1什么時候復(fù)診呢？：答：第一次：常規(guī)術(shù)后2周復(fù)診；第二次：術(shù)后一月半（根據(jù)初次復(fù)診情況會有調(diào)整，個體差異大大）2術(shù)后什么時候拔紗條呢？拆除耳道內(nèi)填塞紗條：答：術(shù)后10天自行取出，耳道口放置擠干的酒精棉球（遮住即可避免塞入耳道），每天更換一次或者兩次酒精棉球，主要目的在于吸收滲出液，直至復(fù)診。3抽除紗條后，耳道仍有滲血滲液，有關(guān)系嗎？答：沒關(guān)系的，膽脂瘤術(shù)后耳道滲出持續(xù)一個月到三個月不等，這個是耳道內(nèi)明膠海綿溶解及耳道上皮恢復(fù)的自然過程，個體差異比較大，不用擔(dān)心。4耳道很癢，我可以用棉簽蹭一下嗎？答：不可以哦，術(shù)后耳道上皮恢復(fù)時間至少需三個月，掏耳會導(dǎo)致皮瓣移位。耳癢實在難受，可以揉揉耳周；仍然不能耐受，及時就診。5特殊情況怎么辦？答：盡管復(fù)診時間相對固定，但是有特殊情況，都可以及時來就診，術(shù)后患者預(yù)約不到可以現(xiàn)場加號。言無不盡，如果還有其他問題，大家可以文后留言給我??

近一個星期接診兩個膽脂瘤的患者，一個15歲，外耳道膽脂瘤，一個37歲，中耳膽脂瘤，都把顱骨骨質(zhì)破壞了，如不盡快治療，會發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥，需要盡快手術(shù)，因為膽脂瘤是一種特殊的表皮樣囊腫，是由于皮膚角質(zhì)層上皮細(xì)胞異常增生、堆積形成的囊性結(jié)構(gòu)。它常發(fā)生于中耳或乳突區(qū)域，膽脂瘤具有侵蝕性，可能破壞周圍骨質(zhì)和組織，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，需及時診治。早期診斷和治療可避免嚴(yán)重并發(fā)癥。中耳炎患者應(yīng)定期復(fù)查，警惕膽脂瘤可能。如果情況允許，中耳炎可行手術(shù)治療，以免中耳炎反復(fù)發(fā)作。如有耳部不適，建議盡早就診耳鼻喉科!

膽脂瘤，作為耳朵內(nèi)一種潛在的“隱形殺手”，一旦發(fā)現(xiàn)，及早治療顯得尤為重要。手術(shù)切除是目前治療膽脂瘤的主要方法，其效果顯著，能夠有效控制病情，提高患者的生活質(zhì)量。手術(shù)治療目標(biāo)包括去除膽脂瘤病變、預(yù)防并發(fā)癥，并進行結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)重建，從而最大程度地保護聽覺系統(tǒng)的健康。對于早期的外耳道膽脂瘤，通?？梢酝ㄟ^耳內(nèi)鏡下手術(shù)進行切除，手術(shù)相對簡單。對于骨質(zhì)破壞明顯的外耳道膽脂瘤或中耳膽脂瘤，則可能需要磨除一定量的骨質(zhì)，以確保徹底切除深部骨縫和骨腔內(nèi)的膽脂瘤。清除病變后，醫(yī)生會根據(jù)具體情況進行結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)重建，比如做鼓膜修補、聽力重建等措施，以期望挽救聽力甚至進一步提高聽力。對于范圍很廣、甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的膽脂瘤，手術(shù)則比較復(fù)雜，可能需要多學(xué)科合作進行處理。在這種情況下，醫(yī)生將根據(jù)病情制定個性化的治療方案，力求最大限度地保留患者的聽力和神經(jīng)功能?？傊槍δ懼龅闹委?，早期發(fā)現(xiàn)、及時干預(yù)是關(guān)鍵。通過手術(shù)切除和功能修復(fù)，可以最大限度地保護聽覺系統(tǒng)的健康，幫助患者盡快恢復(fù)正常生活。

