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李啟晉主治醫(yī)師 河源市人民醫(yī)院 肝膽甲狀腺外科 隨著人們對健康檢查的日益重視，越來越多人會定期做體檢，肝膽彩超項目是體檢里一個常客，在彩超技術(shù)愈發(fā)進步的今天，很多早期病變難逃彩超醫(yī)生法眼。膽囊息肉，就是這樣一個經(jīng)常在肝膽彩超體檢中發(fā)現(xiàn)的問題。在肝膽外科門診，經(jīng)常會有人拿著體檢報告來咨詢“醫(yī)生，我彩超檢查報告單寫著膽囊息肉，要怎么處理？”那么膽囊息肉到底是個什么病，要不要治療？要怎么治療？什么情況下需要手術(shù)？今天我們來一探究竟。?一．什么是膽囊息肉？????膽囊息肉是膽囊息肉樣病變的簡稱，是膽囊黏膜局限性隆起性病變的統(tǒng)稱，所以這個病種是包括了幾種病變在內(nèi)的概念，如膽囊良性腫瘤、假性腫瘤、早期膽囊癌?？偠灾?，只要是彩超或者其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)突入膽囊腔內(nèi)的隆起性病變，都可以叫膽囊息肉。????從定義來說，如果膽囊息肉被檢查發(fā)現(xiàn)了，醫(yī)生還暫時無法判定，這個到底是不是腫瘤（如膽固醇性息肉、炎性息肉就屬于非腫瘤性病變）、是不是膽囊良性腫瘤或哪種膽囊良性腫瘤（如膽囊腺瘤、血管瘤、脂肪瘤、纖維瘤等），或者被檢查時候是不是已經(jīng)有可能發(fā)展成惡性（早期膽囊癌）。????二．為什么會得膽囊息肉這個??？????膽囊息肉病因目前還不明確，但是現(xiàn)有的研究結(jié)果認(rèn)為跟以下因素有關(guān)系：????1.遺傳因素：如果一個家族中有人患有膽囊息肉，那么這個家族的其他成員患有膽囊息肉的幾率也明顯高于普通人。因此，如果有膽囊息肉家族史的人要警惕了，需要定期去醫(yī)院檢查，看自己是否得了膽囊息肉。????2.年齡因素：隨著年齡的增加，膽囊息肉的發(fā)生率呈上升至頂峰后下降趨勢，頂峰多位于中年（40-60歲）。不過這也許跟中年人工作壓力大、生活不規(guī)律、激素水平和免疫力處于變更期有關(guān)。????3.性別因素：目前大多數(shù)研究顯示膽囊息肉多見于男性，并且多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)男性性別為膽囊息肉形成的獨立風(fēng)險因素。并且還有研究提示，不同年齡段的男性膽囊息肉的患病率均高于女性。這一現(xiàn)象出現(xiàn)的原因可能與雌激素水平有關(guān)，雌激素能促進脂質(zhì)代謝，從而在一定程度上減少女性膽囊息肉的發(fā)生率。?????4.血脂異常：血脂異常包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低密度脂蛋白升高和高密度脂蛋白減少。這幾項指標(biāo)的異常改變也是膽囊息肉的危險因素，如果你有做血脂檢測，可以拿報告單對照著看自己有沒有哪項是符合上述改變的。???5.BMI：就是體重指數(shù)的簡稱，計算公式是“BMI=體重/身高的平方（國際單位：kg/㎡）”，也就是體重數(shù)（按公斤算）除以身高數(shù)（按米算）兩次。BMI≥25kg/m2被認(rèn)為是超重，超重后BMI越高，患膽囊息肉風(fēng)險越高，這可能和肥胖人群血糖、血脂、血壓異常比例相對較高有關(guān)系。????6.血糖異常：糖耐量異常的高血糖和糖尿病在某些研究中被認(rèn)為是膽囊息肉的危險因素，原因是這會膽囊運動障礙，不過對于這個結(jié)論目前還存在較大爭議，然而控制糖尿病或高血糖狀態(tài)，這總歸是沒錯的。????7.乙肝病毒感染：多數(shù)研究認(rèn)為乙肝病毒感染者或既往乙肝病毒感染史可增加膽囊息肉發(fā)生率。?????三．膽囊息肉有哪些癥狀？????正如前文提到，大多數(shù)人的膽囊息肉是體檢做肝膽彩超發(fā)現(xiàn)的，由此可知，膽囊息肉基本很少表現(xiàn)出臨床癥狀。但是對于某些病人，膽囊息肉可能會出現(xiàn)如下兩類癥狀：????1.?