-
郭麗副主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 兒科 嬰兒膽汁淤積癥是肝細(xì)胞或者膽管發(fā)生病變，引起膽汁形成障礙或者膽汁流受阻，可以造成通過(guò)膽汁排泄的膽紅素、膽汁酸等滯留于體內(nèi)，在臨床上可表現(xiàn)出新生兒黃疸消退延遲、退而復(fù)現(xiàn)，腹脹、脂肪瀉，肝脾腫大等。肝功能指標(biāo)常顯示：血總膽紅素升高，直接膽紅素>17.1μmol/L，且直接膽紅素占總膽紅素的比率>20%。足月兒>2周齡或早產(chǎn)兒>3周齡，仍有黃疸或黃疸退而復(fù)現(xiàn)，要抽血查肝功能。膽道閉鎖是嬰兒膽汁淤積癥的最常見病因，對(duì)黃疸合并糞便顏色淺淡的嬰兒應(yīng)盡早到醫(yī)院就診。2024年08月16日
432
0
0
-
于蒲副主任醫(yī)師 西安市兒童醫(yī)院 新生兒外科 我叫晶晶（化名），出生在青海的一個(gè)藏族家庭，父親是名退伍軍人，母親是一名普通職員，全家因?yàn)槲业慕瞪两谙矏傊?。然而，我是一名早產(chǎn)兒，生后因?yàn)椴荒苓M(jìn)食住進(jìn)了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的新生兒病房，每天只能依靠輸注牛奶狀的營(yíng)養(yǎng)液來(lái)維持生命。我每天透過(guò)暖箱，看著醫(yī)生和護(hù)士阿姨忙碌的身影，我好期待快點(diǎn)好起來(lái)，去看看外面的世界，感受一下父母溫暖的懷抱。經(jīng)過(guò)天使阿姨和我的共同努力，我的奶量逐漸增加了，感覺(jué)離出院的日子越來(lái)越近了，我的內(nèi)心抑制不住有些小激動(dòng)。然而天有不測(cè)風(fēng)云，我滿月了，黃疸還沒(méi)有消退，而且有逐漸加重的趨勢(shì)，大便顏色也一天比一天淺了。醫(yī)生告訴父親，我可能得了一種很嚴(yán)重的疾病，名叫膽道閉鎖，這種疾病在當(dāng)?shù)睾芎币姡沂中g(shù)后效果不理想，術(shù)后很快就要面臨肝移植。爸爸聽完這個(gè)消息，非常崩潰，但是他很快調(diào)整好了自己，并且決定無(wú)論到哪里，多少錢，都不會(huì)放棄我，都要為我堅(jiān)持到底。爸爸通過(guò)網(wǎng)絡(luò)搜索以及同朋友打聽，終于了解到西安市兒童醫(yī)院新生兒外科為西北地區(qū)規(guī)模最大的肝膽疾病診治中心，近年來(lái)治療膽道閉鎖及膽汁淤積癥患兒非常多，并且大部分患兒效果滿意。父親二話沒(méi)說(shuō)，帶著我穿越了千里，來(lái)到了西安市兒童醫(yī)院新生兒外科，只為能夠讓我得到最專業(yè)的治療。住進(jìn)西安市兒童醫(yī)院新生兒外科病房后，我看到了這里有很多和我一樣的黃疸寶寶，有等待手術(shù)的，也有手術(shù)結(jié)束的，他們大部分都是膽道閉鎖寶寶。父親看著他們手術(shù)后都排著綠油油或者黃燦燦的大便，并且與大部分病友父母溝通中得知，他們的孩子黃疸減輕了，皮膚顏色比術(shù)前白多了，父親心里面的疑慮一下子就打消了，并且全力配合醫(yī)生的診治方案。2020年5月21日，是我生命中最重要的日子，醫(yī)生為我安排了腹腔鏡膽道探查手術(shù)，并告知我的父母，手術(shù)第一步是行術(shù)中膽道造影，這個(gè)檢查可以確診我到底是膽汁淤積還是膽道閉鎖，如果是膽汁淤積，腹腔鏡就能完成，會(huì)留根管子在我的膽囊里，術(shù)后用鹽水沖洗幫我促進(jìn)膽汁排泄。如果是膽道閉鎖，就要開刀做葛西手術(shù)。母親抱著插著胃管的我悄悄抹著眼淚，一是心疼我這么小，就要遭受這么大痛苦。二是擔(dān)心我萬(wàn)一確診為膽道閉鎖，那得多遭罪啊。但是，對(duì)于小小的我來(lái)說(shuō)，手術(shù)就是我重生的希望，再苦再難我也會(huì)堅(jiān)持下去。手術(shù)室的漂亮阿姨來(lái)接我了，到了手術(shù)室門口，母親溫柔的把我遞給了她，眼中充滿了不舍。我朝母親笑了笑，是要告訴她我很堅(jiān)強(qiáng)，手術(shù)也一定會(huì)很順利。麻醉師給我推完麻醉藥品后，我就甜甜的睡著了。醫(yī)生在我肚臍和右側(cè)腹壁各打了個(gè)小洞，肚臍的小洞進(jìn)腹腔鏡，然后把膽囊經(jīng)過(guò)右側(cè)腹壁的小洞提了出來(lái)，切開膽囊，置入管子后并固定好，經(jīng)管子打了造影劑，放射科的伯伯幫我在術(shù)中拍了X線片。大約十來(lái)分鐘，片子的結(jié)果就出來(lái)了。不幸中的萬(wàn)幸，我的造影片子提示膽汁淤積癥，手術(shù)很快就結(jié)束了。當(dāng)我被推出手術(shù)室的時(shí)候，我看見父親和母親臉上掛滿喜悅的笑容，他們倆懸著的心終于放下了。術(shù)后的我還是很爭(zhēng)氣的，第二天就開始排墨綠色的大便，吃奶和睡眠都很好，再后來(lái)大便就變成了金燦燦的黃金便。母親天天盯著我看，感覺(jué)我的黃疸消退的很快，術(shù)后一周時(shí)間，我的總膽紅素已經(jīng)由185.7umol/L降至97.6umol/L，直接膽紅素由108.3umol/L降至60.4umol/L了，他們對(duì)我的恢復(fù)非常滿意。不知不覺(jué)，我們來(lái)西安已經(jīng)10天了，2020年5月28號(hào)這一天我終于可以出院了。父母高高興興的帶著我離開古都西安，踏上了回青海的歸途。我們非常感謝西安市兒童醫(yī)院新生兒外科的醫(yī)護(hù)人員，是他們用精湛的醫(yī)術(shù)治愈了我，帶給我了重生的機(jī)會(huì)。我更要感謝我的父母，是他們?cè)诮^境中對(duì)我不離不棄，千里求醫(yī)，只為伴我健康長(zhǎng)大。溫馨提示1）足月兒生后2周或早產(chǎn)兒生后3周，黃疸不退，肝功提示：直接膽紅素＞1mg/dl（或17.1umol/L），大便顏色淺。（重點(diǎn)關(guān)注：觀察大便顏色時(shí)需停用茵梔黃、中成藥或?qū)Υ蟊闳旧目诜幬镏辽?天以上）2）腹部超聲提示膽囊小，形態(tài)僵硬。如遇以上2種情況中任意一種，請(qǐng)盡快與我們聯(lián)系，西安市兒童醫(yī)院新生兒外科（肝膽疾病?？崎T診），門診時(shí)間：周一全天，地址：新生兒外科診室。聯(lián)系人：于醫(yī)生，聯(lián)系電話：02987692219。2024年03月31日589
0
6
-
張寧副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 婦產(chǎn)科 皮膚瘙癢？可能是過(guò)敏、皮炎、濕疹、蕁麻疹吧，不就是個(gè)局部皮膚病嘛，除了癢和難受，能忍就忍唄，反正對(duì)寶寶沒(méi)影響就行??！NO!NO!NO!這種孕媽媽的想法雖然很偉大——“為了寶寶，這點(diǎn)癢算什么！”但是殊不知，這種皮膚瘙癢很可能是非常影響寶寶安全的一種產(chǎn)科并發(fā)癥哦，“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）”，所以這個(gè)預(yù)警信號(hào)，孕媽媽你得重視！1.????什么是妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）呢？怎么判斷我是否中標(biāo)了呢？ICP是一種妊娠特有疾病，以不明原因的皮膚瘙癢、肝功能異常，產(chǎn)后迅速消失或恢復(fù)正常。具體需要怎么診斷為ICP呢？①出現(xiàn)其他原因無(wú)法解釋的皮膚瘙癢；②空腹血總膽汁酸≥10umol/L;③膽汁酸水平正常，但有其他原因無(wú)法解釋的肝功能異常；④皮膚瘙癢和肝功能異常在產(chǎn)后恢復(fù)正常。在非ICP高發(fā)地區(qū)，當(dāng)孕婦出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸、肝酶和膽紅素水平升高的情況，應(yīng)該測(cè)定血清膽汁酸水平。在ICP高發(fā)地區(qū)，對(duì)ICP的篩查更應(yīng)該加強(qiáng)：每一次產(chǎn)前檢查都應(yīng)該常規(guī)詢問(wèn)有無(wú)皮膚瘙癢，有瘙癢者應(yīng)立即測(cè)定并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清膽汁酸水平；有ICP高危因素者，在孕28~30周應(yīng)測(cè)定血清總膽汁酸水平和肝酶水平，測(cè)定結(jié)果正常者3~4周后復(fù)查；無(wú)瘙癢癥狀及非ICP高危孕婦，在孕32~34周常規(guī)測(cè)定肝功能及總膽汁酸水平。2.????這么重視這個(gè)瘙癢和膽汁酸呀！為什么呢，ICP會(huì)怎么傷害我的寶寶呢？ICP的主要危害為早產(chǎn)、羊水胎糞污染、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)，進(jìn)而使圍產(chǎn)兒病率及死亡率增加。具體機(jī)制尚不明確，有研究提出膽汁酸可能引起胎盤絨毛血管嚴(yán)重收縮，導(dǎo)致胎兒急性缺氧及突然死亡；也有研究發(fā)現(xiàn)膽汁酸可引起胎兒心率失常致心臟驟停?！