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蒲青凡主任醫(yī)師 瑞安市人民醫(yī)院 肝膽外科 1．膽囊息肉有哪些分類？按照一般規(guī)則，膽囊息肉樣病變可被分為良性和惡性。 （1）良性病變進(jìn)一步再細(xì)分為腫瘤性或非腫瘤性： 腺瘤是最常見(jiàn)的良性腫瘤性病變。良性中胚層腫瘤(如平滑肌瘤和脂肪瘤)罕見(jiàn)。 膽固醇息肉（膽固醇沉著病）是最常見(jiàn)的良性非腫瘤性病變(假瘤)，其次是腺肌瘤(腺肌瘤病)和炎性息肉。膽固醇沉著病和腺肌瘤病均為膽囊黏膜異常。由于缺乏炎癥性表現(xiàn)但具有增生的特征，它們被稱為“膽囊增生性疾病”。 （2）膽囊最常見(jiàn)的惡性病變是腺癌。 膽囊腺癌比膽囊腺瘤常見(jiàn)得多，與之相反，結(jié)腸中腺瘤比腺癌常見(jiàn)得多。 鱗狀細(xì)胞癌、黏液性囊腺瘤和腺棘皮癌在膽囊中罕見(jiàn)。 2．膽囊息肉的惡性風(fēng)險(xiǎn)息肉大小是預(yù)測(cè)其是否為惡性最有用的指標(biāo)。大于2cm的息肉幾乎都是惡性的，并且很多時(shí)候還是進(jìn)展期。1-2cm的息肉應(yīng)視為可能是惡性的。一些病理學(xué)研究支持這一觀點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，在大于1cm的息肉中癌的發(fā)生率為43%-77%，而大于2cm的息肉中100%為癌。 3．膽固醇息肉如何形成？膽固醇沉積病是由甘油三酯、膽固醇前體和膽固醇酯在膽囊黏膜內(nèi)異常沉積并形成上皮下的黃色小結(jié)節(jié)所致。在大約2/3的病例中，這些結(jié)節(jié)的直徑小于1mm，使得黏膜呈粗糙、顆粒狀的外觀，這是彌散型或平坦型膽固醇沉著病的典型特征。在其余1/3的病例中，結(jié)節(jié)較大并呈息肉樣外觀(息肉樣型)。 息肉樣型中，沉積物引起單個(gè)或多個(gè)膽固醇息肉形成，以脆弱的上皮蒂與下面的膽囊黏膜相連，其核心由充滿脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞組成。 4．腺肌瘤病會(huì)癌變嗎？膽囊腺肌瘤病是一種以黏膜過(guò)度增生、肌層肥厚和壁內(nèi)憩室為特征的膽囊異常。雖然被稱為“腺肌瘤病”，但該疾病并未涉及膽囊上皮的任何腺瘤性改變。盡管一般認(rèn)為腺肌瘤病不是癌前病變，但在因膽囊癌而切除的膽囊中有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腺肌瘤病，因此有人認(rèn)為其應(yīng)屬癌前病變。然而，腺肌瘤病與膽囊癌的關(guān)聯(lián)及程度尚不清楚。 目前尚無(wú)決定性證據(jù)表明存在腺肌瘤病會(huì)增加患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)。即使風(fēng)險(xiǎn)增加，其程度似乎也較小(很可能不超過(guò)平均風(fēng)險(xiǎn)的2倍)。有證據(jù)表明，存在腺肌瘤病患者中發(fā)現(xiàn)的膽囊癌更為晚期，可能是因?yàn)橄偌×霾〉拇嬖诜恋K了影像學(xué)檢查對(duì)膽囊癌的早期診斷。 5．炎性息肉常見(jiàn)嗎？炎性息肉在非腫瘤性息肉中最少見(jiàn)。其在超聲檢查時(shí)表現(xiàn)為無(wú)蒂或有蒂，組織學(xué)上由肉芽組織和纖維組織組成，可見(jiàn)漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。通常息肉直徑為5-10mm，但也有炎性息肉大于1cm的報(bào)道。這種大息肉可能與膽囊癌混淆。 6．腺瘤性息肉有惡變潛能嗎？腺瘤進(jìn)展為腺癌的頻率尚不清楚。日本的一項(xiàng)病例系列研究在1605例行膽囊切除術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)了18例膽囊腺瘤，其中7例的膽囊腺瘤中含有癌灶。與腸道腺瘤類似，惡變的風(fēng)險(xiǎn)與息肉大小相關(guān)。這項(xiàng)病例系列研究中，小于12mm的息肉都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤病灶。 另一項(xiàng)匯集15家日本機(jī)構(gòu)資料綜述發(fā)現(xiàn)，癌變的比例在小于1.0cm的腺瘤中為6%，而在1.0-2.0cm的腺瘤為37.5%。還有一項(xiàng)報(bào)道納入2145例行膽囊切除術(shù)的患者，其中9例診斷為膽囊腺瘤，這9例患者的息肉均小于1cm，并且都沒(méi)有惡變的證據(jù)。 