1、高齡、高危急性膽囊炎定義：人們往往把年齡超過(guò)60周歲，合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、系統(tǒng)功能障礙等危重病人稱為高齡、高危急性膽囊炎患者，他們膽囊炎癥狀重、病情發(fā)展迅速，具有極高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，最常用的是由美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)提出的ASA分級(jí)，≥3級(jí)的患者風(fēng)險(xiǎn)更高，他們常常需要更加嚴(yán)格地監(jiān)控，甚至無(wú)法耐受手術(shù)。 2、急性膽囊炎分級(jí)： I 級(jí)：患者無(wú)器官功能障礙，膽囊炎性反應(yīng)較輕微，膽囊切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 低。 II 級(jí)：急性膽囊炎合并以下任一種情況，①白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（＞18,000/mm3）②右上腹觸及腫大、有壓痛的膽囊。③病史超過(guò) 72 小時(shí)。④有明顯的局部炎癥表現(xiàn)（壞疽性膽囊炎、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、膽汁性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。 III 級(jí)：急性膽囊炎合并以下任一器官或系統(tǒng)功能障礙，①心血管功能障礙（低血壓需用多巴胺或任何劑量的去甲腎上腺素維持）。②神經(jīng)功能障礙（意識(shí)水平下降）。③呼吸功能障礙。 ④腎功能障礙。 ⑤肝功能障礙。⑥血液功能障礙（血小板計(jì)數(shù)＜100000/mm3）。 3、外科手術(shù)治療 近20年來(lái)腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為當(dāng)下治療急性或慢性膽囊炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。盡管早先認(rèn)為急性膽囊炎是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的相對(duì)禁忌癥，但是最近的文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐表明對(duì)急性膽囊炎的治療很安全有效，即使在復(fù)雜病例中也可成功完成。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)根據(jù)手術(shù)時(shí)間的不同而分為三類：早期膽囊切除術(shù) （EC）、間期膽囊切除術(shù)（IC）和延期膽囊切除術(shù)（DC），此種分類取決于患者的癥狀，還取決于臨床醫(yī)師判斷疾病手術(shù)治療的緊急性。雖然目前對(duì)于手術(shù)時(shí)間的選擇備受爭(zhēng)議，但近期的文獻(xiàn)報(bào)道稱，大家普遍認(rèn)為早期干預(yù)更為有效，一些研究表明早期膽囊切除術(shù)（出現(xiàn)癥狀72小時(shí)以內(nèi)）比間期或延期膽囊切除術(shù)（出現(xiàn)癥狀6周以后）更有優(yōu)勢(shì) ，這些優(yōu)勢(shì)包括縮短住院時(shí)間、降低總體發(fā)病率以及降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率等。Polo等研究者對(duì)超過(guò)40000例急性膽囊炎患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，認(rèn)為沒(méi)有手術(shù)禁忌癥的急性結(jié)石性膽囊炎患者，最佳手術(shù)時(shí)間為入院三天以內(nèi)。除此之外，與早期膽囊切除相比，患者如果行延期手術(shù)膽囊炎癥狀復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很大，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)約17.5%的延期手術(shù)患者在膽囊切除前癥狀無(wú)法緩解或再?gòu)?fù)發(fā)。 