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魏彬主治醫(yī)師 遷安市人民醫(yī)院 普外科 關(guān)于膽囊癌，目前已經(jīng)明確的危險(xiǎn)因素包括： 膽囊結(jié)石 膽囊腺瘤性息肉 膽管囊腫 膽管——胰管異常匯合畸形 長(zhǎng)期膽囊慢性炎癥，如黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊 可能的危險(xiǎn)因素包括： 膽囊腺肌癥 吸煙 代謝紊亂綜合征：糖尿病、高血脂、肥胖等 （膽囊結(jié)石癌變影像學(xué)檢查資料） 那么，如果你已經(jīng)具有上述危險(xiǎn)因素，又該怎么辦？ 請(qǐng)看《具有膽囊癌危險(xiǎn)因素的膽囊良性疾病治療策略》—— 一、膽囊結(jié)石 1有癥狀的膽囊結(jié)石 a）不論單發(fā)結(jié)石或多發(fā)結(jié)石，建議行膽囊切除術(shù)【ⅡA類推薦】； b）需要明確的是，部分膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎患者，臨床癥狀并非典型的“右上腹痛及/或合并肩背部放射痛”癥狀，患者往往主訴為“消化不良、定位不明的上腹不適”等癥狀。在排除可導(dǎo)致此類癥狀的其他消化道疾病后，膽囊切除術(shù)具有適應(yīng)癥【ⅡA類推薦】。 2無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石 具有以下情況之一者，建議手術(shù)切除膽囊【ⅡB類推薦】： a）單發(fā)結(jié)石，直徑超過(guò)3cm； b）多發(fā)結(jié)石，具有結(jié)石脫落入膽總管下段引發(fā)膽源性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)； c）合并瓷化膽囊； d）合并糖尿病； e）影像學(xué)檢查提示，膽囊壁顯著增厚，需病理檢查派出膽囊癌變。而基于腫瘤外科原則及穿刺活檢局限性，不建議術(shù)前膽囊穿刺活檢，需手術(shù)切除并行術(shù)中快速病理檢驗(yàn)排除膽囊癌變； f）影像學(xué)檢查提示，合并黃色肉芽腫性膽囊炎患者，雖無(wú)癥狀，建議立即手術(shù)病理檢查排除膽囊癌變； g）直徑小于3cm的單發(fā)結(jié)石，雖無(wú)癥狀及影像學(xué)檢查無(wú)膽囊壁顯著增厚，如有以下情況：膽囊結(jié)石家族史、患者年齡超過(guò)50歲、合并多年糖尿病史，建議手術(shù)切除膽囊。 3關(guān)于“保膽取石”爭(zhēng)議的專家組共識(shí) 基于以下原因，專家組不建議現(xiàn)階段廣泛開(kāi)展“保膽取石”術(shù)式【ⅡA類推薦】。 a）膽囊結(jié)石發(fā)病機(jī)制目前仍未明晰。 目前臨床實(shí)踐表明“保膽取石”術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，2016年發(fā)表的一項(xiàng)中國(guó)1002例“保膽取石”薈萃分析結(jié)果顯示，保膽取石術(shù)后總的復(fù)發(fā)率為30%。此循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明“保膽取石”術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，而藥物治療亦無(wú)法避免術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。故目前不宜廣泛開(kāi)展。 （膽囊結(jié)石癌變影像學(xué)檢查資料） b）結(jié)石復(fù)發(fā)，反復(fù)“保膽取石”，會(huì)增加患者痛苦及醫(yī)療費(fèi)用。 c）在膽囊結(jié)石的病因及疾病發(fā)展結(jié)局中，膽囊慢性炎癥始終貫穿疾病全程，目前無(wú)證據(jù)表明“保膽取石”能夠逆轉(zhuǎn)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)及膽囊慢性炎癥病程。而目前“炎——癌轉(zhuǎn)化”已經(jīng)明確是包括膽囊癌在內(nèi)的多種腫瘤發(fā)生的重要機(jī)制。 d）膽囊結(jié)石是膽囊癌的首要危險(xiǎn)因素。 基于目前膽囊癌惡性程度較高、早期診斷困難、疾病進(jìn)展迅速、輔助治療手段匱乏、預(yù)后極差的現(xiàn)實(shí)情況，微創(chuàng)切除患有結(jié)石的膽囊、避免結(jié)石癌變，具有切實(shí)可行的意義及臨床價(jià)值。 二、膽囊息肉樣病變 1有癥狀的膽囊息肉樣病變 在排除“息肉”為膽囊膽固醇結(jié)晶，或膽囊膽固醇結(jié)晶經(jīng)利膽治療癥狀無(wú)明顯緩解，不論息肉具體大小，建議行膽囊切除術(shù)【ⅡA類推薦】。 2無(wú)癥狀的膽囊息肉樣病變 具有以下情況者，建議行膽囊切除術(shù)【ⅡA類推薦】。 a）合并膽囊結(jié)石 b）息肉最大直徑超過(guò)10mm（CT或MRI檢查） c）息肉基底部寬大 d）息肉呈細(xì)蒂狀囊內(nèi)生長(zhǎng)，血供較好，增強(qiáng)CT檢查見(jiàn)息肉明顯強(qiáng)化 （膽囊結(jié)石癌變影像學(xué)檢查資料） e）膽囊頸部息肉或息肉生長(zhǎng)部位臨近于膽囊管開(kāi)口 3、無(wú)癥狀的膽囊息肉，應(yīng)定期隨訪、復(fù)查，具有以下情況者，建議進(jìn)行膽囊切除術(shù)。 年齡超過(guò)50歲的患者，息肉最大直徑超過(guò)8mm，一年內(nèi)影像學(xué)（CT或MRI）復(fù)查息肉呈迅速增大。 三、黃色肉芽腫性膽囊炎 建議立即行膽囊切除術(shù)，并根據(jù)術(shù)中快速病理檢查排除膽囊癌變【ⅡA類推薦】。 由于同一膽囊不同部位標(biāo)本可能分別存在癌變組織和炎性組織，強(qiáng)烈建議膽囊多個(gè)部位取材病理檢驗(yàn)避免漏診。 四、瓷化膽囊 建議立即行膽囊切除術(shù)，并根據(jù)術(shù)中快速病理檢查排除膽囊癌變【ⅡA類推薦】。 五、膽胰管匯流異常 建議手術(shù)治療，實(shí)施“膽胰分流”【ⅡA類推薦】。 六、先天性肝外膽管囊腫 建議手術(shù)治療，切除膽管囊腫，實(shí)施“膽胰分流”【ⅡA類推薦】。 本文系魏彬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年01月11日
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劉正新主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 消化內(nèi)科 如何正確對(duì)待膽囊息肉 1什么是膽囊息肉：膽囊息肉是長(zhǎng)在膽囊里小肉贅。隨著彩超診斷技術(shù)的提高，膽囊息肉的檢出率也越來(lái)越高。 2膽囊息肉的分類：膽囊息肉就如同人有善惡一樣分為非腫瘤息肉和腫瘤息肉。大多數(shù)是非腫瘤息肉主要為膽固醇性息肉，由于長(zhǎng)期不吃早餐和老吃高膽固醇食物引起。不好的息肉為腺瘤性的，因遺傳，致癌食物和一些不知道的原因引起。 3彩超檢查一般可以大致區(qū)分兩類息肉：良性息肉一般有多個(gè)，都不大，多數(shù)在5mm左右；不好的息肉一般就孤零零一個(gè)，多數(shù)都比較大，超過(guò)1cm、而且長(zhǎng)得快（半年可增大3mm以上)。 4檢查出息肉怎么辦呢：首先不必驚慌和焦慮。其次，征求醫(yī)生意見(jiàn)。 5專業(yè)醫(yī)生的處理：首先明確診斷，回答三個(gè)問(wèn)題，有沒(méi)有息肉，息肉的具體特征，是良性的還是惡性的或者是有潛在危險(xiǎn)的。