小李今年35歲，從小就發(fā)現(xiàn)是大三陽(yáng)攜帶者，但是肝功能一直正常。六年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議其服用國(guó)產(chǎn)阿德福韋酯抗病毒治療，服用兩年以后HBVDNA定量紋絲不動(dòng)，仍然是十的七次方，經(jīng)人介紹找我診治，考慮到小李是在免疫耐受期錯(cuò)誤服用阿德福韋酯治療的，我建議其停藥密切觀察。小李停藥后就一直沒(méi)有找過(guò)我。 2014年八月，小李又來(lái)門(mén)診找我看病，還帶來(lái)一大疊化驗(yàn)單。小李告訴我：他停藥后一開(kāi)始每半個(gè)月左右復(fù)查一次肝功能，發(fā)現(xiàn)一直正常，就3---4個(gè)月復(fù)查一次，直到停藥后一年半左右谷丙轉(zhuǎn)氨酶才明顯升高了。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的感染科主任建議他服用拉米夫定治療，一開(kāi)始療效不錯(cuò)，服藥至兩年時(shí)發(fā)現(xiàn)病毒耐藥了，HBVDNA升高至十的七次方，耐藥位點(diǎn)檢測(cè)顯示是180和204位點(diǎn)耐藥變異。 小李聽(tīng)人說(shuō)杭州的浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療乙肝水平很高，就到了浙大一附院求治，接診的是該院中西醫(yī)結(jié)合科的大夫。接診大夫建議小李選擇國(guó)產(chǎn)干擾素--運(yùn)德素治療，運(yùn)德素治療三個(gè)月后的療效很好，HBVDNA定量下降至小于500拷貝/ml。但是好景不長(zhǎng)，運(yùn)德素治療六個(gè)月時(shí)的檢查結(jié)果讓小李很失望：HBVDNA又升高至十的七次方，E抗原定量 5.6 S/CO,ALT 118 U/L。浙江大學(xué)一附院中西醫(yī)結(jié)合科的大夫建議小李換用凱因益生干擾素或者派羅欣治療，小李沒(méi)有接受，重新又返回來(lái)找我治療。 小李在免疫耐受期錯(cuò)誤使用阿德福韋酯治療，肝炎發(fā)病后錯(cuò)誤地選擇耐藥率最高的拉米夫定治療，拉米夫定耐藥以后使用干擾素治療又反彈！小李的抗病毒治療之路實(shí)在是很不順利！ 小李使用運(yùn)德素治療是準(zhǔn)確的，但是出現(xiàn)病毒反彈，最大的可能性是出現(xiàn)干擾素抗體了，此時(shí)換用凱因益生干擾素或者派羅欣治療估計(jì)失敗的可能性比較大。小李的HBVDNA定量是十的七次方，本來(lái)相應(yīng)的E抗原定量最少應(yīng)該在800以上，但是小李的E抗原定量只有 5.6 S/CO，說(shuō)明小李體內(nèi)的乙肝病毒主要是“小三陽(yáng)”的變異病毒株，這種情況即使干擾素治療有效，將來(lái)復(fù)發(fā)的概率超過(guò)70%以上，所以小李最好還是首選核苷酸類(lèi)似物治療。小李是否阿德福韋酯耐藥，不得而知，但是拉米夫定耐藥是明確的，所以小李目前的最佳選擇是長(zhǎng)期服用替諾福韋治療。如果覺(jué)得替諾福韋太貴或者無(wú)法購(gòu)得，也可以考慮選擇恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療。 慢性乙肝只要規(guī)范治療，目前是一種比較容易控制的疾病。如果沒(méi)有干擾素禁忌癥，可以首先嘗試干擾素治療。干擾素治療無(wú)效或者難以耐受時(shí)，可以考慮首選恩替卡韋或者替諾福韋治療。慢性乙肝的抗病毒治療本來(lái)是比較簡(jiǎn)潔的，卻被一些醫(yī)生弄得如此復(fù)雜！小李抗病毒治療之路如此多磨，主要是醫(yī)生的責(zé)任。（后記：小李今年八月份找我咨詢(xún)以后仍然是半信半疑，決定到北京解放軍302醫(yī)院求診。掛了一個(gè)300元錢(qián)的特需專(zhuān)家門(mén)診號(hào)，接診的是一個(gè)六、七十歲的老專(zhuān)家。在302醫(yī)院做的檢查結(jié)果如下:HBVDNA定量十的八次方，E抗原423 S/CO,ALT 153 U/L,彩超顯示脾臟腫大。302的老專(zhuān)家建議小李停止干擾素治療，停藥一個(gè)月以后復(fù)查肝功能。小李停止干擾素治療半個(gè)月以后覺(jué)得人特別不舒服，到我們醫(yī)院檢查的結(jié)果嚇了他一跳:谷丙轉(zhuǎn)氨酶飆升至 993！我建議小李及時(shí)靜脈滴注甘草酸制劑和還原型谷胱甘肽，注意多臥床休息，立即啟動(dòng)抗病毒治療--口服替諾福韋。今天是2014年12月23日，小李打電話給我報(bào)喜：服用替諾福韋兩個(gè)月后在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肝功能基本上恢復(fù)正常了，HBVDNA定量低于500拷貝。為什么短短兩個(gè)月時(shí)間病毒量可以從十的八次方下降為小于500拷貝呢？因?yàn)樵谛±蠲庖咔宄顝?qiáng)烈的時(shí)候，選擇了敏感、強(qiáng)效的替諾福韋治療，內(nèi)外結(jié)合、雙管齊下，所以取得了很好的療效。做為主治醫(yī)師，我由衷地替小李感到高興，我發(fā)短信給他：治療效果很好，祝賀你！一定要堅(jiān)持服用替諾福韋，每半年定期檢查肝功能、腎功能、無(wú)機(jī)磷、尿液B2微球蛋白和病毒量、甲胎蛋白、彩超等。慢性乙肝經(jīng)過(guò)規(guī)范治療，是可以健康長(zhǎng)壽的??！小李很快回復(fù)了短信給我：謝謝您！我一定會(huì)堅(jiān)持抗病毒治療。您對(duì)我的幫助和關(guān)心，我會(huì)一直牢記！臨床醫(yī)生最大的快樂(lè)是什么？疑難的病例經(jīng)過(guò)你的治療，獲得了滿(mǎn)意的療效，那一刻的快樂(lè)感和成就感是無(wú)可比擬的?。?/p>

