如給大家一點(diǎn)幫助，倍感榮幸；如覺(jué)得此文章哪一部分不妥或有任何疑問(wèn)，也望請(qǐng)多指點(diǎn)和教誨，謝謝關(guān)注?。?！膽總管結(jié)石概述簡(jiǎn)介膽總管結(jié)石是指位于膽總管的結(jié)石，大多為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)結(jié)石的來(lái)源，可分為繼發(fā)性膽總管結(jié)石和原發(fā)性膽總管結(jié)石，目前臨床上較為常見(jiàn)的以繼發(fā)性膽總管結(jié)石為主，即膽囊結(jié)石經(jīng)過(guò)膽囊管排入到膽總管引起的，因此膽總管結(jié)石往往合并有膽囊結(jié)石。就診科室肝膽外科、普通外科臨床癥狀夏科氏三聯(lián)征，包括寒戰(zhàn)與高熱、上腹部疼痛、黃疸，也有患者癥狀不典型。治療原則絕大多數(shù)患者需要外科手術(shù)的干預(yù)。少數(shù)病人如高齡或伴有心血管疾患，難以耐受全麻手術(shù)者可以選擇十二指腸鏡取石。 流行病學(xué)膽囊結(jié)石的成人患病率為 10%，隨著年齡增長(zhǎng)，該病發(fā)生率隨之升高。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)病率約占 5%～29%。嚴(yán)重性膽總管是排泄膽汁的唯一的通道，膽總管結(jié)石引起膽總管排泄受阻或停滯。因此膽總管結(jié)石引起黃疸、腹痛、寒戰(zhàn)高熱等急性癥狀，是常見(jiàn)急腹癥。另有，膽總管末端與胰管的生理性匯合，膽總管末端結(jié)石排入十二指腸過(guò)程，經(jīng)常嵌頓在十二指腸乳頭或壺腹部，而同時(shí)堵塞胰管導(dǎo)致胰液排泄受阻，極易同時(shí)誘發(fā)急性胰腺炎。如不及時(shí)干預(yù)，抵抗力弱者可出現(xiàn)急性梗阻性膽管炎，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血壓下降、神志改變等嚴(yán)重并發(fā)癥；如反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)慢性肝功能損傷、肝硬化、膽道出血、膽管癌等合并癥，危及生命安全。是否醫(yī)保住院治療者，可以醫(yī)保報(bào)銷。重要提醒膽總管結(jié)石患者多因疼痛、寒戰(zhàn)高熱或黃疸等急性膽管炎癥狀就診，但因急性期手術(shù)難以全面查體而對(duì)結(jié)石的位置、數(shù)量及其他相關(guān)病理改變難以做出較為詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)難度加大，加上膽總管結(jié)石取凈必須要有膽道鏡的熟練掌握為首要條件（有些醫(yī)院設(shè)備條件沒(méi)有具備，那就談不上能不能取凈結(jié)石啦）。如殘留結(jié)石，不可避免的二次手術(shù)或多次手術(shù)，因此一旦診斷為膽總管結(jié)石及時(shí)到有肝膽外科?？频尼t(yī)院或較大的綜合醫(yī)院就診，不要等到急性期亂投醫(yī)。病因病因膽總管結(jié)石可根據(jù)來(lái)源，分為繼發(fā)性膽總管結(jié)石和原發(fā)性膽總管結(jié)石，發(fā)病原因如下：1.繼發(fā)性膽總管結(jié)石：往往繼發(fā)于膽囊結(jié)石，由于膽囊管較粗或膽石較小，結(jié)石由膽囊進(jìn)入膽總管，或肝內(nèi)膽管結(jié)石掉入膽總管內(nèi)。2.原發(fā)性膽總管結(jié)石：其為原發(fā)性膽管結(jié)石的組成部分，可原發(fā)于膽總管，也可與肝內(nèi)膽管結(jié)石同時(shí)發(fā)生，有時(shí)也可能因肝內(nèi)膽管狹窄引起。其發(fā)病與膽汁淤滯、膽道感染、膽管解剖變異，以及蛔蟲殘?bào)w、蟲卵、華支睪吸蟲、縫線線結(jié)等膽道異物有關(guān)。癥狀典型癥狀 膽總管結(jié)石的典型臨床表現(xiàn)是夏科氏三聯(lián)征，即寒戰(zhàn)與高熱、腹痛、黃疸，一般發(fā)生于結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染的情況。1.腹痛：發(fā)生于劍突下或右上腹，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射，常伴有惡心、嘔吐。2.寒戰(zhàn)與高熱：膽管梗阻并繼發(fā)感染后，引起全身中毒癥狀，多發(fā)生于劇烈腹痛后，體溫可高達(dá) 39~40℃。3.黃疸：發(fā)生于膽管梗阻后膽紅素逆流入血的情況。部分梗阻時(shí)黃疸較輕，完全梗阻時(shí)黃疸較重，可伴有尿色變黃、大便顏色變淺、皮膚瘙癢等癥狀。其他癥狀部分患者平時(shí)會(huì)有上腹部隱痛、飽脹不適、打嗝和噯氣等癥狀，也有患者無(wú)明顯的不適癥狀。并發(fā)癥治療不積極或不及時(shí)，可能出現(xiàn)急性化膿性膽管炎、膽源性肝膿腫、膽道出血、膽道穿孔、膽源性肝硬化、膽管癌等并發(fā)癥。診斷診斷依據(jù)膽總管結(jié)石的診斷需結(jié)合病史、臨床癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等綜合分析。