說到肝臟，大家都知道是個(gè)特重要的器官。重要?dú)w重要，人一任性起來就顧不了那么多了，該吃吃、該喝喝，喝酒、熬夜誰也攔不住……長(zhǎng)此以往，再好的肝也扛不??！1、肝臟在人體中究竟有什么樣的作用？肝臟是我們?nèi)梭w中非常重要的一個(gè)消化器官，也是功能最復(fù)雜的器官，包括代謝、合成、解毒、分泌膽汁等各種功能，不可替代；肝臟血管豐富，位于腹腔內(nèi)臟和胸腔心臟之間。2、肝是可以自己再長(zhǎng)起來的，這是真的嗎？是真的，前提條件是健康的肝，肝的代償能力是很強(qiáng)的，有再生長(zhǎng)的能力。3、什么樣的行為特別傷肝？據(jù)了解，我國(guó)有不少比例的肝細(xì)胞腫瘤由脂肪性肝炎發(fā)展而來；酒精肝誘發(fā)肝纖維化、肝硬化，肝硬化轉(zhuǎn)化為肝腫瘤的比例很高；很多肝腫瘤患者是由慢性病毒性肝炎發(fā)展而來。飲食不健康、缺乏鍛煉、作息不規(guī)律等不良習(xí)慣致?lián)p因素潛伏性強(qiáng)，必須引起警惕。1）.過量飲酒。過量飲酒會(huì)降低肝臟凈化血液的能力，導(dǎo)致體內(nèi)毒素增加，誘發(fā)肝臟損傷及多種疾病。另外，酗酒還容易導(dǎo)致肝臟中毒，誘發(fā)肝炎。長(zhǎng)期過量飲酒則容易導(dǎo)致肝硬化。在這里，李楠教授提醒大家：正常人每天飲酒不要超過二兩。2）.吃藥太多。有多種藥物及其代謝產(chǎn)物容易引起肝臟損害，導(dǎo)致藥物性肝炎(簡(jiǎn)稱藥肝)。3）.加工食物攝入過多。很多加工食物中添加了多種化學(xué)合成的防腐劑、色素、人工甜味劑等。這些添加成分含有多種人體較難分解的化學(xué)物質(zhì)，進(jìn)入人體后會(huì)增加肝臟解毒負(fù)擔(dān)，誘發(fā)肝臟損傷。4）.吃半生不熟、燒焦、發(fā)霉的食物。研究發(fā)現(xiàn)，半生不熟的海鮮、貝類常帶有細(xì)菌和寄生蟲，一旦發(fā)生急性胃腸炎、痢疾，容易導(dǎo)致肝病惡化，甚至誘發(fā)肝昏迷。發(fā)霉的食物含有黃曲霉素，具有很強(qiáng)的致癌性。燒焦的食物和高溫植物油中則含有苯并芘這類強(qiáng)致癌物。5）.睡眠不足。睡眠過程中，人體會(huì)進(jìn)入自我修復(fù)模式，經(jīng)常熬夜既能導(dǎo)致睡眠不足，身體抵抗力下降，又會(huì)影響肝臟夜間的自我修復(fù)。6）.愛發(fā)脾氣。生氣時(shí)，人體會(huì)分泌一種神經(jīng)遞質(zhì)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使血糖升高，脂肪酸分解加強(qiáng)，血液和肝細(xì)胞內(nèi)的毒素相應(yīng)增加。4.怎么護(hù)肝？1）.注意飲食平衡：多喝水、多吃一些富含蛋白質(zhì)和維生素B的食物。2）.保持適量運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可以幫助控制體重，減少體內(nèi)脂肪堆積，預(yù)防肥胖，減少肝臟的負(fù)擔(dān)。3）.保持正常作息：祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，凌晨1～3點(diǎn)為肝經(jīng)時(shí)間，睡覺可幫助養(yǎng)肝、排毒。養(yǎng)肝、保肝的最好方法是晚上10點(diǎn)就寢，保證充足睡眠，最好不要超過十一點(diǎn)。4）.保持心情開朗：心情不好，第一個(gè)傷到的就是肝臟，保持好心情是擁有健康肝臟的前提。提高你的情商，適度有效地舒緩壓力、發(fā)泄情緒，做到不抑郁、少憤怒、多舒暢。5）.減煙戒煙：減煙戒煙有助于減少對(duì)肝臟的損傷。6）.少喝酒：李楠副教授建議那些經(jīng)常喝酒的朋友注意以下幾點(diǎn)：（1）在飲酒之前可吃一些主食，如米飯、饅頭、面條等，主食中的淀粉分解后產(chǎn)生葡萄糖，葡萄糖經(jīng)過糖醛酸途徑生成的葡萄糖醛酸是一種重要的結(jié)合解毒劑，在肝臟中可與酒精、細(xì)菌毒素、重金屬砷等結(jié)合，從而減少對(duì)肝臟的損傷，達(dá)到解毒的作用。（2）喝酒之前可以吃點(diǎn)酸奶或牛奶：對(duì)胃粘膜有保護(hù)作用。（3）勿將酒與碳酸飲料如可樂、汽水等混在一起喝，因?yàn)轱嬃现械某煞帜芗涌焐眢w吸收酒精。（4）不要將各種酒混在一起喝，因?yàn)楦鞣N酒成分、含量各不相同，相互混雜，容易發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。（5）如飲酒，盡量選擇低度酒，如啤酒、葡萄酒等。5.大小三陽，這到底指的是什么？所謂“大三陽”，是指慢性乙型肝炎患者或者乙肝病毒攜帶者體內(nèi)乙肝病毒的免疫指標(biāo)，即乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝核心抗體（抗HBC）三項(xiàng)陽性，這三項(xiàng)指標(biāo)陽性往往提示體內(nèi)病毒復(fù)制比較活躍，但是否引起了嚴(yán)重的肝細(xì)胞損害，還要看肝功能檢測(cè)情況和患者的自覺癥狀。也就是說，并不是“大三陽”就表示疾病很嚴(yán)重，以上三項(xiàng)指標(biāo)陽性只是體現(xiàn)病毒在機(jī)體內(nèi)存在時(shí)機(jī)體的免疫狀態(tài)。