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朱化強主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 隨著健康查體的逐漸普及，超聲檢查的廣泛應(yīng)用，使人們經(jīng)常意外發(fā)現(xiàn)膽囊息肉，當(dāng)看到B超單，赫然寫著膽囊息肉樣病變，你的心跳是否瞬間就加快了呢？甚至額頭上冒出幾滴冷汗，回家上網(wǎng)搜一搜，說什么的都有，有的說膽囊息肉可能癌變，也有的說膽囊息肉需要盡早手術(shù)治療，你是不是又覺得壓力山大了呢？那么到底什么是膽囊息肉呢？如果發(fā)現(xiàn)膽囊息肉，是不是都需要手術(shù)呢？今天通過好大夫網(wǎng)站的語音換掉，我來跟大家聊一聊什么是膽囊息肉，什么樣的膽囊息肉需要手術(shù)治療？2017年08月09日
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馬曉軍主任醫(yī)師 佛山市中醫(yī)院 肝病?？?/a> 案例 1王先生，男性，35歲，經(jīng)商。1年來出現(xiàn)過腹痛發(fā)作3次，肝膽B(tài)超提示：膽囊多發(fā)結(jié)石，最大的1.2厘米。來醫(yī)院就診，醫(yī)生建議膽囊切除術(shù)。王先生聽說要做手術(shù)，非常猶豫，但是，每次腹痛發(fā)作又非常痛苦，而且醫(yī)生說還可能引起胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。這是膽囊切除術(shù)前常見的煩惱了。王先生認(rèn)為，膽囊有消化食物和分泌膽汁的功能，自然無膽就是消化功能比較別人矮了半截。因此，擔(dān)心切了膽囊，身體就"垮了。真是這樣的嗎？膽囊的生理功能膽囊分泌膽汁？錯！膽汁是人體重要的消化液，由肝細(xì)胞產(chǎn)生，逐級匯入膽管，最終經(jīng)過膽總管匯入小腸，幫助消化吸收脂類食物和維生素。問題來了，膽囊不產(chǎn)生膽汁，作為人體的消化器官，它有什么用呢？實際上，膽汁發(fā)揮消化作用，主要通過肝臟、膽囊、腸道等器官來實現(xiàn)的。肝臟是日夜都在分泌膽汁的，每天分泌的膽汁量達到600-1000ml。膽囊主要功能是，在不進食的時候，把這些膽汁儲存和濃縮起來。進食時候，膽囊發(fā)生收縮，將儲藏的膽汁排入十二指腸，幫助食物的消化和吸收；進食時，肝臟分泌的膽汁不再在膽囊儲存，而是直接排放到腸道，與食物充分混合，幫助消化。膽囊切除對消化功能有影響嗎？膽囊出現(xiàn)了“問題”才需要切除，比如膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉惡變等情況。當(dāng)然，這些問題是否嚴(yán)重到要切除膽囊，需要醫(yī)生嚴(yán)格的評估的。有利就有弊，兩害相權(quán)取其輕。膽囊切除后，膽汁持續(xù)不斷的排入腸道。此時膽汁不是濃縮的，進餐時間所分泌的膽汁相對不足，導(dǎo)致脂肪不充分消化。在進食高脂食物時，少部分人可能容易出現(xiàn)腹瀉；還可能出現(xiàn)消化不良、腹脹、消瘦等。人體是具有一定適應(yīng)和代償能力的。膽囊切除后，膽總管會代替膽囊的部分功能；膽汁呢，同樣可以直接排放到腸道，在腸道與食物混合幫助消化。多數(shù)患者的腹瀉可以通過自身調(diào)節(jié)而消失。餐后有些許腹脹感、胃口差等不適癥狀，基本在一個月左右會逐步消失?？傮w來說，膽囊切除后的消化吸收功能與正常人相比，差別不大。打個比方吧（馬博士比方又開始了……），我們把膽汁比作人民幣、錢，央行啊，省行啊，就相當(dāng)于肝臟，他們負(fù)責(zé)印錢、貨幣流通。膽囊就相當(dāng)于銀行最下級的支行網(wǎng)點了，平時吸納儲蓄，需要時向社會發(fā)放貸款。切除膽囊，相當(dāng)于撤銷這個網(wǎng)點，居民生活有點小麻煩，但錢沒有消失，還可以通過其他途徑貸款取錢的。所以，從長遠(yuǎn)來說，切除的受益遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過不切除的收益；而膽囊切除對消化功能的影響也是很有限的。本文系馬曉軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月24日5217
