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納濤副主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 肝膽外科 膽石癥是肝膽外科最常見的疾病之一，關(guān)于膽囊手術(shù)，我們總結(jié)了幾個主要問題，和大家分享。 有圖有真相哦～ 膽囊結(jié)石，開還是不開？ 1.年輕患者，結(jié)石不大，無癥狀，可暫不手術(shù)，注意飲食，定期隨訪復(fù)查； 2.有右上腹痛不適的癥狀，尤其是反復(fù)發(fā)作的病人，原則上均建議手術(shù)。 3.高齡患者，基礎(chǔ)疾病多的，即使無癥狀，條件允許也建議盡早手術(shù)，因為一旦急性發(fā)作風(fēng)險很大； 4.體檢發(fā)現(xiàn)有膽囊萎縮等懷疑有惡變風(fēng)險的，盡早手術(shù)。 什么時候手術(shù)比較合適？ 一般建議不痛的時候開，急性發(fā)作的等炎癥控制后 1～2 月再開比較合適。因為這時膽囊沒有炎癥水腫，手術(shù)簡單，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。保守治療無效的須急診手術(shù)，但風(fēng)險要大很多。 微創(chuàng)，還是開放？ 我只想說，一個是高清放大多倍的視野下精細(xì)操作，一個是深邃的小切口里用手去掏，毋庸置疑，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)是幾十年國際上的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，在腹腔鏡下手術(shù)有困難的還是需要開放手術(shù)作為補充，那時切口也一定不會很小。 膽囊切除手術(shù)怎么做？微創(chuàng)能開干凈么？ 因手頭工具有限，將就看看簡筆畫吧： 一起看圖。只說明一點，膽囊切除的過程，微創(chuàng)和開放手術(shù)完全一樣。區(qū)別在于微創(chuàng)的腹壁穿刺口小，我們會把膽囊放在取物袋里取出，有時因為結(jié)石過多過大，或膽囊水腫，我們會把標(biāo)本剪碎方便取出。但膽囊切除的時候確定是完整的，不是一塊一塊切除，也不會有殘留。我可以保膽么？ B 超或核磁共振等影像學(xué)檢查明確單發(fā)或少發(fā)結(jié)石，術(shù)中必須膽道鏡或膽囊鏡明確沒有殘余結(jié)石或泥沙，否則，結(jié)石復(fù)發(fā)是保膽術(shù)后最大的痛。 膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石有什么區(qū)別 繼續(xù)看圖，生長位置不一樣，有些病因也不一樣。 部分膽管結(jié)石是膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管掉入膽管的，稱繼發(fā)性膽管結(jié)石，而原發(fā)性膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率較高。 膽總管結(jié)石可能造成膽管梗阻，影響肝功能等，原則上都建議手術(shù)治療。 為什么膽管結(jié)石手術(shù)要放引流管？ 因為膽管是肝臟分泌的膽汁進入腸道的唯一通路，所以膽管結(jié)石無法像膽囊結(jié)石那樣可以簡單切除。 當(dāng)膽管切開取石再縫合后，愈合的時候因為切口收縮可能會造成膽道狹窄，所以我們常規(guī)在膽管內(nèi)留置一根 T 形管，防止狹窄和膽漏。 目前 T 管一般要留置 2～3 周，造影沒有狹窄或結(jié)石殘留后方可拔除。 ERCP 是什么？ 膽總管結(jié)石有另一種治療方法，經(jīng)胃十二指腸鏡找到膽管進入腸道的開口，逆行插管，將膽管內(nèi)的結(jié)石取出（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)，ERCP）。因為無需切開膽總管，也不用留置引流，是一種很好的微創(chuàng)治療方式。我們建議膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者可分兩步走，先行 ERCP 取出膽管結(jié)石，再行腹腔鏡膽囊切除，達(dá)到最小的創(chuàng)傷和最快的恢復(fù)。 但相對費用較高，而且 ERCP 并不能保證 100% 成功。 膽囊切除會對我的生活造成什么影響？ 膽囊的生理功能是濃縮和貯存膽汁，所以膽囊切除后的短期內(nèi)需低脂飲食，一般 2～3 月后膽管會代償性擴張起到部分膽囊的作用，那時可基本正常飲食，對生活沒有影響。 所以膽囊切除術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)膽管輕度擴張都屬正常，不必?fù)?dān)心。 注：本文引用丁香園 。作者：張彬。2019年11月08日
