-
林國樂主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科 好多網(wǎng)友問我呀，說林醫(yī)生啊，你反復(fù)在講結(jié)直腸息肉的一個處理，我們都學(xué)到了很多，但是我有一個問題，要問你就說膽囊，如果得了息肉了，怎么辦呢，呃呃，其實這個膽囊息肉啊，跟結(jié)腸的息肉還不是一回事兒啊，膽囊的息肉，其實有好多種類型啊，可能是膽固醇結(jié)晶啊，這種的息肉或者是本身真的是長了腫瘤性的一些息肉啊，呃，這個息肉呃怎么來處理呢，因為膽囊他是有一定的功能的啊，膽囊是因為我們的膽汁從肝臟分泌以后，先儲存在膽囊里頭啊，然后呢，在我們吃東西的時候特別吃了一些油脂蛋白的時候，它收縮把膽汁排到我們的呃，這個十二指腸里頭去幫助我們的消化，其實膽囊還是有一定的功能，其實這個功能還是蠻重要的呃，所以說，呃，膽囊得了息肉，以后不能說所有的膽囊都給它切掉這個其實是不合適。 是的呃，一般來說，我們要判斷這些肉到底是不是高危，如果是膽固醇結(jié)晶結(jié)晶的息肉，那通過我們的飲食控制，甚至在息肉可以慢慢變小的，如果是腫瘤性的息肉，那你要看看它是不是多發(fā)還是單發(fā)，一般來說多發(fā)的小的零點幾公分的息肉一般是沒有呃問題的一般癌變的機(jī)會很小，如果是單發(fā)的。 一個比較大的息肉，那他可能變癌的機(jī)會還是有的，那超過多少，那個直徑需要引2020年05月17日
1838
0
5
-
劉震雄副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 消化內(nèi)科 腸息肉：腺瘤性，要切除 腸道息肉在臨床最為常見，它是局部黏膜增生、增厚形成的隆起樣病變，分為增生性、炎癥性和腺瘤性息肉三種類型。其中腺瘤性息肉占比約30%，有癌變傾向，而增生性和炎癥性息肉一般不會癌變。 增生性和炎癥性腸息肉與慢性炎癥有關(guān)，少數(shù)在炎癥控制后可能會消退或自行脫落，極少癌變；腺瘤性息肉的形成可能與炎癥及遺傳因素有關(guān)，有明顯惡變傾向，是公認(rèn)的癌前病變。資料表明，腺瘤的癌變率約為1.5%~10%，80%~95%的大腸癌是從腺瘤性息肉演變而來，整個癌變過程需要3~5年甚至更長時間。 腺瘤性息肉癌變與多種因素有關(guān)，如病理類型、年齡、息肉的形狀和大小等。數(shù)據(jù)顯示，腺瘤性息肉越大，其癌變的可能性越大：直徑小于1厘米者癌變率約1%~3%，直徑1~2厘米者癌變率約10%，而直徑2厘米以上者癌變幾率約為50%；息肉直徑較大且形態(tài)不好如基底較寬、表面糜爛、潰瘍和絨毛較多者，要高度懷疑癌變。另外，年齡大于50歲者癌變率明顯升高；多發(fā)性息肉，如家族性腺瘤性腸息肉病是一種遺傳性疾病，與5號染色體APC基因突變有關(guān)，腸道內(nèi)可見成百上千的息肉，幾乎最終都會發(fā)生癌變。有這種家族史的病人中青年時就易癌變，建議從12歲就開始進(jìn)行腸鏡檢查，直至40歲，宜盡早手術(shù)切除。 腸道息肉大多無癥狀，少數(shù)可能會有大便不規(guī)律、黏液便和便血等。腸道息肉需要腸鏡檢查確診，檢查時見到單發(fā)、較小、帶蒂、表面光滑、活動度好的息肉多為良性，這些息肉可考慮腸鏡下切除。如果息肉為多發(fā)、廣基，特別是直徑大于2厘米、黏膜下扁平、表面有出血或潰瘍，往往提示惡變，應(yīng)盡早手術(shù)切除。 預(yù)防腸息肉，日常飲食就要以三餐規(guī)律、易消化、富含植物蛋白、維生素為原則，多吃新鮮蔬果，盡量減少腌制食品的攝入。 胃息肉：有幽螺，及時治 胃息肉較腸息肉少見，也分為炎性、增生性和腺瘤性三類，90%為增生性息肉，胃腺瘤性息肉較少見，約占10%。 增生性息肉多位于胃竇部及胃體下部，癌變率較低，僅0.3%~0.6%。盡管癌變可能性小，如果直徑大于1厘米，最好手術(shù)切除。 腺瘤性胃息肉多發(fā)于胃竇部，顏色往往較周圍黏膜紅，約占胃息肉的10%，癌變率可達(dá)50%，尤其是大于2厘米的情況下。有些家族性腸息肉病也會累及胃部，癌變幾率較大。 如果胃息肉直徑小于1厘米，且數(shù)目較少，可定期監(jiān)測。若同時合并幽門螺桿菌感染，就要及時治療；直徑在1~2厘米之間，且數(shù)目較多、無蒂，建議切除；直徑大于2厘米，一定要及時切除干凈?；颊呷绻霈F(xiàn)消化不良、腹部疼痛或不適、惡心、慢性腹瀉等癥狀，最好及時行胃腸鏡檢查，以防癌變。 年齡大于50歲，有家族史、長期服用大量非甾體抗炎藥、經(jīng)常食用過冷、過熱、辛辣等刺激性食物、長期飲酒、愛吃燒烤、工作壓力大的人群都可能被胃息肉“青睞”，最好每年做一次胃腸鏡檢查。這些高危人群還要避免各種刺激性食物，如烈性酒、濃咖啡、濃茶等，同時少進(jìn)食過酸、過辣、過咸、過熱、過分粗糙的食物。 膽囊息肉：長得快，做手術(shù) 膽囊雖然小，但容易被腔內(nèi)的“小凸起”困擾。膽囊息肉的發(fā)生可能與慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石和膽固醇代謝紊亂有關(guān)，多半要通過影像學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)。 不少學(xué)者認(rèn)為，膽囊息肉的大小與良惡性有關(guān)。其中，腺瘤性膽囊息肉最危險，占膽囊息肉的0.82%，癌變率約10%。無蒂息肉（包括局限性膽囊壁增厚、厚度大于4毫米）也有惡變風(fēng)險。 要清理膽囊息肉，就要切除整個膽囊。因此，臨床上多建議患者定期觀察。無癥狀、直徑小于1厘米的息肉，絕大部分為良性；多發(fā)、直徑大于1厘米、短期快速增長的息肉，或伴有明顯膽絞痛或膽結(jié)石、消化不良、腹部疼痛等癥狀，應(yīng)盡早行膽囊切除。 年齡大于50歲、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖、高脂血癥、高胰島素血癥、肝硬化、上消化道和膽道解剖異常等，是膽囊息肉的好發(fā)因素，這部分人群要定期進(jìn)行超聲檢查。 生活中，大家應(yīng)注意清淡飲食，少吃高脂肪、高熱量食物，減輕膽囊負(fù)擔(dān)，多吃果蔬，戒煙限酒，預(yù)防膽囊結(jié)石。2020年05月13日1905
0
0
-
2020年05月06日2859
2
14
-
宋瑞鵬副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 普外科 幾乎每一次，在我的門診中，都會有不止一個膽石癥或膽囊息肉患者會提出相似的問題，“我能不能做保膽手術(shù)”，“為什么大醫(yī)院都不做保膽手術(shù)啊”，“膽囊切了會不會對身體健康不利啊”，而每一次，我都要不厭其煩地解釋為什么我不建議做所謂的“保膽手術(shù)”。 目前很多患者在來醫(yī)院之前都會上網(wǎng)搜一搜，結(jié)果一定會發(fā)現(xiàn)各種所謂的“保膽手術(shù)”占據(jù)了各種網(wǎng)頁頭條，還分別冠以“高科技“、”新技術(shù)、“新概念”等等，不一而足。另外，報紙、廣播等媒體也做了很多“貢獻(xiàn)”，這非常迎合常人的心理，對于不懂醫(yī)學(xué)常識而又急于治病的患者則具有相當(dāng)大的誘惑力。在魚龍混雜的國內(nèi)醫(yī)療背景下，像北京首都這樣的大都市尚能涌現(xiàn)出“張悟本”這樣的神醫(yī)，像“保膽手術(shù)”這樣的觀點更容易被常人所接受了。與之相反，正規(guī)大醫(yī)院的醫(yī)生似乎就很“out”，不與時俱進(jìn)，這便有了之前我和患者之間的對話。在這里，我把自己的觀點提出來和廣大患者朋友分享一下。 1、關(guān)于膽囊功能問題的回答： 膽汁由肝臟分泌，貯存在膽囊內(nèi)，人在進(jìn)食過程中膽囊收縮，膽汁經(jīng)由膽道排入腸道，膽囊的主要功能就是儲存、濃縮和排出膽汁，就像河流中的一個水庫，發(fā)揮膽汁中轉(zhuǎn)站的作用。膽囊被切除后，只要肝臟功能正常，膽汁的分泌就仍然正常，只是膽汁會由間斷排入腸道轉(zhuǎn)為持續(xù)排入腸道；另外，膽總管在膽囊被切除后可代償性擴(kuò)張，在一定程度上可部分代償膽囊功能。因此，膽囊被切除對消化功能影響不大，我們在沒有膽囊的情況下可以照常生活。 2、“保膽手術(shù)”并不是什么新技術(shù)，而是一種古老而且早已被淘汰的手術(shù) 膽囊切除術(shù)始于1882年，由德國的Langenbuch開展，保膽取石甚至要更早于膽囊切除術(shù)，但結(jié)石的高復(fù)發(fā)率及膽囊癌變等并發(fā)癥使其并沒有被現(xiàn)代歐美國家所接受。本人在國外進(jìn)修期間，在國外教科書、雜志、以及任何一名醫(yī)生那里都沒有看到支持所謂“保膽手術(shù)”的相關(guān)內(nèi)容。