所謂“小三陽”是指慢性乙型肝炎患者或乙肝病毒攜帶者體內(nèi)乙肝病毒的免疫學(xué)指標(biāo)：即乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗體（HBeAb）、乙肝核心抗體（抗HBC）三項(xiàng)陽性，其中與“大三陽”的區(qū)別在于大三陽是e抗原陽性、e抗體陰性，而“小三陽”是e抗原陰性、e抗體陽性。某些人常認(rèn)為大三陽嚴(yán)重而小三陽就沒事，其實(shí)未必一定是這樣，病毒陽性小三陽的危害也越來越受到肝病專業(yè)醫(yī)生的重視。不論“大三陽”還是“小三陽”，都需要引起重視，定期到正規(guī)醫(yī)院隨診，規(guī)范治療，延緩或防止乙肝遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 6.小三陽會(huì)轉(zhuǎn)變成大三陽嗎？大三陽和小三陽只是對(duì)慢性乙肝病毒感染不同狀態(tài)的俗稱，用大小三陽來描述乙肝，還是太粗略了，應(yīng)該分的更清楚一些。慢性乙肝感染的自然病程是這樣的：初期都是大三陽，也就是 e 抗原陽性。此時(shí)乙肝病毒量很高，但是肝功正常，又稱之為免疫耐受期的大三陽。然后隨著機(jī)體免疫系統(tǒng)的成熟，開始?xì)《?，此時(shí)表現(xiàn)為乙肝病毒量有所下降，肝功開始出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為肝炎，又稱之為免疫清除期的大三陽肝炎。清除期之后，就進(jìn)入了靜悄悄的低復(fù)制期，這時(shí)候多半是 e 抗體陽性，病毒量很低，肝功正常，就是小三陽乙肝攜帶者，也是一種比較理想的慢乙肝狀態(tài)。但遺憾的是，有一成多的這種小三陽攜帶者，因?yàn)楦鞣N原因會(huì)再出現(xiàn)乙肝病毒量的上升，肝功異常，也就是小三陽肝炎。 小三陽肝炎有時(shí)候也會(huì)再次出現(xiàn) e 抗原轉(zhuǎn)為陽性，這就算小三陽轉(zhuǎn)變?yōu)榱舜笕枴２贿^這并不是很重要，因?yàn)椴⒉荒芎?jiǎn)單說小三陽就是安全的，大三陽就是危險(xiǎn)的。小三陽并且出現(xiàn)了肝炎癥狀的患者，依然是需要控制的。7.小三陽需不需要治療？治療的話，能轉(zhuǎn)陰嗎？小三陽乙肝攜帶者肯定是不需要治療的，但是小三陽肝炎，即出現(xiàn)了肝損害的患者，肯定需要治療，而且小三陽肝炎相對(duì)出現(xiàn)肝硬化、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高。必須及時(shí)治療干預(yù)。目前我們治療干預(yù)的手段就是抗病毒治療。 大家常說的轉(zhuǎn)陰的理想狀態(tài)是乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰，也就是臨床治愈乙肝，這也是小三陽肝炎治療的終點(diǎn)目標(biāo)。但這個(gè)難度比較大的，即便長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥，也很難達(dá)到終點(diǎn)。有研究表明，堅(jiān)持 5 年的干擾素或者核苷類藥物治療，可能只有 5~10% 的小三陽肝炎能達(dá)到治療目標(biāo)。 但千萬不能因?yàn)檗D(zhuǎn)陰的希望小就不治療，及時(shí)的治療能最大限度的降低乙肝病毒，穩(wěn)定肝功，預(yù)防肝硬化和肝癌的發(fā)生。8.如果小三陽不治療，對(duì)肝臟有沒有損害呢？如果治療的話，聽說治乙肝的藥會(huì)傷肝？要區(qū)分對(duì)待小三陽乙肝攜帶者，肝功能正常的不需要治療，但如果有肝臟受損的癥狀，發(fā)生了小三陽肝炎，說明肝臟已經(jīng)發(fā)生了損害，如果不治療，發(fā)生肝硬化、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。治療乙肝的藥物主要是抗病毒藥物，有干擾素和核苷類口服藥兩大類藥物。它們都有各自的副反應(yīng)，比如干擾素的流感樣癥狀，替諾福韋酯的腎損害和骨病風(fēng)險(xiǎn)等，但都沒有明確的肝損害副作用，也就是說，治療乙肝的藥物并不會(huì)傷肝，相反的，關(guān)鍵時(shí)候的抗病毒治療是對(duì)肝臟最大的保護(hù)。

小劉今年35歲，最近幾個(gè)月感覺人特別疲倦，在妻子的反復(fù)勸說下來我們醫(yī)院門診部檢查。檢查結(jié)果提示：乙肝“小三陽”，總膽紅素 258，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 160，谷草轉(zhuǎn)氨酶 360，白蛋白 35 ，甲胎蛋白超過20000，彩超提示肝癌、門靜脈癌栓形成、肝硬化、中量腹水。35歲的年齡，正是年富力強(qiáng)，可以大有作為的時(shí)候，小劉卻遭遇了晚期肝癌，生命進(jìn)入倒計(jì)時(shí)，令人痛心??！我建議小劉先控制腹水，再考慮是否有肝移植的可能。同時(shí)建議他的家里人都來做一次乙肝篩查。他家里人的檢查結(jié)果很快就出來了，他的母親和弟弟、妹妹都是乙肝病毒感染者，父親是乙肝表面抗體和核心抗體陽性（既往感染過乙肝病毒，病毒已經(jīng)清除，而且產(chǎn)生了保護(hù)性的抗體）。