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密雷副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 肝膽外科 （1）膽囊的位置、大小正常，膽囊的形態(tài)、功能正常，以及收縮功能良好，膽囊壁的厚度在4mm以下。（2）結(jié)石為單純性膽囊結(jié)石，結(jié)石數(shù)量較少、大小正常，以及沒有合并膽總管結(jié)石，在近期內(nèi)也未出現(xiàn)過膽囊炎急性發(fā)作。（3）沒有進行過上腹手術(shù)史、沒有患過肝硬化等病史，以及有明確的保膽意愿，并且完全理解結(jié)石會有復(fù)發(fā)的可能性。對于膽石復(fù)發(fā)概率很高，找不到成石原因的患者，或者患者伴有其他病癥，如糖尿病、冠心病，手術(shù)風(fēng)險加大的，還是主張把膽囊切掉。2019年10月29日1385
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楊林華主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 膽結(jié)石按結(jié)石的部位不同，治療方法也各不相同。1.膽囊結(jié)石：可分為沒有癥狀和有癥狀的膽囊結(jié)石。對于沒有癥狀的、小于2.5cm的膽囊結(jié)石，我們不建議行膽囊切除術(shù)，但是要注意定期隨訪。由于這部分患者膽囊結(jié)石可能由一顆變成幾顆，結(jié)石體積增大，也有可能掉入并堵塞膽總管并引起膽源性胰腺炎，在膽囊結(jié)石存在下有部分膽囊會發(fā)生膽囊癌變，因此每半年做一次B超是有必要的，在觀察結(jié)石變化的同時也要觀察膽囊壁有沒有增厚，膽囊有沒有萎縮。對于部分膽囊結(jié)石的病人會有明顯的癥狀，經(jīng)常發(fā)生急性膽囊炎，表現(xiàn)為右上腹劇烈疼痛向右肩背部放射，有時候還伴有發(fā)燒、黃疸，應(yīng)行膽囊切除術(shù)。此外在臨床上，當(dāng)膽囊結(jié)石達(dá)到一定大?。ㄖ睆?.5~3cm以上）、膽囊泥沙樣結(jié)石、膽囊充填型結(jié)石、膽囊頸管結(jié)石、伴有糖尿病的結(jié)石等特殊患者，我們建議及時行膽囊切除術(shù)。2.肝外膽管結(jié)石：對于肝外膽管結(jié)石，因為其會導(dǎo)致膽管堵塞，引起膽管炎、黃疸、膽源性胰腺炎，因此一旦確診因及時手術(shù)治療。3.肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝內(nèi)膽管結(jié)石的處理需謹(jǐn)慎，根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)膽管位置的不同、有無引起肝臟萎縮、有無引起膽管的阻塞選擇治療方案。對于膽管樹末梢的小結(jié)石、無癥狀、不引起肝臟萎縮的患者可以隨訪。反之則需手術(shù)干預(yù)。2019年10月13日1848
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楊林華主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 膽道結(jié)石形成的原因尚不清楚，影響因素很多。一般認(rèn)為與膽道感染，尤其是寄生蟲的感染、飲食不規(guī)律、高脂飲食、膽汁的淤積及膽固醇代謝失調(diào)有關(guān)，此外還有許多成因有待探究。膽道結(jié)石由于其特殊性，藥物溶石療效差，僅對極少數(shù)膽固醇性結(jié)石可能有效。同時由于膽囊管螺旋瓣和膽總管末端oddi’s括約肌的存在，使膽道的結(jié)石難以經(jīng)膽管排入十二指腸。因此體外震波碎石、藥物溶石排石等治療方法已經(jīng)不為臨床所采用。 通常情況下只有在膽道結(jié)石誘發(fā)炎癥，同時沒有膽道梗阻的情況下推薦使用利膽藥物，促進膽汁排出，消炎利膽，以此緩解癥狀，最終根治仍需手術(shù)治療2019年10月13日1700