膽囊切除術(shù)在經(jīng)歷上百年的臨床實踐中，證實其療效是確切的，相反，所謂的“保膽手術(shù)”則很早就被國內(nèi)外所廢除，除非在急診條件下做的膽囊造瘺術(shù)。近幾年，國內(nèi)突然涌動出來的“保膽手術(shù)”，其實就是已被淘汰的舊術(shù)式，無論再冠之以什么噱頭，但從根本上來講就是“舊瓶裝新酒”、“炒冷飯”而已。 3、 膽囊結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的病因復(fù)雜，非“保膽手術(shù)”能夠解決 目前認(rèn)為膽囊結(jié)石、膽囊息肉是由于膽汁代謝異常引起的，而高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、藥物、女性妊娠等都會引起人體內(nèi)脂類代謝紊亂，另外不良生活習(xí)慣，飲食習(xí)慣等都是膽囊疾病在上述人群中高發(fā)。膽囊結(jié)石、膽囊息肉不僅僅是膽囊自身的問題，而是一種全身性和社會性疾病，理論上不會因為保留了膽囊就不再產(chǎn)生結(jié)石或息肉，取石本身也不具備預(yù)防膽囊結(jié)石形成的道理！這也是為什么所謂“保膽手術(shù)”后結(jié)石高復(fù)發(fā)的一個重要原因。對于正常人來講，應(yīng)該建立健康的飲食和生活習(xí)慣，尤其是年輕人，避免膽囊結(jié)石、膽囊息肉的形成更為重要。 4、所謂的“保膽手術(shù)”其實做了很多本不該做的手術(shù) 如果膽囊大小、形態(tài)、功能正常，膽囊結(jié)石、膽囊息肉不引起任何癥狀，在排除膽囊息肉癌變危險后，是完全沒必要做手術(shù)的，況且在膽囊結(jié)石的人群中還有相當(dāng)大的比例屬于“靜止性結(jié)石”，是一輩子都不需要治療的；對于癥狀輕微的患者，也可以使用各種藥物來控制癥狀，保留膽囊的功能，而不是非要冒著風(fēng)險去接受所謂的“保膽手術(shù)”。“保膽手術(shù)”大肆宣傳的一個危害就是做了很多本不該做的手術(shù)，看看所謂“保膽手術(shù)”的適應(yīng)證就知道了，其實這種情況根本不需要治療。 5、生病的膽囊保留下來會有多大的危害？ 所謂的“保膽手術(shù)”有可能帶來很大的危害：1）術(shù)后膽囊結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)；2）膽囊癌變。迄今為止，國內(nèi)外大多數(shù)臨床研究報道，“保膽取石”術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)20-40%，這么高的復(fù)發(fā)率怎么能夠被正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生所接受，一旦復(fù)發(fā)就意味著“保膽手術(shù)”的失敗，患者需要承受額外的身體創(chuàng)傷，額外的時間和經(jīng)濟(jì)損失，還要經(jīng)受心理折磨，以及不得不接受的再次手術(shù)。我本人就親自接手治療至少數(shù)十例“保膽手術(shù)”后需要再次手術(shù)的患者，其中更為可怕的是，部分保留下來的膽囊已經(jīng)癌變。膽囊癌屬于惡性程度非常高的腫瘤，一旦發(fā)生會大大縮短生命，已經(jīng)有確切的證據(jù)提示膽囊癌與膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎密切相關(guān)，而那些不加選擇就做的所謂“保膽手術(shù)”，其實就是埋在身體里的一顆顆“定時炸彈”！這個危險其實很容易被忽視的。因此，我在這里大聲疾呼，別再被所謂的“保膽手術(shù)”所迷惑了。 6、哪些膽囊疾病一定要盡早做膽囊切除術(shù) 我推薦需要接受膽囊切除的人群包括：1）有典型膽囊結(jié)石發(fā)作臨床表現(xiàn)，包括腹痛、發(fā)熱、消化不良等，輔助檢查確定膽囊結(jié)石合并膽囊炎，2）充滿型膽囊結(jié)石或瓷化膽囊者，即使沒有癥狀也應(yīng)手術(shù)，因為惡變幾率較高；3）急性化膿性、壞疽性、出血性和穿孔性膽囊炎，膽囊炎癥非常嚴(yán)重；4）慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)療法治療無效，膽囊功能受損；5）單發(fā)膽囊息肉，直徑超過>1.0cm，基底寬，進(jìn)行性增大，有血流供應(yīng)，膽囊壁增厚，癌變機(jī)會較高；6）膽囊腺肌癥，進(jìn)行性增大，也有癌變機(jī)會。 切除有病變的膽囊能夠徹底解決膽囊炎反復(fù)發(fā)作，繼發(fā)膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，膽囊癌等各種嚴(yán)重并發(fā)癥，從根本上解決了患者的后顧之憂，收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險。而所謂的“保膽手術(shù)”即使能夠?qū)⒔Y(jié)石完全取出，但保留了一個生病的膽囊，后果還是比較嚴(yán)重的。再重申一次，所謂的“保膽手術(shù)”還把一些本不需要做手術(shù)的膽囊結(jié)石、膽囊息肉統(tǒng)統(tǒng)做了手術(shù)，這對于患者來說是非常不利的。看看所謂的“保膽手術(shù)”適應(yīng)征：1）沒有急性發(fā)作病史；2）膽囊必須具備有良好的收縮功能；3）上腹部沒有開腹手術(shù)史；4）膽囊內(nèi)膽汁透聲良好、膽囊粘膜光滑；5）結(jié)石或息肉（基底面不超過0.5）為單個；6）病人還必須有“保膽”失敗再切除膽囊的心理準(zhǔn)備！其實這種情況多數(shù)病人連藥物都不需要服用，更何況手術(shù)呢！ 7、如何正確認(rèn)識膽囊切除的并發(fā)癥 任何手術(shù)都有風(fēng)險，膽囊切除術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的其實多因為膽囊炎癥較重，局部解剖結(jié)構(gòu)不清楚導(dǎo)致的，因此一旦患有膽囊疾病，即使沒有癥狀，我們也是建議定期復(fù)查和飲食控制的，有癥狀的則更應(yīng)該嚴(yán)格控制飲食，同時開始藥物治療，對于需要手術(shù)者則盡早手術(shù)以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。那些因為膽囊切除術(shù)有可能出現(xiàn)并發(fā)癥而拒絕手術(shù)，甚至將其歸為膽囊切除術(shù)存在弊端的觀點顯然是錯誤的。 總之，我的觀點是，不做不必要的手術(shù)，但一旦需要手術(shù)，則一定選擇正規(guī)手術(shù)方式。說的更確切一些，所謂的“保膽手術(shù)”弊大于利，我不推薦！2020年04月25日2432
0
3
-
徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 大家好，我是來自同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石中心的徐安安博士，副主任醫(yī)師。隨著體檢和超聲檢查的普及，現(xiàn)在越來越多的人發(fā)現(xiàn)自己得了膽囊息肉，總的發(fā)病率接近10%，在上海北京這些大城市可能會更高一點，而且患者中很大一部分都是年輕人。由于絕大部分患者得了膽囊息肉并沒有癥狀，而且多數(shù)膽囊功能是好的，所以很多人不愿意接受手術(shù)治療。但是在網(wǎng)絡(luò)宣傳當(dāng)中，很多醫(yī)生會告訴你，如果息肉超過1公分，它癌變的風(fēng)險增大。所以，患者對膽囊息肉的治療存在前怕狼后怕虎的一種比較矛盾和尷尬的心態(tài)。今天我想和大家來討論一下當(dāng)前條件下膽囊息肉最佳的、合理的、個體化治療方案。什么是膽囊息肉？ 談到膽囊息肉，首先要搞清楚的一個問題就是什么是膽囊息肉？實際上膽囊息肉是影像學(xué)上的一個診斷名詞，在影像學(xué)上用膽囊息肉來表示圖像上發(fā)現(xiàn)的從膽囊壁向膽囊腔突出或隆起的所有東西，我們都把它們都命名為膽囊息肉。實際上它包括的病變有20多種，常見的有膽囊腺瘤、膽囊癌、膽固醇息肉，還包括附著于膽囊壁的結(jié)石、結(jié)晶等，以及一些炎性息肉、增生性息肉。如果我們把息肉進(jìn)行分類的話，主要是兩大類：第一大類，我們把它命名為非腫瘤性息肉，這一類息肉理論上說都不會變成癌，我們最常見的、占最大比例的是膽固醇息肉，另外包括膽囊腺肌癥、膽囊沉積癥等。另外一類就叫腫瘤性息肉，絕大部分都是我們說的膽囊腺瘤，它被認(rèn)為是癌前病變，還有就是膽囊癌。為什么會得膽囊息肉 前面講到膽囊息肉實際上是一個影像學(xué)上的籠統(tǒng)概念，所以如果單純講為什么會得膽囊息肉，實際上是不科學(xué)的，那要回答這個問題，還是要從膽囊息肉的分類上來講。