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袁鵬副主任醫(yī)師 寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院 肝膽外科 膽囊腺肌癥（Adenomyomatosisofthegallbladder）是一種良性、非炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為膽囊壁的增厚和肌層的增生。膽囊腺肌癥通常被認為是一種膽囊的退行性變，患者常常沒有明顯癥狀，或者癥狀類似膽囊結石、膽囊炎，如上腹部不適、隱痛等。膽囊腺肌癥的特點：-病理變化：膽囊壁增厚、肌層增生，Rokitansky-Aschoff竇擴張，可能形成小囊狀結構。-病因：具體原因尚不明確，可能與膽囊長期反復的機械性刺激、膽汁淤積、慢性炎癥等有關。-影像學表現(xiàn)：超聲、CT、MRI等影像學檢查可以發(fā)現(xiàn)膽囊壁明顯增厚，甚至可見腺肌性增生引起的小囊狀結構。藥物治療與緩解膽囊腺肌癥是一種結構性的病變，因此藥物通常只能緩解癥狀，而不能改變病變本身。對于沒有明顯癥狀的患者，通常不需要特殊的藥物治療；而對于有上腹部不適、消化不良等癥狀的患者，以下藥物可能有助于緩解癥狀：1.解痙藥物：如阿托品或山莨菪堿，用于緩解膽囊收縮引起的疼痛和不適。2.膽道調(diào)節(jié)藥：如烏拉膽酸（UDCA），有助于改善膽汁流動，減少膽囊功能障礙引起的不適。3.消化酶制劑：對于伴隨消化不良的患者，可以給予消化酶制劑改善消化問題?？刂坪凸芾?定期隨訪：定期進行影像學檢查，尤其是超聲檢查，以監(jiān)測病變的進展。一般情況下，如果膽囊腺肌癥沒有惡化、癥狀輕微且可耐受，定期監(jiān)測是主要的管理方法。-飲食調(diào)理：建議避免高脂肪、高膽固醇的食物，以減輕膽囊的負擔。飲食清淡、規(guī)律有助于減少癥狀的發(fā)作。是否需要手術是否需要手術取決于以下幾個因素：1.癥狀：如果患者的癥狀明顯，影響日常生活，且藥物治療不能有效緩解，建議進行手術治療。2.并發(fā)癥：如果膽囊腺肌癥伴有膽結石、反復發(fā)作的膽囊炎，或者膽囊壁增厚較為嚴重，有癌變的風險，手術可能是必要的。3.癌變風險：盡管膽囊腺肌癥本身為良性病變，但某些患者可能有膽囊癌變的風險。如果影像學檢查提示膽囊壁顯著增厚，或出現(xiàn)異常結節(jié)，應考慮手術。手術方式腹腔鏡膽囊切除術是最常見的治療膽囊腺肌癥的手術方式。如果癥狀嚴重或存在癌變風險，手術可以根治癥狀，并降低進一步惡化的風險。該手術創(chuàng)傷小，恢復快，效果良好。2024年09月13日
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 一般情況下來講呢，膽囊腺肌癥的癥狀呢，和它的分型密切相關，我們前面一個科普講到，膽囊腺肌癥分為基底型，階段型和彌漫型，所以一般來講呢，在這種階段型和彌漫型的患者當中啊，特別是他們很容易繼發(fā)合并的膽結石，所以他的癥狀呢，往往會比較典型，在早期的階段是于胃不舒服的感覺，像消化不良啊，肚子脹啊，這一類的感覺比較多，當然如果合并結石的患者，這個結石產(chǎn)生梗阻嵌頓，引起膽絞痛，那這個呢，也不能認為它是心肌癥的癥狀，而是膽結石繼發(fā)的癥發(fā)，但是對于肌地型的腺肌癥來講，因為它呢往往長在膽囊底部，不會引起這個膽汁排空障礙，頸部牽斷的這些情況，所以這一類腺肌癥95%左右的人啊，是沒有明顯的癥狀的，有極個別的患者可能因為這個肌肉的增生，粘膜的增生牽拉，導致底部的這個神經(jīng)牽拉。 你會不會產(chǎn)生這種一過性的劇痛？這個有臨床報道，但絕大部分的底部性心肌癥是沒有明顯的癥狀。2024年01月21日160
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劉全達主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 外科 概要：1.GA常見于50歲以上的成年人；2.發(fā)病機制不明確；3.GA多經(jīng)病理學發(fā)現(xiàn)（1-9%的膽囊切除術），常無癥狀；4.超過50%的GA病例存在膽囊結石；5.超聲檢查是診斷GA的一線影像學方法；6.如懷疑膽胰管合流異常（ABPJ），則有必要做MRI（MRCP）明確；7.確診的單純無癥狀性GA，無需手術；8.膽囊切除術適用于癥狀性的或合并ABPJ的GA患者；9.如果診斷是偶然切除標本的病理，不需要額外的治療；10.診斷不確定者，是膽囊切除術適應證，用以排除膽囊癌。膽囊腺肌癥（gallbladderadenomyomatosis，GA）是一種常見的非炎癥性、非腫瘤性的良性膽囊疾病。