7．膽囊息肉的罕見(jiàn)類型有哪些？其他膽囊良性腫瘤(如纖維瘤、脂肪瘤和平滑肌瘤)極為罕見(jiàn)。這些息肉的自然史并不十分明確，但很可能與胃腸道其他部位的對(duì)應(yīng)息肉類似。 8．膽囊息肉會(huì)有癥狀嗎？絕大多數(shù)膽囊息肉患者無(wú)癥狀，但無(wú)論是何種類型或病因，膽囊息肉均可能引起膽源性疼痛。其疼痛機(jī)制之一與息肉脫垂進(jìn)入膽囊壺腹部有關(guān)，如果脫垂發(fā)生在膽囊收縮時(shí)就可能引起膽源性疼痛，并會(huì)隨著膽囊的自發(fā)舒張而緩解。另一種可能的機(jī)制為脫落的息肉部分突入膽囊腔內(nèi)，堵塞膽囊管(與膽石引起的梗阻非常相似)，從而引起膽絞痛或膽囊炎。脫落息肉還可堵塞膽總管，引起梗阻性黃疸和胰腺炎。 9．膽囊息肉何時(shí)需要手術(shù)治療？如果患者有癥狀或出于預(yù)防惡變考慮時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)。 對(duì)于有膽絞痛或胰腺炎的患者推薦行膽囊切除術(shù)，因?yàn)樵谀懩仪谐g(shù)后，有相當(dāng)多的此類膽固醇沉著病或腺肌瘤病患者癥狀改善。 10．哪些膽囊息肉患者需謹(jǐn)慎選擇手術(shù)？對(duì)有非特異性消化不良癥狀與膽絞痛不平行的患者，由于尚不明確這些癥狀的發(fā)病機(jī)制，且切除膽囊可能并不能緩解癥狀，因此，除非有切除息肉的其他適應(yīng)證，否則這些患者應(yīng)保守治療。這類患者應(yīng)根據(jù)癥狀接受對(duì)癥治療，措施與其他慢性功能性消化不良患者一樣。 11．膽囊息肉的手術(shù)方法膽囊切除術(shù)是治療膽囊息肉或膽固醇沉著病唯一有效的方法。保膽取息肉被認(rèn)為是一種不靠譜的方法。 高度懷疑惡性息肉者的手術(shù)方法據(jù)息肉大小確定除切除膽囊外的擴(kuò)大手術(shù)范圍，這類患者不宜選擇腹腔鏡手術(shù)。 12．息肉伴發(fā)膽石或原發(fā)性硬化性膽管炎如何處理？膽囊息肉伴發(fā)膽石的患者，無(wú)論息肉大小或有無(wú)癥狀，都應(yīng)行膽囊切除術(shù)，因?yàn)閷?duì)于膽囊息肉患者，膽石是發(fā)生膽囊癌的一個(gè)危險(xiǎn)因素。原發(fā)性硬化性膽管炎伴隨的膽囊息肉通常為惡性，因此也需要行膽囊切除術(shù)。 13．腺肌瘤病如何處理？一些病例報(bào)告和回顧性病例系列研究提示腺肌瘤病患者發(fā)生膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)可能增加，基于這些報(bào)告和研究，一些作者推薦對(duì)腺肌瘤病患者考慮行膽囊切除術(shù)。然而，膽囊惡性腫瘤和腺肌瘤病之間的關(guān)系尚不清楚。 此外，即使發(fā)生膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)單個(gè)患者而言，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)仍是小的?？紤]到與膽囊癌關(guān)系的不確定性和看起來(lái)比較小的患癌風(fēng)險(xiǎn)，不推薦無(wú)癥狀的腺肌瘤病患者行膽囊切除術(shù)。盡管沒(méi)有足夠證據(jù)在手術(shù)前根據(jù)超聲或其他影像學(xué)檢查預(yù)測(cè)哪些患者的癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加，但腺肌瘤病的存在可能掩蓋潛在的癌癥。如果擔(dān)憂腺肌瘤病可能掩蓋惡性腫瘤，對(duì)于適合手術(shù)的患者，接受膽囊切除術(shù)是合理的選擇。 14．膽囊息肉如何隨訪？一項(xiàng)研究證實(shí)了隨訪的必要性。該研究納入了1027例膽囊息肉患者，所有患者隨訪均超過(guò)1年。隨訪中發(fā)現(xiàn)36例患者(3.5%)息肉增大，其中9例(0.8%)為腫瘤性(定義為惡性腫瘤或癌前病變)。這9例患者中有6例在隨訪開始前息肉小于10mm。 盡管目前關(guān)于超聲隨訪的時(shí)間間隔還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，但在重復(fù)隨訪中發(fā)現(xiàn)息肉穩(wěn)定還是最讓人安心的。一個(gè)工作組推薦對(duì)直徑5-10mm的息肉的超聲隨訪時(shí)間間隔為3個(gè)月和6個(gè)月各一次，以后一年1次，而美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)推薦的隨訪超聲時(shí)間間隔為一年1次。 參考文獻(xiàn) Sallow WF. Gallbladder polyps and cholesterolosis. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on August 31, 2016) 本文系蒲青凡醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月31日