小劉弟弟今年32歲，檢查結(jié)果顯示是乙肝“大三陽”，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 136，HBVDNA定量七次方拷貝，甲胎蛋白 正常，彩超提示肝臟、膽囊、脾臟、胰腺等正常。我建議他進(jìn)一步完善了甲狀腺功能、抗核抗體兩項(xiàng)、乙肝表面抗原精確定量和HBeAg定量、肝臟纖維化掃描等檢查。小劉兩兄弟在十多歲時(shí)就發(fā)現(xiàn)是乙肝“大三陽”攜帶者，當(dāng)時(shí)肝功能檢查是正常。他們的父母親在經(jīng)歷了短暫的恐慌后，也曾讓小劉兩兄弟吃過中藥和草藥，輸過液和吃過一段時(shí)間的護(hù)肝藥物。后來發(fā)現(xiàn)兩兄弟肝功能一直正常，體質(zhì)很好，傷風(fēng)感冒都很少，就慢慢放松了警惕，整整十年沒有到醫(yī)院體檢過一次。這十年間，小劉兩兄弟從學(xué)校步入社會(huì)，結(jié)了婚，生了孩子，都有了屬于自己的一份事業(yè)。這十年間，他們體內(nèi)的乙肝病毒和肝臟又悄悄發(fā)生了些什么變化呢？先說說乙肝病毒的變化。小劉從乙肝“大三陽”變成了“小三陽”。小劉弟弟現(xiàn)在名為“大三陽”，實(shí)為“小三陽”，為什么這么說呢？小劉弟弟的病毒量比較高，是七次方拷貝，但是HBeAg定量 只有69.119 S/CO。真正的大三陽患者，如果沒有出現(xiàn)明顯病毒變異，病毒量七次方拷貝，相應(yīng)的HBeAg定量一般在800以上，據(jù)此推算，小劉弟弟體內(nèi)的乙肝病毒90%以上是“小三陽”變異病毒。這十年間，兩兄弟體內(nèi)的免疫系統(tǒng)對(duì)肝臟內(nèi)的乙肝病毒發(fā)起了一次又一次地攻擊，乙肝病毒為了在人體內(nèi)繼續(xù)生存下去，發(fā)生了明顯的變異。再說說他們肝臟的變化。這十年間，他們的肝臟又經(jīng)歷了些什么呢？從病毒量很高但是肝臟基本正常的慢性無癥狀攜帶，再發(fā)展到肝臟反復(fù)發(fā)炎的慢性乙型肝炎，持續(xù)的肝臟炎癥必然伴隨肝臟纖維化的持續(xù)進(jìn)展。十年后，小劉晚期肝癌、肝硬化腹水；小劉弟弟早期肝硬化（肝臟硬度值 13.8 Kpa）。如果用一句話來概況這十年間的變化，那就是病毒變異、肝臟變硬??！我建議小劉弟弟及時(shí)抗病毒治療，替諾福韋聯(lián)合干擾素治療，每4---6個(gè)月做肝癌篩查（彩超、甲胎蛋白和異常凝血酶原），生活方式上注意防癌。慢性乙肝是一種發(fā)病很隱蔽的疾病，肝炎悄無聲息地發(fā)生，肝臟纖維化悄無聲息地進(jìn)展，肝細(xì)胞基因突變悄無聲息地積累。唯有養(yǎng)成定期體檢的習(xí)慣，我們才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)啟動(dòng)規(guī)范的抗病毒治療，把肝硬化和肝癌的發(fā)病率降至最低。小劉兩兄弟的經(jīng)歷，足以令所有乙肝患者深思。（今天是11月14日，我打電話詢問小劉的病情，接電話的是小劉爸爸。他爸爸告訴我，小劉于11月12日去世了。從確診肝癌到死亡，兩個(gè)月不到。唉，35歲，太年輕了！如果五年前或者十年前，小劉就開始規(guī)范抗病毒治療，也許就不會(huì)有今天的結(jié)局了。忠告慢性乙肝患者，如果您有抗病毒治療的指針，還是積極抗病毒吧，還是盡早抗病毒吧！?。┍疚南低醮合册t(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

在臨床工作中，我經(jīng)常會(huì)告訴乙肝患者：大三陽患者是否需要抗病毒治療，主要看谷丙轉(zhuǎn)氨酶的水平；小三陽或者小二陽是否需要治療，主要是動(dòng)態(tài)觀察HBVDNA定量的水平?，F(xiàn)在看來，這句話是不全面的，甚至是錯(cuò)誤的。為什么大多數(shù)的乙肝指南都建議處于免疫耐受期的患者（大三陽，HBVDNA定量高水平復(fù)制，肝功能持續(xù)正常）暫時(shí)不需要治療？主要是基于這些方面的考慮：免疫耐受期的患者，肝臟炎癥或者纖維化比較輕微，疾病進(jìn)展很緩慢，暫時(shí)沒有抗病毒治療的緊迫性；免疫耐受期的患者，有相當(dāng)數(shù)量可能會(huì)自己逐漸恢復(fù)；免疫耐受期的患者，自身清除乙肝病毒的免疫反應(yīng)尚未覺醒，此時(shí)使用抗病毒治療藥物，療效很差，而且很可能會(huì)誘發(fā)耐藥，造成后續(xù)治療困難。隨著對(duì)免疫耐受期患者的深入研究，我們有了很多和傳統(tǒng)觀點(diǎn)大為不同的發(fā)現(xiàn)。據(jù)此，最新版的歐洲慢性乙肝管理指南明確指出:“年齡＞30歲的HBeAg陽性慢性HBV感染患者或可接受治療?！表n國(guó)首爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院Chang等近日完成的一項(xiàng)研究表明，高病毒載量（超過2萬IU/ml) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶＜40；沒有肝硬化或者明顯肝臟纖維化的證據(jù)的免疫耐受期的大三陽攜帶者，觀察的主要終點(diǎn)為肝癌的發(fā)生，次要終點(diǎn)是肝硬化的發(fā)生。