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約有40%的原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）患者對熊去氧膽酸應答不佳，需要加用二線藥物。奧貝膽酸（OCA）和貝特類藥物（苯扎貝特和非諾貝特）是目前常用的兩類二線藥物。此外，近年來各項研究均發(fā)現(xiàn)PBC治療中不應僅僅追求生化應答（ALP水平降低為正常范圍上限的1.67倍），在生化應答的基礎(chǔ)上爭取ALP完全正常有利于進一步降低疾病進展風險，降低死亡率或肝移植需求（詳見：PBC患者，堿性磷酸酶降到多少才理想？）。因此，有專家提出PBC治療目標可以分為從低到高3個層次：最基本是生化應答（ALP水平降低為正常范圍上限的1.67倍，膽紅素水平較基線和正常至少降低15%）；隨后是深度應答（deepresponse）指ALP正常化、膽紅素正?；摇?.6ULN；最高目標是完全生化緩解（biochemicalremission），在深度應答的基礎(chǔ)上同時達到ALT和AST正?；榱藸幦「叩呐R床治療目標，部分患者單用一個二線藥物仍然不夠，往往需要聯(lián)合使用兩個二線藥物，既三聯(lián)治療（熊去氧膽酸+奧貝膽酸OCA+貝特類藥物）。但，熊去氧膽酸聯(lián)合OCA、貝特類藥物三聯(lián)療法的長期有效性及安全性尚不明確。近日《ALIMENTARYPHARMACOLOGY&THERAPEUTICS》期刊發(fā)表了一項來自歐洲的縱向、觀察性、多中心真實世界研究結(jié)果，評估在已經(jīng)熊去氧膽酸聯(lián)合OCA治療基礎(chǔ)上進一步加用貝特類藥物對PBC患者的療效和長期安全性。該研究共包括255名患者，90%為女性，83.3%為AMA陽性，55.6%為ANA陽性。開始OCA治療時的平均年齡為57.4歲。在AMA結(jié)果為陰性的43例患者中，20位患者抗GP210或抗SP100抗體陽性，另23位患者肝活檢符合PBC表現(xiàn)。研究觀察期內(nèi)患者使用熊去氧膽酸聯(lián)合奧貝膽酸二聯(lián)方案的中位時間為35個月，57位患者在OCA治療基礎(chǔ)上加用貝特類藥物（苯扎貝特48例，非諾貝特9例），主要是用于進一步改善指標（43例）或控制瘙癢癥狀（14例）。加用貝特類藥物距離開始OCA治療的中位時間為18個月。三聯(lián)治療能夠提高生化應答率和改善各項肝臟指標整個治療觀察期內(nèi)，255名患者中共有185名患者實現(xiàn)了生化應答?；颊咴?2個月、24個月和36個月時實現(xiàn)生化應答的比例分別為47.2%、61.4%和68.6%。單因素分析顯示，三聯(lián)治療、基線ALP和膽紅素水平低、無肝硬化以及基線GLOBE和UK-PBC評分低均是有利于達到生化應答的因素。多變量分析進一步證實三聯(lián)療法與生化應答顯著相關(guān)，說明三聯(lián)治療的確能夠促進達到生化應答的治療目標。系列隨訪數(shù)據(jù)顯示熊去氧膽酸加用OCA二聯(lián)治療后，ALP、GGT和轉(zhuǎn)氨酶逐漸降低，進一步加用貝特類藥物三聯(lián)方案可使ALP進一步下降約0.84倍，使GGT進一步下降約1.01倍。然而，三聯(lián)治療對改善轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素水平?jīng)]有幫助。