慢性上腹痛：經(jīng)常表現(xiàn)為右上腹/上腹隱痛或絞痛，一般都是一陣一陣的發(fā)作，可在疼痛時候感覺到痛感向右肩部放射，還可能伴有惡心、嘔吐、厭食等不適，這主要是膽囊息肉引起慢性膽囊炎或膽絞痛導(dǎo)致的。????2.?劇痛伴發(fā)熱、黃疸：如果膽囊息肉長在靠近膽囊出口位置，息肉突然堵塞出口，就會導(dǎo)致膽囊內(nèi)的膽汁無法排出，使得膽囊體積增大，繼而出現(xiàn)右上腹出現(xiàn)劇烈的疼痛，嚴(yán)重可以出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚變黃（黃疸）。????如果檢查發(fā)現(xiàn)膽囊息肉，期間出現(xiàn)慢性或急性疼痛、惡心嘔吐、厭食、黃疸等情況，請及時去醫(yī)院就診，讓?？漆t(yī)生評估這些癥狀的出現(xiàn)是否跟膽囊息肉有關(guān)，因為膽囊息肉惡變成膽囊癌也會出現(xiàn)上述表現(xiàn)，千萬不要耽誤治療！??！????四．膽囊息肉該如何治療？是不是一定要手術(shù)？????膽囊息肉的治療原則是：具體情況具體分析。最理想的情況就是爭取把那些很可能變成惡性的膽囊息肉揪出來，行膽囊切除手術(shù)治療，將惡變的風(fēng)險扼殺在搖籃中。臨床醫(yī)學(xué)者在經(jīng)過數(shù)十年對這個疾病的研究，目前總結(jié)了以下一些情況（手術(shù)指征）是建議手術(shù)的：★息肉最大直徑≥10毫米，尤其是單發(fā)息肉；★息肉最大直徑在6-9毫米，但是存在以下任何一項風(fēng)險因素：年齡超過60歲、有原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）病史、無蒂息肉樣病變（就是所謂寬基的息肉，可以想象成類似交通錐的樣子）、局灶性膽囊壁增厚>4毫米?！锵⑷庾畲笾睆剑?0毫米，在2年隨訪期內(nèi)生長≥2毫米（這表明是短期內(nèi)快速增生）?！锬懩蚁⑷夂喜⒓甭阅懩已?，也就是說是有癥狀的膽囊息肉?！锬懩蚁⑷夂喜⒛懩医Y(jié)石。★超聲檢查膽囊息肉血供豐富，懷疑癌變?！镉心懩野┘易迨?。????膽囊息肉手術(shù)方式首選腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，是一種非常成熟的微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)中醫(yī)生將切除的膽囊進行快速病理檢查，以此來排除惡變。一旦在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊息肉已經(jīng)惡變，就會按照膽囊癌的分期選擇是否擴大切除范圍，并進行相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃，以最大限度地提高治療效果?，F(xiàn)我院已開展單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在獲得跟其他手術(shù)方式一樣的治療效果時，創(chuàng)傷更小，更加美觀。?????五．得了膽囊息肉，應(yīng)該注意什么？????重要的事情強調(diào)三遍！????因為沒人能夠知道膽囊息肉在什么時候就惡變了，所以定期隨診很重要，要根據(jù)醫(yī)生建議定期復(fù)查彩超，如果膽囊息肉情況有變化，尤其是往壞的方向變化的時候，能夠做到早發(fā)現(xiàn)早治療。????如果你的膽囊息肉大小是6-9毫米并且沒有上述說的惡性腫瘤風(fēng)險因素，或有惡性腫瘤風(fēng)險因素但是膽囊息肉≤5毫米，推薦在6個月、1年和2年時都要做一次膽囊彩超檢查隨訪，沒有變化的情況下可以每1-2年復(fù)查一次膽囊彩超。????平時生活中，膽囊息肉的患者應(yīng)該盡量做到注意休息，規(guī)律清淡飲食，肥胖人士適當(dāng)減重，臨床見過有部分膽囊膽固醇性息肉在患者改善作息飲食、控脂、控體重后，息肉最終完全消失的例子。????“膽囊息肉”總體來說絕大多數(shù)是良性的，不需要任何治療，所以得了膽囊息肉不必過于焦慮，只有符合上述第四點說的那些情況才需要考慮手術(shù)治療，唯一推薦的治療手段是腹腔鏡膽囊切除術(shù)。????最后祝愿大家身體健康！2024年01月26日