禝CP指南》明確指出：一旦做出ICP診斷，須告知患者ICP對(duì)胎兒的危害，并強(qiáng)調(diào)可能隨時(shí)發(fā)生不可預(yù)測(cè)的突然的胎死宮內(nèi)，以及新生兒可能發(fā)生早產(chǎn)、胎糞吸入、膽汁酸性肺炎、顱內(nèi)出血等風(fēng)險(xiǎn)。3.????天哪，ICP這么嚇人呀??萬(wàn)一我不幸中標(biāo)了，該怎么辦呀？一旦被診斷為ICP，三個(gè)最直接的問(wèn)題鋪面而來(lái)：（1）??該怎么治療？根據(jù)ICP分度：血清總膽汁酸10~39umol/L為輕度，≥40umol/L為重度。根據(jù)ICP分度、孕周和宮內(nèi)情況由醫(yī)生決定門診或者住院治療。一般通過(guò)藥物治療，癥狀及生化指標(biāo)都能達(dá)到較好的控制。熊去氧膽酸作為首選藥物，S腺苷蛋氨酸（思美泰）為二線用藥或聯(lián)合治療。（2）??該怎么監(jiān)測(cè)宮內(nèi)的寶寶情況？雖然至今尚未發(fā)現(xiàn)能預(yù)測(cè)ICP孕婦發(fā)生胎死宮內(nèi)的有效方法，但當(dāng)前指南仍推薦通過(guò)好好計(jì)數(shù)胎動(dòng)、胎心監(jiān)護(hù)、B超血流信號(hào)等來(lái)聯(lián)合監(jiān)測(cè)。所以，按照醫(yī)生的藥物醫(yī)囑規(guī)律服藥；聽醫(yī)生的隨診頻率安排規(guī)范如期產(chǎn)檢；在家乖乖的規(guī)范計(jì)數(shù)胎動(dòng)，胎動(dòng)異常（過(guò)多或過(guò)少）及時(shí)就診；根據(jù)醫(yī)生病情評(píng)估必要時(shí)住院治療或者終止妊娠。（3）??什么時(shí)候終止妊娠呢？剖宮產(chǎn)還是順產(chǎn)呢？首先各位孕媽媽們，我們先看看指南怎么說(shuō)：既往，由于忌憚ICP所導(dǎo)致的胎兒不良結(jié)局，往往在診斷ICP以后就積極終止妊娠，由本病所致的醫(yī)源性早產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率均增加，但是現(xiàn)有研究尚無(wú)證據(jù)表明提前終止妊娠可降低胎兒圍產(chǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，雖然原則上胎兒促胎肺成熟后即可考慮終止妊娠，但是仍建議在孕周和疾病嚴(yán)重程度及胎死宮內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)中尋求最佳時(shí)間?？赐赀@段什么感想？？嗯，還是不懂我究竟什么時(shí)候終止妊娠??！感覺(jué)沒(méi)說(shuō)清楚??！由于這個(gè)疾病的特殊性（突發(fā)不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)）、醫(yī)學(xué)目前對(duì)其認(rèn)知的局限性（機(jī)制不明、有效監(jiān)測(cè)手段的缺失）使得這個(gè)問(wèn)題沒(méi)有確切答案。所以該怎么辦呢？在遵循大的指南原則下（輕度ICP，建議38~39周終止；重度ICP，建議在37周以前，36周即可終止妊娠，收益可能較大，最新指南也建議終止時(shí)機(jī)在34~37周），充分和醫(yī)生交流，多聽聽醫(yī)生的理性分析和經(jīng)驗(yàn)建議等，共同來(lái)做這個(gè)決定。具體問(wèn)題具體分析！關(guān)于分娩方式，輕度ICP且無(wú)其他合并癥，可考慮40周前行縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）后陰道試產(chǎn)；對(duì)于重度ICP，既往有ICP相關(guān)死胎、死產(chǎn)者或合并癥較多，可考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠?！究偨Y(jié)】臨床上確實(shí)遇到不少的孕媽媽，為了寶寶很能忍，認(rèn)為皮膚瘙癢不是事兒！診斷為ICP后，卻又單純簡(jiǎn)單的在試圖延長(zhǎng)孕周方向上努力，而忽視ICP對(duì)寶寶宮內(nèi)安全性的考慮，對(duì)這個(gè)疾病的“突發(fā)的、不可預(yù)測(cè)的胎死宮內(nèi)”風(fēng)險(xiǎn)缺少認(rèn)識(shí)。希望本篇科普能讓各位孕媽媽們充分意識(shí)到ICP這一妊娠特發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)和診療理念。皮膚瘙癢不小覷，膽汁淤積需重視；無(wú)視風(fēng)險(xiǎn)萬(wàn)不能，過(guò)分恐慌要不得；規(guī)范治療不可缺，密切隨訪聽醫(yī)生；輕度重度動(dòng)態(tài)測(cè)，終止妊娠需權(quán)衡。【轉(zhuǎn)載自“狄文大夫”公眾號(hào)】2022年07月04日306
0
3
-
漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 作者：楊歡、漆洪波 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科 摘要 1. 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是一種常見的妊娠期疾病； 2. 遺傳、激素和環(huán)境因素是目前認(rèn)為發(fā)病的主要因素，但導(dǎo)致該疾病的機(jī)制尚未完全闡明； 3. 出現(xiàn)在妊娠晚期的瘙癢是最主要的臨床癥狀； 4. 分娩后癥狀及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果緩解也是其非常重要的特點(diǎn)； 5.治療的主要目的在于減少母體癥狀和胎兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，必要時(shí)需提前終止妊娠。 一、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的定義 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 intrahepaticcholestasis of pregnancy, ICP是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和膽酸髙值為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高，能增高羊水糞染、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、早產(chǎn)和死產(chǎn)的發(fā)生率。 二、 ICP的病因 圖1 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的病因研究 三、臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查 圖2 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床表現(xiàn)和風(fēng)險(xiǎn) 四、診斷要點(diǎn) a) 出現(xiàn)其他原因無(wú)法解釋的皮膚瘙癢。 b) 空腹血總膽汁酸升高（≥10 μmol/L可診斷為 ICP）。 c) 膽汁酸水平正常者出現(xiàn)無(wú)法解釋的肝功能異常。 d) 皮膚瘙癢和肝功能異常在產(chǎn)后恢復(fù)正常。 五、治療方式2021年04月23日1887
0
0
-
付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠中、晚期特有的一種并發(fā)癥，經(jīng)病原學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，此病具有明顯的種族及地域特點(diǎn)，在我國(guó)，四川、上海的發(fā)病率最高，可達(dá)12%。此病危害對(duì)象主要是胎兒，是造成圍生兒死亡的主要原因之一。此外，目前對(duì)此病的致病機(jī)制及原因尚未明確，且胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)與病情嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，臨床難以對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)。以下對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療方法進(jìn)行綜述。 臨床表現(xiàn)及診斷皮膚瘙癢 幾乎是所有妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的首發(fā)癥狀，在妊娠早期出現(xiàn)少，超過(guò) 80% 患者在妊娠 30 周后出現(xiàn)。此癥狀一般持續(xù) 3 周，也有達(dá)到數(shù)月者，可于分娩后數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)緩解并消失，瘙癢癥狀嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)鹗?