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陸朝陽(yáng)主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 內(nèi)容 首先，我們說(shuō)說(shuō)膽囊息肉樣病變，它是指一類向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的膽囊病變，成人超聲檢出率為4.2%～6.9%，可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）。假性息肉包括膽固醇性息肉、炎癥性息肉和增生性息肉等。真性息肉分為良性和惡性息肉，良性息肉包括腺瘤、腺肌瘤(亦稱膽囊腺肌癥)和腺瘤樣增生，大多被認(rèn)為是癌前期病變；惡性息肉多為早期膽囊癌，以腺癌為最常見。在我國(guó)門診就診的患者中，膽固醇性息肉占全部膽囊息肉樣病變的80%～85%，腫瘤性息肉占10%～15%。膽囊腺肌瘤是膽囊息肉樣病變的一種，是膽囊黏膜及肌層過(guò)度增生的良性膽囊疾病，膽囊壁增厚，增生的黏膜上皮伸入肌層，形成多數(shù)小囊狀突出（稱為羅-阿竇）。既往認(rèn)為膽囊腺肌癌不會(huì)惡變，但近年已有惡變報(bào)道明確為癌前期病變，有學(xué)者研究證實(shí)節(jié)段型膽囊腺肌瘤使膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加6.6%。當(dāng)膽囊腺肌瘤合并膽囊結(jié)石時(shí)，其癌變風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加。膽囊息肉樣病變由何而來(lái)？膽囊息肉樣病變是一組疾病的總稱，其發(fā)病是由多種因素共同作用所致，且各種因素之間存在相互影響。盡管由于地域、種族、飲食及研究方法的不同造成不同國(guó)家、地區(qū)之間的研究結(jié)果存在一定差異，但目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究和報(bào)道已明確，性別、乙型肝炎病毒（HBV）感染、代謝綜合征、內(nèi)臟肥胖（內(nèi)臟脂肪過(guò)剩）、低密度脂蛋白低水平、膽囊壁增厚、糖尿病等均是膽囊息肉的高危因素。膽固醇代謝異常增多，膽汁中的膽固醇過(guò)飽和，主動(dòng)或被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至膽囊黏膜上皮細(xì)胞，并沉積于膽囊黏膜固有層，進(jìn)一步侵及黏膜間隙，被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞并在間質(zhì)層集聚，促進(jìn)膽囊固醇性息肉的生成，這是目前膽固醇息肉增多的主要原因。膽囊腺肌瘤病因目前仍不甚清楚，是一種原因不明的增生病變，可能與膽囊動(dòng)力異常、炎癥刺激、膽囊膽管發(fā)育異常、先天性胰膽管合流異常有關(guān)。發(fā)病以中青年女性多見，半數(shù)以上同時(shí)伴有結(jié)石，結(jié)石可能是造成腺肌增生癥的主要原因之一；與此同時(shí)，腺肌瘤羅-阿竇內(nèi)的膽汁淤積亦促進(jìn)膽固醇結(jié)晶和小結(jié)石形成。查息肉樣病變，首選超聲常規(guī)超聲查息肉膽囊息肉往往在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，常規(guī)超聲檢查是膽囊息肉樣病變的首選診斷方法，檢出率超過(guò)90%。膽囊息肉在超聲下表現(xiàn)為不隨體位改變而移動(dòng)的、與膽囊壁相連的強(qiáng)回聲團(tuán)，后方無(wú)聲影。其中膽固醇息肉是膽囊黏膜面的膽固醇結(jié)晶沉積，大多是多發(fā)，部分可隨體位改變而移位；膽囊腺肌瘤是膽囊壁的局限性、良性增生性病變，表現(xiàn)為膽囊壁局限性增厚，壁內(nèi)出現(xiàn)無(wú)回聲暗區(qū)，部分表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲伴彗尾征。超聲造影助鑒別要鑒別真假性膽囊息肉，則需進(jìn)一步測(cè)量息肉的垂直徑大小、平行徑大小、基底部寬度和有無(wú)彩色血流等信息。