急性膽囊炎被認(rèn)為是醫(yī)源性膽管損傷的誘因，腹腔鏡治療急性膽囊炎增加了膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)是值得關(guān)注的問(wèn)題，而Mestral等進(jìn)行的一項(xiàng)分析得出早期手術(shù)對(duì)膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)較低這一結(jié)論。也有報(bào)道稱，在治療重癥膽囊炎時(shí)，膽囊部分切除可良好的替代經(jīng)典膽囊切除術(shù)，以降低膽管損傷的發(fā)生率。 另一個(gè)值得關(guān)注是急性膽囊炎治療過(guò)程中腹腔鏡手術(shù)到開(kāi)腹手術(shù)轉(zhuǎn)化率增加的問(wèn)題。急性膽囊炎中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的轉(zhuǎn)化率為25%，而其他情況為3%，所以當(dāng)腹腔鏡手術(shù)無(wú)法保證安全進(jìn)行時(shí)需要轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。研究顯示急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)的危險(xiǎn)因素為：①癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)72小時(shí)；②膽囊三角結(jié)構(gòu)不清晰；③為廣泛的腹內(nèi)粘連以至無(wú)法安全完整的切除；④高齡，因?yàn)槔夏昊颊邍?yán)重急性膽囊炎及壞疽性膽囊炎發(fā)病率高，常合并膽總管結(jié)石、心肺合并癥以及可疑膽囊惡性腫瘤，因此當(dāng)治療老年患者（＞80歲）疑難病例時(shí)，外科醫(yī)生要盡早決定中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。 由此可見(jiàn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)因?yàn)榫哂惺中g(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)成為治療急性膽囊炎的主要方法，而早期手術(shù)是優(yōu)先選擇，但是當(dāng)患者存在高危因素時(shí)腹腔鏡是不可完全替代開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)的。 本文選自：安東冶，高齡、高危急性膽囊炎的臨床治療進(jìn)展。

專家論壇|膽囊良性疾病的治療現(xiàn)狀與思考——?jiǎng)⒑駥?倪小健等 原創(chuàng) 中華消化外科雜志 中華消化外科雜志 8月18日 引用本文 劉厚寶,倪小健,沈盛,等.膽囊良性疾病的治療現(xiàn)狀與思考［J］.中華消化外科雜志,2020,19(8):813-819. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200714-00490. Liu Houbao, Ni Xiaojian, Shen Sheng, et al. Treatment status and meditation of benign gallbladder diseases［J］. Chin J Dig Surg,2020,19(8):813-819. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200714-00490. 劉厚寶教授 劉厚寶 倪小健 沈盛 鄭博豪 劉寒 通信作者：劉厚寶 作者單位 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科，上海 摘 要 膽囊良性疾病是普通外科常見(jiàn)疾病，包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、膽囊炎等。我國(guó)對(duì)該類疾病的治療仍存在不規(guī)范，主要表現(xiàn)為：(1)一切了之，由此導(dǎo)致膽囊切除術(shù)后腹痛、腹脹、腹瀉和膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率有所上升。(2)能保則保，對(duì)存在潛在膽囊癌高危因素的膽囊良性疾病未能及時(shí)施行規(guī)范的膽囊切除術(shù)，從而導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)生，造成嚴(yán)重后果。特別是對(duì)膽囊良性疾病施行保膽手術(shù)，這是不科學(xué)的外科治療，其術(shù)后膽囊可能成為發(fā)生膽囊癌的高危因素。