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 得了膽囊息肉有什么癥狀？會(huì)癌變嗎？ 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石中心 徐安安博士絕大多數(shù)的膽囊息肉都是在常規(guī)例行檢查或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，并且沒(méi)有特異性的臨床表現(xiàn)，相當(dāng)部分患者甚至沒(méi)有癥狀和體征，發(fā)現(xiàn)之前毫無(wú)感覺(jué)。少部分患者可有程度不等的癥狀，這主要是由于息肉位置不佳位于膽囊頸部或者癌變傾向所致。常見(jiàn)的的癥狀為上腹隱痛，進(jìn)食后明顯，可伴有惡心、厭食、腹脹不適等，少數(shù)可有發(fā)熱、黃疸等癥狀。陽(yáng)性體征主要為右上腹壓痛。由于膽囊息肉樣病變無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，僅就癥狀、體征不能診斷。目前主要靠影像學(xué)診斷尤其是B超，最終的確診有賴于病理學(xué)檢查。由于膽囊息肉現(xiàn)在的發(fā)病率越來(lái)越高，發(fā)生的人群趨于年輕化，部分膽囊息肉存在癌變風(fēng)險(xiǎn)，或者其本身即為癌前病變，因此容易給廣大的患病人群造成恐慌；同時(shí)膽囊受之于父母必有其功能，對(duì)于癥狀不明顯的膽囊施行切除手術(shù)多數(shù)人存在顧忌與不舍，從而造成了膽囊息肉患者的“前怕狼后怕虎”的尷尬心態(tài)。目前，臨床上將20余種膽囊息肉歸納為3類，便于將鑒別診斷的重點(diǎn)集中在區(qū)分良惡性及膽固醇性息肉與非膽固醇性息肉兩大方面，而且與臨床治療決策很好地統(tǒng)一起來(lái)。1. 膽固醇性息肉膽固醇性息肉的實(shí)質(zhì)是肝臟對(duì)膽固醇脂質(zhì)代謝失調(diào)導(dǎo)致膽固醇大量沉積在膽囊壁固有層，隆起突入膽囊腔，且上覆正常的黏膜上皮，形成膽固醇性息肉。約占膽囊息肉樣病變的70-90%。目前尚未發(fā)現(xiàn)其癌變的報(bào)道。2. 良性非膽固醇性息肉樣病變此類病變約占總數(shù)的10-20%。主要包括腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉，其他少見(jiàn)的有纖維瘤、脂肪瘤、血管瘤、異位胰腺等。3. 息肉型早期膽囊癌約占膽囊息肉樣病變的1-5%，可分為乳頭型和結(jié)節(jié)型，以腺癌多見(jiàn)。此類病人應(yīng)限期行根治性膽囊切除術(shù)。從上面的分類可以看出，盡管膽囊息肉是常見(jiàn)病、多發(fā)病，但癌變的畢竟是少數(shù)（<10%< span="">），因此一旦罹患膽囊息肉不需驚慌、過(guò)度恐懼，但需給予重視，需要科學(xué)、專業(yè)的就診，如果你有膽囊息肉的困擾，可以和我們聯(lián)系，在經(jīng)驗(yàn)范圍內(nèi)，我們會(huì)給出盡可能讓你受益最大的治療方案。膽囊息肉的治療需早期鑒別真假，找出存在癌變傾向的息肉，手術(shù)方式亦要“因人而異”、“因膽而異”。因?yàn)閷Ｗⅲ詫I(yè)！2016年08月27日12358
