-
武國副主任醫(yī)師 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科 隨著人們健康意識的增強，到醫(yī)院做體檢的人越來越多，其中有很多人腹部彩超檢查會發(fā)現(xiàn)“膽囊息肉”，常常會引起患者的緊張和不安。膽囊息肉是什么？膽囊息肉分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉。腫瘤性息肉包括腺瘤和腺癌，一般為單發(fā)，會逐漸長大，直徑大于1cm就有可能發(fā)生癌變，越大越有可能是癌癥。非腫瘤性息肉包括膽固醇息肉、炎性息肉等，這些息肉一般都比較小，幾個毫米，一般也不會明顯增大。膽囊息肉有什么癥狀？膽囊息肉一般沒有明顯癥狀，多數(shù)是體檢時發(fā)現(xiàn)的，少數(shù)人有膽囊炎的癥狀，表現(xiàn)為上腹部隱痛不適、脹痛、消化功能減弱等。發(fā)現(xiàn)膽囊息肉該怎樣處理？（這是重點）一、觀察：<1cm的膽囊息肉，沒有明顯腹痛的癥狀，不需要手術(shù)，應(yīng)該6~12個月彩超檢查一次，觀察它是否長大；二、以下幾種情況應(yīng)該及時手術(shù)治療：1.膽囊息肉短期內(nèi)長大，≥1cm，有癌變危險，無論有沒有癥狀，都應(yīng)該手術(shù)；2.膽囊息肉雖然<1cm，但引起了明顯的膽囊炎癥狀，藥物治療又不能緩解，并且可以排除其他可能引起上腹部疼痛的疾?。?.膽囊息肉合并有膽囊結(jié)石。手術(shù)的方式：腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷極小，術(shù)后1~2天就可以出院回家休養(yǎng)。手術(shù)的后遺癥：權(quán)衡利弊，只要手術(shù)的利大于弊，就應(yīng)該接受手術(shù)，因為沒有絕對完美的事情。然而關(guān)于手術(shù)微小的弊端可能在老百姓的傳播中無限擴大，引起了患者對手術(shù)的恐懼和擔(dān)心，這個時候就應(yīng)該聽取醫(yī)生專業(yè)的建議。事實上絕大部分人切除膽囊之后都沒有明顯的后遺癥，關(guān)于膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌的發(fā)病率會升高的說法也并不確定，因為任何一個癌癥的發(fā)生都是多種因素導(dǎo)致的。只有極少數(shù)人切除膽囊之后，短期內(nèi)（半年到一年）會有腹瀉的癥狀，但都可以逐漸適應(yīng)代償，癥狀逐漸消失。2019年03月09日
2146
2
1
-
嵇武主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 保膽手術(shù)“背后的真相到底是什么？ 幾乎每一次，在我的門診中，都會有不止一個膽石癥或膽囊息肉患者會提出相似的問題，“我能不能做保膽手術(shù)”，“為什么大醫(yī)院都不做保膽手術(shù)啊”，“膽囊切了會不會對身體健康不利啊”，而每一次，我都要不厭其煩地解釋為什么我不建議做所謂的“保膽手術(shù)”。 目前很多患者在來醫(yī)院之前都會上網(wǎng)搜一搜，結(jié)果一定會發(fā)現(xiàn)各種所謂的“保膽手術(shù)”占據(jù)了各種網(wǎng)頁頭條，還分別冠以“高科技“、”新技術(shù)、“新概念”等等，不一而足。另外，報紙、廣播等媒體也做了很多“貢獻”，這非常迎合常人的心理，對于不懂醫(yī)學(xué)常識而又急于治病的患者則具有相當(dāng)大的誘惑力。在魚龍混雜的國內(nèi)醫(yī)療背景下，像北京首都這樣的大都市尚能涌現(xiàn)出“張悟本”這樣的神醫(yī)，像“保膽手術(shù)”這樣的觀點更容易被常人所接受了。與之相反，正規(guī)大醫(yī)院的醫(yī)生似乎就很“out”，不與時俱進，這便有了之前我和患者之間的對話。在這里，我把自己的觀點提出來和廣大患者朋友分享一下。 1、關(guān)于膽囊功能問題的回答： 膽汁由肝臟分泌，貯存在膽囊內(nèi)，人在進食過程中膽囊收縮，膽汁經(jīng)由膽道排入腸道，膽囊的主要功能就是儲存、濃縮和排出膽汁，就像河流中的一個水庫，發(fā)揮膽汁中轉(zhuǎn)站的作用。膽囊被切除后，只要肝臟功能正常，膽汁的分泌就仍然正常，只是膽汁會由間斷排入腸道轉(zhuǎn)為持續(xù)排入腸道；另外，膽總管在膽囊被切除后可代償性擴張，在一定程度上可部分代償膽囊功能。因此，膽囊被切除對消化功能影響不大，我們在沒有膽囊的情況下可以照常生活。 2、“保膽手術(shù)”并不是什么新技術(shù)，而是一種古老而且早已被淘汰的手術(shù) 膽囊切除術(shù)始于1882年，由德國的Langenbuch開展，保膽取石甚至要更早于膽囊切除術(shù)，但結(jié)石的高復(fù)發(fā)率及膽囊癌變等并發(fā)癥使其并沒有被現(xiàn)代歐美國家所接受。本人在國外進修期間，在國外教科書、雜志、以及任何一名醫(yī)生那里都沒有看到支持所謂“保膽手術(shù)”的相關(guān)內(nèi)容。膽囊切除術(shù)在經(jīng)歷上百年的臨床實踐中，證實其療效是確切的，相反，所謂的“保膽手術(shù)”則很早就被國內(nèi)外所廢除，除非在急診條件下做的膽囊造瘺術(shù)。近幾年，國內(nèi)突然涌動出來的“保膽手術(shù)”，其實就是已被淘汰的舊術(shù)式，無論再冠之以什么噱頭，但從根本上來講就是“舊瓶裝新酒”、“炒冷飯”而已。 3、 膽囊結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的病因復(fù)雜，非“保膽手術(shù)”能夠解決 目前認(rèn)為膽囊結(jié)石、膽囊息肉是由于膽汁代謝異常引起的，而高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、藥物、女性妊娠等都會引起人體內(nèi)脂類代謝紊亂，另外不良生活習(xí)慣，飲食習(xí)慣等都是膽囊疾病在上述人群中高發(fā)。膽囊結(jié)石、膽囊息肉不僅僅是膽囊自身的問題，而是一種全身性和社會性疾病，理論上不會因為保留了膽囊就不再產(chǎn)生結(jié)石或息肉，取石本身也不具備預(yù)防膽囊結(jié)石形成的道理！這也是為什么所謂“保膽手術(shù)”后結(jié)石高復(fù)發(fā)的一個重要原因。