在診斷精準(zhǔn)基礎(chǔ)上制定對(duì)策，對(duì)于常見(jiàn)的良性息肉可以服用消炎利膽藥物治療觀察，同時(shí)改變不好的飲食習(xí)慣。對(duì)于膽囊腺瘤性息肉，應(yīng)定期檢查彩超，觀察有無(wú)息肉大小或形態(tài)的變化，如有腫瘤家族史應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。 6膽囊息肉手術(shù)怎么做：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，列為首選。如果以前做過(guò)腹部手術(shù)，腹腔內(nèi)有廣泛粘連導(dǎo)致膽囊邊界不清時(shí)應(yīng)該選擇開(kāi)腹手術(shù)。 7許多人關(guān)心的保膽手術(shù)：雖然能滿足保留膽囊的心理需求，但實(shí)際上，經(jīng)過(guò)保膽手術(shù)后的膽囊仍然存在很多隱患，不僅還有可能長(zhǎng)出新的息肉，膽囊癌變的幾率也可能會(huì)增加，對(duì)于保膽手術(shù)應(yīng)該慎重選擇。 8如何預(yù)防和保養(yǎng)：有沒(méi)有膽囊息肉，都需要注意飲食清淡、規(guī)律，多樣。長(zhǎng)期暴飲暴食，高脂、高膽固醇飲食、飲酒、忽略早餐等都容易引起膽囊息肉或讓巳有的息肉發(fā)炎，長(zhǎng)大甚至惡變，應(yīng)該避免。2017年01月01日4988
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張勇主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 膽囊切除---可能是世界上量最大的普外科手術(shù)之一，但在中國(guó)卻遇到了難題！我不清楚是不是因?yàn)橹袊?guó)傳統(tǒng)文化中的“勇氣”與“膽”扯上關(guān)系的緣故，跟“闌尾”比較，患者對(duì)于切除膽囊的接受程度低的多。我在前一篇關(guān)于膽囊息肉的文章里，介紹了很多相關(guān)的知識(shí)，其主要目的是避免息肉較小患者“杯弓蛇影”，而這一篇?jiǎng)t是針對(duì)相反的患者群。寫(xiě)作的驅(qū)動(dòng)力仍然是來(lái)自門(mén)診的：我在門(mén)診接診了一位患者，30多歲，手持多家三甲醫(yī)院的肝膽B(tài)超結(jié)果，小結(jié)一下就是：膽囊息肉，慢慢長(zhǎng)大，直徑1.2cm。其中我在一張B超單上看到手寫(xiě)的文字“>1cm”。我微微一笑：“建議手術(shù)”。對(duì)于初診的患者，我一般都會(huì)很耐心的解釋，為什么要手術(shù)，但我知道這個(gè)患者不需要了，已經(jīng)有醫(yī)生跟他做了詳細(xì)的解釋，并在B超上留下了痕跡。果不其然，“我知道，我看了好幾家醫(yī)院了，醫(yī)生都說(shuō)要切，但非要切么？我還這么年輕？吃點(diǎn)藥不行么？ --我覺(jué)得我的膽囊還能保一保，你說(shuō)呢？”我立馬明白了，我要做的不是告訴他科學(xué)道理，而是要如何從心理上“征服”他了，因?yàn)檫@位患者不是來(lái)看病的，是來(lái)尋找支持他的想法的醫(yī)生。于是乎有了下面的解釋：是不是一定要手術(shù)：我不好說(shuō)，為什么要切除是因?yàn)榕掳┳?，這個(gè)前面的醫(yī)生肯定告訴過(guò)你了（但無(wú)論從膽量還是從病情你都不屬于要看我前一篇文章的患者群）。如果你來(lái)學(xué)醫(yī)，當(dāng)我的學(xué)生，我會(huì)讓你打開(kāi)本科教材，上面清清楚楚的寫(xiě)明：膽囊息肉手術(shù)適應(yīng)癥：1、直徑大＞1cm，2、短期內(nèi)迅速長(zhǎng)大（3、4、5、6就略過(guò)了?。?。此時(shí)此刻，這仍然是外科醫(yī)生的金標(biāo)準(zhǔn)。如果有患者來(lái)找你看病，你怎么辦？你是按教科書(shū)標(biāo)準(zhǔn)，還是“隨心所欲”的解釋------開(kāi)心的時(shí)候就說(shuō)切，不開(kāi)心的時(shí)候就說(shuō)不切？切除膽囊是怕癌變，那我的癌變了么？：要是癌變了，我現(xiàn)在就會(huì)安排你住院進(jìn)一步檢查了??！我可以告訴你，據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，絕大多數(shù)的膽囊息肉切下來(lái)，其實(shí)都沒(méi)有癌變，算是某種程度上的“白挨一刀”??！也就是說(shuō)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的息肉要切除膽囊是為了預(yù)防！不要問(wèn)我什么時(shí)候會(huì)癌變！這是上帝的工作，或許此時(shí)此刻！或許你一輩子留著它也不會(huì)癌變！但是（我突然發(fā)現(xiàn)他上衣口袋有一包煙），你坐過(guò)飛機(jī)吧！“是的”，那為什么機(jī)場(chǎng)堅(jiān)決不讓你帶打火機(jī)上機(jī)？你覺(jué)得帶著飛機(jī)就一定會(huì)爆炸么？“不會(huì)炸，我以前就偷偷帶過(guò)一次”。那為啥現(xiàn)在機(jī)場(chǎng)對(duì)打火機(jī)的控制越來(lái)越嚴(yán)格呢？那是因?yàn)樽嚦鍪禄蛟S你還有希望，但飛機(jī)在天上出事，哎，那生存幾率就不用我說(shuō)了吧。1cm的東西很大么？絕對(duì)不大！那為啥教科書(shū)上不寫(xiě)1.5cm或2cm或3cm呢？我從入行近20余年，還是1cm沒(méi)變化呢！！這跟機(jī)場(chǎng)堅(jiān)決不讓你帶打火機(jī)上飛機(jī)一個(gè)道理。一旦出事，就是大事！我還這么年輕：小伙子，醫(yī)生看病靠的是教科書(shū)！關(guān)于是否手術(shù)，書(shū)上沒(méi)有任何關(guān)于年齡的內(nèi)容限定！那就是不考慮年齡的！那我也不能因?yàn)槟阌X(jué)得“可惜”，我就擅自更改全世界專家的共識(shí)。能用藥物么？：很多需要接受手術(shù)的患者都會(huì)問(wèn)這個(gè)問(wèn)題，哪怕是做了很詳盡的解釋，最后患者還是會(huì)來(lái)這么一句！我覺(jué)得這樣問(wèn)出于兩個(gè)原因，第一：是對(duì)手術(shù)的恐懼，我完全理解，因?yàn)槲乙灿小氨皇中g(shù)”的經(jīng)歷。二是對(duì)醫(yī)生的不信任！大家想想：如果真的能吃點(diǎn)藥就治療好的病居然去開(kāi)刀，這不是瘋了傻了么??！醫(yī)學(xué)的發(fā)展的趨勢(shì)是能吃藥就不開(kāi)刀，能開(kāi)小刀就不開(kāi)大刀。的確，有時(shí)候開(kāi)或者不開(kāi)確實(shí)有模糊的界限，但往往這些界限仍然不是完全用能藥物替代的，那怎么辦呢？我的建議是，患者應(yīng)該學(xué)會(huì)正確的詢問(wèn)醫(yī)生：我的病達(dá)到了手術(shù)適應(yīng)癥的標(biāo)準(zhǔn)了么？如果醫(yī)生回答：完全到了！那就是需要手術(shù)。如果醫(yī)生回答：接近或者還差一點(diǎn)點(diǎn)，那就意味著你可以猶豫或者多問(wèn)幾個(gè)醫(yī)生！那我能留著膽囊么？：剛才我說(shuō)做手術(shù)的目的是為啥？“怕轉(zhuǎn)成膽囊癌的啊，您真是健忘啊”，那你還要留著膽囊?。?？？，其次，我本身就是堅(jiān)定的所謂“保膽取石”的反對(duì)者?。。ㄔ騾⒖嘉业奈恼拢┩ㄟ^(guò)這一番解釋，至少這個(gè)患者是完全理解了，尤其接受了我對(duì)于他私自?shī)A帶打火機(jī)上飛機(jī)事件的嚴(yán)肅批評(píng)?。ㄎ也恢滥囊荒甑氖拢瑧?yīng)該是很久以前吧，哈哈哈）希望看完本文的廣大患者能了解，人類對(duì)于自己身體的了解，跟人類對(duì)于宇宙的了解一樣的少。相比較浩瀚無(wú)邊的神秘的身體，醫(yī)生知道的也就僅僅比你多一點(diǎn)點(diǎn)而已。我們能做的就是嚴(yán)格準(zhǔn)守已知的準(zhǔn)則，并非常謹(jǐn)慎的去做探索和修改。如果您想去挑戰(zhàn)和探索，我非常佩服您的勇氣，但醫(yī)生不可能保證什么。本文系張勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年10月18日23299