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陳汝福主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的多樣化、飲食的無(wú)規(guī)律及環(huán)境污染的加劇，膽囊息肉的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，在醫(yī)院里，膽囊息肉的檢出率明顯增多，目前已成為肝膽外科門診的常見(jiàn)病。 “膽囊息肉就是各種膽囊黏膜隆起的一個(gè)‘肉疙瘩’”。中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科陳汝福教授說(shuō)，“在臨床上，膽囊息肉的發(fā)病以中青年為主，30-50歲的人群占了總病人數(shù)的57.8%?！? 膽囊息肉的隱蔽性強(qiáng)，有相當(dāng)數(shù)量的人之前沒(méi)有任何癥狀，只是體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)。等出現(xiàn)癥狀時(shí)，多數(shù)與慢性膽囊炎相似，主要表現(xiàn)為右上腹部輕度不適;伴有結(jié)石時(shí)，可出現(xiàn)膽絞痛。 “目前，B超檢查的靈敏度和準(zhǔn)確率大大增高，即使是小于5毫米的息肉，B超的檢出率也可達(dá)90%以上。因此，它自然而然成為主要的診斷手段?！标惾旮Ｕf(shuō)，“值得指出的是，B超檢查是難以區(qū)分膽囊息肉到底是良性還是惡性。如果想確定膽囊息肉究竟是良性還是惡性，還得進(jìn)一步作彩色多普勒超聲或血管造影、內(nèi)鏡超聲、CT或病理活檢?！? 很多患者也會(huì)對(duì)膽囊息肉心存恐懼，擔(dān)心會(huì)癌變。陳教授說(shuō)，膽囊息肉在病理上可分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉。一般情況下，單發(fā)的息肉是可惡變的;而多發(fā)的息肉一般不會(huì)惡變。同時(shí)，如果膽囊息肉伴有結(jié)石時(shí)，其癌變的概率會(huì)明顯提高。此外，如果病人年齡超過(guò)50歲，息肉直徑超過(guò)1厘米、屬于單發(fā)、呈逐漸增大趨勢(shì)，也多考慮惡變的可能。 因此，對(duì)膽囊息肉也不能完全放松警惕。專家表示，以下兩種情況可選擇手術(shù)治療： (1) 患者若有明顯的不適癥狀，在排除精神因素、胃十二指腸和其他膽道疾病以后，最好及早手術(shù)治療。 (2) 患者無(wú)任何不適，也無(wú)癥狀時(shí)，有以下情況者也應(yīng)考慮手術(shù)：診斷時(shí)即懷疑有惡變可能的息肉;B超定期觀察時(shí)，發(fā)現(xiàn)息肉在增大，腺瘤樣息肉或基底寬大，合并膽囊結(jié)石或膽囊壁增厚。 當(dāng)然，若病人沒(méi)有以上情況，可不急于手術(shù)，只要每6個(gè)月復(fù)查一次B超即可。如果選擇手術(shù)的話，一般都是切除膽囊。當(dāng)然，也有保膽取息肉的手術(shù)。只不過(guò)它的適應(yīng)癥就比較苛刻，例如膽囊功能必須良好，B超顯示膽囊壁不厚，黏膜必須光滑，息肉不能太多，且要明確排除惡性的可能。究竟選擇保膽手術(shù)還是切膽，病人最好多方咨詢，再慎重選擇。2011年08月08日19571
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周旭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 今年2月體檢查出多發(fā)膽囊息肉，大的0.8*0.6，小的很多。右側(cè)肋骨下，會(huì)有隱隱約約的疼，在生氣，饑餓后加重。 在省中醫(yī) 吃中藥一個(gè)月，復(fù)查沒(méi)有效果。 需要手術(shù)摘除膽囊嗎？什么時(shí)候手術(shù)合適？山東省立醫(yī)院肝膽外科周旭：您好：膽囊息肉的手術(shù)指征為：① 息肉直徑>10mm，單發(fā)或多發(fā)；② 年齡>5O歲；③ 合并膽囊結(jié)石；④ 在觀察隨訪中有疑問(wèn)或患者思想顧慮過(guò)重而堅(jiān)決手術(shù)；⑤ 息肉直徑>15mm應(yīng)視為絕對(duì)手術(shù)指征；⑥ 若息肉直徑或具有膽道出血，胰腺炎，黃疸史者。此外，對(duì)隨訪觀察者應(yīng)注意：①PLG直徑2011年08月05日28394
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張升寧主任醫(yī)師 昆明市第一人民醫(yī)院 肝膽胰外科 膽囊息肉樣病變?cè)\治 膽囊息肉樣病變（polypoidlesionofgallbladder）是泛指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉狀生長(zhǎng)的所有非結(jié)石性病變總稱。在我國(guó)，隨著B超技術(shù)的廣泛普及，膽囊息肉樣病變檢出率越來(lái)越高，其臨床、病理特點(diǎn)和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇得到廣泛的研究。 1.