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秦運升副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 隨著體檢的普及，膽囊結(jié)石、膽囊息肉成為肝膽胰外科門診最常見病癥之一。門診也經(jīng)常有患者要求“保膽”。下面我主要談?wù)勎覟槭裁床唤ㄗh保膽取結(jié)石、取息肉。 一、作為檢出率較高的肝膽胰外科病癥，大多數(shù)膽囊結(jié)石、膽囊息肉并沒有引起任何癥狀或不適，我經(jīng)常給出的定期復(fù)查隨診的醫(yī)囑就是希望人們和它和平共處，這是最大的“保膽”！ 二、如果結(jié)石性膽囊炎發(fā)作過、一年發(fā)作不到一次、年齡40歲以下、膽囊壁無異常增厚的，通常建議控制飲食、盡量減少誘發(fā)因素，這也是“保膽”！ 三、對那些反復(fù)發(fā)作的結(jié)石性膽囊炎，影響到生活質(zhì)量，如果只是把膽囊切口、結(jié)石取出，名義上是保留了膽囊這一器官，但保留的“膽囊”也會存在如下問題：縫合后的膽囊收縮功能障礙、結(jié)石的復(fù)發(fā)、膽囊炎反復(fù)發(fā)作。雖然膽囊保留了，但也留下了新的隱患。 四、膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作使膽囊收縮功能減弱、切開縫合也會影響到膽囊的收縮功能。保留的膽囊慢性炎癥持續(xù)存在，進一步發(fā)展，有癌變的風(fēng)險。膽囊息肉手術(shù)的目的是為了去除息肉及排除腫瘤可能，而保膽取息肉常難以判定息肉基底部的情況，不能從根本上解除癌變風(fēng)險。雖然膽囊癌的總體發(fā)生率并不高，但療效較差。 從自然發(fā)展的規(guī)律來講，每一種術(shù)式的存在都有它的合理性。個人認(rèn)為，保膽取石可能更適合我前面講到第二種情況，但是不手術(shù)不也是更好的保膽嗎？如果醫(yī)生給了手術(shù)的建議而自己堅持要保膽，還請加做膽囊收縮功能檢測--脂肪餐試驗。 如果我給出手術(shù)的建議，請不要向我提出保膽取石。暫時我還認(rèn)為這種術(shù)式還存在一些問題，不認(rèn)可它。 本文系秦運升醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月21日44826
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黃安華主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 在體檢報告上經(jīng)常會出現(xiàn)“膽囊息肉樣病變”這樣的敏感詞匯，一些患者看到病變就自然而然和癌變聯(lián)系起來，當(dāng)然膽囊部位的息肉有一定的癌變幾率，但是由于某些膽囊息肉位置性質(zhì)特殊一旦癌變一部分患者預(yù)后很差。所以現(xiàn)在一些患者甚至極少數(shù)醫(yī)生也對息肉談之色變，給出寧可錯殺一千，也不可漏過一個這樣的結(jié)論。什么樣的膽囊息肉要手術(shù)呢？膽囊息肉是不是一定要全部切除膽囊呢？要回答這兩個問題首先要了解膽囊息肉的臨床分類與治療對策。膽囊息肉的一般公認(rèn)的臨床分類如下：第一類：假性息肉，也就是我們熟悉的膽固醇性息肉（絕大多數(shù)）。臨床上報道癌變幾率極少。它外觀呈桑葚狀，極易脫落，多在1厘米以內(nèi)，以多發(fā)為主，位于膽囊體部。大多數(shù)膽固醇性息肉病人沒有癥狀或者癥狀輕微，膽囊功能良好，故可以每3~6月定期B超復(fù)查，觀察其大小變化。第二類：真性息肉，又稱良性非膽固醇性息肉，在息肉占比四分之一不到。主要是指：膽囊腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉、腺瘤樣增生，其中腺瘤是公認(rèn)的癌前病變，腺肌增生癥也有潛在癌變危險。