我們前面講到非腫瘤性息肉，也就是不會癌變的一類息肉，里面其實絕大部分都是膽固醇性息肉（當(dāng)然臨床工作當(dāng)中我們也發(fā)現(xiàn)一些讓患者很糾結(jié)的情況，就是在一個醫(yī)院體檢說是膽固醇結(jié)晶、結(jié)石，但是到另外一個醫(yī)院檢查就變成了膽固醇息肉，就像這種情況，其實是B超的檢查的一個缺點，超聲檢查是根據(jù)回聲來判斷性質(zhì)的，同樣的回聲有些醫(yī)生判斷為結(jié)石，有些醫(yī)生判斷為息肉）。那不管是膽固醇息肉，膽固醇沉積、結(jié)晶，所有這一類疾病我們認(rèn)為它發(fā)生的原因和膽固醇結(jié)石是一樣的，有些學(xué)者把它的危險因素總結(jié)為6個F開頭的單詞，包括肥胖(Fat)、四五十歲（Forty）、女性（Female），生孩子多（Fertile）、經(jīng)常不吃早飯的、作息不規(guī)律的（Fair/Free）、有膽結(jié)石家族史的（Family）。這些因素，也是代謝系統(tǒng)疾病的共同危險因素。對腫瘤性息肉主要是膽囊腺瘤來講，他的危險因素應(yīng)該說迄今還沒有明確的認(rèn)識，類似于腫瘤，它的危險因素包括遺傳、環(huán)境等多方面的原因造成的。得了膽囊息肉有什么癥狀？ 膽囊息肉的癥狀和膽囊結(jié)石有明顯不一樣的地方。因為膽囊結(jié)石摩擦膽囊引起炎癥，膽囊炎，同時有些時候結(jié)石會卡在膽囊脖子，從而引起膽囊嵌頓或者是膽囊排空困難，會造成輕的有消化不良、腹脹的癥狀，重者會有膽絞痛的癥狀。但是息肉很少有這些癥狀。據(jù)我們一個全球最大樣本的包括1400多例膽囊息肉患者的研究來看，真正有典型癥狀（疼痛）的息肉患者不到1%，很多時候都是錯怪了息肉，比方說患者胰腺有問題或者膽管有問題，患者會把這個癥狀的歸結(jié)于息肉，因為息肉最容易在檢查時發(fā)現(xiàn)。絕大部分的膽囊息肉實際上是沒有明顯特異的癥狀。少部分可能會有類似于胃病的消化不良的癥狀。極個別的會有類似于膽絞痛或者膽總管結(jié)石的癥狀，主要是因為息肉卡在膽囊頸部引起膽汁排泄不通暢，或者干脆息肉脫落，卡在了膽囊管或進(jìn)入膽總管了才會引起癥狀。實際上很多人息肉是常規(guī)例行體檢或者其它檢查發(fā)現(xiàn)的，然后因為息肉的發(fā)現(xiàn)，有一部分人覺得自己的腹部不適的癥狀就是息肉引起來的，但實際上這錯怪了膽囊和息肉，這些患者腹部的癥狀更多的可能是肝膽系統(tǒng)以外的器官（比方說胃腸道）或者是肝膽系統(tǒng)里面的肝臟或者胰腺的問題導(dǎo)致的癥狀。當(dāng)然如果膽囊已經(jīng)癌變，那這個癥狀又是另外一回事了。或者說有些息肉同時合并有結(jié)石，那他會合并結(jié)石的癥狀，這些癥狀可能和息肉也沒有什么關(guān)系。關(guān)于這一點，我覺得臨床工作當(dāng)中發(fā)現(xiàn)很多患者其實還是存在誤解的，包括我們很多?？频尼t(yī)生，實際上對這一點的理解上面，我覺得也是有一些偏差的。膽囊息肉有什么危害？一定會變癌嗎？ 講到膽囊息肉對人體的危害，實際上和息肉的類型有非常重要的關(guān)系。對于非腫瘤性息肉來講，特別是對一些早期的、單發(fā)的非腫瘤性息肉來講，實際上它的膽囊功能基本上是正常的，這類患者通常沒有什么癥狀。因此可以說，這些息肉對人體幾乎沒什么危害，因為首先患者沒有癥狀，然后息肉也沒有癌變的風(fēng)險。但是如果這些息肉進(jìn)展非常快，包括我們很多的膽固醇息肉，如果膽固醇沉積的情況越來越嚴(yán)重，會影響膽囊功能，從而引起一些消化不良的情況。到后期，如果有些息肉進(jìn)展為結(jié)石，因為結(jié)石引起癥狀或者一些相關(guān)并發(fā)癥包括結(jié)石進(jìn)入膽總管引起膽源性胰腺炎的一些危害，那這些危害主要還是膽囊結(jié)石的危害，這就要另當(dāng)別論了。對腫瘤性息肉來講，它對人的危害其實就是癌變以后的危害。我們知道膽囊癌是腹部除了胰腺癌以外惡性程度最高的，他的5年生存率一般診斷以后小于20%，應(yīng)該說是一個惡性程度非常高的腫瘤，而且目前全世界沒有一個好的治療方法，所以這個危害，應(yīng)該說是非常大的一個危害。對于膽囊息肉來講，其實真正對我們?nèi)梭w有危害的是這種具有癌變傾向或者已經(jīng)惡變的息肉危害大，所以我們要做的是要盡量早期發(fā)現(xiàn)這些具有癌變傾向的，或者已經(jīng)癌變的息肉，這個是息肉治療的一個關(guān)鍵。因此如果我們單純的講息肉是不是一定會癌變，這是一個不科學(xué)的問題。如果在手術(shù)之前，我們?nèi)绻芊直孢@個息肉是非腫瘤性的，也就是我們說的絕大部分是膽固醇性的息肉，這類息肉它是不會變癌的，因為它主要的成分其實都是泡沫細(xì)胞，這些東西理論上講是不會變癌的，目前全世界范圍內(nèi)也沒有文獻(xiàn)報道膽固醇息肉癌變的報道或案例。那如果是腫瘤性息肉，理論上來講，不管多大，只要時間足夠長，它都有癌變的風(fēng)險，目前世界上報道最小的腺瘤變癌的是6毫米，所以，息肉會不會變癌，這是一個偽問題，腫瘤性息肉遲早是會變腫瘤的，那非腫瘤性息肉特別是膽固醇息肉，是沒有癌變的風(fēng)險。現(xiàn)在最困難的是，我們手術(shù)前沒有任何一個辦法或者檢查能夠判斷息肉到底是膽固醇性的還是腫瘤性的，這個是當(dāng)前膽囊息肉治療最困難的一個地方。如何判斷息肉會不會變癌？ 如何去判斷我得了膽囊息肉以后這個息肉會不會癌變呢？很重要的一點其實就是在手術(shù)之前盡量找到多的證據(jù)去判斷這個息肉是非腫瘤性或者說是膽固醇性的息肉，找到這方面的證據(jù)越多，它癌變的風(fēng)險就越小，如果這方面的證據(jù)越少，腫瘤性息肉的證據(jù)越多癌變的風(fēng)險越高。臨床上有一些病史可以提供這些證據(jù)，如果息肉比較小且多發(fā)，并且生長速度比較慢，然后患者也有很多代謝疾病，那我們傾向于認(rèn)為這個息肉是膽固醇息肉可能性大；但如果這個息肉比較大，單發(fā)的，而且生長的速度比較快，然后這個病人平時又沒有脂肪肝、高血脂、肥胖這些問題，那我們傾向于認(rèn)為這個息肉是腫瘤性息肉可能性比較大，當(dāng)然這些也不是絕對的。另外就是我們一些檢查的項目，比方說超聲造影檢查或者增強CT檢查，對鑒別腫瘤性還是非腫瘤性息肉可能也有一定的幫助，但是很遺憾的是目前世界范圍內(nèi)沒有一個檢查能夠在術(shù)前判定息肉到底是腫瘤性的還是非腫瘤性的，這也是我們現(xiàn)在息肉治療上造成困難的一個最主要的原因。所以，在我們前面提到的一個1400多例的息肉研究當(dāng)中，我們把過去我們做手術(shù)的1400多例的病人的資料拿回來分析，主要包括手術(shù)前的一些資料，包括一些檢查的結(jié)果和手術(shù)當(dāng)中的病理。我們發(fā)現(xiàn)，如果患者有脂肪肝，血脂高，有肥胖，然后息肉又是多發(fā)的，這些都是膽固醇息肉的一個預(yù)測因素，那反過來，就是腺瘤的預(yù)測因素。所以，我們認(rèn)為術(shù)前要經(jīng)過科學(xué)的評估，采用一個較好的評分系統(tǒng)綜合判斷我們不同病人的全身的情況，膽囊的情況，息肉的情況來判斷到底是膽固醇息的可能性比較大，還是腺瘤性息肉比較大，這個判斷接下來給我們接下來提供個性化的治療方案提供了一個基礎(chǔ)。得了膽囊息肉怎么辦？一定要手術(shù)嗎？ 接下來的問題就是得了膽囊息肉怎么辦？從前面的討論，其實我們可以看出得了膽囊息肉以后最重要的一個問題就是，我們要去綜合評估這個息肉到底是腫瘤性的息肉可能性比較大，還是非腫瘤性的息肉可能性比較大。鑒別方法，主要是包括一些病史的詢問，包括一些檢查?？偨Y(jié)來說，超過一個公分的息肉就是長得越大的息肉，長的越快的息肉，單發(fā)的息肉，患者全身合并代謝疾病息肉傾向于腫瘤性息肉；那反過來，長的比較小的，生長速度比較慢的，合并有很多代謝疾病的息肉，相對來講膽固醇性息肉可能性比較大。但目前這些判斷還沒有達(dá)成一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要還是根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗，特別是醫(yī)生的息肉手術(shù)例數(shù)來判斷可能這個準(zhǔn)確性會高一點。另外就是一些術(shù)前的檢查，包括超聲造影、增強CT等對腫瘤性息肉的判斷準(zhǔn)確性可能會高一點，但是在沒有癌變之前，這些檢查的判斷的效果其實也是比較差的。所以，對于膽囊息肉是否一定要手術(shù)，應(yīng)該說如果判斷下來是膽固醇息肉可能性比較大，癌變風(fēng)險比較小，那就可以觀察，但是觀察最大的風(fēng)險是息肉如果繼續(xù)進(jìn)展的話，如果慢慢出現(xiàn)膽囊功能不好，那以后的治療中膽囊還是要切掉。