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匡銘主任醫(yī)師 中山一院 肝膽胰外科 隨著B(niǎo)超技術(shù)的提高及體檢意識(shí)的增強(qiáng)，膽囊息肉日益增多，然而大多數(shù)患者并沒(méi)有明顯的不適，一旦發(fā)現(xiàn)膽囊息肉，很多人心理壓力很大，四處打聽(tīng)這會(huì)不會(huì)是什么不治之癥？在我國(guó)健康成人中膽囊息肉發(fā)病率約為5%，國(guó)外文獻(xiàn)膽囊息肉發(fā)病率高達(dá)10-20%，這是什么意思呢，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是在街上拉十個(gè)人做B超，一到兩個(gè)人會(huì)被診斷出患有膽囊息肉，膽囊息肉發(fā)病率非常高。那什么是膽囊息肉？膽囊息肉是指膽囊壁向腔內(nèi)突起的一類病變，也稱為膽囊隆起性病變，病理學(xué)上又分為膽固醇息肉、炎性息肉、膽囊腺瘤 、膽囊肌腺瘤。其中膽固醇息肉占大多數(shù)，這一比例為80．9％一90．3％。這說(shuō)明大多數(shù)膽囊息肉是膽固醇息肉，是一良性、非腫瘤性病變。導(dǎo)致膽固醇息肉的原因又是什么呢？目前研究認(rèn)為膽固醇性息肉是全身脂質(zhì)代謝紊亂和膽囊局部炎癥反應(yīng)的結(jié)果，具體過(guò)程并不是十分清楚。雖然膽囊息肉發(fā)病率很高，但真正需要治療的患者并不多。一般來(lái)說(shuō)，炎癥性、膽固醇性、多發(fā)性的良性可能性大，只需要每半年復(fù)查一次B超即可。而對(duì)于單發(fā)、直徑>1cm、膽囊壁增厚>4mm、息肉逐漸增大（6個(gè)月增大>3mm)、B超影像有腺瘤特征及伴有膽結(jié)石、反復(fù)出現(xiàn)腹痛或者伴有糖尿病，以上這些情況都是需要積極去治療的。治療的方案有哪些呢？國(guó)外的醫(yī)學(xué)指南是，如果出現(xiàn)上述情況必須切除膽囊，原因70%-80%的膽囊癌都與膽道感染、膽囊結(jié)石等疾病有關(guān)，膽囊癌的預(yù)后比我們熟知的“癌中之王”肝癌預(yù)后還要差。目前國(guó)內(nèi)外推薦的是采取微創(chuàng)的方法，利用腹腔鏡技術(shù)將膽囊切除。很多人都擔(dān)心切除膽囊后會(huì)不會(huì)對(duì)生活帶來(lái)很大的影響，其實(shí)不然。膽囊最主要的功能是儲(chǔ)存和濃縮膽汁，而膽汁最主要還是由肝臟進(jìn)行合成和分泌，進(jìn)食時(shí)膽囊收縮，膽汁排入腸道，促進(jìn)食物的吸收。切除膽囊之后，并不會(huì)影響膽汁的分泌和排泄，因?yàn)檫@部分功能會(huì)有肝臟和膽總管進(jìn)行代償,所以切除膽囊之后并不會(huì)讓你膽子變小，半夜不敢出門(mén)?？偟膩?lái)說(shuō)，膽囊息肉常見(jiàn)但不可怕，規(guī)律飲食，定期復(fù)查，擇期治療。本文系匡銘醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年10月09日107305
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蒲青凡主任醫(yī)師 瑞安市人民醫(yī)院 肝膽外科 1．膽囊息肉有哪些分類？按照一般規(guī)則，膽囊息肉樣病變可被分為良性和惡性。 （1）良性病變進(jìn)一步再細(xì)分為腫瘤性或非腫瘤性： 腺瘤是最常見(jiàn)的良性腫瘤性病變。良性中胚層腫瘤(如平滑肌瘤和脂肪瘤)罕見(jiàn)。 膽固醇息肉（膽固醇沉著?。┦亲畛Ｒ?jiàn)的良性非腫瘤性病變(假瘤)，其次是腺肌瘤(腺肌瘤病)和炎性息肉。膽固醇沉著病和腺肌瘤病均為膽囊黏膜異常。由于缺乏炎癥性表現(xiàn)但具有增生的特征，它們被稱為“膽囊增生性疾病”。 （2）膽囊最常見(jiàn)的惡性病變是腺癌。 膽囊腺癌比膽囊腺瘤常見(jiàn)得多，與之相反，結(jié)腸中腺瘤比腺癌常見(jiàn)得多。 鱗狀細(xì)胞癌、黏液性囊腺瘤和腺棘皮癌在膽囊中罕見(jiàn)。 2．膽囊息肉的惡性風(fēng)險(xiǎn)息肉大小是預(yù)測(cè)其是否為惡性最有用的指標(biāo)。大于2cm的息肉幾乎都是惡性的，并且很多時(shí)候還是進(jìn)展期。1-2cm的息肉應(yīng)視為可能是惡性的。一些病理學(xué)研究支持這一觀點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，在大于1cm的息肉中癌的發(fā)生率為43%-77%，而大于2cm的息肉中100%為癌。 3．膽固醇息肉如何形成？膽固醇沉積病是由甘油三酯、膽固醇前體和膽固醇酯在膽囊黏膜內(nèi)異常沉積并形成上皮下的黃色小結(jié)節(jié)所致。在大約2/3的病例中，這些結(jié)節(jié)的直徑小于1mm，使得黏膜呈粗糙、顆粒狀的外觀，這是彌散型或平坦型膽固醇沉著病的典型特征。在其余1/3的病例中，結(jié)節(jié)較大并呈息肉樣外觀(息肉樣型)。 息肉樣型中，沉積物引起單個(gè)或多個(gè)膽固醇息肉形成，以脆弱的上皮蒂與下面的膽囊黏膜相連，其核心由充滿脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞組成。 4．腺肌瘤病會(huì)癌變嗎？膽囊腺肌瘤病是一種以黏膜過(guò)度增生、肌層肥厚和壁內(nèi)憩室為特征的膽囊異常。雖然被稱為“腺肌瘤病”，但該疾病并未涉及膽囊上皮的任何腺瘤性改變。盡管一般認(rèn)為腺肌瘤病不是癌前病變，但在因膽囊癌而切除的膽囊中有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腺肌瘤病，因此有人認(rèn)為其應(yīng)屬癌前病變。然而，腺肌瘤病與膽囊癌的關(guān)聯(lián)及程度尚不清楚。 目前尚無(wú)決定性證據(jù)表明存在腺肌瘤病會(huì)增加患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)。即使風(fēng)險(xiǎn)增加，其程度似乎也較小(很可能不超過(guò)平均風(fēng)險(xiǎn)的2倍)。有證據(jù)表明，存在腺肌瘤病患者中發(fā)現(xiàn)的膽囊癌更為晚期，可能是因?yàn)橄偌×霾〉拇嬖诜恋K了影像學(xué)檢查對(duì)膽囊癌的早期診斷。 5．炎性息肉常見(jiàn)嗎？炎性息肉在非腫瘤性息肉中最少見(jiàn)。其在超聲檢查時(shí)表現(xiàn)為無(wú)蒂或有蒂，組織學(xué)上由肉芽組織和纖維組織組成，可見(jiàn)漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。通常息肉直徑為5-10mm，但也有炎性息肉大于1cm的報(bào)道。這種大息肉可能與膽囊癌混淆。 6．腺瘤性息肉有惡變潛能嗎？腺瘤進(jìn)展為腺癌的頻率尚不清楚。日本的一項(xiàng)病例系列研究在1605例行膽囊切除術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)了18例膽囊腺瘤，其中7例的膽囊腺瘤中含有癌灶。與腸道腺瘤類似，惡變的風(fēng)險(xiǎn)與息肉大小相關(guān)。這項(xiàng)病例系列研究中，小于12mm的息肉都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤病灶。 