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 膽囊息肉、膽囊腺肌癥，簡稱膽囊占位。1公分以內(nèi)，癌變的風(fēng)險很低，沒有手術(shù)指征。但1公分以上，癌變的風(fēng)險明顯升高，而所有的術(shù)前檢查包括增強CT、增強磁共振、PET等都無法發(fā)現(xiàn)早期膽囊癌，也就是說，這些良性疾病同早期膽囊癌無法鑒別，因此都會建議盡早手術(shù)切除，且送術(shù)中快檢。沒有任何檢查能搞清楚目前是否癌變，除了病理檢查。因此，及時手術(shù)的必要性可想而知。這類患者術(shù)中快檢確定為膽囊癌的概率大概5%左右。另一個建議盡早切除的原因為：膽囊癌惡性程度極高，與胰腺癌相比，有過之而無不及，屬于癌中之王。因膽囊癌就診者，即使能行根治性切除，能活過5年的也極少。因此，對該疾病的共識是：寧可錯切1000，不能漏掉一個。因此，雖然手術(shù)有風(fēng)險，但遠小于不手術(shù)的風(fēng)險。除了極少數(shù)人（千分之幾）發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，絕大多數(shù)人都能順利康復(fù)，不會有任何后遺癥。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年12月22日971
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2023年12月03日61
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劉嘉輝副主任醫(yī)師 中山一院 中醫(yī)科 在我國，隨著超聲技術(shù)的廣泛普及，膽囊息肉樣病變檢出率越來越高。一、膽囊息肉是什么概念：膽囊息肉樣病變是指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉狀突起或隆起的一類病變的總稱。分型：膽囊息肉樣病變分為：（1）非腫瘤性息肉：膽固醇性息肉、炎癥增生性息肉、腺瘤樣增生、膽囊腺肌癥；（2）腫瘤性息肉：管狀腺瘤、乳頭狀腺瘤、膽囊癌。發(fā)?。含F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乙肝病毒感染、代謝綜合征、內(nèi)臟肥胖、低密度脂蛋白低水平、膽囊壁增厚、糖尿病等均是膽囊息肉發(fā)病的危險因素。治療：臨床治療多以對癥治療或手術(shù)治療為主，但膽囊切除后又可引起膽道生理功能紊亂和膽道流體力學(xué)改變，出現(xiàn)脂肪瀉、腹脹等消化不良的表現(xiàn)。中醫(yī)中醫(yī)立足于整體、重視局部，兼顧整體與局部，可有效避免不良反應(yīng)，因此，發(fā)揚中醫(yī)藥治療膽囊息肉樣病變的優(yōu)勢十分重要。二、中醫(yī)對膽囊息肉的認(rèn)識與治療膽囊息肉歸屬于中醫(yī)“膽脹”“脅痛”“癥積”等范疇，病位在膽，涉及肝脾，責(zé)之于膽腑脹大，其臨床表現(xiàn)以脅肋脹痛，脅下痛滿，厭油納呆等為主癥。中醫(yī)藥在治療膽囊息肉方面臨床療效確切，對于未達手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，或雖具有手術(shù)指征，但有強烈保膽意愿，且已排除惡性病變可能的患者可配合中醫(yī)藥治療，改善臨床癥狀，恢復(fù)膽囊功能，預(yù)防息肉進一步增大或發(fā)生癌變。三、案例患者：鄒先生年齡：46歲主訴：發(fā)現(xiàn)膽囊息肉1年余，右上腹疼痛半年診斷：膽囊息肉；脂肪肝治療：中醫(yī)辨證施治療效：2022年8月4日廣東省中醫(yī)院彩超提示：膽囊內(nèi)見數(shù)個附壁高回聲團，較大約：43mm，考慮膽囊息肉聲像；一直未予重視與治療；半年前因右上腹疼痛至我處開始服用中藥治療。治療后，2023年8月16日復(fù)查彩超：膽囊形態(tài)正常，膽囊壁不厚，腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)病變。