、食欲減退、惡心、嘔吐、疲勞等，不利于胎兒的發(fā)育，增加早產(chǎn)、新生兒合并癥等發(fā)生機(jī)率。 黃疸 多在皮膚瘙癢癥狀之后出現(xiàn)，較少部分患者會(huì)同時(shí)發(fā)生瘙癢及黃疸，但于分娩后數(shù)天內(nèi)均可消退。 目前，國(guó)內(nèi)外進(jìn)行妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 在妊娠期間出現(xiàn)持續(xù)性皮膚瘙癢癥狀; 實(shí)驗(yàn)室檢查可見血清膽汁酸 、AST、ALT 升高，部分患者有黃疸表現(xiàn)及血清膽紅素升高; 排除其他原因引起的瘙癢、肝功能異常、黃疸等疾病，且若患者嘔吐癥狀明顯，或有血壓明顯升高表現(xiàn)，則考慮是否合并急性子癇前期或脂肪肝。具體可以通過(guò)下面兩種方式進(jìn)行: 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清總膽紅素升高，可達(dá)68～88.5 μmol /L( 4～5 mg /dL) ; 血清膽汁酸升高，可為正常的 10 倍; 堿性磷酸酶活性升高; 轉(zhuǎn)氨酶可輕、中度升高。 B 超檢查排除肝外梗阻性黃疸。 致病因素已有研究認(rèn)為該病與遺傳易感性、免疫因素和體內(nèi)雌激素水平增高有關(guān)。 遺傳性因素: 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)病呈明顯的家族性、地域性甚至種族性。不同種族、地區(qū)的發(fā)病率也存在較大差異等，提示妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)病可能和種族、遺傳因素等有關(guān)。 免疫因素: 近些年臨床對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥與機(jī)體免疫功能紊亂的相關(guān)研究取得一定進(jìn)展。如此類患者血清中抗心磷脂抗體ACA呈異常升高表達(dá)，而ACA是人體免疫識(shí)別過(guò)度和免疫應(yīng)答失調(diào)的結(jié)果，提示妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者存在自身免疫反應(yīng)異常的體征特點(diǎn)。同時(shí)ACA可作用于靶細(xì)胞引起毛細(xì)血管損傷，前列環(huán)素( PGI2) 合成減少和刺激釋放血栓素( TXA2) ，局部PGI2 /TXA2 失衡進(jìn)而導(dǎo)致全身血管張力升高，血液凝血功能亢進(jìn)和器官組織缺血缺氧，是誘發(fā)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的重要原因。 雌激素因素:孕婦妊娠中晚期胎盤會(huì)大量分泌雌孕激素，而雌激素表達(dá)水平增高能抑制膽管系統(tǒng)的通透性形成，影響竇狀隙流動(dòng)性，導(dǎo)致血液內(nèi)不斷堆積膽汁酸而誘發(fā)高氮酸血癥。同時(shí)，雌孕激素過(guò)度升高會(huì)干擾肝細(xì)胞對(duì)膽鹽的正常攝入、轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝，進(jìn)而引起肝內(nèi)膽汁淤積。臨床流行病學(xué)研究顯示雙胎孕婦妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)生率約是單胎孕婦5～6倍，且尿液中雌激素排泄量也明顯高于單胎，說(shuō)明雌激素和此病發(fā)生存在相關(guān)性。但臨床檢測(cè)顯示部分妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者血/尿雌激素和正常妊娠女性相較無(wú)顯著差異，提示雌激素異常升高可能并不是發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)影響因素，雌激素升高增加妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。 影響機(jī)制機(jī)體內(nèi)膽汁酸水平增高易導(dǎo)致血管痙攣，增加血管阻力，造成血液供給不足，降低氧交換能力，引起胎兒宮內(nèi)窘迫; 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥致使胎兒缺乏將胎盤產(chǎn)生的大量DHAS( 硫酸脫氫表雄酮) 實(shí)施轉(zhuǎn)換的能力，造成惰性雌三醇難以形成，僅能經(jīng)其他途徑形成具有較大活性的雌二醇，增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，產(chǎn)婦難以吸收充足的維生素 K，加上肝臟難以生成充足的凝血因子，導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后易產(chǎn)生出血癥狀。 檢查方法（1）血清膽汁酸 膽汁酸升高是妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的主要特征，因此進(jìn)行血清膽汁酸檢測(cè)是進(jìn)行妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診斷的最敏感方法，也是此病診斷的最有價(jià)值指標(biāo)及特異性證據(jù)。因此，血清膽汁酸在進(jìn)行病情嚴(yán)重程度判斷中有重要的參考價(jià)值。 （2）肝功能 門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶( AST) 、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶( ALT) 是常用的肝功能指標(biāo)，在反映肝合成、代謝、分泌功能及肝細(xì)胞損傷情況中具有重要意義。在大多數(shù)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者中，會(huì)有 AST、ALT 輕至中度升高，一般改變?yōu)檎５?2 ～ 10 倍，且ALT 的敏感性高于 AST。 （3）血清膽紅素 血清膽紅素升高也是妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的常見表現(xiàn)，且多為直接膽紅素水平升高，與患者的黃疸癥狀具有明顯相關(guān)性。 治療方法因目前尚未明確此病的致病機(jī)制，臨床多以對(duì)癥治療為主。因而，臨床治療的主要目的是改善瘙癢癥狀，降低血膽汁酸水平，恢復(fù)肝功能，同時(shí)需強(qiáng)化對(duì)胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)控，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧情況，盡早采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。 01一般處理 在發(fā)病后需適當(dāng)增加臥床休息時(shí)間，盡量行左側(cè)臥位，以通過(guò)調(diào)整體位增加胎盤血流量，同時(shí)患者間斷吸氧，并給予維生素類、高滲葡萄糖及能量合劑，以在達(dá)到保肝效果的同時(shí)增強(qiáng)胎兒對(duì)缺氧環(huán)境的耐受性。此外，在患者妊娠期間，需定期對(duì)患者血膽汁酸、肝功能、膽紅素等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，以及時(shí)了解胎兒情況，為臨床采取合適的治療干預(yù)措施提供指導(dǎo)。 02 藥物治療 （1）丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰） 丁二磺酸腺苷蛋氨酸是應(yīng)用于治療多種原因引起的肝內(nèi)膽汁淤積癥的特效藥物，也是進(jìn)行妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥治療的首選藥物。丁二磺酸腺苷蛋氨酸是一種存在于人體所有體液、組織中的生理活性分子，作為甲基供體的前體參與人體內(nèi)多種重要生化反應(yīng)。在肝內(nèi)，丁二磺酸腺苷蛋氨酸可促使質(zhì)膜磷脂甲基化，從而起到調(diào)節(jié)肝臟細(xì)胞膜的流動(dòng)性的作用; 在解毒過(guò)程中，丁二磺酸腺苷蛋氨酸能通過(guò)轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)促使硫化產(chǎn)物的合成。因此，只要肝內(nèi)丁二磺酸腺苷蛋氨酸生物利用度處于正常范圍，則其相關(guān)反應(yīng)、作用可有效防止肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)生。在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，應(yīng)用此藥可通過(guò)補(bǔ)充丁二磺酸腺苷蛋氨酸起到預(yù)防雌激素升高引起膽汁淤積的作用，改善臨床癥狀，延緩疾病發(fā)展。 （2）熊去氧膽汁酸 在醫(yī)學(xué)上，熊去氧膽汁酸主要用于增加膽汁酸分泌，是用于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥治療的一線藥物。熊去氧膽汁酸服用后通過(guò)被動(dòng)擴(kuò)散而迅速吸收，回腸是吸收最有效部位，且生物利用度達(dá)到 90%。此藥經(jīng)回腸吸收后能抑制腸道對(duì)疏水性膽汁酸重吸收，從而降低膽汁酸水平，改善胎兒發(fā)育環(huán)境，延長(zhǎng)胎齡，降低胎兒早產(chǎn)幾率。經(jīng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，口服熊去氧膽汁酸治療后，患者瘙癢癥狀及其他生化指標(biāo)均得到明顯改善，進(jìn)一步證明此藥在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥治療中的顯著作用。 （3）地塞米松 地塞米松是一種人工合成的皮質(zhì)類固醇，具有良好的藥物安全性，實(shí)驗(yàn)證明在孕婦中使用不會(huì)產(chǎn)生生殖毒性，對(duì)胎兒無(wú)不良影響。此藥可誘導(dǎo)酶活性，能減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌量，促使雌激素分泌量降低，從而避免膽汁淤積，促使瘙癢癥狀緩解或消失; 此外，地塞米松還可促進(jìn)胎肺成熟，避免胎兒早產(chǎn)或發(fā)生呼吸窘迫綜合征。 （4）苯巴比妥 苯巴比妥為長(zhǎng)效巴比妥類藥物，其具有較良好肝藥酶誘導(dǎo)作用，可促使肝臟藥物代謝酶活性增高，并產(chǎn)生細(xì)胞素 P450，從而促使膽汁流量增加，以徹底減輕瘙癢癥狀。 （5）中醫(yī)藥 臨床治療當(dāng)滋陰養(yǎng)血、清熱利濕。有學(xué)者認(rèn)為 五靈丸聯(lián)合注射用丁二磺酸丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥具有較好的臨床療效，能顯著改善患者的臨床癥狀和肝功能指標(biāo)，具有一定的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。 （6）丁二磺酸丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合地塞米松治療 近年來(lái)研究報(bào)道顯示炎癥因子參與妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積發(fā)生、發(fā)展。IL-12是一種多功能免疫調(diào)節(jié)因子，又為自然殺傷細(xì)胞刺激因子或者細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞成熟因子，具有介導(dǎo)細(xì)胞毒性反應(yīng)，促進(jìn)腫瘤壞死因子－α、干擾素－γ等分泌，協(xié)同發(fā)揮免疫炎性作用，在多種疾病發(fā)病機(jī)制中具有重要地位。IL-4屬一種Th2細(xì)胞，具有促進(jìn)體液免疫作用，研究報(bào)道顯示妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積患者血清IL-4水平明顯降低。研究結(jié)果表明，丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合地塞米松可降低IL-12水平和提高IL-4水平。患者臨床療效明顯，且能夠減輕炎癥反應(yīng)及改善患者肝功能。 （7）低分子肝素 治療妊娠期膽汁淤積的機(jī)制為：補(bǔ)充內(nèi)源性肝素的不足，增加體內(nèi)肝素水平，改善血液高凝狀態(tài)，增加胎盤的血液灌注量，促進(jìn)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育；LMWH自身的生物學(xué)活性，可減少膽汁黏稠度，促進(jìn)膽汁排泄，清除膽紅素，有效改善肝臟微循環(huán)，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率；ICP患者常合并抗心磷脂抗體（ACA）陽(yáng)性，肝細(xì)胞、肝膽管內(nèi)皮細(xì)胞可能受到ACA攻擊，發(fā)生肝內(nèi)血液緩慢，肝細(xì)胞功能降低，從而導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積。LMWH為帶有負(fù)電荷的多糖，可與肝細(xì)胞表面受體結(jié)合，阻斷免疫反應(yīng)，避免了對(duì)肝細(xì)胞的過(guò)度刺激。 03 產(chǎn)科處理 （1）產(chǎn)前監(jiān)護(hù) 研究發(fā)現(xiàn)，胎兒宮內(nèi)缺氧是致使胎兒死亡的重要原因。因此，從孕 34 周開始，需每周進(jìn)行無(wú)刺激胎心監(jiān)護(hù)試驗(yàn)，必要時(shí)針對(duì)胎兒進(jìn)行生物物理評(píng)分，以盡早發(fā)現(xiàn)胎兒隱性缺氧; 同時(shí)監(jiān)測(cè)每日胎動(dòng)情況，若 ＜ 20 次/d，應(yīng)警惕胎兒宮內(nèi)窘迫; 此外，定期進(jìn)行超聲檢查，以對(duì)宮內(nèi)羊水情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以免發(fā)生羊水過(guò)少。 （2）適時(shí)終止妊娠 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥主要危害胎兒，極易引起圍生兒合并癥及死亡。因此，適時(shí)終止妊娠是減少疾病對(duì)胎兒影響的有效手段。臨床要求，胎齡達(dá) 36 周孕婦出現(xiàn)黃疸、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤功能明顯減退等情況發(fā)生均應(yīng)終止妊娠。此外，陰道分娩時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)加重胎兒缺氧，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡，故應(yīng)該以剖宮產(chǎn)為宜，以縮短分娩時(shí)間，及時(shí)解除胎兒缺氧情況，挽救胎兒生命。 病例分享閆女士，31歲， 病史：2015年種植失敗1次。 2016年9月ICSI孕50天+有芽有心稽留流產(chǎn)。 2018年10月ICSI孕50天+有芽有心稽留流產(chǎn)。 于2019年7月8日孕29天就診。LMP:2019-06-10，2019-06-26種植凍胚2枚。 孕后異常結(jié)果：R↓ CD19↑ IgA↑ IgG↑ HCY↑ VD↓ PSPT↑ NKDX↑ C3↓ ATG↑ ATPO↑ ATM↑ TBA↑ 診斷：早孕（雙胎），復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，血栓前狀態(tài)，免疫異常，高同型半胱氨酸血癥，非典型抗磷脂綜合征，橋本甲狀腺炎 孕期用藥：貝米，環(huán)孢素，潑尼松，粒細(xì)胞集落刺激因子，羥氯喹，免疫球蛋白，丁二磺酸腺苷蛋氨酸，熊去氧膽酸，阿拓莫蘭針，門冬氨酸鉀鎂等。 妊娠結(jié)局：患者于2020年01月26日，孕33W剖宮產(chǎn)：大寶3.5斤，二寶3.8斤，評(píng)分9分，均身體健康。 小結(jié)：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠中晚期特有疾病，此患者早孕期就出現(xiàn)膽汁酸異常，因此，及早發(fā)現(xiàn)、診斷、治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，對(duì)改善妊娠結(jié)局具有重要意義。另外在妊娠期間，需加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，并適時(shí)終止妊娠，以在最大程度上改善妊娠結(jié)局。 參考文獻(xiàn)： 黃淑健，何健菁 丁二磺酸腺苷蛋氨酸與地塞米松聯(lián)合對(duì) 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積患者療效觀察及 對(duì)患者炎癥因子和肝功能影響 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志.[J]．2018,33（6）:1005-3697 陸佳紅，張薏，洪敏，等． 100 例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠結(jié)局的臨床分析［J］．