另一項(xiàng)匯集15家日本機(jī)構(gòu)資料綜述發(fā)現(xiàn)，癌變的比例在小于1.0cm的腺瘤中為6%，而在1.0-2.0cm的腺瘤為37.5%。還有一項(xiàng)報(bào)道納入2145例行膽囊切除術(shù)的患者，其中9例診斷為膽囊腺瘤，這9例患者的息肉均小于1cm，并且都沒(méi)有惡變的證據(jù)。 7．膽囊息肉的罕見(jiàn)類型有哪些？其他膽囊良性腫瘤(如纖維瘤、脂肪瘤和平滑肌瘤)極為罕見(jiàn)。這些息肉的自然史并不十分明確，但很可能與胃腸道其他部位的對(duì)應(yīng)息肉類似。 8．膽囊息肉會(huì)有癥狀嗎？絕大多數(shù)膽囊息肉患者無(wú)癥狀，但無(wú)論是何種類型或病因，膽囊息肉均可能引起膽源性疼痛。其疼痛機(jī)制之一與息肉脫垂進(jìn)入膽囊壺腹部有關(guān)，如果脫垂發(fā)生在膽囊收縮時(shí)就可能引起膽源性疼痛，并會(huì)隨著膽囊的自發(fā)舒張而緩解。另一種可能的機(jī)制為脫落的息肉部分突入膽囊腔內(nèi)，堵塞膽囊管(與膽石引起的梗阻非常相似)，從而引起膽絞痛或膽囊炎。脫落息肉還可堵塞膽總管，引起梗阻性黃疸和胰腺炎。 9．膽囊息肉何時(shí)需要手術(shù)治療？如果患者有癥狀或出于預(yù)防惡變考慮時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)。 對(duì)于有膽絞痛或胰腺炎的患者推薦行膽囊切除術(shù)，因?yàn)樵谀懩仪谐g(shù)后，有相當(dāng)多的此類膽固醇沉著病或腺肌瘤病患者癥狀改善。 10．哪些膽囊息肉患者需謹(jǐn)慎選擇手術(shù)？對(duì)有非特異性消化不良癥狀與膽絞痛不平行的患者，由于尚不明確這些癥狀的發(fā)病機(jī)制，且切除膽囊可能并不能緩解癥狀，因此，除非有切除息肉的其他適應(yīng)證，否則這些患者應(yīng)保守治療。這類患者應(yīng)根據(jù)癥狀接受對(duì)癥治療，措施與其他慢性功能性消化不良患者一樣。 11．膽囊息肉的手術(shù)方法膽囊切除術(shù)是治療膽囊息肉或膽固醇沉著病唯一有效的方法。保膽取息肉被認(rèn)為是一種不靠譜的方法。 高度懷疑惡性息肉者的手術(shù)方法據(jù)息肉大小確定除切除膽囊外的擴(kuò)大手術(shù)范圍，這類患者不宜選擇腹腔鏡手術(shù)。 12．息肉伴發(fā)膽石或原發(fā)性硬化性膽管炎如何處理？膽囊息肉伴發(fā)膽石的患者，無(wú)論息肉大小或有無(wú)癥狀，都應(yīng)行膽囊切除術(shù)，因?yàn)閷?duì)于膽囊息肉患者，膽石是發(fā)生膽囊癌的一個(gè)危險(xiǎn)因素。原發(fā)性硬化性膽管炎伴隨的膽囊息肉通常為惡性，因此也需要行膽囊切除術(shù)。 13．腺肌瘤病如何處理？一些病例報(bào)告和回顧性病例系列研究提示腺肌瘤病患者發(fā)生膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)可能增加，基于這些報(bào)告和研究，一些作者推薦對(duì)腺肌瘤病患者考慮行膽囊切除術(shù)。然而，膽囊惡性腫瘤和腺肌瘤病之間的關(guān)系尚不清楚。 此外，即使發(fā)生膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)單個(gè)患者而言，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)仍是小的。考慮到與膽囊癌關(guān)系的不確定性和看起來(lái)比較小的患癌風(fēng)險(xiǎn)，不推薦無(wú)癥狀的腺肌瘤病患者行膽囊切除術(shù)。盡管沒(méi)有足夠證據(jù)在手術(shù)前根據(jù)超聲或其他影像學(xué)檢查預(yù)測(cè)哪些患者的癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加，但腺肌瘤病的存在可能掩蓋潛在的癌癥。如果擔(dān)憂腺肌瘤病可能掩蓋惡性腫瘤，對(duì)于適合手術(shù)的患者，接受膽囊切除術(shù)是合理的選擇。 14．膽囊息肉如何隨訪？一項(xiàng)研究證實(shí)了隨訪的必要性。該研究納入了1027例膽囊息肉患者，所有患者隨訪均超過(guò)1年。隨訪中發(fā)現(xiàn)36例患者(3.5%)息肉增大，其中9例(0.8%)為腫瘤性(定義為惡性腫瘤或癌前病變)。這9例患者中有6例在隨訪開(kāi)始前息肉小于10mm。 盡管目前關(guān)于超聲隨訪的時(shí)間間隔還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，但在重復(fù)隨訪中發(fā)現(xiàn)息肉穩(wěn)定還是最讓人安心的。一個(gè)工作組推薦對(duì)直徑5-10mm的息肉的超聲隨訪時(shí)間間隔為3個(gè)月和6個(gè)月各一次，以后一年1次，而美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)推薦的隨訪超聲時(shí)間間隔為一年1次。 參考文獻(xiàn) Sallow WF. Gallbladder polyps and cholesterolosis. In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on August 31, 2016) 本文系蒲青凡醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月31日7357
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譚宏濤主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 普通外科 幾乎每一次，在我的門(mén)診中，都會(huì)有不止一個(gè)膽石癥或膽囊息肉患者會(huì)提出相似的問(wèn)題，“我能不能做保膽手術(shù)”，“為什么大醫(yī)院都不做保膽手術(shù)啊”，“膽囊切了會(huì)不會(huì)對(duì)身體健康不利啊”，而每一次，我都要不厭其煩地解釋為什么我不建議做所謂的“保膽手術(shù)”。 目前很多患者在來(lái)醫(yī)院之前都會(huì)上網(wǎng)搜一搜，結(jié)果一定會(huì)發(fā)現(xiàn)各種所謂的“保膽手術(shù)”占據(jù)了各種網(wǎng)頁(yè)頭條，還分別冠以“高科技“、”新技術(shù)、“新概念”等等，不一而足。另外，報(bào)紙、廣播等媒體也做了很多“貢獻(xiàn)”，這非常迎合常人的心理，對(duì)于不懂醫(yī)學(xué)常識(shí)而又急于治病的患者則具有相當(dāng)大的誘惑力。在魚(yú)龍混雜的國(guó)內(nèi)醫(yī)療背景下，像北京首都這樣的大都市尚能涌現(xiàn)出“張悟本”這樣的神醫(yī)，像“保膽手術(shù)”這樣的觀點(diǎn)更容易被常人所接受了。與之相反，正規(guī)大醫(yī)院的醫(yī)生似乎就很“out”，不與時(shí)俱進(jìn)，這便有了之前我和患者之間的對(duì)話。在這里，我把自己的觀點(diǎn)提出來(lái)和廣大患者朋友分享一下。 1、關(guān)于膽囊功能問(wèn)題的回答： 膽汁由肝臟分泌，貯存在膽囊內(nèi)，人在進(jìn)食過(guò)程中膽囊收縮，膽汁經(jīng)由膽道排入腸道，膽囊的主要功能就是儲(chǔ)存、濃縮和排出膽汁，就像河流中的一個(gè)水庫(kù)，發(fā)揮膽汁中轉(zhuǎn)站的作用。膽囊被切除后，只要肝臟功能正常，膽汁的分泌就仍然正常，只是膽汁會(huì)由間斷排入腸道轉(zhuǎn)為持續(xù)排入腸道；另外，膽總管在膽囊被切除后可代償性擴(kuò)張，在一定程度上可部分代償膽囊功能。因此，膽囊被切除對(duì)消化功能影響不大，我們?cè)跊](méi)有膽囊的情況下可以照常生活。 