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許洪斌主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 黏液瘤科 關(guān)于膽囊結(jié)石和膽囊息肉的治療方法，在我博客日志膽囊分類(lèi)中(http://bdhtyy721.blog.sohu.com/entry/3614245/)有詳細(xì)的闡述。目前確實(shí)有一種即能保留膽囊又能去除膽囊結(jié)石或息肉的方法。我們?nèi)∶麨椤案骨荤R膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保留膽囊取石或息肉摘除術(shù)”。雖然此方法并沒(méi)有完全得到醫(yī)學(xué)界的普遍公認(rèn)，但不可否認(rèn)：它仍然可以治療部分膽囊結(jié)石與膽囊息肉。今天我重新整理有關(guān)方面的知識(shí)，便于博友查閱和理解。一膽囊結(jié)石大約有10％的成年人患有膽囊結(jié)石。在中年婦女中，膽石癥的發(fā)病率高達(dá)15％。在西方國(guó)家及我國(guó)一些大城市的醫(yī)院中，因膽石癥住院手術(shù)的病人已經(jīng)超過(guò)闌尾炎，成為名副其實(shí)的外科第一疾病。膽囊結(jié)石經(jīng)B超就可以確診，其診斷率是100%，而且它還是一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)傷的方法，百姓樂(lè)于接受它，所以B超被大量用于常規(guī)體檢，故知道自己患有膽囊結(jié)石的人是很多的。膽囊結(jié)石的危害：絕大多數(shù)有膽囊結(jié)石的人在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)沒(méi)有明顯的不舒服(我們稱(chēng)其為“無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石”)。只有當(dāng)出現(xiàn)膽囊的急性炎癥時(shí)才會(huì)有上腹疼痛、惡心、嘔吐、右肩背部疼痛(急性膽囊炎)，如果除上述癥狀主，還伴有寒顫發(fā)燒甚至黃疸時(shí)(我們稱(chēng)其為“急性化膿性膽管炎”)，如果還伴有血淀粉酶升高和胰腺水種時(shí)就演變成急性膽源性胰腺炎。膽囊結(jié)石病人的這種特點(diǎn)導(dǎo)致醫(yī)院接收的幾乎全部是急性發(fā)作的病人，尤其是一些老年病人，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥而死亡。膽囊結(jié)石與膽囊癌：我國(guó)膽囊癌的高發(fā)年齡在50－70歲，以60歲最多，男女比例為1：3，約60%的膽囊癌合并有膽囊結(jié)石，手術(shù)切除中晚期病人效果極差，主要因?yàn)樵缙谠\斷率低（術(shù)前能作出診斷的不足30%），其原因有：1絕大多數(shù)病人就診時(shí)已屬晚期，而這一部分病人中反復(fù)多年腹痛未引起重視。2膽囊結(jié)石病人未引起足夠重視，特別是病史長(zhǎng)，年齡大者應(yīng)定期檢查。因此，我們要重視膽囊結(jié)石的治療。膽囊結(jié)石的治療：總的來(lái)說(shuō)膽囊結(jié)石的治療應(yīng)該是以手術(shù)為主。任何藥物或保守治療都不能去除結(jié)石病灶。手術(shù)的的方法有兩種，1切除膽囊：膽囊不在了，膽囊內(nèi)的結(jié)石也就一并去除了。2保留有功能的膽囊，力爭(zhēng)取凈膽囊內(nèi)結(jié)石(腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保留膽囊取石術(shù))，但是因?yàn)榻Y(jié)石的成因沒(méi)有得到控制，結(jié)石還是可以復(fù)發(fā)的。因此在醫(yī)學(xué)上還是有爭(zhēng)爭(zhēng)議的。但我認(rèn)為如果取凈結(jié)石后5－10年才復(fù)發(fā)，應(yīng)該還是可行的，尤其對(duì)于年輕患者是利大于弊的。切除膽囊對(duì)人體有害嗎？膽囊是人體儲(chǔ)存、濃縮、排出膽汁的器官和具備有分泌功能。切除膽囊后對(duì)人體還是有一定的影響：1脂肪瀉。進(jìn)食大量油膩食物后因沒(méi)有高濃度膽汁會(huì)造成短時(shí)間的消化不良，出現(xiàn)腹瀉?；颊咦⒁庖?guī)律飲食就能避免了。2右上腹疼痛，原因不明。有的病人切除膽囊后還覺(jué)得有右上腹疼痛的感覺(jué)，但通過(guò)檢查無(wú)明顯疾病存在，這是因?yàn)槠鞴偃コ?，但支配器官的神?jīng)仍然存在，或者因?yàn)槭中g(shù)后粘連而造成的牽拉，這些統(tǒng)稱(chēng)為膽囊切除術(shù)后綜合征。