對于正常人來講，應(yīng)該建立健康的飲食和生活習(xí)慣，尤其是年輕人，避免膽囊結(jié)石、膽囊息肉的形成更為重要。 4、所謂的“保膽手術(shù)”其實做了很多本不該做的手術(shù) 如果膽囊大小、形態(tài)、功能正常，膽囊結(jié)石、膽囊息肉不引起任何癥狀，在排除膽囊息肉癌變危險后，是完全沒必要做手術(shù)的，況且在膽囊結(jié)石的人群中還有相當(dāng)大的比例屬于“靜止性結(jié)石”，是一輩子都不需要治療的；對于癥狀輕微的患者，也可以使用各種藥物來控制癥狀，保留膽囊的功能，而不是非要冒著風(fēng)險去接受所謂的“保膽手術(shù)”。“保膽手術(shù)”大肆宣傳的一個危害就是做了很多本不該做的手術(shù)，看看所謂“保膽手術(shù)”的適應(yīng)證就知道了，其實這種情況根本不需要治療。 5、生病的膽囊保留下來會有多大的危害？ 所謂的“保膽手術(shù)”有可能帶來很大的危害：1）術(shù)后膽囊結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)；2）膽囊癌變。迄今為止，國內(nèi)外大多數(shù)臨床研究報道，“保膽取石”術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)率高達20-40%，這么高的復(fù)發(fā)率怎么能夠被正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生所接受，一旦復(fù)發(fā)就意味著“保膽手術(shù)”的失敗，患者需要承受額外的身體創(chuàng)傷，額外的時間和經(jīng)濟損失，還要經(jīng)受心理折磨，以及不得不接受的再次手術(shù)。我本人就親自接手治療至少數(shù)十例“保膽手術(shù)”后需要再次手術(shù)的患者，其中更為可怕的是，部分保留下來的膽囊已經(jīng)癌變。膽囊癌屬于惡性程度非常高的腫瘤，一旦發(fā)生會大大縮短生命，已經(jīng)有確切的證據(jù)提示膽囊癌與膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎密切相關(guān)，而那些不加選擇就做的所謂“保膽手術(shù)”，其實就是埋在身體里的一顆顆“定時炸彈”！這個危險其實很容易被忽視的。因此，我在這里大聲疾呼，別再被所謂的“保膽手術(shù)”所迷惑了。 6、哪些膽囊疾病一定要盡早做膽囊切除術(shù) 我推薦需要接受膽囊切除的人群包括：1）有典型膽囊結(jié)石發(fā)作臨床表現(xiàn)，包括腹痛、發(fā)熱、消化不良等，輔助檢查確定膽囊結(jié)石合并膽囊炎，2）充滿型膽囊結(jié)石或瓷化膽囊者，即使沒有癥狀也應(yīng)手術(shù)，因為惡變幾率較高；3）急性化膿性、壞疽性、出血性和穿孔性膽囊炎，膽囊炎癥非常嚴(yán)重；4）慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)療法治療無效，膽囊功能受損；5）單發(fā)膽囊息肉，直徑超過>1.0cm，基底寬，進行性增大，有血流供應(yīng)，膽囊壁增厚，癌變機會較高；6）膽囊腺肌癥，進行性增大，也有癌變機會。 切除有病變的膽囊能夠徹底解決膽囊炎反復(fù)發(fā)作，繼發(fā)膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，膽囊癌等各種嚴(yán)重并發(fā)癥，從根本上解決了患者的后顧之憂，收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險。而所謂的“保膽手術(shù)”即使能夠?qū)⒔Y(jié)石完全取出，但保留了一個生病的膽囊，后果還是比較嚴(yán)重的。再重申一次，所謂的“保膽手術(shù)”還把一些本不需要做手術(shù)的膽囊結(jié)石、膽囊息肉統(tǒng)統(tǒng)做了手術(shù)，這對于患者來說是非常不利的?？纯此^的“保膽手術(shù)”適應(yīng)征：1）沒有急性發(fā)作病史；2）膽囊必須具備有良好的收縮功能；3）上腹部沒有開腹手術(shù)史；4）膽囊內(nèi)膽汁透聲良好、膽囊粘膜光滑；5）結(jié)石或息肉（基底面不超過0.5）為單個；6）病人還必須有“保膽”失敗再切除膽囊的心理準(zhǔn)備！其實這種情況多數(shù)病人連藥物都不需要服用，更何況手術(shù)呢！ 7、如何正確認(rèn)識膽囊切除的并發(fā)癥 任何手術(shù)都有風(fēng)險，膽囊切除術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的其實多因為膽囊炎癥較重，局部解剖結(jié)構(gòu)不清楚導(dǎo)致的，因此一旦患有膽囊疾病，即使沒有癥狀，我們也是建議定期復(fù)查和飲食控制的，有癥狀的則更應(yīng)該嚴(yán)格控制飲食，同時開始藥物治療，對于需要手術(shù)者則盡早手術(shù)以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。那些因為膽囊切除術(shù)有可能出現(xiàn)并發(fā)癥而拒絕手術(shù)，甚至將其歸為膽囊切除術(shù)存在弊端的觀點顯然是錯誤的。 總之，我的觀點是，不做不必要的手術(shù)，但一旦需要手術(shù)，則一定選擇正規(guī)手術(shù)方式。說的更確切一些，所謂的“保膽手術(shù)”弊大于利，我不推薦?。?！2018年12月26日2870
5
13
-
