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盧震輝主任醫(yī)師 深圳市前海蛇口自貿區(qū)醫(yī)院 肝膽胰腺外科 說到膽囊疾病，大家第一個想到的肯定是“膽結石”，除此之外，還有一種膽囊疾病，是近年來比較高發(fā)的，它就是“ 膽囊息肉”！對于很多不了解膽囊疾病的群眾來說，當看到檢查報告單上赫赫的幾個大字“膽囊息肉”時，心里難免有些擔憂！有一部分人認為：不就是個息肉嗎！又不疼，又沒啥不適，不用管它！也有一部分人認為：雖然沒有不適，但是畢竟也不是什么好事，萬一癌變了呢！還是趕快切掉吧，以免夜長夢多！ 其實，很多人發(fā)現有“膽囊息肉”都是體檢時做B超時發(fā)現的，因為它通常沒啥癥狀，少數人會感覺上腹部不舒服。那么，發(fā)現膽囊息肉，到底是放任不管？還是應該立刻切除呢？ 01什么是膽囊息肉？ 膽囊息肉，醫(yī)學上又稱之為“膽囊息肉樣病變”，有的人體檢發(fā)現這個問題，難免會聯(lián)想到“癌變”等問題，從而擔心不已。其實所謂“膽囊息肉樣病變”是泛指膽囊壁向腔內呈息肉狀生長的所有非結石性病變總稱，又稱膽囊隆起樣病變。我們一般將“膽囊息肉樣病變”分成以下幾種類型： 1.膽固醇性息肉：又稱為假性息肉，絕大多數的膽囊息肉屬于這種類型，常為多發(fā)性，目前理論上認為此類息肉是不會癌變的，一般也不會產生癥狀； 2.炎癥性息肉：是膽囊炎反復發(fā)作過程中形成的局部組織增生，大部分合并膽囊結石和慢性膽囊炎，這種由于與膽囊結石同時存在，因此會產生相應癥狀； 3.腺瘤性息肉：又稱為真性息肉，一般為單發(fā)性，只有不到5%的膽囊息肉屬于這種類型，這才是真正意義上的腫瘤性病變，而且伴隨其增大，癌變幾率會逐漸增加。 02膽囊息肉的發(fā)病原因？ 其實，膽囊息肉絕大多數都是膽固醇性息肉，膽固醇性息肉的形成原因是多方面的： 1.伴隨著我們生活節(jié)奏的加快，肥胖人群比例的不斷增加，越來越多的年輕人也加入到“三高”人群中，即高血壓、高血脂、高血糖，這樣的人群自然難以避免地會增加“膽囊息肉”的患病率。 2.也有一些研究認為，農藥化肥的普遍使用、食品添加劑泛濫、電離輻射、環(huán)境污染等與膽囊息肉的形成也可能存在相關性。 3.飲食中攝取過多的脂肪和膽固醇，飲食結構不均衡合理，不恰當的快速減肥，都會使得膽汁中膽固醇比例失調而引起膽固醇結晶形成，因此膽固醇性息肉也不僅僅是體重超標人群的“專利”。 4.生活起居沒有規(guī)律，不按時吃早餐、熬夜等，會引起膽囊收縮和舒張功能紊亂，膽囊無法及時排空膽汁，膽固醇結晶就會附著在膽囊壁上，長此以往就形成“膽固醇性息肉”。 5.酒精需要通過肝臟進行分解和解毒，長期大量喝酒會直接對肝功能造成損害，引起肝功能異常，不僅容易造成脂肪肝、肝硬化，還會導致膽汁分泌和排出紊亂，繼而增加膽囊息肉的發(fā)生幾率。 03膽囊息肉有哪些癥狀？ 多數膽囊息肉的癥狀輕微，甚至無癥狀，少數患者會有上腹部不適，可伴有腹痛，不適或疼痛部位在右上腹或右季肋部，少數可伴有向右肩背放射。 息肉位于膽囊頸部可出現膽絞痛，在合并結石時，可有膽絞痛發(fā)作及急、慢性炎癥發(fā)作的表現。 04膽囊息肉會癌變嗎？ 我們最常見的膽固醇性息肉，是不會癌變的！而腺瘤性息肉，又稱為真性息肉是有一定幾率會癌變的。 