2、“保膽手術(shù)”并不是什么新技術(shù)，而是一種古老而且早已被淘汰的手術(shù) 膽囊切除術(shù)始于1882年，由德國(guó)的Langenbuch開(kāi)展，保膽取石甚至要更早于膽囊切除術(shù)，但結(jié)石的高復(fù)發(fā)率及膽囊癌變等并發(fā)癥使其并沒(méi)有被現(xiàn)代歐美國(guó)家所接受。本人在國(guó)外進(jìn)修期間，在國(guó)外教科書(shū)、雜志、以及任何一名醫(yī)生那里都沒(méi)有看到支持所謂“保膽手術(shù)”的相關(guān)內(nèi)容。膽囊切除術(shù)在經(jīng)歷上百年的臨床實(shí)踐中，證實(shí)其療效是確切的，相反，所謂的“保膽手術(shù)”則很早就被國(guó)內(nèi)外所廢除，除非在急診條件下做的膽囊造瘺術(shù)。近幾年，國(guó)內(nèi)突然涌動(dòng)出來(lái)的“保膽手術(shù)”，其實(shí)就是已被淘汰的舊術(shù)式，無(wú)論再冠之以什么噱頭，但從根本上來(lái)講就是“舊瓶裝新酒”、“炒冷飯”而已。 3、 膽囊結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的病因復(fù)雜，非“保膽手術(shù)”能夠解決 目前認(rèn)為膽囊結(jié)石、膽囊息肉是由于膽汁代謝異常引起的，而高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、藥物、女性妊娠等都會(huì)引起人體內(nèi)脂類代謝紊亂，另外不良生活習(xí)慣，飲食習(xí)慣等都是膽囊疾病在上述人群中高發(fā)。膽囊結(jié)石、膽囊息肉不僅僅是膽囊自身的問(wèn)題，而是一種全身性和社會(huì)性疾病，理論上不會(huì)因?yàn)楸Ａ袅四懩揖筒辉佼a(chǎn)生結(jié)石或息肉，取石本身也不具備預(yù)防膽囊結(jié)石形成的道理！這也是為什么所謂“保膽手術(shù)”后結(jié)石高復(fù)發(fā)的一個(gè)重要原因。對(duì)于正常人來(lái)講，應(yīng)該建立健康的飲食和生活習(xí)慣，尤其是年輕人，避免膽囊結(jié)石、膽囊息肉的形成更為重要。 4、所謂的“保膽手術(shù)”其實(shí)做了很多本不該做的手術(shù) 如果膽囊大小、形態(tài)、功能正常，膽囊結(jié)石、膽囊息肉不引起任何癥狀，在排除膽囊息肉癌變危險(xiǎn)后，是完全沒(méi)必要做手術(shù)的，況且在膽囊結(jié)石的人群中還有相當(dāng)大的比例屬于“靜止性結(jié)石”，是一輩子都不需要治療的；對(duì)于癥狀輕微的患者，也可以使用各種藥物來(lái)控制癥狀，保留膽囊的功能，而不是非要冒著風(fēng)險(xiǎn)去接受所謂的“保膽手術(shù)”?！氨Ｄ懯中g(shù)”大肆宣傳的一個(gè)危害就是做了很多本不該做的手術(shù)，看看所謂“保膽手術(shù)”的適應(yīng)證就知道了，其實(shí)這種情況根本不需要治療。 5、生病的膽囊保留下來(lái)會(huì)有多大的危害？ 所謂的“保膽手術(shù)”有可能帶來(lái)很大的危害：1）術(shù)后膽囊結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)；2）膽囊癌變。迄今為止，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)臨床研究報(bào)道，“保膽取石”術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)20-40%，這么高的復(fù)發(fā)率怎么能夠被正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生所接受，一旦復(fù)發(fā)就意味著“保膽手術(shù)”的失敗，患者需要承受額外的身體創(chuàng)傷，額外的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)損失，還要經(jīng)受心理折磨，以及不得不接受的再次手術(shù)。我本人就親自接手治療至少數(shù)十例“保膽手術(shù)”后需要再次手術(shù)的患者，其中更為可怕的是，部分保留下來(lái)的膽囊已經(jīng)癌變。膽囊癌屬于惡性程度非常高的腫瘤，一旦發(fā)生會(huì)大大縮短生命，已經(jīng)有確切的證據(jù)提示膽囊癌與膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎密切相關(guān)，而那些不加選擇就做的所謂“保膽手術(shù)”，其實(shí)就是埋在身體里的一顆顆“定時(shí)炸彈”！這個(gè)危險(xiǎn)其實(shí)很容易被忽視的。因此，我在這里大聲疾呼，別再被所謂的“保膽手術(shù)”所迷惑了。 6、哪些膽囊疾病一定要盡早做膽囊切除術(shù) 我推薦需要接受膽囊切除的人群包括：1）有典型膽囊結(jié)石發(fā)作臨床表現(xiàn)，包括腹痛、發(fā)熱、消化不良等，輔助檢查確定膽囊結(jié)石合并膽囊炎，2）充滿型膽囊結(jié)石或瓷化膽囊者，即使沒(méi)有癥狀也應(yīng)手術(shù)，因?yàn)閻鹤儙茁瘦^高；3）急性化膿性、壞疽性、出血性和穿孔性膽囊炎，膽囊炎癥非常嚴(yán)重；4）慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)療法治療無(wú)效，膽囊功能受損；5）單發(fā)膽囊息肉，直徑超過(guò)>1.0cm，基底寬，進(jìn)行性增大，有血流供應(yīng)，膽囊壁增厚，癌變機(jī)會(huì)較高；6）膽囊腺肌癥，進(jìn)行性增大，也有癌變機(jī)會(huì)。 切除有病變的膽囊能夠徹底解決膽囊炎反復(fù)發(fā)作，繼發(fā)膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，膽囊癌等各種嚴(yán)重并發(fā)癥，從根本上解決了患者的后顧之憂，收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。而所謂的“保膽手術(shù)”即使能夠?qū)⒔Y(jié)石完全取出，但保留了一個(gè)生病的膽囊，后果還是比較嚴(yán)重的。再重申一次，所謂的“保膽手術(shù)”還把一些本不需要做手術(shù)的膽囊結(jié)石、膽囊息肉統(tǒng)統(tǒng)做了手術(shù)，這對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是非常不利的。看看所謂的“保膽手術(shù)”適應(yīng)征：1）沒(méi)有急性發(fā)作病史；2）膽囊必須具備有良好的收縮功能；3）上腹部沒(méi)有開(kāi)腹手術(shù)史；4）膽囊內(nèi)膽汁透聲良好、膽囊粘膜光滑；5）結(jié)石或息肉（基底面不超過(guò)0.5）為單個(gè)；6）病人還必須有“保膽”失敗再切除膽囊的心理準(zhǔn)備！其實(shí)這種情況多數(shù)病人連藥物都不需要服用，更何況手術(shù)呢！ 7、如何正確認(rèn)識(shí)膽囊切除的并發(fā)癥 任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，膽囊切除術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的其實(shí)多因?yàn)槟懩已装Y較重，局部解剖結(jié)構(gòu)不清楚導(dǎo)致的，因此一旦患有膽囊疾病，即使沒(méi)有癥狀，我們也是建議定期復(fù)查和飲食控制的，有癥狀的則更應(yīng)該嚴(yán)格控制飲食，同時(shí)開(kāi)始藥物治療，對(duì)于需要手術(shù)者則盡早手術(shù)以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。那些因?yàn)槟懩仪谐g(shù)有可能出現(xiàn)并發(fā)癥而拒絕手術(shù)，甚至將其歸為膽囊切除術(shù)存在弊端的觀點(diǎn)顯然是錯(cuò)誤的。 總之，我的觀點(diǎn)是，不做不必要的手術(shù)，但一旦需要手術(shù)，則一定選擇正規(guī)手術(shù)方式。說(shuō)的更確切一些，所謂的“保膽手術(shù)”弊大于利，我不推薦！?。?本文系王東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線2016年08月28日1712