臨床特點(diǎn)： 大多數(shù)膽囊息肉的癥狀與慢性膽囊炎相似，主要表現(xiàn)為右上腹輕度不適，伴有結(jié)石時(shí)可出現(xiàn)膽絞痛，但也有相當(dāng)數(shù)量的患者并無(wú)癥狀，只是在做健康體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。一般認(rèn)為，膽囊息肉是膽囊癌的誘發(fā)因素，近些年來(lái)國(guó)內(nèi)外也有許多關(guān)于膽囊息肉癌變的報(bào)道，尤其在伴有結(jié)石時(shí)，癌變機(jī)率會(huì)明顯提高。 膽囊息肉又稱膽囊隆起樣病變或膽囊腫瘤，從膽囊腫瘤的意義上分析膽囊息肉，又可分為真性腫瘤和假性腫瘤兩種。所謂真性腫瘤，指膽囊本身的腺體、肌層增生引起的膽囊息肉，這是一種膽囊的真正意義上的腫瘤。所謂假性腫瘤，是指由于肝膽清理功能失調(diào)、紊亂引起膽固醇積聚、結(jié)晶，膽囊慢性炎癥引起炎性增生，膽囊、膽汁異常改變引起的其它增生性病變。 2.病理特點(diǎn)：從病理角度來(lái)看，包括腺瘤樣息肉（管狀腺瘤、乳頭狀腺瘤、混合性息肉）、膽固醇息肉、增生和炎癥性息肉、膽囊腺肌病。根據(jù)我院的檢查結(jié)果，其病理特點(diǎn)是：①膽固醇息肉：蒂部由血管結(jié)締組織構(gòu)成，表面有少量黏膜上皮，內(nèi)含大量的泡沫樣細(xì)胞。②炎癥增生性息肉：是指局部組織的一種增生，表面覆蓋有上皮細(xì)胞，中間有增生的腺體，周圍有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。③膽囊腺肌?。褐改懩冶诶w維性增厚，常有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，伴平滑肌細(xì)胞的增生肥大，局限體管壁增厚。④腺瘤樣息肉：大量腺體組織。乳頭狀腺瘤的特征是具有樹枝狀結(jié)締組織核心，被覆高柱狀上皮細(xì)胞，可有一定量的內(nèi)分泌細(xì)胞（Seritonin細(xì)胞），并伴有一定程度的不典型增生及原位癌。 3.手術(shù)指征：有關(guān)膽囊息肉樣病變手術(shù)指征的選擇，即（1）單發(fā)，無(wú)蒂息肉；（2）息肉直徑大于1cm；（3）基底寬度；（4）50歲以上有癥狀的息肉；（5）膽囊壁增厚；（6）位于膽囊頸部的息肉樣病變，（7）合并膽囊結(jié)石。 （8）單發(fā)病變，小于10mm，無(wú)癥狀，年齡小于50歲，允許觀察、隨訪；病變?cè)龃蠡蛐螒B(tài)有變化則應(yīng)手術(shù)治療。（9）多普勒彩超檢查病變有豐富血供提示為惡性新生物。（10）膽囊息肉樣病變，有明顯癥狀且反復(fù)發(fā)作者。2011年06月17日6529
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吳潔玢主任醫(yī)師 蕪湖市第二人民醫(yī)院 肝膽二科 膽囊息肉是一種多發(fā)病 ,分為單發(fā)性膽囊息肉和多發(fā)性膽囊息肉兩種 ,得了此病 ,一般需要手術(shù)治療。對(duì)于單發(fā)性膽囊息肉來(lái)說(shuō) ,如果息肉較小 ,手術(shù)切除后可能僅為膽固醇結(jié)晶。但假如確診為多發(fā)性膽囊息肉 ,或體積較大的息肉 ,一般應(yīng)考慮手術(shù)切除膽囊。否則 ,假如息肉惡變 ,成為膽囊癌 ,其預(yù)后極差 ,多數(shù)病人在發(fā)病數(shù)月內(nèi)死亡。對(duì)于息肉較小 ,又不愿意手術(shù)者 ,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密隨訪 ,定期復(fù)查B超 ,如發(fā)生變化應(yīng)盡早手術(shù) ,現(xiàn)在膽囊切除可以做腹腔鏡手術(shù) ,創(chuàng)傷小恢復(fù)快 ,術(shù)后第二天即可下床活動(dòng)。 膽囊息肉是膽囊黏膜向膽囊腔內(nèi)生長(zhǎng)出一種突起的局限性病變?；颊咭话銢](méi)有什么癥狀 ,有的患者只是感到右脅下不適 ,通過(guò)B超檢查可被發(fā)現(xiàn)。近幾年 ,隨著B超檢查的普及 ,臨床發(fā)現(xiàn)的膽囊息肉樣病變呈現(xiàn)出越來(lái)越多的趨勢(shì)。同時(shí) ,因?yàn)槟懩蚁⑷鈽硬∽兛砂夹?、惡性病變?20余種 ,患者常由于擔(dān)心癌變而四處求醫(yī)問(wèn)藥。那么 ,膽囊息肉到底是什么樣的疾病呢 ? 大樣本調(diào)查資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明 ,膽囊息肉的人群發(fā)病率為 5%以上 ,且男性居多。