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李蘊(yùn)銣主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肝病科 從醫(yī)近三十年，我不知跟我的患者說(shuō)過(guò)多少次了，我們的中華文化博大精深、源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，中藥從古至今一直為我們的健康做出了很大的貢獻(xiàn)。老祖宗留下來(lái)的知識(shí)一直都是很有用的，中藥治療膽結(jié)石、膽囊息肉，是有一種“神奇的力量”的。?病例概述?這次給大家分享一個(gè)我門診的病例——小曾，今年30歲，剛剛結(jié)婚2年，正值人生的年盛時(shí)刻。去年也就是2011年檢查出自己有膽囊息肉，今年找到我來(lái)治療，僅僅喝了2個(gè)月的藥，最后結(jié)石就被中藥融沒(méi)了，息肉也縮小了。?治病經(jīng)過(guò)小曾，男，30歲，剛剛結(jié)婚2年。平時(shí)喜歡吃油膩的食物，休息時(shí)間經(jīng)常和朋友出去聚餐，每次吃的最多的就是燒烤、火鍋，無(wú)論是燒烤還是火鍋，必吃雞心、豬肝，朋友都知道他好這口，只要聚餐，幾乎成了必點(diǎn)食物。?小曾喜歡打游戲，每天晚上回去一頓“吃雞”或“王者”，玩到高興處幾乎是興奮的睡不著覺(jué)，就這個(gè)玩游戲的愛(ài)好，把媳婦氣得夠嗆，經(jīng)常因?yàn)檫@個(gè)和他分房睡。因?yàn)橥砩贤娴奶d奮睡得晚，早晨就起不來(lái)，經(jīng)常每天急匆匆洗把臉、刷個(gè)牙就騎車去上班，往往來(lái)不及吃早餐，每天早晨都是饑一頓飽一頓的。?2011年11月小曾體檢，檢查出來(lái)自己有膽結(jié)石和膽囊息肉，醫(yī)生建議切膽。小曾這還是生平第一次遇到身體出現(xiàn)狀況，心里慌得很，自己暗暗郁悶了好幾天。因?yàn)楹ε孪眿D擔(dān)心，見(jiàn)到媳婦還得裝做一副無(wú)所謂的樣子。?小曾開(kāi)始查閱各種資料，試圖尋找治療膽結(jié)石和膽囊息肉的其他方法。他發(fā)現(xiàn)網(wǎng)上好多人都說(shuō)中藥可以治療膽結(jié)石，于是燃起了希望，決定保膽治療，開(kāi)始四處打聽(tīng)這方面可靠的中醫(yī)。最后，經(jīng)過(guò)朋友的介紹以及小曾對(duì)我的各個(gè)方面的研究，小曾發(fā)現(xiàn)我是一名比較值得信任的老中醫(yī)，決定找我來(lái)治療。?初診：2022年4月6日“醫(yī)生，我是經(jīng)過(guò)朋友介紹找到您的。去年體檢檢查出來(lái)有膽結(jié)石和膽囊息肉，醫(yī)生建議我切膽，但是我害怕，也不想做手術(shù)。然后朋友介紹說(shuō)您這看得好，治好了許多膽結(jié)石和膽囊息肉的患者，我也想來(lái)試試?！毙≡箲]地對(duì)我說(shuō)。?檢查史：2011年11月29日B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和膽囊息肉，結(jié)石直徑約1.2cm，息肉大小約1.2×0.8cm。?經(jīng)過(guò)中醫(yī)辨證，診斷為膽囊結(jié)石伴膽囊息肉、肝郁氣滯。?于是根據(jù)小曾的檢查報(bào)告和中醫(yī)辨證結(jié)果給予中藥治療。?并且叮囑他：1.少吃油膩、辛辣和冰鎮(zhèn)的食物;可以吃蛋清、喝脫脂奶。2.每餐吃7成飽即可，肉類可優(yōu)先選擇雞、鴨、魚等白肉。3.運(yùn)動(dòng)以步行為主，避免跑步、游泳、打籃球等劇烈的運(yùn)動(dòng)。4.調(diào)整好自己的心情，保持心情愉悅。5.睡覺(jué)建議采取右側(cè)臥位。6.用藥期間忌吃綠豆、綠豆湯及白蘿卜，忌與茶水同時(shí)服用，忌吸煙，忌飲酒。7.建議連續(xù)用藥兩個(gè)月后復(fù)查彩超。??二診：2022年5月25日小曾找我來(lái)復(fù)診，急切地對(duì)我說(shuō)：“李主任，您上次說(shuō)我檢查報(bào)告有點(diǎn)久遠(yuǎn)，我回去后在4月底就又去做了一次B超，結(jié)果出來(lái)后，結(jié)石縮小了，但是息肉變大了?！?我告訴他因?yàn)榈谝淮慰丛\報(bào)告是2021年的，看診的時(shí)候沒(méi)有做最近的B超，所以對(duì)藥物治療效果如何不能準(zhǔn)確地做出判斷，建議吃一段時(shí)間藥再去做一次B超對(duì)比一下。?檢查史：4月27日B超結(jié)果顯示結(jié)石較大為1.1cm，息肉大小為1.4cm。??然后我又為小曾進(jìn)行了中醫(yī)辨證，根據(jù)小曾的情況繼續(xù)給予中藥?kù)柟讨委煛??三診：2022年7月12日“李主任，我4月6號(hào)第一次來(lái)治療開(kāi)藥，5月25日第二次開(kāi)藥，每次開(kāi)15天的。所以藥喝到6月9日，總共喝了兩個(gè)月的藥。上個(gè)月因?yàn)榧依镉惺聸](méi)有來(lái)找您，現(xiàn)在我想找您再?gòu)?fù)查一下?！?于是為他開(kāi)了B超的檢查單子。?檢查完后，小曾滿臉笑容的來(lái)找我：“李主任，B超醫(yī)生讓我調(diào)整好幾次躺著，還拍后背。然后報(bào)告出來(lái)我看了一下，發(fā)現(xiàn)多發(fā)回聲，不隨體位移動(dòng)，大者長(zhǎng)徑約0.9cm。結(jié)石沒(méi)有了，剩下多年的息肉。您太棒了！”???看了小曾的檢查報(bào)告，經(jīng)過(guò)中藥治療，結(jié)石已經(jīng)被融化掉了，只剩下息肉了，息肉也縮小了。于是我為他停用中藥。??年輕人發(fā)現(xiàn)疾病早治療，吃中藥的療效就很好，真是為小曾感到開(kāi)心。臨床上這么多的膽結(jié)石患者最后都通過(guò)中藥把結(jié)石融化掉了，我現(xiàn)在越來(lái)越有信心通過(guò)中藥把膽結(jié)石的患者治好，這樣大家不僅可以擺脫疾病的困擾，避免接受手術(shù)治療，還可以進(jìn)一步了解中藥，認(rèn)識(shí)中藥的力量。希望有越來(lái)越多的人知道中藥真的可以治療膽結(jié)石和膽囊息肉，一定要相信被實(shí)踐不斷反復(fù)證明的事情。?????2022年07月25日
