近些年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高，衛(wèi)生條件不斷改善，以及乙肝疫苗的出生免疫的普及，肝癌的發(fā)病率呈下降趨勢，而膽管癌的發(fā)病率卻出現(xiàn)了相對升高的趨勢，相比肝細胞癌肝癌而言，膽管癌惡性程度高，手術(shù)難度更大，預(yù)后差，更應(yīng)引起我們的重視。1.為什么會得膽管癌不像肝細胞癌有明確的誘因（乙肝，脂肪肝），膽管癌目前為止尚無明確的致病原因，但有幾種因素和其發(fā)病相關(guān)，包括：肝炎病毒感染，非酒精性脂肪性肝炎，膽道先天畸形（膽總管囊腫），膽管結(jié)石，膽道寄生蟲。很多膽管癌沒有明確病因，導(dǎo)致預(yù)防困難。2.膽管癌可以分為哪幾種？首先我們來大概認識下膽管癌。膽管癌囊括了起源于整個膽管樹粘膜上皮的惡性腫瘤，按解剖部位包括肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌和膽管下段癌，原來還有一個膽管中段癌，因為手術(shù)治療方案可以納入肝門部膽管癌或膽管下段癌之內(nèi)，后來就不單獨分型了，歸為肝門部膽管癌或者膽管下段癌。肝內(nèi)膽管癌其實一直以來歸為原發(fā)性肝癌之內(nèi)的，因為它的生物學(xué)特性，治療和預(yù)后同肝細胞肝癌完全不同，而和肝外膽管癌卻有相似之處，其發(fā)病率近些年來也呈現(xiàn)明顯上升趨勢，所以自2010年制定第七版NCCN指南以來，都將其歸為膽道腫瘤的范疇，這種分類其實反映的是人們對肝內(nèi)膽管癌認識的不斷升級，重視和加深，也側(cè)面反映了該病對人類健康的威脅越來越大。肝外膽管癌包括肝門部膽管癌和膽管下段癌。這幾種膽管癌總體發(fā)病率以肝門部膽管癌最多，占比約60%-70%，肝內(nèi)膽管癌占比最小，約10%-15%。但就惡性程度來說，肝內(nèi)膽管癌的惡性程度最高，預(yù)后也最差。3.得了膽管癌如何治療？首先來說肝內(nèi)膽管癌，目前，對于病人而言，唯一能獲得治愈的治療方式是根治切除腫瘤。除了腫塊型外，肝內(nèi)膽管癌的根治切除都要行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。國內(nèi)目前對肝內(nèi)膽管癌的治療尚不規(guī)范，治療多等同于肝細胞型肝癌，沒有行區(qū)域淋巴結(jié)廓清，導(dǎo)致術(shù)后早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，因此一定要到具備相應(yīng)技術(shù)條件的?？聘文懲饪浦行倪M行診治。手術(shù)只是治療開始的第一步，對于預(yù)后差的腫瘤來說，輔助治療一定要跟上，否則手術(shù)切的再干凈也沒用。如果手術(shù)獲得了根治切除，可替吉奧（聯(lián)合奧沙利鉑）化療消滅體內(nèi)可能殘存的癌細胞，預(yù)防早期復(fù)發(fā)。如果是姑息切除，可以放化療聯(lián)合治療。近幾年來，生物科技和醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，為患者提供了幾種新的治療機會，主要包括靶向治療和免疫治療（PD-1）。切除的標本可以拿去做基因檢測和PDL1染色，尋找腫瘤的初始發(fā)病因素——基因突變，最理想的結(jié)果是找到明確的基因突變位點并且有針對該位點的靶向藥物，除了靶向治療，還可以根據(jù)腫瘤的微衛(wèi)星穩(wěn)定狀態(tài)(MSI)、堿基錯配修復(fù)（MMR）以及腫瘤突變負荷（TMB）確定能否行免疫治療。由于肝內(nèi)膽管癌的惡性程度高，很多病人發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)是晚期，根本沒有切除的機會，這部分病人就完全沒有機會了嗎？有的。這部分病例也可以通過腫瘤的姑息切除或活檢取得腫瘤標本，拿去進行基因檢測，尋找靶向治療或免疫治療藥物。我們通過靶向治療聯(lián)合PD-1治療，將無法切除的巨塊型肝內(nèi)膽管癌明顯縮小，這種病例已經(jīng)有數(shù)例，所以只要不放棄就有希望。肝外膽管癌包括肝門部膽管癌和膽管下段癌，這部分病人多出現(xiàn)黃疸，所以發(fā)現(xiàn)的時候分期多較肝內(nèi)膽管癌早一些，手術(shù)切除的幾率也比較高。我們的經(jīng)驗是為了手術(shù)安全，第一步是減黃，緩解黃疸對身體的損害，利用PTCD（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道置管引流）的方法，不建議通過ERCP（內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影）的方式。我的老師曾經(jīng)說過“如果把肝移植比作是腹部外科醫(yī)生頭上的皇冠，肝門部膽管癌的外科治療是皇冠上的明珠”，可見肝門部膽管癌外科治療的難度和對外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。我的另外兩篇文章（肝門部膽管癌外科治療十年演變，聯(lián)合計劃性肝切除治療肝門部膽管癌）已經(jīng)詳述，在此就不贅言。