最終納入484例患者，包括抗病毒治療組87例和對(duì)照組397例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，核苷（酸）類似物治療可以顯著降低肝癌和肝硬化的發(fā)生率。仍然是韓國(guó)學(xué)者做的另一項(xiàng)研究，納入2000年---2013年就診于韓國(guó)三級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)院的HBeAg陽性患者，高HBVDNA（超過2萬IU/ml)，且沒有肝硬化跡象，包括413名谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常的免疫耐受期患者（女性谷丙轉(zhuǎn)氨酶＜19 IU/ml;男性谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ＜30 IU/m）；和1497名接受恩替卡韋或者替諾福韋治療的慢性乙肝患者。免疫耐受期組與接受抗病毒治療組10年累積肝癌發(fā)生率10.7%比6.1%，死亡率是9.5%比3.4%。從該項(xiàng)研究中，我們可以震驚地發(fā)現(xiàn)：所謂處于“免疫耐受期的大三陽攜帶者”，觀察10年的肝癌發(fā)生率高達(dá)10.7%，死亡率高達(dá)9.5%。都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了那些正在接受抗病毒治療的大三陽肝炎患者?。〈笕?，肝功能正常的患者，如果年齡超過30歲以上，或者有肝硬化或肝癌的家族史、曾經(jīng)出現(xiàn)過轉(zhuǎn)氨酶波動(dòng)、轉(zhuǎn)氨酶經(jīng)常處于參考高值、HBeAg定量和HBVDNA定量不相匹配、有肝炎活動(dòng)或者肝臟纖維化進(jìn)展的證據(jù)（脾臟有增大的趨勢(shì)或血小板有減少的趨勢(shì)或肝臟硬度值有升高的趨勢(shì)或肝活檢提示有明顯炎癥或者纖維化）等，都要考慮積極抗病毒治療。切記，肝功能正常不等于肝臟正常，肝功能正常不等于沒有肝硬化或者肝癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)！只要您的身體內(nèi)部仍然還存在乙肝病毒的活躍復(fù)制，我們就必須心存警惕。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有20億人都曾感染過HBV，我國(guó)是乙肝高發(fā)區(qū)之一。根據(jù)1992~1995年第二次全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)人群HBsAg陽性率為9.75%，乙肝的總感染率為57.63%。HBsAg陽性率的年齡分布有2個(gè)高峰，10~14歲為第一個(gè)高峰，30~35歲為第二個(gè)高峰，而40歲以后感染率明顯降低。地區(qū)分布為農(nóng)村高于城市，南方多于北方。性別比，男性多于女性，故乙肝的發(fā)病特點(diǎn)有“重男輕女”的說法。抽血化驗(yàn)乙肝五項(xiàng)指標(biāo)（俗稱“兩對(duì)半”）是最常用的檢測(cè)方法，根據(jù)感染的時(shí)間、病程、患者免疫系統(tǒng)狀態(tài)，其結(jié)果可以有多種表現(xiàn)形式，最常見的有HBsAg,HBeAg,抗HBc同時(shí)陽性，即“大三陽”，HBsAg,HBeAb,抗HBc同時(shí)陽性,即“小三陽”，而根據(jù)國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院在乙肝五項(xiàng)檢查項(xiàng)目的排序1.HBsAg 2.抗HBs 3.HBeAg 4.抗HBe 5.抗HBc，故第1.3.5同時(shí)陽性，稱為“大三陽”，第1.4.5.同時(shí)陽性，稱為“小三陽”。“大三陽”代表乙肝病毒是活動(dòng)的，病毒復(fù)制能力強(qiáng)，傳染性強(qiáng)，病情可能是發(fā)展的；“小三陽”通常表示乙肝病毒是靜止的或稱為病情穩(wěn)定，傳染性變?nèi)酰淮斫^對(duì)“不傳染”。要知道，任何一種傳染病都有其特定的傳播途徑及方式，例如非典、禽流感通過呼吸道及飛沫傳播；乙肝主要是血液傳播、密切生活接觸、母嬰垂直傳播、醫(yī)源性感染等；所以對(duì)于“大三陽”，別看它“大”，就認(rèn)為傳染性絕對(duì)強(qiáng)；而同樣“小三陽”別因?yàn)樗靶　倍鲆暺鋫魅拘浴Ｔ谝腋挝屙?xiàng)指標(biāo)中，HBsAg，HBeAg是反映有無傳染性的指標(biāo)，但只有HBeAg是反映病毒有無復(fù)制能力的指標(biāo)，HBVDNA更是反映病毒是否活動(dòng)及有無傳染性的“最直接指標(biāo)”。對(duì)于病情的判斷，“大三陽”由于病毒復(fù)制能力強(qiáng)，通常表現(xiàn)較嚴(yán)重，而“小三陽”相對(duì)較輕微。但有時(shí)也不一定，近20年來，臨床上常見的重型肝炎多由“小三陽”發(fā)展而來。