對(duì)存在潛在膽囊癌高危因素的膽囊良性疾病及時(shí)施行規(guī)范的膽囊切除術(shù)，不僅可以顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，而且可以顯著提高膽囊癌的早期診斷率，改善患者預(yù)后。筆者結(jié)合文獻(xiàn)及自身臨床實(shí)踐，對(duì)膽囊良性疾病的治療現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)其手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)和治療方法的選擇等方面存在的爭(zhēng)議與問(wèn)題進(jìn)行思考和探討。 關(guān) 鍵 詞 膽囊良性疾?。荒懩医Y(jié)石；膽囊息肉；膽囊炎；膽囊腺肌癥；膽囊癌；治療；膽囊切除術(shù) 膽囊良性疾病的發(fā)病率較高且逐年遞增，是普通外科常見(jiàn)疾病。我國(guó)膽囊結(jié)石的發(fā)病率為6.3%～12.1%，膽囊息肉樣病變的發(fā)病率為1.5%～4.5%，膽囊良性疾病總發(fā)病率>20.0%［1-3］。針對(duì)該疾病的指南與共識(shí)較多，如《膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)(2011版)》《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)(2018年)》《推薦意見(jiàn)》《歐洲肝病研究學(xué)會(huì)膽囊結(jié)石的預(yù)防、診斷和治療指南(2016年)》等［4-6］。但目前我國(guó)針對(duì)該疾病的治療仍存在不規(guī)范，主要表現(xiàn)為：(1)一切了之，由此導(dǎo)致膽囊切除術(shù)后腹痛、腹脹、腹瀉和膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率上升。(2)能保則保，對(duì)存在潛在膽囊癌高危因素的膽囊良性疾病未能及時(shí)施行規(guī)范的膽囊切除術(shù)，導(dǎo)致膽囊癌發(fā)生，造成嚴(yán)重后果。對(duì)膽囊良性疾病施行保膽取石等是不科學(xué)的外科治療，其術(shù)后膽囊可能成為發(fā)生膽囊癌的高危因素［7］。筆者結(jié)合文獻(xiàn)及自身臨床實(shí)踐，對(duì)膽囊良性疾病的治療現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)其手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)和治療方法的選擇等方面存在的爭(zhēng)議與問(wèn)題進(jìn)行思考和探討。 1 膽囊良性疾病的分類及治療基本原則 1.1 膽囊良性疾病的分類 膽囊良性疾病包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、膽囊炎、膽囊腺肌癥等。膽囊結(jié)石可根據(jù)有無(wú)癥狀、有無(wú)炎癥、有無(wú)合并其他良性疾病進(jìn)行細(xì)分。膽囊息肉樣病變可分為腫瘤性息肉如腺瘤和非腫瘤性息肉如膽固醇性息肉。膽囊炎可根據(jù)有無(wú)結(jié)石分為結(jié)石性膽囊炎、非結(jié)石性膽囊炎，同時(shí)還可根據(jù)膽囊炎癥情況分為急性、亞急性、慢性、萎縮性以及特殊類型的黃色肉芽腫性膽囊炎。 1.2 膽囊良性疾病的治療基本原則 目前針對(duì)膽囊良性疾病治療的基本原則是根據(jù)疾病癌變風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況選擇治療方案。如膽囊腫瘤性息肉等，因存在極高的癌變率，需積極行手術(shù)治療。而膽囊膽固醇性息肉等，癌變率較低，應(yīng)根據(jù)膽囊的功能情況、炎癥情況進(jìn)行個(gè)體化治療。 2 不同地區(qū)膽囊結(jié)石與膽囊癌流行病學(xué)差異的現(xiàn)狀與思考 膽囊癌是最常見(jiàn)的膽道腫瘤。在我國(guó)，其早期診斷率低，根治性切除率80%的膽囊癌發(fā)病于膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎癥、膽囊腺肌癥等常見(jiàn)的膽囊良性疾病。我國(guó)膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%～3.8%，根據(jù)全國(guó)腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)，2014年中國(guó)膽囊癌發(fā)病率為(3.82～4.48)/10萬(wàn)，死亡率為2.86/10萬(wàn)，且膽囊癌發(fā)病率有逐漸升高的趨勢(shì)。