趙良濤醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 肝膽胰外科 今天門診，有患者拿著體檢報告來就診，"醫(yī)生，我今天單位體檢發(fā)現(xiàn)有個膽囊息肉，要不要緊啊，聽別人說需要開刀，嚇?biāo)牢伊?，我看了看他的體檢報告，肝膽胰脾彩超提示:膽囊息肉，約5mm大小，其他體檢項目沒有特別異常，遂問他“平時有什么不舒服嗎？特別是右上腹部?或其他消化道癥狀？”，“平時身體很好，沒任何不舒服，醫(yī)生我要不要緊？”我安慰道“別緊張，沒多大關(guān)系，暫時不需要治療，以后每年復(fù)查B超就可以了”，“真的嗎？真的沒事嗎？”“不要過分擔(dān)心，聽醫(yī)生的就行了”，又跟患者解釋了半天，患者終于放心的走了。 這種情況很多，每天門診都會遇到各種各樣的膽囊息肉患者，神情焦慮不安。其實，現(xiàn)在是互聯(lián)網(wǎng)時代，很多患者拿到體檢報告時，先去網(wǎng)上搜一搜相關(guān)資料，因此，我在這里寫點科普小文，假如患者再去門診就診，我就可以省去很多解釋的時間，更讓患者拿到報告時不用那么擔(dān)心。 膽囊息肉是很常見的膽囊毛病，很多膽囊息肉的患者沒有任何癥狀，只有在體檢的時候被發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者會出現(xiàn)上腹部悶脹不適，一般不重，多可耐受。若病變位于膽囊頸部，可影響膽囊的排空，常餐后發(fā)生右上腹疼痛或絞痛，尤其在脂餐后。合并有膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎者，腹痛較明顯。罕見的癥狀有阻塞性黃疸、膽道出血、急性膽囊炎、胰腺炎等，與膽囊頸部的息肉阻塞膽囊管或息肉脫落嵌頓于壺腹部有關(guān)。 膽囊息肉的診斷很容易，彩超可以發(fā)現(xiàn)95％的膽囊息肉。因此對于每年參加體檢的人來說，得了膽囊息肉是很容易被發(fā)現(xiàn)的。這是但得了膽囊息肉要不要治療呢，該怎么治療，真的都要切除膽囊嗎？ 雖然切除膽囊對于醫(yī)生來說是件很簡單的事，但是醫(yī)生也并不會隨隨便便切你的膽囊。同樣是膽囊息肉，但息肉大小、數(shù)量、年齡、癥狀不同，治療方法也不同。下面就簡單分類說明一下。 膽囊息肉分為良性息肉和惡性息肉，大部分都是良性息肉。即使一少部分良性息肉也會存在惡變可能。因此膽囊息肉的治療也是動態(tài)改變的。 首先，對于年輕的膽囊息肉患者，若息肉直徑?。ㄒ?0mm為界）又完全沒有癥狀，則沒有必要手術(shù)，定期復(fù)查彩超即可；若是有癥狀者，如明顯的膽絞痛，則需要行膽囊切除治療；若膽囊息肉合并膽囊結(jié)石，也需行膽囊切除治療；對于息肉直徑＞10mm，膽囊息肉惡變可能性大，應(yīng)及早行膽囊切除。 膽囊息肉之所以可怕，是因為擔(dān)心惡變。而惡變的結(jié)局，大部分是膽囊癌，有癌中之王的它，對所有人來說，都是夢魘。 對于膽囊息肉，我們要重視，但也不需特別擔(dān)心。按照規(guī)范化治療，癌變的風(fēng)險會很小。敬畏生命，從樂觀面對生活開始。 本文系趙良濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年11月22日4425
0
0
-
侯東生主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 普外科 膽囊結(jié)石，膽囊良性息肉，是臨床常見的膽囊良性病變。近年來其發(fā)病率逐年升高。全球成年人膽囊結(jié)石總患病率已達10-20%。膽囊息肉在我國的患病率也逐年升高。自從1882LANGENABUCH完成了世界第一例膽囊切除術(shù)，此后100多年膽囊切除術(shù)已成為膽囊良性疾病的主要治療手段。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸普及，膽囊切除的指征不斷擴大，而膽囊切除術(shù)后膽囊生理功能的缺失卻長期得不到應(yīng)有的重視。隨之而來的是大量的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括膽管損傷、血管損傷、膽總管結(jié)石、十二指胃返流、腹瀉以及消化道腫瘤發(fā)病率的升高。近年來內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)日趨成熟，已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的手術(shù)方式之一。我們從1991年開始進行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，現(xiàn)已發(fā)展到微型腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，手術(shù)更加微創(chuàng)化，病人恢復(fù)更快，術(shù)后的傷口在半年后可以看不到疤痕。從2005年開始對部分膽囊結(jié)石或膽囊息肉的病人進行雙鏡下的膽囊切開取石、取息肉的保膽手術(shù)，術(shù)中將結(jié)石和息肉取凈，一期縫合膽囊壁傷口，腹腔不放引流管，病人的術(shù)后恢復(fù)和腹腔鏡膽囊切除一樣快?！? 微創(chuàng)保膽手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥…… 無癥狀膽囊結(jié)石伴有下列危險因素正確認(rèn)識保膽手術(shù)…… 微創(chuàng)保膽手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥……2018年11月09日2225
0
1
-
侯東生主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 普外科 膽囊息肉是形態(tài)學(xué)名稱，泛指向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，可以是球形或半球形，有蒂或無蒂，多為良性。 病理可分為：１，腫瘤性息肉，包括腺瘤和腺癌，其他少見的還有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤等；２，非腫瘤性息肉，如膽固醇息肉、炎性息肉等，尚有很少見的如腺瘤樣增生、黃色肉芽腫、異位胃粘膜或胰腺組織等。 臨床表現(xiàn)：多數(shù)病人平素?zé)o特殊癥狀，少數(shù)病人有類似于膽囊炎的癥狀，可有右下腹壓痛、惡心嘔吐、食欲減退；極少數(shù)病人可引起阻塞性黃疸、無結(jié)石性膽囊炎、膽道出血、胰腺炎等。體檢可有右上腹痛。最常用丶最經(jīng)濟而且確診率較高方式是腹部B超。Ｂ超或膽囊造影可以了解膽囊收縮功能。由于膽囊息肉體積較小，常規(guī)的CT及核磁共振檢查中容易被遺漏。臨床高度懷疑惡性息肉病變，可以做Pet-CT檢查確診。2018年10月31日2926
5
7
-