在治療觀察期間，血清白蛋白水平顯著增加，三聯(lián)療法未觀察到額外效果。到治療48個月時，二聯(lián)和三聯(lián)方案均出現(xiàn)患者肌酐水平小幅度增加，相比而言三聯(lián)治療增加更為明顯，二聯(lián)治療平均增加0.05mg/dL，三聯(lián)治療平均增加0.07mg/dL。隨訪數(shù)據(jù)顯示治療期間血IgM水平、血清總膽固醇和甘油三酯水平均逐漸降低，三聯(lián)療法能夠促進膽固醇進一步降低。GLOBE-PBC風險評分也獲得顯著改善，與雙重治療相比，三聯(lián)療法額外使GLOBE-PBC風險評分降低0.37分。MELD評分和瞬時彈性成像（TE）肝硬度值在治療期間保持穩(wěn)定。三聯(lián)治療有利于爭取深度應答和生化緩解患者人群在第12個月、24個月和36個月三個時間點，ALP完全正常的累計發(fā)生率分別為9.6%、17.5%和25.2%；達到深度應答目標累計發(fā)生率分別為7.5%、14%和22.6%;生化緩解率為5.1%、11.2%和18.3%。相對二聯(lián)方案來說，三聯(lián)治療組的上述指標完成率更高。單因素分析顯示，調(diào)整為三聯(lián)治療有利于爭取ALP正?；?、深度應答和生化緩解。三聯(lián)治療緩解瘙癢癥狀在熊去氧膽酸聯(lián)合奧貝膽酸治療初，103例患者（40.1%）有瘙癢，其中23例（8%）程度較重（VRS評估2-3級瘙癢）。在維持OCA劑量不變的情況下，治療12個月時2-3級瘙癢發(fā)生率從8%增加到9%，然后在第24個月時下降到6%，在第36個月時下降到4.4%。在接受三聯(lián)治療的亞組中，7例在治療初有2-3級瘙癢，5例在加用貝特類治療后獲得改善。安全性和耐受性評估41.2%的患者觀察到不良反應，大部分比較輕微。48例患者（18.8%）停用OCA。停藥原因主要是瘙癢，無應答，腹水進展，用藥依從性差，出現(xiàn)食管靜脈曲張出血，OCA不耐受等。在雙聯(lián)療法和三聯(lián)療法之間，OCA停藥率沒有顯著差異?；颊哧犃兄校?5位患者（21.4%）合并肝硬化（Child評分5-6分），肝硬化患者中12例出現(xiàn)失代償，這些出現(xiàn)失代償?shù)幕颊咴谥委煶蹙捅憩F(xiàn)出具有臨床意義的門靜脈高壓癥（食管靜脈曲張）。3名患者死于肝臟相關(guān)疾病，4名患者接受了肝移植手術(shù)。3年肝臟相關(guān)生存率為98.9%，3年無肝臟相關(guān)事件生存率為94.6%?？偨Y(jié)：熊去氧膽酸聯(lián)合奧貝膽酸、貝特類藥物三聯(lián)療法能夠使肝臟相關(guān)指標進一步正?；?，對UDCA應答不佳PBC患者療效突出，能夠幫助患者爭取更優(yōu)治療目標，同時能夠改善患者瘙癢。參考文獻GómezE,MonteroJL,MolinaE,García-BueyL,etal.Longitudinaloutcomesofobeticholicacidtherapyinursodiol-nonresponsiveprimarybiliarycholangitis:Stratifyingtheimpactofadd-onfibratesinreal-worldpractice.AlimentPharmacolTher.2024May1.doi:10.1111/apt.18004.