上海市腫瘤研究所統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：1991年上海市膽囊癌的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為2.8/10萬(wàn)，女性為3.6/10萬(wàn)；而2000年則上升為男性3.8/10萬(wàn)，女性5.4/10萬(wàn)，同比上升30%［8］。2012年及2018年歐洲國(guó)家膽道腫瘤(包括膽囊癌、肝外膽管腫瘤及壺腹癌)的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為(2.7～2.8)/10萬(wàn)，死亡率為(1.9～2.0)/10萬(wàn)［9-10］。2016—2020年美國(guó)膽道腫瘤(包括膽囊癌、肝外膽管腫瘤及壺腹癌)每年的新增病例約11 000～12 000例，死亡病例約4 000例［11-15］。與我國(guó)膽囊癌的發(fā)病率和死亡率比較，歐美國(guó)家的膽囊癌發(fā)病率明顯低于我國(guó)，且并未有明顯新發(fā)及死亡病例增多的現(xiàn)象，甚至有緩慢減少的趨勢(shì)。韓國(guó)膽囊癌的發(fā)病率同樣呈下降趨勢(shì)，其男性的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率從2003年的3.11/10萬(wàn)下降至2013年的2.96/10萬(wàn)，女性的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率從2003年的3.03/10萬(wàn)下降至2013年的2.79/10萬(wàn)［16］。 目前公認(rèn)的觀點(diǎn)為膽囊結(jié)石是膽囊癌的高危因素。已有的研究結(jié)果顯示：85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石［17-18］。我國(guó)膽囊結(jié)石的發(fā)病率相對(duì)較低，印度為10%～22%，美國(guó)為14%～17%，歐洲國(guó)家為20%～30%。印第安人膽囊結(jié)石發(fā)病率最高, 可達(dá)73%［19-20］。 根據(jù)膽囊結(jié)石與膽囊癌的流行病學(xué)現(xiàn)狀，歐美國(guó)家膽囊結(jié)石發(fā)病率較東亞國(guó)家高，但其膽囊癌的發(fā)病率卻顯著低于我國(guó)，且呈下降趨勢(shì)，病死率也明顯低于我國(guó)。韓國(guó)膽囊結(jié)石發(fā)病率與我國(guó)相近，但膽囊癌發(fā)病率低于我國(guó)，且有顯著下降趨勢(shì)。這是否與國(guó)外對(duì)于膽囊結(jié)石積極行膽囊切除手術(shù)有關(guān)？筆者進(jìn)一步進(jìn)行文獻(xiàn)檢索以明確膽囊切除手術(shù)與膽囊癌發(fā)病率之間的潛在聯(lián)系。20世紀(jì)80年代，美國(guó)、英國(guó)和瑞典的研究結(jié)果顯示：開(kāi)腹膽囊切除率與膽囊癌病死率之間呈顯著負(fù)相關(guān)，開(kāi)腹膽囊切除率可以解釋膽囊癌發(fā)病率和病死率的早期下降趨勢(shì)［21-23］。2003年，英國(guó)學(xué)者Wood等［24］分析1986—1998年膽囊疾病患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)膽囊癌發(fā)病率下降與膽囊切除術(shù)率上升相關(guān)。2011年Le等［21］報(bào)道LC與膽囊癌的關(guān)系，盡管存在一定的混雜因素，但其研究結(jié)果顯示：在>80歲的患者中，LC與膽囊癌病死率呈顯著負(fù)相關(guān)。在膽囊癌發(fā)病率高的國(guó)家，如印度，每67例膽囊切除術(shù)可預(yù)防1例膽囊癌；而在發(fā)病率較低的國(guó)家，如美國(guó)，每769例膽囊切除術(shù)可預(yù)防1例膽囊癌［25］。智利膽囊癌發(fā)病率異常高發(fā)，該國(guó)家于2006年針對(duì)35～49歲的膽囊結(jié)石患者制訂了預(yù)防性膽囊切除術(shù)計(jì)劃，該計(jì)劃目前正在進(jìn)行，其結(jié)果值得期待［26］。因此，針對(duì)膽囊良性疾病積極行膽囊切除術(shù)可能是膽囊癌發(fā)病率下降的一個(gè)重要因素。 結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)，我國(guó)膽囊結(jié)石的發(fā)病率低于歐美國(guó)家，與韓國(guó)相近，但我國(guó)膽囊癌的發(fā)病率高且呈遞增趨勢(shì)，尤其中晚期比例明顯高于歐美國(guó)家、日本、韓國(guó)。