大多數(shù)臨床醫(yī)生對其知之甚少。發(fā)病原因不明。其術語也持續(xù)更新，1960年以前使用的多個術語（增生性腺肌癥、腺肌瘤、腺纖維肌瘤、囊性膽囊炎、增生性腺性膽囊炎、壁內(nèi)憩室病、錯構瘤等），被Jutras簡化將其定義為一種退行性和增生性膽囊疾病?，F(xiàn)在保留單項術語“腺肌癥”，與不常用的腺肌瘤同義。一、膽囊腺肌癥的病理及發(fā)病機制膽囊腺肌癥是一種在膽囊切除標本中的發(fā)現(xiàn)率為1-9%。其病理特征是上皮細胞、黏膜及肌肉（平滑?。┰錾蚀螅▓D1，2），導致膽囊壁呈整體增厚外觀（有時＞10mm），并含有囊性黏膜內(nèi)陷入膽囊壁增厚的肌層間隙，形成羅阿氏竇（Rokitansky-AschoffSinus，R-A竇或RAS）——由Rokitansky于1842年和Aschoff于1905年率先描述，竇內(nèi)可含有小結石。羅阿氏竇對診斷是必要的，但并非獨有；它們也可存在于黃色肉芽腫性膽囊炎。然而，在GA病理的RAS特別深，并可能延伸到肌肉層之外。膽囊腺肌癥的發(fā)病機制尚不清楚。以往學者曾認為，膽囊腺肌癥是由于膽囊黏膜增生和平滑肌增生導致膽囊壁肥厚，加上膽囊壁的神經(jīng)纖維異常增生，在膽囊胚芽囊化不全的基礎上逐漸演化而成。但隨著對膽囊腺肌癥研究深入，目前認為膽囊腺肌癥的形成，可能與遠端膽管狹窄或神經(jīng)源性功能障礙、胚胎期膽囊芽發(fā)育不全、膽囊結石或慢性膽囊炎等因素有關。膽囊腺肌癥的診斷主要依靠B超檢查。從大體標本及超聲表現(xiàn)看，根據(jù)累及范圍可分為節(jié)段型、局限型（基底型）、彌漫型三種（見圖3）：（1）節(jié)段型（＞60%），病變位于膽囊頸部和底部之間，它構成了一個真正的膽囊隔膜，將膽囊分隔為兩個交通區(qū)域；（2）局限型或基底型（30%），病變局限于膽囊底部，在膽囊壁增厚區(qū)域可有局部凹陷；（3）彌漫型（＜5%），相對少見，整個膽囊壁都增厚。二、膽囊腺肌癥的流行病學膽囊腺肌癥通常在50-60歲時被診斷，男女比例大致相當。兒童出生第一年報告的病例不到10例。膽囊腺肌癥最常是在其他原因（有癥狀性結石、膽囊炎、息肉等）進行膽囊切除術后的手術標本中偶然發(fā)現(xiàn)的。患病率為1%-9%。1963年Bricker和Halpert報告的大宗尸檢病例的膽囊腺肌癥患病率為7%。三、膽囊腺肌癥的臨床表現(xiàn)各型膽囊腺肌癥通常無特異性臨床表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)與膽囊結石、膽囊炎極為相似，大部分患者無臨床癥狀及體征。絕大部分GA患者合并膽囊結石，這部分患者可表現(xiàn)為右上腹痛，也有患者表現(xiàn)為非特異性消化功能紊亂：脂肪食物不耐受，胃腸脹氣、惡心、嘔吐；少數(shù)患者可有黃疸及Murphy征陽性體征，偶見不明原因發(fā)熱。四、膽囊腺肌癥的癌變風險1991年Aldridge等報道起源于膽囊腺肌癥的膽囊癌病例，并懷疑膽囊腺肌癥是癌前病變。進一步也有研究發(fā)現(xiàn)，節(jié)段型膽囊腺肌癥癌變的概率較其他兩種類型更高。雖有類似少量文獻報道膽囊腺肌癥進展為膽囊癌，但目前尚沒有強證據(jù)證明膽囊腺肌癥是膽囊癌的癌前病變。包括從基因檢測角度分析，亦未證實膽囊腺肌癥是膽囊癌的一種癌前病變。因此，確診的各個類型膽囊腺肌癥是否是癌前病變、患者是否應積極行膽囊切除術以預防癌變，這個問題應該是有相對明確答案了。但仍需警惕的是，膽囊腺肌癥和膽囊癌的危險因素并存的情況，如膽囊結石、慢性膽囊炎、肝膽管結石病、膽胰管合流異常（Anomalousbiliopancreaticjunction,ABPJ）等。這會增加膽囊癌發(fā)生風險，也會增加膽囊癌鑒別診斷的難度。五、膽囊腺肌癥的治療原則腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊腺肌癥的主要方法。一般認為，對有膽絞痛、腹痛等癥狀、合并膽囊結石、或合并膽胰管合流異常（無論是否合并癥狀），是行膽囊切除術的手術指征。膽囊腺肌癥的診療流程見圖4。對懷疑有癌變的術中還需做冰凍病理檢查，以確定是否需擴大切除范圍。不符合手術指征的確診患者，建議每6-12個月做1次超聲隨訪。對于不確診的GA患者，推薦行腹腔鏡膽囊切除術，以排除癌變。但對于確診的膽囊底部的GA隨訪發(fā)現(xiàn)，無論病灶大小如何，都未發(fā)現(xiàn)有癌變。