膽管下段癌是壺腹周圍癌（包括胰頭癌、膽管下段癌、壺腹癌和十二指腸乳頭癌）的一種，這幾種腫瘤的治療大同小異，治療多需行胰十二指腸切除手術(shù)，膽管癌和胰頭癌還需行區(qū)域淋巴結(jié)廓清，胰十二指腸術(shù)創(chuàng)傷很大，需要切除的器官（胃、膽囊、膽管、十二指腸、上段空腸，胰頭及鉤突）多，切除后的吻合（胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合）多，尤其是胰腸吻合，術(shù)后極易胰漏，胰漏是致命的并發(fā)癥。我們現(xiàn)在采用了新型的胰腸吻合方式，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低了，手術(shù)時間縮短（8小時至3.5小時），住院日縮短，住院費用也相應(yīng)降低。肝外膽管癌切除以后也要輔助治療，大概情況同肝內(nèi)膽管癌，可以參考上文內(nèi)容。上述是本人對膽管癌的幾點粗淺認識，由于現(xiàn)在醫(yī)藥和生物科技的快速發(fā)展，認識難免存在局限，相信隨著對膽管癌生物學(xué)特性，尤其是致病機制的認識的不斷加深，有朝一日人們將徹底治愈膽管癌。

北京日報 2018.4.20膽管癌（也稱膽管細胞癌）是一種常見的惡性腫瘤，在肝臟原發(fā)惡性腫瘤中，其發(fā)病率僅次于肝細胞癌。膽管癌在老年人、中年人、乃至青年人中均可發(fā)病，其發(fā)病率近年來在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)明顯上升趨勢。由于深藏體內(nèi)、起病隱匿、而且惡性程度高，膽管癌患者到醫(yī)院就診時，很多已是晚期，平均生存時間僅為1年左右。那么，膽管癌是一種什么樣的腫瘤？如何早期診斷和合理治療呢？膽管樹的結(jié)構(gòu)在了解膽管癌之前，我們首先應(yīng)該了解膽管結(jié)構(gòu)。生活中，涉及“膽”的成語很多，比如：肝膽相照、披肝瀝膽、赤膽忠心等。中醫(yī)認為：膽，連肝之府，中正之官，決斷出焉。從西醫(yī)解剖學(xué)來說，中醫(yī)的“膽”應(yīng)該是膽囊。而膽囊，容積在30-40ml，僅僅是膽道系統(tǒng)---這顆大樹上的一個分支。膽道系統(tǒng)源于肝內(nèi)的毛細膽管（相當于樹葉），逐漸匯合成粗大的膽管（相當于樹枝），最后在肝外匯合形成膽總管（相當于樹干），而膽囊，“貼附”在肝臟上面，通過膽囊管匯入膽總管。膽總管開口于十二指腸，所以肝臟形成的膽汁（每天約1000ml）最終流入腸道。膽道系統(tǒng)這顆大樹上面的每個部分，都可以發(fā)生腫瘤。根據(jù)解剖部位不同，可以分為肝內(nèi)膽管癌（占50%）、肝門部膽管癌（40%）、肝外膽管癌（10%），而膽囊發(fā)生的惡性腫瘤稱作膽囊癌。膽管癌早期常見癥狀膽管癌的臨床癥狀與發(fā)生部位、膽管梗阻程度有關(guān)。對于肝門部膽管癌和肝外膽管癌，腫瘤的生長造成肝門部膽管和膽總管的梗阻，嚴重影響膽汁排泄，早期就可以出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染、尿黃、皮膚瘙癢。而肝內(nèi)膽管癌，常常位于肝臟的局部，早期影響的僅是部分肝臟膽汁排泄，不會出現(xiàn)黃疸，所以更加容易耽誤診治。另外，右上腹不同程度的疼痛也是膽管癌常見癥狀，容易與胃病、膽囊炎等疾病癥狀相混淆。而短期內(nèi)體重明顯減輕、食欲不振、乏力、心跳加速等則是眾多惡性腫瘤共性的臨床癥狀。膽管癌發(fā)病的危險因素膽管癌的發(fā)病機制目前我們并沒有研究清楚，但是發(fā)現(xiàn)一些致病的危險因素，包括肝硬化、肝膽管結(jié)石、乙肝和丙肝、先天性膽管囊腫、原發(fā)性硬化性膽管炎、自身免疫性膽管炎、血吸蟲病等。例如，原發(fā)性硬化性膽管炎患者發(fā)生膽管癌的平均年齡約40歲，而普通人群約70歲。因此，如果具備上述高危因素，需要特別警惕膽管癌的發(fā)生。另外要指出，即使乙肝獲得了臨床痊愈，即表面抗原轉(zhuǎn)陰，也不代表肝臟完全恢復(fù)了正常，其發(fā)生肝細胞癌或者膽管細胞癌的風(fēng)險仍然顯著高于正常健康人群。怎樣早期發(fā)現(xiàn)膽管癌規(guī)范的查體是早期發(fā)現(xiàn)膽管癌的最有效方式。對于具備上述膽管癌高危因素的人群，每4-6個月進行一次健康體檢很有價值。正常健康人群，超過40歲，每年進行一次健康體檢也是必要的。查體發(fā)現(xiàn)膽紅素水平升高、腫瘤標志物CA19-9升高都要排除膽管癌。更重要的是腹部超聲檢查，具有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師往往能夠早期發(fā)現(xiàn)膽管癌的蛛絲馬跡，如膽管異常擴張、膽管壁增厚、肝臟占位等。臨床上，晚期膽管癌在中年人中更加常見，一個重要原因就是中年人往往自恃身體好，對于常規(guī)體檢不重視；同時由于工作強度大，對于日常身體的警報信號不敏感，從而喪失治愈癌癥的機會。這方面的悲劇是經(jīng)?？梢砸娭T報端的。早期膽管癌首選根治性切除早期膽管癌的首選治療方式是根治性手術(shù)切除，其手術(shù)方法因腫瘤部位不同而異。