原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）是一種免疫介導(dǎo)的進(jìn)行性膽汁淤積性肝病，最終可發(fā)展為肝硬化。PBC患者由于膽汁淤積，膽汁排泄不暢，故容易發(fā)生血脂異常，75% ～95%的 PBC 患者合并高膽固醇血癥。 膽固醇主要來(lái)源:(1)飲食和膽汁的腸道吸收;(2)肝臟合成;(3)極低密度脂蛋白分泌。主要清除途徑:(1)膽汁酸合成以及膽汁排泄;(2)低密度脂蛋白受體攝取 。因此，飲食控制在PBC患者減輕高膽固醇方面僅起到一部分作用，治療關(guān)鍵在于改善膽汁淤積。 1 、熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA) UDCA是公認(rèn)治療 PBC 的一線藥物。2009 年的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)證實(shí) UDCA其降脂作用可能與膽汁淤積的改善有關(guān)，而非直接影響膽固醇代謝 。 2、他汀類(lèi) 他汀類(lèi)藥物通過(guò)抑制 3- 羥基-3 -甲基戊二酰輔酶 A 還原酶發(fā)揮作用，主要經(jīng)肝臟代謝，是一般人群強(qiáng)有力的降脂劑。但在治療PBC患者合并血脂異常方面，各臨床研究結(jié)論還不一致。據(jù)報(bào)道，1% ～3%的他汀使用者在服用過(guò)程中還會(huì)出現(xiàn)肝功能異常。但也有多項(xiàng)研究證明他汀類(lèi)可安全、有效的降低 PBC 患者的血清膽固醇水平。總的來(lái)說(shuō)，在慢性肝病中他汀類(lèi)藥物的保護(hù)作用遠(yuǎn)超過(guò)潛在風(fēng)險(xiǎn)。2018 年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)的臨床實(shí)踐建議合理使用他汀類(lèi)治療肝病患者的血脂異常。Wah-Suarez等發(fā)表的關(guān)于 PBC患者降脂藥物的綜述建議使用中等劑量他汀作為一線治療。但對(duì)肝硬化失代償期的患者仍需謹(jǐn)慎。 3、貝特類(lèi) 貝特類(lèi)藥物最初用于治療高甘油三酯血癥。1993 年，Day 等發(fā)現(xiàn)苯扎貝特治療高脂血癥的同時(shí)改善了患者血清 ALP 水平。近年來(lái)，越來(lái)越多國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)貝特類(lèi)通過(guò)抑制膽汁酸合成、攝取等多種途徑抗膽汁淤積，聯(lián)合治療可降低 UDCA 應(yīng)答不佳的 PBC 患者的生化指標(biāo)。 4、奧貝膽酸(obacholic acid，OCA) OCA 是 PBC 的二線療法，同時(shí)可逆的影響血脂水平。主要表現(xiàn)為血清 HDL、總膽固醇水平降低。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)這個(gè)藥物還不可及，且遠(yuǎn)期療效還待觀察。

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 張?chǎng)魏?，田昊宇，李異? 原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）是由于自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致的肝內(nèi)小膽管破壞和肝內(nèi)膽汁淤積而引起的一種慢性自身免疫性肝病。本病在中老年女性中好發(fā)，血清堿性磷酸酶（ALP）和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高[1]，血清抗線粒體抗體(AMA)陽(yáng)性，約50%患者存在抗核抗體（ANA）陽(yáng)性。一般，有15%～40%PBC患者血清AMA陰性，其中ANA陽(yáng)性率高達(dá)85%，抗SP100和抗GP210也可陽(yáng)性。乏力和皮膚瘙癢是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)[2]。一旦出現(xiàn)瘙癢，疾病進(jìn)展快。PBC的發(fā)生是在遺傳因素與環(huán)境因素共同作用下發(fā)生的自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致的疾病，可因膽汁酸毒性和膽管周?chē)讓?dǎo)致肝臟纖維化、肝硬化和肝細(xì)胞癌。本文綜述了目前治療PBC的藥物和非藥物措施。 1 藥物治療 1.1熊去氧膽酸（UDCA） UDCA能夠增加膽汁的分泌，減輕膽管和肝細(xì)胞的損害，發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，是目前治療PBC唯一的一線藥物。除了改善PBC患者的肝生化指標(biāo)，UDCA還能起到抗纖維化作用，但是詳細(xì)的作用機(jī)制還不清楚。最新的一項(xiàng)大鼠實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)UDCA通過(guò)抑制肝星狀細(xì)胞產(chǎn)生膠原蛋白并抑制自噬和細(xì)胞活性而發(fā)揮抗纖維化作用[3]。盡管UDCA能夠改善PBC患者的預(yù)后，但是約40%患者對(duì)UDCA治療無(wú)應(yīng)答或應(yīng)答較差。UDCA的應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)有巴塞羅那、巴黎、鹿特丹和梅奧標(biāo)準(zhǔn)，其中巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)為UDCA治療1年后血清ALP降低40%或降至正常，巴黎標(biāo)準(zhǔn)為UDCA治療1年后血清ALP

