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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小劉今年32歲，一直是“大三陽”攜帶者，肝功能持續(xù)正常，彩超和肝臟纖維化掃描都是正常的。小劉懷第一個孩子時，在孕期的28周開始服用拉米夫定進(jìn)行宮內(nèi)的母嬰阻斷，分娩后就停藥了。產(chǎn)后一個月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶138；產(chǎn)后一個半月，谷丙轉(zhuǎn)氨酶181；產(chǎn)后兩個月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶315。小劉的愛人很著急，連夜坐火車陪小劉到上海去求醫(yī)。上海專家診斷是乙肝發(fā)病了，建議注射長效干擾素或者口服恩替卡韋治療。小劉擔(dān)心干擾素副作用大，也不愿意長期服用恩替卡韋治療，回家征求我的意見。我建議她再觀察3個月，注意休息，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。半個月后復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降至153；再過半個月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降至97。產(chǎn)后六個月復(fù)查結(jié)果顯示，肝功能全部恢復(fù)正常了，谷丙轉(zhuǎn)氨酶只有18，但是HBVDNA定量又回到8次方拷貝。小劉的情況并不是個例，肝功能持續(xù)正常的大三陽攜帶者，產(chǎn)后因為激素水平和免疫系統(tǒng)都發(fā)生了比較大的變化，出現(xiàn)肝炎活動的概率比較高，但是有相當(dāng)一部分會重新恢復(fù)到免疫耐受狀態(tài)。所以，對于大三陽攜帶者的女性，出現(xiàn)產(chǎn)后轉(zhuǎn)氨酶升高，在密切觀察的前提下，建議暫緩抗病毒治療，先觀察3---6個月，看看是否會自己恢復(fù)或者重新回到免疫耐受的狀態(tài)。當(dāng)然，對于那些轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，甚至出現(xiàn)黃疸的患者，應(yīng)該積極抗病毒治療。小劉懷第二個孩子時，孕期24周檢查的HBVDNA定量高達(dá)八次方拷貝，但是HBeAg定量只有135S/CO，考慮存在病毒變異傾向。我建議她服用替比夫定進(jìn)行宮內(nèi)母嬰阻斷，產(chǎn)后及時給孩子注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。小劉產(chǎn)后就停用替比夫定了，產(chǎn)后一個月復(fù)查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶89；產(chǎn)后一個半月，谷丙轉(zhuǎn)氨酶130；產(chǎn)后兩個月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶225。有了第一次的經(jīng)驗，小劉的丈夫這次一點也不擔(dān)心了。小劉產(chǎn)后半年時復(fù)查，HBVDNA定量7次方拷貝，但是HBeAg定量只有65S/CO，谷丙轉(zhuǎn)氨酶56，脾臟有腫大傾向。我建議小劉抗病毒治療，首選替諾福韋。小劉的丈夫很納悶，問我：為什么原來我老婆轉(zhuǎn)氨酶315的時候，您不建議抗病毒治療，現(xiàn)在的轉(zhuǎn)氨酶只有56，反而要治療了？我耐心解釋給他聽：病毒量8次方拷貝，HBeAg定量一般在1200以上；病毒量7次方拷貝，HBeAg定量一般在800以上，小劉只有65S/CO，說明體內(nèi)的乙肝病毒90%已經(jīng)是變異的“小三陽”肝炎病毒；小劉今年已經(jīng)32歲了，而且脾臟有逐漸增大的趨勢，這種情況如果不積極抗病毒治療，有發(fā)展成肝硬化甚至肝癌的高風(fēng)險性。為了穩(wěn)妥起見，我建議小劉一個月后再復(fù)查一次HBVDNA定量和HBeAg定量（雅培試劑），結(jié)果仍然是7次方拷貝和74S/CO。小劉最終采納了我的建議，開始服用替諾福韋治療。大三陽攜帶的女性，產(chǎn)后肝炎發(fā)病，是及時啟動抗病毒治療，還是密切觀察，要結(jié)合患者的肝病家族史和年齡，是否存在乙肝病毒變異，要動態(tài)觀察其轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、HBVDNA定量和HBeAg定量、脾臟大小和肝臟硬度值等的變化情況，不能一概而論。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年11月30日7149