參考文獻：1.GolseN,LewinM,RodeA,etal.Gallbladderadenomyomatosis:Diagnosisandmanagement.JournalofVisceralSurgery,2017,154(5):345-353.2.AldridgeMC,GruffazF,CastaingD,BismuthH.Adenomyomatosisofthegallbladder:Apremalignantlesion?Surgery.1991,109(1):107-110.3.盧昊,劉全達.《2017年歐洲多學科聯(lián)合指南：膽囊息肉管理和隨訪》摘譯.臨床肝膽病雜志,2017,33(6):1051-1055.4.YuMH,KimYJ,ParkHS,JungSI.Benigngallbladderdiseases:Imagingtechniquesandtipsfordifferentiatingwithmalignantgallbladderdiseases.WorldJGastroenterol,2020,26(22):2967-2986.5.LeeKF,HungEHY,LeungHHW,LaiPBS.Anarrativereviewofgallbladderadenomyomatosis:whatweneedtoknow.AnnTranslMed,2020,8(23):1600.doi:10.21037/atm-20-4897.6.李向陽，張燕忠.膽囊腺肌癥的發(fā)病機制及其與膽囊癌關系的研究進展.山東醫(yī)藥,2019,59(19):102-104.7.RiddellZC,CoralloC,AlbazazR,FoleyKG.Gallbladderpolypsandadenomyomatosis.BrJRadiol,2022Jul1:20220115.doi:10.1259/bjr.20220115.Onlineaheadofprint.2022年07月10日3435
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余松林副主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 肝膽外科 無語滴生活?2022-03-0408:18【患者案例】近半年時間，45歲的李先生，時不時會覺得右上腹疼痛，類似腹絞痛。尤其是在吃過飯之后，疼痛感明顯加重，還會出現(xiàn)嚴重的腹瀉。這天，李先生與部門同事聚餐之后，腹痛感再次出現(xiàn)，但這次的疼感程度遠遠高于之前，疼得李先生甚至直不起腰，渾身冒汗。同事見狀，立馬送李先生去了醫(yī)院。做完胃鏡檢查之后，腸鏡卻未見異常，隨后，在醫(yī)生的建議下，李先生與同事又去了肝膽科進行檢查。做了全腹部平掃、增強CT檢查之后，檢查結果顯示：膽囊壁局部不均勻強化，大約0.5cm大小，膽囊底部和頸部囊性灶，底部病灶約0.9cm大小。李先生被診斷為“膽囊腺肌癥”。一、消化不良，可能是膽囊腺肌癥在作怪可能大多數(shù)人并不知道，膽囊其實屬于人體的消化器官，負責人體的膽汁存儲和濃縮。膽汁是從肝內(nèi)分泌出來的，能夠消化脂肪，蛋白質(zhì)等等。所以，膽囊對人體的消化起到重要的作用。正是因為不知道這一點，生活中，很多人出現(xiàn)消化不良、腹瀉、腹痛等癥狀，通常認為是自己的胃“壞”了。其實并不然，也可能是膽囊疾病！膽囊腺肌癥，簡稱GA，是膽囊的一種非炎癥、非腫瘤性增生病變，屬于膽囊腺肌增生病，影像學主要表現(xiàn)為膽囊壁增厚，通常與膽囊炎、膽囊結石疾病相伴而行。根據(jù)組織形態(tài)學，該病可分為局限型、節(jié)段型、彌漫型。據(jù)調(diào)查顯示，該病多發(fā)于50~60歲年齡段的人群。因此，它在中老年人群中是一種高發(fā)疾病。但是，有一點需要明確一下，膽囊腺肌癥通常是一種良性的膽囊疾病，是膽囊增生性疾病的一種，屬于慢性增生?？梢姡浒l(fā)病慢，臨床癥狀也不具有特異性，由此，才容易被人們誤解為腸胃疾病。膽囊腺肌癥的大多數(shù)患者表現(xiàn)為上腹飽脹、右上腹隱痛等，且缺乏臨床特異性。因此對該病的診斷比較困難，需要借助專業(yè)診斷設備，進行影像學檢查，再結合患者體征和各項指標，首先排除其他相關膽囊疾病后，才會再進行更精準性地膽囊腺肌癥檢查。目前對該病的診斷主要是超聲檢查，使用超聲造影診斷膽囊腺肌癥準確性更高，能夠更清晰地顯示膽囊壁的完整性，并判斷其內(nèi)部回聲是否均勻一致，診斷效果更佳。對膽囊腺肌癥患者是否進行手術治療，應該結合影像學診斷、臨床表現(xiàn)決定治療方案，嚴格把握手術指征。二、提醒：這兩類人，小心膽囊腺肌癥！雖然目前來看，膽囊腺肌癥的發(fā)病機制尚不十分清楚和明確，但是研究人員及醫(yī)生們普遍認為膽囊結石、慢性膽囊炎與該病的發(fā)生有密切的聯(lián)系。