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19 ( 4) : 709 － 711． Wikstrm SE，Marschall HU，Ludvigsson JF，et al． Intrahepatic cholestasis of pregnancy and associated adverse pregnancy and fetaloutcomes: a 12-year population-based cohort study［J］． Bjog An International Journal of Obstetrics ＆ Gynaecology，2013，120 ( 6) :717 － 723． 孫彩萍，張珂，王倩，等． 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)病危險(xiǎn)因素及其對(duì)妊娠結(jié)局的影響分析［J］． 中華全科醫(yī)學(xué)，2017，15( 7) :1130 － 1132． 馬玉琴，李亞琴，李美琴． 丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合茵梔黃治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床研究［J］． 肝臟，2017，22( 11) : 1064 －1066．健，2017，32( 8) : 1646 － 1648． Ｒeyes H． Sulfated progesterone metabolites in the pathogenesis ofintrahepatic cholestasis of pregnancy: Another loop in the ascending spiral of medical knowledge［J］． Hepatology ( Baltimore，Md) ，2016，63( 4) : 1080 － 1082． Vural YZ，Gencosmanoglu TG，Daglar K，et al． Elevated red bloodcell distribution width is associated with intrahepatic cholestasis ofpregnancy［J］．Ginekologia polska，2017，88( 2) : 75 － 80． 洪喜萍． 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對(duì)圍生兒不良結(jié)局的影響及高危因素分析［J］． 中國(guó)婦幼保健，2017，32( 12) : 2574 － 2576． 劉建國(guó)，徐珊珊，蔣玉． 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦 CG、TBA水平與圍生兒預(yù)后關(guān)系研究［J］． 湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)( 醫(yī)學(xué)版) ，2014，11( 1) : 76 － 78． 申鐵英，郭秀云，羅萬(wàn)翠． 地塞米松聯(lián)合丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的療效及對(duì)患者肝功能、炎性細(xì)胞因子水平的影響［J］． 中國(guó)婦幼保健，2017，32( 18) : 4333 － 4336． 時(shí)建榮． 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者肝酶及膽汁酸水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響［J］． 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2016，43( 19) : 72 － 74． 李桂香，劉玲玲，毛玉芳，等． 丁二磺酸丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合地塞米松對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者肝功能及血清 TNF-α，IL-12 水平的影響［J］． 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2017，17( 19) : 3765 － 3768． Lim TY，Coltart I，F(xiàn)oskett P，et al． Donor transmitted mutation ofthe ABCB11 gene and ensuing intrahepatic cholestasis of pregnancy in a liver transplant recipient［J］． Liver transplantation : officialpublication of the American Association for the Study of Liver Diseases and the International Liver Transplantation Society，2017，23( 9) : 1229 － 1232． 蘇婷婷，張波，周顏． 丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療藥物性膽汁淤積性肝病療效? ［J］． 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，80( 8) : 767 － 768． 陳悅文，唐廣明，羅連平，等． 丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療藥物性膽汁淤積性肝病療效［J］． 吉林醫(yī)學(xué)，2015，36( 8) : 1533． Geenes V，Chappell LC，Seed PT，et al． Association of severe intrahepatic cholestasis of pregnancy with adverse pregnancy outcomes:A prospective population-based casecontrol study［J］． Hepatology，2014，59 ( 4) : 1482 － 1491． 曹杰，蔡艾杞，田立碧，等． 熊去氧膽汁酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者相關(guān)指標(biāo)的影響［J］． 中國(guó)藥房，2017，28 ( 18) : 2509 － 2511． 高瓊，張玉磊，陳曉琴． 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦血清 IL-6、IL-10、TNF-α 水平對(duì)母嬰結(jié)局的影響［J］． 中 國(guó) 醫(yī) 師 雜 志，2017，19 ( 8) : 1220 － 1222． 洪喜萍． 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對(duì)圍生兒不良結(jié)局的影響及高危因素分析［J］． 中國(guó)婦幼保健，2017，32 ( 12) : 2574 － 2576． 朱名超，朱婭，韓利蓉，等． 血清甘膽汁酸、總膽汁酸、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及促甲狀腺激素水平測(cè)定在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］． 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志2016，12 ( 6) : 651 － 654． Kondrackiene J，Zalinkevicius Ｒ，Sumskiene J，et al． Sensitivityand Specificity of Biochemical Tests for Diagnosis of IntrahepaticCholestasis of Pregnancy［J］． Annals of hepatology，2017，16( 4) :569 － 573． 蔡燕紅． 丁二磺酸丁二磺酸腺苷蛋氨酸對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者膽汁酸、肝酶指標(biāo)及妊娠期結(jié)局的影響［J］． 河北醫(yī)藥，2017，39( 8) : 1155 － 1157． 劉育娜，鄔瑞霞，黃瑞連 五靈丸聯(lián)合丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床研究 ［J］.現(xiàn)代藥物與臨床,2019，34（6）:1674-5515 向華，張篤華，易宇凌，等．妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥外周血ＩＬ－１２及 ＴＮＦ－α檢測(cè)的臨床意義［Ｊ］．海南醫(yī)學(xué)， ２０１６，２７（７）：１０５７－１０５９． 姚錦．妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者血清ＩＦＮ－γ與ＩＬ－４的檢測(cè)及臨床意義［Ｊ］．中國(guó)臨床研究，２０１１，２４（３）：２１３ －２１４． 