小王今年20歲，他的父親和姐姐都是慢性乙肝患者。小王從小就發(fā)現(xiàn)是大三陽(yáng)攜帶者，每半年定期復(fù)查，肝功能一直正常，從2013年九月份開(kāi)始發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，在排除了相關(guān)非乙肝因素引起的轉(zhuǎn)氨酶升高后，我建議他不著急治療，每個(gè)月復(fù)查肝功能。接連三個(gè)月復(fù)查的結(jié)果顯示，小王的谷丙轉(zhuǎn)氨酶穩(wěn)步升高，127---224---379，小王沒(méi)有干擾素禁忌癥，又是第一次抗病毒治療，我建議他首選干擾素治療。小王正在上大學(xué)，不方便使用干擾素，我建議他首選國(guó)產(chǎn)恩替卡韋治療。小王服用恩替卡韋四個(gè)月后復(fù)查的結(jié)果是令人滿(mǎn)意的：肝功能恢復(fù)正常了，HBVDNA低于檢測(cè)下限，HBeAg定量從服藥之初的728下降至現(xiàn)在的35S/CO。小王問(wèn)我：王大夫，我究竟需要服用恩替卡韋多長(zhǎng)時(shí)間，是要等到乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能停藥嗎？下面是小王近兩年內(nèi)HBeAg定量的變化情況：2012年6月4日1579；2013年3月18日1142；2013年9月5日728；2013年9月20日692；2014年1月24日130；2014年2月13日87；2014年5月31日35.小王的HBeAg定量在最近兩年內(nèi)明顯下降，可以預(yù)見(jiàn)，只要小王堅(jiān)持服用恩替卡韋，只要不發(fā)生耐藥，小王必然會(huì)出現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換：由大三陽(yáng)轉(zhuǎn)為小三陽(yáng)。轉(zhuǎn)成小三陽(yáng)以后究竟需要鞏固多久才能停藥？是否需要乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能停藥？下面讓我們先來(lái)溫習(xí)一下相關(guān)的乙肝權(quán)威指南，看看指南是如何解釋的。2009年的美國(guó)慢性乙肝防治指南提及：HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝（即俗稱(chēng)的“大三陽(yáng)”肝炎），治療應(yīng)該持續(xù)至患者獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換和HBVDNA檢測(cè)不到，在抗HBe抗體出現(xiàn)后，須再治療至少6個(gè)月。(請(qǐng)注意：“至少”兩個(gè)字）停藥后密切監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)是必要的。（I）2010年中國(guó)的第二版慢性乙肝防治指南指出：HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者，在達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少一年（經(jīng)過(guò)至少2次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變、且總療程至少已經(jīng)達(dá)到2年者，可以考慮停藥。但是延長(zhǎng)療程可以減少?gòu)?fù)發(fā)。2012年2月 亞太地區(qū)乙型肝炎治療新版指南明確了口服抗病毒藥物的停藥標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于HBeAg陽(yáng)性患者，當(dāng)證實(shí)至少持續(xù)12個(gè)月出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換伴HBVDNA檢測(cè)不出，可考慮停藥。這個(gè)停藥標(biāo)準(zhǔn)和我國(guó)的《慢性乙型肝炎防治指南》有些相似，但沒(méi)有像我國(guó)的指南那樣明確HBeAg陽(yáng)性患者的療程至少要2年以上。在口服抗病毒藥的停藥標(biāo)準(zhǔn)這個(gè)問(wèn)題上，需要提醒大家，不要忽視停藥標(biāo)準(zhǔn)中的“至少”二字。許多患者只看到“2年”，卻沒(méi)有看到“至少”二字，以為吃?xún)赡晁幘涂梢酝Ｋ?。這是錯(cuò)誤的。許多患者只看到“持續(xù)12個(gè)月出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換伴HBVDNA檢測(cè)不出”，也忘記看前面的“至少”二字。其實(shí)，口服抗病毒藥的療程是越長(zhǎng)越好，療程越長(zhǎng)，停藥后反彈的越少，制訂指南的專(zhuān)家們一致認(rèn)為，應(yīng)該盡量鼓勵(lì)患者延長(zhǎng)治療時(shí)間，尤其是老年患者或以往肝病比較嚴(yán)重的患者最好長(zhǎng)期服藥，以乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰為停藥標(biāo)準(zhǔn)。2012年2月的歐洲肝臟病學(xué)會(huì)發(fā)布了新版的《慢性HBV感染臨床管理指南》，該指南對(duì)于HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者服用口服抗病毒藥物的停藥標(biāo)準(zhǔn)如下：應(yīng)用口服抗病毒藥物治療的目標(biāo)是持續(xù)停藥后HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、HBVDNA載量低于2000IU/ml并且ALT復(fù)常，乃至實(shí)現(xiàn)乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰。部分研究表明，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后鞏固治療12個(gè)月可以考慮停止治療。達(dá)到該目標(biāo)并停藥的患者中，部分患者可能需要再次治療，因?yàn)榛颊咄Ｋ幒笱鍖W(xué)和（或）病毒學(xué)應(yīng)答并不能持久。因此有意見(jiàn)指出口服抗病毒藥物治療應(yīng)該持續(xù)至乙肝表面抗原消失，尤其是在重度肝纖維化或者肝硬化的患者中更應(yīng)該以此作為治療終點(diǎn)。四大權(quán)威的慢性乙肝指南對(duì)于HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝服用口服抗病毒藥物的停藥標(biāo)準(zhǔn)基本是一致的：必須達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清轉(zhuǎn)換后才能考慮停藥，必須鞏固治療至少一年以上(美國(guó)指南建議至少鞏固6個(gè)月以上），延長(zhǎng)鞏固治療時(shí)間可以減少?gòu)?fù)發(fā)?！按笕?yáng)”肝炎患者口服抗病毒藥物以后已經(jīng)轉(zhuǎn)成了“小三陽(yáng)”，是鞏固治療一年以上停藥，還是必須出現(xiàn)乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能考慮停藥？我覺(jué)得應(yīng)該從以下幾個(gè)方面加以考慮：首先要考慮是否存在乙肝病毒變異的因素。