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 得了膽囊息肉怎么辦？ 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石中心 徐安安博士隨著生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)改善以及體檢和B超等影像學(xué)技術(shù)的廣泛普及，以往歐美國(guó)家高發(fā)的膽囊息肉在國(guó)內(nèi)，特別是上海、北京等一線城市的檢出率越來(lái)越高，已成為膽道外科的常見(jiàn)疾病。目前我國(guó)膽囊息肉的發(fā)病率在7-10%左右，主要集中在20-50歲人群，女性發(fā)病多見(jiàn)。膽囊息肉是泛指由膽囊壁向腔內(nèi)突起或隆起的一類局限性病變的總稱，均有膽囊壁增厚或隆起的軟組織病變，是形態(tài)學(xué)的名稱，可以是球形或半球形，有蒂或無(wú)蒂，多為良性。涵蓋多種疾病，包括膽固醇性息肉、炎癥性息肉、腺瘤樣增生、膽囊腺肌癥、腺瘤性息肉和早期膽囊癌等20余種病變。由于膽囊息肉樣病變的70-90%為膽固醇性息肉，因此，膽囊息肉樣病變多數(shù)可歸于代謝綜合征范疇。對(duì)于膽固醇性息肉患者，需明確其代謝相關(guān)疾病罹患情況，包括：血脂、血糖、血壓、心腦腎血管、肥胖、脂肪肝等等。由于部分膽囊息肉存在癌變風(fēng)險(xiǎn)，或者其本身即為癌前病變，因此容易給廣大的患病人群造成恐慌；同時(shí)膽囊受之于父母必有其功能，對(duì)于癥狀不明顯的膽囊施行切除手術(shù)多數(shù)人存在顧忌與不舍，從而造成了膽囊息肉患者的“前怕狼后怕虎”的尷尬心態(tài)。正是由于這種情況較普遍的存在，對(duì)膽囊息肉的客觀、正確的全面評(píng)估與綜合判斷，有利于“最佳治療方案”的選擇，從而可以減少罹患膽囊息肉之后的恐慌、顧忌與焦慮。目前在實(shí)際工作中，由于腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)生對(duì)膽囊息肉的手術(shù)適應(yīng)證比較寬松，如常僅把直徑》10mm作為是否手術(shù)的界限。隨著研究的深入，特別是彩色超聲技術(shù)的更新，彩色超聲的聲像圖可清晰顯示膽囊息肉樣病變的位置、數(shù)量、大小、形態(tài)、基底寬窄、血流情況能初步判斷其性質(zhì)，為臨床提供了必要的信息。有不少學(xué)者對(duì)膽囊息肉的治療提出了不同意見(jiàn)，認(rèn)為以前手術(shù)有些擴(kuò)大化了，對(duì)于膽囊功能良好、無(wú)潛在惡變可能的、體積較小的膽囊息肉樣病變，手術(shù)可能沒(méi)有必要。由于癥狀、體征及影像學(xué)等手段在手術(shù)之前確定膽囊息肉的性質(zhì)依然很困難，對(duì)于懷疑有惡變潛能的膽囊息肉仍應(yīng)積極干預(yù)，只是在手術(shù)指征的把握上應(yīng)更加嚴(yán)格。結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為膽囊息肉的治療有以下方式：一、定期隨訪觀察。主要針對(duì)膽固醇性息肉和病變較小 （5mm 左右）， 膽囊功能良好且無(wú)任何癥狀的良性非膽固醇性息肉樣病變。隨訪時(shí)間可根據(jù)病人的具體情況 3-6 個(gè)月復(fù)查一次，一旦出現(xiàn)影響病人日常工作、生活的癥狀且能除外其他消化系疾病時(shí)再考慮手術(shù)治療。二、三聯(lián)治療（藥物+飲食調(diào)整+運(yùn)動(dòng)）。主要針對(duì)膽固醇性息肉（3mm 以下），可采用利膽溶石藥物，加以飲食調(diào)整及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，3-6個(gè)月左右復(fù)查了解治療效果決定進(jìn)一步治療方案。三、手術(shù)治療。保留膽囊的息肉切除術(shù)：主要針對(duì)①無(wú)明顯癥狀、膽囊功能良好、進(jìn)展緩慢的、非多發(fā)的膽固醇性息肉，術(shù)后需進(jìn)行三聯(lián)治療。②膽囊功能良好且無(wú)任何癥狀的良性非膽固醇性息肉樣病變。術(shù)中需行冰凍檢查，明確性質(zhì)。膽囊切除手術(shù)：主要針對(duì)①有癥狀、膽囊功能差、進(jìn)展迅速的、多發(fā)的膽固醇性息肉。②癌變?cè)u(píng)估風(fēng)險(xiǎn)很大的息肉。最后我們想說(shuō)，膽囊息肉是常見(jiàn)病、多發(fā)病，一旦罹患不需驚慌，但需要科學(xué)、專業(yè)的就診，如果你有息肉的困擾，可以和我們聯(lián)系，在經(jīng)驗(yàn)范圍內(nèi)，我們會(huì)給出盡可能讓你受益最大的治療方案。膽囊息肉的治療要“因人而異”、“因膽而異”。因?yàn)閷Ｗⅲ詫I(yè)！2016年08月27日7191
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謝智欽主治醫(yī)師 株洲市中心醫(yī)院 肝膽胰外科 好多親戚朋友在偶然一次B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊息肉，一枚甚至多枚，有些病人特別緊張，通過(guò)各種渠道就問(wèn)是不是需要手術(shù)，能不能保膽，在此統(tǒng)一給大家解答下，供大家學(xué)習(xí)！1、膽囊息肉哪些情況需要手術(shù)：對(duì)于息肉直徑大于10毫米（1公分）、具有惡變危險(xiǎn)因素者（大于50歲，單發(fā)廣基、合并膽囊結(jié)石、伴隨肚子疼啊脹啊等癥狀）需手術(shù)治療，要是膽囊息肉懷疑已經(jīng)惡性了就得馬上手術(shù)。2、膽囊息肉都有哪些手術(shù)方式啊，一定要切膽嗎？有兩種方式，一種是膽囊切除術(shù)（又分微創(chuàng)和開(kāi)刀），另一種是保膽息肉摘除術(shù)（一般為微創(chuàng)，下面文章中詳細(xì)介紹了），建議各位根據(jù)自己的膽囊情況詳細(xì)咨詢我是否可以保膽，個(gè)人建議盡量保膽（除了惡變、壁厚、結(jié)石等），一切的前提是膽囊功能完好，謝謝各位！本文系謝智欽醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月15日8664