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吳念壽主治醫(yī)師 陽新縣人民醫(yī)院 肝膽外科 幾乎每一次，在我的門診中，都會有不止一個膽石癥或膽囊息肉患者會提出相似的問題，“我能不能做保膽手術(shù)”，“為什么大醫(yī)院都不做保膽手術(shù)啊”，“膽囊切了會不會對身體健康不利啊”，而每一次，我都要不厭其煩地解釋為什么我不建議做所謂的“保膽手術(shù)”。 目前很多患者在來醫(yī)院之前都會上網(wǎng)搜一搜，結(jié)果一定會發(fā)現(xiàn)各種所謂的“保膽手術(shù)”占據(jù)了各種網(wǎng)頁頭條，還分別冠以“高科技“、”新技術(shù)、“新概念”等等，不一而足。另外，報紙、廣播等媒體也做了很多“貢獻(xiàn)”，這非常迎合常人的心理，對于不懂醫(yī)學(xué)常識而又急于治病的患者則具有相當(dāng)大的誘惑力。在魚龍混雜的國內(nèi)醫(yī)療背景下，像北京首都這樣的大都市尚能涌現(xiàn)出“張悟本”這樣的神醫(yī)，像“保膽手術(shù)”這樣的觀點更容易被常人所接受了。與之相反，正規(guī)大醫(yī)院的醫(yī)生似乎就很“out”，不與時俱進，這便有了之前我和患者之間的對話。在這里，我把自己的觀點提出來和廣大患者朋友分享一下。 1、關(guān)于膽囊功能問題的回答： 膽汁由肝臟分泌，貯存在膽囊內(nèi)，人在進食過程中膽囊收縮，膽汁經(jīng)由膽道排入腸道，膽囊的主要功能就是儲存、濃縮和排出膽汁，就像河流中的一個水庫，發(fā)揮膽汁中轉(zhuǎn)站的作用。膽囊被切除后，只要肝臟功能正常，膽汁的分泌就仍然正常，只是膽汁會由間斷排入腸道轉(zhuǎn)為持續(xù)排入腸道；另外，膽總管在膽囊被切除后可代償性擴張，在一定程度上可部分代償膽囊功能。因此，膽囊被切除對消化功能影響不大，我們在沒有膽囊的情況下可以照常生活。 2、“保膽手術(shù)”并不是什么新技術(shù)，而是一種古老而且早已被淘汰的手術(shù) 膽囊切除術(shù)始于1882年，由德國的Langenbuch開展，保膽取石甚至要更早于膽囊切除術(shù)，但結(jié)石的高復(fù)發(fā)率及膽囊癌變等并發(fā)癥使其并沒有被現(xiàn)代歐美國家所接受。本人在國外進修期間，在國外教科書、雜志、以及任何一名醫(yī)生那里都沒有看到支持所謂“保膽手術(shù)”的相關(guān)內(nèi)容。膽囊切除術(shù)在經(jīng)歷上百年的臨床實踐中，證實其療效是確切的，相反，所謂的“保膽手術(shù)”則很早就被國內(nèi)外所廢除，除非在急診條件下做的膽囊造瘺術(shù)。近幾年，國內(nèi)突然涌動出來的“保膽手術(shù)”，其實就是已被淘汰的舊術(shù)式，無論再冠之以什么噱頭，但從根本上來講就是“舊瓶裝新酒”、“炒冷飯”而已。 3、 膽囊結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的病因復(fù)雜，非“保膽手術(shù)”能夠解決 目前認(rèn)為膽囊結(jié)石、膽囊息肉是由于膽汁代謝異常引起的，而高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、藥物、女性妊娠等都會引起人體內(nèi)脂類代謝紊亂，另外不良生活習(xí)慣，飲食習(xí)慣等都是膽囊疾病在上述人群中高發(fā)。膽囊結(jié)石、膽囊息肉不僅僅是膽囊自身的問題，而是一種全身性和社會性疾病，理論上不會因為保留了膽囊就不再產(chǎn)生結(jié)石或息肉，取石本身也不具備預(yù)防膽囊結(jié)石形成的道理！這也是為什么所謂“保膽手術(shù)”后結(jié)石高復(fù)發(fā)的一個重要原因。對于正常人來講，應(yīng)該建立健康的飲食和生活習(xí)慣，尤其是年輕人，避免膽囊結(jié)石、膽囊息肉的形成更為重要。 4、所謂的“保膽手術(shù)”其實做了很多本不該做的手術(shù) 如果膽囊大小、形態(tài)、功能正常，膽囊結(jié)石、膽囊息肉不引起任何癥狀，在排除膽囊息肉癌變危險后，是完全沒必要做手術(shù)的，況且在膽囊結(jié)石的人群中還有相當(dāng)大的比例屬于“靜止性結(jié)石”，是一輩子都不需要治療的；對于癥狀輕微的患者，也可以使用各種藥物來控制癥狀，保留膽囊的功能，而不是非要冒著風(fēng)險去接受所謂的“保膽手術(shù)”。“保膽手術(shù)”大肆宣傳的一個危害就是做了很多本不該做的手術(shù)，看看所謂“保膽手術(shù)”的適應(yīng)證就知道了，其實這種情況根本不需要治療。 5、生病的膽囊保留下來會有多大的危害？ 所謂的“保膽手術(shù)”有可能帶來很大的危害：1）術(shù)后膽囊結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)；2）膽囊癌變。迄今為止，國內(nèi)外大多數(shù)臨床研究報道，“保膽取石”術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)20-40%，這么高的復(fù)發(fā)率怎么能夠被正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生所接受，一旦復(fù)發(fā)就意味著“保膽手術(shù)”的失敗，患者需要承受額外的身體創(chuàng)傷，額外的時間和經(jīng)濟損失，還要經(jīng)受心理折磨，以及不得不接受的再次手術(shù)。