“大三陽(yáng)”肝炎患者如果已經(jīng)發(fā)病多年，HBVDNA定量與HBeAg定量明顯不相匹配，比如病毒7次方，如果用雅倍或羅氏試劑檢查，HBeAg定量大多數(shù)應(yīng)該在800到1200的范圍內(nèi)，而某些患者只有100左右，雖然化驗(yàn)單仍是“大三陽(yáng)”，其實(shí)大約90%的乙肝病毒已經(jīng)變異成為“小三陽(yáng)”病毒；沒(méi)有變異的病毒（醫(yī)學(xué)中叫做“野毒株”）只占10%。這種患者病毒轉(zhuǎn)陰快，轉(zhuǎn)小三陽(yáng)也快，但是停藥后特別容易復(fù)發(fā)，這種情況就應(yīng)該按照“小三陽(yáng)’肝炎來(lái)處置，應(yīng)該以出現(xiàn)乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能考慮停藥。其次要重視服藥之初的肝臟基礎(chǔ)情況，如果已經(jīng)有重度肝纖維化或者肝硬化的患者，即使出現(xiàn)了HBeAg血清轉(zhuǎn)換，即使鞏固治療了很長(zhǎng)時(shí)間比如5年以上，仍然要堅(jiān)持服藥至出現(xiàn)乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能考慮停藥。最后還要考慮患者的家族史的情況，如果其近親有肝硬化或者肝癌的患者，也應(yīng)該以出現(xiàn)乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能考慮停藥。有兩點(diǎn)提出來(lái)供大家討論：堅(jiān)持不懈地服藥，只要不耐藥，是否一定能夠出現(xiàn)乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰呢？有些專(zhuān)家認(rèn)為乙肝病毒的S基因會(huì)整合到肝細(xì)胞內(nèi)，即使乙肝病毒已經(jīng)完全清除，患者體內(nèi)仍然會(huì)源源不斷地產(chǎn)生乙肝表面抗原。即使乙肝表面抗原一定能夠轉(zhuǎn)陰，具體需要多長(zhǎng)時(shí)間？十年、十五年還是二十年以上？還有一個(gè)問(wèn)題，不知道大家考慮過(guò)沒(méi)有：根據(jù)對(duì)慢性乙肝自然史的研究，有10%左右的大三陽(yáng)患者（估計(jì)可能概率還會(huì)更高）是會(huì)逐漸恢復(fù)的，他們服用抗病毒藥物不過(guò)是加快了自然恢復(fù)的進(jìn)程，換一句話說(shuō)，不管服不服藥物，他們都會(huì)逐漸康復(fù)。這樣的患者也需要乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能停藥嗎？我建議小王堅(jiān)持服用國(guó)產(chǎn)恩替卡韋治療，出現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換后至少再鞏固治療3年以上，每年定期復(fù)查乙肝表面抗原精確定量，如果持續(xù)下降就堅(jiān)持服藥，如果穩(wěn)定不變了，可以考慮停藥密切觀察。

谷丙轉(zhuǎn)氨酶三點(diǎn)達(dá)標(biāo)再治療小敏今年22歲，是一個(gè)活潑開(kāi)朗的農(nóng)村姑娘，她從小就發(fā)現(xiàn)是“大三陽(yáng)”攜帶者，每半年定期檢查，肝功能持續(xù)正常，所以一直沒(méi)有治療。去年（2013年）小敏和爸爸、媽媽到浙江義烏打工，小敏在義烏的一家私人醫(yī)院做了一次比較全面的檢查，結(jié)果顯示肝功能正常，大三陽(yáng)，HBVDNA定量十的八次方，甲胎蛋白正常，彩超正常。接診的是一個(gè)60歲左右的“主任醫(yī)師”，他認(rèn)為小敏的病毒量太高了，必須立即抗病毒治療，否則發(fā)展成肝硬化甚至肝癌的概率很高。他建議小敏服用拉米夫定抗病毒治療，小敏服用拉米夫定三個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)HBVDNA定量下降到十的四次方，繼續(xù)服用六個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)HBVDNA定量升高到了十的六次方，服藥至一年時(shí)HBVDNA定量回到了原點(diǎn)：還是十的八次方，而且第一次發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶也開(kāi)始升高了。小敏本來(lái)只是一個(gè)健康的“大三陽(yáng)”攜帶者，錯(cuò)誤使用拉米夫定以后不但沒(méi)有達(dá)到治療效果，還誘發(fā)了肝炎。拉米夫定一旦耐藥，會(huì)導(dǎo)致替比夫定、恩替卡韋交叉耐藥，小敏以后用藥的路就窄了。花了錢(qián)，無(wú)效也罷，還治出了肝炎，小敏是夠倒霉的！小敏現(xiàn)在該怎么辦？我建議她及時(shí)停止使用拉米夫定，密切觀察谷丙轉(zhuǎn)氨酶的變化情況，如果持續(xù)超過(guò)80以上連續(xù)3個(gè)月，可以考慮啟動(dòng)干擾素治療。干擾素治療六個(gè)月后如果無(wú)效，可以考慮使用替諾福韋抗病毒治療。年輕的“大三陽(yáng)”攜帶者判斷肝炎是否發(fā)病，相對(duì)比較簡(jiǎn)單，主要是看谷丙轉(zhuǎn)氨酶的水平：谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常的是攜帶者，暫時(shí)不需要治療，每半年定期復(fù)查是必要的；谷丙轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)或者持續(xù)升高的是肝炎，必須規(guī)范地抗病毒治療。年輕的“大三陽(yáng)”攜帶者谷丙轉(zhuǎn)氨酶要達(dá)到一個(gè)怎樣的水平才需要抗病毒治療呢？我在臨床工作中一般是這樣建議的：1、谷丙轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)或者持續(xù)超過(guò)參考高值的兩倍以上，一般是超過(guò)80以上；2、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)3個(gè)月以上；但是如果谷丙轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，有肝臟失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，可以立即啟動(dòng)抗病毒治療，就不必觀察3個(gè)月了；3、排除非乙肝因素引起的谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高比如脂肪肝、酒精肝或者藥物性肝損傷、其他病毒感染、自身免疫性肝病等。必須以上三點(diǎn)都達(dá)標(biāo)，再啟動(dòng)抗病毒治療。年輕的“大三陽(yáng)”攜帶者判斷肝炎是否發(fā)病，除了動(dòng)態(tài)觀察谷丙轉(zhuǎn)氨酶以外，綜合分析其他臨床資料也是很重要的，比如E抗原定量、肝臟彩超、CT、肝臟纖維化掃描，肝臟組織學(xué)檢查等。如果肝功能持續(xù)正常，又沒(méi)有其他證據(jù)支持有肝炎活動(dòng)的跡象比如脾臟進(jìn)行性增大等，千萬(wàn)不要隨意使用抗病毒藥物，切記：谷丙轉(zhuǎn)氨酶三點(diǎn)達(dá)標(biāo)再治療。