第三類：息肉型早期膽囊癌。很難鑒別，主要靠B超及增強CT。癌性息肉的主要B超特征為：大于1厘米，單發(fā)，多位于膽囊頸部，多伴有膽囊結(jié)石，病變回聲強度以中低回聲為主?？梢?，膽囊息肉需要?？漆t(yī)生給予專業(yè)建議很重要。在微創(chuàng)保膽手術(shù)沒有成熟之前，給予的建議一般是：假性息肉是不會癌變的，可以觀察；而真性息肉有癌變的可能性，建議將膽囊切除，這樣就可以減少膽囊癌的發(fā)生。這樣的結(jié)果絕大多數(shù)的的膽囊被冤枉切除?，F(xiàn)在隨著微創(chuàng)保膽技術(shù)越來越成熟，公眾對此項技術(shù)接受度越來越高，因此提前對膽囊息肉的性質(zhì)做一個判斷，既不會由于漏于觀察等到膽囊癌變再去處理變得意義不大，又不會由于害怕膽囊息肉癌變而把眾多不會癌變的膽固醇性息肉的膽囊當(dāng)成替死鬼一切了之。因此保膽取息肉這項技術(shù)的真正意義在于我們多了一個診斷工具，同時兼具治療作用，一舉兩得。如果在保膽過程中判斷為高危息肉我們做一個快速冰凍，很快了解性質(zhì)，有早期癌傾向的可以在不增加任何創(chuàng)傷和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的前提下很方便的轉(zhuǎn)換成切膽。這樣極大的拯救了一批冤屈的膽囊！2017年03月12日8690
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周正飛主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科 今天剛做的一臺手術(shù)，耗時4.5小時。大連一位老年女性，患有膽囊息肉十余年。半年前B超檢查大概2.5公分。兩周前B超檢查近4.0公分。老太太自己以前堅決不做手術(shù)，原因是當(dāng)?shù)睾脦讉€鄰居做了膽囊切除術(shù)后，生活質(zhì)量很差。不知道她的鄰居們怎么會因為膽囊切除這種手術(shù)就“生活質(zhì)量很差”。兩周前老太太之子電話咨詢我，當(dāng)時就明確告訴她盡快手術(shù)。術(shù)中膽囊內(nèi)可觸及質(zhì)軟腫物，4.5公分左右，膽囊外壁、肝臟正常，周圍未觸及腫大淋巴結(jié)。因為患者術(shù)前的腫瘤標(biāo)志物檢查都處正常范圍的低位，所以先切除膽囊術(shù)中送病理，結(jié)果確認(rèn)癌變。清掃胰頭后、肝總動脈、肝十二指腸淋巴結(jié)，追加肝四、五段部分組織切除。手術(shù)順利。想通過此例告訴大家的是：1.膽囊切除本身是較為簡單的手術(shù)，只要操作得當(dāng)，對身體影響很小。2.膽囊息肉超過1公分，癌變率會顯著增加。需要及時手術(shù)，膽囊切除即可，當(dāng)然術(shù)中要行快速病理檢查。3.膽囊癌本身惡性程度高，1年、3年、5年生存率低。手術(shù)也絕非是簡單的膽囊切除術(shù)可比。因此，發(fā)現(xiàn)膽囊息肉，要密切觀察，必要時一定及時手術(shù)治療。本文系周正飛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月23日7532
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張勇主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 膽囊切除---可能是世界上量最大的普外科手術(shù)之一，但在中國卻遇到了難題！我不清楚是不是因為中國傳統(tǒng)文化中的“勇氣”與“膽”扯上關(guān)系的緣故，跟“闌尾”比較，患者對于切除膽囊的接受程度低的多。我在前一篇關(guān)于膽囊息肉的文章里，介紹了很多相關(guān)的知識，其主要目的是避免息肉較小患者“杯弓蛇影”，而這一篇則是針對相反的患者群。寫作的驅(qū)動力仍然是來自門診的：我在門診接診了一位患者，30多歲，手持多家三甲醫(yī)院的肝膽B(tài)超結(jié)果，小結(jié)一下就是：膽囊息肉，慢慢長大，直徑1.2cm。