3膽囊切除術(shù)后病人被列為結(jié)腸癌的高發(fā)人群。但目前沒(méi)有大量病例證實(shí)。而臨床上在患有結(jié)腸癌的病人中做過(guò)膽囊切除的比例非常低。膽囊切除有100多年歷史了，臨床證實(shí)：各國(guó)大批膽囊切除的病人在他余生中并未出現(xiàn)因切除膽囊后造成致命的后果，生活質(zhì)量也未因切除膽囊而下降。所以事實(shí)證明膽事切除后對(duì)人體沒(méi)有害處。病人不要有過(guò)多的顧慮。二膽囊息肉膽囊息肉又稱(chēng)為：膽囊隆起樣病變（PLG）。膽囊息肉樣病變?cè)谂R床上簡(jiǎn)化歸為三大類(lèi)，對(duì)不同類(lèi)型的膽囊息肉給予區(qū)別對(duì)待。有助于病人及非專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行判斷。第一類(lèi)：膽固醇性息肉。占總?cè)藬?shù)中的1/2，迄今未發(fā)現(xiàn)有癌變的報(bào)導(dǎo)，所以醫(yī)生又稱(chēng)它為假性息肉。它外觀呈桑葚狀，脆而易碎，蒂細(xì)如棉線(xiàn)，極易脫落，多在1.0cm以?xún)?nèi)，以多發(fā)為主，位于膽囊體部。大多數(shù)膽固醇性息肉病人沒(méi)有癥狀或者癥狀輕微，而膽囊功能良好，故可以每3－6月定期B超復(fù)查，觀察大小變化。如果有明顯癥狀時(shí)才考慮手術(shù)治療。對(duì)于膽囊功能良好且膽囊沒(méi)有急慢性炎癥的可以首選膽道鏡、腹腔鏡聯(lián)合膽囊內(nèi)鏡檢查、活檢及治療（又稱(chēng)之為微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽息肉摘除活檢術(shù)），如果膽囊功能差，或伴有急慢性炎癥者可首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)。第二類(lèi)：良性非膽固醇性息肉。占總?cè)藬?shù)中的2/5，主要是指：膽囊腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉、腺瘤樣增生，其中腺瘤是公認(rèn)的癌前病變，癌變率在10%左右，腺肌增生癥也有潛在癌變危險(xiǎn)。因此，這類(lèi)病變應(yīng)該手術(shù)切除膽囊或行預(yù)防性膽囊切除，首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)。第三類(lèi)：息肉型早期膽囊癌，約占10%。目前對(duì)于混雜在膽囊息肉中的息肉型早期膽囊癌主要靠B超來(lái)偵別。必要時(shí)加作CT。B超特征為：大于10mm（88%）；單發(fā)（82%）；多位于膽囊頸部（70%）；約有50%伴有膽囊結(jié)石；病變回聲強(qiáng)度以中低回聲為主。一旦懷疑此類(lèi)病變時(shí)應(yīng)限期行根治性膽囊切除。以上三類(lèi)病變各有特點(diǎn)并有相應(yīng)的治療方案，醫(yī)生和病人可以根據(jù)這些特點(diǎn)加以區(qū)別。膽囊息肉與膽囊癌：據(jù)國(guó)內(nèi)健康查體統(tǒng)計(jì)，正常人群中有5%的PLG檢出。也就是說(shuō)在各個(gè)單位組織的例行身體檢查中有5%的人能夠查出膽囊息肉，臨床統(tǒng)計(jì)資料又表明膽囊息肉病人中82%都屬于非腫瘤性病變。從上述分類(lèi)中可以看到只有10%左右的息肉可以肯定轉(zhuǎn)為癌。另有約40%良性非膽固醇性息肉如：膽囊腺瘤、腺肌瘤、腺肌增樣增生，其中腺瘤是公認(rèn)的癌前病變，癌變率在10%左右，腺肌增生癥也有潛在癌變危險(xiǎn)。但國(guó)內(nèi)在1620例有病理證實(shí)的有膽囊息肉病例中有9%的是膽囊息肉狀癌，而迄今膽囊癌的手術(shù)療效較好的也局限于早期，膽囊癌總的手術(shù)療效極差，它對(duì)放療、化療均不敏感。所以膽囊癌在目前醫(yī)學(xué)界仍是一個(gè)很棘手的疾病，唯一提高治療效果的方法就是早期發(fā)現(xiàn)，早期切除膽囊。這就要求醫(yī)生對(duì)如些眾多的膽囊息肉病人做出比較正確的判斷。即可以早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌，又可以避免大量的不必要的膽囊切除?？傊?，醫(yī)生認(rèn)為：膽囊息肉病變?nèi)允且环N癌前疾病，應(yīng)定期B超復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀察息肉大小形態(tài)的變化。應(yīng)該引起高度重視。膽囊息肉的治療：對(duì)以下情況者應(yīng)考慮手術(shù)治療：1單發(fā)息肉；2大于10mm3廣基或基底部寬大者；4病變有增大者；5合并有膽囊結(jié)石者；6年齡在50歲以上者。手術(shù)方法有兩種，一種是切除膽囊，包括開(kāi)腹切除及腹腔鏡切除；二是膽道鏡、腹腔鏡聯(lián)合膽囊內(nèi)鏡檢查、活檢及治療（又稱(chēng)之為微創(chuàng)保膽息肉摘除術(shù)）。病人可根據(jù)上述文章及當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的建議做出相應(yīng)的決定。http://bdhtyy721.blog.sohu.com/寫(xiě)于2007-12-42008年06月09日