肝內(nèi)膽管癌通常施行肝臟部分切除，肝外膽管癌可以施行膽總管部分切除或者胰十二指腸切除術(shù)（切除范圍包括膽總管全長、部分胃、十二指腸、胰腺頭部）。肝門部膽管癌由于解剖位置特殊，腫瘤侵襲范圍不易確定，常被稱為肝膽外科領(lǐng)域最有挑戰(zhàn)性的手術(shù)操作。總體而言，膽管癌手術(shù)復(fù)雜，推薦在大的醫(yī)療中心，由富有經(jīng)驗的肝膽外科醫(yī)師實施。以最復(fù)雜的肝門部膽管癌切除為例，一些國內(nèi)外著名的醫(yī)療中心，根治性切除率可以達到60%以上，5年生存率可以超過40%。晚期膽管癌以姑息治療為主對于失去了手術(shù)機會的晚期膽管癌患者，應(yīng)當以改善生活質(zhì)量為主，開展姑息性治療。晚期膽管癌患者多有黃疸，眼睛和皮膚都黃得厲害，容易讓人聯(lián)想起黃疸型肝炎。其實，雖然看起來比較嚇人，但是膽管癌患者并沒有傳染性，可以正常接觸。針對膽管癌患者的梗阻性黃疸問題，可以進行多種姑息減黃治療，包括：①穿刺肝臟內(nèi)膽管、放置引流管，把膽汁引到體外；②放置膽道支架，進行膽道內(nèi)引流；③繞開腫瘤，行膽管-空腸吻合手術(shù)，在體內(nèi)建立新的膽汁引流通道。膽管癌對放療和化療的敏感性不高，存在一些副作用風(fēng)險，臨床應(yīng)用不多。膽管癌外科治療領(lǐng)域新進展我國膽道外科領(lǐng)軍人，清華長庚醫(yī)院董家鴻院士2013年提出了圍肝門切除新理念，能夠最大限度保留正常肝組織，顯著提高了肝門部膽管癌的切除率和手術(shù)安全性；同時，他首次將3D打印技術(shù)應(yīng)用于肝門部膽管癌手術(shù)，能夠精確預(yù)見術(shù)中風(fēng)險，提高了肝門部膽管癌手術(shù)的精準性和成功率。另外，2012年德國醫(yī)生首次報道聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS），提供了一種超越極限的肝臟切除方法，為腫瘤侵襲范圍廣泛，傳統(tǒng)上無法切除的部分膽管癌病例提供了根治性切除的希望。根據(jù)我國癌癥研究中心2018年發(fā)布的最新一期全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)：從出生到74歲，我們每個人的累積腫瘤發(fā)病率為21.58%，累積腫瘤死亡率為12.00%。也就是說，我們一生中都面臨著發(fā)生腫瘤的風(fēng)險?；蛟S，我們永遠不知道明天和意外哪個先降臨。但是，在科學(xué)技術(shù)飛速進步的今天，了解癌癥、重視體檢，爭取早期發(fā)現(xiàn)癌癥，采取最佳治療方法，這是我們可以做到的。

術(shù)后的飲食要低脂肪，高糖，高維生素，高纖維素，易消化的食物。同時在日常生活中還要多喝水，經(jīng)常保持大便通暢，養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣。避免腹部受涼，避免腹內(nèi)壓力增高的一切因素?？梢匀“肱P位，有益于減輕切口縫合處的張力。還有飲食一定要清淡，要循序漸進,先從最軟的吃起,如稀飯、面條等。術(shù)后的飲食要講究飲食衛(wèi)生，生吃瓜果類食物時，一定要洗凈，要多吃含有維生素A的食物,但要注意適量，不宜過量。要多吃能促進膽汁分泌和松弛膽管括約肌及利膽的食物。膽管術(shù)后的飲食忌吃含膽固醇高的食物，忌吃高脂肪食物，忌暴飲暴食，忌辛辣刺激的調(diào)味品，忌煙、酒、油菜和咖啡，因為這類食物對術(shù)后患者身體的康復(fù)是非常不利的。本文系李慧鍇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

肝門部膽管癌的治療為什么這么難？ 第一次知道肝門部膽管癌治療之難還是90年代中期在北醫(yī)實習(xí)的時候，有一次晚上在病房看見老教授垂頭喪氣回來了，趕緊關(guān)心地問了一下，老教授說“花了9個小時做了個肝門部膽管癌，沒有做下來”。我一聽大驚，老教授可是國內(nèi)膽道外科的權(quán)威啊，他花了9個小時都沒搞定!!! 回去一看外科手術(shù)學(xué)，那么厚的一本書關(guān)于肝門部膽管癌才寫了短短的8行，結(jié)論是手術(shù)困難，只能姑息治療。 肝門部膽管癌的治療為什么這么困難呢？ 困難之一：動脈、門靜脈和膽管匯集在肝門這一狹小區(qū)域，解剖此處非常困難，仿佛是爬山之人遇到了一線天，痛苦不堪。與此同時，膽管和血管的走行還有變異，即便是努力過了一線天，走哪條路又是問題，走錯了便如同掉入萬丈深淵，萬劫不復(fù)。 困難之二：人的膽管就像一棵大樹，頭端在肝內(nèi)，根部在胰腺內(nèi)。腫瘤沿著膽管樹生長的范圍的評估還存在不確定性，導(dǎo)致腫瘤切不干凈，手術(shù)效果大打折扣。 困難之三：膽管癌還會垂直膽管樹進展，累及周圍的血管和淋巴神經(jīng)組織，前者需要切除血管進行重建，成功吻合2-3毫米的動脈需要豐富的經(jīng)驗，重建失敗便會導(dǎo)致肝內(nèi)膽管缺血毀損，患者不停發(fā)燒；后者導(dǎo)致肝門區(qū)變硬，甚至像冰凍一樣，操作非常困難。 