如果判斷息肉是腫瘤性可能大，即使小于一公分，因為我們前面提到的目前報道最小的是腺瘤癌變是6毫米，那也建議要盡早手術(shù)，所以現(xiàn)在單純以息肉一公分來建議要不要手術(shù)是非常不科學(xué)的一個判斷診療的方法哈。對這一點，我覺得是要旗幟鮮明的提出反對，那后面我們會講到為什么現(xiàn)在絕大部分醫(yī)院還是以一公分來做標(biāo)準(zhǔn)。得了膽囊息肉為什么大醫(yī)院都建議切膽？ 目前國內(nèi)很多大醫(yī)院，包括國外，我在德國訪問學(xué)習(xí)了一年，其實全世界的標(biāo)準(zhǔn)都類似，就是大于1公分的膽囊息肉全部建議切膽治療。這個治療方法和原則其實和20年之前幾乎沒有什么變化。造成這種現(xiàn)象最主要的原因我覺得有幾點，第1點就是息肉是肝膽系統(tǒng)一個非常小的毛病，小毛病研究的人就特別少，應(yīng)該說很多大醫(yī)院里的大專家對息肉認(rèn)識還停留在我前面講到“超過一公分切膽，小于一公分隨訪”的這種觀念上。但實際上隨著這個研究增多，息肉方面應(yīng)該說出了很多新的認(rèn)知，像我們膽石中心，因為我整個博士階段都在研究這個膽囊息肉，我們在國外已經(jīng)發(fā)表了兩篇三分以上的關(guān)于膽囊息肉的綜述和回顧性的研究文章，我們的樣本是世界上最大的樣本，里面的我們提出了很多新的觀點和診療方法，這些都被外國同行很快接受了，但是我們中國的很多同行實際上也不會去看這些文章，所以我在中華腔鏡外科雜志上也發(fā)表了一篇叫“膽囊息肉樣病變的診治困境”的文章，探討了目前我們息肉診治方面存在的一些問題，文章里面提到了現(xiàn)階段息肉診療最大的一個問題就是，10毫米的切除的標(biāo)準(zhǔn)實際上是一個非常不嚴(yán)謹(jǐn)、不科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，這個標(biāo)準(zhǔn)造成了90%的膽囊被錯誤切除或者是提早切除，因為90% 超過一公分的息肉，做完手術(shù)以后，其實它是膽固醇性的，這一部分病人其實是被冤枉的，真正需要做手術(shù)的其實只有剩下10%。目前大家對息肉的治療采用的還是一個懶政，醫(yī)生切膽也不用有什么風(fēng)險，因此導(dǎo)致絕大部分肝膽外科醫(yī)生一直采用切膽這樣一個治療方法。第2個原因，就是有很多患者得了膽囊息肉以后有恐慌的心理，恐慌以后就容易造成采取一些比較激進(jìn)的治療方法，這也助長了一公分息肉切膽的這個治療方案。第三個很重要的原因是，在肝膽外科中，膽囊功能一直被忽略，很多醫(yī)生覺得膽囊是個可有可無的器官，因此膽囊良性疾病的手術(shù)治療一直都是采用切膽的方法，這種治療方法在其他系統(tǒng)中通常都不會采用。在我的另外一篇科普文章中，我會闡述為什么很多大醫(yī)院的大專家反對保膽。我覺得以上原因造成我們現(xiàn)在很多大醫(yī)院都還是采用對一公分的息肉進(jìn)行一刀切的治療方案。膽囊息肉是保膽好還是切膽好？ 接下來牽扯的一個問題就是膽囊息肉我到底怎么治療好，是切膽好呢？還是保膽好？我前面提到的膽囊息肉之所以造成目前治療上的一個困難，主要是我們手術(shù)前沒有一個辦法來判斷它到底是膽固醇性的還是非膽固醇性的，或者說是腫瘤性還是非腫瘤性的，但這個是受限于我們這個時代。如果隨著科技的進(jìn)步，以后我們有一個檢查能夠術(shù)前判斷息肉是膽固醇的還是腫瘤性的，治療方案就非常簡單了：腫瘤性息肉建議手術(shù)，非腫瘤性就建議觀察。這個階段還沒到來之前，我覺得最理想的治療方案是根據(jù)術(shù)前判斷，如果考慮息肉是膽固醇性的可能性比較大，那我們可以考慮隨訪；如果考慮息肉是腫瘤性息肉可能性比較大，那我們還是建議手術(shù)。手術(shù)是保膽還是切膽，取決于手術(shù)當(dāng)中膽囊和息肉的情況。如果息肉是腺瘤，但還沒有開始啟動癌變過程，那我們可以把息肉拿掉，把膽留下來，也就是保膽取息肉手術(shù)，這個手術(shù)的好處是，第1個我們通過手術(shù)明確了息肉的性質(zhì)而且把它摘除掉了，你不會因為這個息肉再恐慌了，第2個是我們把1個正常的膽囊保留下來繼續(xù)為患者工作，第3，就算發(fā)生息肉復(fù)發(fā)，大概率來講復(fù)發(fā)息肉也是膽固醇性的息肉可能性更大，很少有人在把一個腫瘤性息肉拿掉再長出一個新的腫瘤性息肉，這種可能性我覺得還是非常非常小的。如果手術(shù)當(dāng)中，我們發(fā)現(xiàn)息肉已經(jīng)開始癌變的過程，或者說這個息肉已經(jīng)變腫瘤了，那肯定還是要切膽。如果我們進(jìn)去以后發(fā)現(xiàn)這個膽囊息肉是膽固醇性的，我們要考慮這個膽囊的功能是否還比較好、復(fù)發(fā)是否可控的。對于膽囊功能好的，復(fù)發(fā)能控制的話，我們覺得還是保膽好，如果覺得膽囊功能比較差或者復(fù)發(fā)概率非常大，以后再手術(shù)的可能性非常大的，我們建議還是切膽。所以在手術(shù)當(dāng)中根據(jù)膽囊和息肉的情況來決定保膽還是切膽，達(dá)到診斷目的同時實現(xiàn)治療是目前現(xiàn)有技術(shù)條件下我覺得是膽囊息肉治療最科學(xué)最合理的一個方案。我們治療膽囊息肉的優(yōu)勢 就我們膽石中心來講，因為前面我提到，我在整個博士三年期間，我的博士研究課題就是膽囊息肉樣病變的診治困境和應(yīng)對策略。我們這里來治療息肉的例數(shù)是最多的，而且我們也進(jìn)行了一個回顧性的研究分析，我們在國內(nèi)國外都發(fā)了一系列的文章。我們目前治療，主要不是一刀切，不是單單采用10mm這樣一個依據(jù)，而是我們經(jīng)過綜合的評估，包括前面講的病人的情況，膽囊的情況，息肉的情況。如果我們考慮膽固醇性息肉可能性比較大，我們建議隨訪；如果考慮腫瘤性息肉比較大，或者是不明確的，我們還是建議手術(shù)，具體的手術(shù)方案，主要還是根據(jù)手術(shù)當(dāng)中膽囊和息肉的情況，決定保膽還是切膽。我想這種治療方式是目前現(xiàn)有技術(shù)條件下最人性化也是最理想的一個治療方案，當(dāng)然一個治療方案的好壞其實和所處的時代有關(guān)系，我前面講到如果接下來科技進(jìn)步發(fā)展到我們手術(shù)前通過一個辦法就能判斷它是膽固醇性還是腫瘤性，膽固醇性的息肉患者其實都不需要接受手術(shù)了，腫瘤性的患者要積極的進(jìn)行手術(shù)。在這個時代沒有到來之前，我覺得我們現(xiàn)在膽石中心采用的這個治療方案，應(yīng)該是最理想的一個治療方案，這個是我個人對膽囊息肉治療的一個見解。我的臨床經(jīng)驗來看，如果息肉已經(jīng)癌變或者已經(jīng)啟動癌變過程了我們建議還是要把它切掉，如果息肉還沒有啟動癌變過程，那這種保膽手術(shù)是所有保膽手術(shù)里面最有意義，因為這個手術(shù)不僅明確了息肉性質(zhì)，同時把息肉也拿掉了，另外就算息肉復(fù)發(fā)的話絕大部分也是膽固醇性息肉，以后息肉再長出來我們還可以選擇保膽，或者不行的話我們再行切膽手術(shù)。因此，這個治療方案我覺得是總體評估下來當(dāng)前膽囊息肉最佳的一個治療方案。總結(jié) 總結(jié)下來，對于膽囊息肉來講，目前它是發(fā)病率比較高，大概在10%左右。絕大部分的人實際上也沒有癥狀。那很遺憾的是，現(xiàn)在世界范圍內(nèi)沒有一個術(shù)前檢查的方法能在手術(shù)之前我就明確息肉到底是什么性質(zhì)，造成現(xiàn)在息肉的治療存在一些困難。目前絕大部分醫(yī)生采用的方法還是單純依據(jù)息肉的大小，超過10毫米的就切膽，小于10毫米的就觀察。但就我博士三年以來的研究來，這個治療方法實際上是非常不科學(xué)、不嚴(yán)謹(jǐn)、也不人性的，它造成了很多膽囊被錯誤的或者提早切除，所以，我建議對膽囊息肉要經(jīng)過充分的、科學(xué)的評估以后，根據(jù)患者的情況、膽囊的情況、息肉情況選擇觀察、保膽、切膽不同的治療方式。具體哪個方式最好因人而異，所以在這里，我還是要提倡膽囊息肉的個體化治療方案，針對不同的個體、不同的膽囊，不同的息肉最佳的方案是不一樣的，沒有一個統(tǒng)一的公式可以去套。最后也謝謝收聽關(guān)于膽囊息肉的介紹。參考文獻(xiàn)：[1] Xu A, Hu H*. The gallbladder polypoid-lesions conundrum: moving forward with controversy by looking back. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017,11(11):1071-1080.[2] Xu A, Zhang Y, Hu H*, Zhao G, Cai J, Huang A. Gallbladder Polypoid-Lesions: What Are They and How Should They be Treated? A Single-Center Experience Based on 1446 Cholecystectomy Patients. J Gastrointest Surg. 2017, 21(11):1804-1812.[3] 徐安安,張宇,胡海. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡息肉摘除術(shù)在膽囊良性非膽固醇性息肉治療中的應(yīng)用. 中華肝膽外科雜志. 2017, 23(04):274-276.[4] 胡海,徐安安. 如何應(yīng)對當(dāng)前膽囊息肉樣病變診治困境.中華腔鏡外科雜志. 2017,10(02):1-6.2020年04月20日2951