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張成武主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 肝膽胰外科、微創(chuàng)外科 隨著B(niǎo)超在臨床上的廣泛應(yīng)用，膽囊息肉的檢出率明顯升高。膽囊息肉是指膽囊壁上向腔內(nèi)的突出物，所以B超診斷的“膽囊息肉”本質(zhì)上可能是膽固醇假性息肉、膽囊炎癥性息肉、膽囊腺肌癥、膽囊良性腫瘤、惡性腫瘤等，只有病理學(xué)檢查才能確診。在門(mén)診經(jīng)常有病人詢(xún)問(wèn)膽囊息肉怎么治療的問(wèn)題，一些病人因非常?。?－3mm）的膽囊息肉就十分緊張，要求手術(shù)治療。其實(shí)，大多數(shù)B超診斷的“膽囊息肉”屬膽固醇假性息肉，一般無(wú)需手術(shù)治療，定期（3－6個(gè)月）復(fù)查B超就行了。如果有下列情況，則需考慮手術(shù)治療：1、息肉大于10mm，2、息肉在短期內(nèi)明顯增大，3、膽囊息肉引起臨床癥狀，并排除這些癥狀由其他疾病引起，4、息肉合并膽囊結(jié)石。有手術(shù)指證的膽囊息肉可通過(guò)膽囊切除術(shù)治療，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，目前已成為膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”?，F(xiàn)在，某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了商業(yè)目的，任意擴(kuò)大膽囊息肉的手術(shù)指證，是非常不利于病人的。因?yàn)椴还苣姆N手術(shù)，都是有創(chuàng)傷、并發(fā)癥的。本文系張成武醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年05月04日11856
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胡海主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 1、 得了膽囊息肉是否一定要治療？答：膽囊息肉大體分三種。膽固醇性息肉為多發(fā)性，直徑一般不超過(guò)3MM，不會(huì)癌變，所以不必治療；炎癥性息肉是在膽囊炎癥背景上產(chǎn)生的多灶性粘膜增生，雖然很少癌變，但如果膽囊炎癥時(shí)間長(zhǎng)，影響到生活質(zhì)量，還是切除為好；第三種是真正的息肉，一般為單發(fā)，大小不等，超過(guò)10MM易癌變，應(yīng)特別警惕。有以下情況要及時(shí)手術(shù)：（1）年齡較大的病人；（2）單發(fā)息肉或少發(fā)的息肉，直徑大于8MM；（3）近期B超檢查發(fā)現(xiàn)息肉長(zhǎng)大明顯；（4）近期出現(xiàn)膽囊區(qū)隱痛或疼痛。實(shí)際上，以息肉大小來(lái)決定是否手術(shù)是不全面的，甚至是錯(cuò)誤的。息肉不會(huì)告訴你何時(shí)會(huì)發(fā)生變化，而一旦出現(xiàn)臨床癥狀或B超提示癌變，則往往已為時(shí)太晚，這方面的教訓(xùn)并不少見(jiàn)?？上驳氖?，隨著人們經(jīng)濟(jì)文化水平的提高，防病意識(shí)的增強(qiáng)，特別是腹腔鏡膽囊切除的出現(xiàn)，使得膽囊息肉癌變的發(fā)生明顯減少。2、 膽囊會(huì)產(chǎn)生哪些病變？答：膽囊是一個(gè)容易得病的結(jié)構(gòu)，有膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊癌和一些少見(jiàn)的病變。3、 哪些人容易患膽囊結(jié)石？答：國(guó)內(nèi)外作過(guò)大量流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)以下人群易得膽囊結(jié)石：1） 女性；2） 年齡超過(guò)40歲3） 肥胖者4） 家族中有膽囊結(jié)石者5） 高脂飲食者6） 有肝臟病變者7） 早餐禁食者8） 口服避孕藥者2008年02月15日6214
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