治療前：2022年8月4日彩超提示：膽囊內(nèi)見數(shù)個附壁高回聲團，較大約：43mm，后方無聲影，不移動，考慮膽囊息肉聲像。治療后：2023年8月16日復(fù)查彩超：膽囊形態(tài)正常，膽囊壁不厚，腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)病變。診療經(jīng)過：四、如何預(yù)防膽囊息肉，你需要知道的：1、禁酒及含酒精類飲料；2、飲食要規(guī)律、早餐要吃好；3、低膽固醇飲食：降低飲食中膽固醇攝入量，尤其是晚上，應(yīng)避免進食高膽固醇類食品如：肥肉、海鮮、無鱗魚類、動物內(nèi)臟等食品；4、宜多食各種新鮮水果、蔬菜，如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、鮮豆類等；5、少吃辣椒、蒜等刺激性食物或辛辣食品；宜選用植物油，不用動物油；宜用煮、蒸、炒、燉的烹調(diào)方法，不用油煎、炸、烤、熏的烹調(diào)方法；6、堅持每天適度運動，保持良好作息，調(diào)節(jié)好情緒；7、消除或避免膽囊息肉的誘因；如積極治療高脂血癥、糖尿病等；8、定期復(fù)查，一般建議起初每3至6個月復(fù)查一次B超。如果息肉沒有變化，則可改為每1-2年復(fù)查一次。如發(fā)現(xiàn)息肉增大、癥狀加重達到手術(shù)指征時，應(yīng)及時至外科就診。五、既往案例及科普，歡迎瀏覽閱讀：直腸癌術(shù)后并肝、肺、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中醫(yī)調(diào)理3個月，轉(zhuǎn)移瘤縮小、CA199降至正常肺癌并轉(zhuǎn)移，中藥調(diào)治半年，腫瘤持續(xù)明顯縮小，ProGRP與NSE降至正常肝臟結(jié)節(jié)變小了，“脾大”也縮小了，中醫(yī)調(diào)理僅1個月乳腺結(jié)節(jié)從2.61.5縮小至1.80.8cm，脂肪肝也好轉(zhuǎn)了甲狀腺結(jié)節(jié)5類降到4類，中醫(yī)調(diào)理僅4個多月腫瘤患者的中醫(yī)調(diào)養(yǎng)與食療甲狀腺結(jié)節(jié)5類降到4類，中醫(yī)調(diào)理僅4個多月2023年11月02日389
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 5、膽囊息肉的治療膽囊息肉樣病變多為良性病變，通常依靠影像學(xué)和病理學(xué)檢查確定其治療方法和手段。盡管成像設(shè)備（如超聲、CT、內(nèi)鏡超聲等）已廣泛應(yīng)用于膽囊息肉樣病變的診斷，但術(shù)前仍難以區(qū)分惡性息肉和非惡性息肉。因此，在膽囊息肉樣病變的治療中，有必要區(qū)分癌前病變與早期膽囊癌。同時，臨床上膽囊腺瘤的早期發(fā)現(xiàn)對膽囊癌的預(yù)后具有重要的意義，而且惡性轉(zhuǎn)化前后腺瘤的預(yù)后有顯著差異，因此手術(shù)時機是非常重要的。許多非腫瘤性息肉患者喜歡切除膽囊，即使膽囊功能仍然正常，因為他們擔(dān)心息肉會癌變。對于非腫瘤性息肉來說，膽囊切除術(shù)顯然是不必要的。PLG治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。PLG手術(shù)的療效非常顯著，但對何時進行有效的手術(shù)治療有不同的看法。膽囊在人體的消化道中起著重要的作用，結(jié)腸癌和膽汁反流性胃炎在膽囊切除術(shù)后的發(fā)病率顯著增加。許多研究者認(rèn)為PLG的手術(shù)適應(yīng)證極需建立，膽固醇息肉占PLG總數(shù)的50%以上的大部分，是沒有惡性腫瘤的息肉，不需要進行手術(shù)治療。嚴(yán)格來說，膽固醇息肉不是息肉，它們由附著在膽囊壁上的泡沫細胞形成。一般來說，它們不會發(fā)展為惡性腫瘤。隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變及藥物的廣泛應(yīng)用，有可能會自愈。