原發(fā)性膽汁性膽管炎的診治進展與難點連敏，馬雄原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）早先被稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化。PBC是一類典型的自身免疫性肝病，好發(fā)于中老年女性和非化膿性淋巴漿細胞性膽管炎患者，且多數(shù)患者具有疾病特異性自身抗體——抗線粒體抗體（AMA）。PBC發(fā)病機制中的標志性事件是針對丙酮酸脫氫酶復合物E2亞單位的免疫耐受缺失，最終導致膽管上皮細胞損傷。如不接受治療，PBC患者最終會進展為肝硬化甚至死亡，PBC繼發(fā)原發(fā)性肝細胞癌的發(fā)病率為3.4/1000人年。根據(jù)2022年1月我國發(fā)布的罕見病發(fā)病率報告，PBC的年均發(fā)病率為3/10萬、患病率為21.05/10萬，因此，PBC仍屬于罕見病范圍，但近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。PBC患者的男女比為1:10~1:9，值得注意的是，PBC雖多發(fā)于女性，但更多男性PBC患者在確診時往往處于疾病進展期，血清堿性磷酸酶（ALP）水平更高，對熊脫氧膽酸（UDCA）應答不佳，繼發(fā)原發(fā)性肝細胞癌風險亦更高，整體預后更差。另外，PBC確診年齡也與其病程有關(guān)，年輕患者的主訴癥狀（如疲勞、瘙癢、乏力等）更多。PBC具有遺傳易感性，有家族史的患者占PBC患者的1.3%~9.0%，此外，若PBC患者的一級親屬也患有PBC，那么該患者的其他一級親屬患PBC的OR值（相較于均無PBC的一級親屬的患病風險）為6.8~10.7。全基因組關(guān)聯(lián)研究為闡明PBC的遺傳結(jié)構(gòu)提供了可能，人類白細胞抗原（HLA）分子參與生理狀態(tài)下的機體免疫應答和疾病狀態(tài)下誘發(fā)的自身免疫反應，已有相當多的研究報道HLA分子參與PBC的發(fā)病機制。目前已知44個與PBC有關(guān)的主要組織相容性復合體（MHC）位點外的單核苷酸多態(tài)性位點。一項大型X染色體組關(guān)聯(lián)研究的meta分析（共納入5000余例PBC患者和11500例對照者）提示X染色體在PBC發(fā)病機制中的作用。遺傳學家正致力于探索PBC致病基因和可成藥基因靶點的下游通路。90%以上的PBC患者AMA呈陽性，提示AMA對診斷PBC具有高度特異性，但流行病學資料顯示AMA陽性也可見于1/1000的健康人群。AMA是否陽性與PBC的預后或臨床轉(zhuǎn)歸無關(guān)。需要注意的是，AMA不僅對PBC具有較好的敏感性和特異性，其也可見于其他肝病，包括急性肝衰竭、自身免疫性肝炎（AIH）、丙型肝炎和酒精性肝病，以及其他非肝臟疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、慢性移植物抗宿主反應。因此，對于AMA陽性患者，即使肝功能指標無異常且無明顯膽汁淤積的臨床表現(xiàn)，仍建議完善肝臟超聲檢查和肝臟彈性檢測，并排除其他膽汁淤積性肝病，如有慢性肝功能損傷依據(jù)，必要時可以完善肝活體組織檢查以明確肝臟炎癥和纖維化的程度。在其他自身抗體方面，50%~56%的PBC患者抗核抗體呈陽性，而在AMA陰性的PBC人群中，抗核抗體陽性率可高達85%。近50%的AMA陰性PBC患者存在3種PBC特征性抗核抗體[抗sp100抗體（靶蛋白為轉(zhuǎn)錄刺激因子）、抗promyelocyticleukemiaprotein抗體（靶蛋白為轉(zhuǎn)錄共激活劑）、抗gp210抗體（靶蛋白為核孔糖蛋白）]中的1種。