困難之四：膽管癌會導(dǎo)致膽管梗阻，80%的患者伴有梗阻性黃疸，導(dǎo)致瘙癢難耐，夜不能寐，經(jīng)常身上被抓得一條一條，慘不忍睹。為了手術(shù)安全需要減黃也不是愉快的事。 知道了以上困難，很多醫(yī)生和家屬就放棄了根治手術(shù)，只是去放個支架解決下黃疸，而根治手術(shù)才是患者獲得長期生存的唯一機會。而在我研修過的名古屋大學(xué)70-80%的患者可以贏得根治的機會，我們北京清華長庚醫(yī)院肝膽胰中心也在緊追他們的步伐，好些病人可以順利活過5年，那都有哪些辦法可以提高手術(shù)根治率呢，且聽下回分解。 本文系項燦宏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

今天剛做的一臺手術(shù)，耗時4.5小時。大連一位老年女性，患有膽囊息肉十余年。半年前B超檢查大概2.5公分。兩周前B超檢查近4.0公分。老太太自己以前堅決不做手術(shù)，原因是當?shù)睾脦讉€鄰居做了膽囊切除術(shù)后，生活質(zhì)量很差。不知道她的鄰居們怎么會因為膽囊切除這種手術(shù)就“生活質(zhì)量很差”。兩周前老太太之子電話咨詢我，當時就明確告訴她盡快手術(shù)。術(shù)中膽囊內(nèi)可觸及質(zhì)軟腫物，4.5公分左右，膽囊外壁、肝臟正常，周圍未觸及腫大淋巴結(jié)。因為患者術(shù)前的腫瘤標志物檢查都處正常范圍的低位，所以先切除膽囊術(shù)中送病理，結(jié)果確認癌變。清掃胰頭后、肝總動脈、肝十二指腸淋巴結(jié)，追加肝四、五段部分組織切除。手術(shù)順利。想通過此例告訴大家的是：1.膽囊切除本身是較為簡單的手術(shù)，只要操作得當，對身體影響很小。2.膽囊息肉超過1公分，癌變率會顯著增加。需要及時手術(shù)，膽囊切除即可，當然術(shù)中要行快速病理檢查。3.膽囊癌本身惡性程度高，1年、3年、5年生存率低。手術(shù)也絕非是簡單的膽囊切除術(shù)可比。因此，發(fā)現(xiàn)膽囊息肉，要密切觀察，必要時一定及時手術(shù)治療。本文系周正飛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

生活中患有膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎的患者并不少見，這其中沒有明顯癥狀或癥狀輕微的人也不在少數(shù)。許多人因為疼痛不明顯，或只是偶爾在體檢中查出有膽囊結(jié)石，所以并不把它當回事。但是，其實一個隱形的殺手可能已經(jīng)潛伏在體內(nèi)了，這個隱形的殺手就是“膽囊癌”?！澳懩乙矔┌?？”有不少人會有這樣的疑問，好像“膽囊癌”這個詞從來都沒聽說過。是的，總體來說膽囊癌的發(fā)病率不高，一般老百姓確實很少接觸到。但膽囊癌的殺傷力卻很大，其5年生存率不到5%，中位生存期不到6個月，也就是說，患膽囊癌的病人有一半活不過半年。這就是這個隱形殺手的威力，讓人毛骨悚然、聞風(fēng)喪膽。不過，我們也大可不必被它嚇破了膽。只要我們對這個疾病有科學(xué)的認識，正確的進行預(yù)防和治療，膽囊癌這個隱形的殺手也并非是不可戰(zhàn)勝的。那么，就讓我們一起來了解一下，膽囊癌到底是一種什么樣的疾病吧。膽囊癌是一種發(fā)生于膽囊粘膜的惡性腫瘤，其主要病理類型為腺癌。膽囊癌患者的男女比例大致為1:3，也就是說女性患膽囊癌的風(fēng)險更高。青少年患膽囊癌十分罕見，而隨著年齡的增長，膽囊癌的發(fā)病率逐步升高，60歲以后達到高峰。膽囊癌最常見的致病因素是膽囊結(jié)石，特別是較大的結(jié)石和膽固醇結(jié)石。膽囊癌病例中，約75%~90%有膽石病的背景。這是否意味著膽囊結(jié)石就是導(dǎo)致膽囊癌的病因？這個問題目前仍有一定爭議。但患膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎確實是膽囊癌發(fā)生的重要相關(guān)因素，除此之外，像腸瘺、傷寒桿菌感染、胰膽管共同開口異常等也都是相關(guān)因素。既然膽囊結(jié)石與膽囊癌有明顯的相關(guān)性，那是否有必要一發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石就接受膽囊切除手術(shù)呢？答案是否定的。因為膽囊結(jié)石患者中僅有0.3%~3%會發(fā)生膽囊癌，為預(yù)防膽囊癌而對所有膽囊結(jié)石患者進行膽囊切除手術(shù)是沒有必要的。但是當發(fā)現(xiàn)自己患有膽囊結(jié)石以后，就不應(yīng)該掉以輕心，哪怕不痛不癢，也應(yīng)及時到醫(yī)院相關(guān)?？凭驮\，接受專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)。另外，膽囊息肉也與膽囊癌存在一定的關(guān)系，大于1cm的息肉被認為有一定惡變的可能。那么，患膽囊癌會有什么癥狀呢？膽囊癌早期無明顯的癥狀和體征，在臨床上不易引起注意。癌腫發(fā)展后可出現(xiàn)下列表現(xiàn)：1.右上腹部疼痛 右上腹部疼痛是膽囊癌最常見的癥狀，約有80％的膽囊癌病人以右上腹部疼痛為首發(fā)癥狀。