1.病史：患者有無(wú)膽囊結(jié)石、膽囊炎、黃疸病史，有無(wú)嘔吐蛔蟲或糞便排出蛔蟲病史。2.癥狀：寒戰(zhàn)與高熱、腹痛、黃疸及其他伴發(fā)癥狀。3.體格檢查：了解腹痛的誘因、部位、性質(zhì)、有無(wú)肩背部放射痛等，有無(wú)觸及肝區(qū)壓痛、膽囊腫大、腹膜刺激征等體征，全身是否出現(xiàn)神志淡漠、昏迷或煩躁等表現(xiàn)。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高，血清膽紅素升高，轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高，尿膽紅素升高，尿膽素原降低或消失。5.影像學(xué)檢查：包括B超、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影等。相關(guān)檢查1.超聲診斷：為診斷膽道系統(tǒng)疾病首選的無(wú)創(chuàng)、便捷方法，對(duì)膽囊結(jié)石診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到 95%~98%。但是膽總管結(jié)石，尤其是膽總管末端結(jié)石，往往受到胃腸道內(nèi)的氣體干擾而診斷率下降，術(shù)中超聲或內(nèi)鏡檢查可顯著提高肝膽疾病的診斷率，評(píng)估病變性質(zhì)及鑒別惡性腫瘤。2.X線檢查：診斷價(jià)值極為有限，但可鑒別消化道穿孔或腸梗阻等其他急腹癥。3.CT檢查：診斷價(jià)值優(yōu)于超聲，能提供梗阻的部位和原因，以及膽道擴(kuò)張的范圍。CT平掃表現(xiàn)為膽總管內(nèi)高密度影，近端膽管伴有擴(kuò)張，增強(qiáng)CT顯示增厚的膽管壁有強(qiáng)化。4.膽道鏡檢查：應(yīng)用膽道鏡經(jīng)膽管腔直接觀察膽道內(nèi)部的病變，術(shù)中觀察有無(wú)膽管狹窄或腫瘤，并取活檢，判斷有無(wú)殘余結(jié)石。膽道鏡是術(shù)中膽總管結(jié)石取凈的尤為重要的、不可或缺的檢查手段。5.內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影：即ERCP，適用于低位膽管梗阻的診斷，具有診斷和治療的雙重作用。6.經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影：即PTC，表現(xiàn)為膽總管內(nèi)形態(tài)較規(guī)則的充盈缺損影，近端管腔梗阻性擴(kuò)張，適用于高位膽道梗阻，病史有創(chuàng)檢查，不作為膽總管結(jié)石的常規(guī)檢查項(xiàng)目。鑒別1.消化道穿孔：常見(jiàn)病因是潰瘍病，患者多有典型的胃病史，主要表現(xiàn)為腹痛、休克癥狀、惡心、嘔吐等，腹部立位平片看到液氣平或腹腔穿刺抽出膿性液體或腹部CT進(jìn)行明確診斷。2.腸梗阻：病情發(fā)展較快，常致患者死亡，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等。3.膽囊結(jié)石：發(fā)病與女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食等有關(guān)，主要表現(xiàn)為膽絞痛、右上腹隱痛，單純膽囊結(jié)石較少伴有黃疸及寒戰(zhàn)高熱，行腹部CT可鑒別。治療治療方針膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方法是腹腔鏡下膽囊切除、膽總管探查取石術(shù)。單純膽總管結(jié)石或高齡難以耐受全麻、手術(shù)的病人，可行內(nèi)窺鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)即ERCP。但因內(nèi)鏡取石時(shí)破壞大部分病人需要膽總管末端括約肌即Oddity括約肌切開(kāi)即EST，會(huì)破壞Oddi的防止反流的單向閥的作用，術(shù)后會(huì)誘發(fā)十二指腸液即食物反流致膽管、胰管，導(dǎo)致膽管炎以及膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石甚至胰腺炎。因此經(jīng)過(guò)腹腔鏡手術(shù)，既能保留Oddi括約肌的功能，又能直視下膽道鏡取石，提高結(jié)石取凈率，而且術(shù)中根據(jù)膽總管直徑及末端通暢情況，大部分病人可選擇可以不用留置T管、一期縫合膽總管（不損傷Oddity括約肌、免T型管），更能體現(xiàn)微創(chuàng)、早康復(fù)的優(yōu)勢(shì)。如膽總管大量殘余結(jié)石難以取凈或Oddi括約肌痙攣或狹窄，術(shù)后可通過(guò)T管竇道行膽道鏡取石。日常護(hù)理術(shù)前選擇低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素的普通飲食或半流質(zhì)飲食，禁食、不能經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食不足者，通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)途徑予以補(bǔ)充。