這與我國(guó)膽囊良性疾病特別是膽囊結(jié)石病的治療不規(guī)范是否有關(guān)，值得深入探討。 3 膽囊結(jié)石治療的現(xiàn)狀與思考 目前，各國(guó)指南提出的膽囊結(jié)石的手術(shù)指征不盡相同。日本建議膽囊結(jié)石患者行外科治療的指征為出現(xiàn)臨床癥狀；歐洲國(guó)家建議膽囊結(jié)石患者行外科治療的指征為有癥狀的膽囊結(jié)石、伴瓷化膽囊、伴膽囊息肉(直徑≥6 mm)、伴膽囊息肉及原發(fā)性硬化性膽管炎；我國(guó)建議膽囊結(jié)石患者行外科治療的指征為：(1)有癥狀的膽囊結(jié)石。(2)伴瓷化膽囊。(3)伴膽囊息肉。(4)膽囊壁逐漸增厚≥4 mm或膽囊壁局部增厚或不規(guī)則疑似膽囊癌患者。(5)膽囊結(jié)石逐年增多和增大或膽囊頸部結(jié)石嵌頓患者，合并膽囊功能減退或障礙?？v觀不同指南，各國(guó)學(xué)者一致認(rèn)為出現(xiàn)癥狀的膽囊結(jié)石患者需要進(jìn)行外科治療。但對(duì)無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者是否需要手術(shù)治療存在爭(zhēng)議。 無(wú)癥狀膽囊結(jié)石是指影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，而患者沒(méi)有明顯臨床癥狀。無(wú)癥狀膽囊結(jié)石在健康人群中的患病率約為6%［27］?；诂F(xiàn)有證據(jù)，無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者是否需要行預(yù)防性膽囊切除術(shù)應(yīng)取決于準(zhǔn)確評(píng)估期待治療的風(fēng)險(xiǎn)，即患者未來(lái)因出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥必須行手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)是否顯著高于目前采取預(yù)防性手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)?？赡茉黾咏Y(jié)石并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素包括性別、年齡、合并糖尿病、合并肝硬化、慢性溶血綜合征等［27］。 臨床實(shí)踐中無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者常發(fā)生癌變，或反復(fù)發(fā)作的膽囊結(jié)石、膽囊炎患者因諱疾忌醫(yī)而發(fā)生癌變。因此，醫(yī)師們除了需向膽囊結(jié)石患者普及膽囊結(jié)石是膽囊癌危險(xiǎn)因素之一，存在癌變的可能外，仍應(yīng)積極建議有癥狀的膽囊結(jié)石患者早期手術(shù)治療。而對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石患者，雖然目前無(wú)明確的指南推薦其行早期手術(shù)，但由于膽囊癌起病隱匿，待出現(xiàn)癥狀時(shí)常已屬中晚期，預(yù)后差。因此，結(jié)合現(xiàn)有情況，對(duì)于有膽囊結(jié)石患者，無(wú)論其有無(wú)癥狀均可建議其行手術(shù)治療。但這一觀點(diǎn)現(xiàn)在仍存爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步探討。 4 膽囊息肉樣病變治療的現(xiàn)狀與思考 膽囊息肉樣病變指膽囊壁向腔內(nèi)突起的一類病變，有為數(shù)眾多的膽固醇性息肉(約>60%)、腺瘤性息肉、膽囊腺肌癥等，在無(wú)明顯臨床癥狀時(shí)是否需要手術(shù)治療存在爭(zhēng)議。 4.1 膽囊息肉以直徑作為手術(shù)指征是否合理 膽囊息肉直徑是預(yù)測(cè)其癌變最有價(jià)值的指標(biāo)，其中，直徑>1 cm的膽囊息肉癌變率為43%～77%，直徑>2 cm的膽囊息肉癌變率為100%［28］。國(guó)內(nèi)外目前多以直徑>1 cm為界推薦膽囊息肉患者行手術(shù)治療，但這并不意味著直徑80%為中晚期患者，預(yù)后明顯差于歐美國(guó)家。這種差異與我國(guó)膽囊良性疾病的治療不規(guī)范是否密切相關(guān)值得思考和探討。筆者認(rèn)為：既不能盲目擴(kuò)大膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證，更不能開(kāi)展不科學(xué)的保膽手術(shù)，對(duì)存在潛在膽囊癌高危因素的膽囊良性疾病及時(shí)施行規(guī)范的膽囊切除術(shù)，不僅可以顯著降低膽囊癌發(fā)病率，而且可以顯著提高膽囊癌早期診斷率，從而改變目前約80%就診膽囊癌患者是中晚期的局面。