疾病：HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎（乙肝“大三陽(yáng)”）病情描述： 男性，22歲；即將大學(xué)畢業(yè)，家庭經(jīng)濟(jì)條件較好。 大學(xué)入學(xué)體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，病情一直較穩(wěn)定，偶有肝功能輕微異常，沒(méi)有進(jìn)行抗病毒和其它特殊治療。因?yàn)椤耙腋巍倍凶员案?，大學(xué)期間也因此一直沒(méi)有談戀愛(ài)。 現(xiàn)在大學(xué)即將畢業(yè)，原計(jì)劃出國(guó)深造，可近期突然感到身體不適。可能與最近臨近畢業(yè)較忙、熬夜較多有關(guān)，半個(gè)月來(lái)總是感覺(jué)疲乏，胃口也越來(lái)越差。治療期望： 父母勸其放棄出國(guó)，安心治病?；颊邠?dān)心所患乙肝會(huì)影響今后的學(xué)習(xí)和生活、乃至結(jié)婚生育，迫切希望有較好的治療方法能將其帶出困境。檢查及既往用藥情況：病史：2008年5月診斷為慢性乙型肝炎，最近半年來(lái)肝功能ALT、AST反復(fù)增高，每次經(jīng)“保肝”治療可好轉(zhuǎn)；無(wú)抗病毒治療史；家族中無(wú)“乙肝”病史。檢查：肝功能：ALT 271 U/L，AST87 U/L；乙肝“兩對(duì)半”：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，余陰性；HBV DNA 1.28×105 copies/mL；血常規(guī)、B超等檢查均正常。診斷：HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎。治療經(jīng)過(guò)： 根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新的乙肝防治指南，患者符合抗病毒治療指證。其ALT水平較高，HBV DNA也為陽(yáng)性，處于免疫活躍狀態(tài)；同時(shí)，患者年輕，并希望治療時(shí)間不要太長(zhǎng)。經(jīng)與患者及家屬反復(fù)溝通，最后決定采用聚乙二醇干擾素ɑ-2a抗病毒治療。 患者治療4個(gè)月后，肝功能完全恢復(fù)正常、HBV DNA 陰轉(zhuǎn)；治療7個(gè)月時(shí)HBeAg陰轉(zhuǎn)，同時(shí)HBsAg定量持續(xù)下降；治療1年（標(biāo)準(zhǔn)療程，即48周）后，HBeAb陽(yáng)轉(zhuǎn)，但未出現(xiàn)HBsAg清除。 考慮到患者治愈期望強(qiáng)烈，且治療中HBsAg定量水平持續(xù)下降的趨勢(shì)較為明顯，治療中也沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，遂繼續(xù)使用聚乙二醇干擾素ɑ-2a延長(zhǎng)治療，以期提高實(shí)現(xiàn)HBsAg清除及其血清轉(zhuǎn)換的機(jī)會(huì)。 在延長(zhǎng)治療過(guò)程中，患者HBsAg繼續(xù)下降，治療至16個(gè)月時(shí)HBsAg陰轉(zhuǎn)，治療至18個(gè)月時(shí)出現(xiàn)HBsAb陽(yáng)性，遂停止治療并定期復(fù)查。 停藥后隨訪1年，患者感覺(jué)良好，肝功能一直正常，HBsAg和HBeAg持續(xù)陰性，各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定?；颊吣壳耙阎匦峦度氤鰢?guó)求學(xué)的準(zhǔn)備當(dāng)中。 治療期間，患者曾出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞降低，經(jīng)對(duì)癥治療后恢復(fù)正常。治療中未出現(xiàn)其它異常情況而影響繼續(xù)治療。治療總結(jié)： 乙肝治療“優(yōu)勢(shì)患者”，也就是高ALT、低HBV DNA的患者接受聚乙二醇干擾素ɑ-2a治療，其HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的機(jī)率較高，部分患者甚至可獲得“臨床治愈”即HBsAg的清除，因此可考慮首選治療。 對(duì)于年輕患者，通過(guò)長(zhǎng)效干擾素治療，可以在有限的時(shí)間內(nèi)完成療程，幫助他們盡快恢復(fù)正常學(xué)習(xí)和生活的信心。 在長(zhǎng)效干擾素治療期間，HBsAg定量的改變有助于判斷療效，治療期間HBsAg定量下降比較明顯的患者，有望獲得更好的效果，應(yīng)鼓勵(lì)堅(jiān)持治療甚至適當(dāng)延長(zhǎng)療程，以期達(dá)到較理想的結(jié)果。

疾病：HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎（乙肝大三陽(yáng)）病情描述：男性，22歲；即將大學(xué)畢業(yè)，家庭經(jīng)濟(jì)條件好。系母嬰傳播，2000年體檢發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽(yáng)。此后定期復(fù)查肝功能，一直正常，未查DNA，未予治療，否認(rèn)其他病史。2005年起患者肝功能開(kāi)始出現(xiàn)異常，開(kāi)始了漫長(zhǎng)的治療之旅。2012年來(lái)我院門(mén)診，使用長(zhǎng)效擾素。治療期望：因?yàn)榧膊》艞壛嗽S多升學(xué)深造機(jī)會(huì)，難道我以后一直會(huì)這樣嗎，我的病能治好嗎？檢查及用藥情況： 診斷：HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎。 病史：母嬰傳播；2000年5月診斷慢性乙型肝炎；先后使用拉米夫定，拉米夫定聯(lián)合阿德福韋治療；近期出現(xiàn)肝功能異常，病毒突破，拉米夫定耐藥。