耿文茂副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 題記：一直想寫個短篇系列科普，苦于某些原因，一直沒有動筆，多年前只是熱衷于診斷疾病，評估患者和追求手術(shù)技藝進步。后來慢慢發(fā)現(xiàn)，一個人一生做不了多少手術(shù)，治不了多少患者。通俗易懂的科普短篇，讓大眾對某些疾病有個基本了解，能夠做出合理的判斷和選擇，可能更有意義。言歸正傳，話歸主題，上篇寫了結(jié)石，這篇就是姊妹篇膽囊息肉。經(jīng)常有人問我息肉是什么，其實膽囊息肉是個大概念，就像我們說的地上堆的東西，管他是泥土堆，沙石堆，還是爛草堆，都可以稱為一堆東西。大家也可以這么理解膽囊息肉，只要是他從膽囊壁腔內(nèi)突起，就可以成為膽囊息肉。可以是膽固醇成分，可以是塊肉，當(dāng)然問題最多是就是當(dāng)他是塊肉的時候。我個人習(xí)慣于將息肉分成腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉兩類。非腫瘤性息肉以膽固醇息肉為主，為良性病變，往往表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)多發(fā)隆起，大小不一，個別膽固醇息肉個頭較大，超過1cm。而腫瘤性息肉往往以膽囊腺瘤和膽囊癌為主，膽囊腺瘤單發(fā)為主，我也曾經(jīng)碰到過膽囊內(nèi)多發(fā)息肉的，像葡萄籽一樣，密密麻麻的，有點嚇人。它呢，最初為良性，但是隨著時間延長，可能就會發(fā)生癌變。膽囊癌呢，可以表現(xiàn)為膽囊壁局限增厚，可以表現(xiàn)為腔內(nèi)突出，往往個頭較大，基底部寬（基底部概念上類同蘋果把的作用）?？赐晟厦娴慕榻B，你可能更迷糊了，大夫，別扯那么遠(yuǎn)，來點實用點的吧。你說我這息肉要不要處理，怎么處理？其實外科醫(yī)生看超聲還是有點小竅門，當(dāng)然也比較簡單，一般來說，多發(fā)的，個頭在三五毫米的，超聲上又是中高回聲的往往以膽固醇息肉為主。膽囊腺瘤和膽囊癌單發(fā)為主，記住是為主，最初可能個頭小，但是往往長得快，容易超過1cm，高水平的B超大夫可能能發(fā)現(xiàn)里面有血流信號。所有臨床大夫都是拿1cm說事，多發(fā)的，1cm以下的，一般觀察為主。超過這個個頭，還是小心吧。畢竟膽囊癌的殺傷力太強，強于肝癌，胰腺癌等。息肉怎么辦呢，對于明確診斷膽囊癌的，觀點一致，根治切除。那些大個頭的有手術(shù)指征的非癌性息肉呢？目前，兩種觀點，主要集中在保不保膽上，有的大夫態(tài)度堅決，保膽。夸張點，多少都??；有的大夫呢，不主動，不拒絕，你愿保，我就保，不愿保，切膽囊。有的呢，遵守傳統(tǒng)，也是主流辦法，微創(chuàng)膽囊切除，畢竟是千錘百煉，有科學(xué)依據(jù)的。我個人也堅持傳統(tǒng)，手術(shù)半小時內(nèi)完活，基本沒什么影響，術(shù)后該吃吃，該喝喝。你要是身體可以，當(dāng)天來，當(dāng)天做，第二天出院。順便提一句，保膽是新生事物，但并不一定就絕對是異端，當(dāng)然它目前尚缺乏高水平的科學(xué)研究證據(jù)。啰嗦半天，希望你能有個自己的判斷。2018年10月28日2515
4
5
-
唐衛(wèi)平主治醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰脾外科 膽囊，是位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造（肝的膽囊窩內(nèi)），有濃縮和儲存膽汁作用。膽囊分底、體、頸、管四部，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。膽囊最主要的功能是儲存和濃縮膽汁，而膽汁最主要還是由肝臟進行合成和分泌，進食時膽囊收縮，膽汁排入腸道，促進食物的吸收。膽囊息肉，是由膽囊壁向囊腔內(nèi)呈局限性隆起的一類病變的總稱。我國健康成人中膽囊息肉發(fā)病率約為5%，臨床上可無癥狀或癥狀輕微，85%以上的患者都是在例行體檢中發(fā)現(xiàn)的。由于平時無特殊不適，或者部分患者僅有輕微的上腹部不適或隱痛，往往很多肝病患者并不重視。體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉的患者，往往無明顯癥狀或體征，極易被患者忽視?？圃\治而延誤治療，最后導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)生。不少肝病患者在體檢中發(fā)現(xiàn)膽囊息肉。慢性肝病、肝硬化患者膽石癥發(fā)病率高達10%以上，此與肝功能受損，膽固醇、膽汁酸代謝能力減退，膽汁驅(qū)動力減弱，膽囊儲存膽汁濃縮結(jié)晶形成有關(guān)。膽囊炎、膽石癥、膽囊息肉在乙型肝炎患者中高發(fā),可能與乙型肝炎病毒(HBV)持續(xù)感染、肝功能異常相關(guān),乙肝病毒不斷在肝內(nèi)復(fù)制,并可經(jīng)血液到達膽道系統(tǒng)長期滯留,也是引起慢性乙型肝炎與膽囊慢性炎癥同時存在的原因,乙肝病毒持續(xù)感染可能是膽道系統(tǒng)上皮增生及癌前病變發(fā)生因素之一。再者肝硬化時門脈高壓、內(nèi)毒素血癥、低蛋白血癥使膽道系統(tǒng)一些黏膜組織發(fā)生慢性炎癥且不易修復(fù)。國內(nèi)外關(guān)于慢性肝病合并膽囊結(jié)石或息肉的分析研究較多，均提示慢性肝病患者合并膽囊結(jié)石或息肉發(fā)生率明顯高于一般人群。按病理學(xué)分類，膽囊息肉樣病變主要包括非腫瘤性息肉和腫瘤性息肉二種，前者包括膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌瘤、黏膜增生等，后者包括非乳頭狀腺瘤、乳頭狀腺瘤等，具有惡變可能，是膽囊癌的癌前病變。絕大部分膽囊息肉樣病變都是非腫瘤性息肉，以膽固醇性息肉多見，其次為炎癥性息肉、腺瘤樣增生及腺肌瘤等，僅極少病例為腫瘤性息肉，如膽囊腺瘤、腺癌等。膽囊息肉單發(fā)者可癌變，多發(fā)息肉少見癌變。但是，多發(fā)息肉但短期內(nèi)有明顯增大趨勢或膽囊壁增厚者建議外科手術(shù)治療。超聲檢查是目前診斷膽囊息肉的主要手段。肝膽B(tài)超診斷敏感準(zhǔn)確,可重復(fù)追蹤,為膽道疾患首選診斷方法。膽囊壁突起呈中強回聲以良性物多見,呈低回聲者以惡性為多見。