臨床上超聲造影應(yīng)用于膽囊息肉性質(zhì)的鑒定已有多年，超聲造影劑為純血池顯像，膽囊癌病灶呈強(qiáng)信號(hào)影，而膽囊腺肌癥的羅-阿竇內(nèi)無(wú)造影劑充盈，無(wú)論在動(dòng)脈相還是靜脈相，均顯示特征性的細(xì)小無(wú)回聲區(qū)。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)膽囊超聲造影臨床應(yīng)用指南推薦用超聲造影來(lái)鑒別膽囊疾病良惡性。增強(qiáng)CT/磁共振除了超聲外，還可考慮增強(qiáng)CT和增強(qiáng)磁共振（MR），圖像更清晰，分辨率更高，有助于鑒別膽囊癌。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）是利用惡性腫瘤對(duì)葡萄糖高攝取來(lái)鑒別良惡性。穿刺活檢膽囊息肉往往不建議穿刺病理，對(duì)高度懷疑的惡性息肉建議直接手術(shù)切除，以免穿刺帶來(lái)不必要的播散風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)現(xiàn)息肉要當(dāng)機(jī)立“斷”嗎?膽囊息肉治療首要問(wèn)題是如何從眾多的膽囊息肉中鑒別出真正的腫瘤性息肉，這依賴于輔助檢查B超、超聲造影、增強(qiáng)CT和磁共振。假性息肉膽囊息肉若經(jīng)超聲明確診斷為假性息肉（膽固醇性息肉或炎性息肉）建議隨訪，除非出現(xiàn)典型臨床癥狀時(shí)方考慮膽囊切除。中華醫(yī)學(xué)會(huì)膽道學(xué)組已經(jīng)旗幟鮮明地反對(duì)不規(guī)范的“保膽取石”術(shù)，這類手術(shù)保留的病變膽囊是膽囊癌的高危因素，可能造成結(jié)石復(fù)發(fā)甚至膽囊癌的發(fā)生。真性息肉美國(guó)放射學(xué)會(huì)的指南將有臨床癥狀、年齡＞50歲、息肉直徑＞10毫米、局灶性膽囊壁增厚＞3毫米、合并膽囊結(jié)石作為手術(shù)指征，凡是出現(xiàn)上述指征的膽囊息肉，均建議手術(shù)切除膽囊。因此，對(duì)于性質(zhì)難定的息肉，當(dāng)出現(xiàn)膽囊息肉樣病變直徑超過(guò)10毫米或短期內(nèi)增大明顯（6個(gè)月內(nèi)增長(zhǎng)＞2毫米）、單發(fā)病變且基底部寬大、合并膽囊結(jié)石和膽囊壁增厚等、患者有其他高危因素，建議實(shí)施膽囊切除術(shù)。腫瘤性息肉因術(shù)前很難明確息肉為腺瘤還是腺癌，均需進(jìn)行術(shù)中冰凍病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果決定手術(shù)方式；膽囊癌的發(fā)病率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，并且其預(yù)后遠(yuǎn)差于消化道其他腫瘤，因此，我們對(duì)于膽囊息肉應(yīng)該提高警惕。總之，臨床上大部分膽囊息肉是膽固醇結(jié)晶形成的假性息肉，不會(huì)發(fā)生癌變。對(duì)于一時(shí)不能明確的膽囊息肉可以密切隨訪；若短期內(nèi)明顯增大或患者有家族史或其他高危因素，建議手術(shù)切除。但是，真性息肉是膽囊黏膜增生或者腺瘤形成，反復(fù)炎癥刺激有惡變可能，是癌前期病變。比如，膽囊腺肌瘤病變屬良性增生性膽囊疾病，膽囊壁擴(kuò)張的羅-阿竇內(nèi)炎癥長(zhǎng)期刺激，膽囊上皮反復(fù)損傷-修復(fù)致上皮異型增生、癌變，對(duì)病程較長(zhǎng)且膽囊壁局限性增厚顯著者，建議行膽囊切除手術(shù)。如何預(yù)防膽囊息肉樣病變？養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣從日常飲食方面著手，來(lái)做好膽囊息肉的預(yù)防工作，保證飲食的規(guī)律、合理、清淡以及營(yíng)養(yǎng)均衡。挑食、偏食和不吃早飯等不良的習(xí)慣，會(huì)導(dǎo)致膽囊內(nèi)部的膽汁不能有效及時(shí)地進(jìn)行排空，使得膽汁反復(fù)濃縮而引發(fā)膽囊息肉。低膽固醇、低脂飲食脂肪、膽固醇攝入過(guò)多，可加重肝膽的負(fù)擔(dān)，引起膽汁中的膽固醇過(guò)飽和，易在膽囊壁結(jié)晶和積聚，從而形成息肉。健康人群應(yīng)該控制每天脂肪和膽固醇的攝入量。積極防治膽囊炎膽囊炎是導(dǎo)致膽固醇沉積和膽囊黏膜炎癥的重要原因，影響和打破膽汁成分互相平衡，促使膽囊息肉的形成。遠(yuǎn)離含酒精類和刺激性食物酒精在體內(nèi)主要通過(guò)肝臟分解、解毒，酒精可直接損傷肝功能，使膽汁代謝紊亂，從而刺激膽囊息肉的增生。刺激性食物也會(huì)導(dǎo)致膽囊壁充血而發(fā)生炎癥性病變，誘發(fā)和促進(jìn)膽囊息肉的生長(zhǎng)。2021年09月25日