膽囊炎，膽囊結(jié)石選擇保膽手術(shù)或者切除膽囊手術(shù)？要根據(jù)膽囊的情況結(jié)合患者的意愿來(lái)決定的。首先要明確膽囊需不需要手術(shù)？膽囊結(jié)石膽囊炎患者如果有癥狀，那么建議要手術(shù)治療的。沒(méi)有癥狀的膽囊結(jié)石，如果患者病史超過(guò)十年；膽囊結(jié)石超過(guò)兩公分；患者合并有高血壓或者糖尿??；膽囊結(jié)石合并膽囊息肉；膽囊壁增厚不排除惡性可能；膽囊充滿結(jié)石膽囊無(wú)功能；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或者膽源性胰腺炎等等情況，都是建議要手術(shù)治療的。 其次，選擇手術(shù)方式是考慮保膽取石或者切除膽囊。術(shù)前檢查，如果膽囊情況比較好，膽囊功能好，評(píng)估膽囊情況考慮保膽取石術(shù)后結(jié)石不容易復(fù)發(fā)。如果患者有保膽取石的強(qiáng)烈意愿?？梢钥紤]腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡雙鏡聯(lián)合保膽取石手術(shù)。如果膽囊情況不理想，考慮膽囊術(shù)后結(jié)石容易復(fù)發(fā)，或者不排除惡性可能，建議行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)！ 術(shù)前的評(píng)估包括膽囊功能檢查，核磁共振MRCP檢查以及中上腹部膽囊CT檢查，明確膽囊功能情況，膽囊的形態(tài)，膽囊的壁厚情況，膽囊結(jié)石的數(shù)量，性質(zhì)及結(jié)石的位置，以及膽總管是否有結(jié)石等等，決定是否可以考慮做保膽取石手術(shù)。

超聲檢查膽囊必須空腹，因?yàn)榭崭箷r(shí)膽囊擴(kuò)張得最大，這時(shí)正常的膽囊壁較薄，僅1毫米，而且應(yīng)該很光滑。 如果膽囊有慢性炎癥，或者有小的息肉或者膽固醇結(jié)晶附著，超聲就會(huì)發(fā)現(xiàn)膽囊壁有增厚，且不光滑，就會(huì)報(bào)告成“膽囊壁毛糙”。當(dāng)然，如果不是空腹檢查，因?yàn)槟懩沂湛s，也會(huì)有類似表現(xiàn)。 拿到這樣的報(bào)告不用太緊張。可以隔段時(shí)間空腹再?gòu)?fù)查一次，同時(shí)飲食盡量避免高脂、高膽固醇食物，也是有備無(wú)患。 退一步講，就算膽囊真有問(wèn)題，一般也不會(huì)嚴(yán)重，相比著急藥物治療，飲食控制和定期復(fù)查更重要。

很多患者可能因?yàn)榧毙阅懩已谆蛘吣懩蚁⑷膺M(jìn)行了膽囊切除術(shù)。在我們醫(yī)療中心，患者術(shù)后第一天進(jìn)清流食，大多數(shù)患者在術(shù)后第2或者第3天就出院了。但是出院之后回家應(yīng)該怎么康復(fù)呢？臨床中常常遇見(jiàn)患者出院之前問(wèn)我們：醫(yī)生，我是不是不能吃雞蛋了？以后還會(huì)得結(jié)石嗎？以后還能吃肉嗎？等等等等。那么，出院的患者到底需要注意什么呢？1.切口換藥，拆線。出院后每2天切口換藥一次，術(shù)后7天根據(jù)切口情況決定是否拆線，換藥及拆線可根據(jù)情況就近選擇醫(yī)院。2.飲食。這也是絕大多數(shù)患者關(guān)心的問(wèn)題，由于身體突然缺失了膽囊，術(shù)后早期建議避免高脂飲食，因?yàn)樵缙谶M(jìn)食高脂或油膩食物容易引起腹瀉，出院后建議以軟爛易消化，低脂的食物為主，如粥、面條等，少食多餐，可以搭配腐乳，青菜，水果等，逐漸過(guò)渡至正常飲食。正常進(jìn)食無(wú)腹瀉后就可以完全恢復(fù)正常了，也可以吃雞蛋肉類等。3.復(fù)查。雖然膽囊切除了，但是人體還是分泌膽汁的，膽汁還是會(huì)從肝臟分泌經(jīng)過(guò)膽總管流入十二指腸參與消化，還是有可能產(chǎn)生膽總管結(jié)石的，術(shù)后要定期復(fù)查肝膽胰脾超聲及肝功，如果發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石要盡早就診處理，一般來(lái)說(shuō)術(shù)后1個(gè)月可以門診復(fù)診，查肝膽胰超聲，血常規(guī)及肝功，如果沒(méi)有異常就定期復(fù)查，1年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)及異常后，建議每年定期體檢復(fù)查就可以了。（圖片來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，侵刪）

