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王剛副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 瘡瘍血管外科 單純性靜脈曲張可能預(yù)后良好，大多數(shù)并不會(huì)導(dǎo)致截肢，但不存在少數(shù)情況，少數(shù)會(huì)表現(xiàn)有局部的壞疽和深層的潰瘍?！皩?duì)于下肢靜脈曲張這個(gè)易被忽視的疾病來(lái)說(shuō)，及時(shí)的進(jìn)行治療是特別的重要的，否則會(huì)出現(xiàn)非常嚴(yán)重的后果?！边@個(gè)病早期預(yù)后良好，大家不必恐慌。之所以有人截肢，就是早期沒(méi)有及時(shí)治療，遷延日久，導(dǎo)致下肢長(zhǎng)期血液循環(huán)不暢，出現(xiàn)肌肉萎縮、皮膚發(fā)黑變硬、久而久之形成深層潰瘍、血栓形成、造成壞疽等癥狀，是不可逆轉(zhuǎn)的病變。不得不提的是血栓也有可能向上或通過(guò)交通靜脈蔓延到深靜脈，造成深靜脈血栓，而且會(huì)并發(fā)肺栓塞，輕則截肢，甚至危及生命！2020年06月28日
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王剛副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 瘡瘍血管外科 下肢靜脈曲張是由于下肢血管瓣膜功能不全，導(dǎo)致血液回流受阻，血管壓力驟增，破壞血管瓣膜導(dǎo)致的。下肢靜脈曲張是一種不可逆的疾病，一旦血管瓣膜受損，我們?nèi)梭w自身是無(wú)法修復(fù)的。所以，下肢靜脈曲張一旦發(fā)病，只能是越來(lái)越厲害，不可能自愈。早期是治療下肢靜脈曲張的最佳治療時(shí)期，建議及早到專業(yè)周?chē)芸平邮苤委?，避免因治療不及時(shí)造成病情加重，加大治療難度。若為單純性下肢淺靜脈曲張，一般臨床癥狀較輕，進(jìn)展較慢，多表現(xiàn)為單純曲張，少數(shù)情況可有血栓性靜脈炎、靜脈潰瘍等情況；若為深靜脈瓣膜功能不全，甚至深靜脈回流受阻情況，則病情相對(duì)較重，小腿站立時(shí)有沉重感，易疲勞，甚至下肢的腫脹及脹破性疼痛，后期則發(fā)生皮膚營(yíng)養(yǎng)性變化，脫屑、萎縮、色素沉著、濕疹潰瘍的形成。所以靜脈曲張不治療是不會(huì)自行愈合的，只會(huì)隨著時(shí)間的推移，病情逐漸加重。下肢靜脈曲張?jiān)缙诙酂o(wú)特殊癥狀，隨著病情進(jìn)展，會(huì)逐漸出現(xiàn)各種并發(fā)癥淤血性皮炎、血栓性靜脈炎、深靜脈血栓、靜脈出血、繼發(fā)感染，最終發(fā)展至靜脈性潰瘍（俗稱“老爛腳”）。2020年06月18日1169
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王剛副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 瘡瘍血管外科 下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的原因很多，但應(yīng)通過(guò)各種檢查，以了解復(fù)發(fā)的原因。最常靜脈瓣膜功能不良、大隱靜脈殘留、大隱靜脈的分支結(jié)扎不全、左髂總靜脈壓迫綜合征、下肢深靜脈血栓形成后綜合征、先天性或后先性下肢動(dòng)靜脈瘺以及其它可能引起下肢靜脈壓力增高的病因的存在等。（1）先說(shuō)下肢深靜脈瓣膜功能不良，一般來(lái)說(shuō)，有血管外科專業(yè)的醫(yī)院治療前，都先通過(guò)彩色超聲和下肢深靜脈造影檢查，來(lái)確定有無(wú)下肢深靜脈的瓣膜功能不良，如果存在下肢深靜脈瓣膜功能不良，可能的話，在手術(shù)中一起處理。