昨天值班，現(xiàn)在由于腫瘤醫(yī)院和仁濟(jì)醫(yī)院的疫情，醫(yī)院的防疫措施又升級(jí)了。 但來(lái)重病人，還是?積極治療。特別是重癥膽管炎是肝膽外科的急危重癥，不及時(shí)治療，往往會(huì)出現(xiàn)休克，甚至危及生命。 該患者腹痛3天來(lái)我院搶救室，伴有高熱，近40℃，有茶色尿。來(lái)院查CT提示膽總管結(jié)石，膽管擴(kuò)張。查血白細(xì)胞，黃疸指數(shù)和肝酶明顯升高。重要的是由于重癥感染，出現(xiàn)血小板明顯下降，患者平時(shí)又一直口服阿司匹林藥物。 對(duì)于這種患者，需要急診做膽管引流，解除膽管梗阻。手術(shù)方式，急診開(kāi)腹手術(shù)，高齡，血小板低，口服阿司匹林，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)后肯定需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。 而另一種手術(shù)方式，微創(chuàng)ERCP，則是首選。可以大大縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 該患者安排了急診ERCP，造影提示膽管內(nèi)多發(fā)結(jié)石，膽管內(nèi)有膿性膽汁，放置了鼻膽管引流，手術(shù)僅耗時(shí)7分鐘。今天患者腹痛好轉(zhuǎn)，體溫基本恢復(fù)正常。