女性發(fā)病率為 4. 5%,最多見(jiàn)于 40～ 50歲。多項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn) ,膽囊息肉樣病變與性別、葡萄糖不耐受等有關(guān)。此外 ,男性肥胖與其也存在一定的相關(guān)性 ,而女性則無(wú)此相關(guān)性。 膽囊息肉樣病變的表現(xiàn)形式包含很多病理類型 ,病理分類為非腫瘤與腫瘤性病變兩大類 ,腫瘤性病變又分為良性和惡性。 非腫瘤性病變以膽固醇息肉最為多見(jiàn)。其次為炎癥性息肉、腺瘤樣增生及腺肌瘤等。 膽固醇沉著是膽囊息肉的重要病因 ,膽固醇沉著于膽囊黏膜固有膜的巨噬細(xì)胞內(nèi) ,逐步向黏膜表面突起 ,促使黏膜上皮增生、羅 -阿竇增多及肌層增厚而形成息肉。膽固醇息肉的病理特點(diǎn)為多發(fā)性小息肉 ,膽固醇息肉質(zhì)脆帶細(xì) ,易與黏膜分離 ,不伴有腸化生及不典型增生 ,也不含其他基質(zhì)成分 ,即便伴有炎癥也很輕微 ,到目前為止未見(jiàn)有癌變報(bào)道。 炎癥性息肉 :為炎癥刺激所致的一種肉芽腫 ,直徑約 5mm ,單發(fā)或多發(fā)的廣基性結(jié)節(jié)。其組成成分有毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞及慢性炎癥細(xì)胞 ,息肉周圍的膽囊壁有明顯炎癥 ,至今尚無(wú)癌變報(bào)道。 腺瘤樣增生既非炎癥也非腫瘤的增生性病變 ,為黃色質(zhì)軟的疣狀物 ,直徑約 5mm ,單發(fā)或多發(fā)。其組成成分為豐富的結(jié)締組織中含平滑肌束及杯狀細(xì)胞 ,其表面有上皮增生并伴有腸化生。腺樣增生因黏膜上皮伸入肌層形成的羅 -阿竇明顯增多 ,竇口上常有狹窄 ,致竇內(nèi)常有膽汁淤積、炎癥或膽石嵌入 ,有癌變可能。 腺肌瘤存在黏膜上皮局部變化、肌纖維增生與局限性腺肌增生 ,故醫(yī)學(xué)上又稱為腺肌增生癥 ,有彌漫型、節(jié)段型與局限性三種。腺肌瘤也是既非炎癥、也非腫瘤的增生性病變 ,也可能癌變。 腫瘤性病變 :此類病變中以良性的腺瘤為主 ,惡性主要為膽囊癌。 腺瘤多為單發(fā)的有蒂息肉 ,外形可呈乳頭狀或非乳頭狀 ,惡變率約 30%,癌變機(jī)會(huì)與腺瘤大小呈正相關(guān)。 研究認(rèn)為 ,膽囊腺瘤的發(fā)病率很低 ,本病雖有癌變的可能性 ,但對(duì)人群構(gòu)成的威脅并不太大。 腺癌分為乳頭型、結(jié)節(jié)型及浸潤(rùn)型。前兩者為隆起性病變 ,直徑約 20mm。因此表現(xiàn)為膽囊息肉樣病變的膽囊癌往往為早期 ,其中乳頭型癌絕大多數(shù)限于黏膜和肌肉內(nèi) ,預(yù)后良好。 膽囊息肉的診斷和治療：1.膽囊息肉樣病變的診斷 :由于此類患者往往無(wú)癥狀或癥狀輕微 ,主要靠影像帶診斷，B超能清晰地顯示息肉病變的部位、大小、數(shù)目和局部膽囊的變化 ,既簡(jiǎn)便又可靠。國(guó)外研究認(rèn)為內(nèi)鏡超聲比B超更準(zhǔn)確 ,提供的圖像更清晰。CT檢查膽囊息肉是否有蒂比較敏感 ,增強(qiáng)CT能鑒別腫瘤與非腫瘤樣膽囊息肉樣病變 ,能可靠地篩選出應(yīng)予手術(shù)的腫瘤性病變。 2.膽囊息肉樣病變的治療要根據(jù)息肉大小 ,良性和惡性等不同 ,給予手術(shù)治療。 膽固醇息肉 :大多數(shù)人無(wú)癥狀 ,且膽囊功能良好?；颊咴谄綍r(shí)應(yīng)每 3～ 6個(gè)月予以B超隨訪 ,一旦出現(xiàn)明顯癥狀或息肉迅速增大才考慮手術(shù)。如膽囊功能良好 ,可行經(jīng)皮膽囊鏡息肉摘除。此類息肉直徑往往 癥 ,且多有臨床癥狀 ,其余類型則均有惡變可能 ,因此一經(jīng)查實(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除同時(shí)做病理切片以明確病變的性質(zhì)。 膽囊息肉樣病變易發(fā)生腫瘤的高危因素主要有 6個(gè)方面 :①單發(fā) ;②直徑 >10mm ;③廣基或蒂粗大 ;④病變?cè)鲩L(zhǎng) ;⑤年齡 >50歲 ;⑥合并膽石。但有專家強(qiáng)調(diào) ,對(duì)直徑2010年10月19日10968
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2010年09月03日14389