根據(jù)深靜脈瓣膜的形態(tài)和功能的變化情況做血管外瓣膜成形術(shù)（也叫瓣膜戴戒術(shù)）、瓣膜修補(bǔ)術(shù)、瓣膜移植術(shù)或瓣膜替代術(shù)等。但是很多醫(yī)院現(xiàn)在還沒(méi)有設(shè)立血管外科，對(duì)下肢深靜脈瓣膜功能的了解也不夠，有些病人存在嚴(yán)重的下肢深靜脈瓣膜功能不良是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因 （在學(xué)術(shù)上，要不要手術(shù)中同時(shí)治療下肢深靜脈瓣膜功能不良還有爭(zhēng)論）。（2）大隱靜脈主干殘留的問(wèn)題相對(duì)來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)單一些。一般來(lái)說(shuō)，大隱靜脈主干不容易殘留，但是有的病人大隱靜脈分支與大隱靜脈主干粗細(xì)相近，術(shù)中識(shí)別困難，而將分支當(dāng)做主干切除了，因而使大隱靜脈主干殘留。也有少數(shù)病人在一條腿上有兩條相同的大隱靜脈，切除了一條后，仍有一條存在。而殘留的大隱靜脈主干的瓣膜功能又不好，因此，引起下肢靜脈曲張的原因沒(méi)有徹底去除，也可以導(dǎo)致復(fù)發(fā)。（3）大隱靜脈的分支與分支之間有很多互相交通的小分支相連，醫(yī)學(xué)上叫做吻合支。如果大隱靜脈的分支沒(méi)有完全切斷，而分支的瓣膜功能也不好的話，就可能引起靜脈血的倒流，久而久之，吻合支逐漸增粗，血液倒流也逐漸加重，就會(huì)導(dǎo)致下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)。（4）左髂總靜脈壓迫綜合征也是一個(gè)較復(fù)雜的問(wèn)題，左髂總靜脈處在壓力較大的右髂總動(dòng)脈和堅(jiān)硬的腰椎之間，很容易受到壓迫，長(zhǎng)期受壓，就會(huì)使左髂總靜脈常常處在壓癟的狀態(tài)，容易使靜脈粘連，進(jìn)而使這個(gè)靜脈腔變窄，甚至完全閉塞，使血液不能順利通過(guò)，致使下肢靜脈的壓力增高，除了可以引起下肢靜脈曲張外，還可能導(dǎo)致下肢水腫、下肢深靜脈血栓形成等。如果不解除左髂總靜脈的狹窄或閉塞，就不能防止這些情況的發(fā)生。一般地說(shuō)，彩色超聲檢查也不能發(fā)現(xiàn)其病變，只有有意識(shí)地做左髂總靜脈造影才能發(fā)現(xiàn)其病變。而目前左髂總靜脈造影又不作為下肢靜脈曲張前的常規(guī)檢查。因此，在其它復(fù)發(fā)原因都不存在的時(shí)候，要檢查左髂總靜脈是否有狹窄或閉塞。（5）下肢深靜脈血栓形成后綜合征除了下肢水腫外，也有下肢靜脈曲張的表現(xiàn)，如果手術(shù)前沒(méi)有詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)下肢深靜脈血栓形成的病史，就當(dāng)成單純性下肢靜脈曲張來(lái)治療，其結(jié)果不但是復(fù)發(fā)，而且復(fù)發(fā)的很快，甚至可能帶來(lái)其它并發(fā)癥。（6）不管是先天性的，還是外傷性（也后天性）的下肢動(dòng)靜脈瘺，都會(huì)造成下肢靜脈壓力增高，而下肢靜脈壓力增高又是下肢靜脈曲張的主要原因，因此，也有下肢靜脈曲張的表現(xiàn)，如果不加以鑒別，就做下肢靜脈曲張的手術(shù)，勢(shì)必復(fù)發(fā)。（7）其它原因包括布加氏綜合征、血管瘤等。布加氏綜合征是下腔靜脈狹窄或閉塞性疾病，可以引起雙側(cè)下肢的嚴(yán)重靜脈曲張，同時(shí)還有腰背部及腹部的淺靜脈曲張，是容易區(qū)別。但如果檢查不仔細(xì)，也可能當(dāng)成單純下肢靜脈曲張來(lái)治療，手術(shù)后復(fù)發(fā)也是當(dāng)然的了?？傊?，下肢靜脈曲張手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因很多，應(yīng)該根據(jù)不同情況做相應(yīng)的檢查，以找出復(fù)發(fā)的原因，并根據(jù)復(fù)發(fā)的原因，選擇有效地治療。2020年05月09日1141