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杜燕主任醫(yī)師 西安市第九醫(yī)院 超聲科 息肉有“真”有“假”，只做超聲沒法定性 很多人剛一看到報(bào)告單上“膽囊息肉”幾個(gè)字就嚇得花容失色，寢食難安，以為是啥癌。其實(shí)“膽囊息肉”只是超聲報(bào)告上的一個(gè)影像名詞，簡(jiǎn)單說(shuō)就是能看到膽囊壁上面長(zhǎng)了東西，但這個(gè)東西是不是癌，超聲是分辨不出來(lái)的，于是統(tǒng)稱為“膽囊息肉”。 那肯定有朋友問(wèn)了“超聲看不出來(lái)，那做CT或MRI可以確定息肉的性質(zhì)嗎？”CT或MRI的確有助于診斷，但準(zhǔn)確率也不是100%，能妥妥信任的只有把膽囊整個(gè)切掉做病理檢查~~有些息肉性質(zhì)不能確定，還需要每3個(gè)月做一次B超復(fù)查，密切觀察。不過(guò)給大家寬寬心，“膽囊息肉”其實(shí)有“真”有“假”~！“假性息肉”是個(gè)大大滴良民。 膽固醇性息肉就是“假性息肉”，基本沒啥事 ● 和膽結(jié)石是一奶同胞：絕大多數(shù)的膽囊息肉屬于“膽固醇性息肉”，占膽囊息肉的65%以上。這類息肉和結(jié)石一樣，是你們胡吃海塞導(dǎo)致膽汁里膽固醇增多，最后多到無(wú)法溶解而形成的結(jié)晶。只不過(guò)結(jié)石是“自由”的結(jié)晶，而膽固醇性息肉是被禁錮在膽囊壁上的結(jié)晶。 ● 相對(duì)是個(gè)良民，至今沒發(fā)現(xiàn)癌變：“膽固醇性息肉”就是我們說(shuō)的“假性息肉”，還算是“良民”，目前還沒有發(fā)現(xiàn)它癌變的報(bào)道。如果你飲食習(xí)慣改善它還有可能縮小哦！ ● 多長(zhǎng)幾個(gè)反而是好事：“膽固醇性息肉”喜歡拉幫結(jié)派，一發(fā)現(xiàn)就是好幾個(gè)，所以如果你的影響報(bào)告寫著“多發(fā)性膽囊息肉”，你反而可以松口氣呢！沒想到吧？ ● 小、乖、多發(fā)的息肉可以暫不處理：醫(yī)生一般認(rèn)為直徑＜1厘米、多發(fā)的、無(wú)癥狀不鬧騰的膽囊息肉可以暫不處理，3~6個(gè)月做一次B超嚴(yán)密觀察就可以了。 “真性息肉”喜歡單打獨(dú)斗，惡變率還不低！ ● “真性息肉”的家族中膽囊腺瘤最可怕：“真性息肉”的家族成員有炎性息肉、腺瘤樣增生、腺肌瘤、膽囊腺瘤。 小弟炎性息肉最老實(shí)，是結(jié)石長(zhǎng)期刺激合并慢性膽囊炎形成的，可能會(huì)叫你疼痛，但幾乎不癌變。 二哥腺肌增生癥、三哥腺瘤樣增生就有點(diǎn)手腕了，有3%~6%的幾率癌變，但這還不是息肉里最厲害的。 最厲害的當(dāng)屬膽囊腺瘤，雖然它是一種良性腫瘤，但癌變率在30%左右！！（真是說(shuō)翻臉就翻臉啊(＞﹏＜)） ● 喜歡單打獨(dú)斗的“真性息肉”：“真性息肉”大多比較特立獨(dú)行，喜歡單打獨(dú)斗，而且有些還會(huì)有血管專門為其提供養(yǎng)料，使其迅速增長(zhǎng)。所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)單發(fā)、直徑>1厘米、膽囊壁增厚>4毫米、息肉增大較快（6個(gè)月增大>3毫米)、B超發(fā)現(xiàn)息肉中有血管，以及伴有膽結(jié)石、反復(fù)出現(xiàn)腹痛等情況，不要猶豫及時(shí)手術(shù)切掉！ ● “真性息肉”藥物治療無(wú)效：“真性息肉”不建議保膽及藥物治療，首先藥物治不住它，保膽還有復(fù)發(fā)的可能，所以還是建議切掉！ 如果你的膽囊尚且健康，請(qǐng)注意飲食多運(yùn)動(dòng)，善待它就是善待你自己。如果你已經(jīng)不得不舍棄你的膽囊，它也算完成了一個(gè)膽囊的使命，相信你的醫(yī)生在建議你切除膽囊時(shí)，已經(jīng)權(quán)衡了所有利弊。2021年09月15日603