2012年1月檢查：病毒學(xué)：HBVDNA 3.3*107 copies/m; 血清學(xué)：HbsAg21312IU/ml,HBeAg 541.87 s/co,HBeAb(-)，，HBsAb(-)；生化學(xué)：ALT 300 U/L，AST升高（145~180 U/L ）， γ-GT升高。治療過(guò)程：患者很年輕，既往使用核苷類(lèi)藥物治療，發(fā)生耐藥，且療效不佳，基線ALT水平較高，HBV DNA水平較高，提示機(jī)體免疫反應(yīng)活躍，此時(shí)采用聚乙二醇干擾素ɑ-2a治療持續(xù)應(yīng)答率較高。給予聚乙二醇干擾素ɑ-2a后，6周HBV DNA 轉(zhuǎn)陰，肝功能正常；治療期間HBeAg與HBsAg定量持續(xù)下降；治療1年（標(biāo)準(zhǔn)療程，即48周）后，出現(xiàn)HBsAg清除。停藥后隨訪6個(gè)月，各指標(biāo)穩(wěn)定，始終維持HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換與HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換?；颊吣壳耙阎匦峦度肜^續(xù)求學(xué)的準(zhǔn)備當(dāng)中。在長(zhǎng)效干擾素治療期間未監(jiān)測(cè)到PEG-IFN的嚴(yán)重副反應(yīng)。專(zhuān)家總結(jié)： 該病例屬母嬰傳播，病程長(zhǎng)，抗病毒治療經(jīng)過(guò)復(fù)雜，屬典型的核苷經(jīng)治患者，使用干擾素治療有效，逐步實(shí)現(xiàn)免疫控制，6周內(nèi)HBV DNA檢測(cè)不到，肝功能復(fù)常，HBeAg、 HBsAg動(dòng)態(tài)下降；HBsAg定量的改變有助于判斷療效，治療期間HBsAg定量下降比較明顯的患者，有望獲得好的療效，更要積極堅(jiān)持治療。 對(duì)患者基線進(jìn)行篩選優(yōu)選，低病毒載量，低HBeAg和HBsAg水平，ALT異常，年輕，無(wú)肝硬化的患者可以視為優(yōu)勢(shì)患者； 另外干擾素介入時(shí)機(jī)的選擇也很重要，可根據(jù)HBeAg和HBsAg的動(dòng)態(tài)變化，出現(xiàn)平臺(tái)期或反跳跡象即可以介入； 對(duì)于核苷（酸）類(lèi)似物耐藥患者，推薦換用聚乙二醇干擾素α或聚乙二醇干擾素α聯(lián)合無(wú)交叉耐藥的另一種核苷（酸）類(lèi)似物聯(lián)合治療方案。

孕婦如果有乙肝大三陽(yáng)，小三陽(yáng)的，但是她的肝功能正常，是可以懷孕的。在孕期我們繼續(xù)隨訪她的肝功能。注意，在孕期我們對(duì)有乙肝大、小三陽(yáng)的孕婦是不處理的（按照科學(xué)結(jié)論，處理了也沒(méi)有用，可能病毒基因已經(jīng)整合入寶寶體內(nèi)）。以前，我們對(duì)有大、小三陽(yáng)的孕婦在孕期打免疫球蛋白，但是，后來(lái)的結(jié)論是沒(méi)有好處。同時(shí)，免疫球蛋白是血制品，故綜合起來(lái)目前我們不推薦給孕婦打免疫球蛋白。 寶寶出生后，24小時(shí)內(nèi)醫(yī)院會(huì)對(duì)寶寶打乙肝疫苗和乙肝抗體。請(qǐng)你不必憂(yōu)慮。 至于母乳，如果產(chǎn)婦肝功能正常，我們還是建議母乳喂養(yǎng)的。如果產(chǎn)婦有顧慮，可以把母乳化驗(yàn)一下，看看母乳內(nèi)的病毒復(fù)制情況。如果產(chǎn)婦有太多的顧慮，直接要求回乳，我們?cè)诟嬷橥夂罂梢越o她回乳，特別是對(duì)于孕婦是大三陽(yáng)的。 如果寶爸是乙肝攜帶者，我們對(duì)孕婦，寶寶不特殊處理。對(duì)孕婦的處理仍然按照上面描述，按照孕婦的情況來(lái)處理。免責(zé)聲明：我們的工作會(huì)按照實(shí)際情況的改變作一些調(diào)整改動(dòng)以更好地服務(wù)孕婦。本網(wǎng)站反映的情況也許會(huì)落后于實(shí)際制度的改變，因此本網(wǎng)站所有信息僅供參考（當(dāng)然我盡量更新以方便孕婦）。由于作者寫(xiě)作水平、讀者閱讀水平的影響，也許你接受的信息和真實(shí)事實(shí)有一定偏差。建議孕婦到醫(yī)院咨詢(xún)產(chǎn)科醫(yī)生為準(zhǔn)。

肝硬化不遙遠(yuǎn)：救治一位年輕病人引發(fā)的思考復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科教授尹有寬最近，筆者在臨床治療中遇到一個(gè)病人，感觸尤深。不禁要問(wèn)：乙肝肝硬化真的離我們很遠(yuǎn)嗎？生活實(shí)例患者小張32歲，因突然大量吐血前來(lái)就醫(yī)。診斷后發(fā)現(xiàn)是乙肝肝硬化引起食道靜脈曲張破裂，導(dǎo)致大出血。于是，就為患者大量輸血，實(shí)行止血等搶救措施。經(jīng)過(guò)努力，生命才得以挽救?；颊呒胰嗽谕葱募彩椎耐瑫r(shí)，對(duì)疾病的發(fā)生想不通：患者才32歲，平時(shí)能吃能喝，并無(wú)不適，天天正常上班，怎么會(huì)發(fā)生肝硬化、大出血呢？筆者與患者進(jìn)行深入交流后得知：其母親在35歲時(shí)患慢性乙肝肝硬化、肝癌而去世。此次吐血癥狀出現(xiàn)之前，他也知道自己是乙肝病毒攜帶者。但是，由于沒(méi)有不適，就沒(méi)有進(jìn)行關(guān)于乙肝方面的任何相關(guān)檢查。僅僅參加了單位體檢，但體檢從沒(méi)有發(fā)現(xiàn)什么問(wèn)題。醫(yī)生感言數(shù)十年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，乙肝病人如果不經(jīng)過(guò)抗病毒治療，病情將不斷遷移演變：可由慢性乙肝發(fā)展成為肝硬化，甚至肝癌。近來(lái)研究表明，與肝癌有關(guān)的病毒性肝炎絕大多數(shù)是乙肝病毒所致。根據(jù)小張母親因慢性乙肝、肝硬化、肝癌去世這一情況，可推斷其母親患了慢性乙肝，因無(wú)癥狀而未每年定期進(jìn)行數(shù)次必要的檢查，最終因肝癌晚期而去世。小張可能是通過(guò)母嬰傳播而在出生時(shí)就感染了乙肝病毒，成為一名慢性乙肝病人。這些事實(shí)引人深思：明知自己是乙肝病毒感染者，為什么不去專(zhuān)科門(mén)診定期檢查隨訪呢？明知自己母親因肝癌而去世，自己同樣是乙肝病毒感染者，為什么不多幾分警惕呢？究其原因，一部分慢性乙肝病人癥狀不明顯，或僅有輕度疲勞等癥狀。這類(lèi)輕微的癥狀往往被病人忽視——誤以為是由于作息不規(guī)律或反復(fù)加班所致，或以為是“感冒”。而且，小張缺乏必要的乙肝方面的醫(yī)學(xué)知識(shí)，沒(méi)有對(duì)自己的健康給予足夠重視。比如，他根本不知道乙肝病毒攜帶者需要每年數(shù)次定期檢查乙肝病毒相關(guān)項(xiàng)目的常識(shí)，未能防患于未然。