1989年，國(guó)外科學(xué)家發(fā)現(xiàn)“小三陽”主要是乙肝病毒前C基因組發(fā)生“點(diǎn)突變”造成無法表達(dá)e抗原，但患者的病情并沒有因?yàn)閑抗原的“丟失”而減輕，反而不斷加重甚至惡化，通過dbDNA及聚合酶鏈反應(yīng)（Polymerase Chain Reaction,PCR）技術(shù)仍可檢測(cè)到HBVDNA陽性，從此讓醫(yī)學(xué)界重新認(rèn)識(shí)到“小三陽”的真正意義。當(dāng)體檢發(fā)現(xiàn)乙肝“小三陽”時(shí)，無論當(dāng)時(shí)的肝功能正常還是不正常，均需要進(jìn)一步檢測(cè)HBVDNA（最好是定量），才可能更加客觀的評(píng)判具體病情及預(yù)后，同時(shí)指導(dǎo)臨床診治。本文系侯濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

兩大類各有特點(diǎn)和適合人群。1、恩替卡韋等口服抗病毒藥物（核苷類似物）優(yōu)點(diǎn)是治療簡(jiǎn)單，每天一片藥物，幾乎沒有副作用。出現(xiàn)副作用換藥物即可消失逆轉(zhuǎn)。缺點(diǎn)是服用藥物療程比較長(zhǎng)，5年以上。但也絕不是一輩子?。ㄒ娢恼?《抗病毒藥物到底要吃多久》）2、干擾素優(yōu)點(diǎn)一部分人可能獲得病毒持續(xù)陰轉(zhuǎn)(<30%)，既打針1年到1年半，停藥后持續(xù)病毒陰性，少部分人可以出現(xiàn)表面抗原陰轉(zhuǎn)（<10%）。缺點(diǎn)：1）有明顯副作用，在早期重感冒樣表現(xiàn)（肌肉痛、流鼻涕、發(fā)熱），大多數(shù)人幾針后明顯緩解。2）打針麻煩。一周去一次醫(yī)院打針，查白細(xì)胞。一般年輕人，首次發(fā)病，轉(zhuǎn)氨酶明顯高，又有時(shí)間定期打干擾素的，可以嘗試干擾素治療。治療過程中如果復(fù)查HBVDNA降低快，表面抗原定量半年內(nèi)降低到 1500 IU/ml 以下者治療效果最佳；如在 1500～20000 IU/ml 的可以繼續(xù)打并復(fù)查； 打了半年表面抗原定量20000 IU/ml 以上的患者建議換為恩替卡韋。如何選1、不糾結(jié) 符合上面說的標(biāo)準(zhǔn)（年輕、首次、有時(shí)間、副作用不大）可以先嘗試打干擾素，打的過程中工作有變化忙，效果不佳，副作用太難受，都可以隨時(shí)停針換為口服藥物。 不會(huì)影響后續(xù)治療。不推薦嘗試短效干擾素，效果差副作用大，沒有條件進(jìn)口感染素就直接口服藥物。2、正在吃口服藥物患者，治療數(shù)年，雖然很穩(wěn)定，肝功正常，HBVDNA陰性，但表面抗原定量沒有降，可以考慮加用干擾素治療?？纯词欠窨梢杂懈M(jìn)一步可能。總之：不論哪個(gè)治療開始了就是走向康復(fù)，糾結(jié)回避是最差的選項(xiàng)。糾結(jié)是因?yàn)閷?duì)選項(xiàng)看不清楚，無法下手。那么在開始治療前選擇能給你說清楚選項(xiàng)的醫(yī)生，明明白白治療最為關(guān)鍵！補(bǔ)充：1、肝硬化患者不能打干擾素 2、干擾素均指進(jìn)口長(zhǎng)效干擾素。本文系楊昊臻醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

患者是大三陽，一般都有病毒復(fù)制，如果肝功能及肝臟影像學(xué)均正?？蓜?dòng)態(tài)觀察，如ALT增高達(dá)到正常上限兩倍應(yīng)抗病毒治療。經(jīng)干擾素或核苷類藥物治療后成為小三陽，說明病毒復(fù)制水平降低，患者核苷類藥物耐藥可能性下降、患肝癌的可能性也減少。經(jīng)抗病毒后由大三陽轉(zhuǎn)變成小三陽較好。如果是未經(jīng)抗病毒治療時(shí)，患者就是小三陽，一種情況DNA高于檢測(cè)線，要密切監(jiān)測(cè)ALT及影像學(xué)的變化，適時(shí)進(jìn)行抗病毒治療。這種小三陽達(dá)到抗病毒指征而不抗病毒治療進(jìn)展為肝硬化、肝癌的幾率比大三陽要大！另一種情況患者開始就是小三陽，病毒DAN也低于檢測(cè)線，肝功能持續(xù)正常，影像學(xué)肝臟沒有明顯的進(jìn)展性纖維化，那么患者的病情處于較好的穩(wěn)定狀態(tài)，只需要定期做相關(guān)檢查就可以了。本文系王桂杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。歡迎到沈陽市六院找我看病，建議你拿身份證或醫(yī)?？▉?號(hào)樓（體檢中心旁邊門診A區(qū)）進(jìn)入上2樓到掛號(hào)窗口掛號(hào)！因?yàn)橛锌赡苡腥藭?huì)部分醫(yī)保報(bào)銷→試過才知道有沒有。