有相關(guān)研究提示歐洲人群的抗sp100抗體陽性情況與PBC嚴重程度呈正相關(guān)，且預后更差，但來自日本人群的相關(guān)研究并未觀察到此現(xiàn)象。另有研究發(fā)現(xiàn)，UDCA治療可使抗sp100抗體滴度呈下降趨勢?？筭p210抗體高滴度的患者膽汁淤積和肝功能損傷程度更重，并且通常與更嚴重的界面性肝小葉炎有關(guān)。最新一項研究提示，抗gp210抗體陽性與PBC患者起病時血轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素水平和肝臟硬度值更高有關(guān)，并且是發(fā)生不良結(jié)局（死亡或肝移植）的獨立危險因素；也有其他新型的自身抗體如抗Kelch抗體和抗hexokinase-1抗體在AMA陽性PBC患者中的陽性率分別為24.9%和45.7%，而在AMA陰性PBC患者中的陽性率分別為19.2%和24.7%。PBC與AIH具有不同的組織學和血清學特征，有相當比例的自身免疫性肝病患者可能同時存在上述2種疾病，稱為PBC-AIH重疊綜合征。據(jù)文獻報道，5%~15%合并AIH特征的PBC患者患有PBC-AIH重疊綜合征。5%~35%的AIH患者AMA呈陽性，這類患者是否會發(fā)展為典型PBC患者尚無定論。目前尚無關(guān)于PBC-AIH重疊綜合征的特異性自身抗體或其他血清學標志物的報道，后續(xù)需要更大規(guī)模的病例研究進行分析。國際上多采用"巴黎標準"診斷PBC-AIH重疊綜合征，要求3項PBC和3項AIH診斷標準中各符合2項（同時或者相繼出現(xiàn)）即可做出診斷，其中AIH肝組織學改變是必需條件。PBC診斷標準：①血清ALP≥2×健康人群高限（ULN）或血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶≥5×ULN；②血清AMA或AMA-M2陽性；③肝臟組織學表現(xiàn)為匯管區(qū)膽管損傷。AIH診斷標準：①血清ALP≥5×ULN；②血清免疫球蛋白（Ig）G≥2×ULN或者血清抗平滑肌抗體（ASMA）陽性；③肝臟組織學提示中至重度淋巴、漿細胞浸潤為主的炎癥壞死性界面炎。"巴黎標準"中包含ASMA陽性或IgG≥2×ULN，但我國PBC患者的ASMA陽性率較低且血清IgG≥2×ULN的患者數(shù)量很少，故該標準是否適用于我國尚存在爭議。筆者團隊研究發(fā)現(xiàn)，在PBC患者中使用IgG≥1.3×ULN的標準篩查對糖皮質(zhì)激素應答良好的PBC-AIH重疊綜合征患者的靈敏度為60%，特異度為97%；而"巴黎標準"中IgG≥2×ULN的篩查靈敏度僅為10%。因此，筆者團隊建議在我國將IgG的診斷界值下調(diào)為1.3×ULN。目前這一建議已被中華醫(yī)學會肝病學分會發(fā)布的《原發(fā)性膽汁性膽管炎的診斷和治療指南（2021）》采納。PBC-AIH重疊綜合征患者的預后比單一PBC或單一AIH患者更差。國際上對于PBC-AIH重疊綜合征的治療尚無統(tǒng)一方案，需更大樣本量的真實世界研究進行探索。有研究表明，糖皮質(zhì)激素單藥或聯(lián)合硫唑嘌呤，或二線免疫抑制藥物（如嗎替麥考酚酯、他克莫司、環(huán)孢素A）治療可改善患者的生物化學應答和預后。PBC的治療目標是改善肝臟生物化學指標，延緩肝臟疾病進展，防止出現(xiàn)終末期肝病并發(fā)癥，以及處理如瘙癢和乏力等疾病相關(guān)癥狀。目前PBC的治療策略是針對膽汁酸代謝的調(diào)整，一線治療藥物是UDCA，推薦劑量為13~15mg·kg－1·d－1。UDCA不僅具有針對膽汁酸誘導損傷的膽管上皮細胞的保護特性，提高膽汁酸的轉(zhuǎn)運，還能發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)和抗凋亡作用。