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劉輝主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 說到肝臟，大家都知道是個特重要的器官。重要歸重要，人一任性起來就顧不了那么多了，該吃吃、該喝喝，喝酒、熬夜誰也攔不住……長此以往，再好的肝也扛不?。?、肝臟在人體中究竟有什么樣的作用？肝臟是我們?nèi)梭w中非常重要的一個消化器官，也是功能最復(fù)雜的器官，包括代謝、合成、解毒、分泌膽汁等各種功能，不可替代；肝臟血管豐富，位于腹腔內(nèi)臟和胸腔心臟之間。2、肝是可以自己再長起來的，這是真的嗎？是真的，前提條件是健康的肝，肝的代償能力是很強(qiáng)的，有再生長的能力。3、什么樣的行為特別傷肝？據(jù)了解，我國有不少比例的肝細(xì)胞腫瘤由脂肪性肝炎發(fā)展而來；酒精肝誘發(fā)肝纖維化、肝硬化，肝硬化轉(zhuǎn)化為肝腫瘤的比例很高；很多肝腫瘤患者是由慢性病毒性肝炎發(fā)展而來。飲食不健康、缺乏鍛煉、作息不規(guī)律等不良習(xí)慣致?lián)p因素潛伏性強(qiáng)，必須引起警惕。1）.過量飲酒。過量飲酒會降低肝臟凈化血液的能力，導(dǎo)致體內(nèi)毒素增加，誘發(fā)肝臟損傷及多種疾病。另外，酗酒還容易導(dǎo)致肝臟中毒，誘發(fā)肝炎。長期過量飲酒則容易導(dǎo)致肝硬化。在這里，李楠教授提醒大家：正常人每天飲酒不要超過二兩。2）.吃藥太多。有多種藥物及其代謝產(chǎn)物容易引起肝臟損害，導(dǎo)致藥物性肝炎(簡稱藥肝)。3）.加工食物攝入過多。很多加工食物中添加了多種化學(xué)合成的防腐劑、色素、人工甜味劑等。這些添加成分含有多種人體較難分解的化學(xué)物質(zhì)，進(jìn)入人體后會增加肝臟解毒負(fù)擔(dān)，誘發(fā)肝臟損傷。4）.吃半生不熟、燒焦、發(fā)霉的食物。研究發(fā)現(xiàn)，半生不熟的海鮮、貝類常帶有細(xì)菌和寄生蟲，一旦發(fā)生急性胃腸炎、痢疾，容易導(dǎo)致肝病惡化，甚至誘發(fā)肝昏迷。發(fā)霉的食物含有黃曲霉素，具有很強(qiáng)的致癌性。燒焦的食物和高溫植物油中則含有苯并芘這類強(qiáng)致癌物。5）.睡眠不足。睡眠過程中，人體會進(jìn)入自我修復(fù)模式，經(jīng)常熬夜既能導(dǎo)致睡眠不足，身體抵抗力下降，又會影響肝臟夜間的自我修復(fù)。6）.愛發(fā)脾氣。生氣時，人體會分泌一種神經(jīng)遞質(zhì)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使血糖升高，脂肪酸分解加強(qiáng)，血液和肝細(xì)胞內(nèi)的毒素相應(yīng)增加。4.怎么護(hù)肝？1）.注意飲食平衡：多喝水、多吃一些富含蛋白質(zhì)和維生素B的食物。2）.保持適量運動：運動可以幫助控制體重，減少體內(nèi)脂肪堆積，預(yù)防肥胖，減少肝臟的負(fù)擔(dān)。3）.保持正常作息：祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，凌晨1～3點為肝經(jīng)時間，睡覺可幫助養(yǎng)肝、排毒。養(yǎng)肝、保肝的最好方法是晚上10點就寢，保證充足睡眠，最好不要超過十一點。4）.保持心情開朗：心情不好，第一個傷到的就是肝臟，保持好心情是擁有健康肝臟的前提。提高你的情商，適度有效地舒緩壓力、發(fā)泄情緒，做到不抑郁、少憤怒、多舒暢。5）.減煙戒煙：減煙戒煙有助于減少對肝臟的損傷。6）.