相較于膽囊腺肌癥，膽囊結石和膽囊炎的名氣更高一些，更被大眾所熟知，這兩種疾病是消化系統(tǒng)的常見疾病，患病率較高。那它們與膽囊腺肌癥之間到底存在什么樣的關聯(lián)呢？膽囊結石患者體內(nèi)容易出現(xiàn)反復的膽囊管梗阻，會造成膽囊黏膜損傷，由此導致膽囊壁炎性反應反復發(fā)生，繼而形成慢性膽囊炎。而慢性膽囊炎又可導致膽囊收縮功能不良，體內(nèi)膽汁淤積，然而進一步加重膽囊結石。由此，在二者的共同作用下，人體的膽囊黏膜萎縮，腺肌增生，黏膜上皮向膽囊壁內(nèi)凹陷，導致人體內(nèi)的血壓、水、電解質(zhì)的失衡，刺激上皮增生和周邊滑肌纖維的異常增生，進而出現(xiàn)膽囊病變。且據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，高達60%的膽囊腺肌患者合并膽囊結石。由此可見，膽囊結石及慢性膽囊炎患者容易引發(fā)膽囊腺肌癥，而這也是為何這三種疾病的患者，其臨床癥狀具有相似性。三、膽囊腺肌癥，為何總敲響女性的大門？其實，嚴格來說，膽囊腺肌癥可發(fā)病于任何年齡，但多發(fā)于50~60歲人群。然而在這些人群中，女性患病率卻更高。臨床上曾有數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，在膽囊腺肌癥患者中，女性的患病數(shù)量明顯高于男性。對此，一些女性朋友可能就會發(fā)出疑問：“為何我們比男性更容易患上此??？我們有什么獨特之處？”有研究表明，女性體內(nèi)的雌性激素可能是膽囊腺肌癥發(fā)病的重要原因之一。眾所周知，女性的雌激素水平明顯高于男性。雌性激素能增加膽固醇合成，使人體膽汁內(nèi)的膽固醇含量明顯升高。如果膽汁中的膽固醇含量過高，不易被人體溶解，被溶解的膽固醇長期積累沉淀，容易形成膽固醇結石，最終出現(xiàn)膽囊病變。由此，女性的患病率高于男性，主要是由于女性體內(nèi)的雌性激素水平高于男性。生活中，女性朋友需要注意避免體內(nèi)的雌性激素水平過高。雌性激素如果出現(xiàn)過高的情況，可以多吃富含硒和鋅的食物，如青花魚、海帶、胡桃等，適當提升雄激素水平，進而降低雌激素水平。四、膽囊腺肌癥會引發(fā)膽囊癌？臨床上，大多數(shù)患者在得知自己患有膽囊腺肌癥后，往往最先問的是“這是一種什么病，我是怎么得上這種病的？”，除此之外，還會問到：“這種病會變癌嗎？我會不會最后得了膽囊癌？”。相較于前者，后者往往是患者更為擔心的。眾所周知，膽囊癌屬于膽道惡性腫瘤，其發(fā)病因素比較復雜，但其發(fā)病因素與膽囊腺肌癥的發(fā)病因素存在重疊，如膽囊結石、慢性膽囊炎等，這些因素不僅會引發(fā)膽囊腺肌癥，還會引發(fā)膽囊癌。膽囊良性疾病專家共識2021年版中，提到膽囊腺肌癥有惡變?yōu)槟懩野┑目赡埽瑦鹤兊母怕蚀蠹s是3%~10%，如果膽囊腺肌癥在合并結石及膽囊炎，那么在炎癥的反復刺激下，有惡性病變成膽囊癌的可能。五、生活中做到這三點，利“膽”見效膽囊雖小，但是不可或缺。膽囊雖看不見，但其帶來的危害卻實實在在，讓人痛心疾首！膽囊是人體的一部分,如何保護膽囊對人體健康至關重要。1、控制體重，注意定時進餐如果體質(zhì)肥胖，體內(nèi)的膽固醇會出現(xiàn)過高的情況，膽汁中的膽固醇含量過高，無法被有效溶解，會不斷沉積在人體中，由此造成膽囊損傷?？刂企w重、合理減肥對維持身體健康水平具有重要的作用。大家應當做到有規(guī)律地按時進餐，尤其是早餐。2、飯后少吃“閑食”，多動動飯后吃點小零食，或來點飯后甜點，是很普遍的一種飲食習慣，但這種習慣存在一定的風險，不利于腸胃的消化。飯后久坐同樣存在這種風險，不利于膽汁的排泄，對膽囊不利。3、不抽煙、不喝酒對于膽囊來說，不論是香煙還是酒精，都屬于“危害物品”，需要避而遠之。酒精進入人體中，一定程度上會對膽囊產(chǎn)生刺激性，長期如此，很容易導致膽囊發(fā)生病變。另外，香煙中含有多種有害物質(zhì)，甚至致癌物質(zhì)，進入人體中，也會對膽囊造成傷害，損害膽囊健康。溫馨提示雖然提起膽囊腺肌癥，很多人并不了解，對該病也不是很熟悉，但追溯每種疾病的緣由，好似都逃不開生活中的不良習慣?？此撇黄鹧鄣囊环N習慣，殊不知里面蘊藏著健康殺手。因此，生活中積極有效的預防尤為重要！2022年06月28日1026