原發(fā)性膽汁性膽管炎（簡(jiǎn)稱(chēng)PBC）是一種慢性肝臟疾病，患者的膽汁排泄受到影響，可導(dǎo)致兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：一是脂肪消化困難：膽汁不足會(huì)影響脂肪吸收，可能引發(fā)腹瀉、體重下降；二是營(yíng)養(yǎng)缺乏風(fēng)險(xiǎn)：脂溶性維生素（A、D、E、K）吸收不足，可能加劇疲勞、骨質(zhì)疏松等問(wèn)題。雖然藥物治療是核心，但科學(xué)的飲食管理不僅能減輕肝臟負(fù)擔(dān)，還能彌補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)缺口，幫助身體維持正常功能。改善癥狀、延緩疾病進(jìn)展。本文將為您提供一份實(shí)用的飲食指南。首先要強(qiáng)調(diào)的是，并沒(méi)有一種適用于所有PBC患者的食譜，畢竟眾口難調(diào)。更重要的是因?yàn)槊總€(gè)人的病情都是不完全一樣的，隨著癥狀的出現(xiàn)和病情的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)需求會(huì)發(fā)生變化。但仍有適用于大多數(shù)PBC患者的飲食建議。那么，對(duì)于大多數(shù)PBC患者來(lái)說(shuō)，什么是健康飲食呢?應(yīng)該怎么吃?通常推薦地中海式飲食，根據(jù)個(gè)人需要和口味進(jìn)行調(diào)整。PBC是一種炎癥性疾病，而這種飲食可以對(duì)抗炎癥。一、輕松掌握飲食五大原則1.控制脂肪，但不“談脂色變”選擇好脂肪：橄欖油、亞麻籽油、深海魚(yú)（如三文魚(yú)）富含Omega-3，有助于抗炎。小技巧：用蒸、煮代替煎炸；若腹瀉嚴(yán)重，可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用中鏈脂肪酸（MCT）補(bǔ)充劑。2.補(bǔ)充脂溶性維生素，預(yù)防缺乏維生素D：日曬不足者可選擇強(qiáng)化牛奶、蛋黃；醫(yī)生可能建議補(bǔ)充劑。維生素K：綠葉菜（菠菜、西蘭花）是天然來(lái)源。維生素A和E：胡蘿卜、堅(jiān)果是優(yōu)質(zhì)選擇，但避免過(guò)量（尤其是維生素A）。3.蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)適量是關(guān)鍵推薦來(lái)源：雞蛋、豆腐、去皮雞肉、魚(yú)肉等易消化蛋白。注意：晚期肝病患者需控制蛋白質(zhì)攝入量，避免誘發(fā)肝性腦病。4.低鹽飲食，遠(yuǎn)離水腫目標(biāo)：每日鹽攝入不超過(guò)5克（約一啤酒瓶蓋）。避坑指南：少吃咸菜、臘肉、方便面；用香料、檸檬汁代替鹽調(diào)味。5.膳食纖維：適量不過(guò)量作用：促進(jìn)腸道健康，但過(guò)量可能引發(fā)腹脹。推薦：燕麥、糙米等粗糧與細(xì)糧搭配，每天蔬菜300-500克，水果200-350克。應(yīng)該避免或少吃哪些食物呢?1.避免飽和脂肪，遠(yuǎn)離壞脂肪。動(dòng)物油、油炸食品、肥肉等高飽和脂肪食物會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)。如奶油和黃油，少吃或不吃帶肥肉的牛肉和豬肉，香腸、培根和熟食肉。脂肪是均衡飲食的一部分，不應(yīng)該完全避免，關(guān)鍵是吃健康的脂肪。PBC患者經(jīng)常有脂肪和脂溶性維生素的吸收不良。這些未消化的脂肪會(huì)導(dǎo)致腹瀉、體重下降和其他并發(fā)癥。2.遠(yuǎn)離高糖食物。特別是含糖飲料，如蘇打水、果汁飲料和高果糖玉米糖漿。原因是:當(dāng)肝臟被迫吸收過(guò)多的糖分時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致脂肪沉積，最終導(dǎo)致脂肪肝。另一方面，不要刻意減少水果中的天然糖分，這對(duì)有PBC患者是有好處的。3.少喝酒PBC患者建議戒酒，如有重要場(chǎng)合必須飲酒，建議適量飲酒(每天不超過(guò)一杯)。大量飲酒對(duì)任何人來(lái)說(shuō)都不太好，尤其是對(duì)患有肝臟疾病的人。4.少吃鹽。5.辛辣刺激食物：可能加重皮膚瘙癢。6.生食或未煮熟食物：如生魚(yú)片，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。二、一日三餐示范（供參考）早餐：燕麥粥+水煮蛋+草莓午餐：清蒸鱸魚(yú)+蒜蓉西蘭花+雜糧飯加餐：無(wú)糖酸奶+一小把杏仁晚餐：冬瓜雞肉湯+涼拌菠菜+蒸紅薯三、特別提醒：個(gè)性化調(diào)整很重要如果出現(xiàn)嚴(yán)重脂肪瀉，需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用維生素補(bǔ)充劑。皮膚瘙癢患者可嘗試記錄飲食日記，排查可能誘因（如辛辣食物）。合并骨質(zhì)疏松者，建議每日攝入1000-1200mg鈣（牛奶、芝麻醬等）。四、其他營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題：1.PBC患者可以補(bǔ)充維生素嗎？首先建議盡量從天然食物中補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)需求，但有時(shí)可能無(wú)法完全滿(mǎn)足。PBC患者有缺乏脂溶性維生素的風(fēng)險(xiǎn)，如維生素A、D、E和k。如果你缺乏這些維生素，尤其是維生素D，所以可以適當(dāng)補(bǔ)充維生素2.PBC患者可以補(bǔ)充益生菌嗎?益生菌是改變腸道細(xì)菌組成的“有益細(xì)菌”。通?？梢詮陌l(fā)酵食品中的活性細(xì)菌培養(yǎng)中獲得足夠的益生菌。對(duì)于大多數(shù)PBC患者來(lái)說(shuō)，可以選擇酸奶，因?yàn)樗鼈兊拟c含量比其他發(fā)酵食品低。最后祝您吃嘛嘛香，身體倍棒！

膽管壁增厚主要有兩方面的情況。膽管炎癥可能會(huì)導(dǎo)致膽管壁增厚，多見(jiàn)于膽管感染、膽道感染或膽道結(jié)石引起膽管炎癥，在急性期會(huì)出現(xiàn)膽管壁增厚、增粗。這時(shí)需要抗炎治療，等到炎癥消退以后再判斷膽管壁是否還增厚。如果是非炎癥的情況出現(xiàn)膽管壁增厚，特別是局灶性增厚，要非常注意腫瘤性疾病。在這種情況下，如果發(fā)現(xiàn)膽管壁增厚，需要及時(shí)積極去進(jìn)行檢查診治。針對(duì)膽管壁增厚的病因明確診斷以后，才能進(jìn)行相應(yīng)治療。膽管壁增厚是腫瘤引起，要區(qū)分是良性腫瘤還是惡性腫瘤。由于膽管腫瘤治療難度非常大，而且一旦如果疾病進(jìn)展，治療非常困難，會(huì)帶來(lái)比較嚴(yán)重的后果。所以如果發(fā)現(xiàn)膽管壁增厚，考慮是膽管腫瘤引起，要去積極治療，積極診治。不同膽管部位、膽管病變范圍、大小，也是治療相關(guān)因素。如肝內(nèi)膽管病變和肝外膽管病變以及膽總管病變也不一樣。還有膽管腫瘤可能需要進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查，如增強(qiáng)磁共振、增強(qiáng)CT或血清學(xué)檢查。血清學(xué)檢查主要跟膽道相關(guān)疾病腫瘤標(biāo)志物需要密切重視。只有排除了惡性腫瘤的可能性，才考慮其它情況。即使當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)并不是惡性腫瘤，需要密切隨訪膽管壁增厚的患者，不能因?yàn)楫?dāng)時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤便忽視了疾病發(fā)展的可能性。