因此，膽固醇息肉可以進行隨訪觀察，定期復(fù)查B超。如隨訪過程中出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，或息肉迅速增長，則應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。雖然目前尚無炎癥性息肉惡性轉(zhuǎn)化的報道，但如果出現(xiàn)膽囊炎癥，且臨床癥狀反復(fù)發(fā)作的情況下應(yīng)進行外科治療。除膽固醇息肉外，其他類型息肉可能發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。因此，一旦發(fā)現(xiàn)病變，應(yīng)及時切除。PLG的手術(shù)適應(yīng)證目前爭議較大有觀點認(rèn)為，單個病變直徑大于1cm且超過60歲的息肉應(yīng)高度懷疑膽囊癌可能，應(yīng)盡快進行手術(shù)治療。另外有研究認(rèn)為60歲以上的膽囊息肉直徑超過1cm、合并膽囊結(jié)石的病變無癥狀時也應(yīng)行膽囊切除術(shù)。有研究報告了97例患者，67例帶蒂PLG標(biāo)本，其中13%（9例）為癌癥。30例無蒂息肉中33%（10例）為癌癥，有蒂息肉癌變最大直徑明顯大于無蒂癌。因此，他認(rèn)為最重要的指標(biāo)不是息肉的大小，而是無蒂。即使直徑小于10毫米，無蒂膽囊息肉樣病變也應(yīng)立即切除。當(dāng)膽囊直徑大于10毫米時，可進行膽囊?guī)У傧⑷鈽硬∽兊氖中g(shù)。Masi認(rèn)為PLG都可能是惡性的，一旦被發(fā)現(xiàn)就應(yīng)該切除。第四屆全國膽道外科會議提出了基于PLG的四種癌癥風(fēng)險識別指標(biāo)分別為單一病變、直徑大于10mm、廣基、息肉大小呈上升趨勢，在臨床上這四項指標(biāo)對判斷PLG的良惡性具有重要意義。對于PLG來說，不應(yīng)盲目行膽囊切除術(shù)，也應(yīng)避免延誤可能是膽囊癌或有膽囊癌傾向的病變的治療。沒有上述適應(yīng)證的PLG暫時可不手術(shù)，但應(yīng)定期復(fù)查腹部B型超聲，復(fù)查期限為六個月。綜上所述，膽囊息肉直徑大于1cm且年齡大于50歲、合并結(jié)石，建議對單發(fā)息肉進行手術(shù)根治。由于PLG生長速度約0.4mm/年，無癥狀患者可通過B型超聲定期隨訪肝膽外科門診。如果息肉在隨訪中出現(xiàn)異常生長，也可以及時切除。此外，通過適當(dāng)?shù)慕】到逃蛩幬镞M行干預(yù)，如改變飲酒習(xí)慣、改善睡眠質(zhì)量、降低高脂飲食等其他危險因素，可以減緩膽囊息肉的生長和發(fā)展。膽囊息肉的危險因素多種多樣，發(fā)病機制尚不明確，臨床治療策略各有千秋。近年來，PLG逐漸成為了一個研究熱點。目前，對于PLG的危險因素及發(fā)病機制研究方面還存在許多問題，如各種PLG類型癌變的風(fēng)險、PLG各種危險因素的交互作用、膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證、PLG的分子發(fā)病機制、以及合并膽囊結(jié)石或其他相關(guān)因素等都沒有形成統(tǒng)一的結(jié)論。在今后的研究中，PLG的危險因素、發(fā)病機制及其診斷和治療策略，還將是研究的重點，這也是臨床工作中膽囊息肉的預(yù)防及診療的重要參考依據(jù)。因此，在未來的研究中仍有許多問題有待進一步研討和分析。本文選自王凱旋等，膽囊息肉發(fā)病及診療研究概況。原文鏈接地址：鐵路系統(tǒng)職工膽囊息肉和膽囊結(jié)石患病與危險因素分析-中國知網(wǎng)(cnki.net)2023年10月12日372