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楊田主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 體檢超聲提示膽囊息肉，膽囊是切還是不切？經(jīng)典案例 數(shù)月前，33歲的F女士在單位常規(guī)體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)膽囊單個(gè)息肉5×4mm。近期，她到醫(yī)院復(fù)查發(fā)現(xiàn)息肉已經(jīng)長(zhǎng)到9×5.4mm。由于息肉增大明顯，醫(yī)生建議行腹腔鏡手術(shù)摘除膽囊。F女士身體無(wú)任何不適，但總覺(jué)得膽囊是身體的一部分，切除了膽囊對(duì)身體有影響，所以不愿意接受手術(shù)治療。但是，她又聽(tīng)醫(yī)生告知她的膽囊息肉有惡變的可能，唯恐耽誤了病情。之后，F(xiàn)女士上網(wǎng)百度發(fā)現(xiàn)，有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)介紹可以通過(guò)腹腔鏡保膽取息肉；而她到一些三甲大醫(yī)院咨詢后，醫(yī)生卻建議她必須切除膽囊。F女士左右為難，不知如何是好。1膽囊息肉的病因是什么？ 膽囊息肉的病因比較復(fù)雜，目前比較清楚的有三個(gè)方面：（1）常見(jiàn)的膽固醇息肉主要原因是膽汁中脂質(zhì)異常代謝，導(dǎo)致膽固醇結(jié)晶析出，形成息肉；（2）膽囊慢性炎癥刺激，導(dǎo)致膽囊壁粘膜破壞，形成纖維瘢痕增生；（3）其他原因還有膽管的梗阻、長(zhǎng)時(shí)間的膽汁停滯、濃縮膽汁的刺激、胰液返流以及來(lái)自腸道的細(xì)菌、病毒感染。2為什么我會(huì)得膽囊息肉？ 目前認(rèn)為，下列屬于膽囊息肉的高發(fā)人群：（1）不吃早餐及很少吃早餐的，飲食不規(guī)律。（2）經(jīng)常喝酒、甚至是經(jīng)常醉酒。及進(jìn)食油膩食物，高膽固醇食物，如蛋黃、魚(yú)子、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟等。（3）社會(huì)生活及工作的思想壓力較大， 經(jīng)常煩躁易怒， 情緒抑郁， 體育活動(dòng)較少。（4）工作緊張、經(jīng)常熬夜、生活不規(guī)律。3發(fā)現(xiàn)膽囊息肉后，飲食上需要注意哪些方面？（1）食宜清淡、規(guī)律，不能暴飲暴食，禁高脂、高膽固醇、酒類食物。（2）不吃早餐、晚餐過(guò)盛過(guò)多等不良飲食習(xí)慣都和膽囊息肉的形成有直接或間接的關(guān)系，應(yīng)盡量避免。（3）另外，農(nóng)藥化肥的普遍使用、食品添加劑泛濫、電離輻射等與膽囊息肉的形成也可能有關(guān)系，應(yīng)盡可能避免。4膽囊息肉吃藥能好嗎？ 對(duì)于常見(jiàn)的膽固醇息肉，一些消炎利膽藥物能一定程度上緩解其合并慢性膽囊炎的癥狀，對(duì)于有些小于 5 mm 的膽固醇結(jié)晶樣息肉的消除有一些效果。然而，對(duì)于膽囊腺瘤樣息肉而言，藥物并無(wú)任何效果，應(yīng)定期檢查超聲，觀察有無(wú)息肉大小或形態(tài)的變化；如果有手術(shù)指證，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。 其實(shí)，對(duì)于一些患有細(xì)小膽固醇結(jié)晶樣息肉的患者而言，在改正不良的飲食習(xí)慣并進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉后，即使在不服用藥物的情況下，膽囊息肉也可以逐漸消失。5何種膽囊息肉需要手術(shù)治療？ 其實(shí)，大多數(shù)的膽囊息肉可以不手術(shù)，以下三種情況的出現(xiàn)，需要考慮手術(shù)治療。（1）如果沒(méi)有明顯癥狀，但是當(dāng)膽囊息肉有逐漸增大的趨勢(shì)，或息肉直徑超過(guò) 1 cm，或?yàn)閱伟l(fā)病變，或息肉基底部寬大，或生長(zhǎng)息肉的膽囊壁局部增厚，或息肉位于膽囊靠近肝臟或靠近膽囊出口的位置，或合并有膽囊結(jié)石等，特別是年齡超過(guò) 50 歲時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療；（2）有明顯癥狀的患者，在排除精神因素、胃十二指腸和其他膽道疾病后，可行手術(shù)治療；（3）因膽囊息肉而背負(fù)沉重思想負(fù)擔(dān)，影響正常工作和生活的，也可進(jìn)行手術(shù)治療。 如患者沒(méi)有以上情況，可不急于手術(shù)，建議每 3- 6個(gè)月超聲復(fù)查一次。 6為何不提倡保膽手術(shù)呢? 保膽手術(shù)雖然去除了膽囊內(nèi)病灶，滿足了病人保留膽囊的心理需求，但是實(shí)際上，經(jīng)過(guò)保膽手術(shù)后的膽囊猶如一顆定時(shí)炸彈，不僅仍然會(huì)有新的息肉或結(jié)石病灶產(chǎn)生，而且隨著膽囊慢性炎癥的加重，膽囊發(fā)生癌變的幾率大大升高，從而導(dǎo)致無(wú)法挽回的惡劣后果。 目前，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）較開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（OC）相比，具有創(chuàng)口小、疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、出院早的優(yōu)點(diǎn)，因此成為了膽囊切除手術(shù)的首選標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。除非既往有腹部手術(shù)史致腹腔內(nèi)有廣泛粘連、術(shù)前高度懷疑合并膽囊癌變、膽囊本身嚴(yán)重萎縮導(dǎo)致膽囊邊界不清等少數(shù)情況，一般不選擇開(kāi)腹切除的手術(shù)方式。楊田醫(yī)生咨詢方式長(zhǎng)按識(shí)別二維碼，即刻咨詢楊田醫(yī)生2016年07月15日32699
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胡海主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊息肉是膽道系統(tǒng)最為常見(jiàn)的腫瘤樣病變，近年來(lái)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。膽囊息肉是形態(tài)學(xué)名稱，泛指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉樣突起的一類病變的總稱。臨床上所指的膽囊息肉根據(jù)病理可分為：腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，前者主要包括膽囊腺瘤和腺癌，以及較為少見(jiàn)的如血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤等；后者主要指膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等。膽囊息肉在病理上有良性息肉和惡性息肉之分。由于膽囊息肉術(shù)前難以明確性質(zhì)，故籠統(tǒng)稱為“膽囊息肉樣病變”。膽囊非腫瘤性息肉如膽固醇性息肉、炎性息肉不會(huì)發(fā)生癌變，而膽囊腺瘤是潛在的癌前病變，與膽囊癌的發(fā)生有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)膽囊腺瘤的惡變率約為1.5%左右，且發(fā)生于息肉的大小成正相關(guān)。由于一般的輔助檢查無(wú)法完全明確膽囊息肉的性質(zhì)，因此傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為：凡具有明顯膽絞痛患者，尤其是伴有膽結(jié)石，息肉直徑>10mm，以及具有年紀(jì)偏大、單發(fā)、廣基底等膽囊息肉惡變的危險(xiǎn)因素患者，應(yīng)及早行膽囊切除。但有多年的臨床經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生都應(yīng)該知道，因膽囊息肉做膽囊切除的患者中，最終病理學(xué)診斷結(jié)果為早期癌或有惡變潛質(zhì)的腺瘤伴重度不典型增生的患者不足5%，絕大部分的病理診斷結(jié)果是非腫瘤性息肉或者不伴有重度不典型增生的腺瘤。