05哪些膽囊息肉需要處理？ 不需要手術 膽固醇性息肉（假性息肉），但是，也要結合有無癥狀和癥狀的程度。我們在臨床上發(fā)現的所謂“膽囊息肉樣病變”絕大部分不是真正的息肉，特別是那些在體檢時偶然發(fā)現的“膽囊多發(fā)息肉”更不必要過于擔心，因為它其實就是沉積在膽囊壁上的膽固醇結晶而已。 需要警惕 我們真正需要警惕的是膽囊腺瘤性息肉（真性息肉）和長期存在的膽囊慢性炎癥所致的炎性息肉。真性息肉＞1cm應考慮手術。對于有癥狀的膽囊息肉往往是炎性息肉，需要視癥狀程度決定是否手術。合并有膽囊結石，不管哪類息肉，不管有無癥狀均應該手術。 溫 馨 提 示雖說絕大多數膽固醇性息肉不至于引起嚴重后果，但膽固醇性息肉的形成至少是身體在向我們提抗議了，警示我們的生活方式不夠健康，或者飲食不合理、三餐不規(guī)律，沒有注意鍛煉身體，體重超標、“三高”人群等。膽囊息肉的治療取決于膽囊息肉的性質，沒有達到手術標準的情況下只需要定期規(guī)律復查就可以；對于存在潛在癌變風險，較大的膽囊息肉或觀察期間達到手術指征的，建議盡早做腹腔鏡膽囊切除手術。2021年08月09日1463
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊息肉同胃息肉，腸息肉，膀胱息肉一樣，在沒有明確病變的性質的情況下是沒有理由切除胃，切除腸管，切除膀胱的，同樣道理，膽囊息肉也不一定要切除膽囊！ 對于膽囊息肉的處理也不一定均行膽囊切除術。過去僅憑膽囊息肉直徑的大小決定膽囊是否切除的標準，也是個模糊的概念，是不科學的。膽囊息肉大部分是膽固醇息內，是良性的，對于良性病變的膽囊息肉均行膽囊切除是不科學的，以復發(fā)為借口作為切除膽囊也是不科學的，病因病機不明，病因不除，復發(fā)在所難免，就如同胃息肉，腸息肉，膀胱息肉復發(fā)一樣。 對于膽囊息肉可行“內鏡微創(chuàng)保膽取息肉”方法，術中在膽道鏡的直視下摘除息內，對于有異議的息肉即刻送冰凍病理活檢，若為惡性則行膽囊切除根治，若是良性則保留膽囊，如此避免了絕大部分良性息肉遭受切除膽囊的厄運。此法是根據膽囊息肉的病理性質決定是否切除膽囊，被認為是目前膽道外科臨床中最合理、最科學的治療方法。2021年08月09日964
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羅天平副主任醫(yī)師 常州市中醫(yī)醫(yī)院 普外科 通常臨床上所說的膽囊息肉 實 際 上 是 指 膽 囊 息 肉 樣 病 變（PLG），又稱隆起性病變，是影像診斷學對所發(fā)現的突入膽囊腔內的隆起性病變的統(tǒng)稱。 它是一種常見的膽囊病變，多數情況為膽囊腔內的良性占位性病變。由于PLG 缺乏明顯的癥狀或體征，往往容易被人們忽視，易造成患者延誤，目前認為它是膽囊癌的誘發(fā)因素之一。 為什么會長膽囊息肉？ 1.年齡：部分研究發(fā)現，膽囊息肉的患病率最高是40～50 歲的中年男性，而女性PLG 的高發(fā)年齡在50 歲左右。原因可能是，隨著年齡增長往往伴不同程度的神經調節(jié)和代謝障礙，影響膽囊的正常排空功能，使膽汁排泄不暢，膽鹽濃度增高，刺激膽囊壁引起病變。 2.性別：目前研究表明， 在所有年齡段男性相比女性有更高的患病率，男女比例為1.5∶1.0～5.5∶1.0，可能是因為女性體內雌激素對血脂及肝臟脂質代謝有促進及保護作用。 