經(jīng)常有患者詢問：我有乙肝“大三陽”/“小三陽”，該如何治療？1什么是乙肝“大三陽”和“小三陽”？“大三陽”是指“乙肝五項(xiàng)”中乙肝表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）、核心抗體（HBcAb）陽性，稱為“大三陽”，此時(shí)往往病毒復(fù)制活躍，傳染性較強(qiáng)?！靶∪枴笔侵浮耙腋挝屙?xiàng)”中乙肝表面抗原（HBsAg）、e抗體（HBeAb）、核心抗體（HBcAb）陽性，稱為“小三陽”，傳染性較“大三陽”低。但是，僅憑“大三陽”或“小三陽”還無法判斷是否需要治療，這關(guān)系到乙肝抗病毒治療的時(shí)機(jī)問題，只有在免疫清除期進(jìn)行抗病毒治療才有效。因此，在開始治療之前，我們往往需要評(píng)估抗病毒治療的指征。2什么是抗病毒治療的指征？在決定是否要抗病毒之前，醫(yī)生關(guān)注的關(guān)鍵信息包括血清HBV-DNA水平、血清ALT、肝臟疾病嚴(yán)重程度（肝臟炎癥和纖維化程度、有無肝硬化），同時(shí)還要考慮年齡、家族史和伴隨疾病等因素，進(jìn)行綜合評(píng)估。1）“大三陽”，HBV-DNA≥20000IU/ml(相當(dāng)于105拷貝/ml)，同時(shí)血清ALT持續(xù)升高≥2倍正常值上限；2）“小三陽”，HBVDNA≥2000IU/ml(相當(dāng)于104拷貝/ml)，同時(shí)血清ALT持續(xù)升高≥2倍正常值上限。滿足以上條件者，即具有抗病毒指征，可以進(jìn)行抗病毒治療（注：如用干擾素治療，一般情況下ALT應(yīng)≤10倍正常值上限，血清總膽紅素應(yīng)＜2倍正常值上限）。3）持續(xù)HBV-DNA陽性、存在肝硬化的客觀依據(jù)時(shí)，無論ALT或HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療。4）對(duì)持續(xù)HBV-DNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)，但肝組織活檢存在明顯的肝臟炎癥(2級(jí)以上)或纖維化，特別是肝纖維化2級(jí)以上者，可考慮給予抗病毒治療。3什么情形需要做肝組織活檢？1）HBV-DNA持續(xù)陽性，ALT持續(xù)處于1至2倍正常值上限之間，特別是年齡＞30歲者；2）HBV-DNA持續(xù)陽性，ALT持續(xù)正常(每3個(gè)月檢查一次)，年齡＞30歲，伴有肝硬化或肝細(xì)胞癌家族史者。4無抗病毒指征時(shí)，我該做些什么？對(duì)于無抗病毒指征的乙肝病毒攜帶者，最重要的是定期隨訪。定期隨訪是對(duì)于慢性HBV攜帶者來說預(yù)防發(fā)生慢性肝病、進(jìn)展肝硬化和肝癌的最現(xiàn)實(shí)措施。彭景華上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝硬化科主任醫(yī)師門診時(shí)間：每周二上午門診地點(diǎn)：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院西院（普安路185號(hào)）門診樓9樓延伸閱讀《乙肝病毒攜帶者，肝功能正常是否就能高枕無憂？》參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).本文系彭景華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

一位年青的“大三陽”攜帶者產(chǎn)后肝炎發(fā)病了，轉(zhuǎn)氨酶升高到200左右，我建議她先觀察3~6個(gè)月，動(dòng)態(tài)觀察HBV-DNA定量、HBeAg定量、肝功能的變化情況，看是否會(huì)出現(xiàn)自發(fā)的HBeAg血清轉(zhuǎn)換。觀察了5個(gè)月左右，她的HBV-DNA 定量仍然是7次方拷貝，HBeAg定量950s/co，我認(rèn)為她很難自己恢復(fù)，建議她首選干擾素治療，如果不愿意打干擾素，可以選擇口服恩替卡韋或者替諾福韋較長(zhǎng)期治療。她不愿意注射干擾素，擔(dān)心副作用太大，擔(dān)心吃了苦頭沒有療效。她也不愿意較長(zhǎng)期服用抗病毒藥物，認(rèn)為自己還年輕，不愿意被藥物給束縛住，她問我：王大夫，我能吃一些偏方或者秘方嗎？我有一些親戚是吃中藥把乙肝治斷根的。我告訴她擺在面前的有四條路：一、自身免疫系統(tǒng)與乙肝病毒反復(fù)搏殺，最終穩(wěn)定恢復(fù)，這種可能性并不大，否則中國(guó)怎么會(huì)有那么多乙肝相關(guān)的肝硬化、肝癌呢？有些患者即使僥幸恢復(fù)，肝臟也會(huì)遺留輕重不等的肝纖維化；二、通過有限療程的干擾素治療，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，HBeAg血清轉(zhuǎn)換。作為年輕女性，如果沒有干擾素禁忌癥，應(yīng)該首選干擾素治療；三、較長(zhǎng)期的服用恩替卡韋或者替諾福韋，幾乎都有效，口服使用很方便，非常安全，唯一的缺點(diǎn)就是服藥時(shí)間會(huì)很漫長(zhǎng)；四、今天中藥，明天草藥，一步步向肝硬化，肝癌發(fā)展。我還給她詳細(xì)講解了三個(gè)病例。病例一：患者女性，48歲，因?yàn)樘悄虿∧I病到門診檢查，我發(fā)現(xiàn)她是“小三陽”攜帶者，轉(zhuǎn)氨酶偏高，GGT（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）147。