其中我在一張B超單上看到手寫的文字“>1cm”。我微微一笑：“建議手術(shù)”。對于初診的患者，我一般都會很耐心的解釋，為什么要手術(shù)，但我知道這個患者不需要了，已經(jīng)有醫(yī)生跟他做了詳細(xì)的解釋，并在B超上留下了痕跡。果不其然，“我知道，我看了好幾家醫(yī)院了，醫(yī)生都說要切，但非要切么？我還這么年輕？吃點藥不行么？ --我覺得我的膽囊還能保一保，你說呢？”我立馬明白了，我要做的不是告訴他科學(xué)道理，而是要如何從心理上“征服”他了，因為這位患者不是來看病的，是來尋找支持他的想法的醫(yī)生。于是乎有了下面的解釋：是不是一定要手術(shù)：我不好說，為什么要切除是因為怕癌變，這個前面的醫(yī)生肯定告訴過你了（但無論從膽量還是從病情你都不屬于要看我前一篇文章的患者群）。如果你來學(xué)醫(yī)，當(dāng)我的學(xué)生，我會讓你打開本科教材，上面清清楚楚的寫明：膽囊息肉手術(shù)適應(yīng)癥：1、直徑大＞1cm，2、短期內(nèi)迅速長大（3、4、5、6就略過了?。?。此時此刻，這仍然是外科醫(yī)生的金標(biāo)準(zhǔn)。如果有患者來找你看病，你怎么辦？你是按教科書標(biāo)準(zhǔn)，還是“隨心所欲”的解釋------開心的時候就說切，不開心的時候就說不切？切除膽囊是怕癌變，那我的癌變了么？：要是癌變了，我現(xiàn)在就會安排你住院進一步檢查了??！我可以告訴你，據(jù)我的經(jīng)驗，絕大多數(shù)的膽囊息肉切下來，其實都沒有癌變，算是某種程度上的“白挨一刀”！！也就是說達到標(biāo)準(zhǔn)的息肉要切除膽囊是為了預(yù)防！不要問我什么時候會癌變！這是上帝的工作，或許此時此刻！或許你一輩子留著它也不會癌變！但是（我突然發(fā)現(xiàn)他上衣口袋有一包煙），你坐過飛機吧！“是的”，那為什么機場堅決不讓你帶打火機上機？你覺得帶著飛機就一定會爆炸么？“不會炸，我以前就偷偷帶過一次”。那為啥現(xiàn)在機場對打火機的控制越來越嚴(yán)格呢？那是因為坐汽車出事或許你還有希望，但飛機在天上出事，哎，那生存幾率就不用我說了吧。1cm的東西很大么？絕對不大！那為啥教科書上不寫1.5cm或2cm或3cm呢？我從入行近20余年，還是1cm沒變化呢?。∵@跟機場堅決不讓你帶打火機上飛機一個道理。一旦出事，就是大事！我還這么年輕：小伙子，醫(yī)生看病靠的是教科書！關(guān)于是否手術(shù)，書上沒有任何關(guān)于年齡的內(nèi)容限定！那就是不考慮年齡的！那我也不能因為你覺得“可惜”，我就擅自更改全世界專家的共識。能用藥物么？：很多需要接受手術(shù)的患者都會問這個問題，哪怕是做了很詳盡的解釋，最后患者還是會來這么一句！我覺得這樣問出于兩個原因，第一：是對手術(shù)的恐懼，我完全理解，因為我也有“被手術(shù)”的經(jīng)歷。二是對醫(yī)生的不信任！大家想想：如果真的能吃點藥就治療好的病居然去開刀，這不是瘋了傻了么??！醫(yī)學(xué)的發(fā)展的趨勢是能吃藥就不開刀，能開小刀就不開大刀。的確，有時候開或者不開確實有模糊的界限，但往往這些界限仍然不是完全用能藥物替代的，那怎么辦呢？我的建議是，患者應(yīng)該學(xué)會正確的詢問醫(yī)生：我的病達到了手術(shù)適應(yīng)癥的標(biāo)準(zhǔn)了么？如果醫(yī)生回答：完全到了！那就是需要手術(shù)。如果醫(yī)生回答：接近或者還差一點點，那就意味著你可以猶豫或者多問幾個醫(yī)生！那我能留著膽囊么？：剛才我說做手術(shù)的目的是為啥？“怕轉(zhuǎn)成膽囊癌的啊，您真是健忘啊”，那你還要留著膽囊?。。?？，其次，我本身就是堅定的所謂“保膽取石”的反對者?。。ㄔ騾⒖嘉业奈恼拢┩ㄟ^這一番解釋，至少這個患者是完全理解了，尤其接受了我對于他私自夾帶打火機上飛機事件的嚴(yán)肅批評！（我不知道哪一年的事，應(yīng)該是很久以前吧，哈哈哈）希望看完本文的廣大患者能了解，人類對于自己身體的了解，跟人類對于宇宙的了解一樣的少。相比較浩瀚無邊的神秘的身體，醫(yī)生知道的也就僅僅比你多一點點而已。我們能做的就是嚴(yán)格準(zhǔn)守已知的準(zhǔn)則，并非常謹(jǐn)慎的去做探索和修改。如果您想去挑戰(zhàn)和探索，我非常佩服您的勇氣，但醫(yī)生不可能保證什么。本文系張勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年10月18日23299