隨著生活條件和醫(yī)療條件的改善，目前嚴(yán)重的膽脂瘤中耳炎是非常少見的。最近有一個來自江西撫州的蔡女士由于嚴(yán)重的膽脂瘤中耳炎來找耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生治療。患者于40年前無明顯誘因開始反復(fù)間斷出現(xiàn)左耳流膿，量少無特殊臭味，無帶血性物，伴左耳聽力下降、耳悶脹感，無耳鳴，無頭暈、頭痛，無耳痛，曾于外院就診，診斷“左側(cè)膽脂瘤中耳炎”，藥物治療后可緩解，但每逢進水后左耳再次流膿，遂來我院就診?；颊叩哪懼龇秶浅４螅懼銎茐牧巳橥坏拇蟛糠止琴|(zhì)，和腦膜粘在一起了。這種膽脂瘤目前其實是非常少見的，幾十年前相對多一點。這次做的是全麻小切口膽脂瘤微創(chuàng)手術(shù)，插管全麻后就開始了手術(shù)，在耳前做了個小切口，逐漸的打開乳突骨皮質(zhì)，暴露上鼓室和鼓竇，可見大量的膽脂瘤上皮，術(shù)中予以清理，由于患者耳朵的聽力完全喪失，所以不用放置人工聽骨，消減乳突腔、填塞咽鼓管口后結(jié)束了手術(shù)。整個的手術(shù)用時約3個小時，非常的順利。術(shù)后查房患者無面癱、無特殊不適。對于嚴(yán)重的膽脂瘤中耳炎，目前雖然不多見，但是如果出現(xiàn)做小切口膽脂瘤中耳炎手術(shù)不用在耳后做切口，不用剃頭發(fā)，是一個比較好的選擇。

日前，在顱底腫瘤趙天智主任的網(wǎng)上工作站，有患者留言：“我在2010年、2011年做了膽脂瘤手術(shù)，到現(xiàn)在術(shù)后12年了，現(xiàn)在是頭有點不舒服，去檢查發(fā)現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)了，也看過幾個醫(yī)生，說我這手術(shù)比較難做，說什么時候做就什么時候殘疾，把我給嚇到了，后來在網(wǎng)上了解到趙主任在顱內(nèi)膽脂瘤手術(shù)非常專業(yè)、厲害，就想咨詢下，現(xiàn)在是否必須做手術(shù)？手術(shù)風(fēng)險大嗎？”趙天智主任介紹：從患者提供的檢查資料，手術(shù)治療的難度非常大，膽脂瘤把所有的穿支血管都包住了，建議患者要是現(xiàn)在癥狀不嚴(yán)重的話，繼續(xù)觀察，如有明顯的增大，或者觀察到60歲的時候手術(shù)，原因在于60歲以后，患者的身體耐受手術(shù)的能力就更差，每況愈下，到那個時候就算膽脂瘤沒有增大，也建議要手術(shù)，因此，患者需要定期隨訪觀察，如沒有增大的情況下都可以先觀察，因為手術(shù)的風(fēng)險太大了?；颊咭蓡枺合裎疫@種情況的患者，接診的多嗎？然后假如有癥狀能找你手術(shù)嗎？趙天智主任介紹：膽脂瘤手術(shù)做的很多，但像這位患者的形狀，再加上復(fù)發(fā)，如是初發(fā)還好，關(guān)鍵在于是復(fù)發(fā)的膽脂瘤，復(fù)發(fā)就涉及到里面有很多不確定因素，血管穿支有可能跟膽脂瘤粘連很緊密，沒有明顯界限，有時候解剖結(jié)構(gòu)也會發(fā)生變異，這就是手術(shù)難點所在，因此建議先觀察，等到膽脂瘤真的長大了或有癥狀了再說?；颊咭蓡枺赫垎柲懼鲇邪Y狀是表現(xiàn)在哪些方面？會不會有破裂的風(fēng)險？趙天智主任介紹：膽脂瘤不會破裂，它不想血管性的動脈瘤會發(fā)生破裂?；颊叩哪懼鑫挥跇蚯俺丶皟蓚?cè)的鞍旁，最直觀的影響，壓迫到動眼神經(jīng)，可能會引起視物重影，引起活動障礙，往后壓迫到皮質(zhì)脊髓束，就是腦干前方傳導(dǎo)術(shù)，可能會引起肢體活動障礙，再進一步的壓迫一些腦積水，可能會引起劇烈的頭疼，嘔吐等這些表現(xiàn)，再頂?shù)揭暯徊嫖穆?，可能會引起視力下降等表現(xiàn)。同時建議患者去查一下視力視野，看視力減弱的程度，再決定是否需要手術(shù)。