利膽消炎片是肝膽外科醫(yī)生經(jīng)常使用的一種藥物，臨床上遇到急性膽囊炎、慢性膽囊炎或者是膽管炎患者，由于一些原因無(wú)法進(jìn)行手術(shù)或者是不想做根治性的手術(shù)時(shí)，則醫(yī)生可能就會(huì)為患者使用消炎利膽藥物。利膽消炎片是一種中成藥，具有清熱、祛濕、利膽的輔助作用，主要是緩解腹痛癥狀作用，如因?yàn)槟懩已谆蛘呤悄懝苎滓鸬母雇础５谴祟?lèi)藥物并不能達(dá)到根治疾病的目的，而且對(duì)消炎利膽藥物過(guò)敏者、脾胃虛寒者不宜使用，慢性肝炎、肝硬化以及肝癌的患者慎用。消炎利膽藥物需要配合其它藥物，如消炎藥，才能發(fā)揮作用，而且消炎利膽片具有一定的毒性，不能過(guò)量或久服。

89歲高齡的老年患者，因腹痛來(lái)院，黃疸輕度升高，腹部CT提示膽總管結(jié)石可能。由于以往上肢骨折做過(guò)手術(shù)，鋼板沒(méi)有取出，所以沒(méi)法做核磁共振來(lái)進(jìn)一步明確。對(duì)于這種沒(méi)有做核磁共振的患者，結(jié)合CT和抽血肝功能情況，可以考慮直接做ERCP手術(shù)。 而對(duì)于可以做核磁共振的患者，特別是高齡患者，如果CT檢查只是懷疑膽管結(jié)石，還是建議做核磁共振明確后再考慮手術(shù)。 當(dāng)然，如果急性重癥膽管炎，即使CT等檢查未提示膽管結(jié)石，為了防止進(jìn)展為休克，昏迷等嚴(yán)重情況。必須急診行ERCP手術(shù)。

90歲高齡的老張，上腹疼痛伴有高燒3天了，體溫最高燒到39℃，同時(shí)有眼睛發(fā)黃，小便發(fā)黃。本來(lái)還想再摒著看能不能自己就好了，后來(lái)實(shí)在不行，才考慮來(lái)看病。檢查提示白血球升高，黃疸指數(shù)升高，核磁共振提示膽總管結(jié)石伴膽管擴(kuò)張，膽囊萎縮。 膽管結(jié)石較大，預(yù)估ERCP下無(wú)法取出，但患者急性膽管炎，需要盡早做膽道引流手術(shù)，這種狀態(tài)下直接開(kāi)刀，風(fēng)險(xiǎn)大。故先做微創(chuàng)內(nèi)鏡ERCP引流，造影發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石1.5厘米，十二指腸乳頭旁一個(gè)巨大的憩室，膽管下段較為纖細(xì)。順利放置了支架引流。 對(duì)于高齡膽管炎患者，ERCP還是首選的治療方式，重要的是早期引流解除梗阻。待病情平穩(wěn)之后，再做ERCP取石或者腹腔鏡膽管取石，都是可以的。