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 膽道手術(shù)常見的包括膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)、膽腸吻合術(shù)等，除了外科手術(shù)常見的副損傷、出血、感染等，還包括心肺腦等基礎(chǔ)病導(dǎo)致的并發(fā)癥，前面的文章已有介紹，此處不再贅述。本篇介紹膽道手術(shù)特有的并發(fā)癥。因為膽道變異極多，也經(jīng)常炎癥很重，且許多患者經(jīng)歷過多次手術(shù)，組織難以分辨，有時尋找膽管就需要數(shù)小時，因而容易發(fā)生并發(fā)癥。最常見的是膽瘺：任何離斷縫合部位愈合不好、或者膽道破口縫合不確切，均可以導(dǎo)致膽瘺。膽瘺本身并不致命，一般通過通暢引流可以自愈。但瘺口如果較大，或者遠端流出不通暢，可能導(dǎo)致瘺口難以愈合，輕則引流管放置超過1個月，嚴(yán)重的可能需要手術(shù)修補等。極少數(shù)是因為嚴(yán)重的膽管損傷所致，可能處理非常困難，容易遺留終生隱患。其次是膽管損傷：相對少見，但可能更嚴(yán)重。常見于膽囊切除術(shù)。小的損傷且能術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，可以及時修補，多半兒恢復(fù)良好。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)膽管橫斷，可以請有經(jīng)驗的膽道外科專科醫(yī)生上臺一期修復(fù)，多半兒也能取得不錯的療效。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管橫斷等嚴(yán)重?fù)p傷，需要轉(zhuǎn)院至有經(jīng)驗的膽道外科中心及時手術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽管狹窄，輕者可通過內(nèi)鏡擴張支架植入等治療，如果嚴(yán)重或者保守治療效果不佳者，也需要待近端擴張后手術(shù)修復(fù)。每個患者均有特殊性，具體治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生，尤其是癥狀重、病程長、曾經(jīng)歷過膽道手術(shù)者。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年10月08日144
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)使用多孔，熟練開展以后以3孔居多，切除困難的膽囊也經(jīng)常會用4孔。偶爾會有患者希望使用單孔做，今天我來詳細介紹一下二者的優(yōu)劣。單孔，顧名思義，只用一個孔，一般在臍周。但膽囊切除需要使用多個器械，至少一個鏡頭，一把鉗子協(xié)助牽拉和暴露，一把能量器械進行止血和離斷組織。因此，單孔會在里面再挖出3個小孔，3個小孔的孔徑至少是5mm，10mm，12mm，加起來，單孔的孔徑至少在3cm以上，臨床常用的一般在5cm左右。說是單孔，更像是傳統(tǒng)的開腹小切口。故在創(chuàng)傷上，單孔并沒有優(yōu)勢，甚至認(rèn)為比多個小孔創(chuàng)傷更大。其二，單孔腹腔鏡，各器械之間距離太近，不方便操作（筷子效應(yīng)），容易互相打架，即影響手術(shù)的速度，更影響手術(shù)的安全，稍微難度大一點兒的膽囊切除甚至進行不下去。因此，單孔的提出和臨床應(yīng)用已經(jīng)有一二十年，除了剛開始火了一陣，一直沒有普及，多數(shù)醫(yī)生覺得有點兒雞肋。多孔腹腔鏡，雖說孔更多，但切口小得多，損傷小得多，疤痕也小得多。最最最重要的是，操作方便，安全。而這，才是治病的最高追求。有時候，為了安全和效果，我們寧愿中轉(zhuǎn)開腹，切口大小相對次要，錦上添花的事情而已。每個患者均有特殊性，具體如何選擇，請咨詢手術(shù)醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年10月05日646