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2020年01月07日1568
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張健副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 血管外科 下肢靜脈曲張，老百姓俗稱“蚯蚓腿”，通常進(jìn)展緩慢，它可以在發(fā)病后的幾年甚至幾十年內(nèi)都沒(méi)有明顯癥狀。大多患者覺(jué)得不痛不癢，沒(méi)必要去治療，實(shí)際這種觀念是不正確的，原因在于靜脈曲張會(huì)逐漸進(jìn)展和引起并發(fā)癥。靜脈曲張并發(fā)癥主要有靜脈炎、皮膚營(yíng)養(yǎng)不良（包括色素沉著、濕疹、潰瘍，其中潰瘍俗稱“老爛腿”）、破裂出血等，如果等到出現(xiàn)并發(fā)癥再去治療的話，會(huì)增加手術(shù)難度，而且效果也會(huì)大打折扣。 下面介紹一下靜脈曲張的并發(fā)癥之二：皮膚營(yíng)養(yǎng)不良 （一）為何會(huì)發(fā)生皮膚營(yíng)養(yǎng)不良？ 皮膚營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的根本原因在于下肢靜脈血流淤滯，可以分為淺靜脈血流淤滯和深靜脈血流淤滯，部分二者兼有。淺靜脈血流淤滯是由于下肢靜脈曲張或淺靜脈瓣膜返流引起，而深靜脈血流淤滯則是由于深靜脈瓣膜返流或血栓阻塞引起，少數(shù)還與患者心臟泵功能差有關(guān)?；贾o脈血無(wú)法全部返回心肺進(jìn)行充分氧合，導(dǎo)致血液含氧量降低，久之則會(huì)發(fā)生局部皮膚營(yíng)養(yǎng)不良。此外，患肢長(zhǎng)期的慢性靜脈壓升高，可以導(dǎo)致毛細(xì)血管壁通透性增加，細(xì)胞、蛋白和細(xì)胞因子等溢出到血管外，導(dǎo)致患肢局部疼痛不適、水腫和色素沉著等。由于腳踝內(nèi)外側(cè)分布有大的穿支靜脈，而且靜脈壓最高，這些部位的皮膚容易早期發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，而且容易進(jìn)展加重到潰瘍階段。 （二）癥狀介紹： 早期主要表現(xiàn)為患肢小腿遠(yuǎn)端皮膚上的點(diǎn)狀色素，繼而蔓延成片，部分會(huì)進(jìn)展至整個(gè)小腿區(qū)域。如果靜脈淤滯狀態(tài)得不到及時(shí)糾正，患肢局部皮膚可能會(huì)發(fā)生濕疹。病情繼續(xù)進(jìn)展，色素沉著會(huì)進(jìn)一步密集，導(dǎo)致皮膚硬化，像黑色皮革一樣。如果病情仍然得不到有效控制，局部皮膚營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)持續(xù)加重，最終會(huì)發(fā)生潰瘍，俗稱“老爛腿”。少數(shù)患者病情可呈跳躍式發(fā)展，可不經(jīng)歷色素沉著階段而直接發(fā)生濕疹或潰瘍。典型照片見(jiàn)圖1。圖1 左小腿廣泛色素沉著，局部皮革樣；右小腿“老爛腿” （三）治療方法有哪些？ 下肢靜脈曲張一旦繼發(fā)皮膚營(yíng)養(yǎng)不良，可以采用以下方法治療： 1.注意休息，避免久坐久站，多抬高患肢（最好足高于膝）。 2.白天起床后穿靜脈曲張二級(jí)壓力襪，有皮膚潰瘍者創(chuàng)面墊紗布后再穿壓力襪；壓力襪夜間可脫去。 