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 這個(gè)人呢，是B超發(fā)現(xiàn)一個(gè)一厘米的膽囊息肉啊，在其他面積叫氣膽，我們打洞進(jìn)來(lái)看以后，我們這是針孔啊，這個(gè)膽囊的條件還是不錯(cuò)的，我們看這個(gè)膽囊，那接下來(lái)我們?cè)俅蜷_(kāi)看一下，好，我們看到外面以后，我們?cè)跈z查膽囊里面，我們可以看到這是我們膽道，這到膽囊。 這個(gè)呢，就是我們說(shuō)的膽囊管的開(kāi)口啊，這個(gè)位置沒(méi)有看到有黃色的膽汁出來(lái)。 然后我們看見(jiàn)這個(gè)膽囊里面，實(shí)際上它是一顆結(jié)石和息肉復(fù)合的一個(gè)東西，像皮超上面可能是打息肉。 但它膽囊黏膜的條件還是非常好，整個(gè)膽囊腔其實(shí)就這一個(gè)東西。 所以這種膽囊我們就把它切掉，實(shí)際上是非?？上У模晕覀兛梢宰龅木褪前堰@個(gè)息肉給它取掉，把這個(gè)膽囊留起來(lái)繼續(xù)來(lái)，因?yàn)檫@個(gè)息肉一看就是一個(gè)膽固存凈的穴，所以接下來(lái)我們就給它做保暖，水濕的手。 我們現(xiàn)在在取完錢的時(shí)候再檢查一下啊，我看到這個(gè)。 黃色的這種就是膽汁增加到卵管通暢的。 你再看一下，整個(gè)打箱里面現(xiàn)在都沒(méi)有東西了。 取穴的這個(gè)地方，我們?cè)贆z查一下。 把它清洗燒掉了，所以這個(gè)時(shí)候這個(gè)良性。 這種膽囊留下來(lái)，對(duì)病人來(lái)講完全是個(gè)正常的膽囊。 如果把它吃掉，是不是非常可惜？ 我看咱2022年07月17日246
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 得了這個(gè)膽囊息肉啊，幾乎所有的醫(yī)院都是以這個(gè)十毫米的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)決定手術(shù)與否的，這個(gè)這個(gè)參考，也就是說(shuō)，只要這個(gè)息肉在十毫米以下，我們的醫(yī)生都會(huì)建議你等待，一旦超過(guò)了十毫米，哪怕超過(guò)0.1毫米，醫(yī)生就會(huì)叫你手術(shù)，呃，當(dāng)然這個(gè)如此機(jī)械的醫(yī)生還是比較少啊，那有一些息肉到了八九毫米，我們醫(yī)生認(rèn)為他遲早要長(zhǎng)到十毫米的，也會(huì)建議你手術(shù)切掉啊。那我們很多患者會(huì)關(guān)心，這個(gè)十毫米的標(biāo)準(zhǔn)到底是怎么來(lái)的呢？為什么這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不在11，不在12，也不在八，不在九呢？實(shí)際上這個(gè)十毫米的標(biāo)準(zhǔn)由來(lái)啊，是在上個(gè)世紀(jì)80年代，國(guó)外有一個(gè)300例不到的這個(gè)息肉切除的這個(gè)。 標(biāo)本他們?nèi)セ?yàn)下來(lái)發(fā)現(xiàn)超過(guò)十毫米以后，這個(gè)息肉癌變的風(fēng)險(xiǎn)增加了，但是不代表說(shuō)我十毫米以上的息肉就一定會(huì)變癌，反過(guò)來(lái)也不代表講我十毫米以下的息肉不會(huì)變矮，那我們目前全世界報(bào)道癌變最小的是五毫米的息肉啊。所以理論上來(lái)講，如果我們把這個(gè)膽囊切除或者手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)定在五毫米，它帶來(lái)最大的好處就是我們不會(huì)放過(guò)一個(gè)不好的息肉，也就是不會(huì)放過(guò)一個(gè)壞人，但是它帶來(lái)的相應(yīng)的壞處就是這種治療標(biāo)準(zhǔn)就會(huì)冤枉了很多好人。那相反，如果我們把這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)放在15，會(huì)得到一個(gè)什么結(jié)果呢？我們?cè)┩?/a>2022年07月13日423
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊息肉啊，有什么危害？一定都會(huì)變癌嗎？ 我想這個(gè)問(wèn)題呢，是每個(gè)膽囊息弱的患者都非常關(guān)心的一個(gè)問(wèn)題，為什么呢？因?yàn)槟懩蚁⑷跛袀€(gè)特點(diǎn)，我們前面克婆婆絕大部分的人，他都是沒(méi)有明顯的癥狀，那如果你不痛不癢，我讓你去把這個(gè)膽經(jīng)切掉啊，你肯定會(huì)擔(dān)心這個(gè)膽囊拿掉了，會(huì)不會(huì)對(duì)以后的生活有影響，這個(gè)手術(shù)有沒(méi)有必要，但是矛盾的地方就是，如果不做手術(shù)，我又擔(dān)心他會(huì)癌變，所以很多人就生活在這個(gè)糾結(jié)當(dāng)中，所以今天呢，我們來(lái)討論一下這個(gè)問(wèn)題，在膽囊息肉的這個(gè)危害呢，應(yīng)該說(shuō)把它分兩種，對(duì)于這種膽固醇息肉來(lái)講，因?yàn)槔碚撋蟻?lái)說(shuō)，這類息肉是沒(méi)有癌變風(fēng)險(xiǎn)的，所以它的危害主要就是這個(gè)息肉反復(fù)的產(chǎn)生以后，會(huì)造成從很輕微的消化不良到嚴(yán)重的膽子絞痛的癥狀啊，呃，另外呢，時(shí)間長(zhǎng)了以后，這個(gè)膽囊的功能越來(lái)越差，會(huì)造成消化不良的情況，這就是我們膽固醇息肉的危害，當(dāng)然如果說(shuō)我們知道你這個(gè)息肉一定是膽固醇息肉，理論上來(lái)講它沒(méi)有癌變的風(fēng)險(xiǎn)，那。 他完全可以暫時(shí)就不用手術(shù)了，那對(duì)于這種真性心為，就是我們說(shuō)的腺瘤來(lái)講啊，它呢危害主要就是變癌，當(dāng)然有一些已經(jīng)變癌了，那如果他變癌，這個(gè)癌叫膽囊癌，膽囊癌是跟我們胰腺癌一起變成癌中之亡了啊，2022年07月10日358