手術(shù)治療1. 腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石：即LCBDE，術(shù)后膽總管殘余結(jié)石可通過(guò)T管竇道行膽道鏡取石。2. 內(nèi)窺鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)：即EST，在內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影術(shù)的診斷基礎(chǔ)上，實(shí)施碎石、取石等。對(duì)癥治療1.并發(fā)膽管炎的患者遵醫(yī)囑進(jìn)行抗感染治療，首選第三代頭孢菌素類抗生素，與抗厭氧菌抗生素等聯(lián)合使用可取得明顯效果。2.疼痛患者予以解痙止痛治療，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。3.發(fā)熱者根據(jù)患者情況，選擇物理降溫、藥物降溫等方式，恢復(fù)正常體溫。治愈性膽總管結(jié)石的病情嚴(yán)重程度及臨床表現(xiàn)的輕重，主要取決于結(jié)石堵塞的程度及膽道感染存在與否。雖然少部分患者可自行排除結(jié)石, 但絕大多數(shù)仍然需要外科手術(shù)的干預(yù)，目前內(nèi)鏡下取石的成功率可達(dá) 93.0%。飲食飲食建議1.注意飲食衛(wèi)生，定期查體，并驅(qū)除腸道蛔蟲。2.選擇清淡、低脂飲食，多吃新鮮的蔬菜、水果。3.養(yǎng)成規(guī)律的飲食習(xí)慣。飲食禁忌1.避免油膩、高膽固醇飲食。2.避免暴飲暴食。預(yù)防 預(yù)防措施1.調(diào)節(jié)生活方式，避免食用高膽固醇食物，選擇合理適量的運(yùn)動(dòng)，避免肥胖。2.定期體檢，行腹部超聲檢查，以便發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)處理。參考文獻(xiàn)[1]蔡新華,李艷萍 主編.消化系統(tǒng)病學(xué)詞典.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社.2007.第30-31頁(yè).[2]羅慰慈 主編.協(xié)和醫(yī)學(xué)詞典.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社.1998.[3]高振華,楊建勇 主編.普通外科放射解剖與診斷圖譜.廣州：廣東科技出版社.2013.第260-261-262頁(yè).[4]范志寧,王新 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膽總管結(jié)石影像學(xué)檢查方法 超聲，相對(duì)來(lái)說(shuō)方法簡(jiǎn)單，快捷，但是準(zhǔn)確性少差。 CT可以發(fā)現(xiàn)大部分膽管結(jié)石，但是部分膽固醇結(jié)石無(wú)法準(zhǔn)確判斷。 MRCP是膽總管結(jié)石最好的檢查方法，小于3mm的結(jié)石可能會(huì)漏診。 ERCP不是一個(gè)常規(guī)的檢查方法，多數(shù)是治療手段。

膽囊結(jié)石的最常見(jiàn)并發(fā)癥是繼發(fā)膽總管結(jié)石，是指膽囊中的結(jié)石排入膽總管中，對(duì)患者造成危害的程度輕重取決于膽總管結(jié)石所造成的膽管梗阻程度，以及有無(wú)繼發(fā)性膽道感染，表現(xiàn)為以下幾種情況： 1、急性膽管炎：膽總管結(jié)石的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于結(jié)石完全阻塞膽管所致。表現(xiàn)為上腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸（皮膚、鞏膜發(fā)黃），如膽道感染嚴(yán)重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，患者發(fā)熱可達(dá)40℃以上，甚至出現(xiàn)感染性休克、精神癥狀，此時(shí)若未得到及時(shí)有效的治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。2、急性膽源性胰腺炎：膽總管結(jié)石是急性胰腺炎發(fā)病的主要因素之一。由于部分患者膽總管結(jié)石嵌頓在十二指腸乳頭部，導(dǎo)致感染膽汁逆行回流到胰腺內(nèi)或胰管梗阻影響胰液的排出，此時(shí)病人就會(huì)出現(xiàn)急性胰腺炎癥狀，也是十分危重的膽總管結(jié)石并發(fā)癥之一。 3、膽汁性肝硬化：膽總管結(jié)石引起的膽道反復(fù)梗阻和感染，可造成肝細(xì)胞持續(xù)性損害，肝細(xì)胞變性、壞死，膽管周圍有纖維組織增生，最后形成膽汁性肝硬化，表現(xiàn)為不可逆的肝損害。