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匡銘主任醫(yī)師 中山一院 肝膽胰外科 隨著B超技術(shù)的提高及體檢意識的增強，膽囊息肉日益增多，然而大多數(shù)患者并沒有明顯的不適，一旦發(fā)現(xiàn)膽囊息肉，很多人心理壓力很大，四處打聽這會不會是什么不治之癥？在我國健康成人中膽囊息肉發(fā)病率約為5%，國外文獻膽囊息肉發(fā)病率高達10-20%，這是什么意思呢，簡單地說就是在街上拉十個人做B超，一到兩個人會被診斷出患有膽囊息肉，膽囊息肉發(fā)病率非常高。那什么是膽囊息肉？膽囊息肉是指膽囊壁向腔內(nèi)突起的一類病變，也稱為膽囊隆起性病變，病理學(xué)上又分為膽固醇息肉、炎性息肉、膽囊腺瘤 、膽囊肌腺瘤。其中膽固醇息肉占大多數(shù)，這一比例為80．9％一90．3％。這說明大多數(shù)膽囊息肉是膽固醇息肉，是一良性、非腫瘤性病變。導(dǎo)致膽固醇息肉的原因又是什么呢？目前研究認(rèn)為膽固醇性息肉是全身脂質(zhì)代謝紊亂和膽囊局部炎癥反應(yīng)的結(jié)果，具體過程并不是十分清楚。雖然膽囊息肉發(fā)病率很高，但真正需要治療的患者并不多。一般來說，炎癥性、膽固醇性、多發(fā)性的良性可能性大，只需要每半年復(fù)查一次B超即可。而對于單發(fā)、直徑>1cm、膽囊壁增厚>4mm、息肉逐漸增大（6個月增大>3mm)、B超影像有腺瘤特征及伴有膽結(jié)石、反復(fù)出現(xiàn)腹痛或者伴有糖尿病，以上這些情況都是需要積極去治療的。治療的方案有哪些呢？國外的醫(yī)學(xué)指南是，如果出現(xiàn)上述情況必須切除膽囊，原因70%-80%的膽囊癌都與膽道感染、膽囊結(jié)石等疾病有關(guān)，膽囊癌的預(yù)后比我們熟知的“癌中之王”肝癌預(yù)后還要差。目前國內(nèi)外推薦的是采取微創(chuàng)的方法，利用腹腔鏡技術(shù)將膽囊切除。很多人都擔(dān)心切除膽囊后會不會對生活帶來很大的影響，其實不然。膽囊最主要的功能是儲存和濃縮膽汁，而膽汁最主要還是由肝臟進行合成和分泌，進食時膽囊收縮，膽汁排入腸道，促進食物的吸收。切除膽囊之后，并不會影響膽汁的分泌和排泄，因為這部分功能會有肝臟和膽總管進行代償,所以切除膽囊之后并不會讓你膽子變小，半夜不敢出門?？偟膩碚f，膽囊息肉常見但不可怕，規(guī)律飲食，定期復(fù)查，擇期治療。本文系匡銘醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年10月09日107305
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蒲青凡主任醫(yī)師 瑞安市人民醫(yī)院 肝膽外科 1．膽囊息肉有哪些分類？按照一般規(guī)則，膽囊息肉樣病變可被分為良性和惡性。 （1）良性病變進一步再細(xì)分為腫瘤性或非腫瘤性： 腺瘤是最常見的良性腫瘤性病變。良性中胚層腫瘤(如平滑肌瘤和脂肪瘤)罕見。 膽固醇息肉（膽固醇沉著?。┦亲畛Ｒ姷牧夹苑悄[瘤性病變(假瘤)，其次是腺肌瘤(腺肌瘤病)和炎性息肉。膽固醇沉著病和腺肌瘤病均為膽囊黏膜異常。由于缺乏炎癥性表現(xiàn)但具有增生的特征，它們被稱為“膽囊增生性疾病”。 （2）膽囊最常見的惡性病變是腺癌。 膽囊腺癌比膽囊腺瘤常見得多，與之相反，結(jié)腸中腺瘤比腺癌常見得多。 鱗狀細(xì)胞癌、黏液性囊腺瘤和腺棘皮癌在膽囊中罕見。 2．膽囊息肉的惡性風(fēng)險息肉大小是預(yù)測其是否為惡性最有用的指標(biāo)。大于2cm的息肉幾乎都是惡性的，并且很多時候還是進展期。