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張建國(guó)主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 消化科 如果你既有膽囊結(jié)石，又有膽囊息肉，還有膽總管結(jié)石，該咋辦呢？如果你想一次都解決了，那估計(jì)你走遍幾乎所有國(guó)內(nèi)外醫(yī)院都會(huì)告訴你一個(gè)答案----手術(shù)切除！那么，有沒(méi)有不手術(shù)不開(kāi)刀的辦法呢？有！那就是中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院消化科張建國(guó)主任團(tuán)隊(duì)歷經(jīng)10多年探索的新方法！新方法不開(kāi)刀，不打洞，只需在內(nèi)鏡下就可解決！過(guò)程類似于做胃腸鏡，創(chuàng)傷很小。目前該技術(shù)已成功為患者解決了病痛，只通過(guò)一次內(nèi)鏡手術(shù)就同時(shí)解決了患者三個(gè)問(wèn)題，可謂一石三鳥！患者術(shù)后恢復(fù)良好，3天即可進(jìn)食，5天左右既可出院，無(wú)需帶管。該項(xiàng)技術(shù)的成功為未來(lái)膽囊息肉膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療提供了重要借鑒，也標(biāo)志著我國(guó)膽囊膽管疾病內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)走在了國(guó)內(nèi)外前列！2022年06月26日526
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 得了膽結(jié)石或者膽囊息肉，我們?nèi)绾稳ヅ袛噙@個(gè)膽囊還有沒(méi)有功能，那為什么要去測(cè)試膽囊的功能呢？因?yàn)槿绻@個(gè)膽囊還有功能，我們就不要輕易的把膽囊進(jìn)行切除，如果這個(gè)膽囊做下來(lái)已經(jīng)沒(méi)有用，是一個(gè)沒(méi)用的膽囊在肚子里面，那我們把它拿掉，對(duì)身體影響很小的這種膽囊呢，我們就不要把它再放在肚子里面，所以這個(gè)膽囊的功能實(shí)際上對(duì)決定膽囊良性疾病，像結(jié)石和吸入的治療的方案，是保膽還是切膽是具有非常重要的一個(gè)作用的。那我們?cè)谌粘５呐R床工作當(dāng)中，我們?cè)趺慈ヅ袛嘁粋€(gè)膽囊有沒(méi)有功能呢？我們主要是讓患者先去空肚子做一個(gè)B超，然后我們要測(cè)量這個(gè)膽囊的腸徑、寬徑，還有一個(gè)就是它的這個(gè)斜徑，通過(guò)測(cè)量以后，我們得到一個(gè)體積，在這以后呢，我們讓患者去吃兩個(gè)油煎的荷包蛋，當(dāng)然也有去讓他喝牛奶的啊，總之就是要通過(guò)這些食物去。 刺激膽囊排空，那理論上來(lái)講，一般我們膽囊的排空在吃兩個(gè)荷包蛋以后，是在45分鐘到90分鐘達(dá)到高峰，所以一般我們會(huì)選擇讓患者在一個(gè)小時(shí)左右吃完荷包蛋，一個(gè)小時(shí)左右再去測(cè)這個(gè)膽囊，這三個(gè)，這個(gè)腸度，這個(gè)腸徑橫徑和這個(gè)斜徑，然后通過(guò)這三個(gè)數(shù)字我們?cè)偎愠鲆粋€(gè)體積，這樣呢，我們就可以得到這個(gè)膽囊收縮的體積，去除以原來(lái)膽2022年06月25日426
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王興副主任醫(yī)師 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 1、注重生活規(guī)律，堅(jiān)持一日三餐，早餐吃好，午餐吃飽，晚餐盡量少吃。飲水保證早、晚300-500ml，平時(shí)正常喝水。適當(dāng)鍛煉身體如慢步走（建議每天步數(shù)6000-8000步），太極拳等等，注意勞逸結(jié)合，不要過(guò)度勞累。肥胖患者建議減脂、減肥、減重。2、注意飲食結(jié)構(gòu)調(diào)理，多吃含維生素豐富的食物，如水果，綠葉蔬菜，胡蘿卜等；可以吃瘦肉、魚蝦和豆制品等高蛋白食物，但是要少吃最好不吃膽固醇高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、魚子、蟹黃等，不吃高脂肪食物如肥肉、油炸食品及含油多的糕點(diǎn)，不吃辛辣刺激性調(diào)味品如辣椒，不抽煙、不飲酒。3、堅(jiān)持服用利膽藥物：??3.1牛磺熊去氧膽酸膠囊（滔羅特）/熊去氧膽酸膠囊（優(yōu)思弗）??用法：每天1次，每次2粒，晚飯后半小時(shí)服用，6個(gè)月為一療程。??3.2膽寧片（上海和黃藥業(yè)）??用法：每天3次，每次5片，6個(gè)月為一療程。4、復(fù)查時(shí)間：術(shù)后第1、3、6月來(lái)復(fù)查上腹部超聲，3、6月加做肝腎功能，如無(wú)特殊改為每年復(fù)查一次上腹部超聲，如有復(fù)發(fā)需及時(shí)治療。5、門診掛號(hào)需知：微信關(guān)注“貴州省腫瘤醫(yī)院服務(wù)號(hào)”或者“貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院”可預(yù)約掛號(hào)。2022年05月25日351