抗凝劑在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥中的應(yīng)用，中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22（3）：175-177。 蔣長(zhǎng)斌，崔邦平，代文莉，等． 血清生物標(biāo)志物水平在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診斷中的臨床意義［J］． 標(biāo)記免疫分析與臨床，2017，24( 1) : 33 － 36． Erlinger S． Intrahepatic cholestasis of pregnancy: A risk factor forcancer，autoimmune and cardiovascular diseases? ［J］． Clinics andresearch in hepatology and gastroenterology，2016，40( 2) : 139 －140． 黃中志． 血清甘膽汁酸、TBA、ALT、TSH 水平在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診斷中的臨床價(jià)值［J］． 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2018，39( 4) : 492 － 494． 王曉敏，賀晶． 早發(fā)型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診治的研究進(jìn)展［J］． 中華婦產(chǎn)科雜志，2017，52( 1) : 64 － 67．2020年10月27日3251
0
3
-
關(guān)海蘭主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 冬季了，孕媽媽最近的皮膚干干的、癢癢的，總是忍不住想撓？你是不是以為這是天氣干燥引起的皮膚瘙癢，無(wú)關(guān)緊要？ 但是，發(fā)生在孕期的皮膚瘙癢，除了天氣干燥引起外，有些孕媽媽是由于懷孕引起的，這樣的瘙癢就有可能是患上了妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥。注意，伴隨著淤積癥的發(fā)生腹中寶寶的危險(xiǎn)系數(shù)將大大增加，孕媽媽不能輕視哦! 皮膚干燥瘙癢，淡定？！孕期由于激素增加，準(zhǔn)媽媽不僅身體會(huì)出現(xiàn)變化，就連皮膚也顯得特別敏感，加上冬季空氣干燥，皮膚的分泌功能降低，正常人都覺(jué)得皮膚干干的，更何況是孕媽媽，這時(shí)候要做好潤(rùn)膚工作，舒舒服服過(guò)冬。 孕媽媽可以穿棉質(zhì)為主的衣物，避免化纖衣物產(chǎn)生摩擦、靜電；而且洗澡水不要太熱，時(shí)間不要太長(zhǎng)，最重要的是，洗完后最好馬上涂抹潤(rùn)膚霜，不要等到感覺(jué)皮膚干燥才來(lái)潤(rùn)膚哦，而且冬季選擇防凍和涂抹富含油脂類護(hù)膚品會(huì)比較好。 瘙癢難忍？小心膽汁淤積癥孕媽媽已經(jīng)到了妊娠中后期，而且這種瘙癢不是一般的瘙癢，有時(shí)讓你癢到難忍，坐立不安的程度？然后忍不住去撓，直到撓破皮才罷休，結(jié)果把全身都抓得傷痕累累的。如果你是這樣的情況，就不是一般的干燥瘙癢，或者是皮膚病瘙癢了，有可能是患上了膽汁淤積癥。 對(duì)照看孕媽媽在出現(xiàn)皮膚瘙癢時(shí)，還同時(shí)存在這些情況？ 瘙癢持續(xù)3天以上，仍沒(méi)有消失時(shí)必須去醫(yī)院檢查確診，如果是膽汁淤積癥通常將持續(xù)到分娩； 角膜有輕微的黃染，或者小便有點(diǎn)黃，膽汁淤積癥引起肝功能輕微損害，產(chǎn)生黃疸； 懷一胎的時(shí)候，發(fā)生了膽汁淤積癥，現(xiàn)在是再次發(fā)生；? 母親也曾患上該病癥，因?yàn)槟懼俜e癥帶有一定的遺傳性。 由于孕媽媽體內(nèi)的膽汁酸不能正常地排出體外，使血液膽汁酸升高，刺激到了神經(jīng)末梢，從而引起皮膚瘙癢。雖然產(chǎn)后會(huì)迅速消失或恢復(fù)正常，但不容輕視，因?yàn)槟懼俜e癥在孕程中除了給孕媽媽身體帶來(lái)不適外，甚至還會(huì)引起胎盤血液灌注不足，胎兒氧氣的供應(yīng)受到影響，引發(fā)早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫，甚至胎兒死亡。應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，做出及時(shí)和正確的診治。 醫(yī)生會(huì)根據(jù)孕媽媽你的癥狀，化驗(yàn)肝功能，看膽汁酸的水平是否超標(biāo)，以確認(rèn)是否是膽汁淤積癥。如果確診為膽汁淤積癥，可在醫(yī)生指導(dǎo)下緩解皮膚瘙癢，服用一些降低膽汁酸的藥物，同時(shí)需密切監(jiān)護(hù)，必要時(shí)及時(shí)終止妊娠。 所以，出現(xiàn)皮膚瘙癢，不一定是天氣原因，也不一定是皮膚問(wèn)題，孕媽媽要提高意識(shí)，不要胡亂用藥，有必要時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查。 來(lái)源:順德愛博恩婦產(chǎn)醫(yī)院公眾號(hào)2020年01月21日1831
0
1
-
陳艷主治醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 提到肝硬化無(wú)論患者或者是醫(yī)生，都會(huì)高度緊張，那么肝硬化到底有多嚴(yán)重呢？肝硬化屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”“積聚”的范疇，古代記載中醫(yī)內(nèi)科有四大絕癥“風(fēng)”（中風(fēng)，腦血管?。鞍A”（癆病，相當(dāng)于結(jié)核）“鼓”（鼓脹，相當(dāng)于肝硬化腹水）“膈”（噎膈，相當(dāng)于食管腫瘤），可見肝硬化的嚴(yán)重程度。 提到原發(fā)性膽汁性肝硬化，可能大家覺(jué)得離自己較遠(yuǎn)，那么請(qǐng)各位可以回頭看看自己手頭的肝功能化驗(yàn)單，其中有GGT（γ-GT）（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）和ALP（AKP）（堿性磷酸酶），請(qǐng)看看自己的單子無(wú)沒(méi)有這兩項(xiàng)異常？如果有GGT升高或者ALP升高，加上您是女性、老年人、有皮膚瘙癢的感覺(jué)，那么您可能離原發(fā)性膽汁性肝硬化就近了，至少您可能有膽汁淤積了。 什么是膽汁淤積？ 膽汁淤積 cholestasis 簡(jiǎn)稱淤膽，是由膽汁生成障礙或/和膽汁流動(dòng)障礙所致的一組疾病共同的臨床癥狀，又名膽汁淤積綜合征。 膽流障礙可發(fā)生在從肝細(xì)胞，膽小管到Vater壺腹整個(gè)通路中的任何一處。臨床上區(qū)別肝內(nèi)與肝外的原因是很重要的。 最常見的肝內(nèi)原因是病毒性肝炎或其他肝炎，藥物中毒性和酒精性肝病。較少見的原因包括原發(fā)性膽汁性肝硬化，妊娠期膽汁淤積，轉(zhuǎn)移性肝癌以及其他一些不常見的疾病。肝外原因所致的膽汁淤積常見于膽總管結(jié)石或胰管癌。其他不常見的原因包括膽總管良性狹窄（常與以前的外科手術(shù)有關(guān)），膽管癌，胰腺炎或胰腺假性囊腫以及硬化性膽管炎。 膽汁淤積的表現(xiàn)： 臨床表現(xiàn)：主要癥狀是黃疸和皮膚瘙癢。黃疸的深度和持續(xù)時(shí)間視不同病因而異。皮膚瘙癢可在黃疸出現(xiàn)前發(fā)生，到淤膽肝病晚期，瘙癢可消失。長(zhǎng)期嚴(yán)重的淤膽可見皮膚黃瘤。淤膽的繼發(fā)表現(xiàn)有：脂肪吸收障礙導(dǎo)致的脂肪瀉，脂溶性維生素D、K、A吸收不良導(dǎo)致的骨病、夜盲癥和出血傾向等。 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：重點(diǎn)排除肝細(xì)胞性黃疸和溶血性黃疸。主要結(jié)合膽紅素升高；血清堿性磷酸酶升高是膽汁淤積最具特征的肝功能異常，通常首先出現(xiàn)；血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）在大多數(shù)膽汁淤積疾病均不同程度升高；慢性膽汁淤積患者血脂常顯著升高，主要是磷脂和總膽固醇。血清脂蛋白也增加，為低密度脂蛋白增加，高密度脂蛋白降低。有一種異常的脂蛋白X（屬于低密度脂蛋白）增高，具有鑒別意義。影像學(xué)檢查了解有否膽道梗阻及梗阻的具體病因。 隨著檢查檢驗(yàn)手段的進(jìn)展，膽汁淤積性疾病在內(nèi)科中最常見的是原發(fā)性膽汁性肝硬化？ 原發(fā)性膽汁性肝硬化就是肝硬化了嗎？ 這個(gè)表達(dá)并不準(zhǔn)確。 首先要從病名說(shuō)起，當(dāng)前國(guó)內(nèi)外指南對(duì)于本病已經(jīng)更名為原發(fā)性膽汁性膽管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC），簡(jiǎn)寫仍然與原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis，PBC）相同。