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章愛斌主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 膽囊腺肌癥是一種小眾的膽囊疾病，小眾到很多外科醫(yī)生都對它沒有正確的理解。膽囊腺肌癥的發(fā)生率其實并不低，目前多數(shù)研究報道膽囊標本中合并腺肌癥的比例為10%左右。之所以小眾，是因為過去對膽囊腺肌癥的了解相對比較少。隨著醫(yī)學影像學的發(fā)展和健康體檢的普及，越來越多的膽囊腺肌癥被發(fā)現(xiàn)。很多病人在體檢中被發(fā)現(xiàn)膽囊腺肌癥，得到的第一條建議往往是手術切除膽囊。那么，膽囊腺肌癥到底是否需要手術治療？在回答這個問題前，我們有必要對以下問題進行一些科普。1.什么是膽囊腺肌癥？膽囊腺肌癥也叫腺肌瘤病、腺樣增生性膽囊炎，是一種原因不明的良性增生性疾病。從解剖學角度來看，膽囊壁由內(nèi)向外可分為黏膜層、肌層和外膜三層。膽囊腺肌癥即是發(fā)生于黏膜和肌層的病變，如果用顯微鏡觀察的話，會發(fā)現(xiàn)病變區(qū)域的黏膜腺體過度增生，嵌入到肌層，在肌層內(nèi)形成一個個微小的竇隙，在醫(yī)學術語中這稱為Rokitansky-Aschoff竇，以發(fā)現(xiàn)這個現(xiàn)象的兩位病理學家的名字命名。有一部分病例還會在竇隙中發(fā)現(xiàn)細小結石或者膽固醇結晶，而最外側(cè)的外膜層不會受到影響。因此膽囊腺肌癥的病變在膽囊的輪廓之內(nèi)，膽囊的整體輪廓往往是完整的。膽囊腺肌癥的高發(fā)年齡在50-60歲之間，不過近來也有年輕化的趨勢，男女發(fā)病比例相當。根據(jù)病灶的部位、范圍，可分為局限型、節(jié)段型、彌漫型三種，以前兩種類型更為常見。據(jù)統(tǒng)計約20%的膽囊腺肌癥會合并膽囊結石，因此猜測腺肌癥的發(fā)生可能和結石刺激、膽汁淤積等因素有關。2．膽囊腺肌癥有什么樣的臨床癥狀？膽囊腺肌癥根據(jù)病灶的部位、范圍可分為局限型、節(jié)段型、彌漫型三種，病人的臨床癥狀通常和病灶的范圍和程度有關。在早期階段，特別是局限型患者，通常是沒有明顯癥狀。一些典型期患者，特別是節(jié)段型和彌漫型患者，因為膽囊排空功能減弱，患者可出現(xiàn)腹脹、消化不良等癥狀。有些膽囊腺肌癥可以合并膽囊結石及膽囊炎，這類患者主要表現(xiàn)則為膽囊結石、膽囊炎癥狀，極個別的患者甚至可以有膽絞痛的癥狀。3.膽囊腺肌癥會不會癌變？這是每個病人被診斷膽囊腺肌癥后最關心的問題。既往研究認為膽囊腺肌癥是膽囊的良性疾病，目前尚沒有證據(jù)證明膽囊腺肌癥是膽囊癌的癌前病變，但近年來國內(nèi)外的確有關于膽囊腺肌癥發(fā)生重度不典型增生甚至癌變報道。如果膽囊腺肌癥是一種明確的癌前病變，有較高的惡變概率，那么對膽囊腺肌癥實施手術治療是毫無疑義的。如果只是因為偶然的在膽囊腺肌癥病人的病變內(nèi)發(fā)現(xiàn)有癌變的現(xiàn)象，而杯弓蛇影，不分青紅皂白的對膽囊腺肌癥一律實施手術治療，這一定是不合適的。反過來說，我們也有機會在正常膽囊粘膜基礎上發(fā)現(xiàn)原位癌，能否將正常膽囊也視為癌前病變而一律進行手術治療呢？答案一定是否定的。從我們近年來的研究來看，我們認為單純的膽囊腺肌癥早期癌變風險非常小，幾乎可以不計，因為在這些病人中膽囊增生粘膜腺體無結石刺激，因而炎癥程度較輕，而炎-癌途徑是膽囊癌發(fā)生主要途徑。但一部分病人隨著病程的推移，并發(fā)了反復的炎癥或者伴發(fā)了膽囊結石，在理論上膽囊腺肌癥癌變風險則會在一定程度上增大。因為伴隨結石產(chǎn)生，炎癥加重，對增生粘膜腺體的刺激增大，長期慢性炎癥刺激可以導致膽囊癌的發(fā)生，這與膽囊結石患者膽囊癌發(fā)生機制類似。4.膽囊腺肌癥應該怎么治療？可能大多數(shù)病人在體檢中發(fā)現(xiàn)膽囊腺肌癥后，接受的第一條建議是手術切除膽囊。既然膽囊腺肌癥作為一種良性的病變，發(fā)生惡變的幾率是非常低的，甚至是否會發(fā)生惡變目前還沒有定論的，那么不分青紅皂白的手術治療肯定是不正確的。探討膽囊腺肌癥治療合理的治療方法的前提是臨床確診，因為膽囊腺肌癥作為一種膽囊內(nèi)的占位性的病變，在小部分病人中有時候難于確診。對于那些通過合理的檢查可以明確診斷的病人，膽囊腺肌癥本身是安全的。因此，對于診斷明確的，不合并膽囊結石、無癥狀的膽囊腺肌癥患者，每6-12個月進行一次超聲檢查，進行動態(tài)的觀察隨訪，是安全而合理的。而對合并膽囊結石的、或者有臨床癥狀的膽囊腺肌癥患者，或隨訪過程中出現(xiàn)不能完全排除膽囊癌診斷的，應積極考慮手術切除膽囊。因此，膽囊腺肌癥本身是一種良性的疾病，膽囊腺肌癥目前沒有被認為有額外的惡變風險。對于大多數(shù)確診膽囊腺肌癥的病人來說，并不需要手術治療。對于那些不能完全確診的，或者合并有膽囊結石的，伴有癥狀的，或者合并有其他惡變風險的病人來說，要積極考慮手術治療。作者聲明：本文僅作為健康科普之用，不構成診療建議。2022年05月27日4275