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李晨主任醫(yī)師 徐州市中醫(yī)院 消化內(nèi)科 疾病概述：膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder）是泛指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉狀生長(zhǎng)的所有非結(jié)石性病變總稱。在我國(guó)，隨著B超技術(shù)的廣泛普及，膽囊息肉樣病變檢出率越來(lái)越高，其臨床、病理特點(diǎn)和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇得到廣泛的研究。如膽囊息肉大于1厘米時(shí)，最好先行手術(shù)治療，以杜絕癌癥的發(fā)生。臨床表現(xiàn)：大多數(shù)膽囊息肉的癥狀與慢性膽囊炎相似，主要表現(xiàn)為右上腹輕度不適，伴有結(jié)石時(shí)可出現(xiàn)膽絞痛，但也有相當(dāng)數(shù)量的患者并無(wú)癥狀，只是在做健康體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。一般認(rèn)為，膽囊息肉是膽囊癌的誘發(fā)因素，近些年來(lái)國(guó)內(nèi)外也有許多關(guān)于膽囊息肉癌變的報(bào)道，尤其在伴有結(jié)石時(shí)，癌變機(jī)率會(huì)明顯提高。膽囊息肉在臨床上可分三個(gè)時(shí)期即：活躍增長(zhǎng)期、相對(duì)穩(wěn)定期、吸收消散期在治療中，一般都要經(jīng)過(guò)“活躍增長(zhǎng)期－相對(duì)穩(wěn)定期－吸收消散期”的過(guò)程，各個(gè)時(shí)期的特點(diǎn)如下：活躍增長(zhǎng)期 相對(duì)穩(wěn)定期 吸收消散期膽囊息肉體積 不斷增大 不變化 逐漸減小膽囊息肉數(shù)量 不斷增多 不變化 逐漸減少膽囊息肉臨床特點(diǎn)特點(diǎn)一：發(fā)病率逐漸增高隨著人類飲食結(jié)構(gòu)多樣化和飲食節(jié)律非常化及環(huán)境污染的加劇，膽囊息肉的發(fā)病率逐漸增高，如：高膽固醇飲食、長(zhǎng)期酗酒、過(guò)多進(jìn)食刺激性飲食、飲食規(guī)律紊亂如：早餐不吃好或不吃早餐、晚餐過(guò)盛、過(guò)多等不良飲食習(xí)慣、農(nóng)藥過(guò)多、食品添加劑泛濫、電離輻射充斥空間等都和膽囊息肉的形成有直接和間接的關(guān)系，從而孕育了膽囊息肉的第一個(gè)特點(diǎn)-發(fā)病率逐漸增高。特點(diǎn)二：隱蔽攻擊性強(qiáng)膽囊息肉多無(wú)癥狀，85%以上的患者都是在例行體檢中發(fā)現(xiàn)。在檢查上，3-4mm以下的息肉在CT和核磁共振中難以發(fā)現(xiàn)或常常漏診。無(wú)癥狀型膽囊息肉給人們?cè)斐傻募傧笫遣煌床话W、身無(wú)百?⑽扌脛瘟疲敝⒆床⒎⒒蛐災(zāi)矢謀涫保斐梢庀氬壞降耐純嗪臀蘅賞旎氐納撕Γ湫突頰叱３Ｓ姓庋母芯酰橫θ恍鹽頡⑽幣淹懟?隨著影像學(xué)的發(fā)展，膽囊息肉病的發(fā)現(xiàn)率逐漸增高，而非專科醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)不清或不認(rèn)識(shí)，或不重視，從而造成了膽囊息肉在診斷和認(rèn)知上的盲點(diǎn)和診斷治療的真空帶，形成了膽囊息肉寬闊的隱藏空間。上述三點(diǎn)孕育了膽囊息肉的隱蔽攻擊性特點(diǎn)。特點(diǎn)三：癌變率高膽囊息肉的致命殺傷力在于突發(fā)癌變。從80-90年代，因形成的膽囊息肉的性質(zhì)不同，癌變率逐漸增高。而在癌變中或癌變后，許多膽囊息肉患者沒(méi)有不適的感覺(jué)，不知不覺(jué)發(fā)展，不知不覺(jué)癌變，這也是膽囊息肉最可怕的特點(diǎn)。診斷鑒別：膽囊息肉樣病變又稱膽囊隆起樣病變，該病臨床癥狀無(wú)特異性，大部分患者為查體時(shí)所發(fā)現(xiàn)。主要癥狀為中上腹部隱痛（46.9%）。發(fā)病年齡30～50歲者占57.8%，以中青年為主。主要依靠B超檢查診斷膽囊息肉。但常難以定性，臨床對(duì)其良惡性的鑒別診斷亦較困難。目前主要診斷手段是超聲檢查，對(duì)＜5mm者的檢出率可達(dá)90%以上，診斷的靈敏度和準(zhǔn)確率均較高。如發(fā)現(xiàn)多發(fā)高強(qiáng)回聲，且有漂浮感和慧尾征者提示為膽固醇息肉，位于膽囊底部的小隆起，病變中有小圓形囊泡影和散在回聲光點(diǎn)提示腺肌瘤病，而根據(jù)病變回聲性質(zhì)、蒂的有無(wú)和粗細(xì)，病變處的粘膜改變，對(duì)區(qū)分良惡性疾病有一定價(jià)值。