一般認(rèn)為PBC是一種自身免疫性疾病，淋巴細(xì)胞被激活后，攻擊中、小膽管，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。組織學(xué)上，頗似宿主對(duì)移植物的排斥反應(yīng)。與肝臟同種移植的排斥反應(yīng)有許多相似之處。 為何更名？需要了解一下本病的臨床表面與分期： 原發(fā)性膽汁性膽管炎臨床表現(xiàn)如何： 90%發(fā)生于女性，特別多見于40～60歲的婦女，男：女為1:8。有報(bào)道妊娠時(shí)發(fā)病者約占10%，該病起病隱襲，發(fā)病緩慢。 （1）早期 癥狀僅有輕度疲乏和間歇發(fā)生的瘙癢，1/2有肝腫大，1/4有脾腫大，血清堿性磷酸酶及γ-GT升高常是唯一的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，日輕夜重的瘙癢作為首發(fā)癥狀達(dá)47%。1/4患者先有疲乏感，且可引起憂郁癥，之后出現(xiàn)瘙癢。黃疸作為首發(fā)表現(xiàn)者占13%，此類患者常有肝脾腫大，可有黃疣，角膜色膜環(huán)，肝掌，蜘蛛痣，抓痕部位有蝶形皮膚色素斑，皮膚變粗、變厚，可能與抓傷和維生素A缺乏有關(guān)。 （2）無(wú)黃疸期 少數(shù)患者血清膽固醇可高達(dá)8g/L，掌、跖、胸背皮膚有結(jié)節(jié)狀黃疣，也有沿膝、肘、臀肌腱、神經(jīng)鞘分布者，杵狀指，長(zhǎng)骨骨膜炎可伴有疼痛與壓痛。 （3）黃疸期 臨床黃疸的出現(xiàn)標(biāo)志著黃疸期的開始，黃疸加深預(yù)示著病程進(jìn)展到晚期，壽命短于2年，此時(shí)常伴有骨質(zhì)疏松、骨軟化、椎體壓縮，甚至發(fā)生肋骨及長(zhǎng)骨骨折，這些與維生素D代謝障礙有關(guān)。 （4）終末期 血清膽紅素直線上升，肝脾明顯腫大，瘙癢，疲乏感加重。慢性肝病征象日趨加重，伴食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水的患者增多。由于銅的沉積，少數(shù)可見角膜色素環(huán)。由于腸腔內(nèi)缺乏膽鹽，脂肪的乳化和吸收不良，可發(fā)生脂肪瀉，此時(shí)維生素A、D、K吸收不良，可產(chǎn)生夜盲、皮膚角化、骨骼變化及凝血機(jī)制障礙。膽管造影示大膽管正常，小膽管扭曲。最后為肝功能衰竭，曲張靜脈破裂、肝性腦病、腹水、水腫伴深度黃疸，往往是終末期表現(xiàn)。 伴隨疾病及其相關(guān)表現(xiàn)，2/3有結(jié)締組織病，自身免疫性甲狀腺炎也常見，還可伴硬皮病，鈣質(zhì)沉著，雷諾氏現(xiàn)象，75%有干性角膜結(jié)膜炎，35%有無(wú)癥狀性菌尿，肥大性骨關(guān)節(jié)病，1/3有色素性膽結(jié)石，另外還可有膜型腎小球腎炎及腎小管性酸中毒。 而組織病理（穿刺活檢取肝組織）特點(diǎn)：肝內(nèi)小膽管進(jìn)行性破壞和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膽流障礙，出現(xiàn)肝內(nèi)慢性淤膽、纖維化，最終發(fā)展為肝硬化。 因此可知，本病并不是一發(fā)生就出現(xiàn)肝硬化，主要是膽管的炎癥病變，故此更名原發(fā)性膽汁性膽管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC）。更名的更大的原因在于消除患者的恐懼心理，減輕其心理壓力。 PBC如何診斷及治療？ 臨床表現(xiàn)典型者，診斷多無(wú)困難，但此時(shí)病情多屬晚期，故早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵。隨著敏感檢測(cè)方法的開展，無(wú)癥狀、無(wú)黃疸的原發(fā)性膽汁肝硬化的早期診斷逐漸增多，對(duì)早期診斷有價(jià)值的檢測(cè)方法是ALP和抗線粒體抗體（M2陽(yáng)性）。確診主要靠病理組織學(xué)檢查，在診斷PBC時(shí)，應(yīng)與各種原因引起的梗阻性黃疸、病毒性毛細(xì)膽管性肝炎、藥物引起的黃疸、原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病相鑒別。目前尚缺乏有效的治療方法，對(duì)原發(fā)性膽汁性肝硬化治療的主要目的在于:(1)預(yù)防和治療頑固性膽汁淤積的并發(fā)癥;(2)處理代償期肝硬化的各種表現(xiàn);(3)如有可能，實(shí)施對(duì)疾病過(guò)程的治療，但應(yīng)注意藥物的副作用。伴有肝功能失代償和(或)生活質(zhì)量差的病人可考慮作肝臟移植。 高GGT或ALP的診斷流程 一般首先排除各型病毒性肝炎；其次查看有無(wú)大量用藥史，排除藥物性肝損害引起的膽汁淤積；第三，抽血查自身免疫相關(guān)抗體譜，如抗核抗體、抗肝腎粒體抗體，抗線粒體抗體（M2亞型）等；第四查腹部超聲或者CT（MRI），如提示有膽管梗阻則推薦做磁共振胰膽管造影（MRCP）。當(dāng)然，對(duì)于疑難病例者，肝穿刺活檢仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。 另外值得一提的是，中醫(yī)中藥在治療自身免疫性肝病方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用中醫(yī)辨證論治，不單純治病，而是從病機(jī)病癥入手，在改善患者瘙癢、黃疸、腹脹、脅痛等方面可以取得良好效果。2019年10月30日6625
2
9
-
閆楨楨主治醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 皮膚性病科 瘙癢是常見的皮膚病癥狀之一。不同程度的頑固性瘙癢會(huì)顯著影響患者的身心健康。其中，由基礎(chǔ)疾病所導(dǎo)致的皮膚瘙癢，稱為繼發(fā)性皮膚瘙癢癥。瘙癢在伴有黃疸的患者中發(fā)生率約為20%。肝內(nèi)膽汁淤積性瘙癢癥的發(fā)生與慢性病毒性肝炎、妊娠期膽汁淤積癥、原發(fā)性膽汁性肝硬化等相關(guān)。該種類型較肝外膽汁淤積性瘙癢癥更為多見。其中，約80%的原發(fā)性膽汁性肝硬化患者會(huì)有瘙癢的感覺(jué)，且多為暫時(shí)性的?；加心懼俜e性瘙癢癥時(shí)，明顯的瘙癢會(huì)嚴(yán)重影響睡眠，降低生活質(zhì)量。尤以夜間瘙癢劇烈，手足和衣服摩擦部位更為顯著。細(xì)心的家屬會(huì)發(fā)現(xiàn)，患者皮膚除膚色變黃、有散在的抓痕外，找不到原發(fā)性皮疹。多數(shù)患者描述瘙癢感使他們?nèi)缱槡?，無(wú)法控制的反復(fù)去抓撓，但并不能緩解瘙癢。盡管在慢性膽汁淤積性瘙癢癥患者的血漿中可見組胺水平升高，但常規(guī)的抗組胺治療對(duì)瘙癢的緩解非常有限?；颊咴邳S疸下降時(shí)，瘙癢感覺(jué)也相應(yīng)減輕。因此，患有該類疾病的肝臟病友應(yīng)同時(shí)尋求皮膚科和內(nèi)科醫(yī)師的診治，在積極治療處理原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，應(yīng)用相應(yīng)有效的藥物來(lái)緩解急性期的瘙癢不適感，最大限度的降低其對(duì)日常生活的影響?；颊咄ㄟ^(guò)內(nèi)服外用藥物控制病情，以避免對(duì)皮膚搔抓刺激造成抓痕、破潰。2019年08月30日4037
0
0
-
張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 臨床上，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)血中膽汁酸升高的各類患者，有的是肝病患者，有的是阻塞性黃疸患者，但有的確實(shí)是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何相關(guān)疾病的患者。門診時(shí)，經(jīng)常有病人詢問(wèn)：“血中膽汁酸濃度為何會(huì)升高？哪些原因可導(dǎo)致血中膽汁酸濃度升高？”。要回答這個(gè)問(wèn)題，首先要知道血中膽汁酸的來(lái)源和去向，就是膽汁酸的代謝問(wèn)題；然后根據(jù)膽汁酸的代謝過(guò)程尋根究底，多能找到膽汁酸升高的具體原因。一、膽汁酸代謝概述 膽汁酸是膽汁中一大類膽烷酸的總稱，以鈉鹽或鉀鹽形式存在，即膽汁酸鹽，簡(jiǎn)稱膽鹽，是膽汁中膽固醇代謝的終產(chǎn)物。膽汁酸的生理作用是降低水油表面張力促進(jìn)脂肪乳化以促進(jìn)脂類消化吸收，促進(jìn)脂溶性維生素的吸收；抑制膽汁中膽固醇的析出（正常時(shí)膽汁酸、磷脂與膽固醇之比大于10），有利于防止膽結(jié)石形成。膽汁酸代謝關(guān)鍵過(guò)程是肝臟合成、攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、分泌，膽道排泄，腸道水解和腸肝循環(huán)。具體地：膽固醇在肝細(xì)胞液和微粒體中在膽固醇7α-羥化酶的作用下轉(zhuǎn)化為7α-羥化膽固醇，然后在多種酶作用下轉(zhuǎn)化為初級(jí)膽汁酸(膽酸、鵝去氧膽酸)和相應(yīng)的結(jié)合型膽汁酸（牛黃膽酸、甘氨膽酸、牛黃鵝去氧膽酸、甘氨鵝去氧膽酸），經(jīng)肝細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)攝取、分泌到膽汁中，隨膽汁經(jīng)膽道進(jìn)入腸道在小腸下段和大腸中經(jīng)細(xì)菌水解(7α-羥基脫氧)，轉(zhuǎn)化為次級(jí)膽汁酸(包括脫氧膽酸和石膽酸)。