0
8
-
徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 大家好，我是來自同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石中心的徐安安博士，副主任醫(yī)師。隨著體檢和超聲檢查的普及，現(xiàn)在越來越多的人發(fā)現(xiàn)自己得了膽囊息肉，總的發(fā)病率接近10%，在上海北京這些大城市可能會更高一點，而且患者中很大一部分都是年輕人。由于絕大部分患者得了膽囊息肉并沒有癥狀，而且多數(shù)膽囊功能是好的，所以很多人不愿意接受手術(shù)治療。但是在網(wǎng)絡(luò)宣傳當(dāng)中，很多醫(yī)生會告訴你，如果息肉超過1公分，它癌變的風(fēng)險增大。所以，患者對膽囊息肉的治療存在前怕狼后怕虎的一種比較矛盾和尷尬的心態(tài)。今天我想和大家來討論一下當(dāng)前條件下膽囊息肉最佳的、合理的、個體化治療方案。什么是膽囊息肉？ 談到膽囊息肉，首先要搞清楚的一個問題就是什么是膽囊息肉？實際上膽囊息肉是影像學(xué)上的一個診斷名詞，在影像學(xué)上用膽囊息肉來表示圖像上發(fā)現(xiàn)的從膽囊壁向膽囊腔突出或隆起的所有東西，我們都把它們都命名為膽囊息肉。實際上它包括的病變有20多種，常見的有膽囊腺瘤、膽囊癌、膽固醇息肉，還包括附著于膽囊壁的結(jié)石、結(jié)晶等，以及一些炎性息肉、增生性息肉。如果我們把息肉進(jìn)行分類的話，主要是兩大類：第一大類，我們把它命名為非腫瘤性息肉，這一類息肉理論上說都不會變成癌，我們最常見的、占最大比例的是膽固醇息肉，另外包括膽囊腺肌癥、膽囊沉積癥等。另外一類就叫腫瘤性息肉，絕大部分都是我們說的膽囊腺瘤，它被認(rèn)為是癌前病變，還有就是膽囊癌。為什么會得膽囊息肉 前面講到膽囊息肉實際上是一個影像學(xué)上的籠統(tǒng)概念，所以如果單純講為什么會得膽囊息肉，實際上是不科學(xué)的，那要回答這個問題，還是要從膽囊息肉的分類上來講。我們前面講到非腫瘤性息肉，也就是不會癌變的一類息肉，里面其實絕大部分都是膽固醇性息肉（當(dāng)然臨床工作當(dāng)中我們也發(fā)現(xiàn)一些讓患者很糾結(jié)的情況，就是在一個醫(yī)院體檢說是膽固醇結(jié)晶、結(jié)石，但是到另外一個醫(yī)院檢查就變成了膽固醇息肉，就像這種情況，其實是B超的檢查的一個缺點，超聲檢查是根據(jù)回聲來判斷性質(zhì)的，同樣的回聲有些醫(yī)生判斷為結(jié)石，有些醫(yī)生判斷為息肉）。那不管是膽固醇息肉，膽固醇沉積、結(jié)晶，所有這一類疾病我們認(rèn)為它發(fā)生的原因和膽固醇結(jié)石是一樣的，有些學(xué)者把它的危險因素總結(jié)為6個F開頭的單詞，包括肥胖(Fat)、四五十歲（Forty）、女性（Female），生孩子多（Fertile）、經(jīng)常不吃早飯的、作息不規(guī)律的（Fair/Free）、有膽結(jié)石家族史的（Family）。這些因素，也是代謝系統(tǒng)疾病的共同危險因素。對腫瘤性息肉主要是膽囊腺瘤來講，他的危險因素應(yīng)該說迄今還沒有明確的認(rèn)識，類似于腫瘤，它的危險因素包括遺傳、環(huán)境等多方面的原因造成的。得了膽囊息肉有什么癥狀？ 膽囊息肉的癥狀和膽囊結(jié)石有明顯不一樣的地方。因為膽囊結(jié)石摩擦膽囊引起炎癥，膽囊炎，同時有些時候結(jié)石會卡在膽囊脖子，從而引起膽囊嵌頓或者是膽囊排空困難，會造成輕的有消化不良、腹脹的癥狀，重者會有膽絞痛的癥狀。但是息肉很少有這些癥狀。據(jù)我們一個全球最大樣本的包括1400多例膽囊息肉患者的研究來看，真正有典型癥狀（疼痛）的息肉患者不到1%，很多時候都是錯怪了息肉，比方說患者胰腺有問題或者膽管有問題，患者會把這個癥狀的歸結(jié)于息肉，因為息肉最容易在檢查時發(fā)現(xiàn)。絕大部分的膽囊息肉實際上是沒有明顯特異的癥狀。少部分可能會有類似于胃病的消化不良的癥狀。極個別的會有類似于膽絞痛或者膽總管結(jié)石的癥狀，主要是因為息肉卡在膽囊頸部引起膽汁排泄不通暢，或者干脆息肉脫落，卡在了膽囊管或進(jìn)入膽總管了才會引起癥狀。實際上很多人息肉是常規(guī)例行體檢或者其它檢查發(fā)現(xiàn)的，然后因為息肉的發(fā)現(xiàn)，有一部分人覺得自己的腹部不適的癥狀就是息肉引起來的，但實際上這錯怪了膽囊和息肉，這些患者腹部的癥狀更多的可能是肝膽系統(tǒng)以外的器官（比方說胃腸道）或者是肝膽系統(tǒng)里面的肝臟或者胰腺的問題導(dǎo)致的癥狀。當(dāng)然如果膽囊已經(jīng)癌變，那這個癥狀又是另外一回事了?；蛘哒f有些息肉同時合并有結(jié)石，那他會合并結(jié)石的癥狀，這些癥狀可能和息肉也沒有什么關(guān)系。關(guān)于這一點，我覺得臨床工作當(dāng)中發(fā)現(xiàn)很多患者其實還是存在誤解的，包括我們很多?？频尼t(yī)生，實際上對這一點的理解上面，我覺得也是有一些偏差的。膽囊息肉有什么危害？一定會變癌嗎？ 講到膽囊息肉對人體的危害，實際上和息肉的類型有非常重要的關(guān)系。對于非腫瘤性息肉來講，特別是對一些早期的、單發(fā)的非腫瘤性息肉來講，實際上它的膽囊功能基本上是正常的，這類患者通常沒有什么癥狀。因此可以說，這些息肉對人體幾乎沒什么危害，因為首先患者沒有癥狀，然后息肉也沒有癌變的風(fēng)險。但是如果這些息肉進(jìn)展非?？?，包括我們很多的膽固醇息肉，如果膽固醇沉積的情況越來越嚴(yán)重，會影響膽囊功能，從而引起一些消化不良的情況。到后期，如果有些息肉進(jìn)展為結(jié)石，因為結(jié)石引起癥狀或者一些相關(guān)并發(fā)癥包括結(jié)石進(jìn)入膽總管引起膽源性胰腺炎的一些危害，那這些危害主要還是膽囊結(jié)石的危害，這就要另當(dāng)別論了。對腫瘤性息肉來講，它對人的危害其實就是癌變以后的危害。我們知道膽囊癌是腹部除了胰腺癌以外惡性程度最高的，他的5年生存率一般診斷以后小于20%，應(yīng)該說是一個惡性程度非常高的腫瘤，而且目前全世界沒有一個好的治療方法，所以這個危害，應(yīng)該說是非常大的一個危害。對于膽囊息肉來講，其實真正對我們?nèi)梭w有危害的是這種具有癌變傾向或者已經(jīng)惡變的息肉危害大，所以我們要做的是要盡量早期發(fā)現(xiàn)這些具有癌變傾向的，或者已經(jīng)癌變的息肉，這個是息肉治療的一個關(guān)鍵。因此如果我們單純的講息肉是不是一定會癌變，這是一個不科學(xué)的問題。如果在手術(shù)之前，我們?nèi)绻芊直孢@個息肉是非腫瘤性的，也就是我們說的絕大部分是膽固醇性的息肉，這類息肉它是不會變癌的，因為它主要的成分其實都是泡沫細(xì)胞，這些東西理論上講是不會變癌的，目前全世界范圍內(nèi)也沒有文獻(xiàn)報道膽固醇息肉癌變的報道或案例。那如果是腫瘤性息肉，理論上來講，不管多大，只要時間足夠長，它都有癌變的風(fēng)險，目前世界上報道最小的腺瘤變癌的是6毫米，所以，息肉會不會變癌，這是一個偽問題，腫瘤性息肉遲早是會變腫瘤的，那非腫瘤性息肉特別是膽固醇息肉，是沒有癌變的風(fēng)險。現(xiàn)在最困難的是，我們手術(shù)前沒有任何一個辦法或者檢查能夠判斷息肉到底是膽固醇性的還是腫瘤性的，這個是當(dāng)前膽囊息肉治療最困難的一個地方。如何判斷息肉會不會變癌？ 如何去判斷我得了膽囊息肉以后這個息肉會不會癌變呢？很重要的一點其實就是在手術(shù)之前盡量找到多的證據(jù)去判斷這個息肉是非腫瘤性或者說是膽固醇性的息肉，找到這方面的證據(jù)越多，它癌變的風(fēng)險就越小，如果這方面的證據(jù)越少，腫瘤性息肉的證據(jù)越多癌變的風(fēng)險越高。臨床上有一些病史可以提供這些證據(jù)，如果息肉比較小且多發(fā)，并且生長速度比較慢，然后患者也有很多代謝疾病，那我們傾向于認(rèn)為這個息肉是膽固醇息肉可能性大；但如果這個息肉比較大，單發(fā)的，而且生長的速度比較快，然后這個病人平時又沒有脂肪肝、高血脂、肥胖這些問題，那我們傾向于認(rèn)為這個息肉是腫瘤性息肉可能性比較大，當(dāng)然這些也不是絕對的。