疼痛多為鈍痛，于脂肪餐后往往加重。偶爾可為絞痛，并往往逐漸加重。當膽囊癌位于膽囊頸部或合并的膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部時，可引起急性膽囊炎和膽囊腫大。在術(shù)前診斷為急性膽囊炎而急診行膽囊切除術(shù)的患者中，約有1％的病因是膽囊癌。這類癌腫常屬早期，手術(shù)切除率和術(shù)后生存率均較滿意。2.右上腹腫塊 當膽囊癌或合并的膽囊結(jié)石阻塞膽囊管時，在右上腹部可觸及腫大膽囊并伴急性膽囊炎征象。當右上腹部出現(xiàn)質(zhì)硬、固定和表面高低不平的腫塊時，往往表明膽囊癌已屬晚期。3.黃疸 膽囊癌病人中，有明顯黃疽者約占45％。當癌腫侵犯肝門部或腫大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫肝外膽管時，可出現(xiàn)阻塞性黃疸。癌腫組織壞死脫落進入膽總管也會引起阻塞性黃疸，同時也可伴有膽絞痛。膽囊癌患者出現(xiàn)黃疸是病程已屬晚期的征象之一，85％左右的病人當黃疸出現(xiàn)時已失去手術(shù)根治的機會。4.其他 部分患者可出現(xiàn)上消化道出血，當腫瘤侵犯到胃流出道或結(jié)腸肝曲時，可出現(xiàn)消化道梗阻的臨床表現(xiàn)。腫瘤壓迫門靜脈或形成門靜脈癌栓時還可出現(xiàn)門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。晚期病例可出現(xiàn)消瘦、腹水等惡病質(zhì)征象。在膽囊癌就診病人中，體重減輕達原體重的10％以上者占37％～77％。有的病人有惡心、嘔吐和納差等消化道癥狀。膽囊癌病人大多仍因上腹疼痛，右上腹腫塊和黃疸而入院治療，當此“三聯(lián)征”出現(xiàn)時臨床診斷膽囊癌已無困難，但此時病人已多屬晚期，預(yù)后極差。為提高早期膽囊癌患者的術(shù)前確診率，對臨床懷疑為膽囊癌者應(yīng)作以下輔助檢查。腫瘤標記物 CEA和CA19-9在膽囊癌患者血和膽汁中均有一定的陽性率。膽囊癌病人血清CEA的陽性率為54.1％；CA19-9為81.3％，隨著癌腫的浸潤程度越深，CEA和CA19-9的值漸升高。有報道血CA19-9高于100U／ml是一個有價值的標志。但二者的特異性均不強。B超 B超對膽囊癌的診斷正確率可達85％～90％，是簡便而有效的輔助檢查手段。對考慮膽囊炎或膽囊結(jié)石的病人，超聲檢查是首選的影像學(xué)檢查手段，高分辨率的超聲檢查可檢測出早期和進展期膽囊癌。CT CT掃描對膽囊癌診斷的敏感性不如B超，但其觀察膽囊壁情況的能力要優(yōu)于B超。如CT平掃對膽囊癌的診斷有所懷疑時，可采用增強掃描的方法，對膽囊癌的診斷率有所提高。除此之外，像動脈造影、膽囊造影、ERCP、MRCP等均可作為膽囊癌的輔助檢查手段。當膽囊癌的診斷確立后，就應(yīng)盡早開始治療，而手術(shù)仍然是膽囊癌的主要治療手段。其他如放療、化療、免疫治療等，療效均不理想。手術(shù)對于早期的膽囊癌療效較好，而對于晚期的膽囊癌，則切除率低、療效差。按Nevin分期，總體膽囊癌患者第Ⅰ期的5年存活率為100％，第Ⅱ期為60％，第Ⅲ期為33％，第Ⅳ期25％，第Ⅵ期<5< font="">％。因此，爭取發(fā)現(xiàn)早期的膽囊癌，并盡早開展有效的根治性手術(shù)，是提高膽囊癌療效的主要方法。如何才能發(fā)現(xiàn)早期的膽囊癌呢？這就需要我們對該疾病有充分的認識。由于膽囊癌早期的癥狀不明顯，往往容易被忽略，故而不能等到出現(xiàn)明顯不適了再去就醫(yī)。對于患有膽石癥的病人，尤其是老年、女性，應(yīng)定期進行隨訪、檢查。腫瘤指標CEA和CA19-9的檢測，B超檢查等均是不可或缺的。對于有長期慢性炎癥的膽囊結(jié)石，及大于1cm的膽囊息肉，還是應(yīng)盡早行膽囊切除手術(shù)。在這類病例當中，往往能發(fā)現(xiàn)很早期的隱匿性膽囊癌，而這也是治療效果最好的一類?？傊懩野┳鳛橐粋€隱形殺手，嚴重威脅到了患者的健康和生命。但只要我們引起足夠的重視，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行檢查和隨訪，就有希望對膽囊癌進行預(yù)防和早期的治療。這樣，膽囊癌的危害就能降到最低，這個殺手的威力也就不那么可怕了。本文系石偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