膽汁酸隨膽汁進(jìn)入腸腔后，通過(guò)重吸收（結(jié)合型膽汁酸在回腸主動(dòng)重吸收，游離型膽汁酸在小腸各部及大腸被動(dòng)重吸收）經(jīng)門靜脈又回到肝臟，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽汁酸，經(jīng)膽道再次排入腸道, 這一過(guò)程稱為膽汁酸的腸肝循環(huán)。經(jīng)過(guò)腸肝循（90-95%的膽汁酸經(jīng)過(guò)腸肝循環(huán)）環(huán)使有限的膽汁酸（肝臟膽汁酸池每日3-5g，肝臟合成膽汁酸的速度最大為每日6g）得以有效利用（每次飯后可進(jìn)行2-4次腸肝循環(huán)），維持膽汁酸/膽固醇比例恒定而不易形成膽固醇結(jié)石。膽汁酸代謝的調(diào)節(jié)：膽汁酸負(fù)反饋調(diào)節(jié)（如抑制膽汁酸腸肝循環(huán)，膽汁酸負(fù)反饋抑制作用減弱，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸增加），甲狀腺素可促進(jìn)膽汁酸合成。二、高膽汁酸血癥的危害膽汁酸濃度過(guò)高，可反饋性抑制膽固醇代謝，同時(shí)直接引起各組織細(xì)胞毒性作用。1、反饋性抑制膽固醇合成，導(dǎo)致進(jìn)行性肝病、高膽固醇血癥等。2、膽汁酸因是脂質(zhì)膜的強(qiáng)力溶解劑而產(chǎn)生毒性作用，長(zhǎng)期較高濃度的膽汁酸可以引起心功能抑制、血壓下降、免疫功能抑制、致癌等毒性，甚至死亡。3、膽汁酸回腸運(yùn)輸缺陷或回腸切除術(shù)后，腸肝循環(huán)障礙，腸道膽汁酸濃度升高引起腹瀉。4、總膽汁酸升高提示腸肝循環(huán)被破壞，膽汁酸不能重復(fù)利用，它可影響脂類的消化吸收，另外膽汁中膽固醇含量相對(duì)升高，處于飽和狀態(tài)，極易形成膽固醇結(jié)石。三、血清膽汁酸升高的原因由于膽汁酸代謝過(guò)程復(fù)雜，10余種酶參與，涉及肝臟、膽道、腸道等多個(gè)器官和血液,膽汁酸的排泄需經(jīng)多種細(xì)胞膜，任何酶的缺失或轉(zhuǎn)運(yùn)泵障礙都可導(dǎo)致血中膽汁酸升高。肝臟、膽道、腸道等器官疾患和血液中膽汁酸來(lái)源異常均可引起血中膽汁酸濃度升高。膽汁酸生成增加，肝細(xì)胞攝取、分泌、轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，膽道梗阻，腸肝循環(huán)障礙，膽汁酸異常入血等都可引起血膽汁酸濃度升高。歸納起來(lái)，膽汁酸升高的原因有：1、肝臟疾病肝臟對(duì)膽汁酸的合成、攝取、分泌、轉(zhuǎn)運(yùn)障礙及其他引起膽汁酸代謝發(fā)生改變的疾病時(shí)，血中膽汁酸會(huì)明顯升高，膽汁酸時(shí)反映肝功能受損的敏感指標(biāo)，即肝細(xì)胞輕微損傷即可引起血膽汁酸升高。常見引起膽汁酸升高的肝臟疾病有急慢性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎、各種肝硬化、脂肪肝、藥物性肝損害、肝癌等均可引起血中總膽汁酸濃度升高。有人認(rèn)為肝血管瘤也可引起血膽汁酸偏高(病變肝組織攝取膽汁酸能力下降、膽汁酸滯留于擴(kuò)張血管導(dǎo)致其吸收入血（《黑龍江醫(yī)學(xué)，2007，31（6）：448)》）。2、膽道梗阻性疾病及肝內(nèi)膽汁淤積膽道梗阻、肝內(nèi)膽汁淤積導(dǎo)致膽汁酸進(jìn)入小腸或排泄障礙，膽汁酸返流入血，引起血中膽汁酸濃度升高少數(shù)情況下膽囊疾患較少膽汁進(jìn)入小腸可引起膽汁酸偏高，孕婦激素變化、膽汁酸代謝異常、膽汁淤積可引起血中膽汁酸升高。3、高脂蛋白血癥、高血壓病高脂蛋白血癥可使膽汁酸代謝異常，出現(xiàn)單純膽汁酸濃度升高。高血壓對(duì)膽固醇代謝的影響可能造成膽汁酸水平的明顯變化。高血壓患者血中膽汁酸水平升高，血壓控制后血膽汁酸水平下降，說(shuō)明膽汁酸可能參與了高血壓的發(fā)病過(guò)程，與病情輕重密切相關(guān)。4、腎臟疾病尿毒癥、慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎等患者血中膽汁酸濃度升高。研究提示，可能機(jī)制是細(xì)胞炎性分子通過(guò)抑制膽汁酸的合成和抑制膽鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因表達(dá)從而抑制肝細(xì)胞對(duì)血液中膽汁酸的重吸收和肝細(xì)胞對(duì)膽汁酸的排泌,使膽汁酸的腸肝循環(huán)減弱而血液膽汁酸濃度升高。5、胃腸疾病 幽門功能不全，小腸中的膽汁酸返流入胃，由胃入血，引起血膽汁酸輕度升高；腸道疾病導(dǎo)致膽汁酸腸肝循環(huán)障礙，可能引起血膽汁酸偏高。6、門靜脈高壓、門體分流門體分流狀態(tài)下，進(jìn)入腸肝循環(huán)的膽汁酸減少，部分膽汁酸直接入血引起血中膽汁酸升高。7、甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)膽汁酸合成增加，血中膽固醇降低；甲狀腺功能減退時(shí)膽汁酸合成減少，血中膽固醇升高；兩者都可使血膽汁酸升高。8、飲食不當(dāng)正常人體在吃飯后一般總膽汁酸會(huì)出現(xiàn)偏高現(xiàn)象，此種情況在飯后一定時(shí)間內(nèi)就會(huì)恢復(fù)正常，不會(huì)對(duì)人體造成危害，屬于膽汁酸生理性升高。但食物中膽固醇含量過(guò)高，攝入體內(nèi)可促進(jìn)膽汁酸的合成，升高膽汁酸濃度。8、體質(zhì)因素臨床上確有部分患者長(zhǎng)期單純膽汁酸增高，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾患，也非飲食因素所致，可能由于體質(zhì)因素所致。由于沒(méi)有器質(zhì)性疾病，但有非常輕度的膽汁酸升高，沒(méi)有臨床意義，隨訪即可。四、總膽汁酸升高的臨床意義1、總膽汁酸是檢查肝功能損害的敏感指標(biāo)血中膽汁酸升高與肝細(xì)胞損傷成正比，比任何一項(xiàng)傳統(tǒng)肝功能指標(biāo)都敏感。肝病早期、無(wú)黃疸的潛在性肝病進(jìn)展期以及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞微小壞死等情況下，常規(guī)肝功能實(shí)驗(yàn)尚未檢查出任何異常時(shí)，總膽汁酸檢查可發(fā)揮其診斷價(jià)值。據(jù)統(tǒng)計(jì)：血中總膽汁酸在急性肝炎100%升高(平均升高30余倍)，慢性肝炎65%升高（平均升高10倍），肝癌100%升高，肝硬化88%升高。2、總膽汁酸是高膽紅素血癥和膽汁淤積的鑒別診斷指標(biāo)之一膽紅素和膽汁酸在體內(nèi)有不同的代謝系統(tǒng)。一般來(lái)說(shuō)，單純膽汁淤積時(shí)，血清膽汁酸含量升高而膽紅素含量正常，沒(méi)有黃疸；高膽紅素血癥時(shí)，血清膽汁酸含量正常而膽紅素含量升高，可有黃疸；而膽汁淤積性黃疸時(shí)，兩者含量均升高并有黃疸出現(xiàn)，提示肝內(nèi)/外膽道梗阻存在。3、注意引起膽汁酸升高的其他原因胃腸疾患、高血壓、腎臟疾患、甲狀腺疾患、門靜脈高壓癥等可引起不同程度的膽汁酸升高，有人發(fā)現(xiàn)肝血管瘤也可引起膽汁酸升高，但缺乏大宗病例報(bào)道和機(jī)制研究。4、正確對(duì)待無(wú)癥狀的單純性膽汁酸升高臨床發(fā)現(xiàn)：有些沒(méi)有明確肝病的患者卻發(fā)現(xiàn)膽汁酸長(zhǎng)期升高且沒(méi)有任何臨床癥狀。對(duì)于單純膽汁酸升高到什么程度需要藥物干預(yù)，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于此類患者，因?yàn)楸旧砦磳?duì)機(jī)體造成損害，藥物本身可能引起肝損害，因此建議長(zhǎng)期隨訪，不建議藥物治療。注意是否飲食不當(dāng)或體質(zhì)因素所致，但必須排除上述器質(zhì)性疾病才能認(rèn)定為體質(zhì)因素所致。參考文獻(xiàn)（略）。2019年08月24日19406
3
16
相關(guān)科普號(hào)
張繼紅醫(yī)生的科普號(hào)
張繼紅 主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-廣東
肝膽外科
5298粉絲74.6萬(wàn)閱讀
關(guān)海蘭醫(yī)生的科普號(hào)
關(guān)海蘭 主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-廣東
線上診療科
59粉絲10.8萬(wàn)閱讀
閆楨楨醫(yī)生的科普號(hào)
閆楨楨 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院
皮膚性病科
852粉絲9.8萬(wàn)閱讀