另外就是我們一些檢查的項目，比方說超聲造影檢查或者增強CT檢查，對鑒別腫瘤性還是非腫瘤性息肉可能也有一定的幫助，但是很遺憾的是目前世界范圍內(nèi)沒有一個檢查能夠在術(shù)前判定息肉到底是腫瘤性的還是非腫瘤性的，這也是我們現(xiàn)在息肉治療上造成困難的一個最主要的原因。所以，在我們前面提到的一個1400多例的息肉研究當(dāng)中，我們把過去我們做手術(shù)的1400多例的病人的資料拿回來分析，主要包括手術(shù)前的一些資料，包括一些檢查的結(jié)果和手術(shù)當(dāng)中的病理。我們發(fā)現(xiàn)，如果患者有脂肪肝，血脂高，有肥胖，然后息肉又是多發(fā)的，這些都是膽固醇息肉的一個預(yù)測因素，那反過來，就是腺瘤的預(yù)測因素。所以，我們認(rèn)為術(shù)前要經(jīng)過科學(xué)的評估，采用一個較好的評分系統(tǒng)綜合判斷我們不同病人的全身的情況，膽囊的情況，息肉的情況來判斷到底是膽固醇息的可能性比較大，還是腺瘤性息肉比較大，這個判斷接下來給我們接下來提供個性化的治療方案提供了一個基礎(chǔ)。得了膽囊息肉怎么辦？一定要手術(shù)嗎？ 接下來的問題就是得了膽囊息肉怎么辦？從前面的討論，其實我們可以看出得了膽囊息肉以后最重要的一個問題就是，我們要去綜合評估這個息肉到底是腫瘤性的息肉可能性比較大，還是非腫瘤性的息肉可能性比較大。鑒別方法，主要是包括一些病史的詢問，包括一些檢查。總結(jié)來說，超過一個公分的息肉就是長得越大的息肉，長的越快的息肉，單發(fā)的息肉，患者全身合并代謝疾病息肉傾向于腫瘤性息肉；那反過來，長的比較小的，生長速度比較慢的，合并有很多代謝疾病的息肉，相對來講膽固醇性息肉可能性比較大。但目前這些判斷還沒有達(dá)成一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要還是根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗，特別是醫(yī)生的息肉手術(shù)例數(shù)來判斷可能這個準(zhǔn)確性會高一點。另外就是一些術(shù)前的檢查，包括超聲造影、增強CT等對腫瘤性息肉的判斷準(zhǔn)確性可能會高一點，但是在沒有癌變之前，這些檢查的判斷的效果其實也是比較差的。所以，對于膽囊息肉是否一定要手術(shù)，應(yīng)該說如果判斷下來是膽固醇息肉可能性比較大，癌變風(fēng)險比較小，那就可以觀察，但是觀察最大的風(fēng)險是息肉如果繼續(xù)進(jìn)展的話，如果慢慢出現(xiàn)膽囊功能不好，那以后的治療中膽囊還是要切掉。如果判斷息肉是腫瘤性可能大，即使小于一公分，因為我們前面提到的目前報道最小的是腺瘤癌變是6毫米，那也建議要盡早手術(shù)，所以現(xiàn)在單純以息肉一公分來建議要不要手術(shù)是非常不科學(xué)的一個判斷診療的方法哈。對這一點，我覺得是要旗幟鮮明的提出反對，那后面我們會講到為什么現(xiàn)在絕大部分醫(yī)院還是以一公分來做標(biāo)準(zhǔn)。得了膽囊息肉為什么大醫(yī)院都建議切膽？ 目前國內(nèi)很多大醫(yī)院，包括國外，我在德國訪問學(xué)習(xí)了一年，其實全世界的標(biāo)準(zhǔn)都類似，就是大于1公分的膽囊息肉全部建議切膽治療。這個治療方法和原則其實和20年之前幾乎沒有什么變化。造成這種現(xiàn)象最主要的原因我覺得有幾點，第1點就是息肉是肝膽系統(tǒng)一個非常小的毛病，小毛病研究的人就特別少，應(yīng)該說很多大醫(yī)院里的大專家對息肉認(rèn)識還停留在我前面講到“超過一公分切膽，小于一公分隨訪”的這種觀念上。但實際上隨著這個研究增多，息肉方面應(yīng)該說出了很多新的認(rèn)知，像我們膽石中心，因為我整個博士階段都在研究這個膽囊息肉，我們在國外已經(jīng)發(fā)表了兩篇三分以上的關(guān)于膽囊息肉的綜述和回顧性的研究文章，我們的樣本是世界上最大的樣本，里面的我們提出了很多新的觀點和診療方法，這些都被外國同行很快接受了，但是我們中國的很多同行實際上也不會去看這些文章，所以我在中華腔鏡外科雜志上也發(fā)表了一篇叫“膽囊息肉樣病變的診治困境”的文章，探討了目前我們息肉診治方面存在的一些問題，文章里面提到了現(xiàn)階段息肉診療最大的一個問題就是，10毫米的切除的標(biāo)準(zhǔn)實際上是一個非常不嚴(yán)謹(jǐn)、不科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，這個標(biāo)準(zhǔn)造成了90%的膽囊被錯誤切除或者是提早切除，因為90% 超過一公分的息肉，做完手術(shù)以后，其實它是膽固醇性的，這一部分病人其實是被冤枉的，真正需要做手術(shù)的其實只有剩下10%。目前大家對息肉的治療采用的還是一個懶政，醫(yī)生切膽也不用有什么風(fēng)險，因此導(dǎo)致絕大部分肝膽外科醫(yī)生一直采用切膽這樣一個治療方法。第2個原因，就是有很多患者得了膽囊息肉以后有恐慌的心理，恐慌以后就容易造成采取一些比較激進(jìn)的治療方法，這也助長了一公分息肉切膽的這個治療方案。第三個很重要的原因是，在肝膽外科中，膽囊功能一直被忽略，很多醫(yī)生覺得膽囊是個可有可無的器官，因此膽囊良性疾病的手術(shù)治療一直都是采用切膽的方法，這種治療方法在其他系統(tǒng)中通常都不會采用。在我的另外一篇科普文章中，我會闡述為什么很多大醫(yī)院的大專家反對保膽。我覺得以上原因造成我們現(xiàn)在很多大醫(yī)院都還是采用對一公分的息肉進(jìn)行一刀切的治療方案。膽囊息肉是保膽好還是切膽好？ 接下來牽扯的一個問題就是膽囊息肉我到底怎么治療好，是切膽好呢？還是保膽好？我前面提到的膽囊息肉之所以造成目前治療上的一個困難，主要是我們手術(shù)前沒有一個辦法來判斷它到底是膽固醇性的還是非膽固醇性的，或者說是腫瘤性還是非腫瘤性的，但這個是受限于我們這個時代。如果隨著科技的進(jìn)步，以后我們有一個檢查能夠術(shù)前判斷息肉是膽固醇的還是腫瘤性的，治療方案就非常簡單了：腫瘤性息肉建議手術(shù)，非腫瘤性就建議觀察。這個階段還沒到來之前，我覺得最理想的治療方案是根據(jù)術(shù)前判斷，如果考慮息肉是膽固醇性的可能性比較大，那我們可以考慮隨訪；如果考慮息肉是腫瘤性息肉可能性比較大，那我們還是建議手術(shù)。手術(shù)是保膽還是切膽，取決于手術(shù)當(dāng)中膽囊和息肉的情況。如果息肉是腺瘤，但還沒有開始啟動癌變過程，那我們可以把息肉拿掉，把膽留下來，也就是保膽取息肉手術(shù)，這個手術(shù)的好處是，第1個我們通過手術(shù)明確了息肉的性質(zhì)而且把它摘除掉了，你不會因為這個息肉再恐慌了，第2個是我們把1個正常的膽囊保留下來繼續(xù)為患者工作，第3，就算發(fā)生息肉復(fù)發(fā)，大概率來講復(fù)發(fā)息肉也是膽固醇性的息肉可能性更大，很少有人在把一個腫瘤性息肉拿掉再長出一個新的腫瘤性息肉，這種可能性我覺得還是非常非常小的。如果手術(shù)當(dāng)中，我們發(fā)現(xiàn)息肉已經(jīng)開始癌變的過程，或者說這個息肉已經(jīng)變腫瘤了，那肯定還是要切膽。如果我們進(jìn)去以后發(fā)現(xiàn)這個膽囊息肉是膽固醇性的，我們要考慮這個膽囊的功能是否還比較好、復(fù)發(fā)是否可控的。對于膽囊功能好的，復(fù)發(fā)能控制的話，我們覺得還是保膽好，如果覺得膽囊功能比較差或者復(fù)發(fā)概率非常大，以后再手術(shù)的可能性非常大的，我們建議還是切膽。所以在手術(shù)當(dāng)中根據(jù)膽囊和息肉的情況來決定保膽還是切膽，達(dá)到診斷目的同時實現(xiàn)治療是目前現(xiàn)有技術(shù)條件下我覺得是膽囊息肉治療最科學(xué)最合理的一個方案。我們治療膽囊息肉的優(yōu)勢 就我們膽石中心來講，因為前面我提到，我在整個博士三年期間，我的博士研究課題就是膽囊息肉樣病變的診治困境和應(yīng)對策略。我們這里來治療息肉的例數(shù)是最多的，而且我們也進(jìn)行了一個回顧性的研究分析，我們在國內(nèi)國外都發(fā)了一系列的文章。我們目前治療，主要不是一刀切，不是單單采用10mm這樣一個依據(jù)，而是我們經(jīng)過綜合的評估，包括前面講的病人的情況，膽囊的情況，息肉的情況。如果我們考慮膽固醇性息肉可能性比較大，我們建議隨訪；如果考慮腫瘤性息肉比較大，或者是不明確的，我們還是建議手術(shù)，具體的手術(shù)方案，主要還是根據(jù)手術(shù)當(dāng)中膽囊和息肉的情況，決定保膽還是切膽。