原發(fā)性膽汁性膽管炎，過(guò)去叫做“原發(fā)性膽汁性肝硬化”，是一種慢性膽汁淤積性肝病。其主要特征是慢性非化膿性破壞性膽管炎，導(dǎo)致小膽管進(jìn)行性減少，進(jìn)而發(fā)生肝內(nèi)膽汁淤積、肝纖維化、肝硬化。 有哪些臨床表現(xiàn)？早期多無(wú)癥狀，或表現(xiàn)為乏力、瘙癢、右上腹不適、黃疸，由于肝內(nèi)膽汁淤積、分泌和排泄到腸道的膽汁減少，可以合并骨質(zhì)疏松、脂溶性維生素缺乏、高脂血癥、脂肪瀉等，也常合并其他自身免疫性疾病（自身免疫性肝炎、干燥綜合征、自身免疫性甲狀腺炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）。 如何診斷？根據(jù)2018年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)PBC 診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿(mǎn)足下列3 條標(biāo)準(zhǔn)中2 條即可診斷：①血清生化提示 堿性磷酸酶升高；②自身抗體中的AMA 陽(yáng)性，或 AMA 陰性時(shí)其他 PBC 特異性自身抗體，如 sp100、 gp210 陽(yáng)性；③組織學(xué)證據(jù)提示非化膿性破壞性膽管炎和小葉間膽管損傷。 如何治療？目前國(guó)際公認(rèn)的治療藥物是熊去氧膽酸。經(jīng)研究統(tǒng)計(jì)近40%患者對(duì)熊去氧膽酸應(yīng)答不佳。布地奈德、貝特類(lèi)藥物、奧貝膽酸、免疫抑制劑等被認(rèn)為有一定的效果。 中醫(yī)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)？中醫(yī)認(rèn)為該病為氣虛及氣陰兩虛為主。大部分患者會(huì)出現(xiàn)疲勞，而且可發(fā)生在病程的任何階段，與組織學(xué)分期及肝功能損傷程度無(wú)相關(guān)性。可表現(xiàn)為嗜睡、倦怠、正常工作能力喪失、社會(huì)活動(dòng)興趣缺乏和注意力不集中等，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量的降低。筆者經(jīng)過(guò)一些臨床實(shí)踐及課題研究，發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰中藥可改善疲勞程度，提高熊去氧膽酸改善肝功能療效。

隨著人口老齡化的加速，對(duì)一些超高齡（80歲以上）膽管結(jié)石引起急性膽管炎病人如何選擇治療的問(wèn)題也越來(lái)越突出。80歲以上病人如何選擇治療往往不是病人所能決定，而是由子女決定，基于很多因素，尤其是年齡因素往往難以選擇治療方案。我們近些年來(lái)治療了很多此類(lèi)病人，提出建議供參考。先舉兩個(gè)典型病例。病例1，女，85歲，反復(fù)發(fā)作膽管炎，診斷為膽管結(jié)石引起，有輕度腦中風(fēng)后遺癥，家屬認(rèn)為年齡太大，身體不好，不愿給病人手術(shù)，醫(yī)生也不給手術(shù)。病人每日口服抗生素拜復(fù)樂(lè)，但仍時(shí)常有腹痛、畏寒、厭食等癥狀。后一家屬通過(guò)介紹找我，經(jīng)過(guò)充分的溝通，準(zhǔn)備給病人手術(shù)，有好心同事提醒：‘’病人瘦到只有60斤了，還給她手術(shù)嗎？”。。。。。。 手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，順利出院。由于病人營(yíng)養(yǎng)差，3個(gè)月后拔T管，病人來(lái)時(shí)，完全判若兩人，精神非常好，非常開(kāi)心，飲食好，無(wú)任何不適癥狀，坐在輪椅上，抓著我的手不放，一個(gè)勁得表示感謝。病例2，女，89歲。膽管結(jié)石經(jīng)常引起疼痛、畏寒、高熱等膽管炎癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院每次予以?huà)焖斠褐委?，反?fù)發(fā)作數(shù)年，病人曾做過(guò)全胃切除、膽囊切除等手術(shù)。春節(jié)期間，再次發(fā)作，入我院治療。經(jīng)輸液治療后緩解，家屬不同意手術(shù)，準(zhǔn)備回去，但由于新冠肺炎疫情而未能走，后又經(jīng)過(guò)熟人打聽(tīng)后，同意手術(shù)，手術(shù)順利，膽管一期縫合，未放T管（擔(dān)心病人不配合，自己拔管），雖然病人術(shù)后由于營(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)了胸腹水，但經(jīng)過(guò)治療，痊愈出院。 拋開(kāi)其它因素，膽管結(jié)石引起的膽管炎需要進(jìn)行治療，包括外科手術(shù)和 ERCP治療。對(duì)80歲以上甚至90歲以上的超高齡膽管結(jié)石、膽管炎病人，如果身體狀況評(píng)估許可，可以考慮外科治療，但要注意術(shù)后的費(fèi)用和住院時(shí)間會(huì)比年輕人增加和延長(zhǎng)，醫(yī)生也要注意圍手術(shù)期每一個(gè)細(xì)節(jié)，最大程度減少超高齡病人的應(yīng)激反應(yīng)。