建議她進(jìn)一步完善肝病相關(guān)檢查，結(jié)果提示：甲胎蛋白輕度偏高，HBV-DNA 6.54E+05拷貝，HBsAg定量>250IU/ml，肝纖維化掃描18.7Kpa，MRI增強(qiáng)掃描提示肝硬化，我建議她立即開始服用國(guó)產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療，一個(gè)月后復(fù)查的結(jié)果讓她特別開心：HBV-DNA<100拷貝/ml，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，GGT由147下降至65，甲胎蛋白恢復(fù)正常。一個(gè)月的恩替卡韋治療就能取得如此好的效果，那么如果堅(jiān)持服藥5年、10年，肝臟又會(huì)發(fā)生怎樣神奇的變化呢？慢性乙肝抗病毒治療是關(guān)鍵，這已經(jīng)是全世界醫(yī)生公認(rèn)的常識(shí)，對(duì)于大多數(shù)慢性乙肝患者來說，治與不治，是生與死的巨大區(qū)別！病例二:患者男性，48歲，廣豐區(qū)人，發(fā)現(xiàn)慢性乙肝后，廣尋秘方、偏方，按照他的說法：中草藥連續(xù)吃了5年左右，藥渣可以堆成一座小山包。苦澀的中草藥最終沒有迎來苦盡甘來，反而是肝病逐漸加重。反復(fù)住院花光了家里的所有積蓄，最終開始選擇拉米夫定治療，但那時(shí)已經(jīng)發(fā)展至肝硬化了！拉米夫定耐藥后換用恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療，肝硬化穩(wěn)定控制5年后發(fā)現(xiàn)肝癌，微波消融后又復(fù)發(fā)2次，最近一次化驗(yàn)結(jié)果讓她又?jǐn)_又喜，憂的是甲胎蛋白又開始輕度升高，擔(dān)心肝癌第四次發(fā)生了，喜的是HBsAg轉(zhuǎn)陰了，抗HBs轉(zhuǎn)陽了，達(dá)到了我國(guó)指南所說的“理想終點(diǎn)”，但是此時(shí)的HBsAg轉(zhuǎn)陰又有多大意義呢？我國(guó)乙肝指南的三個(gè)終點(diǎn)都是圍繞HBV-DNA ,HBeAg，HBsAg，ALT來論述的，我個(gè)人認(rèn)為這些指標(biāo)很重要，但是不夠全面，也許這樣的終點(diǎn)可能更有意義：基本終點(diǎn)（肝炎穩(wěn)定控制）；滿意終點(diǎn)（不得肝硬化，肝癌）；理想終點(diǎn)（健康長(zhǎng)壽）。試想如果一個(gè)乙肝患者經(jīng)過抗病毒治療，人快死了，HBsAg轉(zhuǎn)陰了，這樣的終點(diǎn)“理想”嗎？病例三：患者男性，27歲。他10年前就開始在我們醫(yī)院治療，干擾素治療無效后換用拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療，病毒量下降不理想又換用替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯，后來因?yàn)榧∷峒っ干?，又改為恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯，現(xiàn)在是恩替卡韋單藥維持治療，。該患者多次更改抗病毒方案，HBV-DNA持續(xù)低于檢測(cè)下限，肝功能持續(xù)正常，工作學(xué)習(xí)一如常人。他已經(jīng)服藥9年了，目前仍然是大三陽。慢性乙肝患者應(yīng)該明白這樣的道理，乙肝不規(guī)范抗病毒治療，最終發(fā)展成肝硬化、肝癌、肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)是比較高的！按照目前的科技發(fā)展水平，口服抗病毒藥物注定需要長(zhǎng)期服用。HBeAg是否轉(zhuǎn)陰并不重要，HBsAg是否清除也不是關(guān)鍵，是否能夠停藥也非目的，只要不發(fā)展成肝硬化，肝癌，只要能夠健康長(zhǎng)壽，長(zhǎng)期服藥甚至終生服藥又有什么關(guān)系呢？本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

“大三陽”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 陽性乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg） 陽性乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc） 陽性“小三陽”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 陽性乙型肝炎病毒e抗體（HBeAg） 陽性乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc） 陽性“大三陽”對(duì)策注意定期檢查肝功能、B超，一般每年3次，如有不適隨時(shí)檢查。肝功能正常不能表示肝臟本身無病變。定時(shí)服用中西藥抗病毒及防治肝纖維化。我國(guó)乙型肝炎大三陽病人約占乙肝患者的70%以上，大多數(shù)患者病情比較穩(wěn)定，肝功能正常，需要定期進(jìn)行復(fù)診，勞逸結(jié)合，不主張過度用藥。而肝功能異常，影像學(xué)檢查呈肝臟輕度彌漫性病變，治療則應(yīng)以抗病毒為主，治療目標(biāo)是肝功能保持正常乙型肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)轉(zhuǎn)陰。