針對(duì)膽總管結(jié)石的治療，早期解除膽道梗阻，去除結(jié)石，對(duì)緩解病情發(fā)展，有著至關(guān)重要的意義。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，微創(chuàng)的治療方法逐漸替代了傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，常用的微創(chuàng)治療方法包括十二指腸鏡取石術(shù)和腹腔鏡膽管探查術(shù)。 1、十二指腸鏡取石術(shù)（ERCP）：無(wú)需全身麻醉或僅在基礎(chǔ)麻醉下，將十二指腸鏡經(jīng)口插至十二指腸降段，從膽管的十二指腸乳頭開(kāi)口插入造影管進(jìn)行造影，在X線機(jī)透視下確定膽道結(jié)石的存在、部位、數(shù)量、大小，在內(nèi)鏡下用纖細(xì)的電刀將十二指腸乳頭開(kāi)口切大一些，再插入專用取石器械，將膽總管結(jié)石取出。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，具有病程短，痛苦小，并發(fā)癥少，可以反復(fù)進(jìn)行取石治療等優(yōu)點(diǎn)。2、腹腔鏡膽總管探查術(shù)：需要在全身麻醉下，經(jīng)腹部建立操作孔，在腹腔鏡下，使用專門的手術(shù)器械把膽總管進(jìn)行切開(kāi)，在膽道鏡直視下應(yīng)用取石網(wǎng)籃取凈膽總管內(nèi)結(jié)石，根據(jù)取石情況一期縫合膽總管切開(kāi)處或留置T管引流。術(shù)中同時(shí)切除有結(jié)石的膽囊，徹底治愈疾病。這種方法優(yōu)勢(shì)是通過(guò)一次腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)同時(shí)解決了膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石的問(wèn)題。 上述兩種微創(chuàng)治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)患者身體情況、結(jié)石情況和醫(yī)生技術(shù)水平綜合分析進(jìn)行選擇。天津市南開(kāi)醫(yī)院是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展膽管結(jié)石微創(chuàng)治療的單位之一，技術(shù)水平居國(guó)內(nèi)領(lǐng)先。對(duì)于肝外膽管結(jié)石的階梯性微創(chuàng)治療方案曾獲得天津市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。 如需咨詢?cè)\治可來(lái)南開(kāi)醫(yī)院門診就診（周二上午，趙宏志主任專家門診）。

膽總管結(jié)石的危害有多大，這是由其關(guān)鍵解剖位置而決定了膽總管結(jié)石危害就有多大，膽總管上承肝臟，下接胰腺，如果膽總管內(nèi)有結(jié)石，隨時(shí)都會(huì)發(fā)生梗阻，發(fā)生梗阻性黃疸，化膿性扁桃體炎膽管炎，膽源性胰腺炎，而這些病理學(xué)改變都將危及生命！ 一、膽總管結(jié)石會(huì)誘發(fā)急性胰腺炎： 1.結(jié)石阻塞和刺激膽總管下端括約肌，引起胰液引流不暢和返流，誘發(fā)急性胰腺炎，嚴(yán)重者發(fā)生急性出血壞死性胰腺炎危及生命。 2.膽總管結(jié)石引起梗阻以后，傷及的是整個(gè)肝臟，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，感染等，如不及時(shí)治療，患者多死于感染、敗血癥及瘀膽所致的肝功能衰竭；而常規(guī)外科手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷大，多不能耐受，死亡率也較高，尤其合并梗阻性化膿性膽管炎時(shí)急診手術(shù)死亡率更高！ 二、有膽總管結(jié)石一定要開(kāi)刀手術(shù)治療嗎？ 答案是可以不開(kāi)刀就可以取出結(jié)石！同時(shí)治療胰腺炎！ 近幾年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，ERCP取石因其創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，已幾乎可完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的外科手術(shù)，且有文獻(xiàn)報(bào)道超高齡(90歲以上)患者行ERCP，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅6.3％，病死率為1.6％。隨著ERCP技術(shù)的興起，現(xiàn)在其技術(shù)發(fā)展已經(jīng)非常成熟。ERCP能有效的診斷胰膽管系統(tǒng)的腫瘤、炎癥、畸形并能切開(kāi)取石（EST）及進(jìn)行鼻膽管引流（ERBD），胰膽管系統(tǒng)狹窄部位支架的置入，減少外科手術(shù)的創(chuàng)傷，提高患者的生存質(zhì)量和生存期。