病例摘要：1.患者，女，46歲。2.主訴：反復(fù)左耳流膿伴聽力下降30余年。3.簡要病史：患者30多年前開始出現(xiàn)左耳反復(fù)流膿伴漸進性聽力下降，1月前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為巖尖膽脂瘤，左側(cè)乳突根治術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽脂瘤較大難以摘除，術(shù)后出現(xiàn)面癱，并伴有術(shù)腔銅綠假單胞菌感染，遂來就診。4.專科查體：左耳為乳突根治術(shù)后改變，外耳道見分泌物和肉芽，鼓膜完整、內(nèi)陷，周圍性面癱（左額紋變淺，左側(cè)眼瞼閉合不全，左側(cè)鼻唇溝略淺，無明顯口角歪斜，無鼓腮漏氣），面神經(jīng)功能HB-II級。5.輔助檢查：耳內(nèi)鏡提示左耳乳突根治術(shù)后改變，外耳道見分泌物和肉芽，鼓膜完整、內(nèi)陷，右耳鼓膜完整。純音測聽提示左耳混合性聾，氣導(dǎo)PTA82.5dBHL，骨導(dǎo)PTA32.5dBHL，骨導(dǎo)聽力較好，氣骨導(dǎo)差50dBHL，為重度傳導(dǎo)性聽力下降，右耳聽力正常。顳骨CBCT提示左側(cè)乳突術(shù)后表現(xiàn)，左側(cè)巖尖膽脂瘤可能。內(nèi)聽道增強MRI提示左側(cè)顳骨巖尖區(qū)巨大膽脂瘤，DWI呈高信號，向前破壞頸內(nèi)動脈水平段骨壁，向后貼近硬腦膜，向下侵及內(nèi)聽道前上壁，向上達(dá)迷路上、包裹膝狀神經(jīng)節(jié)并與前次手術(shù)術(shù)腔相通，外半規(guī)管破壞。術(shù)前診斷：①左側(cè)顳骨巖部膽脂瘤（巖尖型）；②周圍性面神經(jīng)麻痹（HB-II級）；③左側(cè)混合性聾；④左側(cè)乳突根治術(shù)后。本例治療經(jīng)過：根據(jù)耳道分泌物培養(yǎng)藥敏結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素。完善術(shù)前檢查，在全麻下行經(jīng)耳蝸徑路巖尖膽脂瘤切除術(shù)。術(shù)中見部分硬腦膜表面膽脂瘤上皮粘附，面神經(jīng)迷路段骨管破壞，被膽脂瘤完全包繞。外半規(guī)管部分破壞，內(nèi)聽道上方膽脂瘤上皮。完整解剖面神經(jīng)垂直段、水平段、膝狀神經(jīng)節(jié)和迷路段，將面神經(jīng)向后移位。切除迷路，暴露頸內(nèi)動脈水平段。徹底清除膽脂瘤，封閉咽鼓管，取顳肌筋膜和腹壁脂肪填塞術(shù)腔，翻縫合外耳道口皮膚，封閉外耳道。術(shù)后巖尖膽脂瘤被徹底切除，面神經(jīng)解剖完整，面神經(jīng)功能HB-IV級，1周后順利出院。術(shù)后1年隨訪無復(fù)發(fā)，內(nèi)聽道增強MRI提示左側(cè)顳骨術(shù)后表現(xiàn)，局部骨質(zhì)缺如，乳突區(qū)見T1W、T2W高信號脂肪組織填充。面神經(jīng)功能恢復(fù)至HB-II級。文獻(xiàn)回顧及討論顳骨巖部膽脂瘤（petrousbonecholesteatoma，PBC）是指各種原因?qū)е碌哪懼銮址钢溜D骨巖部，與內(nèi)耳迷路關(guān)系密切，發(fā)病率低。PBC為良性疾病，生長緩慢，但會造成局部骨質(zhì)破壞。由于其位置深在，缺乏特征性臨床癥狀，早期診斷困難。本例病變按照意大利Sanna教授建立的分型標(biāo)準(zhǔn)為巖尖型，其在顳骨膽脂瘤類型中占不到5%[1]。該類型顳骨膽脂瘤位于顱底，毗鄰頸內(nèi)動脈、面神經(jīng)、耳蝸前庭等重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。因患者術(shù)前已有面癱，我們采用耳蝸徑路，將面神經(jīng)后移位，在保留患者面神經(jīng)解剖完整的同時徹底清除病變，術(shù)后隨訪效果良好。隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，巖尖膽脂瘤的術(shù)前診斷已逐步提高[2,3]。本例患者巖尖膽脂瘤巨大，位置深在，且伴有銅綠假單胞菌感染，如不及時處理有可能導(dǎo)致一系列顱內(nèi)外并發(fā)癥，較兇險?