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葉洲副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 膽囊切除術(shù)，尤其腹腔鏡膽囊切除術(shù)，是目前膽道外科最為常見的手術(shù)方式之一。雖然手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時間短，但仍有一定比例的患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。約10%～30%患者可出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后綜合征(postcholecystectomysyndrome，PCS)[1]，表現(xiàn)為上腹或右上腹痛、餐后腹脹、消化不良、膽道感染或梗阻等臨床癥候群，發(fā)病時間從術(shù)后數(shù)周到數(shù)年，對患者的術(shù)后恢復(fù)情況及生活質(zhì)量造成不同程度的影響，需給予重視。膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)病原因切除膽囊后，人體的膽道功能會出現(xiàn)相應(yīng)的變化而引發(fā)癥狀。01?Oddi括約肌功能障礙Oddi括約肌功能障礙是膽囊切除術(shù)后患者出現(xiàn)膽源性疼痛的主要發(fā)病原因。術(shù)后膽囊的儲存、濃縮、排泄、調(diào)整膽道壓力等功能因為膽囊切除而缺失，肝臟分泌的膽汁缺乏濃縮和存儲空間，造成持續(xù)分泌的膽汁聚集在膽管內(nèi)，并使其壓力增高，膽管中膽汁持續(xù)無規(guī)律通過Oddi括約肌排入十二指腸，人體原來的排膽反射調(diào)節(jié)系統(tǒng)遭到破壞，進而排膽功能發(fā)生紊亂[2,3]。02?消化液反流膽道通過Oddi括約肌與腸道連接，避免十二指腸膽汁發(fā)生反流。但膽囊切除后，原來膽囊與Oddi括約肌間的反射受到破壞，導(dǎo)致腸液反流和胰腺炎等[3]。03?膽囊及膽管殘留由于殘余小膽囊內(nèi)黏膜仍具有分泌功能，是膽囊繼發(fā)感染及結(jié)石復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，患者可出現(xiàn)右肋區(qū)痛、發(fā)熱等癥狀。過長的膽囊管殘端會隨著膽道內(nèi)壓力的持續(xù)增大，逐漸生出新的"小膽囊"，淤積在殘端的膽汁容易引發(fā)炎癥或形成結(jié)石而誘發(fā)膽囊切除術(shù)后綜合征[2]。04?膽總管殘余結(jié)石大多因為術(shù)前膽總管結(jié)石癥狀被膽囊結(jié)石及膽囊炎所掩蓋，造成漏診；或術(shù)中操作使膽囊內(nèi)的小結(jié)石進入膽總管內(nèi)所致。膽囊切除術(shù)后綜合征的治療對于術(shù)后存在不適癥狀的患者，如果因為癥狀不明顯，或?qū)ι罟ぷ饔绊懖淮螅x擇忽略的話，可能會引發(fā)遷延不愈的不良后果。我們必須重視膽囊切除術(shù)后綜合征的嚴(yán)重性，及時就診，并進行腹部超聲、CT或磁共振胰膽管造影等檢查，由醫(yī)生確定病因，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。01?飲食療法膽囊切除術(shù)后，無法儲存膽汁，沒辦法一次性排出大量膽汁幫助消化脂肪，當(dāng)進食油膩或高脂肪食物時，容易引起消化不良、腹瀉。因此，術(shù)后建議清淡飲食。飯菜盡量以清蒸燉煮為主，少用油烹炒，尤其要少吃或不吃油炸燒烤類食物，以及肥肉等脂肪含量高的食物。多食用一些優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)，如魚、蝦、雞肉、鴨肉等，以及膳食纖維高的食物，比如蔬菜、水果、小米、玉米、山藥等。02?內(nèi)科治療對于術(shù)后Oddi括約肌功能障礙者，臨床常用西藥包括鈣通道拮抗劑（如匹維溴銨）、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物（如多潘立酮）、抗抑郁藥（如阿米替林、丙米嗪）及中藥等[4]。研究表明，患者膽囊切除術(shù)后應(yīng)用中成藥膽寧片，能有效改善Oddis括約肌功能，從而改善腹痛、腹脹等癥狀，緩解便秘；且治療時間延長，臨床癥狀改善越顯著[1]。對于術(shù)后消化功能紊亂者，在排除其他器質(zhì)性疾病的前提下，可以通過補充消化酶、促進膽汁排泄等給予對癥治療，常用藥物有復(fù)方阿嗪米特腸溶片等[4]。