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施寶民主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 專家簡介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師?，F(xiàn)任同濟大學附屬同濟醫(yī)院普外科主任、同濟醫(yī)院大外科副主任。擅長普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。隨著人們體檢意識的提高和影像學檢查的進步，膽囊腺肌癥這個名稱越來越引起人們的注意了。臨床上經(jīng)常碰上有的病人帶著檢查報告就來了，有的人神情緊張，不知所措；還有的人馬虎大意，不當回事。兩者態(tài)度都不正確。那么，膽囊腺肌癥到底是怎樣的一種疾病？和癌癥的有什么關系？是不是癌前病變? 下面將做一解釋。01、什么是膽囊腺肌癥？膽囊腺肌癥是膽囊的一種非炎癥性、非腫瘤性增生性病變，由于膽囊黏膜增生、平滑肌增生、神經(jīng)纖維異常增生等原因?qū)е履懩冶诜屎?，同時增生的黏膜上皮陷入肌層從而形成一種叫羅阿氏竇的結構。簡單來說，就是膽囊這個袋子變厚了，也可能是局部變厚，也有的彌漫性變厚，但是這種“變厚”是一種增生，既不算單純的炎癥，也不能說是腫瘤樣病變，而且這個袋子內(nèi)部也不是平整的，而是有一些陷下去的“坑洼”，膽汁就會滯留在這些坑洼里，時間長了就會形成膽結石。根據(jù)增生的位置不同，可以把膽囊腺肌癥分為彌漫型、節(jié)段型、局限型：02、膽囊腺肌癥的病因是什么？膽囊腺肌癥的病因及發(fā)病機制目前還不是很清楚，目前認為可能的病因有以下幾種：（1）膽囊內(nèi)壓力升高：如果膽囊內(nèi)的平滑肌不能正常收縮，膽囊排空障礙，膽汁排不出去，膽囊內(nèi)的壓力就會升高，袋子內(nèi)裝的東西多了，那為了不使袋子破裂，那不就得用一個厚一點的袋子？于是膽囊黏膜上皮和平滑肌增生, 膽囊壁增厚，另外由于壓力升高，就把膽囊黏膜壓到膽囊肌層內(nèi)，這也與羅阿氏竇的形成有一定關聯(lián)。（2）膽囊結石、膽囊炎等長期刺激使膽囊壁黏膜上皮異常增生, 并深入肌層形成羅阿氏竇，竇內(nèi)的結石或細菌可引發(fā)炎癥, 又刺激竇上皮的增生和周邊平滑肌纖維的異常增生, 從而形成局限型、彌漫型或節(jié)段型病變，事實上，膽囊腺肌癥常常與膽囊結石、慢性膽囊炎等同時出現(xiàn)；（3）先天性因素：有研究發(fā)現(xiàn)，胚胎期一個叫膽囊芽的結構發(fā)育不全與膽囊腺肌癥的發(fā)生密切相關；03、膽囊腺肌癥有哪些癥狀？膽囊腺肌癥的癥狀與膽囊結石、膽囊炎比較類似。有些患者可能不會出現(xiàn)明顯的癥狀，只是體檢發(fā)現(xiàn)；而有些患者常常會出現(xiàn)右上腹部疼痛、右肩部放射惡心、嘔吐、上腹飽脹、對脂肪食物不耐受等癥狀，實際上是慢性膽囊炎的癥狀；還有少數(shù)患者并發(fā)急性膽囊炎發(fā)作的癥狀。04、膽囊腺肌癥如何診斷？膽囊腺肌癥的患者如果膽囊無明顯炎癥、膽囊功能良好，常常沒有任何癥狀。如果合并膽囊炎、膽囊結石，就表現(xiàn)出慢性膽囊炎的癥狀和體征。目前常規(guī)的影像學檢查手段基本可以確診大多數(shù)的病例。B超是最常見的首選的發(fā)現(xiàn)膽囊病變的檢查方法，因為簡單無創(chuàng)，診斷敏感度高，又可以反復檢查。其他如CT、磁共振MRI等都可以提供有價值的診斷。但需要指出的是，有時候膽囊底部囊泡樣結果，會被認為是局部囊壁增厚而診斷為膽囊腺肌癥可能。臨床上確定常常需要多種檢查方法相互驗證方可做成診斷。05、膽囊腺肌癥是膽囊癌嗎？關于膽囊腺肌癥是否會演變?yōu)槟懩野F(xiàn)在還沒有明確的證據(jù)。大部分專家認為，膽囊腺肌癥屬于一種癌前病變，而且像膽囊炎、膽囊結石這些膽囊腺肌癥的危險因素同時也是膽囊癌的危險因素。因為膽囊癌發(fā)現(xiàn)晚、預后差，對于合并膽囊癌高危因素的病變應該及早處理。這些因素均能導致膽囊黏膜上皮和平滑肌增生、膽囊壁增厚, 黏膜上皮向膽囊壁內(nèi)凹陷形成羅阿氏竇，而這些也是膽囊癌形成的重要因素。也有些專家認為：①大部分膽囊腺肌癥僅表現(xiàn)為膽囊黏膜上皮不典型增生, 并未發(fā)現(xiàn)癌變②一些膽囊癌患者中常常發(fā)現(xiàn)突變的基因在膽囊腺肌癥患者中病未發(fā)生突變。還需要大宗病例的隨訪和前瞻性的研究證實。實際上，由于很多膽囊腺肌癥合并結石，并發(fā)慢性膽囊炎，常常需要做膽囊切除，從而對這部分人膽囊腺肌癥的變化過程，缺乏了遠期隨訪資料。