B超對大于5mm的膽囊息肉檢出率可達90％以上，同時通過判斷病變回聲性質(zhì)、蒂的有無和粗細(xì)、病變處的黏膜改變等指標(biāo)，對鑒別良惡性息肉有一定價值：如發(fā)現(xiàn)多發(fā)高強回聲，且有漂浮感和慧尾征者，一般為膽固醇息肉；小隆起病變位于膽囊底部，且有小圓形囊泡影和散在回聲光點，一般為腺肌瘤??；而對于膽囊息肉是否存在惡變，往往需要通過超聲隨訪膽囊息肉病灶短期內(nèi)有無增大、病灶內(nèi)血流有無增多等指標(biāo)來評判，必要時可聯(lián)合CT、磁共振等檢查進一步協(xié)助診斷。肝病患者伴發(fā)膽囊息肉，臨床上絕大部分患者均無特殊癥狀，極少數(shù)可出現(xiàn)上腹不適、惡心嘔吐、食欲減退等不適。如無臨床癥狀，息肉較?。?0mm以下）且長期無變化或息肉為多發(fā)、假性息肉可能大者，無需采取手術(shù)治療，應(yīng)每3個月至半年復(fù)查一次B超，有些患者的膽囊息肉樣病變雖然只有0.2-0.3厘米，但是生長速度很快（6個月增大>3mm)，即使不超過1厘米，也有手術(shù)指征；研究顯示，大于1cm的息肉中癌變率為43%-77%，而大于2cm的息肉中接近100%癌變,有癌變的可能的膽囊息肉類型:直徑大于1cm;息肉的基底寬大;息肉位于膽囊管,可能堵塞膽囊管。一般來說，直徑大于1厘米的膽囊息肉會引起臨床癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐等。因此，對于直徑10mm以上、基底較廣、單發(fā)者，由于惡變可能大，應(yīng)積極手術(shù)治療；對于50歲以上的中老年人，原本無臨床癥狀，但近期出現(xiàn)有原因不明的乏力、消瘦伴消化道癥狀者，應(yīng)盡早診治。手術(shù)時機的選擇。對于膽囊息肉直徑<10mm者，絕大多數(shù)為良性，無不適癥狀，并可穩(wěn)定多年,可以門診隨訪、彩色多普勒超聲檢查，一般起初3～6個月密切隨診1次，1～2年后延長至6～12個月隨診1次即可，同時在觀察期間應(yīng)切忌亂用藥治療，因為目前還沒有能抑制息肉生長或消融息肉的藥物；對于無蒂膽囊息肉，即使直徑<10mm，也應(yīng)立即切除；對于直徑＞10mm息肉，即使癥狀不明顯，也應(yīng)行膽囊切除。此外，有以下情況者：病灶直徑＞10mm或直徑＞5 mm且進行性增大的膽囊單發(fā)息肉、年齡＞50歲、無蒂性或單發(fā)性病灶、短期內(nèi)病灶增大趨勢明顯、位于膽囊頸部、合并膽囊結(jié)石者，由于癌變風(fēng)險增加，也需考慮手術(shù)治療。肝病患者如因肝臟疾病需要手術(shù)治療，如膽囊息肉有增大趨勢，且年齡大于45歲以上，建議一并將膽囊切除。手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)息肉性質(zhì)的不同來決定。一般來說，對于直徑小且有蒂的非腫瘤性息肉，首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)；而息肉直徑在10 mm以上，考慮為腫瘤性息肉，具有惡變風(fēng)險者，需常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)，手術(shù)過程中行冰凍切片，以明確病理類別。若為癌性息肉，腫瘤在局限黏膜，可采取單純膽囊切除術(shù)；若腫瘤向肌層侵及，則需行擴大切除術(shù)，含淋巴結(jié)清掃的膽囊床肝臟楔形切除。哪些膽囊息肉患者需謹(jǐn)慎選擇手術(shù)？對有非特異性消化不良癥狀與膽絞痛不平行的患者，由于尚不明確這些癥狀的發(fā)病機制，且切除膽囊可能并不能緩解癥狀，因此，除非有切除息肉的其他適應(yīng)證，否則這些患者應(yīng)保守治療。這類患者應(yīng)根據(jù)癥狀接受對癥治療，措施與其他慢性功能性消化不良患者一樣。一般來說，膽囊息肉的相關(guān)危險因素主要包括年齡、性別、乙型肝炎病毒感染、膽囊結(jié)石及膽囊炎、吸煙、酗酒、飲食及作息時間不規(guī)律、高脂飲食、肥胖和糖尿病等。因此，肝病患者應(yīng)在預(yù)防膽囊息肉要做到：1.合理、規(guī)律的飲食結(jié)構(gòu)：早餐要吃好，因為不吃早餐，晚上分泌的膽汁利用不上，存留于膽囊內(nèi)，膽汁在膽囊內(nèi)滯留時間過長，可刺激膽囊形成膽囊息肉或使原來的息肉增大、增多；晚餐應(yīng)避免進食高膽固醇類食品，如肥肉、海鮮、無鱗魚類、動物內(nèi)臟等，膽固醇攝入過多，可加重肝膽的代謝和清理負(fù)擔(dān)；禁酒，酒精可刺激膽囊形成新的息肉，或使原來的息肉變大；平時應(yīng)多吃新鮮蔬菜和水果，特別是大蒜和洋蔥，可以預(yù)防膽囊息肉。2.合理生活作息及運動：應(yīng)積極戒煙，注意勞逸結(jié)合，避免熬夜及過于勞累，合理運動，控制體重，保持健康的生活方式。August,2018-------------------------------------------------南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科〒421001 湖南省衡陽市船山路69號 -------------------------------------------------2018年08月18日4116
0
1
-
高勝強醫(yī)師 金華市中心醫(yī)院 肝膽胰外科 膽囊息肉，即膽囊息肉樣病變(polypoid lesion of gallbladder,PLG)，是指自膽囊壁向膽囊腔內(nèi)突出或隆起性的病變。膽囊息肉多數(shù)情況為膽囊良性占位性病變，但有惡變風(fēng)險，目前認(rèn)為它是膽囊癌的誘發(fā)因素之一。 在健康人群中超聲普查膽囊息肉的發(fā)病率約3%～7%，而對手術(shù)切除的膽囊標(biāo)本作病理切片觀察,常會發(fā)現(xiàn)膽囊有息肉性的病變，可見膽囊息肉的存在極其廣泛。直到現(xiàn)在,對膽囊息肉的病因并不完全明確，也沒有有效的預(yù)防措施。因此發(fā)現(xiàn)膽囊息肉后該如何處理是臨床醫(yī)師和患者關(guān)注的要點。 一、膽囊息肉的分類？ 從膽囊腫瘤的意義上分析膽囊息肉，可分為真性腫瘤和假性腫瘤兩種。所謂真性腫瘤，指膽囊本身的腺體、肌層增生引起的膽囊息肉，這是一種膽囊的真正意義上的腫瘤。所謂假性腫瘤，是指由于肝膽汁分泌排泄功能失調(diào)、紊亂引起膽固醇積聚、結(jié)晶；由于膽囊慢性炎癥引起炎性增生；膽囊、膽汁異常改變引起的其它增生性病變。 