3.如已進(jìn)展至老爛腿階段，建議每日采用碘伏等消毒劑消毒創(chuàng)面，并更換無(wú)菌紗布。 4.口服地奧司明、馬栗種子提取物等藥物有助于改善下肢靜脈回流。 5.一般不建議應(yīng)用抗生素，除非合并周?chē)つw軟組織感染。 6.手術(shù)治療：目前仍然是最佳治療方法，在手術(shù)處理靜脈曲張的基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)行潰瘍清創(chuàng)，待創(chuàng)面肉芽新鮮后進(jìn)行植皮手術(shù)，部分創(chuàng)面條件較好者可在首次手術(shù)時(shí)直接植皮。 （四）手術(shù)治療和保守治療如何選擇？ 皮膚營(yíng)養(yǎng)不良治療的關(guān)鍵在于改善患肢的靜脈淤滯狀態(tài)。對(duì)于淺靜脈淤滯引起的，需要針對(duì)靜脈曲張進(jìn)行手術(shù)治療；對(duì)于深靜脈淤滯引起的，需要通過(guò)壓力治療和（或）藥物治療改善下肢靜脈回流；如果淺深靜脈均存在血流淤滯，在排除深靜脈血栓后，應(yīng)首先針對(duì)靜脈曲張進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)采用壓力治療和（或）藥物治療改善下肢靜脈回流。如果患者身體情況良好，無(wú)心腦肺等器官重大合并癥，建議早期手術(shù)。對(duì)于身體狀態(tài)差、無(wú)法耐受手術(shù)和麻醉的患者，如果能夠嚴(yán)格長(zhǎng)期堅(jiān)持保守治療，尤其是壓力治療，是可以有效改善靜脈曲張皮膚營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥的，即使是“老爛腿”期也有治愈可能。然而，如果單純采取保守治療，療程通常很長(zhǎng)，而且后期容易反復(fù)發(fā)作，因此，手術(shù)仍然是最佳治療方法。 以往針對(duì)下肢靜脈曲張“老爛腿”，一般僅針對(duì)靜脈曲張進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于潰瘍則是在術(shù)后采用繃帶或彈力襪進(jìn)行壓力治療，定期換藥，后續(xù)治療過(guò)程仍然較長(zhǎng)。得益于大量糖尿病足治療方面的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，近幾年本人嘗試在進(jìn)行靜脈曲張手術(shù)的同時(shí)，對(duì)“老爛腿”潰瘍進(jìn)行清創(chuàng)去腐+持續(xù)負(fù)壓引流，等創(chuàng)面干凈后進(jìn)行植皮手術(shù)，如創(chuàng)面條件較好，則在首次手術(shù)時(shí)同時(shí)進(jìn)行植皮，獲得了良好的臨床療效。這種復(fù)合手術(shù)方法一般僅需要1-2次手術(shù)即可做到下肢靜脈曲張“老爛腿”痊愈，大大縮短了患者康復(fù)時(shí)間，為下肢靜脈曲張“老爛腿”患者帶來(lái)了福音。 無(wú)論采取保守治療還是手術(shù)治療，在“老爛腿”痊愈后，建議患肢長(zhǎng)期穿彈力襪進(jìn)行壓力治療，原因則在于部分患者患肢的血液淤滯狀態(tài)無(wú)法完全得到糾正。 下面介紹兩個(gè)實(shí)例：圖2 “老爛腿”一次手術(shù)治愈（靜脈曲張激光術(shù)+清創(chuàng)植皮負(fù)壓引流）圖3 “老爛腿”三次手術(shù)治愈（第一次：靜脈曲張激光術(shù)+清創(chuàng)負(fù)壓引流；第二次：清創(chuàng)負(fù)壓引流；第三次：清創(chuàng)+植皮后負(fù)壓引流）2019年11月10日2931
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