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袁波副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國(guó)膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢(shì)。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會(huì)導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會(huì)延誤膽囊癌的診斷和治療時(shí)機(jī)。因此，我們修訂了本共識(shí)，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則???科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。??（一）手術(shù)指征???對(duì)于膽囊良性疾病，國(guó)內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無(wú)論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險(xiǎn)因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1?2］。（二）手術(shù)時(shí)機(jī)符合上述手術(shù)指征中任一項(xiàng)的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，視實(shí)際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。???（三）治療方式???1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3?4］。開(kāi)腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機(jī)器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅(jiān)決反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險(xiǎn)性大，已被臨床證明基本無(wú)效［5］，不作推薦。???2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無(wú)法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時(shí)替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實(shí)施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。???推薦1：膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對(duì)于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。???推薦2：反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病實(shí)施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。???推薦3：針對(duì)無(wú)法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時(shí)有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。二、膽囊結(jié)石的外科治療???對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)［8］。無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無(wú)明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。???對(duì)于無(wú)癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭(zhēng)議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素［9］，無(wú)論其有無(wú)癥狀，均有手術(shù)指征。對(duì)于暫不接受手術(shù)的無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)［8，10］。???推薦4：膽囊結(jié)石患者無(wú)論有無(wú)癥狀，均推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。對(duì)于暫不接受手術(shù)治療的無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。三、膽囊炎的治療決策???應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評(píng)估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動(dòng)態(tài)評(píng)估病情及療效。??（一）輕度急性膽囊炎的治療決策???1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無(wú)手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)［11?13］。???2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無(wú)條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］。???