處于明顯活動(dòng)性的大三陽患者，特別是病情較重，肝功能明顯異常，治療則以保肝及防止肝壞死為主，治療目標(biāo)是肝功能逐漸趨于平穩(wěn)，乙型肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)?！靶∪枴睂?duì)策注意定期檢查肝功能，B超，一般每年4次，如有不適隨時(shí)檢查。即使肝功能正常，也不能表示肝臟本身無病變。定時(shí)服用中草藥抗病毒及防治肝纖維化。我國(guó)乙型肝炎患者小三陽較多，約占30%，過去認(rèn)為大三陽轉(zhuǎn)為小三陽表示病毒復(fù)制減弱，傳染性減小，病情向好的方面轉(zhuǎn)化。目前認(rèn)為，小三陽有兩種情況：一是表示乙型肝炎病毒通過自身的免疫調(diào)節(jié)或抗病毒治療后，病毒復(fù)制減少或趨于靜止，這是一種好現(xiàn)象；另一種情況是乙型肝炎病毒變異所造成的結(jié)果，雖然是小三陽，但是病毒復(fù)制依然持續(xù)，病情重，預(yù)后差。小三陽說明體內(nèi)確實(shí)存在肝炎病毒，對(duì)人體是一種潛在威脅，及時(shí)地、徹底的清除病毒才能達(dá)到滿意的效果。故對(duì)待小三陽有的可暫時(shí)不予特殊治療，有些則需要及時(shí)正確的治療。一般認(rèn)為，有明顯的癥狀，如疲乏無力，食欲缺乏，腹脹，肝區(qū)不適等，肝功能反復(fù)波動(dòng)，乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）檢查呈陽性者應(yīng)積極治療，主要進(jìn)行保肝、抗病毒及抗肝纖維化治療。身體無明顯不適，如正常人一樣，肝功能檢查長(zhǎng)期保持正常，定期復(fù)查乙肝病毒脫氧核糖核酸始終為陰性的人群可不用藥物治療，進(jìn)行自身調(diào)節(jié)，調(diào)整好生活規(guī)律，依靠自身的免疫力驅(qū)除病毒。無論什么情況，小三陽的病人都應(yīng)該定期復(fù)查，定期隨訪。定期復(fù)查可以了解病情是否穩(wěn)定，是否逐漸好轉(zhuǎn)或逐漸惡化，以指導(dǎo)和修改治療方案。一般情況下，當(dāng)乙型肝炎病人有明顯的臨床癥狀時(shí)，就已經(jīng)是早期肝硬化階段了。本文系呂文良醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

很多病友都對(duì)乙肝“大小三陽”的認(rèn)識(shí)存在一定的誤區(qū)，有的病友認(rèn)為“大三陽”傳染性強(qiáng)，病情進(jìn)展快，發(fā)展為肝硬化肝癌的幾率較高，而“小三陽”病情穩(wěn)定，相當(dāng)于攜帶者，可以與正常人一樣的工作和生活，根據(jù)我的臨床經(jīng)驗(yàn)，這種認(rèn)識(shí)存在于廣大患者的人群中不占少數(shù)，其實(shí)“大小三陽”對(duì)于病情的評(píng)估價(jià)值相當(dāng)有限，大三陽也有終身不發(fā)病的，小三陽也有病情進(jìn)展快，發(fā)展為肝硬化肝癌的，具體要參考什么呢？肝功能是一項(xiàng)重要的參考指標(biāo)，肝功能是否正常，直接反映了最近肝臟是否處于炎癥期，是否有損傷，以及是否需要進(jìn)行治療，這項(xiàng)指標(biāo)的參考價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于乙肝五項(xiàng)，但并不是所有的乙肝病友肝功能不正常都需要進(jìn)行抗病毒治療，要進(jìn)行鑒別，肝功異?？赡苡啥喾矫嬉?，乙肝患者也不例外，酒精、勞累、藥物等其他因素同樣可引起升高，這需要臨床醫(yī)生的鑒別。乙肝病毒定量（HBV-DNA）的第二項(xiàng)重要的參考指標(biāo)，病毒含量的高低反映了傳染性的強(qiáng)弱，“小三陽”的乙肝患者病毒同樣可以很 高，必須進(jìn)行嚴(yán)密的定期復(fù)查，并不是所有的“小三陽”患者病毒都是低的，反之，“大三陽”的乙肝病友病毒量高也不一定需要進(jìn)行臨床干預(yù)，具體還要參考肝功能及其他指標(biāo)。肝臟彩超是最廉價(jià)最普通的肝臟影像學(xué)檢查，所有的乙肝病友都要定期復(fù)查彩超，以盡早發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展，但肝臟彩超檢查有一定的局限性，不一定能夠發(fā)現(xiàn)微小病灶，所以有肝硬化的病友，必要時(shí)要進(jìn)行更進(jìn)一步的CT或者M(jìn)RI檢查，避免遺漏病情。甲胎蛋白是一項(xiàng)篩查肝細(xì)胞癌的指標(biāo)，但并不是所有升高的甲胎蛋白都意味著罹患肝癌，這也需要進(jìn)行一定程度的鑒別，有時(shí)候，甲胎蛋白高并不是一件壞事情，一定程度上有利于病情的恢復(fù)，當(dāng)然，定期監(jiān)測(cè)甲胎蛋白還是有必要的臨床意義。總之，無論是“大三陽”或是“小三陽”，都代表乙肝的慢性攜帶狀態(tài)，要做到定期復(fù)查，遵守醫(yī)生的囑托，對(duì)自己負(fù)責(zé)，對(duì)病情負(fù)責(zé)。本文系邢霽遠(yuǎn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。