3.乙肝病毒感染：我國是乙肝感染大國，乙肝表面抗原（HBsAg）陽性率約占總人口的10％。HBsAg 感染可能導致急性或慢性肝炎?？赡苁且驗樵诩毙愿窝灼?，膽囊壁增厚、體積變化和膽汁成分異常均可發(fā)生，使得膽囊的正常舒縮功能被破壞。 4. 膽囊結石及膽囊炎：膽囊息肉雖然是一種獨立的疾病，與膽囊結石的發(fā)生密切相關，并在膽囊息肉患者中經常見到，但膽囊息肉往往合并有膽囊結石，分析原因可能與膽囊炎導致的膽汁合成分泌功能紊亂有關。 5.吸煙：吸煙能激活體內神經末端尼古丁受體，通過尼古丁受體導致膽囊排空延緩，使得膽汁潴留并刺激黏膜上皮增生及肌層增厚，進而可促進膽囊息肉的生長。 6.不規(guī)律飲食及作息：禁食、挑食致維生素C缺乏等不良生活習慣導致膽囊內膽汁不能及時、有效排空，反復濃縮易形成膽囊息肉。膽囊壁血管如受到情緒及刺激性食物等刺激時可引起膽囊壁充血，進一步引起囊壁血管炎癥，造成毛細血管充血水腫、阻塞，從而促進膽囊息肉的生長。 另外，有流行病學研究發(fā)現多吃新鮮蔬菜和水果可以預防膽囊息肉惡性變，尤其是大蒜和洋蔥。這可能與新鮮蔬菜水果中富含葉酸、纖維素、抗壞血酸以及胡蘿卜素等抗氧化物質的抗癌作用有關。 7. 高脂血癥：研究發(fā)現，高脂飲食、體質量指數大于24.0 kg/m2與常食葷食組體內膽固醇代謝異常，使得膽汁中的膽固醇主動或被動轉運至膽囊黏膜上皮細胞的過程增強，并沉積于膽囊黏膜固有層，進一步侵及黏膜間隙，被巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞并在間質層及息肉內大量聚集，進而促進膽囊固醇樣息肉的生長。 膽囊息肉會發(fā)生癌變嗎？ 通常來說，膽囊息肉首先分為良性病變和惡性病變兩類，也就是說膽囊息肉是有癌變的可能的，但是并不是所有的膽囊息肉都會癌變。 良性病變再分為非腫瘤性息肉和腫瘤性息肉 非腫瘤性息肉： 膽固醇息肉、膽囊腺肌癥和炎性息肉，一般認為膽固醇息肉和炎性息肉屬于良性病變，無惡變潛能。而膽囊腺肌癥被視為癌前病變，文獻報道其癌變率為 3%~10%； 腫瘤性息肉： 腺瘤、血管瘤、纖維瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤等。腫瘤性息肉被認為是膽囊癌重要的危險因素，膽囊腫瘤性息肉中最常見的是來源于膽囊上皮的腺瘤。研究認為膽囊腺瘤的大小與其惡性潛能直接相關。多年的研究一致認為，膽囊息肉＞10 mm時其惡變可能性明顯增大，建議手術切除并行術中冰凍病理檢查。 除了息肉大小，多項研究發(fā)現其他一些因素也和膽囊息肉的惡性潛能密切相關，如：年齡＞50 歲、合并膽囊結石、基底寬大、病變快速增大等。 膽囊結石合并膽囊息肉的病人，不論膽囊息肉大小和是否有臨床癥狀，均建議手術干預。 隨著年齡增大，膽囊息肉惡變的可能性隨之增加。無蒂息肉的癌變發(fā)生率更高。 硬化性膽管炎病人合并膽囊息肉時惡性可能性大，所以推薦手術干預。 膽囊息肉什么情況下做膽囊切除術？ 膽囊息肉手術治療的目的是為了預防息肉癌變和解除臨床癥狀等問題，臨床要嚴格把握手術指征。 