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胡海主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊息肉的如何診斷及鑒別診斷？結(jié)合膽囊息肉的臨床癥狀，配合影像學(xué)檢查，該病的確診一般并不困難。一般需要鑒別的疾病如下：1.慢性闌尾炎：既往常有急性闌尾炎發(fā)作病史，經(jīng)常有右下腹疼痛，劇烈活動(dòng)或飲食不潔可誘發(fā)急性發(fā)作。主要體征是闌尾部位的局限性壓痛，位置較固定，X線鋇劑灌腸透視檢查可見闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則。2.胃十二指腸潰瘍：一般表現(xiàn)為節(jié)律性中上腹痛，與進(jìn)食關(guān)系明顯，可伴有泛酸、噯氣等表現(xiàn)，X片檢查可見龕影，胃鏡檢查可以明確，服用制酸劑后癥狀常可緩解。3.慢性胰腺炎：慢性胰腺炎患者可表現(xiàn)為上腹部疼痛不適，嚴(yán)重時(shí)向腰部放射，可伴有消瘦、腹瀉等情況，腹部可及輕壓痛，但多在臍周，B超檢查可提示胰管擴(kuò)張、結(jié)石等情況，腹部CT可協(xié)助診斷。4.尿路結(jié)石：結(jié)石排出時(shí)可有明顯尿痛、血尿情況，并可向大腿內(nèi)側(cè)放射，輸尿管點(diǎn)可有壓痛。B超及尿液常規(guī)檢查有陽(yáng)性提示。膽囊息肉該如何進(jìn)行治療？鑒于少數(shù)膽囊息肉可能為早期膽囊癌或可發(fā)生癌變，因此對(duì)本病以下情況視為惡性病變的危險(xiǎn)因素:直徑超過(guò)1 cm;年齡超過(guò)50 歲;單發(fā)病變;息肉逐漸增大;合并膽囊結(jié)石等。有明顯癥狀的病人，在排除精神因素、胃十二指腸和其他膽道疾病后，宜行手術(shù)治療。無(wú)癥狀的病人有以下情況仍考慮手術(shù):直徑超過(guò)1. cm 的單個(gè)病變，年齡超過(guò)50 歲，連續(xù)B 超檢查發(fā)現(xiàn)增大，腺瘤樣息肉或基底寬大，合并膽囊結(jié)石或膽囊壁增厚。病人如無(wú)以上情況，不宜急于手術(shù)，應(yīng)每6 個(gè)月B 超復(fù)查一次。直徑小于2 cm 的膽囊息肉，目前主要以腹腔鏡膽囊切除為主要方式，隨著器械及相關(guān)理論基礎(chǔ)的發(fā)展，對(duì)于膽囊功能尚好、膽囊周圍無(wú)粘連的患者可根據(jù)病情考慮是否行保膽取息肉術(shù)或膽囊切除術(shù)。超過(guò)2 cm 或高度懷疑惡變，應(yīng)剖腹手術(shù)，以便于行根治切除。2021年06月23日2725
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胡海主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊息肉膽囊息肉是形態(tài)學(xué)的名稱，泛指向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，可以是球形或半球形，有蒂或無(wú)蒂，多為良勝。病理上可分為:①腫瘤性息肉，包括腺瘤和腺癌，其他少見的還有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤等;②非腫瘤性息肉，如膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等，尚有很少見的如腺瘤樣增生、黃色肉芽腫、異位胃粘膜或胰腺組織等。由于膽囊息肉術(shù)前難以確診性質(zhì)，故籠統(tǒng)稱為“膽囊息肉樣病變”或“膽囊隆起性病變”。膽固醇息肉是膽囊粘膜面的膽固醇結(jié)晶沉積.;炎性息肉是膽囊粘膜的增生，呈多發(fā)，直徑常小于1 cm，多同時(shí)合并膽囊結(jié)石和膽囊炎;膽囊腺肌增生是膽囊壁的增生性改變，如為局限型則類似腫瘤，但呈良性經(jīng)過(guò)。本病大部分是體檢時(shí)由B 超檢查發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀。少數(shù)病人可有右上腹疼痛，惡心嘔吐，食欲減退;極個(gè)別病例可引起阻塞性黃疽、無(wú)結(jié)石性膽囊炎、膽道出血、誘發(fā)胰腺炎等。體檢可能有右上腹壓痛。對(duì)此病的診斷主要依靠B 超，但難以區(qū)分是腫瘤性還是非腫瘤性息肉，是良性還是惡性病變。幫助確診的方法有:①常規(guī)超聲加彩色多普勒超聲或聲學(xué)血管造影檢查;②內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography, EUS)檢查;③ CT 增強(qiáng)掃描;④超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢。2021年06月23日3099