；颊咔按问中g(shù)在外院進行，據(jù)稱行“乳突根治術(shù)”，不排除由于巖尖膽脂瘤的長期擴張，導(dǎo)致患者咽鼓管閉塞，引起鼓膜內(nèi)陷，形成松弛部穿孔，出現(xiàn)外耳道肉芽組織生長。病灶毗鄰重要結(jié)構(gòu)，且為第二次手術(shù)，需要采用根治性手術(shù)完全切除。選擇手術(shù)徑路既要考慮到病灶范圍、病灶暴露、徹底清除，又要考慮到重要血管、面神經(jīng)、內(nèi)耳的保護，減少對腦膜、腦組織的損傷。考慮到患者術(shù)前已有面癱，病灶范圍廣，頸內(nèi)動脈水平段骨壁、硬腦膜、內(nèi)聽道前上壁、迷路上均有累及，患耳有重度傳導(dǎo)性聽力下降，且非唯一聽力耳，為徹底切除病灶犧牲患耳殘余聽力無法避免，因此采用非聽力保留的耳蝸徑路切除巖尖巨大膽脂瘤更為合理。經(jīng)耳蝸徑路是在經(jīng)迷路徑路于橋小腦角區(qū)向前內(nèi)方的進一步擴展，如病變范圍大，主要侵犯巖尖、內(nèi)耳道底前部以及頸內(nèi)動脈附近首選經(jīng)耳蝸徑路，切斷巖淺大神經(jīng)，將面神經(jīng)向后移位，使手術(shù)視野充分暴露，且對腦組織牽拉作用較小。選擇該術(shù)式既可充分暴露巖尖，徹底切除病灶，包括頸內(nèi)動脈周圍的病變，同時將面神經(jīng)后移位，適用于術(shù)前已有面癱的患者，也有利于保留面神經(jīng)的解剖完整。與迷路徑路相比，耳蝸徑路能提供更廣闊的術(shù)野。用顳肌筋膜和腹壁脂肪填充術(shù)腔，可避免腦脊液漏等并發(fā)癥。回顧以往病例，制定合理的手術(shù)策略至關(guān)重要。高偉等[4]回顧性分析28例住院手術(shù)治療的PBC患者臨床資料，其中涉及面神經(jīng)手術(shù)者共14例（50％），術(shù)后面神經(jīng)功能改善率為71.43％。楊軍等[5]回顧性分析6例累及顳骨巖部膽脂瘤患者臨床資料，其中4例行耳蝸徑路手術(shù)清除巖尖膽脂瘤，術(shù)后隨訪2～30月，均未見膽脂瘤復(fù)發(fā)。Kim等[6]對1例術(shù)前有面癱的巖尖膽脂瘤患者施行耳蝸徑路膽脂瘤切除術(shù)，術(shù)后面神經(jīng)功能得以保留，術(shù)后3年隨訪無復(fù)發(fā)。CT和MRI對巖尖膽脂瘤的診斷和范圍具有顯著意義，并可與巖部的其他疾病鑒別，MRI對判斷術(shù)后膽脂瘤是否復(fù)發(fā)有一定的價值，其中彌散加權(quán)MRI（DWI-MRI）檢測膽脂瘤的敏感性和特異性較增強MRI高，可替代二次手術(shù)探查成為評估膽脂瘤殘留和復(fù)發(fā)的重要且有效的技術(shù)。PBC手術(shù)策略是根據(jù)患者的面神經(jīng)功能、聽力狀況、病灶范圍選擇不同的手術(shù)徑路，徹底清除病灶。面神經(jīng)功能的保護優(yōu)于聽力，積極合理的面神經(jīng)處理有利于面神經(jīng)功能恢復(fù)。巖尖膽脂瘤的切除要求術(shù)者具有豐富的耳神經(jīng)和側(cè)顱底外科的經(jīng)驗，熟知顳骨及側(cè)顱底解剖。參考文獻(xiàn)：[1].SannaM,PandyaY,ManciniF,SequinoG,PiccirilloE.Petrousbonecholesteatoma:classification,managementandreviewoftheliterature.Audiology＆neuro-otology.2011;16(2):124-36.[2].李樹峰,張?zhí)煊?巖尖膽脂瘤.國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊.2004;28(4):233-6.[3].馬芙蓉.顳骨巖骨膽脂瘤的臨床表現(xiàn)診斷及治療選擇.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.2006;20(20):11-5.[4].高偉，盧連軍，溫立婷等.顳骨巖部膽脂瘤的手術(shù)治療及面神經(jīng)功能保護.