是其中之一，近年來該技術(shù)逐漸成為了治療下肢靜脈曲張的主流朮式，大有取代經(jīng)典傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢。隨著下肢靜脈曲張治療理念的更新，后熱閉合時(shí)代也即將來臨，常溫閉合技術(shù)展現(xiàn)出了廣闊的應(yīng)用前景。下肢靜脈曲張的治療方法選擇日趨多樣化、個(gè)體化和微創(chuàng)化。 基金項(xiàng)目：浙江省教育廳一般科研項(xiàng)目（No.Y202044641） 作者單位：浙江省人民醫(yī)院?杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院血管外科，浙江杭州310014 通信作者：蔣勁松，E-mail:654614713@qq.com ??? 下肢靜脈曲張是一種常見的血管疾病，又以大隱靜脈曲張最為多見，好發(fā)于久站及從事體力勞動的人群，且有一定的遺傳表現(xiàn)。我國的成年人中的發(fā)病率約為10%［1］，已成為基層醫(yī)院血管外科（普外科）的主要病種之一。隨著各種新技術(shù)的推廣普及，泡沫硬化療法、靜脈腔內(nèi)激光閉合以及射頻閉合等微創(chuàng)手術(shù)已逐步取代傳統(tǒng)手術(shù)，而成為治療的首選。回顧大隱靜脈曲張治療方法的演變，歷經(jīng)了經(jīng)典的高位結(jié)扎抽剝術(shù)及其改良、腔內(nèi)熱閉合技術(shù)、常溫閉合技術(shù)等過程。隨著科技的進(jìn)步，各種新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，為處于疾病不同階段的病人提供了更為微創(chuàng)的個(gè)體化的治療選擇。但目前國內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平參差不齊，在應(yīng)用各種技術(shù)治療大隱靜脈曲張時(shí)仍存在一定的隨意性和盲目性。為此，筆者回顧了目前最新的治療技術(shù)，尤其是對目前最熱門的熱閉合技術(shù)的要點(diǎn)作逐一闡述，希望籍此為該疾病的個(gè)體化治療提供思路。 1??大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)及其改良 大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)是治療大隱靜脈曲張最經(jīng)典的手術(shù)方式，最早在20世紀(jì)初就已被報(bào)道，其手術(shù)要點(diǎn)是解剖暴露大隱靜脈主干與股靜脈移行處，切斷大隱靜脈五大屬支并距匯合點(diǎn)約0.5 cm處離斷并結(jié)扎主干，遠(yuǎn)端置入抽剝器將主干完整抽出至內(nèi)踝水平［2］。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)均較顯著，在徹底去除大隱靜脈病變的同時(shí)，解決了穿通靜脈的反流，但也存在創(chuàng)傷大、切口不美觀以及潛在神經(jīng)損傷等弊端。近年來該經(jīng)典術(shù)式在如下幾方面得到了改良：縮小腹股溝切口大小、選擇性保留部分屬支、膝下段曲張靜脈點(diǎn)式抽剝或者硬化劑治療等。按照以往的治療經(jīng)驗(yàn)，對于大隱靜脈存在反流的病人，推薦采用內(nèi)翻式剝脫技術(shù)抽剝至膝下約 5 cm 處，小腿段再根據(jù)病情酌情處理，這種改良的傳統(tǒng)手術(shù)被大部分臨床醫(yī)生所接受。然而，對于彩超檢查結(jié)果提示無大隱靜脈反流或僅為階段性反流者，或者大隱靜脈直徑＜1 cm者，可保留主干不予抽剝［3］。在抽剝器的改良上，也從傳統(tǒng)的金屬抽剝器發(fā)展為高分子塑料導(dǎo)管抽剝器，新型抽剝器表面光滑、通過性好且剝脫器頭端直徑小，可勝任內(nèi)翻式剝脫，能有效減少隱神經(jīng)的損傷［4］。所以，在正視經(jīng)典術(shù)式相關(guān)并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國現(xiàn)階段的醫(yī)療衛(wèi)生條件，經(jīng)改良的傳統(tǒng)手術(shù)憑借其明確的療效、可控的并發(fā)癥及較低的費(fèi)用，仍有其不可替代之處。 ????當(dāng)然對于傳統(tǒng)手術(shù)的改進(jìn)從不局限于上述的改良，也可在方法上革新。大隱靜脈是冠狀動脈搭橋手術(shù)最早采用的血管移植物，受此啟發(fā)，通過小切口大隱靜脈采集裝置完成大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝?nèi)蝿?wù)，這一技術(shù)憑借著創(chuàng)傷小、費(fèi)用低以及可在腫脹液麻醉下完成等優(yōu)勢，正在國內(nèi)一些中心開展，有著一定的應(yīng)用前景?；谘鲃恿W(xué)的保留靜脈的門診局麻手術(shù)（CHIVA）是一種基于血流動力學(xué)原理治療靜脈功能不全的門診診療技術(shù)，旨在保留靜脈本身的同時(shí)糾正靜脈異?？绫趬毫?，盡管有報(bào)道顯示其臨床結(jié)果及病人滿意度優(yōu)于剝脫手術(shù)，但該技術(shù)與經(jīng)典術(shù)式相比，尚缺乏可靠的大宗隨機(jī)對照臨床研究數(shù)據(jù)［2，5］。 2??大隱靜脈腔內(nèi)熱閉合技術(shù) 自1999年靜脈腔內(nèi)熱閉合技術(shù)問世以來，涌現(xiàn)了不少處理大隱靜脈主干的腔內(nèi)技術(shù)，盡管它們的工作原理不盡相同，但都是將熱能以不同形式傳遞到需要治療的靶血管，使管腔收縮并快速纖維化，達(dá)到閉合病變血管的手術(shù)目的。常見的熱閉合技術(shù)有射頻消融閉合術(shù)（endovenous radiofrequency ablation，RFA）、腔內(nèi)激光閉合術(shù)（endovenous laser treatment，EVLT）以及腔內(nèi)微波閉合術(shù)（endovenous microwave ablation，EMA），最新的技術(shù)還包括了蒸汽血管硬化術(shù)（steam vein sclerosis，SVS）、高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）等。這類新技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作便捷、程序可控，但同樣也存在皮膚灼傷、淺靜脈血栓以及隱神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)，并且需要術(shù)者有良好的超聲技術(shù)。目前其中的一些技術(shù)已在逐步取代傳統(tǒng)手術(shù)成為治療大隱靜脈曲張的主流選擇，且被各大指南推薦為一線治療方案［6-7］。 2.1??下肢靜脈射頻消融技術(shù)??目前國內(nèi)常見的靜脈射頻設(shè)備有Covidien VenefitTM、Celon RFiTT與EVRF3種，這些來自國外的設(shè)備有著不同的工作原理，在臨床應(yīng)用中也表現(xiàn)出各自不同的特點(diǎn)，影響著下肢靜脈手術(shù)方案的決策。美敦力公司Covidien VenefitTM 射頻閉合系統(tǒng)提供了 ClosureFASTTM 與 ClosureRFSTM 兩 種 導(dǎo) 管，其中ClosureFASTTM導(dǎo)管頭端有3 cm或7 cm長度的工作節(jié)段，利用高頻雙極射頻技術(shù)直接將導(dǎo)管頭端的工作節(jié)段加熱至 120 ℃，通過 20 s的工作時(shí)間使靜脈壁收縮閉合；ClosureRFSTM射頻探針是美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的唯一應(yīng)用于穿通靜脈功能不全的熱閉合設(shè)備，且以阻抗值為反饋。而奧林巴斯公司的Celon ProCurve射頻導(dǎo)管頭端工作節(jié)段為1.5 cm的雙極電極，高頻振動產(chǎn)生的熱量可直接作用于血管內(nèi)皮，僅憑80 ℃的工作溫度便可達(dá)到迅速閉合的效果。比利時(shí)產(chǎn)的F-care射頻導(dǎo)管為單電極頭端，需要體外連接導(dǎo)電板，其工作頻率與超聲探頭相近，易產(chǎn)生干擾現(xiàn)象。但該導(dǎo)管柔順性極佳，更易通過扭曲段，且閉合效果確切。