1-2cm的息肉應(yīng)視為可能是惡性的。一些病理學(xué)研究支持這一觀點。研究發(fā)現(xiàn)，在大于1cm的息肉中癌的發(fā)生率為43%-77%，而大于2cm的息肉中100%為癌。 3．膽固醇息肉如何形成？膽固醇沉積病是由甘油三酯、膽固醇前體和膽固醇酯在膽囊黏膜內(nèi)異常沉積并形成上皮下的黃色小結(jié)節(jié)所致。在大約2/3的病例中，這些結(jié)節(jié)的直徑小于1mm，使得黏膜呈粗糙、顆粒狀的外觀，這是彌散型或平坦型膽固醇沉著病的典型特征。在其余1/3的病例中，結(jié)節(jié)較大并呈息肉樣外觀(息肉樣型)。 息肉樣型中，沉積物引起單個或多個膽固醇息肉形成，以脆弱的上皮蒂與下面的膽囊黏膜相連，其核心由充滿脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞組成。 4．腺肌瘤病會癌變嗎？膽囊腺肌瘤病是一種以黏膜過度增生、肌層肥厚和壁內(nèi)憩室為特征的膽囊異常。雖然被稱為“腺肌瘤病”，但該疾病并未涉及膽囊上皮的任何腺瘤性改變。盡管一般認(rèn)為腺肌瘤病不是癌前病變，但在因膽囊癌而切除的膽囊中有時可發(fā)現(xiàn)腺肌瘤病，因此有人認(rèn)為其應(yīng)屬癌前病變。然而，腺肌瘤病與膽囊癌的關(guān)聯(lián)及程度尚不清楚。 目前尚無決定性證據(jù)表明存在腺肌瘤病會增加患膽囊癌的風(fēng)險。即使風(fēng)險增加，其程度似乎也較小(很可能不超過平均風(fēng)險的2倍)。有證據(jù)表明，存在腺肌瘤病患者中發(fā)現(xiàn)的膽囊癌更為晚期，可能是因為腺肌瘤病的存在妨礙了影像學(xué)檢查對膽囊癌的早期診斷。 5．炎性息肉常見嗎？炎性息肉在非腫瘤性息肉中最少見。其在超聲檢查時表現(xiàn)為無蒂或有蒂，組織學(xué)上由肉芽組織和纖維組織組成，可見漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。通常息肉直徑為5-10mm，但也有炎性息肉大于1cm的報道。這種大息肉可能與膽囊癌混淆。 6．腺瘤性息肉有惡變潛能嗎？腺瘤進展為腺癌的頻率尚不清楚。日本的一項病例系列研究在1605例行膽囊切除術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)了18例膽囊腺瘤，其中7例的膽囊腺瘤中含有癌灶。與腸道腺瘤類似，惡變的風(fēng)險與息肉大小相關(guān)。這項病例系列研究中，小于12mm的息肉都沒有發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤病灶。 另一項匯集15家日本機構(gòu)資料綜述發(fā)現(xiàn)，癌變的比例在小于1.0cm的腺瘤中為6%，而在1.0-2.0cm的腺瘤為37.5%。還有一項報道納入2145例行膽囊切除術(shù)的患者，其中9例診斷為膽囊腺瘤，這9例患者的息肉均小于1cm，并且都沒有惡變的證據(jù)。 7．膽囊息肉的罕見類型有哪些？其他膽囊良性腫瘤(如纖維瘤、脂肪瘤和平滑肌瘤)極為罕見。這些息肉的自然史并不十分明確，但很可能與胃腸道其他部位的對應(yīng)息肉類似。 8．膽囊息肉會有癥狀嗎？絕大多數(shù)膽囊息肉患者無癥狀，但無論是何種類型或病因，膽囊息肉均可能引起膽源性疼痛。其疼痛機制之一與息肉脫垂進入膽囊壺腹部有關(guān)，如果脫垂發(fā)生在膽囊收縮時就可能引起膽源性疼痛，并會隨著膽囊的自發(fā)舒張而緩解。另一種可能的機制為脫落的息肉部分突入膽囊腔內(nèi)，堵塞膽囊管(與膽石引起的梗阻非常相似)，從而引起膽絞痛或膽囊炎。脫落息肉還可堵塞膽總管，引起梗阻性黃疸和胰腺炎。 9．膽囊息肉何時需要手術(shù)治療？如果患者有癥狀或出于預(yù)防惡變考慮時，應(yīng)考慮手術(shù)。 對于有膽絞痛或胰腺炎的患者推薦行膽囊切除術(shù)，因為在膽囊切除術(shù)后，有相當(dāng)多的此類膽固醇沉著病或腺肌瘤病患者癥狀改善。 10．哪些膽囊息肉患者需謹(jǐn)慎選擇手術(shù)？