從膽囊息肉病理可將其劃分為兩大類，即腫瘤性病變與非腫瘤性病變。前者主要為良性腺瘤；后者則主要為膽固醇息肉，其次為膽囊腺肌癥、炎癥性息肉以及腺瘤樣增生等。 二、膽囊息肉的特點？ 膽囊息肉大多數(shù)沒有癥狀，85％是通過健康體檢時才被偶然發(fā)現(xiàn)的。膽囊息肉的癥狀與慢性膽囊炎相似，主要表現(xiàn)為右上腹部輕度不適，伴有膽囊結(jié)石時可出現(xiàn)膽絞痛。臨床目前認(rèn)為其可誘發(fā)膽囊癌，為此臨床需予以高度重視。 臨床特點： 特點1--發(fā)病率逐漸增高 隨著人類飲食結(jié)構(gòu)多樣化和飲食節(jié)律非?；碍h(huán)境污染的加劇，膽囊息肉的發(fā)病率逐漸增高，如：高膽固醇飲食、長期酗酒、過多進食刺激性飲食、飲食規(guī)律紊亂如：早餐不吃好或不吃早餐、晚餐過盛、過多等不良飲食習(xí)慣、農(nóng)藥過多、食品添加劑泛濫、電離輻射充斥空間等都和膽囊息肉的形成有直接和間接的關(guān)系。 特點2--隱蔽攻擊性強 膽囊息肉多無癥狀，85%以上的患者都是在例行體檢中發(fā)現(xiàn)。在檢查上，3-4mm以下的息肉在CT和磁共振檢查中難以發(fā)現(xiàn)或常常漏診。 無癥狀型膽囊息肉給人們造成的假象是不痛不癢、身無百病。隨著影像學(xué)的發(fā)展，膽囊息肉病的發(fā)現(xiàn)率逐漸增高，而非專科醫(yī)院的醫(yī)生對此病認(rèn)識不清或不重視，從而造成了膽囊息肉在診斷和認(rèn)知上的盲點和診斷治療的真空帶，形成了膽囊息肉寬闊的隱藏空間。 特點3--癌變率高 膽囊息肉的致命殺傷力在于突發(fā)癌變。因形成的膽囊息肉的性質(zhì)不同，癌變率逐漸增高。而在癌變中或癌變后，許多膽囊息肉患者沒有不適的感覺，不知不覺發(fā)展，不知不覺癌變，這也是膽囊息肉最可怕的特點。 診斷鑒別： 膽囊息肉主要癥狀為上腹部隱痛。發(fā)病年齡30～50歲者占57.8%，以中青年為主。主要依靠腹部B超檢查診斷膽囊息肉，但常難以定性，臨床對其良惡性的鑒別診斷亦較困難。超聲檢查對＜5mm者的檢出率可達90%以上，診斷的靈敏度和準(zhǔn)確率均較高。如發(fā)現(xiàn)多發(fā)高強回聲，且有漂浮感和慧尾征者提示為膽固醇息肉，位于膽囊底部的小隆起，病變中有小圓形囊泡影和散在回聲光點提示膽囊腺肌癥，而根據(jù)病變回聲性質(zhì)、蒂的有無和粗細(xì)，病變處的粘膜改變，對區(qū)分良惡性疾病有一定價值。 超聲造影可作為膽囊常規(guī)超聲檢查的補充，有助于鑒別膽囊癌與膽囊良性息肉樣病變。超聲造影增強特征及增強時間不能準(zhǔn)確鑒別膽囊息肉，但與常規(guī)超聲檢查相比，超聲造影可更加清晰顯示膽囊息肉的基底部及病變附著處的膽囊壁結(jié)構(gòu)。 膽囊腺肌增生癥（膽囊腺肌癥、膽囊腺肌瘤）： 是一種膽囊壁增厚疾病，為良性病變。目前，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者將膽囊腺肌癥視為癌前病變，文獻報道其癌變率為3%～10%。但對于膽囊腺肌癥與膽囊癌相關(guān)性仍存爭議。 由于目前的輔助檢查尚無法確保膽囊腺肌癥未惡變，所以我們推薦對膽囊腺肌癥病人行預(yù)防性膽囊切除術(shù)（或腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽囊部分切除手術(shù)治療位于膽囊體部、底部的局限型膽囊腺肌癥），且術(shù)中需常規(guī)行冰凍病理檢查。對病變體積小等原因暫不行手術(shù)切除的病人需密切隨訪。 三、膽囊息肉的病因？ 膽囊息肉的病因目前仍未完全明確。有學(xué)者研究認(rèn)為，通過正常人與膽囊息肉患者體液分析觀察及膽囊息肉病變組織活檢，運用現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)及遺傳基因?qū)W，發(fā)現(xiàn)正常人體內(nèi)和患者體內(nèi)均存在著兩種基因，K-RAS和G-RAS（被稱為致息基因和抑息基因）。當(dāng)機體的抵抗力下降時，機體的淋巴細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞，對致息基因（K-RAS）監(jiān)控能力下降，再加上膽囊炎及膽固醇代謝異常等各種誘因條件下，改變了膽囊內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使無活性的致息基因（K-RAS），轉(zhuǎn)變成具有較強活性的致息基因（K-RAS），而抑息基因（G-RAS）活性明顯減弱，此時具有活性致息基因（K-RAS）與膽囊壁細(xì)胞中某些基因片斷重組后，形成基因突變，使膽囊壁細(xì)胞發(fā)生異常增生現(xiàn)象，并向膽囊腔生長，而這種突出于膽囊壁的異常贅生物，稱之為膽囊息肉。 四、膽囊息肉治療機理？ 1.矯正形成息肉膽汁，阻止息肉的生長與再生成。 2.改變病灶局部微環(huán)境，切斷息肉營養(yǎng)供給，使瘤體從根部干枯、萎縮壞死"瘤亡蒂落"，通過膽囊排膽汁進入腸道而隨大便排出體外。 3.抑制息肉新生血管增長．使息肉縮小、消失。 4.提高機體免疫功能，逐步萎縮消除息肉細(xì)胞 5.使息肉細(xì)胞壞死，鈣化或液化。 6.促使息肉細(xì)胞周圍組織纖維化，阻斷生長。 五、膽囊息肉的治療方法？ 膽囊息肉在臨床上并不少見，手術(shù)是根治的方法，但并非所有膽囊息都需手術(shù)治療。因其病變類型不同，大小不一，疾病轉(zhuǎn)歸亦不盡相同，因此其手術(shù)適應(yīng)癥也不一致。 手術(shù)指證的選擇： 膽囊息肉術(shù)前有時難以定性。根據(jù)膽囊息肉惡變可能性的高危因素我們建議下列手術(shù)指征： 1.合并膽囊疾病，如膽囊結(jié)石、急性或慢性膽囊炎，并有明顯臨床癥狀者，均應(yīng)施行膽囊切除術(shù)。 2.無明顯癥狀的5mm左右的多發(fā)性息肉，不需手術(shù)，可繼續(xù)觀察。 3.大小在10mm以下無臨床癥狀單發(fā)息肉，應(yīng)定期觀察（3個月），若病變有增大趨向，應(yīng)行手術(shù)。 4.大小在10mm以上的單發(fā)息肉或位于膽囊頸部，不論有否臨床癥狀，均應(yīng)手術(shù)。 5.疑有早期膽囊癌可能，也應(yīng)該考慮手術(shù)治療。 