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李永利主任醫(yī)師 寶雞市中心醫(yī)院 肝膽胰脾外科 膽囊息肉是膽囊中的黏膜贅生物，膽囊息肉一旦形成無(wú)法自愈，如果復(fù)查時(shí)息肉消失了，很可能是診斷有問(wèn)題，或檢查時(shí)由于息肉太小或體位關(guān)系漏診了。B超是最常用的檢查手段，其診斷準(zhǔn)確度，與檢查醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和水平是密切相關(guān)的。 一般而言，年輕的膽囊息肉患者，若息肉直徑小，比如小于10毫米以下，又完全沒有癥狀則沒有必要手術(shù)。 若息肉直徑小，但是伴有消化不良的癥狀，比如腹脹、噯氣等，可以用藥物保守治療。 如果出現(xiàn)明顯的膽絞痛，尤其是伴有膽結(jié)石，應(yīng)該進(jìn)行膽囊切除，可采用腔鏡微創(chuàng)或手術(shù)治療。 對(duì)于息肉直徑大于10毫米，又具有惡變傾向的患者，也應(yīng)及早行膽囊切除。膽囊切除后，便喪失了正常的膽囊儲(chǔ)存濃縮 排膽和分泌等功能，但一般不會(huì)影響患者的預(yù)期壽命。2021年04月07日1153
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姜皓副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 正常膽囊在空腹?fàn)顟B(tài)，長(zhǎng)為7厘米左右，如果超聲說(shuō)膽囊小是什么意思?要緊嗎?怎么辦?聲檢查提示膽囊外形偏小，一般有幾個(gè)可能： 1，餐后檢查，或者沒有空腹足夠時(shí)間，以致膽囊收縮變小。 2，膽囊因慢性炎癥較嚴(yán)重，膽囊壁纖維增生，導(dǎo)致膽囊縮小，失去擴(kuò)張能力，一般這種情況多有合并膽囊結(jié)石。 3，較少見的為先天膽囊外形較小。 所以，如果發(fā)現(xiàn)膽囊變小，首先，可以和以往的報(bào)告比較，看膽囊原來(lái)的大小尺寸。如果確實(shí)較以前有變化，可以再?gòu)?fù)查一次，以免結(jié)果有偏差。最后，如果是膽囊結(jié)石、膽囊息肉合并有膽囊萎縮變小，就必須手術(shù)治療了，需要切除膽囊。2021年03月16日3573
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呂震主治醫(yī)師 諸暨市中醫(yī)醫(yī)院 肝膽外科 前兩天一個(gè)腹股溝疝的病人來(lái)我科手術(shù)，在給他詳說(shuō)病情的時(shí)候順口提了一句您有膽囊息肉，患者的第一反應(yīng)是，那怎么辦，要手術(shù)嗎，如果要手術(shù)，就跟腹股溝疝一起做了吧。趁現(xiàn)在，接著上一個(gè)話題說(shuō)說(shuō)發(fā)現(xiàn)膽囊息肉該怎么辦。 膽囊息肉該做哪些檢查？ 腹部B超檢查是首選。可以對(duì)膽囊從不同角度進(jìn)行多方位檢查，顯示息肉病變的大小、部位、數(shù)量、回聲強(qiáng)度、蒂粗細(xì)、血流、膽囊壁和膽囊收縮功能的改變，對(duì)于直徑>5 mm的息肉檢出率可達(dá) 90%以上，具有較高的敏感性和準(zhǔn)確度。對(duì)息肉良惡性程度的判斷有一定的價(jià)值，且其檢測(cè)方便、經(jīng)濟(jì)。 內(nèi)鏡超聲和超聲造影對(duì)于膽囊息肉的檢測(cè)，在分辨力、特異性和敏感性上，比普通B超檢查均有提升，對(duì)于較大息肉性質(zhì)的判斷較為準(zhǔn)確，但對(duì)于直徑≤1cm的息肉，良惡性的判斷亦不能提供太多的幫助，且檢測(cè)不方便，費(fèi)用偏高。 不管怎么樣，最終的診斷還是要靠術(shù)后病理切片檢查。 膽囊息肉如何治療 非手術(shù)治療，即定期隨訪。只要能定期隨訪就能發(fā)現(xiàn)迅速增大的腫瘤。一般最初每 3~6個(gè)月密切隨診 1-2次，1~2年后，延長(zhǎng)至每 6~12個(gè)月 1次即可，以B超檢查為主。比較消極的是，目前尚未出現(xiàn)有效藥物能完全消除膽囊息肉的。 