對有非特異性消化不良癥狀與膽絞痛不平行的患者，由于尚不明確這些癥狀的發(fā)病機制，且切除膽囊可能并不能緩解癥狀，因此，除非有切除息肉的其他適應(yīng)證，否則這些患者應(yīng)保守治療。這類患者應(yīng)根據(jù)癥狀接受對癥治療，措施與其他慢性功能性消化不良患者一樣。 11．膽囊息肉的手術(shù)方法膽囊切除術(shù)是治療膽囊息肉或膽固醇沉著病唯一有效的方法。保膽取息肉被認(rèn)為是一種不靠譜的方法。 高度懷疑惡性息肉者的手術(shù)方法據(jù)息肉大小確定除切除膽囊外的擴大手術(shù)范圍，這類患者不宜選擇腹腔鏡手術(shù)。 12．息肉伴發(fā)膽石或原發(fā)性硬化性膽管炎如何處理？膽囊息肉伴發(fā)膽石的患者，無論息肉大小或有無癥狀，都應(yīng)行膽囊切除術(shù)，因為對于膽囊息肉患者，膽石是發(fā)生膽囊癌的一個危險因素。原發(fā)性硬化性膽管炎伴隨的膽囊息肉通常為惡性，因此也需要行膽囊切除術(shù)。 13．腺肌瘤病如何處理？一些病例報告和回顧性病例系列研究提示腺肌瘤病患者發(fā)生膽囊癌的風(fēng)險可能增加，基于這些報告和研究，一些作者推薦對腺肌瘤病患者考慮行膽囊切除術(shù)。然而，膽囊惡性腫瘤和腺肌瘤病之間的關(guān)系尚不清楚。 此外，即使發(fā)生膽囊癌的風(fēng)險增加，對單個患者而言，絕對風(fēng)險仍是小的?？紤]到與膽囊癌關(guān)系的不確定性和看起來比較小的患癌風(fēng)險，不推薦無癥狀的腺肌瘤病患者行膽囊切除術(shù)。盡管沒有足夠證據(jù)在手術(shù)前根據(jù)超聲或其他影像學(xué)檢查預(yù)測哪些患者的癌癥風(fēng)險增加，但腺肌瘤病的存在可能掩蓋潛在的癌癥。如果擔(dān)憂腺肌瘤病可能掩蓋惡性腫瘤，對于適合手術(shù)的患者，接受膽囊切除術(shù)是合理的選擇。 14．膽囊息肉如何隨訪？一項研究證實了隨訪的必要性。該研究納入了1027例膽囊息肉患者，所有患者隨訪均超過1年。隨訪中發(fā)現(xiàn)36例患者(3.5%)息肉增大，其中9例(0.8%)為腫瘤性(定義為惡性腫瘤或癌前病變)。這9例患者中有6例在隨訪開始前息肉小于10mm。 盡管目前關(guān)于超聲隨訪的時間間隔還沒有達成共識，但在重復(fù)隨訪中發(fā)現(xiàn)息肉穩(wěn)定還是最讓人安心的。一個工作組推薦對直徑5-10mm的息肉的超聲隨訪時間間隔為3個月和6個月各一次，以后一年1次，而美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會推薦的隨訪超聲時間間隔為一年1次。 參考文獻 Sallow WF. Gallbladder polyps and cholesterolosis. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on August 31, 2016) 本文系蒲青凡醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月31日7356
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張勇主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 我在門診經(jīng)常遇到這樣一些患者：來的手持B超報告，面部表情凝重?！敖淌?，您看我的病嚴(yán)重嗎”。這些患者的B超報告單上無一例外都寫著：膽囊息肉樣病變。此時我往往會輕描淡寫的說：不用擔(dān)心，定期觀察就可以?！澳辞宄嗣?？這都病變了！我昨天拿到結(jié)果，一晚上都沒睡好，我百度過了，息肉病變，不是就是膽囊癌么?。课疫€有救嗎？”于是乎，我又不得不把我下面的話重復(fù)重復(fù)再重復(fù)一遍：首先，這個病變是病理改變的意思，不是病情惡變。啥叫病理改變，正常的沒病的我們叫生理，跟這個對應(yīng)的就叫病理。因此，“膽囊息肉樣病變”翻譯成大白話就是：我做B超的時候看到你的膽囊里面看到了一個像息肉，但又不能肯定是息肉的東西。咱來整點專業(yè)的名稱解釋那就是：是泛指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉狀生長的所有非結(jié)石性病變總稱?！