吃非甾體類消炎藥會有啥副作用？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？非甾體消炎藥可以直接作用于胃腸道，所以會破壞胃腸道黏膜，嚴重的患者甚至可以出現(xiàn)胃出血，所以有胃潰瘍病史的患者最好不要使用；有的非甾體類消炎藥（比如塞來昔布），沒有胃腸道的反應(yīng)，但它的副作用是增加心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險；此外，對乙酰氨基酚類藥物，對肝臟有一定的毒性。如果患者在用藥過程中出現(xiàn)了胃部的不適，就要趕緊停用，一旦出現(xiàn)了胃出血，要按照消化道出血的病情來進行止血處理，或者加用胃黏膜保護劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物做補救。吃阿片類藥物有什么不良反應(yīng)？如果出現(xiàn)了患者該怎么辦？阿片類藥物的副作用主要是便秘、惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制和尿潴留等。便秘的發(fā)生率是最高的，大概有80%以上，而且很多腫瘤患者本身因為長期臥床、年老體弱，胃腸道功能已經(jīng)較弱，再加上阿片類藥物的副作用，便秘可能會更加嚴重。為了緩解便秘，患者自己要適當?shù)囟嘞碌鼗顒?，吃一些比較容易消化的水果蔬菜，再配合使用一些緩瀉劑，比如番瀉葉、乳果糖等。第二類不良反應(yīng)就是惡心嘔吐，剛開始使用藥物的患者中大概有60%會出現(xiàn)惡心嘔吐的反應(yīng)。但是阿片類藥物造成的惡心嘔吐不是損傷胃腸道引起的，它是由于阿片類藥物在大腦的嘔吐中樞也有一個“接收器”，藥物起效后，除了鎮(zhèn)痛還會啟動嘔吐中樞，如果患者能夠在開始服藥的前兩周克服藥物引起的惡心嘔吐，后面就會逐漸適應(yīng)。必要時可加用胃復(fù)安、昂丹司瓊等止吐藥。阿片藥物的不良反應(yīng)最嚴重的就是藥物中毒了，阿片中毒是什么反應(yīng)？患者早期可能會出現(xiàn)呼吸抑制的現(xiàn)象：呼吸的次數(shù)慢慢變少，呼吸變淺，呼氣和吸氣的量都變少，這時如果發(fā)現(xiàn)了就該及時處理，如果再嚴重就會出現(xiàn)針尖樣瞳孔（就是患者的瞳孔一下子急劇縮?。?，需要緊急減藥、停藥。還有很少量的病人會出現(xiàn)尿潴留的現(xiàn)象，就是膀胱內(nèi)充滿了尿液但是尿不出來，這種情況可進行膀胱區(qū)的熱敷、針灸等治療。非阿片類的藥物是不是比阿片類藥物的副作用少？長時間使用非甾體消炎藥物，它的副作用是對臟器的直接破壞，嚴重的患者會胃潰瘍、甚至大出血，而阿片類藥物的副作用反而不是直接對臟器的損傷。所以并不能說非甾體類藥物副作用比阿片類的少。如果長期進行鎮(zhèn)痛，建議使用小劑量的阿片類藥物，如果是短期或者是輔助鎮(zhèn)痛，可以間斷使用非甾體消炎藥。服用藥物對患者的日常生活還有其他影響嗎？由于常用的這些藥物都是中樞神經(jīng)的抑制劑，很多患者尤其是老年患者在服藥后會出現(xiàn)神智恍惚、注意力不集中、甚至嗜睡的癥狀。所以這部分患者一定不要開車或者做一些比較精細的工作。另外想提醒患者的是，本身得了腫瘤的病人就不建議再抽煙喝酒，如果使用了鎮(zhèn)痛類藥物，飲酒會導(dǎo)致肝酶功能的下降，影響藥物的代謝，會讓藥物在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒性，所以用藥的癌痛患者盡量不要抽煙喝酒。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達到“理想”效果嗎？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

治療癌痛的所有藥物都是口服藥嗎？注射用藥效果是不是要比口服藥好？皮膚貼劑效果是不是不如口服藥？前文所說的藥物大部分都是口服藥，除此之外還有針劑和透皮貼劑等。但是能用口服藥的盡量用口服藥，因為藥物經(jīng)胃吸收后會一直緩慢地消化、釋放，在人體血液中的濃度比較穩(wěn)定，可以持續(xù)地鎮(zhèn)痛。透皮貼劑的止痛效果和口服藥的效果是一樣的，因為貼劑的成分是芬太尼，它也是強阿片類藥物，和嗎啡的“鎮(zhèn)痛等級”是一樣的，藥物可以通過皮膚進入血液，發(fā)揮非常強的鎮(zhèn)痛作用，一貼的鎮(zhèn)痛作用可以維持2~3天。但是需要提醒患者的是，每個人都有個體差異性，相同的藥不是對所有人都一樣有效，醫(yī)生會根據(jù)治療的效果隨時觀察、評估，如果效果不好會及時更換藥物。常用的藥物里沒有網(wǎng)上說的“杜冷丁”嗎？它的藥效是不是最強的？杜冷丁常常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是對于癌痛患者，它不是一個好的選擇。為什么？首先，癌痛是24小時持續(xù)存在的疼痛，杜冷丁是針劑，剛打完之后血液里藥物的濃度會一下子升得很高，患者的疼痛迅速緩解了；但過2~4個小時后，藥物濃度就會變得非常低，患者的痛就又出現(xiàn)了，這會讓患者非常難受；而且肌肉注射也給患者帶來不便和痛苦。第二，杜冷丁的代謝產(chǎn)物有比較強的神經(jīng)毒性，如果長期使用會有非常嚴重的不良反應(yīng)，如震顫、抽搐、肌肉痙攣，甚至癲癇發(fā)作等。一般在服用藥物后多久能起效？服用一次藥物的效果能持續(xù)多久？一般來說，口服鎮(zhèn)痛藥物的起效時間大概是半個小時，如果服用的是緩釋制劑（就是服用后藥物以設(shè)定的速度逐漸釋放，保證血液中藥物的濃度恒定），效果可以維持12小時；第一次使用皮膚貼劑的話，會在12小時后起效，止痛效果可以維持48~72小時；針劑15分鐘達到峰值，但效果維持時間較短，只有幾個小時。怎樣就算藥物治療的效果比較“理想”？是不是病人完全“無痛”才是“理想”的治療效果？