手術(shù)治療 先說(shuō)說(shuō)哪些息肉需要手術(shù)治療 1.直徑≥1cm的，息肉越大，癌變幾率越大； 2.年級(jí)＞50歲的； 3.息肉短時(shí)間內(nèi)或半年內(nèi)迅速增大的； 4.基底較粗或單發(fā)的； 5.位于膽囊頸部，容易脫落造成膽囊管梗阻，從而產(chǎn)生絞痛癥狀； 6.合并膽囊結(jié)石或膽囊萎縮的，此種往往會(huì)出現(xiàn)右上腹脹痛不適癥狀。所以我們建議手術(shù)治療。 手術(shù)治療的分類 腹腔鏡下膽囊切除是目前治療膽囊息肉最為確切的辦法，可以說(shuō)是一勞永逸，也是首選。但膽囊切除后也許會(huì)有并發(fā)癥出現(xiàn)，如膽道損傷、消化不良、腹脹、腹瀉、反流性胃炎、膽囊切除后綜合征等。 另外一種是保膽取息肉，包括內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽和腹部小切口保膽，現(xiàn)在我們臨床采用最多的就是微創(chuàng)保膽，利用腹腔鏡、膽道鏡的優(yōu)勢(shì)，我們選擇膽囊壁不厚，膽囊息肉呈單發(fā)，根蒂窄為保膽對(duì)象，恢復(fù)快，術(shù)后隨訪，效果都很好。 保膽取息肉既能避免切除膽囊?guī)?lái)的并發(fā)癥，如腹瀉、膽管損傷、腹脹等，還能保留住好膽囊的機(jī)體功能，留下完整的身體。2021年03月05日887
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吳鋼主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 膽囊息肉（膽囊息肉樣病變，polypoid lesions of the gallbladder,PLG）是由膽囊壁向囊腔內(nèi)呈局限性隆起的一類病變的總稱，又稱膽囊隆起樣病變。近年來(lái)由于廣泛采用Ｂ超等影像學(xué)檢查方法，膽囊息肉檢出數(shù)日益增多，但有時(shí)臨床上在術(shù)前識(shí)別“腫瘤性息肉”和“非腫瘤性息肉”仍然十分困難，即使是非腫瘤性息肉如何實(shí)施治療，尚無(wú)完全規(guī)范統(tǒng)一的意見。如何從PLG中識(shí)別早期膽囊癌或癌前病變，成為PLG診治中極其重要的問(wèn)題。Jorgensen報(bào)告在丹麥人口隨機(jī)調(diào)查中，男性PLG的發(fā)病率為4.6%，女性4.7%。日本健康人口中，男性的發(fā)病率為6.28%，女性為3.51%。國(guó)內(nèi)大宗流行病學(xué)報(bào)告在常規(guī)體檢人群中的檢出率為0.9%，B超普查發(fā)現(xiàn)PLG的發(fā)病率為1%-9%，PLG占膽囊切除術(shù)的4.5%-12.3%。膽囊息肉的分類：按病變數(shù)目可分為單發(fā)息肉和多發(fā)息肉；按病變部位，可分為膽囊頸部息肉，體部息肉和底部息肉；Bergerson根據(jù)病理特性將其分為膽固醇性息肉，炎性息肉，腺肌瘤，腺瘤和惡性腫瘤；按Chrisgensen的病理分類標(biāo)準(zhǔn)可劃分為良性假瘤及良性腫瘤兩類，亦有將膽囊良性息肉樣病變分為：①上皮腫瘤：腺瘤，②間質(zhì)瘤：纖維瘤，脂肪瘤和血管瘤，③假性瘤：膽固定醇息肉，炎性息肉和腺肌瘤。目前臨床上比較廣泛采用的分類法為將PLG分為良性和惡性兩大類，再將良性PLG分為膽固醇息肉，炎性息肉，腺瘤性息肉和肌腺病。其中膽固醇性息肉最多見。１、PLG與膽囊結(jié)石及膽囊癌的關(guān)系膽囊癌和膽囊結(jié)石有密切關(guān)系，當(dāng)PLG合并膽囊結(jié)石時(shí)，常易忽略膽囊腫瘤的存在。PLG的結(jié)石并發(fā)率為29.4%，而發(fā)生癌變的PLG結(jié)石病發(fā)率為72%，即發(fā)生癌變的PLG的結(jié)石合并率明顯增高，這似乎與膽囊結(jié)石作為一種慢性刺激使膽囊粘膜發(fā)生癌變率增高有關(guān)，另一方面可能與PLG時(shí)膽汁成分改變有關(guān)。膽固醇息肉的發(fā)生主要與膽固醇的代謝有關(guān)，膽固定醇的代謝異常使泡沫細(xì)胞將其吞噬后聚集而成，好發(fā)于頸部，表面分葉似草莓，體小質(zhì)脆，易脫落，無(wú)癌變。腺瘤可多發(fā)，多數(shù)有蒂，發(fā)出部位多變，目前認(rèn)為極易癌變。腺肌增生癥多發(fā)生于膽囊底，無(wú)蒂，或局限性增厚，為發(fā)育異常所致。