結(jié)合膽囊在膽汁酸循環(huán)中不可取代的重要作用以及膽囊切除可能引起的腹瀉、膽道結(jié)石和大腸癌發(fā)病率增加等不良反應(yīng)，筆者認(rèn)為：在越來(lái)越追求精準(zhǔn)醫(yī)療的當(dāng)下，既能排除罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，又能最大程度的保留臟器的功能才是每一個(gè)外科醫(yī)生追求的終極目標(biāo)。鑒于此，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病?？坪＝淌谠缭诮?0年前就提出腹腔鏡下切開(kāi)膽囊切除膽囊息肉的方法治療良性膽囊息肉的新理念。至今已經(jīng)使得數(shù)千膽囊息肉患者在保留了膽囊的同時(shí)排除了息肉癌變的顧慮。腹腔鏡下切開(kāi)膽囊切除膽囊息肉的手術(shù)，是我們東方醫(yī)院膽石病診治中心特色手術(shù)之一，手術(shù)基礎(chǔ)來(lái)源于我們已經(jīng)開(kāi)展了十余年腹腔鏡下膽囊切開(kāi)取結(jié)石手術(shù)。經(jīng)過(guò)近十年的探索和不斷完善，該手術(shù)的安全性和治療效果已經(jīng)得到千余名患者的肯定。然而，這項(xiàng)手術(shù)仍處于起步階段，對(duì)于手術(shù)的適應(yīng)癥，我們依然遵循著嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于手術(shù)的實(shí)施過(guò)程中諸如良性息肉的判斷、膽囊切口的選擇，息肉摘除的技巧以及縫合時(shí)需要注意的事項(xiàng)我們有著自己的嚴(yán)格的方法和解決方案。首先，患者術(shù)前需完善腹部B超、肝腎功能、腫瘤標(biāo)記物等檢查以判斷膽囊息肉的性質(zhì)。對(duì)于基底較寬，尺寸較大（大于1.5CM）的息肉，應(yīng)完善腹部增強(qiáng)CT的檢查，盡可能在術(shù)前排除惡性息肉的可能。術(shù)中應(yīng)將取出的息肉及時(shí)送病理科進(jìn)行快速冰凍病理學(xué)檢查，若明確為良性息肉則結(jié)束手術(shù)；若病理結(jié)果提示息肉合并重度不典型增生，應(yīng)改行膽囊切除術(shù)；若病理提示為惡性，則根據(jù)浸潤(rùn)深度改行膽囊切除或膽囊癌根治手術(shù)。其次，手術(shù)中膽囊切口位置的正確選擇對(duì)手術(shù)的成敗起著至關(guān)重要的作用。由于息肉生長(zhǎng)的位置不同，且固定于膽囊壁上，因此膽囊的切口選擇應(yīng)盡可能的靠近息肉生長(zhǎng)的部位，但又要避開(kāi)息肉本身。因此術(shù)前術(shù)者要仔細(xì)研究患者B超的影像以判斷息肉生長(zhǎng)的位置。具體地講，生長(zhǎng)于膽囊底部和體部的息肉由于空間較大，切口的選擇范圍也比較廣，醫(yī)生可以根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣，根據(jù)B超檢查的影像，就近選擇合理位置的切口。生長(zhǎng)于膽囊頸部的結(jié)石，由于膽囊頸部相對(duì)狹窄，空間較小。若切口過(guò)分接近頸部，縫合時(shí)極易造成膽囊頸部狹窄造成人為膽道梗阻，從而致使患者術(shù)后急性膽囊炎發(fā)作或縫合處膽漏，不得不切除膽囊，導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此該部位的膽囊息肉切口應(yīng)選擇在膽囊體部，由于膽囊柔軟且黏膜層和漿膜層之間活動(dòng)度較大，可將膽囊頸部提起，并黏膜翻出于切口后切除膽囊息肉。這樣可大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)成功率。而對(duì)于生長(zhǎng)于不同部位的多發(fā)膽囊息肉，我們應(yīng)遵循“兼顧所有，一舉全殲”的原則，盡可能在距離所有息肉最近的部位選擇切口，采取翻出粘膜的方法，切除所有息肉。最后，正確的處理找到的息肉以及縫合膽囊是保證手術(shù)成功的最后步驟和關(guān)鍵所在。在找到息肉后，應(yīng)使用分離鉗從根部將整個(gè)息肉完整摘除并取出。然后使用電凝鉤灼燒息肉的基地部。這樣既可以止血，又可消滅有可能殘留于粘膜表面的少量息肉組織。需要指出的是，此時(shí)電灼的深度是有著嚴(yán)格要求的。一般建議燒灼粘膜圈層及粘膜下層，但不可穿透肌層，以避免造成術(shù)后局部組織壞死而引起膽漏。電灼的范圍一般以息肉的附著點(diǎn)為中心的0.5CM為半徑進(jìn)行即可，若息肉基底部較廣可適當(dāng)擴(kuò)大電灼面積，已徹底消滅息肉，減少?gòu)?fù)發(fā)可能。在膽道鏡下確認(rèn)息肉已完全取干凈后，應(yīng)用生理鹽水沖洗膽囊內(nèi)壁直至確認(rèn)膽囊內(nèi)壁無(wú)活動(dòng)性出血后可開(kāi)始縫合膽囊。膽囊縫合線我們一般選用強(qiáng)生3-0帶針可吸收線。縫合時(shí)采用連續(xù)縫合，一般針距控制在3-5mm。首先，在切口的一側(cè)的末端漿膜層進(jìn)針，粘膜層出針，在對(duì)側(cè)的粘膜層進(jìn)針，漿膜層出針后打結(jié)。這樣可保證對(duì)膽囊壁的全層縫合。隨后以上述的針距連續(xù)縫合至切口的另一端。此時(shí)可先不必收緊縫線，為防止膽囊粘膜出血造成術(shù)后膽囊內(nèi)凝血塊滯留形成結(jié)石假象，建議再次沖洗膽囊確認(rèn)膽囊內(nèi)壁無(wú)出活動(dòng)性血后收緊縫線。然后方向以同樣針距連續(xù)縫合漿肌層，直至回到縫合起點(diǎn)，殘余縫線與第一針線頭打3-4個(gè)結(jié)，剪斷縫線，完成膽囊壁的縫合。最后用生理鹽水沖洗腹腔洗凈膽汁和血液后退出器械，關(guān)腹結(jié)束手術(shù)。術(shù)后的病人當(dāng)天禁食，第二天可給與半流質(zhì)飲食，并鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)。術(shù)后第二天可出院。一般術(shù)后建議清淡飲食，定期隨訪膽囊B超。根據(jù)同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病?？平甑脑\療經(jīng)驗(yàn)，膽囊良性息肉的保膽手術(shù)效果理想，術(shù)后復(fù)發(fā)率低于5%，術(shù)后并發(fā)癥少。通過(guò)該方法治療膽囊良性息肉，即祛除了病灶，明確了息肉的性質(zhì)，又保留了膽囊功能，避免了盲目切除膽囊，最大程度的減少了對(duì)消化功能和膽汁酸代謝的影響，符合當(dāng)下精準(zhǔn)治療的先進(jìn)理念，是治療良性膽囊息肉的最佳解決方案。本文系胡海醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月16日15690
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膽囊息肉相關(guān)科普號(hào)
章愛(ài)斌醫(yī)生的科普號(hào)
章愛(ài)斌 主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
肝膽胰外科
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譚蔚鋒醫(yī)生的科普號(hào)
譚蔚鋒 主任醫(yī)師
上海市同濟(jì)醫(yī)院
肝膽外科中心
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費(fèi)健醫(yī)生的科普號(hào)
費(fèi)健 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
普外科
4萬(wàn)粉絲187.3萬(wàn)閱讀