手術(shù)治療方法： 目的是為了預(yù)防息肉癌變和解除臨床癥狀等問題。其診治的關(guān)鍵是如何從眾多的膽囊息肉樣病變中鑒別出膽囊的腫瘤性息肉，如彩色多普勒超聲測及血流，CT、MR顯示病變強化，則可視為腫瘤性息肉。 臨床上要從兩方面把關(guān)：（1）嚴(yán)格手術(shù)指征。既不能因擔(dān)心膽囊息肉有癌變可能而擴大手術(shù)指征，將非腫瘤性息肉病人有正常功能的膽囊切除，給病人帶來不必要的損傷。也要及時處理腫瘤性息肉，以免隨后一旦發(fā)生癌變而錯失手術(shù)良機。（2）嚴(yán)格術(shù)中把關(guān)。凡行膽囊切除術(shù)者，膽囊切下后應(yīng)立即剖開膽囊全面檢查，不能遺漏對膽囊管的檢查，同時送冰凍切片檢查，明確病變性質(zhì)。如為息肉型早期膽囊癌則應(yīng)按膽囊癌的治療原則處理。 膽固醇性息肉的治療： 癥狀輕微或無癥狀，且有較好的膽囊功能，當(dāng)前無惡變事件，少數(shù)還會自愈，為此對該類息肉主張保守治療。若患者無癥狀且年輕無需處理，定期檢查即可；若癥狀輕微可行消炎、利膽等治療，但需對病情變化予以密切觀察；若年齡超過50歲且癥狀明顯對生活產(chǎn)生影響者也可行手術(shù)治療。為此對該類息肉者治療前趨勢為主張保守治療，但需定期復(fù)查，若出現(xiàn)診斷疑問、癥狀明顯、病變增大明顯以及出現(xiàn)膽囊結(jié)石合并癥者需行手術(shù)。 六、膽囊息肉的隨訪？ 對于暫不具備上述手術(shù)適應(yīng)證的膽囊息肉,雖仍有惡性或潛在惡變可能,但概率要小得多,只要進行定期動態(tài)隨訪,應(yīng)能發(fā)現(xiàn)快速增長的腫瘤。一般開始3～6個月密切隨診1次；1～2年后,延長至6～12個月隨診1次即可,不至于耽誤病情。 七、膽囊息肉的飲食？ 膽囊息肉患者應(yīng)多吃一些有益的食物，宜多食的食品如下： 1.宜多食各種新鮮水果、蔬菜，進食低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。 2.宜多食干豆類及其制品。 3.宜選用植物油，不用動物油。 4.少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品 5.宜用煮、蒸、燴、炒、拌、氽、燉的烹調(diào)方法，不用油煎、炸、烤、熏的烹調(diào)方法。 6.山楂10克，菊花10克，決明子15克，煎湯代茶飲或飲用綠茶。 7.平時喝水時，捏少許山楂、沙棘、銀杏、絞股藍(lán)草放入水杯中當(dāng)茶飲用。 飲食注意事項： 1.禁酒及含酒精類飲料：酒精在體內(nèi)主要通過肝臟分解、解毒，所以，酒精可直接損傷肝功能，引起肝膽功能失調(diào)，使膽汁的分泌、排出過程紊亂，從而刺激膽囊形成新的息肉及/或使原來的息肉增長、變大，增加膽囊息肉的癌變系數(shù)。 2.飲食要規(guī)律、早餐要吃好：規(guī)律飲食、吃好早餐對膽囊息肉患者極其重要。人體內(nèi)肝臟主管分泌膽汁，分泌的膽汁存儲入膽囊內(nèi)，而膽汁的功能主要是消化油性食物。如果不吃早餐，則晚上分泌的膽汁利用不上，存留于膽囊內(nèi)，膽汁在膽囊內(nèi)滯留時間過長，即可刺激膽囊形成膽囊息肉或使原來的息肉增大、增多，所以早餐最好吃些含植物油的食品。 3.低膽固醇飲食：膽固醇攝入過多，可加重肝膽的代謝、清理負(fù)擔(dān)，并引起多余的膽固醇在膽囊壁結(jié)晶、積聚和沉淀，從而形成息肉，所以，膽囊息肉患者應(yīng)降低膽固醇攝入量，尤其是晚上，應(yīng)避免進食高膽固醇類食品如：雞蛋（尤其是蛋黃）、肥肉、海鮮、無鱗魚類、動物內(nèi)臟等食品。2018年07月17日6215
7
8
-
孫豐雷副主任醫(yī)師 濟南市中心醫(yī)院 肝膽胰外科 隨著健康意識的增強，越來越多的人們都會選擇定期體檢。3年前劉女士體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉，最大的直徑有0.5cm，小的也有0.2cm。自己平時沒什么感覺，就沒太在意。最近老是感覺肚子不舒服，胃口也沒以前好，以為是工作壓力大，老胃病犯了，估摸著吃了半個月的藥，沒見什么效果。去醫(yī)院一檢查才知道，是一直未放在心上的膽囊息肉在作怪，最大的息肉已經(jīng)長到快1cm了，這可急壞了劉女士。劉女士趕忙請了假，專程來腫瘤醫(yī)院胰腺肝膽外科門診咨詢。像劉女士這種情況，我們經(jīng)常在門診碰到。隨著現(xiàn)代社會的工作生活節(jié)奏日益加快，人們常常把膽囊息肉這種“小病”給忽略了。等把“小病”一步步拖成“大病”，才引起人們足夠的重視?，F(xiàn)在亡羊補牢，為時未晚，跟著王醫(yī)生去一起揭開膽囊息肉的神秘面紗。膽囊息肉膽囊息肉，是形態(tài)學(xué)名稱，泛指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉狀生長的所有非結(jié)石性病變總稱，可為球形或半球形，有蒂或無蒂，多為良性。由于膽囊息肉術(shù)前難以確診性質(zhì)，故籠統(tǒng)稱為“膽囊息肉樣病變”或“膽囊隆起性病變”。膽囊息肉的分類根據(jù)病理類型，膽囊息肉可分為兩大類：⑴腫瘤性息肉：主要指腺瘤性息肉，可合并慢性膽囊炎和膽結(jié)石。多見于老年人，其直徑大小多為0.2—2厘米。在臨床上，腺瘤性息肉可發(fā)生出血、壞死性改變，有的甚至還會演變?yōu)橄侔?。事實上，廣義的膽囊息肉包括膽囊惡性腫瘤。此外，其他相對少見的腫瘤性息肉還有血管瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤等。⑵非腫瘤性息肉：①膽固醇息肉：最常見，為假性息肉。此類息肉是膽汁中膽固醇的結(jié)晶集結(jié)在一起所形成的桑葚狀改變，其直徑大小多為1厘米以下。②炎性息肉：此類息肉是在慢性膽囊炎或膽結(jié)石的基礎(chǔ)上形成的，其直徑大小多為1厘米以下。③增生性息肉：它是膽囊壁的一種增生性改變。多見于中年婦女，其直徑大小多為0.2—0.5厘米，約60%的患者同時伴有膽囊結(jié)石。④其他少見類型如腺瘤樣增生、黃色肉芽腫、異位胃黏膜或胰腺組織等。體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉怎么辦體檢發(fā)現(xiàn)的膽囊息肉多為無癥狀者，一般每6個月復(fù)查一次B超即可，無需服用藥物。但有以下情況者需考慮手術(shù)：直徑超過1厘米的單個病變，年齡超過50歲，連續(xù)B超檢查發(fā)現(xiàn)增大，腺瘤樣息肉或基底寬大，合并膽囊結(jié)石或膽囊壁增厚。2018年07月01日1721