但B超檢查對(duì)本病的診斷、定性及鑒別診斷又有一定局限性和假陰性率。如當(dāng)病變小且位于膽囊頸部時(shí)，或伴有膽囊結(jié)石時(shí)易造成漏診，且對(duì)定性和鑒別亦有一定困難。腫瘤分類法膽囊息肉又稱膽囊隆起樣病變或膽囊腫瘤，從膽囊腫瘤的意義上分析膽囊息肉，又可分為真性腫瘤和假性腫瘤兩種。所謂真性腫瘤，指膽囊本身的腺體、肌層增生引起的膽囊息肉，這是一種膽囊的真正意義上的腫瘤，此類膽囊息肉特點(diǎn)見(jiàn)下表。所謂假性腫瘤，是指由于肝膽清理功能失調(diào)、紊亂引起膽固醇積聚、結(jié)晶，膽囊慢性炎癥引起炎性增生，膽囊、膽汁異常改變引起的其它增生性病變。治療預(yù)防：膽囊息肉病變臨床并不少見(jiàn)，手術(shù)是根治的方法，但并非所有膽囊息都需手術(shù)治療。因其病變類型不同，大小不一，疾病轉(zhuǎn)歸亦不盡相同，因此其手術(shù)適應(yīng)癥各家掌握也不一致。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：膽囊息肉樣病變術(shù)前有時(shí)難以定性。根據(jù)膽囊息肉樣病變惡變可能性的高危因素我們提出下列手術(shù)指征：（1）單發(fā)病變，大于10mm，蒂粗大者，尤其是位于膽囊頸部，年齡大于50歲。（2）多發(fā)病變，伴有膽囊結(jié)石，有癥狀，年齡大于50歲。（3）單發(fā)病變，小于10mm，無(wú)癥狀，年齡小于50歲，允許觀察、隨訪；病變?cè)龃蠡蛐螒B(tài)有變化則應(yīng)手術(shù)治療。（4）多普勒彩超檢查病變有豐富血供提示為惡性新生物。（5）CEA（腫瘤標(biāo)記錚庵得饗隕咔頁(yè)餛淥賦Φ樂(lè)琢穌摺＃?）膽囊息肉樣病變，有明顯癥狀且反復(fù)發(fā)作者。（7）對(duì)直徑小于5mm無(wú)癥狀病人應(yīng)間隔3到5個(gè)月隨訪檢查。一旦病變?cè)龃蠡虬Y狀明顯亦須行手術(shù)治療。近幾年，非手術(shù)和中藥治療膽囊息肉病已引起醫(yī)療界的廣泛重視，各種偏方、配方、驗(yàn)方等在消炎、利膽，控制膽囊炎、膽囊息肉等方面都取得了一定的效果，針對(duì)膽囊息肉的專科用藥也取得了很大成就，隨著中醫(yī)中藥研究的深入，非手術(shù)治療膽囊息肉的治愈率，也在迅速提高?！割A(yù)防」禁酒及含酒精類飲料酒精在體內(nèi)主要通過(guò)肝臟分解、解毒，所以，酒精可直接損傷肝功能，引起肝膽功能失調(diào)，使膽汁的分泌、排出過(guò)程紊亂，從而刺激膽囊形成新的息肉及/或使原來(lái)的息肉增長(zhǎng)、變大，增加膽囊息肉的癌變系數(shù)。飲食要規(guī)律、早餐要吃好規(guī)律飲食、吃好早餐對(duì)膽囊息肉患者極其重要。人體內(nèi)肝臟主管分泌膽汁，分泌的膽汁存儲(chǔ)入膽囊內(nèi)，而膽汁的功能主要是消化油性食物。如果不吃早餐，則晚上分泌的膽汁利用不上，存留于膽囊內(nèi)，膽汁在膽囊內(nèi)滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，即可刺激膽囊形成膽囊息肉或使原來(lái)的息肉增大、增多，所以早餐最好吃些含植物油的食品。低膽固醇飲食膽固醇攝入過(guò)多，可加重肝膽的代謝、清理負(fù)擔(dān)，并引起多余的膽固醇在膽囊壁結(jié)晶、積聚和沉淀，從而形成息肉，所以，膽囊息肉患者應(yīng)降低膽固醇攝入量，尤其是晚上，應(yīng)避免進(jìn)食高膽固醇類食品如：雞蛋（尤其是蛋黃）、肥肉、海鮮、無(wú)鱗魚類、動(dòng)物內(nèi)臟等食品。其它飲食注意事項(xiàng)1、宜多食各種新鮮水果、蔬菜，進(jìn)低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。2、宜多食干豆類及其制品。3、宜選用植物油，不用動(dòng)物油。4、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品5、宜用煮、蒸、燴、炒、拌、氽、燉的烹調(diào)方法，不用油煎、炸、烤、熏的烹調(diào)方法。6、山楂10克，杭菊花10克，決明子15克，煎湯代茶飲或飲用綠茶。7、平時(shí)喝水時(shí)，捏少許山楂、沙棘、銀杏、絞股藍(lán)草放入水杯中當(dāng)茶飲用。2009年12月11日8667
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