這些導(dǎo)管主要是針對靜脈主干射頻消融而設(shè)計(jì)，而在實(shí)際臨床應(yīng)用中針對病理性穿通支的處理存在一定的需求，但受到實(shí)際條件所限，專門用于穿通支閉合的ClosureRFSTM探針較難得到推廣。因此，得益于Celon ProCurve射頻導(dǎo)管與Fcare射頻導(dǎo)管較短的頭端工作節(jié)段和可調(diào)節(jié)的能量輸出，這兩款導(dǎo)管均可在血管鞘的輔助下完成下肢病理性穿通支的腔內(nèi)熱閉合治療，使得一條導(dǎo)管能夠勝任多部位閉合的任務(wù)，在一定程度上減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［8-9］。近年來，本土企業(yè)也致力于靜脈射頻設(shè)備的研發(fā)，筆者中心也承擔(dān)了多項(xiàng)射頻導(dǎo)管的三期臨床試驗(yàn)，相信在不久的將來國內(nèi)的血管外科醫(yī)生能夠擁有更多的治療選擇。 2.2??大隱靜脈激光閉合技術(shù)??目前，國內(nèi)已有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)院配備了腔內(nèi)激光設(shè)備，隨著這一技術(shù)的普及，廣大基層醫(yī)院的手術(shù)方案逐步由以傳統(tǒng)手術(shù)為主過渡到以微創(chuàng)手術(shù)為主。與射頻閉合技術(shù)相比，大隱靜脈激光閉合技術(shù)無論從主干閉合率、復(fù)發(fā)率還是圍手術(shù)期評分，均呈現(xiàn)出非劣效的結(jié)果［10］。且在疾病診斷相關(guān)分組政策逐步落實(shí)的大背景下，相較于射頻閉合技術(shù)，或許激光技術(shù)更符合目前的國情。值得一提的是，并非所有的激光閉合技術(shù)都是“一樣”的，成功的激光閉合術(shù)取決于各項(xiàng)參數(shù)的設(shè)置以及光纖的選擇，其中包括激光波長、輻照功率、光纖回撤速度以及光纖種類。一般認(rèn)為1000 nm 以內(nèi)的波長其熱效應(yīng)可通過血紅蛋白介導(dǎo)，其余波長則可通過水介導(dǎo)，并且已有研究表明相比于較短的波長，長波長對血管周圍組織的損傷更?。?1］。1470 nm波長激光可被水分高效吸收，配合環(huán)形激光光纖均勻的能量釋放，使其在臨床應(yīng)用中能夠以6~8 W的輸出功率達(dá)到普通半導(dǎo)體激光10~12 W的閉合效果［12］。目前，1940 nm波長激光也已在國外上市使用，2~4 W功率即可實(shí)現(xiàn)大隱靜脈閉合。 2.3??SVS??SVS同屬于腔內(nèi)熱閉合技術(shù)，通過特制的導(dǎo)管將溫度高達(dá)120°的熱蒸汽導(dǎo)入靶血管，使其發(fā)生熱變性進(jìn)而達(dá)到血管黏連閉合的目的。早在2011年已有荷蘭學(xué)者報(bào)道了應(yīng)用該技術(shù)成功治療19例大隱靜脈曲張病人［13］。目前來自挪威的報(bào)道表明其術(shù)后舒適度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，且病人術(shù)后可立即回復(fù)日?；顒樱s4 d后可恢復(fù)體育鍛煉［14］。筆者認(rèn)為，雖然該技術(shù)療效確切，但橫向比較之后，不難看出其與Covidien VenefitTM射頻導(dǎo)管有著接近的工作溫度，閉合效率上并不占優(yōu)勢，而且不如另兩款射頻導(dǎo)管具有多部位處理的優(yōu)勢。因此，該技術(shù)并未在全球范圍內(nèi)得到推廣應(yīng)用。 2.4??HIFU??HIFU在國內(nèi)已有治療腫瘤的相關(guān)報(bào)道，而將其應(yīng)用于血管外科領(lǐng)域值得期待。HIFU是利用超聲波為能量源，通過多束超聲波透射并聚焦于體內(nèi)一點(diǎn)，產(chǎn)生的熱量可以使血管組織發(fā)生凝固性壞死達(dá)到閉合治療的目的。與傳統(tǒng)的靜脈腔內(nèi)熱閉合技術(shù)相比，無需導(dǎo)管協(xié)作傳遞熱量，真正做到了無切口微創(chuàng)的效果。在動物實(shí)驗(yàn)中使用頻率3 MHz、聲波能量85 W作用在羊的靜脈壁8 s后，病理切片顯示靜脈壁的變化情況與射頻閉合治療后相接近［15］。