炎性息肉為慢性炎癥刺激所致，發(fā)生部位多變，無(wú)蒂，表面成粉紅色，可癌變。而早期膽囊癌表現(xiàn)多變，不易與上述病變鑒別。２、PLG的診斷PLG的超聲診斷：膽囊形態(tài)規(guī)則，適聲性好，特別適于超聲檢查。PLG的B超檢出率高達(dá)92.7%，明顯高于口服膽囊造影，CT和ERCP，準(zhǔn)確性>70%。非腫瘤性息肉一般呈球形，基底窄，部分有蒂，病變處膽囊壁光滑，不增厚。PLG中絕大部分多數(shù)為非腫瘤性，以下5點(diǎn)應(yīng)列為可能腫瘤性病變，①單發(fā)，②>10mm，③基底寬或無(wú)蒂，④瘤體進(jìn)行性增大，⑤合并結(jié)石。內(nèi)鏡超聲（EUS）鑒別PLG的準(zhǔn)確性明顯高于普通超聲，可高達(dá)97%，膽固醇樣病變呈現(xiàn)高回聲光點(diǎn)組成的多粒子狀結(jié)構(gòu)，并可見清晰的三層囊壁，而膽囊癌則為乳頭狀明顯低回聲團(tuán)塊且囊壁層次消失，并可判明浸潤(rùn)層次優(yōu)于普通B超。與超聲診斷相比，CT能無(wú)重疊地顯示膽囊和膽道局部解剖關(guān)系，能清晰顯示，肝臟，肝門及鄰近器官的關(guān)系，對(duì)PLG的檢查出率約40%-77.8%，增強(qiáng)CT行5mm薄層切片時(shí)，能提高PLG的檢出率。CT對(duì)于<1.0cm的PLG檢出率頗低。３、PLG的治療PLG的治療關(guān)鍵在于排除早期膽囊癌或癌前病變，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PLG>10mm，單發(fā)，廣基，合并結(jié)石頭，有增大趨勢(shì)的病變應(yīng)切除膽囊后觀察，以上觀點(diǎn)基本形成其識(shí)。但由于擔(dān)心息肉有癌變可能，而又使很多膽囊功能正常的非腫瘤性息肉患者切除了膽囊。膽囊切除治療良性PLG的合理性值得探討。膽囊并不是一個(gè)無(wú)足輕重的器官，首先，膽囊切除后可引起膽道和腸道生理功能紊亂和膽道流體力學(xué)發(fā)生改變，導(dǎo)致膽管結(jié)石發(fā)病率比有膽囊者高。其次，膽汁24小時(shí)不間斷低流量排入腸腔，在細(xì)菌的作用下，使腸腔石膽酸和去氧膽酸的濃度升高，這些物質(zhì)有致癌作用使結(jié)腸癌發(fā)病率升高。另外，膽囊切除后引起膽汁反流性胃炎，膽囊切除后綜合癥的發(fā)生率在20%以上。因此一些患者提出對(duì)良性PLG采用切除息肉而保留功能正常膽囊的治療方法。包括經(jīng)腹腔鏡膽囊一期縫和治療PLG，B超輔助經(jīng)皮膽鏡PLG摘除術(shù)，經(jīng)皮膽囊鏡PLG微波切除術(shù)和經(jīng)皮PLG摘除術(shù)。適應(yīng)證：①單發(fā)或多發(fā)PLG，膽囊大小正常，功能良好；②PLG為良性或非腫瘤性；③近期無(wú)急性炎癥，膽囊內(nèi)無(wú)出血；④PLG或結(jié)石可摘除完全或取凈；⑤患者年老體弱，不能耐受大手術(shù)者。術(shù)中將切除的息肉送快速病理檢查，PLG為惡性或癌前病變時(shí)，行膽囊癌根治術(shù)或膽囊切除術(shù)。綜上所述，PLG易于發(fā)現(xiàn)，而治療需視具體情況決定。作者認(rèn)為①PLG直徑<0.5cm，多發(fā)，帶蒂，無(wú)結(jié)石者可暫不手術(shù)，定期B超復(fù)查；②直徑0.5-1.0cm，合并結(jié)石者可考慮手術(shù)，無(wú)結(jié)石又無(wú)惡性特征者與B超隨訪中若發(fā)現(xiàn)有增大趨勢(shì)，則應(yīng)積極手術(shù)治療；③直徑>1CM，惡性病變難以除外，廣基，單發(fā)，年齡>50歲，原則上應(yīng)手術(shù)。2021年02月03日2620
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沈美雍主治醫(yī)師 宜都市人民醫(yī)院 普外科 一、膽囊息肉是什么？ 膽囊息肉又稱膽囊息肉樣病變，膽囊隆起樣病變，是膽囊粘膜局限性隆起樣病變的統(tǒng)稱。包含有：膽囊癌，膽囊腺瘤，膽囊腺肌癥，膽固醇息肉，增生性息肉，炎癥性息肉，腺瘤性息肉，淋巴性息肉等疾病。 膽囊息肉樣病變可分為良性或惡性病變，但以非腫瘤性病變?yōu)槎唷Ｄ懩蚁⑷鈽硬∽兊牟∫蛏胁磺宄?，但一般認(rèn)為該病的發(fā)生與慢性炎癥有密切關(guān)系。 二、膽囊息肉有什么癥狀 膽囊息肉一般很少有癥狀，部分病人可能有右上腹悶脹不適，并向右肩及右后背部放射，極少數(shù)患者伴有腹瀉、惡心、嘔吐、厭油等消化不良癥狀。