我本人就親自接手治療至少數(shù)十例“保膽手術(shù)”后需要再次手術(shù)的患者，其中更為可怕的是，部分保留下來的膽囊已經(jīng)癌變。膽囊癌屬于惡性程度非常高的腫瘤，一旦發(fā)生會大大縮短生命，已經(jīng)有確切的證據(jù)提示膽囊癌與膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎密切相關(guān)，而那些不加選擇就做的所謂“保膽手術(shù)”，其實就是埋在身體里的一顆顆“定時炸彈”！這個危險其實很容易被忽視的。因此，我在這里大聲疾呼，別再被所謂的“保膽手術(shù)”所迷惑了。 6、哪些膽囊疾病一定要盡早做膽囊切除術(shù) 我推薦需要接受膽囊切除的人群包括：1）有典型膽囊結(jié)石發(fā)作臨床表現(xiàn)，包括腹痛、發(fā)熱、消化不良等，輔助檢查確定膽囊結(jié)石合并膽囊炎，2）充滿型膽囊結(jié)石或瓷化膽囊者，即使沒有癥狀也應(yīng)手術(shù)，因為惡變幾率較高；3）急性化膿性、壞疽性、出血性和穿孔性膽囊炎，膽囊炎癥非常嚴(yán)重；4）慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)療法治療無效，膽囊功能受損；5）單發(fā)膽囊息肉，直徑超過>1.0cm，基底寬，進行性增大，有血流供應(yīng)，膽囊壁增厚，癌變機會較高；6）膽囊腺肌癥，進行性增大，也有癌變機會。 切除有病變的膽囊能夠徹底解決膽囊炎反復(fù)發(fā)作，繼發(fā)膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，膽囊癌等各種嚴(yán)重并發(fā)癥，從根本上解決了患者的后顧之憂，收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險。而所謂的“保膽手術(shù)”即使能夠?qū)⒔Y(jié)石完全取出，但保留了一個生病的膽囊，后果還是比較嚴(yán)重的。再重申一次，所謂的“保膽手術(shù)”還把一些本不需要做手術(shù)的膽囊結(jié)石、膽囊息肉統(tǒng)統(tǒng)做了手術(shù)，這對于患者來說是非常不利的?？纯此^的“保膽手術(shù)”適應(yīng)征：1）沒有急性發(fā)作病史；2）膽囊必須具備有良好的收縮功能；3）上腹部沒有開腹手術(shù)史；4）膽囊內(nèi)膽汁透聲良好、膽囊粘膜光滑；5）結(jié)石或息肉（基底面不超過0.5）為單個；6）病人還必須有“保膽”失敗再切除膽囊的心理準(zhǔn)備！其實這種情況多數(shù)病人連藥物都不需要服用，更何況手術(shù)呢！ 7、如何正確認(rèn)識膽囊切除的并發(fā)癥 任何手術(shù)都有風(fēng)險，膽囊切除術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的其實多因為膽囊炎癥較重，局部解剖結(jié)構(gòu)不清楚導(dǎo)致的，因此一旦患有膽囊疾病，即使沒有癥狀，我們也是建議定期復(fù)查和飲食控制的，有癥狀的則更應(yīng)該嚴(yán)格控制飲食，同時開始藥物治療，對于需要手術(shù)者則盡早手術(shù)以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。那些因為膽囊切除術(shù)有可能出現(xiàn)并發(fā)癥而拒絕手術(shù)，甚至將其歸為膽囊切除術(shù)存在弊端的觀點顯然是錯誤的。 總之，我的觀點是，不做不必要的手術(shù)，但一旦需要手術(shù)，則一定選擇正規(guī)手術(shù)方式。說的更確切一些，所謂的“保膽手術(shù)”弊大于利! 2016-04-03 陽光行宣傳部武漢同濟膽胰陽光行2019年10月13日1613
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孔赤寰主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 普通外科 隨著中國生活水平的提高，以及醫(yī)療檢查的普及，兒童膽石癥的病例越來越多的被發(fā)現(xiàn)。而腹痛可能是兒童膽石癥的最初表現(xiàn)，但往往被忽略了。大多數(shù)地區(qū)甚至許多大中城市的兒童醫(yī)院還是模仿成人治療方法：要么一味地保守治療，要么簡單的模仿成人醫(yī)院切除膽囊了事。這樣是對的嗎？對于一些還沒出生的就懷疑有可能存在有結(jié)石的孩子，就早早判定切除膽囊嗎？從我們首都兒科研究所的臨床病例總結(jié)來看，這樣做大多數(shù)是不正確的。怎么做才是更好的吶？！我們醫(yī)院從2008年起，在全國首先開展微創(chuàng)保膽取石手術(shù)，絕大部分患者保留了膽囊，并且結(jié)果半年后的復(fù)查，膽囊功能良好，并有其他醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)做支持。尤其近幾年我們開展多鏡種聯(lián)合治療效果更明顯。所以，我們建議多鏡種聯(lián)合保膽取石，對兒童生長發(fā)育更有利。2019年10月04日1452