少喝酒：李楠副教授建議那些經(jīng)常喝酒的朋友注意以下幾點：（1）在飲酒之前可吃一些主食，如米飯、饅頭、面條等，主食中的淀粉分解后產(chǎn)生葡萄糖，葡萄糖經(jīng)過糖醛酸途徑生成的葡萄糖醛酸是一種重要的結(jié)合解毒劑，在肝臟中可與酒精、細(xì)菌毒素、重金屬砷等結(jié)合，從而減少對肝臟的損傷，達(dá)到解毒的作用。（2）喝酒之前可以吃點酸奶或牛奶：對胃粘膜有保護(hù)作用。（3）勿將酒與碳酸飲料如可樂、汽水等混在一起喝，因為飲料中的成分能加快身體吸收酒精。（4）不要將各種酒混在一起喝，因為各種酒成分、含量各不相同，相互混雜，容易發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。（5）如飲酒，盡量選擇低度酒，如啤酒、葡萄酒等。5.大小三陽，這到底指的是什么？所謂“大三陽”，是指慢性乙型肝炎患者或者乙肝病毒攜帶者體內(nèi)乙肝病毒的免疫指標(biāo)，即乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝核心抗體（抗HBC）三項陽性，這三項指標(biāo)陽性往往提示體內(nèi)病毒復(fù)制比較活躍，但是否引起了嚴(yán)重的肝細(xì)胞損害，還要看肝功能檢測情況和患者的自覺癥狀。也就是說，并不是“大三陽”就表示疾病很嚴(yán)重，以上三項指標(biāo)陽性只是體現(xiàn)病毒在機(jī)體內(nèi)存在時機(jī)體的免疫狀態(tài)。所謂“小三陽”是指慢性乙型肝炎患者或乙肝病毒攜帶者體內(nèi)乙肝病毒的免疫學(xué)指標(biāo)：即乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗體（HBeAb）、乙肝核心抗體（抗HBC）三項陽性，其中與“大三陽”的區(qū)別在于大三陽是e抗原陽性、e抗體陰性，而“小三陽”是e抗原陰性、e抗體陽性。某些人常認(rèn)為大三陽嚴(yán)重而小三陽就沒事，其實未必一定是這樣，病毒陽性小三陽的危害也越來越受到肝病專業(yè)醫(yī)生的重視。不論“大三陽”還是“小三陽”，都需要引起重視，定期到正規(guī)醫(yī)院隨診，規(guī)范治療，延緩或防止乙肝遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 6.小三陽會轉(zhuǎn)變成大三陽嗎？大三陽和小三陽只是對慢性乙肝病毒感染不同狀態(tài)的俗稱，用大小三陽來描述乙肝，還是太粗略了，應(yīng)該分的更清楚一些。慢性乙肝感染的自然病程是這樣的：初期都是大三陽，也就是 e 抗原陽性。此時乙肝病毒量很高，但是肝功正常，又稱之為免疫耐受期的大三陽。然后隨著機(jī)體免疫系統(tǒng)的成熟，開始?xì)《?，此時表現(xiàn)為乙肝病毒量有所下降，肝功開始出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為肝炎，又稱之為免疫清除期的大三陽肝炎。清除期之后，就進(jìn)入了靜悄悄的低復(fù)制期，這時候多半是 e 抗體陽性，病毒量很低，肝功正常，就是小三陽乙肝攜帶者，也是一種比較理想的慢乙肝狀態(tài)。但遺憾的是，有一成多的這種小三陽攜帶者，因為各種原因會再出現(xiàn)乙肝病毒量的上升，肝功異常，也就是小三陽肝炎。 小三陽肝炎有時候也會再次出現(xiàn) e 抗原轉(zhuǎn)為陽性，這就算小三陽轉(zhuǎn)變?yōu)榱舜笕?。不過這并不是很重要，因為并不能簡單說小三陽就是安全的，大三陽就是危險的。小三陽并且出現(xiàn)了肝炎癥狀的患者，依然是需要控制的。7.小三陽需不需要治療？治療的話，能轉(zhuǎn)陰嗎？小三陽乙肝攜帶者肯定是不需要治療的，但是小三陽肝炎，即出現(xiàn)了肝損害的患者，肯定需要治療，而且小三陽肝炎相對出現(xiàn)肝硬化、肝癌的風(fēng)險會更高。必須及時治療干預(yù)。目前我們治療干預(yù)的手段就是抗病毒治療。 大家常說的轉(zhuǎn)陰的理想狀態(tài)是乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰，也就是臨床治愈乙肝，這也是小三陽肝炎治療的終點目標(biāo)。但這個難度比較大的，即便長期堅持用藥，也很難達(dá)到終點。有研究表明，堅持 5 年的干擾素或者核苷類藥物治療，可能只有 5~10% 的小三陽肝炎能達(dá)到治療目標(biāo)。 