女性患者，43歲，十余年前就有膽囊結(jié)石、膽囊炎，經(jīng)常疼痛不適，醫(yī)生建議手術(shù)切除，但患者思想保守，覺(jué)得膽囊一旦切除，就會(huì)損傷元?dú)猓绊懗燥?、生活質(zhì)量下降，做了手術(shù)以后身體的抵抗免疫能力也會(huì)下降。這些顧慮加上對(duì)手術(shù)的懼怕恐懼，所以拒絕手術(shù)。患者雖然經(jīng)常右上腹疼痛不適，但疼痛不是很劇烈，忍一忍就過(guò)去了，所以一直沒(méi)有很重視。最近出現(xiàn)發(fā)燒、腹痛加重、皮膚黃疸后住院治療。經(jīng)過(guò)入院檢查可以發(fā)現(xiàn)兩個(gè)問(wèn)題1.石頭從膽囊跑到膽管，引起膽管結(jié)石、膽管炎。報(bào)告中提示，左右肝管、肝總管、膽總管輕度擴(kuò)張，膽總管下段可見(jiàn)小顆粒信號(hào)。2.化驗(yàn)提示血淀粉酶輕度升高，說(shuō)明是輕微的胰腺炎，這可能與結(jié)石堵在了膽總管下段有關(guān)，也可能是“膽源性胰腺炎”。在臨床工作中，單純膽囊結(jié)石患者，結(jié)石小數(shù)量少，膽囊壁薄光滑，身體也沒(méi)有任何不舒服的話，是可以不手術(shù)繼續(xù)觀察的，但如果膽結(jié)石經(jīng)常出現(xiàn)疼痛等癥狀，建議及時(shí)手術(shù)。但很多人往往抱有僥幸心理，雖然膽囊結(jié)石并發(fā)癥不一定發(fā)生，但一旦發(fā)生，就得不償失，甚至危及生命。一、膽囊的結(jié)構(gòu)，決定了結(jié)石的危害性首先給大家講解一下膽囊和膽管的一個(gè)生理結(jié)構(gòu)，這樣大家就能明白結(jié)石對(duì)身體的潛在危害了。如圖所示的圖片。我們的膽管分為肝臟內(nèi)膽管和肝臟外膽管，肝臟分泌膽汁后，將膽汁通過(guò)肝內(nèi)膽管運(yùn)輸?shù)侥懩遥?dāng)我們吃東西的時(shí)候，儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)的膽汁，就是通過(guò)肝外的膽管，即膽總管，將膽汁排入到十二指腸，從而促進(jìn)食物的消化和吸收。其中，在膽總管與十二指腸開(kāi)口的位置，胰腺的胰管與膽總管匯合在一起，共同開(kāi)口于十二指腸。這句話，結(jié)合圖片多看幾遍，就能理解了，理解了膽汁和胰液的排出路徑，后面講的內(nèi)容大家就很容易理解了。二、膽囊內(nèi)的結(jié)石往下跑之后，整個(gè)管道就堵住了第一種，結(jié)石堵住了總管，急性膽管炎發(fā)生結(jié)石是可以往下排的，在移動(dòng)的過(guò)程中，可以引起膽總管的梗阻，膽汁就無(wú)法排入到十二指腸了。一方面，我們吃東西時(shí)，沒(méi)有了膽汁的促消化吸收作用，就會(huì)出現(xiàn)消化不良的情況；另外一方面，石頭堵在膽總管，但肝臟是一直都在分泌膽汁的，這樣肝臟和膽囊，以及梗阻膽管上方的壓力都增大了，就會(huì)引起急性膽管炎。急性膽管炎非常典型的癥狀就是右上腹的疼痛，發(fā)高燒、寒戰(zhàn)、黃疸（皮膚黃、眼白黃、小便黃），急性膽管炎起病非常急，病情比較危重，需要立刻去醫(yī)院做手術(shù)，否則后果不堪設(shè)想，對(duì)膽囊或者肝臟都會(huì)造成影響。第二種，結(jié)石堵在胰腺和十二指腸開(kāi)口出處，更加危險(xiǎn)膽囊的結(jié)石一直向下排，跑到了十二指腸開(kāi)口處，我們之前說(shuō)過(guò)，這里還有胰管的開(kāi)口，結(jié)石堵在這里，不僅僅整個(gè)膽道堵死了，膽汁排不出去了，現(xiàn)在胰腺也被堵住了，胰液無(wú)法通過(guò)胰管排出，除了急性膽管炎，還會(huì)導(dǎo)致急性胰腺炎，表現(xiàn)為上腹部或者肚臍周圍的疼痛，嚴(yán)重時(shí)疼痛十分劇烈，像刀割一樣。三、哪些情況，需要切除膽囊？1.有癥狀的膽囊結(jié)石患有膽囊結(jié)石，如果沒(méi)有出現(xiàn)臨床癥狀，右上腹疼痛/絞痛、皮膚黃疸等，是可以不進(jìn)行手術(shù)的，但如果出現(xiàn)了癥狀，則應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)了。2.膽囊結(jié)石合并膽囊炎的膽囊炎反復(fù)發(fā)作，一個(gè)是影響吃東西，還有就是炎癥的反復(fù)刺激，以及結(jié)石對(duì)膽囊壁的摩擦，會(huì)增加膽囊癌的發(fā)病幾率。