UDCA的藥物耐受性良好，患者經(jīng)規(guī)范劑量治療后可有效改善生物化學指標，延緩疾病進展，并提高生存率。然而，30%~40%的PBC患者對UDCA單藥治療應答不完全，導致疾病進展風險增加、無肝移植生存率下降。奧貝膽酸是一種核受體法尼醇X受體（FXR）激動劑，在2006年獲批作為PBC的二線治療藥物，可單藥或聯(lián)合UDCA治療，F(xiàn)XR的推薦劑量為5~10mg/d。一項被稱作POISE的臨床試驗設(shè)置主要終點是ALP<1.67×ULN，結(jié)果顯示通過奧貝膽酸治療可使患者ALP水平較入組時下降幅度≥15%，以及約50%的受試者膽紅素水平恢復至正常參考值范圍內(nèi)。然而，奧貝膽酸可能誘發(fā)呈劑量依賴的瘙癢癥狀，并且可能增加肝臟失代償?shù)娘L險，故不適用于進展期肝硬化患者。非甾體類FXR激動劑如tropifexor和cilofexor可能具有應用前景，因其可減少膽汁酸的合成和攝取，并增加其耦合和轉(zhuǎn)運，從而降低膽汁酸毒性，發(fā)揮抗炎和抗纖維化等FXR激動劑的正向治療作用，同時有可能避免激動G蛋白偶聯(lián)膽汁酸受體5導致的嚴重瘙癢等不良反應。過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）有3種亞型，分別為PPARα、PPARδ和PPARγ。非諾貝特可通過激動PPARα治療UDCA應答不完全的PBC患者，一項納入20例UDCA應答不完全的PBC患者的臨床研究顯示，UDCA聯(lián)合非諾貝特（160mg/d）治療12個月后可改善患者血清ALP、IgM和促炎因子水平。另一種廣泛應用的貝特類藥物苯扎貝特可通過同時激動3種PPAR受體亞型發(fā)揮類似的作用。一項被稱作BEZURSO，為期2年的雙盲、隨機對照試驗共納入100例UDCA應答不完全的PBC患者，苯扎貝特聯(lián)合UDCA治療組患者中30%達到治療終點，即血生物化學指標（ALP、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、白蛋白和凝血酶原時間）恢復至正常參考值范圍內(nèi)，67%的患者ALP恢復至正常參考值范圍內(nèi)，此外還觀察到該組患者的肝臟硬度值下降和瘙癢癥狀改善。苯扎貝特的常見不良反應包括肌痛、血肌酐升高和一過性肝酶升高。布地奈德因其在肝臟極高的首過效應（90%）可減少糖皮質(zhì)激素的全身不良反應和相關(guān)并發(fā)癥，且同時具有糖皮質(zhì)激素受體和孕烷X受體雙重激動作用。布地奈德和UDCA對膽汁氯化物/碳酸氫鹽陰離子交換蛋白2的表達具有協(xié)同作用，可促進膽汁碳酸氫根的產(chǎn)生，維持膽汁"碳酸氫根傘"的穩(wěn)定。目前已有的臨床研究結(jié)果提示布地奈德對于PBC患者并無確切改善生物化學和組織學指標的作用，對于進展期PBC患者甚至可能增加門靜脈血栓的發(fā)生風險?？笴D20抗體能選擇性敲除B淋巴細胞，故可用于治療淋巴瘤和自身免疫病。多數(shù)臨床試驗僅針對小型的UDCA應答不完全PBC患者隊列，研究結(jié)果顯示部分患者的ALP降低，該藥耐受性良好，且約60%的患者在治療12個月后瘙癢癥狀改善。目前尚需更大隊列的臨床研究以探索循證證據(jù)。早先用于篩選PBC患者進行肝移植的必要性和時機的預后模型如經(jīng)典的梅奧評分系統(tǒng)于1989年被首次提出，該系統(tǒng)主要納入患者的生物化學指標和臨床變量。隨著UDCA這一基石藥物在PBC患者中的廣泛使用，"UDCA治療應答"不僅體現(xiàn)在患者肝功能指標的好轉(zhuǎn)，其對患者長期預后也具有重要影響。對UDCA應答不完全和肝硬化是PBC出現(xiàn)并發(fā)癥的主要危險因素。