10大因素增加肝硬化風(fēng)險(xiǎn)一般地說(shuō)，慢性乙肝患者如果不接受抗病毒治療，有25%的人病情會(huì)轉(zhuǎn)為肝硬化。根據(jù)多年研究，慢性乙肝轉(zhuǎn)化為肝硬化取決于以下幾個(gè)因素：①遺傳免疫因素。與其他慢性乙肝、肝硬化或肝癌病人具有血親關(guān)系；②慢性乙肝反復(fù)發(fā)作；③高病毒載量而不做ALT檢查；④40歲后仍為乙肝大三陽(yáng)；⑤男性；⑥酗酒；⑦同時(shí)感染艾滋病病毒、丙肝病毒或丁肝病毒；⑧由于胡亂診治等原因?qū)е碌乃幬镄愿螕p害；⑨有不良生活習(xí)慣，工作勞累，作息不規(guī)律；⑩有心理障礙，如疑神疑鬼、坐臥不寧等。慢性乙肝轉(zhuǎn)化為肝硬化是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，往往需要數(shù)十年以上時(shí)間，故肝硬化的發(fā)生多在40歲以后。但遺憾的是，現(xiàn)實(shí)中不少年輕人也在不知不覺(jué)中由慢性乙肝發(fā)展成了肝硬化。肝硬化的形成一般是循序漸進(jìn)的緩慢過(guò)程，也就是不知不覺(jué)就發(fā)展到了肝硬化階段。但是，也有短期內(nèi)形成的肝硬化。例如，一次嚴(yán)重肝炎發(fā)作過(guò)程后，可以在短期內(nèi)導(dǎo)致大量肝細(xì)胞炎癥壞死而發(fā)生肝硬化。乙肝病毒感染者常用檢查項(xiàng)目HBV DNA乙肝病毒DNA（基因）ALT丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶AFP甲胎蛋白超聲顯像檢查肝組織學(xué)檢查乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志物其他必要的相關(guān)檢查預(yù)防關(guān)鍵：常檢查，抗病毒慢性乙肝的治療關(guān)鍵是抗病毒治療?？共《局委煵坏梢砸种撇《緩?fù)制，而且可以改善肝纖維化和肝硬化的狀況、甚至可以逆轉(zhuǎn)肝硬化。由于慢性乙肝發(fā)病的隱匿性，因而我國(guó)制定的《慢性乙型肝炎防治指南》要求乙肝病毒感染者每年定期數(shù)次檢查：①持續(xù)ALT正常且HBV DNA陰性者，建議至少每6個(gè)月進(jìn)行一次HBV DNA、ALT、AFP和超聲顯像檢查。②ALT正常但HBV DNA陽(yáng)性者，建議每3個(gè)月檢測(cè)一次HBV DNA和ALT，每6個(gè)月進(jìn)行一次AFP和超聲顯像檢查；必要時(shí)應(yīng)作肝組織學(xué)檢查。③一旦HBV DNA陽(yáng)性，同時(shí)ALT達(dá)正常值上限2倍，就必須進(jìn)行抗病毒治療。④對(duì)于年齡40歲以上、肝纖維化嚴(yán)重者或有脾大等病情進(jìn)行性發(fā)展者，ALT異常就應(yīng)該接受抗病毒治療。特別提醒預(yù)防肝硬化的關(guān)鍵是：乙肝病毒感染者每年要定期去做數(shù)次檢查，尤其是有慢性乙肝、肝硬化或肝癌家族史者更應(yīng)該重視。一旦檢查發(fā)現(xiàn)符合抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)，就應(yīng)積極接受抗病毒治療。

“祖國(guó)醫(yī)學(xué)是一個(gè)偉大的寶庫(kù)，應(yīng)當(dāng)努力挖掘，加以提高”。中醫(yī)治病的精髓是辯證論治，很多急慢性乙型肝炎患者，通過(guò)中醫(yī)辯證施治，對(duì)大多數(shù)患者有一定的效果，特別是在減輕癥狀，改善肝功能方面有較好療效。然而，很多乙肝大三陽(yáng)患者臨床上無(wú)癥狀，往往是健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的，由于中醫(yī)無(wú)證可辯，所以中醫(yī)對(duì)此類(lèi)患者的治療非常困惑，因此想通過(guò)服中草藥轉(zhuǎn)陰就不容易了。再說(shuō)，乙肝病毒是上世紀(jì)六十年代始發(fā)現(xiàn)的，所有的古代的中醫(yī)書(shū)籍（包括中醫(yī)經(jīng)典著作）均無(wú)乙肝病的記載，欲吸取古人治乙肝的經(jīng)驗(yàn)是不可能的。盡管現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，某些中草藥在體外實(shí)驗(yàn)研究中顯示對(duì)乙肝病毒有抑制作用，但在臨床上用于乙肝病毒攜帶者、大三陽(yáng)者卻無(wú)明顯轉(zhuǎn)陰作用。因此，對(duì)中草藥（包括某些中成藥、或祖?zhèn)髅胤降龋┠苁埂耙腋未笕?yáng)轉(zhuǎn)陰”不要抱有過(guò)高的期望，它只不過(guò)是一個(gè)廣告詞罷了。我本人的臨床經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)某些有肝炎癥狀的、有肝功損害的、或伴有肝硬化的患者，采用中西醫(yī)結(jié)合治療（中醫(yī)辯證施治+西藥抗病毒）往往取得較好的療效；但對(duì)無(wú)癥狀的、肝功正常的、無(wú)肝硬化的人，盡管有“大三陽(yáng)”，亦不必服任何中草藥（包括中成藥、祖?zhèn)髅胤剑?，以避免藥物的副作用和?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。順便說(shuō)一下， “大三陽(yáng)轉(zhuǎn)陰”是個(gè)糊涂的概念，究竟指哪一項(xiàng)轉(zhuǎn)陰或三項(xiàng)均轉(zhuǎn)陰？大三陽(yáng)包括三項(xiàng)(HBsAg、HBeAg、抗HBc) 陽(yáng)性，一般情況下三項(xiàng)均轉(zhuǎn)陰是不可能的。唯有那些急性感染、自身的免疫功能好的人，感染后大三陽(yáng)可能自行轉(zhuǎn)陰。而對(duì)那些慢性乙肝，或慢性乙肝病毒攜帶者，大三陽(yáng)均不易轉(zhuǎn)陰。本文系龍堯醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