另外，部分有糖尿病的，考慮到并發(fā)膽囊炎，膽囊炎進(jìn)展比一般人的快，還存在穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，也是要切除膽囊的。3.膽囊結(jié)石太大，超過(guò)3厘米這是考慮到結(jié)石對(duì)膽囊壁的摩擦，造成慢性炎癥。炎癥問(wèn)題又回到了我們剛提到的第二點(diǎn)炎癥刺激。4.膽囊結(jié)石合并膽囊息肉的膽囊多發(fā)息肉，或者小于1厘米的單發(fā)息肉，往往提示良性，可以定期復(fù)查腹部彩超。但如果單發(fā)息肉大于1厘米了，也是要切除膽囊的信號(hào)。5.泥沙樣結(jié)石患者很多人的膽囊報(bào)告檢查中都有這種提示，“膽囊泥沙樣結(jié)石”，一些人還有想泥沙二字是不是代表很小，就不嚴(yán)重，是不是可以排出體外。細(xì)小的結(jié)石很容易跑到膽總管下段，容易引起堵塞。堵塞在十二指腸開(kāi)口處，后果不堪設(shè)想。6.充滿型膽囊結(jié)石就是膽囊里面裝滿了結(jié)石。即使沒(méi)有出現(xiàn)任何癥狀，也沒(méi)有出現(xiàn)膽囊炎，但膽囊里面幾乎全是石頭了，沒(méi)有膽汁可以進(jìn)去了。膽囊已經(jīng)不具備儲(chǔ)存膽汁的作用了，這個(gè)和切了已無(wú)區(qū)別，但這些結(jié)石卻存在潛在的危險(xiǎn)，以及還有膽囊癌變的風(fēng)險(xiǎn)。四、切除膽囊后，對(duì)生活質(zhì)量有什么影響？很多人都擔(dān)心膽囊切除后吃飯的問(wèn)題，還能不能吃油膩的食物，有什么要忌口的，作為一個(gè)外科醫(yī)生，做的膽囊切除手術(shù)已經(jīng)非常多了，也積累了很多的患者經(jīng)驗(yàn)。如果我們不那么教條的話，我的建議是：邊試邊吃。這是什么意思呢？有點(diǎn)人術(shù)后是什么都沒(méi)問(wèn)題，沒(méi)有一點(diǎn)不舒服，而有的人吃了一口雞蛋，胃腸消化影響既很大。如果想吃什么東西，第一頓可以少吃一點(diǎn)，如果沒(méi)有什么問(wèn)題，下次就可以適當(dāng)多吃一點(diǎn)。我們?nèi)梭w的適應(yīng)能力是很強(qiáng)的，一般經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的適應(yīng)后，機(jī)體會(huì)做出相應(yīng)的改變，建議在早期注重控制飲食。最后再苦口婆心說(shuō)一句，膽囊結(jié)石有一個(gè)非常重要的影響因素就是不良飲食習(xí)慣造成的，很多人都忙于工作不吃早餐。我們身體經(jīng)過(guò)一晚上的休息，膽囊內(nèi)的膽汁已經(jīng)處于濃縮狀態(tài)了，如果早上不吃東西，沒(méi)有進(jìn)食行為的刺激，膽汁會(huì)持續(xù)再膽囊內(nèi)濃縮，日積月累，就容易形成結(jié)石。所以飲食規(guī)律很重要，不要暴飲暴食、饑一頓飽一頓，好好吃早餐，就是預(yù)防膽結(jié)石最好的一種方法！個(gè)人介紹：雙劍博 醫(yī)學(xué)博士，外科醫(yī)生，普外科副主任。擅長(zhǎng)甲狀腺結(jié)節(jié)消融，下肢靜脈曲張微創(chuàng)消融手術(shù)，乳腺微創(chuàng)，高危部位肝臟腫瘤消融，腹部疾病，腹腔鏡疝修補(bǔ)，腹腔鏡胃腸道手術(shù)。感謝大家一直以來(lái)對(duì)我的關(guān)注@微創(chuàng)外科雙5槍，歡迎大家把關(guān)心的話題寫(xiě)在評(píng)論區(qū)，我會(huì)作為后續(xù)選題，希望創(chuàng)作出更多大家喜歡的內(nèi)容。如果您或身邊親友有健康疾病困擾，我會(huì)為您提供具體、專業(yè)的指導(dǎo)意見(jiàn)。

膽囊結(jié)石，膽囊炎急性發(fā)作可以手術(shù)治療嗎？ 經(jīng)常碰到這樣的患者，“醫(yī)生，痛的不行了，我想要手術(shù)，但是現(xiàn)在膽囊結(jié)石，膽囊炎急性發(fā)作沒(méi)法手術(shù)了，給我吊吊鹽水吧!”。其實(shí)，這種觀點(diǎn)被誤解了，膽囊結(jié)石伴膽囊炎急性發(fā)作48~72小時(shí)之內(nèi),一般都是最佳的手術(shù)時(shí)間。特別是剛發(fā)作階段，膽囊周圍的解剖結(jié)構(gòu)是非常清晰的，這個(gè)時(shí)候手術(shù)是容易的。有些時(shí)候甚至發(fā)作時(shí)間超過(guò)三天，只要膽囊周圍沒(méi)有明顯滲出，解剖結(jié)構(gòu)清晰等，都可以考慮手術(shù)。