0
1
-
王東主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 膽囊息肉、膽囊腺肌癥是什么？膽囊息肉應(yīng)該成為膽囊息肉樣病變，是膽囊黏膜向膽囊腔內(nèi)局限性隆起的病變。隨著健康體檢的廣泛普及以及腹部超聲的廣泛應(yīng)用，膽囊息肉樣病變檢出率日益增高。目前認(rèn)為膽囊息肉樣病變分為非腫瘤性息肉和腫瘤性息肉。非腫瘤性息肉占90%，這其中大部分病變?yōu)槟懝檀枷⑷?，還有少量的炎性息肉、增生性息肉、混合性息肉等。在剩下的10%的腫瘤性息肉中，膽囊腺瘤占大多數(shù)，另外還有小部分的異型增生息肉和膽囊癌。因此，實際上需要大家關(guān)注的主要是膽囊的腫瘤性息肉。膽囊腺肌癥是一種以膽囊腺體、肌層慢性增生為特征的非炎癥性、非腫瘤性的良性疾病，廣義上被認(rèn)為是非腫瘤性息肉的一種。根據(jù)累及范圍可分為彌漫型、局限型(基底型)、節(jié)段型三種：(1)彌漫型為膽囊壁彌漫性增厚，壁內(nèi)面不光滑；(2)局限型為膽囊基底部呈帽狀增厚，常出現(xiàn)臍凹征；(3)節(jié)段型為膽囊壁的一段環(huán)形狹窄，大多出現(xiàn)在體部或體頸交界處。膽囊息肉是如何產(chǎn)生的？有什么癥狀？膽囊息肉的病因沒有完全明確。目前認(rèn)為可能與以下幾個方面有關(guān)：膽囊結(jié)石、膽囊慢性炎癥、膽道梗阻膽囊內(nèi)壓力增高、其他的先天性因素等。由于膽囊息肉常常與慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石相關(guān)，因此大部分患者的臨床表現(xiàn)常常與膽囊炎結(jié)石癥狀類似，如惡心、嘔吐、上腹飽脹、右上腹隱痛、右肩部放射痛等。膽囊息肉是良性還是惡性的？由于90%的膽囊息肉為非腫瘤性的膽固醇息肉，因此大多數(shù)的膽囊息肉患者均為良性病變不需要特殊處理。但是，對考慮為腫瘤性息肉的患者，就需要特殊關(guān)注了。腹部超聲因其方便、廉價、敏感度高的特點，成為膽囊息肉病變的最佳診斷手術(shù)。目前國際上認(rèn)為，患者符合以下幾個條件時，應(yīng)該高度警惕息肉未來惡變、甚至已經(jīng)惡變的可能：1、息肉單發(fā)，2、息肉大于1cm，3、息肉基底廣蒂，4、息肉觀察1年呈持續(xù)性增長，5、中年女性，有結(jié)石或膽囊炎癥狀，或存在膽囊癌家族史。而對于生長緩慢、多發(fā)、窄基底的小于1cm的息肉，則多認(rèn)為是膽固醇息肉，大部分患者沒有明顯癥狀，一般僅需半年-1年復(fù)查便可，一般不會出現(xiàn)惡變。另外，近年來隨著超聲造影、CT、MRI的出現(xiàn)和發(fā)展，對于息肉浸潤深度局部血流變化能夠進行詳細(xì)判斷，結(jié)合腫瘤標(biāo)記物如CA199，從而對部分已發(fā)生惡變的息肉能夠進行越來越準(zhǔn)確的診斷。膽囊腺肌癥盡管是一種良性病變，但由于其臨床癥狀與膽囊結(jié)石、膽囊炎等相似,影像學(xué)檢查結(jié)果又與早期膽囊癌相似，故要綜合臨床癥狀與影像學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。部分學(xué)者認(rèn)為，膽囊腺肌癥是一種癌前病變，在60以上的老年人群中惡變率較高。膽囊息肉應(yīng)該怎么辦？正如前文所述，膽囊息肉其實并不可怕，并且大部分患者并不需要治療。我們需要做的是正視它、面對它、合理治療。不應(yīng)該簡單的對每一個膽囊息肉患者都進行手術(shù)，但也不應(yīng)該對某一些具有惡性潛質(zhì)的息肉置之不顧。對于沒有高危因素分患者，我們建議每半年-1年進行腹部超聲檢查，如果沒有明顯變化便可不進行特殊處置。而對于具有高危因素的患者，則建議積極手術(shù)治療，手術(shù)方法包括腹腔鏡膽囊切除以及開腹膽囊切除兩種。對于考慮為良性息肉病變的患者，應(yīng)該選擇腹腔鏡切除；而對于術(shù)前影像學(xué)手段已經(jīng)判斷有惡變可能的息肉，則應(yīng)選擇開腹膽囊切除術(shù)。另外，手術(shù)中應(yīng)該對切除的膽囊進行冰凍活檢，如果確認(rèn)為膽囊癌侵犯肌層，則應(yīng)該繼續(xù)進行擴大的膽囊癌根治術(shù)，切除范圍包括：肝S4/5（膽囊床）的楔形切除，肝門淋巴結(jié)清掃。對于膽囊腺肌癥，由于有一定惡變幾率，且常常與惡性病變鑒別困難,對那些病程較長、反復(fù)發(fā)作、囊壁不規(guī)則增厚、60歲以上的節(jié)段型患者，亦應(yīng)盡早行手術(shù)切除。手術(shù)原則同前，術(shù)中亦應(yīng)行快速冰凍病理切片排除惡變可能。對于暫不手術(shù)的疑似膽囊腺肌癥患者，也應(yīng)密切隨訪定期復(fù)查，以免延誤治療時機。后記希波克拉底曾說過，不要對患者做得太多。實際上這句忠告這對于膽囊息肉樣病變的患者再試用不過。膽囊息肉發(fā)病率非常高，但實際上惡變率很低。90%以上患者為非腫瘤息肉病變，剩余腫瘤性息肉患者中還有一大部分低?；颊?，僅需要定期隨訪。因此，對于醫(yī)生，我們需要作出合理的決策，嚴(yán)掌握膽囊息肉的手術(shù)指征，僅對高危人群做出個體化的選擇。而對于膽囊息肉患者則應(yīng)該放棄心理上的負(fù)擔(dān)，定期到有豐富經(jīng)驗的超聲科進行隨診。這樣可使大部分患者避免過度醫(yī)療，獲益最大化。2018年05月21日8079
24
35
膽囊息肉相關(guān)科普號
段世剛醫(yī)生的科普號
段世剛 主任醫(yī)師
廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
肝膽外科
20粉絲8.2萬閱讀
鐘蕓詩醫(yī)生的科普號
鐘蕓詩 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
內(nèi)鏡中心
7148粉絲10.1萬閱讀
譚蔚鋒醫(yī)生的科普號
譚蔚鋒 主任醫(yī)師
上海市同濟醫(yī)院
肝膽外科中心
8325粉絲18.7萬閱讀