前言：臨床診療中，由于乙肝許多的治療原則涉及到非常專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，如果用這些專(zhuān)業(yè)的語(yǔ)言去和患者溝通會(huì)非常困難，而如果用一些通俗易懂的語(yǔ)言，將抽象的乙肝診療知識(shí)形象話，患者就會(huì)非常容易理解，患者的依從性會(huì)很好，治療效果也會(huì)變好，所以決定抽時(shí)間用一些通俗的語(yǔ)言做一些關(guān)于乙肝、丙肝的診療科普講座，希望能夠給廣大的肝病患者提供一些有用的知識(shí)，在與病魔的斗爭(zhēng)中少走彎路。以前也在網(wǎng)絡(luò)上間斷寫(xiě)過(guò)一些肝病知識(shí)，但由于平時(shí)臨床工作占去我大部分時(shí)間，只能利用夜晚時(shí)間整理講座內(nèi)容，這次決定做一整個(gè)系列的關(guān)于乙肝和丙肝診療知識(shí)的科普講座，內(nèi)容持續(xù)更新中，敬請(qǐng)關(guān)注。乙肝侵入人體后，主要會(huì)經(jīng)歷一下幾個(gè)階段，對(duì)人體造成影響。第一階段：一般國(guó)人感染乙肝病毒多發(fā)生于母嬰傳播或者年少時(shí)，此時(shí)機(jī)體的免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，能力不夠強(qiáng)大，不能將乙肝病毒清除，而乙肝病毒本身對(duì)人體也并不造成直接的傷害，所以這個(gè)時(shí)候人體和HBVDNA和平共處，人不犯我，我不犯人，HBVDNA在體內(nèi)大量復(fù)制，乙肝五項(xiàng)顯示為大三陽(yáng)，但是由于病毒和機(jī)體和平共處的狀態(tài)，所以肝功能基本正常，這個(gè)時(shí)候乙肝病毒對(duì)人體并不造成傷害，也不需要治療，定期復(fù)查即可，此期的患者稱(chēng)為健康攜帶者。這時(shí)候患者很容易被檢查單上那天文數(shù)字般的病毒載量嚇到，加之身邊的人對(duì)乙肝的誤解，談“大三陽(yáng)”色變，給患者帶來(lái)了很大的心理壓力，其實(shí)大可不必，這個(gè)時(shí)候的乙肝病毒就像寄生在人體腸道中的細(xì)菌一樣，對(duì)人體沒(méi)有造成傷害，雖然暫時(shí)清除不了，但是他們本身對(duì)人體也沒(méi)有害處，大可不必太在意。不要被一些庸醫(yī)或者無(wú)良廣告所欺騙，花了冤枉錢(qián)。有的患者會(huì)問(wèn)，病毒這么高，為什么這個(gè)時(shí)候不抗病毒治療？前面已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，這個(gè)時(shí)候免疫系統(tǒng)對(duì)體內(nèi)的病毒是不識(shí)別的，而干擾素和核苷類(lèi)藥物都只是幫助免疫系統(tǒng)控制病毒的藥物，并不能完全代替免疫系統(tǒng)，這個(gè)時(shí)候進(jìn)行進(jìn)行抗病毒治療，一個(gè)是沒(méi)有必要，二個(gè)是效果也不會(huì)好。第二階段：隨著年齡的增長(zhǎng)，當(dāng)人體的免疫系統(tǒng)逐漸發(fā)育成熟，逐漸打破這種平衡狀態(tài)，免疫系統(tǒng)對(duì)乙肝病毒識(shí)別后，發(fā)現(xiàn)HBVDNA是外來(lái)入侵的異物，就要對(duì)HBVDNA進(jìn)行打擊了，人體免疫系統(tǒng)要清除HBVDNA，而由于HBVDNA部分在肝細(xì)胞內(nèi)，所以清除病毒的同時(shí)，也傷害或者損傷了肝細(xì)胞，出現(xiàn)了轉(zhuǎn)氨酶升高的情況。這個(gè)時(shí)候免疫系統(tǒng)在和HBVDNA在相互廝殺，免疫系統(tǒng)不斷的清除病毒，而HBVDNA又在不斷的復(fù)制，而主戰(zhàn)場(chǎng)就是人體的肝臟，而戰(zhàn)爭(zhēng)的結(jié)果，會(huì)出現(xiàn)以下幾種結(jié)局：1：免疫系統(tǒng)完勝：依靠自身機(jī)體強(qiáng)大的免疫系統(tǒng)迅速占據(jù)優(yōu)勢(shì)，將HBVDNA從體內(nèi)清除（這時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)還殘存的有CCCDNA，但是復(fù)制的病毒量極少），大三陽(yáng)轉(zhuǎn)換為小三陽(yáng)，患者僅僅出現(xiàn)甚至不出現(xiàn)一過(guò)性的轉(zhuǎn)氨酶升高，有些患者在無(wú)感覺(jué)的情況下就轉(zhuǎn)為小三陽(yáng)。這種情況出現(xiàn)后，患者乙肝五項(xiàng)顯示小三陽(yáng)，肝功能正常,HBVDNA陰性，稱(chēng)之：靜止期慢乙肝，這是一個(gè)乙肝患者能夠達(dá)到的最佳狀態(tài)（也有極少部分患者會(huì)出現(xiàn)表面抗原轉(zhuǎn)陰，即完全恢復(fù)正常，但此種情況極為少見(jiàn)，和中彩票概率差不多，在此略過(guò)）。絕大部分患者如果保持不飲酒、不勞累、良好的生活習(xí)慣，基本就能夠維持維持到這種狀態(tài)終身，和正常人無(wú)太大差別。但是如果煙酒不節(jié)制、生活習(xí)慣差，以后有可能會(huì)出現(xiàn)HBVDNA死灰復(fù)燃的情況。2：免疫系統(tǒng)和病毒不分勝負(fù)。由于免疫系統(tǒng)的戰(zhàn)斗力不足以將病毒完全從體內(nèi)完全清除，所以就會(huì)出現(xiàn)持久戰(zhàn)：戰(zhàn)時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶升高，HBVDNA略降。停時(shí)：轉(zhuǎn)氨酶正常，HBVDNA陽(yáng)性。這時(shí)候的患者多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶間斷升高，服用保肝藥物恢復(fù)正常一段時(shí)間后肝炎又發(fā)作。我們稱(chēng)之為活動(dòng)性慢乙肝。這個(gè)時(shí)候由于機(jī)體自身的免疫系統(tǒng)雖然在清除病毒，但由于能力不足以完全清除病毒，所以如果這個(gè)時(shí)候能夠進(jìn)行抗病毒治療，在免疫系統(tǒng)和藥物的雙重作用下，幫助人體免疫系統(tǒng)清除病毒，就能夠?qū)?zhàn)斗結(jié)束。戰(zhàn)斗結(jié)束了，作為主戰(zhàn)場(chǎng)的肝臟就平靜了，肝功能恢復(fù)正常，HBVDNA轉(zhuǎn)陰。運(yùn)氣好些的患者會(huì)出現(xiàn)E抗原轉(zhuǎn)陰，運(yùn)氣差些患者的即使E抗原不轉(zhuǎn)陰，也能保持肝功能正常，HBVDNA陰性的狀態(tài)，還有一部分運(yùn)氣再差的患者會(huì)出現(xiàn)病毒反彈的情況，這些會(huì)在以后講到，在此略過(guò)。而如果在反復(fù)的肝臟炎癥期間不選擇抗病毒治療或者不正規(guī)治療，會(huì)出現(xiàn)反復(fù)的肝臟炎癥，而每次的肝臟炎癥對(duì)肝臟都是一次傷害，在幾十年的反復(fù)的斗爭(zhēng)中，有可能會(huì)形成肝纖維化、肝癌。同時(shí)，病毒在長(zhǎng)時(shí)間和免疫系統(tǒng)的斗爭(zhēng)中，優(yōu)勝劣汰，部分病毒會(huì)出現(xiàn)前C區(qū)或啟動(dòng)子的變異，使得免疫系統(tǒng)難以識(shí)別和清除病毒，以此來(lái)逃避免疫系統(tǒng)的追殺，就是我們所說(shuō)的E抗原陰性的慢乙肝。