ERCP全名叫內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影，是膽管結(jié)石的首選治療方法。ERCP術(shù)后需要注意: 1.嚴(yán)格的禁食水，觀察腹痛的情況，輕微的腹痛于手術(shù)本身的操作有關(guān)，慢慢會(huì)緩解。持續(xù)而且劇烈的腹痛需要引起注意，可能與術(shù)后并發(fā)胰腺炎或者消化道穿孔有關(guān)，需要及時(shí)的告知大夫并進(jìn)行診治。 2.ERCP并發(fā)胰腺炎的可能，一般會(huì)與手術(shù)后次日進(jìn)行血淀粉酶的檢測(cè)，觀察患者的腹痛以及有無(wú)發(fā)燒的情況。 3.ERCP術(shù)后鼻子上帶一根藍(lán)色的管子，這根管子叫做鼻膽引流管，主要起到引流膽汁退黃的作用，所以術(shù)后要妥善的管理避免拔出。 4.正常引流出來(lái)膽汁的顏色是黃綠色，每天的引流量大概有300到400ml，一部分別人可以到達(dá)500ml。當(dāng)然也有部分病人只有100到200毫升。需要注意的是，如果膽汁里出現(xiàn)了血液，要及時(shí)的與大夫進(jìn)行溝通，很有可能是十二指腸乳頭或膽管內(nèi)出血造成的。 5.如果患者術(shù)后第二日沒(méi)有腹痛發(fā)燒等癥狀，并且生化檢查淀粉酶是處于正常范圍，就可以給患者開(kāi)放飲食。

膽囊結(jié)石: 1.膽囊結(jié)石癥狀比較輕微的時(shí)候，可以避免油膩飲食，加上服用一些利膽的藥物進(jìn)行治療。 2.癥狀比較重的膽囊結(jié)石，應(yīng)該選擇手術(shù)的方法進(jìn)行治療。手術(shù)分為兩種，一種是傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)，另外一種是腹腔鏡下的膽囊切除術(shù)。 3.近些年出現(xiàn)了保膽取石術(shù)，但是研究顯示保膽取石術(shù)目前不建議選擇。因?yàn)殡m然取出了結(jié)石，但是因?yàn)槟懩矣捎陂L(zhǎng)期炎癥的刺激，膽囊的收縮功能受到了很大程度的損壞，保留的膽囊很容易再形成結(jié)石。 膽管結(jié)石: 1.早些年膽管結(jié)石主要選擇外科開(kāi)腹膽管探查取石的手術(shù)方式。但因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷比較大，而且術(shù)后需要長(zhǎng)期T管引流，所以這個(gè)術(shù)式已經(jīng)不是臨床的首選治療方式。 2.目前首選的方式是ERCP術(shù)，是通過(guò)胃鏡下進(jìn)行膽管取石。這個(gè)微創(chuàng)手術(shù)方式有很多的優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)傷小、無(wú)切口、恢復(fù)快。

我們常說(shuō)的膽結(jié)石主要包括兩個(gè)方面，一種是膽囊結(jié)石，一種是膽管結(jié)石。我們先通過(guò)我手繪的圖了解一下膽囊和膽管的關(guān)系。 膽囊的就像掛在膽管上的一個(gè)袋子，起到儲(chǔ)存膽汁的作用。膽管是膽汁流出必經(jīng)的通道。 患了膽囊結(jié)石以后，由于炎癥的作用，我們膽囊的收縮功能受到了損害，膽囊內(nèi)膽汁的排泄不通暢。進(jìn)食油膩的食物就會(huì)出現(xiàn)膽囊區(qū)的疼痛。所以患了膽囊結(jié)石的病人，盡量要清淡飲食，避免高脂高蛋白的飲食。當(dāng)然如果沒(méi)有癥狀的膽囊結(jié)石在飲食方面不必要特別的限制。 患了膽管結(jié)石的病人，除了會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食以后的右上腹的疼痛，還會(huì)出現(xiàn)黃疸，在膽道炎癥比較重的時(shí)候，還會(huì)出現(xiàn)發(fā)燒寒戰(zhàn)，甚至是胡言亂語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。 沒(méi)有癥狀的膽囊結(jié)石，可以在注意飲食的情況下進(jìn)行觀察。膽管結(jié)石往往都有癥狀，會(huì)出現(xiàn)黃疸、疲乏、發(fā)燒等一系列的臨床表現(xiàn)，需要及時(shí)就診。

膽道鏡的歷史內(nèi)鏡的發(fā)展促進(jìn)了膽道鏡的臨床應(yīng)用，1923年，Bakes用裝有反射鏡的近似耳鏡樣窺器，用間接光觀察膽管，并在當(dāng)年的柏林外科學(xué)會(huì)上發(fā)表，開(kāi)創(chuàng)了使用膽道鏡的歷史?，F(xiàn)代膽道鏡始于1953年，Wildegans試制成硬質(zhì)膽道鏡應(yīng)用于臨床，1971年Karl-Storz公司將其改進(jìn)并微型化，并附有取石活檢設(shè)備及功能，提高了光學(xué)系統(tǒng)的清晰度與亮度，即形成為目前臨床廣泛使用之硬質(zhì)膽道鏡。而1965年由美國(guó)Shore和AcMI公司試制成功光導(dǎo)纖維膽道鏡，末端可以彎曲，焦距可以調(diào)節(jié)，不僅可以使用在術(shù)中，還可以在術(shù)后經(jīng)T管竇道進(jìn)行膽道鏡檢查和治療，擴(kuò)大了膽道鏡的使用范圍，是膽道鏡發(fā)展史上一個(gè)重要的里程碑。