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馬湘主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰外科 大家好。 膽囊結(jié)石嚴(yán)重嗎，得了膽結(jié)石，怎么辦呢。 膽囊結(jié)石炎，是否嚴(yán)重與結(jié)石的具體情況有關(guān)。 比如說膽囊結(jié)石。 一部分這個患者的這個膽囊結(jié)石呢，是沒有癥狀的。 這種情況呢，是不需要治療的。 而有些結(jié)石，比如說這個膽總管的結(jié)石，也就是肝外，膽管結(jié)石還有呢，就是這個肝內(nèi)膽管結(jié)石，這些情況下呢，這個結(jié)石呢，是需要治療的。 要進行手術(shù)來處理。 再一個呢結(jié)石嚴(yán)不嚴(yán)重呢。 因為有些結(jié)石呢，可以造成嚴(yán)重的后果，比如說這個造成這個急性的這個化膿性的膽管炎在一個結(jié)石呢，可以造成這個癌變。 這些都是比較嚴(yán)重的后果，因此這這些情況呢，需要手術(shù)來治療。2019年09月29日13023
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劉震雄副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 消化內(nèi)科 膽道結(jié)石是外科常見疾病， 尤其在人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后，其發(fā)生率較從前有所提高。近年來，盡管醫(yī)學(xué)研究取得了許多成果，并發(fā)現(xiàn)眾多相關(guān)的發(fā)病因素，但目前仍無法完全預(yù)防膽結(jié)石的形成。膽結(jié)石輕視不得，否則會有惡變可能， 那么什么樣的結(jié)石最危險？1、泥沙樣結(jié)石。這些結(jié)石一般直徑在幾毫米，極易被膽囊排入膽總管，引起繼發(fā)性膽管結(jié)石、膽道梗阻、膽管炎、膽源性胰腺炎，嚴(yán)重時可導(dǎo)致急性梗阻化膿性膽管炎或急性重癥胰腺炎，危及患者生命。2、直徑在1厘米左右的結(jié)石。它們?nèi)菀卓ㄗ∧懩业某隹冢捎谄淇ㄗ∧懩翌i管（膽囊出口），導(dǎo)致長期炎癥粘連，結(jié)石最終會卡死出口，引起化膿性膽囊炎，甚至膽囊壞死、穿孔。3、直徑大于3厘米的結(jié)石，它們被認(rèn)為引起“惡變”的可能性大。4、“磁化膽囊”結(jié)石。膽囊充滿結(jié)石、膽囊萎縮等有一定癌變危險。膽結(jié)石不同于腎結(jié)石，不能用震石、排石方法，一般主張手術(shù)治療。膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者，可行腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石，亦可采用雙微創(chuàng)辦法，即經(jīng)十二指腸鏡下行膽總管結(jié)石取石，再進行腹腔鏡膽囊切除。膽囊微創(chuàng)手術(shù)通常在非發(fā)作間隙期手術(shù)，急性發(fā)作時，膽囊區(qū)域由于炎癥，局部組織充血、水腫、粘連，手術(shù)容易造成該區(qū)域的左右肝管、膽總管、門靜脈等重要解剖結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重甚至是不可逆的并發(fā)癥，給病人造成終身痛苦，因此不適合手術(shù)；急性發(fā)作只有在保守治療無效、病情較重、膽囊穿孔、合并急性梗阻化膿性膽管炎才考慮急診手術(shù)。對于合并糖尿病、心臟病、肺氣腫、腎功能不全、肝硬化等重要器官疾病的膽結(jié)石患者，必須先做相應(yīng)的輔助治療以提高手術(shù)安全性。2019年09月27日1490
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膽結(jié)石相關(guān)科普號
王芳軍醫(yī)生的科普號
王芳軍 主任醫(yī)師
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張曄醫(yī)生的科普號
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耿亞軍醫(yī)生
耿亞軍 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院）
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