但千萬不能因為轉(zhuǎn)陰的希望小就不治療，及時的治療能最大限度的降低乙肝病毒，穩(wěn)定肝功，預(yù)防肝硬化和肝癌的發(fā)生。8.如果小三陽不治療，對肝臟有沒有損害呢？如果治療的話，聽說治乙肝的藥會傷肝？要區(qū)分對待小三陽乙肝攜帶者，肝功能正常的不需要治療，但如果有肝臟受損的癥狀，發(fā)生了小三陽肝炎，說明肝臟已經(jīng)發(fā)生了損害，如果不治療，發(fā)生肝硬化、肝癌的風(fēng)險會增高。治療乙肝的藥物主要是抗病毒藥物，有干擾素和核苷類口服藥兩大類藥物。它們都有各自的副反應(yīng)，比如干擾素的流感樣癥狀，替諾福韋酯的腎損害和骨病風(fēng)險等，但都沒有明確的肝損害副作用，也就是說，治療乙肝的藥物并不會傷肝，相反的，關(guān)鍵時候的抗病毒治療是對肝臟最大的保護(hù)。2017年11月26日3315
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 在臨床工作中，我經(jīng)常會告訴乙肝患者：大三陽患者是否需要抗病毒治療，主要看谷丙轉(zhuǎn)氨酶的水平；小三陽或者小二陽是否需要治療，主要是動態(tài)觀察HBVDNA定量的水平?，F(xiàn)在看來，這句話是不全面的，甚至是錯誤的。為什么大多數(shù)的乙肝指南都建議處于免疫耐受期的患者（大三陽，HBVDNA定量高水平復(fù)制，肝功能持續(xù)正常）暫時不需要治療？主要是基于這些方面的考慮：免疫耐受期的患者，肝臟炎癥或者纖維化比較輕微，疾病進(jìn)展很緩慢，暫時沒有抗病毒治療的緊迫性；免疫耐受期的患者，有相當(dāng)數(shù)量可能會自己逐漸恢復(fù)；免疫耐受期的患者，自身清除乙肝病毒的免疫反應(yīng)尚未覺醒，此時使用抗病毒治療藥物，療效很差，而且很可能會誘發(fā)耐藥，造成后續(xù)治療困難。隨著對免疫耐受期患者的深入研究，我們有了很多和傳統(tǒng)觀點大為不同的發(fā)現(xiàn)。據(jù)此，最新版的歐洲慢性乙肝管理指南明確指出:“年齡＞30歲的HBeAg陽性慢性HBV感染患者或可接受治療?！表n國首爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院Chang等近日完成的一項研究表明，高病毒載量（超過2萬IU/ml) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶＜40；沒有肝硬化或者明顯肝臟纖維化的證據(jù)的免疫耐受期的大三陽攜帶者，觀察的主要終點為肝癌的發(fā)生，次要終點是肝硬化的發(fā)生。最終納入484例患者，包括抗病毒治療組87例和對照組397例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，核苷（酸）類似物治療可以顯著降低肝癌和肝硬化的發(fā)生率。仍然是韓國學(xué)者做的另一項研究，納入2000年---2013年就診于韓國三級轉(zhuǎn)診醫(yī)院的HBeAg陽性患者，高HBVDNA（超過2萬IU/ml)，且沒有肝硬化跡象，包括413名谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常的免疫耐受期患者（女性谷丙轉(zhuǎn)氨酶＜19 IU/ml;男性谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ＜30 IU/m）；和1497名接受恩替卡韋或者替諾福韋治療的慢性乙肝患者。免疫耐受期組與接受抗病毒治療組10年累積肝癌發(fā)生率10.7%比6.1%，死亡率是9.5%比3.4%。從該項研究中，我們可以震驚地發(fā)現(xiàn)：所謂處于“免疫耐受期的大三陽攜帶者”，觀察10年的肝癌發(fā)生率高達(dá)10.7%，死亡率高達(dá)9.5%。都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了那些正在接受抗病毒治療的大三陽肝炎患者?。〈笕?，肝功能正常的患者，如果年齡超過30歲以上，或者有肝硬化或肝癌的家族史、曾經(jīng)出現(xiàn)過轉(zhuǎn)氨酶波動、轉(zhuǎn)氨酶經(jīng)常處于參考高值、HBeAg定量和HBVDNA定量不相匹配、有肝炎活動或者肝臟纖維化進(jìn)展的證據(jù)（脾臟有增大的趨勢或血小板有減少的趨勢或肝臟硬度值有升高的趨勢或肝活檢提示有明顯炎癥或者纖維化）等，都要考慮積極抗病毒治療。切記，肝功能正常不等于肝臟正常，肝功能正常不等于沒有肝硬化或者肝癌的發(fā)病風(fēng)險！只要您的身體內(nèi)部仍然還存在乙肝病毒的活躍復(fù)制，我們就必須心存警惕。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年10月24日10536