這個(gè)時(shí)候就像什么吧，舉個(gè)例子大家就明白了：免疫系統(tǒng)是警察，乙肝病毒是強(qiáng)盜，剛開(kāi)始的時(shí)候強(qiáng)盜帶個(gè)頭套，很好辨別，警察見(jiàn)一個(gè)抓一個(gè)，而這些強(qiáng)盜們本身會(huì)復(fù)制出新的強(qiáng)盜，處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)，肝臟有比較劇烈的炎癥。而劇烈的肝臟炎癥患者和醫(yī)生們自然比較察覺(jué)和重視，就會(huì)采取相應(yīng)的治療（抗病毒和保肝），經(jīng)過(guò)治療，肝臟炎癥平息了，病情自然就不會(huì)向前進(jìn)展。而時(shí)間久了，強(qiáng)盜們變狡猾了，他們把頭套去掉了（前C區(qū)或啟動(dòng)子的變異，E抗原轉(zhuǎn)陰，HBVDNA陽(yáng)性），這個(gè)時(shí)候免疫系統(tǒng)就不好辨別哪些是強(qiáng)盜，哪些是平民了，而這個(gè)時(shí)候強(qiáng)盜（復(fù)制能力變差、致病能力稍弱）就來(lái)打游擊戰(zhàn)，過(guò)一段出來(lái)小偷小摸一下，騷擾一下免疫系統(tǒng)，而免疫系統(tǒng)就又一次發(fā)起清除強(qiáng)盜們的戰(zhàn)斗，戰(zhàn)斗的同時(shí)肝臟就會(huì)出現(xiàn)炎癥，而這個(gè)時(shí)候的強(qiáng)盜由于致病能力變?nèi)趿?，打不過(guò)免疫系統(tǒng)，所以很快只能逃跑，又一次轉(zhuǎn)入地下活動(dòng)，等待免疫系統(tǒng)疲憊或者能力下降時(shí)再次出來(lái)作案。所以這個(gè)時(shí)候肝臟的炎癥一般都比較表現(xiàn)的比較輕微，呈間斷性、隱匿性，從化驗(yàn)單上主要表現(xiàn)為肝功能間歇性的輕度升高，患者的自覺(jué)癥狀也不明顯，患者和醫(yī)生都不容易察覺(jué)病情在進(jìn)展，加上患者這個(gè)時(shí)候容易出現(xiàn)麻痹心態(tài)，覺(jué)得自己的病情沒(méi)什么大礙，又開(kāi)始不注意生活飲酒熬夜禁忌，該去就醫(yī)的時(shí)候又懶得去，長(zhǎng)此以往，肝臟的炎癥雖然進(jìn)展的較緩慢，但是隨著數(shù)年到數(shù)十年的日積月累，慢慢就會(huì)出現(xiàn)肝硬化、肝癌。此次講座小結(jié)1， 對(duì)于乙肝病毒攜帶者，只需要做到定期復(fù)查，不熬夜不飲酒，此時(shí)所有的治療都是不必要的，等到轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)再進(jìn)行治療，此時(shí)效果最好2， 大三陽(yáng)不一定比小三陽(yáng)壞，小三陽(yáng)不一定比大三陽(yáng)好對(duì)于大三陽(yáng)的患者，如果肝功能正常，這個(gè)時(shí)候無(wú)需治療，定期復(fù)查即可，此時(shí)病毒并不會(huì)對(duì)身體造成影響；如果肝功能不正常，及時(shí)就診，及早進(jìn)行抗病毒治療，越早治療，收益越大對(duì)于小三陽(yáng)患者，如果HBVDNA陰性，這個(gè)時(shí)候無(wú)需要治療，定期復(fù)查即可，這是目前乙肝患者所能維持的最佳狀態(tài)對(duì)于小三陽(yáng)患者，如果HBVDNA陽(yáng)性，說(shuō)明病毒發(fā)生了變異，這個(gè)時(shí)候肝臟的炎癥特點(diǎn)就是間斷性、隱匿性，這樣的患者千萬(wàn)不能因?yàn)槭恰靶∪?yáng)”而掉以輕心，往往這樣的“小三陽(yáng)”患者更加棘手(至于如何棘手，以后會(huì)專(zhuān)篇講述)。

患者： 陳醫(yī)生您好，女友26歲 ，以前身體狀況良好，前年獻(xiàn)過(guò)血，我是05年乙肝感染大三陽(yáng)，一直未做治療，沒(méi)有發(fā)病，最近和女友同居了，4.12我們一起去人民醫(yī)院做過(guò)人流當(dāng)時(shí)檢查乙肝抗原為陰性，沒(méi)有感染。5.11我們一起去中醫(yī)院做了兩對(duì)半和肝功能個(gè)檢查，肝功能正常，發(fā)現(xiàn)他感染大三陽(yáng)。5.16換到人民醫(yī)院再次做乙肝定量和DNA定量 結(jié)果確定是急性感染大三陽(yáng)， 乙肝DNA定量（PCR法）3.9E+8 乙肝表面抗原 >250.00 陽(yáng)性 乙肝表面抗體 0.57 陰性 乙肝E抗原 1759.22 陽(yáng)性 乙肝E抗體 46.00 陰性 乙肝核心抗體 4.53 陽(yáng)性 乙肝核心抗體IGM型 3.25 陽(yáng)性 醫(yī)生建議觀察 或者做病毒治療 病毒量很高 陳醫(yī)生 需要做什么治療 防止轉(zhuǎn)慢性南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科陳永鵬：目前應(yīng)該是急性乙肝病毒感染潛伏期，尚未發(fā)病，因而轉(zhuǎn)氨酶正常，病毒很高。約95%的成年人急性感染乙肝可以自行痊愈而不需要特殊處理，演變成慢性乙肝的極少。建議繼續(xù)觀察，暫時(shí)不必治療，近期可以每月檢查肝功，3月后復(fù)查乙肝兩對(duì)半。患者：陳教授，您好！非常感謝您能在工作之余為廣大患者診療，深夜還能收到您的答復(fù)，非常感動(dòng)，您辛苦了。還有個(gè)問(wèn)題需要請(qǐng)教您下，我現(xiàn)在和女朋友在一起，是否需要分開(kāi)住，是我大三陽(yáng)患者，實(shí)在擔(dān)心我影響他的病情恢復(fù)。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科陳永鵬：既然已經(jīng)感染，就不需要隔離；其實(shí)同居之前就應(yīng)該給她打乙肝疫苗。患者：是的，剛開(kāi)始我就讓他去醫(yī)院做個(gè)檢查 ，打乙肝疫苗，他就是不愿意去，結(jié)果還是感染了。等下個(gè)月報(bào)告出來(lái) 再麻煩您，感謝您的耐心與無(wú)私，祝您家庭幸福，笑口常開(kāi)，身體健康?；颊撸宏惤淌谀?，11月20日女友去做過(guò)全面檢查，報(bào)告已經(jīng)上傳，病毒量檢測(cè)低于下限，看了下依然是大三陽(yáng)，麻煩您幫看下，需要做哪些治療，非常感謝。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科陳永鵬：目前是小三陽(yáng)，表面抗原已經(jīng)接近陰性水平，不需要處理，3個(gè)月后檢查表面抗體定量（羅氏或雅培試劑），看看是否能產(chǎn)生抗體。