目前有5例成功的臨床應(yīng)用，但由于缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其適應(yīng)證和禁忌證尚不明確。作為一種新的局部治療方法，憑借其非侵入性治療、三維形態(tài)可視化以及可反復(fù)治療等優(yōu)勢，將在大隱靜脈曲張的治療中嶄露頭角。 ????隨著技術(shù)的普及，靜脈腔內(nèi)熱閉合技術(shù)治療大隱靜脈曲張已不再陌生，采用這些裝置的手術(shù)也日趨成熟，操作步驟也初具流程化，但需要指出的是在長期的隨訪中，仍有部分病人可能會出現(xiàn)曲張靜脈的術(shù)后早期復(fù)發(fā)，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率更可高達(dá)25%～56%［16］。基于各種熱閉合設(shè)備有效性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)治療流程后大隱靜脈復(fù)通發(fā)生率較低，引起曲張靜脈早期復(fù)發(fā)的因素值得關(guān)注。眾所周知，大隱靜脈高位結(jié)扎后保留過長的殘端是引起傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的因素之一［17］，而副隱靜脈的存在無論從解剖學(xué)角度還是血流動力學(xué)角度，都可能是影響靜脈腔內(nèi)熱閉合手術(shù)療效的關(guān)鍵因素之一［18-20］。盡管大隱靜脈反流是淺靜脈功能不全最常見的臨床表現(xiàn)，但早在2009年已有研究表明在受試的2036條存在靜脈曲張的患肢中，有近10.9%的肢體同樣會存在前副隱靜脈反流［21］。如果手術(shù)僅處理大隱靜脈的話，術(shù)后復(fù)發(fā)則不可避免。無獨(dú)有偶，2016年一項(xiàng)注冊研究發(fā)現(xiàn)在1406條患肢中存在前副隱靜脈反流的比例高達(dá)10%。其實(shí)，早年就已有相關(guān)的報(bào)道指出，約有71%的CEAP分級為C2的病人、14%的C3病人與6%的C4病人存在副隱靜脈反流，同時(shí)不合并存在大隱靜脈或小隱靜脈反流［22］。由此可見，這一靜脈反流并非罕見，盡管其臨床意義尚不明確，但根據(jù)目前的指南建議，對于存在副隱靜脈反流的有癥狀的病人，推薦采用腔內(nèi)熱閉合技術(shù)或超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑閉合術(shù)對其進(jìn)行早期干預(yù)處理，且推薦級別為1C級［23］。 3??常溫閉合技術(shù) 相對于熱閉合，常溫閉合技術(shù)在保證閉合率的同時(shí)可以避免熱閉合產(chǎn)生的熱損傷，具有更廣闊的應(yīng)有前景。在常溫閉合技術(shù)領(lǐng)域，VenaSealTM closure system（VSCS）是最具代表性的產(chǎn)品，它是一種利用氰基丙烯酸鹽黏合劑（cyanoacrylate glue，CAG）封堵曲張靜脈的裝置，目前已獲得歐美等多個(gè)國家和地區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證，2019-09-28筆者團(tuán)隊(duì)在海南博鰲超級醫(yī)院完成我國大陸首例VenaSealTM手術(shù)，病人隨訪至2021年10月，療效滿意。VeClose研究結(jié)果表明與腔內(nèi)射頻閉合技術(shù)相比，CAG組1年期閉合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為 97.0%和97.2%［24］。但隨著應(yīng)用的推廣，相關(guān)副反應(yīng)也需要引起重視，比如過敏性接觸性皮炎與靜脈炎，一般認(rèn)為這與Ⅳ型超敏反應(yīng)有關(guān)［25-27］。ClariVein是機(jī)械化學(xué)靜脈內(nèi)消融術(shù)（mechanochemical endovenous ablation，MOCA）的代表，同時(shí)利用機(jī)械與化學(xué)方法破壞靜脈內(nèi)膜，能夠在無熱損傷的情況下完成靜脈腔內(nèi)閉合，其優(yōu)勢是嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率極低，并且 2 年與 3 年的閉合率高達(dá)91%與 87%，而且與單純使用硬化劑相比，該技術(shù)能夠增強(qiáng)硬化劑對靜脈壁的滲透作用，達(dá)到更好的閉合效果［28-29］。