鞍パ?，是這樣??！嚇?biāo)辣緦殞毩耍荁超醫(yī)生也是，咋不給俺仔細(xì)瞧瞧，整個明白的”。一般患者聽完我的上述解釋，精神會放松很多，同時也開始埋怨。B超醫(yī)生是如何判斷疾病的呢？醫(yī)生手中的探頭是一個聲波發(fā)射器，聲波穿透不同的物體時，由于物體的密度不同，反射以及穿透物理的聲波的量也會不同，原理跟光的折射差不多。息肉，咱們就把它理解成“肉”，密度低，穿過的聲波多。結(jié)石嘛，肯定是石頭了，密度高，所以把部分聲波被擋了回來。這樣B超醫(yī)生就根據(jù)檢測到的反射和穿透的聲波的強度來大致判斷。聽起來似乎很簡單，但真的判斷起來就不那么簡單了。因為都是肉，咱們普通老百姓的肌肉跟那些健美明星的肌肉就沒得比，結(jié)石雖然是石頭，可它在形成的早期也很松散，密度也不那么高。說的直白點：就是有些高不高低不低的，看你咋辦！咋辦？醫(yī)生就實話實說唄：不清楚是啥！。（這句話其實很重要）“教授啊，你看啥檢查能把這個病搞清楚啊，我不怕花錢” 這是大多數(shù)患者的下一個問題（看來真是被嚇到了，心有余悸）。任何的影像學(xué)檢查都是間接證據(jù)！---重要的話再重復(fù)一遍。病理檢驗才是最終判決！也就是說除非把那個東東拿出來，去做檢驗，就目前的科學(xué)技術(shù)水平，沒轍??！“那CT，核磁共振呢？那些高大上的檢查呢？我要不要做”本科普文章就不告訴你了?。。 盀樯?？”這就體現(xiàn)出為啥看病要到醫(yī)院，而不是靠百度了。需不需要做，做哪一個，這需要醫(yī)生仔細(xì)研讀B超報告以后再得出結(jié)論，需要理論和經(jīng)驗的結(jié)合，在加上醫(yī)生的心理素質(zhì)及醫(yī)患溝通能力了。如果我要寫，本文就會變成長篇大論，把不是醫(yī)學(xué)專業(yè)的你弄得更稀里糊涂。我寫這篇科普文章的目的，是希望那些拿到報告第二天才能給醫(yī)生看的患者讀了，能睡個安穩(wěn)覺。然后心平氣和的。。。。去看醫(yī)生。而不是關(guān)掉頁面，覺得自己啥都懂了，把報告置之腦后。其實，對于很多患者而言，觀察，可能是最終的處理，就是暫時啥檢查也不做，隔一段時間做個檢查看看發(fā)現(xiàn)的這個東西有無變化。有患者會說：這不是對生命不負(fù)責(zé)任么？！萬一有事怎么辦！首先，如果有辦法，醫(yī)生肯定會讓你去做！通過剛才的分析我們已經(jīng)知道了，除非是你把膽囊切了，目前你無論花多少錢，拿到的都是：XXX可能，XXX不排除。其次，醫(yī)生讓你觀察肯定是有一定道理的，是醫(yī)生分析了你的報告才會做出這樣的決定（怎么判斷的，本科普也不告訴你?。錆撆_詞是：你是癌癥的可能性，真的不大（可現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境。。。。。）。所以，看完本文，如果有醫(yī)生讓你去做很多檢查，你也不要害怕，其實是因為醫(yī)生比你還害怕，做個CT或者核磁會讓大家彼此都輕松點嘛。怎么觀察？如果你是第一次發(fā)現(xiàn)，我的建議是在用以下辦法：1個月、1個月、1個月、3個月、3個月、6個月、每年體檢。這種辦法早期密集，后面間隔時間越來越長。這樣就算是你運氣很差，也能早期發(fā)現(xiàn)，不會誤診漏診。做什么檢查呢？我覺得B超綠色環(huán)保又便宜，為啥？請期待我的下一篇：別以為我是B超就瞧不起。最后，我必須聲明，我寫這篇文章的目的是：偷懶。我希望看門診的時候能對患者說：你先用手機靜靜的看看看完這篇文章，如果不明白我們待會接著聊，呵呵呵。因為同樣的解釋一上午說十幾遍真的心累，不說又覺得對不起那掛號費（醫(yī)生，又沒開藥，能把掛號費退了么？）再次提醒：千萬，千萬不要看了這篇文章就不去讓醫(yī)生看報告了喲！千萬，千萬喲??！本文系張勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月03日20930
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