事實上，這不是很現(xiàn)實，如果要達到“無痛”，就需要非常大劑量的藥物，患者的疼痛還沒徹底消失，藥物的副作用就會變得非常嚴重，這就得不償失了。一般認為把癌性疼痛降到3分以下就是比較理想的（如前文所說1~3分是輕度疼痛）——患者的吃飯、睡覺、日常生活不會因為輕微的疼痛受到影響即可。吃藥時間長了，藥效會不會越來越差？如果出現(xiàn)這種情況怎么辦？吃藥時間長了藥效會不會越來越差？這個說法是有一定道理的，因為任何藥物吃久了都會讓機體對藥物的敏感性下降、效果變差，一般會在用藥后幾個月發(fā)生，所以患者一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下從小劑量開始，逐步按需增加劑量，不要為了止痛一下子大劑量使用藥物或者盲目使用針劑。真的出現(xiàn)藥物“不管用”的現(xiàn)象時，如果患者本來服用的劑量比較小，醫(yī)生會增加20%左右的藥量，看是否能繼續(xù)有效鎮(zhèn)痛，或者增加一些輔助用藥。如果這些方法還是不管用，醫(yī)生就會給患者換其他藥。嗎啡藥加到多大量就不能再加了？是否有上限？嗎啡藥的藥量沒有上限，只能說根據(jù)患者的疼痛情況來調(diào)整劑量，但如果患者的劑量已經(jīng)加到了幾百毫克甚至上千毫克，那就不要再用口服藥了，藥物的副作用會比較大，這時可以考慮微創(chuàng)介入治療等其他方式。用藥是不是都應(yīng)該從效果“最弱”的、從小劑量用藥開始，免得失效太快？為了避免藥物“不管用”這樣的情況發(fā)生，用藥的時候都是從比較弱的藥、從小劑量開始用起，很多患者癌癥病情進展可能比較快，用一段時間弱的藥物就可能會出現(xiàn)藥物效果不佳的情況，這時醫(yī)生還能及時轉(zhuǎn)成強效的藥物。如果抗瘤治療有效，病人恢復(fù)得好，疼痛評分下降了，也可以相應(yīng)地減藥，或者從強阿片類藥物換回弱阿片類藥物。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

止痛藥必須按時吃嗎？舉個例子，高血壓和糖尿病這種慢性病的患者都知道要按時服藥才能控制好血壓、血糖，癌痛也是一樣的，它也是24小時持續(xù)存在的，按時吃藥才能讓患者身體里的藥物濃度穩(wěn)定，從而很好地控制疼痛。如果總是打亂規(guī)律，讓藥物的濃度忽高忽低，形成疼痛的惡性循環(huán)，后期甚至?xí)霈F(xiàn)用更大的劑量都控制不住疼痛的現(xiàn)象，所以癌痛患者一定要按時吃藥，保持血藥濃度的穩(wěn)定。如果患者出現(xiàn)了爆發(fā)痛怎么辦？要忍著等到下次吃藥的時間嗎？癌癥患者的疼痛類型各種各樣，有爆發(fā)痛是很正常的，所謂爆發(fā)痛就是患者在原本穩(wěn)定、持續(xù)的疼痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛，如果出現(xiàn)了，不需要忍痛，及時求助醫(yī)生，只要醫(yī)生做出診斷，會按患者的病情給予一定量的嗎啡即釋片（短效的嗎啡片），服用后15分鐘就能起效，60分鐘達峰值。如果患者總是出現(xiàn)爆發(fā)痛，說明患者一直按時吃的止痛藥已經(jīng)不能有效鎮(zhèn)痛了，需要聯(lián)系醫(yī)生進行調(diào)整。如果患者主要是晚上疼，可以改成晚上吃藥嗎？也有患者問，我就晚上疼白天不太疼，能不能晚上吃藥？我認為是可以酌情考慮的。有的患者白天分散注意力后可以四處活動，疼痛感沒有那么強烈，可以稍微減一點劑量，到了晚上夜深人靜，一個人躺在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)越想越疼，可以適當加一點劑量。但任何劑量的調(diào)整都要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。服用止痛藥的同時患者可以服用其他藥物嗎？比如疼得睡不著的時候可以加用安眠藥嗎？止痛藥和其他藥物是可以同時用的，但是需要提醒患者的是，不要手里拿一把藥一起吃下去，因為很多藥物之間有相互反應(yīng)，甚至?xí)a(chǎn)生一些毒性，建議患者服用多種藥物時，每種的服藥時間間隔開半小時。還有患者問止痛藥是否能和安眠藥同時服用？答案是可以的，合理使用時，兩種藥物能起到1+1大于2的效果。比如有的患者晚上失眠輾轉(zhuǎn)反側(cè)，這時對疼痛感受也更敏感，與其加大鎮(zhèn)痛藥物的劑量，不如稍微加一點安定鎮(zhèn)靜的藥物，也能更好地幫助患者減輕疼痛，進入睡眠狀態(tài)。如果現(xiàn)在的藥物劑量不能有效地控制疼痛，患者可以自己加大劑量嗎？如果疼痛控制不住了，加大藥物劑量是可以的，但一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。一般增加藥物的量是原來基礎(chǔ)用藥的20%，比如患者原來一天吃100毫克嗎啡（一天吃2次藥，一頓就是吃50mg），加藥是加20%的藥量，也就是20毫克，所以現(xiàn)在患者一頓吃60mg嗎啡，一天一共吃120mg。如果患者加過兩次藥還是不管用，那一定要咨詢醫(yī)生，是不是有新的問題出現(xiàn)了，是病情加重了？還是出現(xiàn)了其他癥狀，需要輔助用藥？