03?外科治療[3]保守治療無效且內(nèi)鏡下oddi括約肌切開術(shù)失敗的患者，可考慮行外科Oddi括約肌成形術(shù)。但括約肌成形術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷大、存在十二指腸液向膽管內(nèi)反流等風(fēng)險，必須謹(jǐn)慎。針對膽囊管殘端過長及殘余膽囊患者可首選腹腔鏡下切除術(shù)，盡可能徹底清除結(jié)石，必要時也可開展開腹手術(shù)。膽總管殘余結(jié)石一旦明確診斷應(yīng)及時處理，根據(jù)患者具體情況選擇內(nèi)鏡或手術(shù)治療?？偠灾?，膽囊切除術(shù)雖然創(chuàng)傷小、痛苦少，但也會存在著一定的風(fēng)險。若術(shù)后存在不適，應(yīng)及時就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥或再次手術(shù)。2023年09月02日397
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 對于膽囊息肉，多為膽固醇息肉。小息肉和多發(fā)息肉相對安全，可定期復(fù)查，復(fù)查的頻率因人而異。多數(shù)人生長緩慢或者不生長，甚至見過息肉自行縮小甚至消失的患者。但息肉一旦生長過快或者超過1公分（cm），癌變風(fēng)險增高，需要及時手術(shù)并做病理檢查。腫瘤性息肉相對少見，性質(zhì)不明，必須及時手術(shù)病檢。關(guān)于膽囊腺肌癥，我最近在《中華肝膽外科雜志》發(fā)表了一篇相關(guān)的文章，由于腺肌癥90%以上合并結(jié)石或慢性炎癥，手術(shù)指征同膽囊結(jié)石膽囊炎。同時，膽囊腺肌癥具有息肉一樣的占位性病變性質(zhì)，且目前超聲、CT或磁共振診斷準(zhǔn)確率較低，同膽囊癌不好鑒別，對于節(jié)段型和彌漫型膽囊腺肌癥，一經(jīng)診斷均建議及時手術(shù)切除病檢，對于局限型病例，如果直徑小于1公分，有條件觀察隨訪。強調(diào)一點：所有膽囊良性疾病，如果沒有癥狀，均不需要用藥，因為藥物治療無效（特殊類型的膽囊結(jié)石除外，情況復(fù)雜，下一篇單獨介紹）。我每天門診，均會勸退大量想藥物治療的患者。我給患者打得最多的比喻就是（不一定貼切）：膽囊上長東西，就像皮膚上長的痣，吃藥不可能定點清除痣，但如果痣突然增大甚至流水、流血，很有可能是變成了惡性黑色素瘤，切除才能治愈。痣肉眼可見，但膽囊肉眼不可見，只能做彩超等檢查。該治得治，不需要治不要花冤枉錢，何況藥物也有副作用。每個患者均有特殊性，具體術(shù)指征和隨訪頻率請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年08月28日558
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王云峰主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰疝及減重外科 嗯，膽囊結(jié)石1.0，膽囊息肉0.3，可以吃中藥排出嗎？啊。 還是建議窄膽，窄膽會有什么后遺癥，呃，你這個兩個嘛，膽囊結(jié)石單獨一厘米嘛，也不是很大，膽囊息肉0.3米毫米厘米的也也不是很大。 呃，如果單獨發(fā)作呢，就是可以先隨訪啊，吃中藥呢，這么大的一一厘米的石頭呢，可能排不下去，可能排不出了。 呃，就是膽囊結(jié)石，如果是單獨的，你可能做個呃保單呢可能合適，但是息肉嘛，0.3，但是它T如果很寬的話，嗯，有時切不干凈，兩者在一起呢，可能刺激的會有這個癌變的高危因素，所以就看你的癥狀，一方面你伴發(fā)疾病。 呃，徹底解決肯定可能是要摘膽的手術(shù)，如果癥狀不明顯的可以隨訪，但是它有啊，這個容易刺激容易癌變的高危因素，什么時候會變誰也不知道，你要不然密切隨訪，要不然呢，就是擇期手術(shù)了。2023年08月05日26
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