近年，隨著內(nèi)鏡硬件技術(shù)的飛速發(fā)展，以O(shè)lympus為代表的電子膽道鏡以圖像清晰、視野寬闊、使用輕便等優(yōu)點(diǎn)迅速得到廣泛使用。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,光源、導(dǎo)光材料發(fā)明,影像技術(shù)、生產(chǎn)制造工藝的不斷提高功能。膽道鏡是肝膽外科醫(yī)生的“第三只眼睛”和“另一只手”，能讓你看清、達(dá)到你不能看見(jiàn)、難以觸及的膽管。不能嫻熟的使用膽道鏡，在某種程度上說(shuō)很難成為一個(gè)合格的但到外科醫(yī)生。尤其是膽管結(jié)石手術(shù)，在肝內(nèi)外膽管結(jié)石的手術(shù)中，如果沒(méi)有用膽道鏡檢查過(guò)膽管，就不能證明結(jié)石已經(jīng)取干凈了。膽道鏡有哪些作用目前膽道鏡的主要作用包括以下三大方面：1.術(shù)中對(duì)肝內(nèi)外膽管的探查，對(duì)于結(jié)石數(shù)目、大小、分布的了解，有無(wú)合并其他病變，甚至腫瘤。2.術(shù)前、術(shù)后經(jīng)過(guò)經(jīng)皮經(jīng)肝竇道、T管竇道等反復(fù)取石、引流，是解決急重癥患者不能一期處理的重要武器，在術(shù)后基本可取代T管造影。3.特殊作用，主要對(duì)于任何腹腔竇道病變的檢查。膽道術(shù)后膽道鏡檢查有何意義1.膽道術(shù)后經(jīng)T管、U管、空腸盲袢竇道取石是目前纖維膽道鏡臨床最為廣泛的應(yīng)用。術(shù)后膽道鏡的意義主要在于它能降低膽道殘余結(jié)石的發(fā)生率。資料表明：我國(guó)原發(fā)性膽管結(jié)石術(shù)后殘石率為25%-41%，而采用術(shù)后常規(guī)T管造影，由于受到氣泡、血凝塊或體位因素的影響，可導(dǎo)致假陽(yáng)性，其正確率僅為68.7%。而應(yīng)用膽道鏡檢查后，可將術(shù)后殘石率降為2%。一般認(rèn)為，經(jīng)常規(guī)膽道取石已將結(jié)石取盡者，術(shù)中膽道鏡檢查仍然有25%-31%的發(fā)生率。因此，膽道鏡檢查是確保膽道術(shù)后無(wú)結(jié)石殘留的基石，有著不可替代的作用。2.觀察肝內(nèi)結(jié)石與膽管的狀態(tài)，決定附加手術(shù)方式：肝膽管結(jié)石在膽管中按嵌頓、擱淺、浮動(dòng)的順序排列，嵌頓處膽管有明顯的的炎癥及狹窄，狹窄多為炎性肉芽腫或疤痕縮窄所致，對(duì)于肝內(nèi)膽管狹窄者，可經(jīng)膽道鏡用高頻電刀擴(kuò)張單管后取出結(jié)石；疤痕縮窄應(yīng)切開(kāi)整形后附加各種內(nèi)引流術(shù)；通過(guò)膽道鏡可以了解狹窄情況并取石，從而選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。3.膽管癌侵犯范圍的判斷及手術(shù)的選擇：廣泛應(yīng)用膽道鏡可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)方法不易發(fā)現(xiàn)的癌腫。術(shù)中膽道鏡活檢是早期發(fā)現(xiàn)膽管癌的一種方法。應(yīng)用膽道鏡有助于了解膽管的癌前病變，膽石病和膽管癌的關(guān)系，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，提高生存率。4.膽道鏡鏡檢有助于膽管炎和膽道出血的診斷。膽道經(jīng)檢查能觀察到膽道造影無(wú)法發(fā)現(xiàn)的膽管粘膜的病理改變，有助于膽管炎的診斷，對(duì)于膽道出血，膽道鏡有助于定位診斷以決定治療方案。5.對(duì)壺腹部病變的觀察和處理：膽道鏡可直視下觀察壺腹的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)其功能作出判斷，若發(fā)現(xiàn)壺腹部開(kāi)口為固定的針孔狀，提示Oddi括約肌開(kāi)口狹窄，狹窄處活檢可早期發(fā)現(xiàn)癌腫。 作為膽道外科微創(chuàng)三足之一的膽道鏡技術(shù)，在微創(chuàng)理念的表達(dá)過(guò)程中有著不可替代的作用，只有熟練掌握膽道鏡技術(shù)，才有可能真正實(shí)現(xiàn)膽道外科的微創(chuàng)事業(yè)。