血清膽紅素和ALP水平是PBC預后評估的經(jīng)典標志物。根據(jù)"巴黎Ⅱ標準"，PBC早期患者如滿足UDCA治療1年后血清ALP<1.5×ULN且膽紅素水平在正常參考值范圍內(nèi)，則其生存期與健康對照人群并無明顯差異。也有學者提出UDCA治療6個月時的應答情況具有類似的預測生存期價值。全球PBC研究小組在2020年提出，UDCA治療1年后，膽紅素水平<0.6×ULN且ALP水平在正常參考值范圍內(nèi)的患者死亡或行肝移植的風險較低，采用這一更加嚴苛的標準有望篩選出可能受益于二線治療方案的PBC患者。早診早治仍是治療PBC的關(guān)鍵所在。近年來，肝臟瞬時彈性成像檢測和連續(xù)性危險系數(shù)評分系統(tǒng)（GLOBE和UK-PBC）已廣泛應用于PBC患者，特別是對進展期PBC患者進行評估可能有助于進一步分層管理。筆者團隊的研究表明，GLOBE和UK-PBC評分系統(tǒng)對我國PBC患者預后也有較高的預測價值（受試者操作特征曲線的曲線下面積>0.9），且針對抗gp210抗體陽性的PBC患者的預測準確性更高。近年來隨著對PBC發(fā)病機制研究的深入和新藥的研發(fā)應用，對PBC預后和個體風險預測顯得愈發(fā)重要。越來越多的研究關(guān)注于探索PBC疾病進展的早期決定因素，臨床研究學者已將危險分層的窗口從評估UDCA治療1年的應答情況前移至PBC確診時，從而使得個體化精準治療（包括疾病監(jiān)測和治療方案調(diào)整）在疾病確診時即啟動并貫穿全程成為可能。未來的預后模型將納入多層次包括遺傳學、表觀遺傳學、分子和代謝物改變等涉及發(fā)病機制的多個方面的組學信息。PBC是發(fā)病率最高的典型自身免疫性肝病，其發(fā)病機制涉及膽道上皮細胞針對免疫代謝物與膽汁酸相互作用引發(fā)復雜、慢性化、演化級聯(lián)反應，誘發(fā)毀損性、炎癥性、促纖維化的免疫反應，最終導致慢性淋巴細胞性膽管炎。近年來蓬勃出現(xiàn)的臨床研究納入新型FXR激動劑（包括非甾體類）、新型貝特類和PPAR激動劑，為UDCA應答不完全的PBC患者提供了新的希望。目前國內(nèi)外有多項PBC藥物臨床試驗正在開展中，期待這些臨床證據(jù)能為我國PBC患者的臨床用藥提供更多可能。參考文獻略本文引證：連敏,馬雄.原發(fā)性膽汁性膽管炎的診治進展與難點[J].中華消化雜志,2023,43(4):253-256.

免疫性膽管炎是一種自身免疫性疾病，它與膽管癌的治療方案完全不同，主要是內(nèi)科藥物治療，包括激素、免疫抑制劑等，而膽管癌的治療首選是手術(shù)切除。然而，難點是如何進行診斷和鑒別，從而采取不同的治療策略，舉1例供大家參考。男，71歲，體重下降10公斤伴皮膚、鞏膜黃染2個月，尿深黃，大便發(fā)白，無皮膚瘙癢。入院生化：總膽紅素132.70umol/L（正常＜23），直接膽紅素114.70umol/L（正常＜8），總膽汁酸149.60umol/L（正常范圍0.5-10）。腫瘤指標，CEA、AFP、Ca125正常，Ca19-9輕度升高30.70U/ml（正常＜27）。CT診斷膽囊管下端占位可能（圖1）。磁共振報告膽管下端占位？IgG4相關(guān)疾??？（圖2）問題來了，到底是膽管下端癌引起的黃疸還是免疫性膽管炎（IgG4膽管炎）引起的黃疸。我們j檢查病人的免疫球蛋白：IgA、IgG、IgM、IgG4均正常，補體C3、C4正常?？购丝贵w等均陰性。這些指標不支持免疫性膽管炎，但病人的腫瘤指標也沒有明顯升高。CT和磁共振影像沒有典型的膽管癌截斷表現(xiàn)。做了十二指腸鏡膽管下端乳頭正常（圖3）。下一步的診斷建議病人做ERCP檢查刷片取病理，但也存在假陰性的可能。家屬拒絕ERCP檢查。我們根據(jù)經(jīng)驗考慮膽管下端癌的可能性大，經(jīng)過與家屬充分分析溝通后決定手術(shù)探查，具體手術(shù)方式根據(jù)探查結(jié)果決定。首先，我們進腹后，打開膽管，用膽道鏡查看膽管，見膽管下端黏膜彌漫性紅腫（圖4），不能通過。用取石鉗夾取可疑膽管壁送快速病理，報告為：鏡檢少量異型增生的腺上皮，高度疑癌（圖5）。因此，隨后我們決定給病人做了經(jīng)典的胰十二指腸切除手術(shù)（圖6），手術(shù)順利，病理報告證實為膽管腺癌，中低分化，明確了診斷。術(shù)后病人恢復良好，順利出院。