歸納膽囊息肉手術指征如下： （1）單發(fā)，病變直徑>10 mm； （2）年齡＞50歲； （3）無蒂性或廣基病變； （4）病變在短期內基底變寬、有增大趨勢或病灶周圍黏膜有浸潤、增厚表現； （5）合并膽囊疾病，如膽囊結石、急性或慢性膽囊炎有明顯臨床癥狀者； （6）合并硬化性膽管炎、膽總管結石等膽管病變； （7）息肉、長蒂或膽囊頸部息肉，影響膽囊排空，有膽絞痛發(fā)作等臨床癥狀者； （8）彩超測及血流或CT、MR顯示病變強化； （9）合并膽囊壁不規(guī)則增厚者，超聲等輔助檢查懷疑膽囊惡變可能。 其中第1條為手術指征，對于第2~4條情況，應密切隨診至病灶直徑8 mm； 由于一般只有位于膽囊頸部或者長蒂的息肉才會引起不適癥狀，對于有臨床不適癥狀的 PLG 病人，應小心地除外非 PLG或其他膽道疾病的因素，如慢性胃炎、十二指腸潰瘍等。 因此，胃腸鏡等檢查很必要，否則術后會仍可能有不適癥狀。 而對于不滿足上述條件的膽囊息肉，需要3~6個月的定期超聲隨訪，如果隨訪1~2年無明顯變化，可將其隨訪時間間隔適當延長。2021年07月28日625
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胡海主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊息肉的如何診斷及鑒別診斷？結合膽囊息肉的臨床癥狀，配合影像學檢查，該病的確診一般并不困難。一般需要鑒別的疾病如下：1.慢性闌尾炎：既往常有急性闌尾炎發(fā)作病史，經常有右下腹疼痛，劇烈活動或飲食不潔可誘發(fā)急性發(fā)作。主要體征是闌尾部位的局限性壓痛，位置較固定，X線鋇劑灌腸透視檢查可見闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則。2.胃十二指腸潰瘍：一般表現為節(jié)律性中上腹痛，與進食關系明顯，可伴有泛酸、噯氣等表現，X片檢查可見龕影，胃鏡檢查可以明確，服用制酸劑后癥狀?？删徑狻?.慢性胰腺炎：慢性胰腺炎患者可表現為上腹部疼痛不適，嚴重時向腰部放射，可伴有消瘦、腹瀉等情況，腹部可及輕壓痛，但多在臍周，B超檢查可提示胰管擴張、結石等情況，腹部CT可協(xié)助診斷。4.尿路結石：結石排出時可有明顯尿痛、血尿情況，并可向大腿內側放射，輸尿管點可有壓痛。B超及尿液常規(guī)檢查有陽性提示。膽囊息肉該如何進行治療？鑒于少數膽囊息肉可能為早期膽囊癌或可發(fā)生癌變，因此對本病以下情況視為惡性病變的危險因素:直徑超過1 cm;年齡超過50 歲;單發(fā)病變;息肉逐漸增大;合并膽囊結石等。有明顯癥狀的病人，在排除精神因素、胃十二指腸和其他膽道疾病后，宜行手術治療。無癥狀的病人有以下情況仍考慮手術:直徑超過1. cm 的單個病變，年齡超過50 歲，連續(xù)B 超檢查發(fā)現增大，腺瘤樣息肉或基底寬大，合并膽囊結石或膽囊壁增厚。病人如無以上情況，不宜急于手術，應每6 個月B 超復查一次。直徑小于2 cm 的膽囊息肉，目前主要以腹腔鏡膽囊切除為主要方式，隨著器械及相關理論基礎的發(fā)展，對于膽囊功能尚好、膽囊周圍無粘連的患者可根據病情考慮是否行保膽取息肉術或膽囊切除術。超過2 cm 或高度懷疑惡變，應剖腹手術，以便于行根治切除。2021年06月23日2731
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