推薦5：輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評(píng)估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。??（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策???中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時(shí)間>72h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。???重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。???1.對(duì)于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16］。???2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實(shí)施膽囊切除術(shù)［17?19］。???3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無(wú)效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20?21］。???4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時(shí)行外科干預(yù)。???5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無(wú)法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院［22］。???推薦6：中、重度急性膽囊炎可早期或急診實(shí)施膽囊切除術(shù)。對(duì)于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。??（三）慢性膽囊炎的外科治療???慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。???如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對(duì)于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［23?24］。???推薦7：慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。??（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治療???XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制潤(rùn)性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對(duì)手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時(shí)，建議早期行膽囊切除術(shù)［25?26］。???XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查或針吸細(xì)胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25?27］。當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無(wú)法完全排除膽囊癌時(shí)，可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進(jìn)一步行病理學(xué)活檢以明確診斷。???推薦8：對(duì)于XGC，建議實(shí)施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)制定手術(shù)決策至關(guān)重要。四、PLG的外科治療???PLG是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率越來(lái)越高。我國(guó)成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28?29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。???目前通過(guò)影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)存在較大爭(zhēng)議。對(duì)出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［30?31］。PLG的大小是真性息肉的獨(dú)立相關(guān)因素，目前的共識(shí)是最大徑>10mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［2，31］。對(duì)于最大徑<10mm的PLG，準(zhǔn)確區(qū)分真性息肉與假性息肉非常關(guān)鍵。不論P(yáng)LG大小，若影像學(xué)檢查測(cè)及血流信號(hào)，則真性息肉可能性大，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［32?33］。對(duì)于最大徑為6~9mm的無(wú)癥狀PLG，如影像學(xué)檢查未測(cè)及血流信號(hào)，應(yīng)密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素（年齡>50歲、6個(gè)月內(nèi)PLG增大超過(guò)2mm、膽囊壁增厚>3mm等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［33?35］。