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2019;33(2):97-100.[5].楊軍,吳皓,黃琦等.累及顳骨巖部膽脂瘤的臨床分析.上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）.2007;27(1):39-42.[6].KimMJ,AnYS,JangMS,ChoYS,ChungJW.Hearingandfacialfunctionaftersurgicalremovalofcholesteatomasinvolvingpetrousbone.Clinicalandexperimentalotorhinolaryngology.2014Dec;7(4):264-8.專家介紹關(guān)注“上海新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科”關(guān)注“上海新華醫(yī)院聽力眩暈中心”關(guān)注“新華耳源性眩暈”

專家介紹魏凡欽中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)博士，副教授/副主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，瑞士蘇黎世大學(xué)、香港大學(xué)訪問學(xué)者，國際耳內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會（IAPA）成員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會顱底外科分會委員，廣東省耳內(nèi)鏡專業(yè)委員會常務(wù)委員，廣東省健康管理委員會委員，廣東省生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會耳鼻咽喉科分會委員，廣東省自然科學(xué)基金評審專家成員，廣東省高層次人才評審專家成員，《中華耳科學(xué)雜志》編委等；發(fā)表論著約30篇，主持國家自然科學(xué)基金等5項科研項目，獲得國家專利2項。研究方向：老年性耳聾的精準(zhǔn)防治。擅長：●聽覺重建手術(shù)：中耳炎/膽脂瘤（人工聽骨植入）、單側(cè)聾（BAHA植入）、重度聾（人工耳蝸植入）;●側(cè)顱底手術(shù)：聽神經(jīng)瘤、頸靜脈球體瘤、外/中耳癌、顳骨良性腫瘤、巖骨膽脂瘤等；●熟練診治及處理耳、鼻、咽、喉及頭頸部位常見病及多發(fā)病。

專家介紹魏凡欽中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)博士，副教授/副主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，瑞士蘇黎世大學(xué)、香港大學(xué)訪問學(xué)者，國際耳內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會（IAPA）成員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會顱底外科分會委員，廣東省耳內(nèi)鏡專業(yè)委員會常務(wù)委員，廣東省健康管理委員會委員，廣東省生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會耳鼻咽喉科分會委員，廣東省自然科學(xué)基金評審專家成員，廣東省高層次人才評審專家成員，《中華耳科學(xué)雜志》編委等；發(fā)表論著約30篇，主持國家自然科學(xué)基金等5項科研項目，獲得國家專利2項。研究方向：老年性耳聾的精準(zhǔn)防治。擅長：●聽覺重建手術(shù)：中耳炎/膽脂瘤（人工聽骨植入）、單側(cè)聾（BAHA植入）、重度聾（人工耳蝸植入）;●側(cè)顱底手術(shù)：聽神經(jīng)瘤、頸靜脈球體瘤、外/中耳癌、顳骨良性腫瘤、巖骨膽脂瘤等；●熟練診治及處理耳、鼻、咽、喉及頭頸部位常見病及多發(fā)病。