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 據(jù)統(tǒng)計，全球約有20億人都曾感染過HBV，我國是乙肝高發(fā)區(qū)之一。根據(jù)1992~1995年第二次全國流行病學(xué)調(diào)查，我國人群HBsAg陽性率為9.75%，乙肝的總感染率為57.63%。HBsAg陽性率的年齡分布有2個高峰，10~14歲為第一個高峰，30~35歲為第二個高峰，而40歲以后感染率明顯降低。地區(qū)分布為農(nóng)村高于城市，南方多于北方。性別比，男性多于女性，故乙肝的發(fā)病特點有“重男輕女”的說法。抽血化驗乙肝五項指標(biāo)（俗稱“兩對半”）是最常用的檢測方法，根據(jù)感染的時間、病程、患者免疫系統(tǒng)狀態(tài)，其結(jié)果可以有多種表現(xiàn)形式，最常見的有HBsAg,HBeAg,抗HBc同時陽性，即“大三陽”，HBsAg,HBeAb,抗HBc同時陽性,即“小三陽”，而根據(jù)國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院在乙肝五項檢查項目的排序1.HBsAg 2.抗HBs 3.HBeAg 4.抗HBe 5.抗HBc，故第1.3.5同時陽性，稱為“大三陽”，第1.4.5.同時陽性，稱為“小三陽”。“大三陽”代表乙肝病毒是活動的，病毒復(fù)制能力強(qiáng)，傳染性強(qiáng)，病情可能是發(fā)展的；“小三陽”通常表示乙肝病毒是靜止的或稱為病情穩(wěn)定，傳染性變?nèi)?，但不代表絕對“不傳染”。要知道，任何一種傳染病都有其特定的傳播途徑及方式，例如非典、禽流感通過呼吸道及飛沫傳播；乙肝主要是血液傳播、密切生活接觸、母嬰垂直傳播、醫(yī)源性感染等；所以對于“大三陽”，別看它“大”，就認(rèn)為傳染性絕對強(qiáng)；而同樣“小三陽”別因為它“小”而忽視其傳染性。在乙肝五項指標(biāo)中，HBsAg，HBeAg是反映有無傳染性的指標(biāo)，但只有HBeAg是反映病毒有無復(fù)制能力的指標(biāo)，HBVDNA更是反映病毒是否活動及有無傳染性的“最直接指標(biāo)”。對于病情的判斷，“大三陽”由于病毒復(fù)制能力強(qiáng)，通常表現(xiàn)較嚴(yán)重，而“小三陽”相對較輕微。但有時也不一定，近20年來，臨床上常見的重型肝炎多由“小三陽”發(fā)展而來。1989年，國外科學(xué)家發(fā)現(xiàn)“小三陽”主要是乙肝病毒前C基因組發(fā)生“點突變”造成無法表達(dá)e抗原，但患者的病情并沒有因為e抗原的“丟失”而減輕，反而不斷加重甚至惡化，通過dbDNA及聚合酶鏈反應(yīng)（Polymerase Chain Reaction,PCR）技術(shù)仍可檢測到HBVDNA陽性，從此讓醫(yī)學(xué)界重新認(rèn)識到“小三陽”的真正意義。當(dāng)體檢發(fā)現(xiàn)乙肝“小三陽”時，無論當(dāng)時的肝功能正常還是不正常，均需要進(jìn)一步檢測HBVDNA（最好是定量），才可能更加客觀的評判具體病情及預(yù)后，同時指導(dǎo)臨床診治。本文系侯濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月07日6127
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大三陽相關(guān)科普號
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劉輝 主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院
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