總之，就目前證據(jù)而言, 膽囊腺肌癥不是膽囊腫瘤，這是明確的；但膽囊腺肌癥是不是會癌變，還在研究觀察中。對于具有高危因素的膽囊腺肌癥病人，比如增厚明顯、不規(guī)則、血運豐富、逐漸增厚且癥狀無變化，建議還是及早到醫(yī)院就診，請教專科醫(yī)生的意見。06、膽囊腺肌癥如何治療？盡管目前不能認為膽囊腺肌癥是膽囊癌的癌前病變，但是對那些病程較長、反復發(fā)作、囊壁不規(guī)則增厚、60歲以上的節(jié)段型患者，應盡早行手術切除，對懷疑有癌變情況的手術中還需做冰凍病理檢查，如有癌變需擴大手術切除范圍。常選用的手術方法為腹腔鏡膽囊切除術。但考慮到膽囊切除易出現(xiàn)術后并發(fā)癥, 需要明確手術適應證。對無癥狀的膽囊腺肌癥患者, 建議每3~6個月進行一次超聲檢查?？傊?，膽囊腺肌癥是膽囊壁的一種良性增生性疾病，很多患者可以隨訪觀察、不予處理，所以不必過于緊張；，但也有些患者需要及早手術、嚴防癌變，這部分患者朋友不能掉以輕心，應及早復查就診。欣慰的是，對于可疑癌變或者有癌變傾向的膽囊腺肌癥患者，腹腔鏡下膽囊切除術就是安全有效的治療方法。2021年06月14日2330
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊疾病中，膽囊腺肌癥（Adenomyomatosis of gallbladder，GBA）屬于小眾，小眾到一些肝膽專業(yè)醫(yī)生對其也不是很了解，合理的治療建議就更無從談起了。 膽囊腺肌癥，顧名思義，是膽囊腺體和平滑肌出現(xiàn)了問題的一種疾病，它是一種以腺體和平滑肌層慢性增生為主的膽囊良性疾病，發(fā)病原因尚不明確，學說頗多。 目前多數(shù)研究報道膽囊標本中合并腺肌癥的比例為10%左右。近年來我們膽石中心膽囊術后病理中合并腺肌癥的比例超過20%。膽囊腺肌癥的病因和分期 迄今為止，暫未檢索到關于膽囊腺肌癥的分期報道，根據(jù)我們膽石中心近十年來大量的臨床實踐和病理資料反饋，我將膽囊腺肌癥按發(fā)生發(fā)展過程分為兩期： 早期（代償期）：膽囊腺肌癥發(fā)生早期階段，各種原因造成膽囊中膽汁濃稠后，膽囊排空阻力增大，使得膽囊平滑肌增生以增大排空力，從而達到排空膽囊目的。在平滑肌增生允許范圍內(nèi)，膽囊排空功能增加。此階段，膽囊粘膜腺體增生可能滯后于平滑肌增生，因而影像學上僅表現(xiàn)為肌層增厚，并無經(jīng)典腺肌癥的羅-阿竇（Rokitanskv-Aschoff sinus，RAS），且多數(shù)未見結石合并情況。病理學上，很多標本在此階段并未被診斷為“膽囊腺肌癥”。我們中心近年膽囊切除術后GBA 比例增高與此期診斷增加有關。 典型期（失代償期）：當膽囊平滑肌增生超過代償范圍后，出現(xiàn)膽囊排空力下降，膽汁排流受限，囊內(nèi)壓力進一步升高，使黏膜陷入肌層從而形成憩室及特征性的RAS。此時病理學上可出現(xiàn)典型的膽囊腺肌癥表現(xiàn)：膽囊粘膜和肌層過度增生導致膽囊壁增厚，增生的粘膜上皮伸入肌層形成多數(shù)小囊狀突出（RAS），類似壁間小憩室，它們與膽囊腔相通。羅-阿氏竇內(nèi)易瘀膽，繼發(fā)感染可產(chǎn)生囊內(nèi)微結石，又稱壁內(nèi)結石。囊的形態(tài)不一，可呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，大小不一。膽囊腺肌癥的分類 按膽囊壁增厚的部位和范圍分為： 局限型：膽囊壁局部發(fā)生明顯增厚，常為單發(fā)，多數(shù)位于膽囊底部，易被誤為腫瘤。 節(jié)段型：膽囊壁的一段發(fā)生增生，多位于頸體部，容易造成膽囊環(huán)形狹窄、膽囊分節(jié)呈葫蘆狀，狹窄部壁厚明顯，導致遠端膽囊膽汁排泄不暢。 彌漫型：整個膽囊壁均彌漫增生。膽囊壁增厚，膽囊造影時，造影劑可進入羅-阿氏竇，可在增厚的膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)點狀陰影。臨床表現(xiàn) 膽囊腺肌癥臨床表現(xiàn)與分型和分期密切相關。 早期階段，特別是局限型患者可無明顯癥狀。典型期患者，特別是節(jié)段型和彌漫型患者，因為膽囊排空功能減弱，患者可出現(xiàn)腹脹、消化不良等癥狀。GBA 常合并膽囊結石及膽囊炎，這類患者主要表現(xiàn)則為膽囊結石、膽囊炎癥狀，有部分患者可有典型的膽絞痛表現(xiàn)。術前診斷 膽囊腺肌癥的臨床癥狀與膽囊結石、膽囊炎極其相似，且缺乏臨床特異性，故其影像學的診斷顯得尤為重要。因增厚的膽囊肌層內(nèi)出現(xiàn) RAS是 GBA的特征性表現(xiàn)，故 RAS的顯示是影像學檢查的關鍵。