該技術(shù)目前在國外常與VarithenaTM一樣，主要用于治療非主干性曲張靜脈。后者是一種成品化的罐裝泡沫硬化劑，產(chǎn)生的聚多卡醇微泡沫（polidocanol endovenous microfoam，PEM）直徑約100 μm，在體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)中均證實(shí)了其穩(wěn)定性與聚合性優(yōu)于Tessari法配制的泡沫硬化劑［30］。 4??結(jié)語 鑒于我國各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療水平的不平衡，下肢靜脈曲張治療方式千差萬別，但腔內(nèi)治療一定是未來發(fā)展的方向。需要強(qiáng)調(diào)的是下肢靜脈曲張微創(chuàng)技術(shù)方法雖多，但選擇合理的治療方案才是療效的保證，合理的治療方案建立在正確的血流動力學(xué)基礎(chǔ)之上。在已經(jīng)全面普及熱閉合及常溫閉合技術(shù)的歐美國家一般認(rèn)為，直徑＞12 mm的靜脈宜選擇腔內(nèi)熱閉合技術(shù)，尤其是膝上、長段、非扭曲靜脈。而對于直徑在5~12 mm的靜脈，尤其是短段曲張靜脈、淺表擴(kuò)張血管，以及膝下段大小隱靜脈主干和C5及C6級病人的潰瘍區(qū)域血管，可選擇常溫閉合技術(shù)。2021年12月16日
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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 這個(gè)復(fù)發(fā)了怎么樣??？因?yàn)楸旧砟?，保留血管的氣管手術(shù)啊，它這個(gè)是靜脈血管少當(dāng)中復(fù)發(fā)率最低的一個(gè)啊，國外專門做過研究，它比傳統(tǒng)的復(fù)發(fā)啊，剝脫手術(shù)復(fù)發(fā)率還能降低一半多啊，像這個(gè)Chi蛙如果是復(fù)發(fā)了，通過精準(zhǔn)的超聲啊描記，把這個(gè)復(fù)發(fā)的根源啊，它的發(fā)表點(diǎn)叫EP點(diǎn)找出來，仍然可以采用催泡技術(shù)來處理。 啊，或者有些人說做了去疤是不是就做不了別的手術(shù)了，是仍然是可以的啊，如果說你將來不想做去疤了，想做剝脫，做射頻啊，只要他主辦血管通的啊，再做也沒有問題，所以說這個(gè)退一步講，即使復(fù)發(fā)了也有辦法，而且處理起來相對也比較簡單啊，它不像啊，別的手術(shù)你需要麻醉呀，住院吶，然后這個(gè)這個(gè)康復(fù)。 啊像做第一次一樣，這個(gè)過程也很簡單啊，也有這個(gè)辦法和技術(shù)的。2021年09月23日1072
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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 啊，就是當(dāng)時(shí)就解決了。 嗯。 這個(gè)復(fù)發(fā)率怎么樣？就是保留血管的手術(shù)啊，它這個(gè)比傳統(tǒng)手術(shù)，剝脫手術(shù)，以及目前的這種射頻激光復(fù)發(fā)率都會低很多啊，一方面呢，它是因?yàn)橥ㄟ^精準(zhǔn)的超聲定位啊，把血管的反流點(diǎn)、回流點(diǎn)都找出來啊，這樣治療上更有精準(zhǔn)性。 第二個(gè)呢，就是它更符合流體力學(xué)這種物理學(xué)的原理啊，像溫曲鋁效應(yīng)啊，它能夠幫助血液這個(gè)正?；亓?，它是會降低血栓的風(fēng)險(xiǎn)，它比傳統(tǒng)手術(shù)生病手術(shù)的復(fù)發(fā)以及血栓風(fēng)險(xiǎn)都低很多。 呃，如果說這個(gè)想進(jìn)一步的咨詢呢，可以把資料發(fā)過來。2021年09月23日670
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