近年來(lái)，隨著國(guó)民生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽囊結(jié)石發(fā)病率逐年升高，而在膽囊結(jié)石患者中，合并膽總管結(jié)石者高達(dá)20%。這類原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石，經(jīng)膽囊管掉落到膽總管膽的結(jié)石被稱為繼發(fā)性膽總管結(jié)石。膽總管結(jié)石患者若未得到及時(shí)治療，可誘發(fā)急性胰腺炎、梗阻性化膿性膽管炎等危及生命的并發(fā)癥，因此及時(shí)的治療對(duì)患者非常重要。秉承“解除梗阻、去除病灶、通暢引流”的治療方針，外科手段是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的常用方法。傳統(tǒng)開(kāi)腹膽道探查術(shù)伴隨著創(chuàng)傷大、病情恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、切口易感染等缺點(diǎn)，已不能滿足目前的臨床需求。隨著微創(chuàng)外科及腔鏡技術(shù)的普及，微創(chuàng)治療已成為膽總管結(jié)石治療的主要趨勢(shì)。目前治療合并膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方式主要有兩種：分別為內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)以及腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)(LCBDE)聯(lián)合膽囊切除術(shù)(LC)。兩種方法對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石均具有較好療效及較高安全性，但是長(zhǎng)期以來(lái)，關(guān)于這兩種術(shù)式的優(yōu)劣在臨床乃至學(xué)術(shù)界仍然存在爭(zhēng)議，本文將詳細(xì)比較兩種術(shù)式各自的特點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn)。與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽道探查術(shù)相比，LCBDE與ERCP均屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但兩種手術(shù)方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)。 LCBDE是指在一次全身麻醉下，完成在腹腔鏡下摘除膽囊及膽總管探查的操作。目前普遍認(rèn)為L(zhǎng)CBDE具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)式完整保留 Oddi 括約肌的生理功能，可有效防止膽管感染的發(fā)生；而且對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管較大的結(jié)石可以通過(guò)鈥激光、膽道碎石等方法碎石后取出。研究顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石手術(shù)成功率高達(dá)97%，具有較高的有效性。然而，該手術(shù)同樣具有不足之處，該手術(shù)患者的膽總管必須大于0.8cm，否則會(huì)增加術(shù)中操作難度；該手術(shù)破壞了膽管壁的完整性，增加了術(shù)后膽道狹窄、膽漏的發(fā)生率；此外，術(shù)后若留置T管，則有可能增加電解質(zhì)丟失、膽道感染、結(jié)石復(fù)發(fā)、T管脫落等風(fēng)險(xiǎn)。ERCP取石則是指在先后的兩次麻醉下，序慣完成腹腔鏡下的膽囊切除以及ERCP下的膽總管結(jié)石取出。ERCP手術(shù)充分利用自然腔道，通過(guò)造影可以了解結(jié)石所在的位置、大小、數(shù)量及與膽管壁的關(guān)系，切開(kāi)乳頭括約肌后可使其開(kāi)口擴(kuò)大，方便結(jié)石排出。ERCP在治療肝外膽管結(jié)石時(shí)具有出血少、無(wú)需放置T管、對(duì)腹腔臟器干擾小等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于膽總管過(guò)細(xì)的患者具有較高的安全性。然而，ERCP也存在一些技術(shù)及機(jī)理上的不足，在技術(shù)上主要受到結(jié)石數(shù)目、大小、膽總管直徑等眾多因素限制，影響了手術(shù)成功率；而在術(shù)式機(jī)理上，由于膽總管下端的Oddi括約肌具有單向閥門作用，在維持胰膽管系統(tǒng)的正常壓力、流體力及無(wú)菌生理狀態(tài)方面具有無(wú)可替代的作用。ERCP取石后破壞了Oddi括約肌的生理功能，反復(fù)插管容易誘發(fā)乳頭痙攣和乳頭水腫，易導(dǎo)致十二指腸永久性反流，增加了膽道逆行感染和結(jié)石復(fù)發(fā)的幾率；部分患者需多次取石；手術(shù)同時(shí)增加了急性胰腺炎、膽道出血、腸穿孔、膽管癌變等近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生幾率。 為探尋膽總管結(jié)石的最佳手術(shù)方式，國(guó)內(nèi)外學(xué)者都進(jìn)行大量的臨床研究。