我想這種治療方式是目前現(xiàn)有技術(shù)條件下最人性化也是最理想的一個治療方案，當(dāng)然一個治療方案的好壞其實和所處的時代有關(guān)系，我前面講到如果接下來科技進(jìn)步發(fā)展到我們手術(shù)前通過一個辦法就能判斷它是膽固醇性還是腫瘤性，膽固醇性的息肉患者其實都不需要接受手術(shù)了，腫瘤性的患者要積極的進(jìn)行手術(shù)。在這個時代沒有到來之前，我覺得我們現(xiàn)在膽石中心采用的這個治療方案，應(yīng)該是最理想的一個治療方案，這個是我個人對膽囊息肉治療的一個見解。我的臨床經(jīng)驗來看，如果息肉已經(jīng)癌變或者已經(jīng)啟動癌變過程了我們建議還是要把它切掉，如果息肉還沒有啟動癌變過程，那這種保膽手術(shù)是所有保膽手術(shù)里面最有意義，因為這個手術(shù)不僅明確了息肉性質(zhì)，同時把息肉也拿掉了，另外就算息肉復(fù)發(fā)的話絕大部分也是膽固醇性息肉，以后息肉再長出來我們還可以選擇保膽，或者不行的話我們再行切膽手術(shù)。因此，這個治療方案我覺得是總體評估下來當(dāng)前膽囊息肉最佳的一個治療方案?？偨Y(jié) 總結(jié)下來，對于膽囊息肉來講，目前它是發(fā)病率比較高，大概在10%左右。絕大部分的人實際上也沒有癥狀。那很遺憾的是，現(xiàn)在世界范圍內(nèi)沒有一個術(shù)前檢查的方法能在手術(shù)之前我就明確息肉到底是什么性質(zhì)，造成現(xiàn)在息肉的治療存在一些困難。目前絕大部分醫(yī)生采用的方法還是單純依據(jù)息肉的大小，超過10毫米的就切膽，小于10毫米的就觀察。但就我博士三年以來的研究來，這個治療方法實際上是非常不科學(xué)、不嚴(yán)謹(jǐn)、也不人性的，它造成了很多膽囊被錯誤的或者提早切除，所以，我建議對膽囊息肉要經(jīng)過充分的、科學(xué)的評估以后，根據(jù)患者的情況、膽囊的情況、息肉情況選擇觀察、保膽、切膽不同的治療方式。具體哪個方式最好因人而異，所以在這里，我還是要提倡膽囊息肉的個體化治療方案，針對不同的個體、不同的膽囊，不同的息肉最佳的方案是不一樣的，沒有一個統(tǒng)一的公式可以去套。最后也謝謝收聽關(guān)于膽囊息肉的介紹。參考文獻(xiàn)：[1] Xu A, Hu H*. The gallbladder polypoid-lesionsconundrum: moving forward with controversy by looking back. Expert Rev GastroenterolHepatol. 2017,11(11):1071-1080.[2] Xu A, Zhang Y, Hu H*, Zhao G, Cai J, Huang A.Gallbladder Polypoid-Lesions: What Are They and How Should They be Treated? ASingle-Center Experience Based on 1446 Cholecystectomy Patients. J GastrointestSurg. 2017, 21(11):1804-1812.[3] 徐安安,張宇,胡海. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡息肉摘除術(shù)在膽囊良性非膽固醇性息肉治療中的應(yīng)用. 中華肝膽外科雜志. 2017, 23(04):274-276.[4] 胡海,徐安安. 如何應(yīng)對當(dāng)前膽囊息肉樣病變診治困境.中華腔鏡外科雜志. 2017,10(02):1-6.2020年04月20日9273
0
2
-
徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 大家好，我是來自同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石中心的徐安安博士，副主任醫(yī)師。應(yīng)該說隨著體檢和超聲檢查的普及，現(xiàn)在越來越多的人發(fā)現(xiàn)自己得了膽囊息肉，總的發(fā)病率應(yīng)該說接近10%，在上海北京這種地方可能會更高一點，而且很大一部分都是年輕人。由于絕大部分得了膽囊息肉的患者其實并沒有癥狀，而且膽囊功能是好的，所以很多人呢，不接受手術(shù)治療。但是網(wǎng)上宣傳當(dāng)中很多人都會告訴你息肉超過1公分，癌變的風(fēng)險增大。所以膽囊息肉的治療目前存在者前怕狼后怕虎的這樣一種比較尷尬的情況。所以今天我想和大家來討論一下膽囊息肉的一個最佳的、合理的個體化治療。2020年04月19日5563
8
27
-
車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 由于目前物質(zhì)水平的提高及城市生活壓力的增加，很多城市一族經(jīng)常面臨著飲食習(xí)慣不科學(xué)（如不吃早餐、膽固醇攝入過多），生活習(xí)慣不健康（熬夜、吸煙、酗酒等）等問題，因此膽囊息肉和膽囊結(jié)石的發(fā)病率也大大的增加了。很多人在平時體檢做超聲時會偶然發(fā)現(xiàn)息肉或結(jié)石，也有人是在飲酒或油膩飲食后出現(xiàn)右側(cè)腹痛才覺察出來的。這時就出現(xiàn)了一系列的問題：膽囊息肉是一回事嗎？膽囊息肉或結(jié)石嚴(yán)重么？會不會變成癌？這種情況到底需不需要手術(shù)？如果手術(shù)的話能不能保留膽囊？如果切除了膽囊會有什么影響么？以上的問題往往是大家關(guān)注的焦點，今天就和大家一起探討探討這些問題：一、膽囊息肉、膽囊結(jié)石是一回事嗎？膽囊息肉跟膽結(jié)石的臨床癥狀都是差不多的，注意以上腹痛為主：疼痛多不規(guī)律，一般為彌漫性上腹部灼痛、隱痛、脹痛等，極少數(shù)患者表現(xiàn)為絞痛并向背部放射，易誤診為心絞痛。膽囊息肉是指向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，膽囊結(jié)石是指膽囊腔內(nèi)的結(jié)石性病變。兩者的區(qū)別主要在于超聲的檢查，膽囊息肉表現(xiàn)為突向膽囊腔與壁相連的中強回聲，后方不伴聲影，不隨體位改變而移動。膽囊結(jié)石表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)的強回聲后方伴聲影，可隨體位改變而移動。對于超過0.5cm的息肉，建議直接摘除息肉，不要拖延。對于膽囊結(jié)石，不管尺寸大小是多少，都應(yīng)該及時把結(jié)石取出來。從定義上來看，膽囊息肉其實是一種影像描述，泛指膽囊內(nèi)生長出來的息肉樣的病變。其中大多數(shù)膽囊息肉是良性的疾病，但是1.0cm以上的息肉則具有癌變的風(fēng)險。換句話說，無論是單發(fā)還是多發(fā)，如果超聲報告提示膽囊息肉小于1.0cm的話，其惡變的幾率非常非常之低，基本上可以放寬心情，不必焦慮擔(dān)憂。而對于大于1.0cm的病灶，則需要提高警惕，盡快決定下一步的治療，以避免貽誤病情。膽囊結(jié)石是膽道系統(tǒng)最常見的一類疾病，總體來說，結(jié)石本身并沒有特別致命的危險，但是通常結(jié)石可能會引起膽囊炎、膽管炎、甚至相當(dāng)危險的胰腺炎。而長期反復(fù)的慢性炎癥正是孕育腫瘤的溫床，因此對于結(jié)石我們也需要足夠重視，定期的復(fù)查，并根據(jù)具體情況決定是否要給予治療。二、膽囊息肉和結(jié)石會不會變成癌？膽囊息肉的概念其實本身也包括了一些早期癌變的病灶。其中腫瘤性息肉（主要為腺瘤）是膽囊癌的重要危險因素，當(dāng)膽囊息肉直徑大于1.0cm時，癌變發(fā)生率明顯增加，而大于2.0cm時，幾乎可以直接認(rèn)為就是惡性腫瘤。在非腫瘤性息肉中，膽囊腺肌癥被視為癌前病變，其癌變率為3%-10%。50-70%的膽囊癌會合并膽囊結(jié)石，但是在膽石癥患者中僅有1.5%-6.3%會出現(xiàn)膽囊癌，有研究顯示膽結(jié)石患者的膽囊癌發(fā)病率為無結(jié)石患者高7倍。另外結(jié)石越大，發(fā)生膽囊癌的風(fēng)險也越大，結(jié)石的直徑大于3.0cm者發(fā)生膽囊癌的危險性要比1.0cm以下者高出10倍。三、什么時候需要手術(shù)治療？目前在國內(nèi)外有很多共識和指南探討了關(guān)于膽囊息肉或膽囊結(jié)石何時需要手術(shù)治療，比較得到公認(rèn)的觀點是對于膽囊結(jié)石：無癥狀或癥狀輕微的患者，尤其是年輕的患者，不需要常規(guī)行手術(shù)治療，可以進(jìn)行3-6個月的定期觀察即可；對于老年患者，考慮到年紀(jì)進(jìn)一步增加會增加手術(shù)的風(fēng)險，因此可以考慮進(jìn)行預(yù)防性的手術(shù)切除；針對具有膽囊壁增厚、膽囊結(jié)石直徑大于2cm等膽囊癌高危因素的患者，無論是否存在癥狀均可行手術(shù)治療；膽囊結(jié)石引起臨床癥狀，影響工作、生活，或者既往出現(xiàn)過急性膽囊炎，急性胰腺炎等發(fā)作的患者，建議行手術(shù)切除；膽囊喪失功能，瓷化膽囊的患者，應(yīng)行手術(shù)治療。對于膽囊息肉： 對于多發(fā)、小于0.6cm、有蒂的息肉，如果沒有明顯臨床癥狀，可以考慮6-12個月定期復(fù)查即可；對于單發(fā)，小于0.6cm息肉，也可3-6個月定期復(fù)查，若息肉有增大趨勢，或引起臨床癥狀，也可以考慮手術(shù)；息肉大于1.0cm，或者引起明顯癥狀影響工作生活，可選擇進(jìn)行手術(shù)治療；伴有寬基底、年齡大于50歲、合并膽囊結(jié)石、病變快速增大等膽囊癌特征因素的患者，應(yīng)根據(jù)情況決定是否行收汁料。2020年04月19日1787