通常誤以為是"胃病"或體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。 三、該如何檢查？ 彩超能準(zhǔn)確地顯示病變的大小、位置、數(shù)量、囊壁的情況。目前臨床上對(duì)膽囊息肉樣病變的診斷主要是依靠超聲檢查，在超聲檢查中可見膽囊腔內(nèi)的息肉樣病變，不隨體位變動(dòng)而移動(dòng)，息肉樣病變后無(wú)聲影，可以是單個(gè)或多個(gè)，對(duì)于較大的膽囊息肉樣病變應(yīng)檢測(cè)有無(wú)血流信號(hào)。影像學(xué)檢查方法只能表明息肉的存在，并不能揭示息肉的病理性質(zhì)。 隨著科學(xué)儀器的改進(jìn)，對(duì)于較大的膽囊息肉樣病變可以做CT或核磁共振增強(qiáng)等檢查，有助于膽囊息肉樣病變與膽囊腺瘤、膽囊癌的鑒別。 四、膽囊息肉需要吃藥嗎？ 當(dāng)體檢發(fā)現(xiàn)有膽囊息肉樣病變時(shí)，一般無(wú)明顯癥狀，不需要吃藥。建議看肝膽胰外科醫(yī)生，在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)觀察并定期復(fù)查。一些病人聽從"好心人的建議"吃消炎利膽片或膽舒膠囊，這是不對(duì)的！ 五、如何進(jìn)行復(fù)查？ 建議有膽囊息肉的患者，應(yīng)該三個(gè)月體檢一次，膽囊息肉大于一厘米就有癌變的可能，息肉越大，癌變的幾率也就越大。一旦發(fā)現(xiàn)膽囊息肉短時(shí)間內(nèi)增長(zhǎng)速度過(guò)快，就需要我們高度重視，盡快采取治療。 六、膽囊息肉能自愈嗎？ 不會(huì)。 七、什么情況（什么時(shí)候）要考慮手術(shù)？ 一般認(rèn)為，膽囊息肉是膽囊癌的誘發(fā)因素，近些年來(lái)國(guó)內(nèi)外也有許多關(guān)于膽囊息肉癌變的報(bào)道，尤其在伴有結(jié)石時(shí)，癌變機(jī)率會(huì)明顯提高。 膽囊息肉樣病變術(shù)前有時(shí)難以定性，根據(jù)膽囊息肉樣病變惡變可能性的高危因素，一般下列情況要考慮手術(shù)： 1．伴有疼痛等癥狀，且反復(fù)發(fā)作者。 2．伴有膽囊炎及膽囊結(jié)石。 3．膽囊息肉在1cm以上，無(wú)臨床癥狀，單發(fā)的息肉。 4．膽囊息肉在短時(shí)間內(nèi)明顯增大。 5．檢查中發(fā)現(xiàn)息肉有豐富的血流或膽囊頸部的息肉。 6，疑有惡性變時(shí)，應(yīng)手術(shù)治療。 7，膽囊息肉者，肝膽腫瘤標(biāo)記物測(cè)值明顯升高，且除外其它部位腫瘤者。 八、可以保膽手術(shù)嗎？ 膽囊結(jié)石者有強(qiáng)烈愿望保膽取石者，醫(yī)生會(huì)根據(jù)嚴(yán)格的手術(shù)指征選擇保膽取石或膽囊切除術(shù)。同樣，膽囊息肉的保膽取息肉手術(shù)指征更嚴(yán)格，經(jīng)過(guò)醫(yī)生診斷考慮膽固醇息肉，且年紀(jì)輕的，根據(jù)患者自己意愿由醫(yī)生決定選擇保膽手術(shù)或膽囊切除手術(shù)。 九、膽囊切除術(shù)后有哪些并發(fā)癥？ 膽囊切除術(shù)是膽道外科最常見的手術(shù)。自1882年Lengenbuch行首例膽囊切除術(shù)以來(lái)，迄今已一百多年的歷史。絕大多數(shù)專家對(duì)于膽囊息肉樣病變的手術(shù)處理就是做膽囊切除，其目的是預(yù)防膽囊惡性腫瘤。微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，多數(shù)病人能接受。手術(shù)后遠(yuǎn)期效果也較滿意。 膽囊切除術(shù)近期并發(fā)癥主要是術(shù)后出血，膽漏、膽汁性腹膜炎，肝下積液或膈下膿腫，術(shù)后黃疸，術(shù)后胰腺炎，膽總管殘留結(jié)石，胃腸瘺等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括膽管狹窄，膽總管再發(fā)結(jié)石，膽道出血，膽囊切除術(shù)后綜合征，膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)，消化不良等。2021年01月24日1228
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