通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外臨床研究的薈萃分析結(jié)果表明，兩種術(shù)式的術(shù)中出血量、手術(shù)成功率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且手術(shù)成功率均高于90%，提示了無(wú)論是ERCP或是LCBDE，都是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的有效方法。但進(jìn)一步的分析表明，LCBDE組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均低于ERCP 組。這可能是因?yàn)長(zhǎng)CBDE術(shù)式能一次性完成膽囊切除及膽總管探查的手術(shù)，避免了ERCP+LC分步手術(shù)的2次麻醉，在減少了手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，也縮短了分步手術(shù)在2次手術(shù)間期的住院時(shí)間有關(guān)。另外，在對(duì)手術(shù)前后胰腺損傷情況的比較發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式的術(shù)后血清淀粉酶水平均較術(shù)前升高，但ERCP 組高于LCBDE組。究其原因可能是ERCP術(shù)式在置管、乳頭切開(kāi)、取石時(shí)，對(duì)胰腺造成了機(jī)械損傷，引起術(shù)后胰腺組織損傷較為嚴(yán)重有關(guān)。在并發(fā)癥方面，雖然兩種術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率在數(shù)量上對(duì)比無(wú)明顯差別，但是在嚴(yán)重程度上有所不同，ERCP組由于切開(kāi)了Oddis括約肌，破壞了其正常結(jié)構(gòu)，增加了十二指腸液返流的機(jī)會(huì)，術(shù)后早期并發(fā)癥主要包括出血、穿孔、急性胰腺炎等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有逆行性膽管炎、膽管下端狹窄、胰腺炎、膽管惡變等，因此ERCP的并發(fā)癥相對(duì)較重。而LCBDE組由于保留了Oddis括約肌的完整性，并發(fā)癥相對(duì)較輕，主要有膽漏、疼痛等，但術(shù)后留置的T管會(huì)增加不適感，因此在術(shù)中膽道鏡取盡結(jié)石后，也可行膽總管一起縫合。綜上所述，ERCP與LCBDE對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石均具有較好療效及較高安全性，LCBDE的胰腺損傷及術(shù)后疼痛更小，且手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間更短，應(yīng)作為首選；而ERCP對(duì)于膽總管過(guò)細(xì)的患者中應(yīng)于選擇。

目前內(nèi)鏡醫(yī)師傾向于前者,外科醫(yī)師則認(rèn)為十二指腸鏡膽道取石并發(fā)癥較多,如胰腺炎、腸穿孔、出血等,而且多需切開(kāi)十二指腸乳頭Oddi括約肌,有破壞正常膽道系統(tǒng)生理結(jié)構(gòu),導(dǎo)致反流性膽管炎、膽道狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的可能,因而認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先考慮腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)取石，而實(shí)際的情況不是這樣的，每個(gè)技術(shù)都有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值，ERCP 取石后的復(fù)發(fā)率明顯低于腹腔鏡取石后。 我們膽石病中心因十二指腸鏡及腹腔鏡均由本科醫(yī)師操作,故對(duì)兩種方案的優(yōu)缺點(diǎn)均有較深的體會(huì)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),我們認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先考慮十二指腸鏡取石。因?yàn)楸容^而言,十二指腸鏡取石對(duì)患者損傷更小，更重要的是可以同時(shí)觀察和診斷膽胰匯合部疾病，對(duì)伴有像十二指腸乳頭炎性狹窄等膽胰匯合部疾病的病人可同時(shí)給予了通暢膽胰流出道的治療，避免了結(jié)石復(fù)發(fā)！而且隨著技術(shù)的進(jìn)步及操作的熟練,用十二指腸鏡治療后的并發(fā)癥越來(lái)越少。此外,括約肌的切開(kāi)是十二指腸乳頭括約肌而不是Oddi括約肌的切開(kāi)，并不會(huì)破壞膽道的密閉性，而且目前多主張乳頭小切開(kāi)，盡可能的保留膽管下端壺腹括約肌的功能，因此遠(yuǎn)期因反流性膽管炎等并發(fā)癥所致的嚴(yán)重癥狀臨床觀察并不多見(jiàn)，相反這部分群體的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低。