臨床中，很多女性在偶然的體檢或因為其他疾病化驗時發(fā)現(xiàn)堿性磷酸酶或γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高，很多醫(yī)生會說“沒關(guān)系”或者“可能是膽囊炎”等引起的，而放棄進一步明確病情，即便此時沒有任何癥狀，也許就是原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）患者。臨床癥狀典型者，診斷多無困難，但此時病情多屬晚期，故早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵。原發(fā)性膽汁性膽管炎是一種病因未明的慢性進行性膽汁淤積性肝臟疾病，多見于中年女性，以40~60歲更為多見。早期癥狀缺乏或較輕，乏力、皮膚瘙癢、黃疸、肝區(qū)不適為常見的癥狀，晚期患者可出現(xiàn)腹水、門脈高壓癥和肝功能衰竭。原發(fā)性膽汁性膽管炎，以前也稱為“原發(fā)性膽汁性肝硬化”，是一種自身免疫性、慢性進行性膽汁淤積性肝病，早期是肝內(nèi)膽管的非化膿性、破壞性炎癥，進一步發(fā)展致使小膽管狹窄、閉塞及消失，最后進展至肝硬化?？梢园l(fā)現(xiàn)該病從早期小葉間膽管炎癥至肝硬化是一個逐漸發(fā)展的過程，只有經(jīng)過多年，發(fā)展到晚期才會形成肝硬化。也就是說這類疾病稱之為“原發(fā)性膽汁性肝硬化”，并不是說已經(jīng)是“肝硬化”了。所以，這個病名并不能真實反映該病的實質(zhì)，也給患者帶來沉重的精神負擔，因此，在國內(nèi)外專家的努力下，該病正式更名為“原發(fā)性膽汁性膽管炎”，簡稱仍是“PBC”。現(xiàn)在大家聽到這個診斷會更清楚地了解自己患有哪種疾病，也不致引起恐慌。主要包含一下兩點：原發(fā)性膽汁性膽管炎早期只是小葉膽管的非化膿性炎癥，逐步進展，晚期發(fā)展為肝硬化。在早期明確診斷、進行規(guī)范治療的前提下，可以使得病情恢復，對熊去氧膽酸（UDCA）應答良好的早期患者可以長期保持病情穩(wěn)定而不發(fā)展至肝硬化，其生存率與普通人群無異；中期可以減輕炎癥，延緩病情發(fā)展，晚期進行治療療效較差。該病病因復雜，發(fā)病機制尚不十分清楚，理論上來說，如果不進行治療，PBC會緩慢進展，不會自行緩解的，所以早診斷、早治療、規(guī)范治療十分重要。臨床中會發(fā)現(xiàn)，很多人一直來配藥，在她們看來，病情一旦明確診斷，只要一直吃藥就可以了，沒有必要進行復查和隨訪了。其實不然，復查至少有兩方面重要意義。一是了解治療效果，就是說服用藥物后反應如何，是否到達預期療效，因為并不是所有的人給予治療都會取得較好的療效，部分人療效不佳，定期復查顯得格外重要，可依據(jù)復查結(jié)果修改治療方案。二是了解并發(fā)癥，PBC可以進展為肝硬化，也可以出現(xiàn)門靜脈高壓、腹水，甚至進展為肝癌，定期復查就可以做到系統(tǒng)全面的評估，不至于發(fā)展到疾病晚期，束手無策。肝臟是沉默的器官，各種慢性肝病均可以無癥狀而發(fā)展為肝硬化，有些癥狀往往是非特異的，平時生活中出現(xiàn)的蛛絲馬跡一定要引起重視做到防微杜漸。上海瑞金醫(yī)院感染科自身免疫性肝炎專病門診（時間：每周二下午）