以前，超聲是診斷膽囊疾病的首要選擇，但由于它視野小、易受腸道氣干擾及患者肥胖等原因使得其在膽囊疾病的診斷上產(chǎn)生困難。隨著超聲技術的進步及CT、MRI 廣泛普及，GBA的漏診、誤診率有了明顯降低。選擇合適的影像學檢查方法可以對大部分患者做出正確診斷。無論選擇何種影像學檢查方法，診斷本病的關鍵是要對它有較全面的認識，熟悉本病的病理，才能提高診斷準確率。目前臨床實踐中，由于較多早期階段膽囊腺肌癥缺乏RAS特征性表現(xiàn)而被忽略。 膽囊腺肌癥需與以下疾病進行鑒別：（1） 慢性膽囊炎。（2） 膽囊癌。 （3） 膽囊扭曲。（4） 先天性膽囊膈膜。膽囊腺肌癥癌變風險 既往研究多認為膽囊腺肌增生癥為膽囊良性疾患，無惡變潛質(zhì)。但近年來國內(nèi)外均有較多關于膽囊腺肌癥癌變的報道。關于膽囊腺肌癥是否屬于癌前病變值得進一步研究，因為:（1）同為膽囊腺肌癥，僅僅因為部位不同,把節(jié)段型視為癌前病變，而范圍更廣的彌漫型與膽囊癌無關，難以解釋，除非節(jié)段型與其它類型為根本不同的疾病。（2）如果僅靠發(fā)生在腺肌癥的少數(shù)個案報道而將其視為癌前病變，我們也在正常粘膜基礎上發(fā)現(xiàn)原位癌，能否將正常粘膜也視為癌前病變呢? 隨著國內(nèi)病理學家對本病的逐漸重視，發(fā)病率逐漸提高，國內(nèi)文獻至今未見膽囊腺肌癥伴膽囊癌的報道。 從我們中心近年研究來看，我認為膽囊腺肌癥早期（代償期）癌變風險非常小，在此階段增生粘膜腺體無結石刺激，因而炎癥程度較輕，而炎-癌途徑是膽囊癌發(fā)生主要途徑；此外，平滑肌無癌變風險，只有肉瘤風險。但進入失代償期后，膽囊腺肌癥癌變風險則會增大，主要原因為伴隨結石產(chǎn)生，增生粘膜腺體刺激增大、炎癥加重，長期慢性炎癥刺激導致膽囊癌的發(fā)生，這與膽囊結石患者膽囊癌發(fā)生機制類似。膽囊腺肌癥個體化治療策略 從以上論述中我們可以發(fā)現(xiàn)，膽囊腺肌癥有不同分型和分期，如果對其采用“一刀切”的治療策略，顯然是不科學的。因此我建議，在臨床實踐中，一旦考慮膽囊腺肌癥診斷，首先我們應該完善超聲、膽囊功能測定等檢查，充分、仔細評估其分型分期，然后根據(jù)分型分期對不同患者采用個性化的治療策略： 對于早期（代償期）局限型膽囊腺肌癥患者，積極的處理措施為微創(chuàng)手術切除膽囊腺肌部分，保留正常部分膽囊，同時為預防術后腺肌再生或復發(fā)，給予患者一些干預措施減少膽汁粘稠度，從而降低膽囊排空阻力。被動的處理措施為每半年左右的超聲復查，如腺肌持續(xù)進展或者進入失代償期后考慮行膽囊切除術。 對于早期（代償期）節(jié)段型膽囊腺肌癥患者，如狹窄發(fā)生于底體部，積極的處理措施為微創(chuàng)手術切除狹窄遠端部膽囊腔，保留剩下正常部分膽囊，同時為預防術后腺肌再生或復發(fā)，給予患者一些干預措施減少膽汁粘稠度，從而降低膽囊排空阻力。被動的處理措施為每半年左右的超聲復查，如腺肌癥持續(xù)進展或者進入失代償期后考慮行膽囊切除術。 對于彌漫型腺肌癥、失代償期腺肌癥，特別是同時合并有癥狀或膽囊結石、膽囊炎的中老年患者，應積極行手術治療。單純膽囊切除術是有效的治療方法，術后標本應常規(guī)送病理檢查排除癌變。暫不手術的患者應充分告知癌變等相關并發(fā)癥風險，并予以密切隨訪，觀察病情變化，及時治療，以免延誤治療時機。參考文獻：微醫(yī)百科.膽囊腺肌癥.徐安安.2020年04月18日4137
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蔡景理主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊腺肌癥的癥狀有哪些，蔡經(jīng)理，同濟大學附屬東方醫(yī)院干什病科副主任醫(yī)師腺肌癥呢，一般情況下呢是沒有明顯的癥狀呢，但是由于這種膽囊腺肌癥呢，它是一個黏膜以及膽囊基層的一個增生的表現(xiàn)，因此呢對膽囊的收縮功能啊等等都會有一定的影響，同時呢，膽囊腺肌癥呢啊，經(jīng)常合并有慢性膽囊炎，膽囊結石的存在，因此呢，他也可以出現(xiàn)和慢性膽囊炎，膽囊結石，呃，這樣的一些癥狀，可以有右上腹的隱痛啊，或者中上腹的一些隱痛啊，或者鉆痛啊，嚴重的話呢，可以出現(xiàn)急性發(fā)作的一些膽囊炎的表現(xiàn)，那么可以出現(xiàn)劇烈的膽絞痛啊，伴有畏寒發(fā)熱以及肩部及后背部放射痛啊，這樣的一些表現(xiàn)膽囊腺肌癥呃，如果合并有癥狀的話呢，還是要建議到醫(yī)院去檢查，如果有明顯的癥狀的話，還要采取。 手術治療。2019年12月19日1644
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