如果只是一味加藥，不僅疼痛沒有控制好，副反應(yīng)還越來越重，這就得不償失了。如果患者忘記按時服用藥物，該怎么處理？如果患者這頓藥忘了吃，忘了吃的那頓就不用專門去補了，如果出現(xiàn)爆發(fā)痛就按爆發(fā)痛處理，以后的藥按時吃就好。很多患者和家屬都有很好的習(xí)慣，會把用藥的時間、效果、吃藥后的副反應(yīng)都詳細記錄下來，這樣來就診時，醫(yī)生就能迅速地了解患者的用藥情況?；颊呖梢宰约和Ｋ巻幔可米酝Ｋ帟惺裁春蠊?？患者擅自停藥，會引起突然的撤藥反應(yīng)，比如大汗淋漓、疼痛加劇等，這會讓患者非常難受。如果患者覺得疼痛控制得很好，醫(yī)生會幫助您逐漸減量、停藥。比如您現(xiàn)在吃的是100毫克的嗎啡，就先減20%~30%，也就是變成一天吃70~80mg嗎啡，減藥后還需要觀察1~3天，如果患者的疼痛又出現(xiàn)了，就說明還不能減，如果減藥以后疼痛依然控制得很好，再進行下一輪20%~30%的遞減，以此類推，直到患者可以停藥。這些止痛藥都能在藥店和醫(yī)院買到嗎？如果患者行動不便，家屬能代開嗎？常用的非甾體類消炎藥在藥店是可以買到的，但其他的藥有很多都是管制藥品，普通藥店是不能買的，必須到醫(yī)院來開。很多晚期病人活動不便，家屬只要拿著有效證件到醫(yī)院辦理一個毒麻藥品管理卡，就可以代開。外地患者擔心回去以后買不到藥怎么辦？一般來說，各地的三甲醫(yī)院藥品配備都比較完善，如果實在沒有，也可以從鄰近的三甲醫(yī)院進行處方購藥，不必非到北京來開藥。藥物治療的費用大概是多少呢？醫(yī)保可以報銷嗎？根據(jù)劑量不同，藥品的費用也不太一樣，一個患者每天使用小劑量嗎啡或羥考酮的費用一般在20~40元左右，小劑量芬太尼貼劑一天的費用一般是25元左右，醫(yī)保都可以報銷。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《所有癌痛患者都能吃止痛藥嗎？》《藥物止痛能達到“理想”效果嗎？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

治療癌痛有哪些方法？所有患者都能用藥物治療嗎？治療癌痛的主要方法有：藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、微創(chuàng)神經(jīng)介入治療（脊髓電刺激、中樞靶控鎮(zhèn)痛技術(shù)）、手術(shù)治療以及其他輔助的心理治療、物理治療等。在這么多方法中，鎮(zhèn)痛藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物，仍然是治療癌癥疼痛的基礎(chǔ)和核心方法，大概90%以上的癌痛患者還是以藥物治療為主，因為它沒有創(chuàng)傷，相對安全有效，容易被病人接受。無論是何種部位、何種性質(zhì)的癌痛患者，都可以選擇藥物治療的方法止痛。治療疼痛會不會掩蓋癌癥的病情？國內(nèi)外有很多臨床實踐和科學(xué)實驗表明，科學(xué)的癌癥治療方案，加上良好、規(guī)范的疼痛治療，遠比只治癌不治痛效果好。大量研究證明。劇烈癌痛折磨導(dǎo)致免疫力降低，影響抗瘤的治療效果和生存期。對于晚期癌癥患者，60~80%的都合并有比較嚴重的癌痛，這時更應(yīng)該關(guān)注的是患者的生活質(zhì)量，而改善生活質(zhì)量最重要的一步就是止痛。癌痛的程度是如何區(qū)分的？應(yīng)用比較廣泛也比較簡單的是疼痛評分量表，也就是把疼痛按0~10評分，0代表無痛，10分代表最痛。1～3分為輕度疼痛，就是患者感覺到有點疼，但是這種疼還可以忍受，并不影響患者吃飯、睡覺，不影響日常工作和生命質(zhì)量。4~6分是中度癌痛，如果患者的疼痛影響了睡眠，就屬于中度癌痛。比如患者好不容易睡著了，過一會兒被疼醒了，或者反復(fù)地睡著、疼醒。7~10分就是重度疼痛，患者會因為疼痛徹夜難眠。治療癌痛的藥物主要有哪幾種？分別適用于什么樣的患者？首先就是非甾體類消炎藥，常見的有芬必得、扶他林等，這些藥適用于輕度疼痛的患者；第二大類是弱阿片類藥物，包括曲馬多、可待因，第三大類是強阿片類藥物，有口服的嗎啡類藥物、皮膚貼劑芬太尼、還有一些針劑嗎啡等。疼痛醫(yī)生常說的“三階梯用藥”，簡單地說就是針對輕中重度疼痛來選擇不同的藥，輕度疼痛選擇非甾體類消炎藥，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，重度疼痛選用強阿片類藥物；如果患者身體比較虛弱、受不了口服藥的副反應(yīng)，或者由于鼻咽部的腫瘤導(dǎo)致吞咽困難，可以選用皮膚貼劑；如果患者合并有其他癥狀，醫(yī)生還會根據(jù)情況選用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物、輔助鎮(zhèn)痛的藥物等。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《癌痛患者的止痛藥，到底該怎么吃？》《藥物止痛能達到“理想”效果嗎？》《長期吃止痛藥，有什么副作用？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。