對(duì)于最大徑<5mm的無(wú)癥狀PLG，可定期復(fù)查，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術(shù)者，標(biāo)本取出后應(yīng)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案［30］。對(duì)不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］。???推薦9：對(duì)于最大徑>10mm且影像學(xué)檢查測(cè)及血流的PLG，均應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)。推薦10：對(duì)于最大徑為6~9mm且影像學(xué)檢查未測(cè)及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查。對(duì)于最大徑<5mm的PLG，每年進(jìn)行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)盡早實(shí)施膽囊切除術(shù)。推薦11：膽囊標(biāo)本取出后應(yīng)行全面剖開(kāi)檢查，同時(shí)行術(shù)中病理學(xué)檢查，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療???膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［37］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時(shí)，其癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著增高［38?39］。膽囊腺肌癥的手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍存在爭(zhēng)議?？紤]到膽囊癌的不良預(yù)后，對(duì)經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中行病理學(xué)檢查。不建議對(duì)膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。???推薦12：對(duì)于膽囊腺肌癥患者，推薦適時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)行病理學(xué)檢查。不建議對(duì)膽囊腺肌癥實(shí)施局部切除術(shù)。六、膽囊的變異和畸形???膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［40］。位置變異有肝內(nèi)膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉(zhuǎn)；數(shù)量變異主要指膽囊重復(fù)畸形，有雙膽囊和三膽囊［41］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時(shí)會(huì)影響膽囊的收縮功能，最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對(duì)于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉(zhuǎn)、結(jié)石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)。???推薦13：有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復(fù)畸形和萎縮，推薦實(shí)施膽囊切除術(shù)。七、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療???膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛（sphincterofOddidysfunction，SOD），術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會(huì)影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對(duì)膽囊切除術(shù)后SOD的治療策略應(yīng)根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強(qiáng)度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。對(duì)膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)制訂的《膽囊切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(shí)（2018版）》。???推薦14：對(duì)膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見(jiàn)《膽囊切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(shí)（2018版）》。???規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴(kuò)大膽囊切除術(shù)的指征，并反對(duì)開(kāi)展不科學(xué)的“保膽手術(shù)”及膽囊部分切除術(shù)。對(duì)符合膽囊切除指征的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預(yù)后，實(shí)現(xiàn)外科層面對(duì)膽囊癌發(fā)生的預(yù)防。2022年05月23日1162
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膽囊息肉相關(guān)科普號(hào)
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