0
0
-
劉養(yǎng)歲副主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 肝膽胰外科 膽囊息肉在體檢患者中非常常見，彩超經(jīng)常診斷為膽囊息肉樣病變，體檢者看到“病變”兩個字非常害怕，其實膽囊息肉樣病變是有手術(shù)指證的，只有達(dá)到手術(shù)指證才需要手術(shù)治療，手術(shù)方式為腹腔鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)指征大家對號入座。 1、年齡偏大，單發(fā)息肉,頸部息肉, 息肉直徑≥1 cm,尤其位于膽囊頸部的。 2、多發(fā)病變，并存膽囊結(jié)石，有癥狀者。 3、彩超提示廣基息肉或血流信號豐富者。 4、腫瘤標(biāo)志物：CA199、CA50、CEA等升高者，且排除其他臟器腫瘤者。 5、膽囊息肉樣病變，合并反復(fù)膽囊炎發(fā)作者。 6、膽囊息肉樣病變雖然小于10mm，但短期內(nèi)病變增大較快或者有癥狀者。 7、膽囊息肉樣病變合并膽囊壁增厚、瓷性膽囊。 對于膽囊息肉樣病變小于10mm，無臨床癥狀，可定期復(fù)查，每2-3個月復(fù)查一次彩超，不做任何治療，也不要相信任何藥物去除息肉。2020年04月16日1169
0
0
-
劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 在門診經(jīng)常遇到膽囊息肉的患者，其中絕大多數(shù)是良性的。但是做為醫(yī)生，我們時刻保持警惕，分辨哪些患者是良性的，哪些病人是膽囊癌高?；颊弑仨毥ㄗh手術(shù)。下面是我治療的一例膽囊腺瘤，局部癌變?yōu)槟懩野┑牟±?，希望大家讀完了能夠自己甄別。1、患者男性，37歲，慢性病程。2、體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉1年余，乏力、體重下降2月。3、患者于1年余前體檢行腹部BUS發(fā)現(xiàn)膽囊息肉，直徑約3mm，無腹痛、放射性痛，不伴寒顫、發(fā)熱、黃疸，無腹瀉、惡心、嘔吐、消瘦、頭暈、多汗等，后定期復(fù)查，體檢超聲顯示膽囊結(jié)石，直徑1.1厘米，膽囊息肉，為進(jìn)一步診治入院?；颊咦曰疾∫詠?，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便腹瀉，小便正常，體重?zé)o明顯變化。4、近期血壓升高,具體不詳,未用藥.體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，手術(shù)史、外傷史、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。5、查體：腹部查體未見明顯異常6、輔助檢查;腹部MRI;膽囊內(nèi)小結(jié)節(jié)影,良性可能，但增強MRI發(fā)現(xiàn)膽囊息肉顯影呈快進(jìn)快出，不除外惡性膽囊癌。手術(shù)前我們判斷膽囊腺瘤，不能除外局部癌變，但應(yīng)該沒有侵犯粘膜下層，預(yù)計可以腹腔鏡切除。于是我們在全麻下進(jìn)行了腹腔鏡膽囊切除，術(shù)中注意不可切破膽囊引起膽囊癌細(xì)胞隨膽汁在腹腔內(nèi)播散。術(shù)中冰凍為膽囊腺瘤，但最終術(shù)后第七天石蠟切片為膽囊癌。由于病理為膽囊絨毛管狀腺瘤，高級別上皮內(nèi)瘤變伴局灶癌變?yōu)檎衬?nèi)癌，癌組織未見侵及膽囊壁。即膽囊癌為TisN0M0，為0期，粘膜內(nèi)由于不存在淋巴管網(wǎng)，癌不會隨淋巴轉(zhuǎn)移，所以僅僅切除膽囊就可以了，不用加做膽囊癌根治手術(shù)。該患者及時切除了膽囊，如果沒有及時手術(shù)，耽誤幾個月，可能膽囊癌就會侵負(fù)膽囊壁，手術(shù)范圍更大而且無法腹腔鏡完成，同時預(yù)后就差很多了，所以該患者是幸運的。膽囊息肉是指起始于膽囊壁、向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變。由于此類病變在術(shù)前只能在超聲檢查下才能看得見，且多無臨床癥狀，屬很多疾病的統(tǒng)稱，且難以在術(shù)前進(jìn)行良、惡性的定性，因此常稱之為“膽囊息肉樣病變”。從病理學(xué)角度，可將膽囊息肉分為非腫瘤性息肉和腫瘤性息肉兩大類，以良性病變居多。 也可以按照腫瘤是否惡變或有否惡變傾向分為：早期膽囊癌約占2-10%。有惡變傾向的病變包括膽囊腺瘤、腺瘤樣增生和腺肌癥，約占35%；其中膽囊腺瘤癌變率較高。無惡變傾向的病變主要包括膽固醇息肉或稱為膽固醇沉積癥（約占55%）、炎性息肉（又稱為肉芽組織性息肉）、纖維性息肉、淋巴樣息肉、混合性息肉、黃色肉芽腫性膽囊炎、組織異位癥等（共8%），其中以膽固醇沉積癥最多見。國內(nèi)報道膽囊息肉在健康人群的發(fā)生率為1%～10%，男性稍多于女性。大多數(shù)膽囊息肉患者沒有癥狀，有些患者會出現(xiàn)一些不典型的癥狀，如上腹部偶爾疼痛、惡心、嘔吐等。由于膽囊息肉幾乎無明顯的臨床表現(xiàn)，故其檢出主要靠超聲檢查，每3～6個月連續(xù)的隨訪至關(guān)重要。對以下情況均應(yīng)行膽囊切除術(shù)以防癌變：單發(fā)息肉且患者年齡超過 50 歲；有癥狀的息肉（如病變位于膽囊頸部）或 合并有膽囊功能異常（膽囊濃縮、排泄功能不良）；病變部位較大，息肉直徑大于 10mm，蒂比較粗大者，特別是位于 膽囊頸部或底部；廣基息肉即息肉直徑＞ 10mm，其底部大 小與之相近或者膽囊壁局限性增厚并有增大趨勢；彩色多普勒血流顯像，腫塊內(nèi)可以測到明顯血流信號；合并有膽囊疾?。ㄈ缒懩医Y(jié) 石、急慢性膽囊炎）或原發(fā)性硬化性膽管炎的；隨訪息肉短期內(nèi)病變增大，生長速度較快；腫瘤標(biāo)記物（AFP、CEA、 CA199）等，測值明顯升高且除外，其他胃腸道腫瘤者。但以上8點不是鑒別息肉良惡性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只是以惡性病變的概率大小在臨床上判斷的指標(biāo)，如息肉直徑＜5mm，多發(fā)，年齡＜30歲，惡變的概率＜5%，可以隨訪觀察；而息肉基底寬、單發(fā)、合并膽囊結(jié)石或年齡＞50歲，惡變的概率約為15%，應(yīng)該積極治療。膽囊息肉以外科治療為主，但并不是所有的患者都需要接受手術(shù)治療。醫(yī)生會根據(jù)超聲檢查結(jié)果，結(jié)合患者病情進(jìn)行綜合評估，做出治療決策，決定是否進(jìn)行手術(shù)切除。如果膽囊息肉癌變，但未侵透粘膜固有層，可以腹腔鏡膽囊切除就足夠了，但如果膽囊息肉癌變侵透粘膜固有層，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，這時需要做標(biāo)準(zhǔn)的膽囊癌根治手術(shù)，醫(yī)生會根據(jù)具體情況，決定手術(shù)方式的。膽囊息肉是常見病，但也不可掉以輕心，定期遵醫(yī)囑隨訪觀察，必要時手術(shù)治療，不要因為小病最后拖為不治之癥。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時間：周二上午、周五上午2020年04月15日45191
0
3
膽囊息肉相關(guān)科普號
麻勇醫(yī)生的科普號
麻勇 主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
肝臟微創(chuàng)外科
1.2萬粉絲43.5萬閱讀
孫超醫(yī)生的科普號
孫超 副主任醫(yī)師
河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院
肝膽外科
142粉絲3.5萬閱讀
周益峰醫(yī)生的科普號
周益峰 主任醫(yī)師
杭州市第一人民醫(yī)院
消化內(nèi)科
3587粉絲36.8萬閱讀