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2016年06月08日
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李慶興主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 感染內(nèi)科 乙肝化驗(yàn)單“e抗原”（HBeAg），是什么意思呢？這要從乙肝病毒顆粒（醫(yī)學(xué)術(shù)語稱Dane顆粒）的構(gòu)造說起。乙肝病毒顆粒，外殼是“表面抗原”（HBsAg），里面包著“核心抗原”（HBcAg），以及“病毒DNA”（HBV-DNA）。通俗地講，若把乙肝病毒比喻成“蘋果”，那么表面抗原就是“果皮”，核心抗原就是“果肉”，乙肝病毒DNA是“籽”。病毒結(jié)構(gòu)里沒有e抗原，那么e抗原到底是什么東西呢？原來，乙肝病毒DNA到了人體的肝細(xì)胞，扎根在人體的肝細(xì)胞核，變成“樹根”（醫(yī)學(xué)術(shù)語稱cccDNA），然后開花結(jié)果，長出乙肝病毒的果子（“蘋果”），結(jié)果過程中落下的“花瓣”，就是e抗原。當(dāng)你看到飄落一地的花瓣，自然想到豐收的碩果。所以，e抗原代表病毒大量產(chǎn)生，是傳染性的指標(biāo)。同時(shí)，人體抵抗力（免疫力）也會產(chǎn)生足夠的e抗體，來清除e抗原。但是，有些人免疫力不足，需要藥物幫助。一般地講，“大三陽”（表面抗原陽性+ e抗原陽性 + 核心抗體陽性， 即乙肝五項(xiàng)的135陽性），變成“小三陽”（表面抗原陽性+ e抗體陽性 + 核心抗體陽性，即乙肝五項(xiàng)的145陽性），表明病毒得到控制，病情好轉(zhuǎn)。因此，乙肝治療目標(biāo)之一：使“大三陽”的患者，治成“小三陽”，就達(dá)到了“銀牌”。本文系李慶興醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月24日12769
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魏睿主治醫(yī)師 九龍坡區(qū)中醫(yī)院 老年病科 對于患者有乙肝的患者來說，應(yīng)該常常在就診過程中聽見“大三陽”、“小三陽”兩個(gè)名詞，但是對于復(fù)雜深奧的化驗(yàn)單，總是兩眼一抹黑，醫(yī)生說是什么“陽”就是什么“陽”。今天我們一起來簡單的學(xué)習(xí)一下，如何區(qū)分這兩個(gè)“陽”。首先來看乙肝五項(xiàng)的化驗(yàn)單，這五項(xiàng)的順序一般都是確定的，即全國的醫(yī)院都按一個(gè)順序來排這五項(xiàng)，所以下面可以直接說第幾項(xiàng)而不用擔(dān)心醫(yī)院不同，結(jié)果順序的不同。一、首先判斷是否感染了乙肝病毒 直接看第一項(xiàng)HBsAg是否陽性，陽性則說明感染了乙肝病毒，陰性則沒有感染乙肝病毒，更不用提什么大三陽、小三陽了。如果HBsAg陽性，再接下一步。二、判斷“大三陽”還是“小三陽”？ 1.如果HBeAg（第三項(xiàng)）和HBcAb（第五項(xiàng)）同時(shí)陽性，則是“大三陽”。即1、3、5項(xiàng)陽性。 提示體內(nèi)病毒復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)。 2.如果如果HBeAb（第四項(xiàng)）陽性，且HBcAb（第五項(xiàng)）陽性，則是“小三陽”。即1、4、5項(xiàng)陽性。 提示體內(nèi)病毒復(fù)制不活躍，傳染性不強(qiáng)。 “大三陽”和“小三陽”的判讀，僅僅是乙肝五項(xiàng)其中的兩種可能，當(dāng)然還存在很多其他陽性和陰性的組合，各自提示其他更多的情況，還需要結(jié)合臨床才能判斷。 現(xiàn)在會看你是什么“陽”了嗎？本文系魏睿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年02月02日6770
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黃燕主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 感染病科 8、慢性乙肝都需要抗病毒治療嗎？首先要區(qū)分是慢性乙肝病毒攜帶還是慢性乙肝患者。慢性乙肝病毒攜帶者一般肝功能持續(xù)正常，如果E抗原陰性，也就是“小三陽”患者，病情一般較穩(wěn)定，不需要抗病毒治療。如果E抗原陽性，也就是“大三陽”患者，年齡在30歲以下的，也暫時(shí)不需要抗病毒治療。對于年齡>30歲的“大三陽”攜帶者，特別是男性或有肝硬化或肝癌家族史的，即使肝功能正常也建議要做肝臟纖維化的無創(chuàng)檢查（也稱肝臟彈性檢查）或者肝組織學(xué)檢查，再根據(jù)是否存在肝纖維化或肝硬化來確定是否要抗病毒治療。而年齡>30歲的“小三陽”患者，如果HBV DNA持續(xù)陽性，也建議行上述檢查來確定是否需要抗病毒。而對于肝功能異常的慢性乙肝患者，需根據(jù)HBV-DNA水平、乙肝兩對半結(jié)果和病情的不同選用不同的抗病毒藥物。9、肝硬化和肝癌能預(yù)防嗎？慢性乙肝患者如果不治療，5年內(nèi)12%-25%可能發(fā)展為肝硬化。肝硬化患者5年內(nèi)有6%~15%發(fā)生肝癌。慢性乙肝發(fā)展成肝硬化要經(jīng)歷肝纖維化的過程，及時(shí)治療慢性乙肝，減輕肝臟炎癥，阻斷或者逆轉(zhuǎn)肝纖維化的進(jìn)程，可以達(dá)到預(yù)防肝硬化的目的。而肝癌的發(fā)生大多發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，要預(yù)防肝癌，首先要積極治療慢性乙肝，阻斷肝病進(jìn)展，肝癌的發(fā)生率就會明顯下降。10、慢性乙肝病毒攜帶者是終生攜帶嗎？慢性乙肝病毒攜帶者即感染乙肝病毒超過半年，沒有肝炎癥狀和體征，肝功能檢查指標(biāo)正常，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。 慢性乙肝病毒攜帶者有部分人會自然轉(zhuǎn)陰，自然轉(zhuǎn)陰率每年約0.5%~1.0%，而大部分患者終身攜帶表面抗原。大約有25%的慢性乙肝病毒攜帶者會在某一時(shí)期發(fā)病，慢性乙型肝炎幾乎都是由攜帶者發(fā)展而來的。11、乙肝表面抗原能自然轉(zhuǎn)陰嗎？在自然狀態(tài)下，未經(jīng)治療，經(jīng)過20~50年，體內(nèi)的免疫系統(tǒng)能自發(fā)性的將乙肝病毒清除，出現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陰，抗-HBs陽性，自然轉(zhuǎn)陰率每年約0.5%~1.0%。HBsAg自然轉(zhuǎn)陰有兩個(gè)高峰，第一個(gè)高峰發(fā)生在10~20歲，每年的自然轉(zhuǎn)陰率約為2.7%。第二個(gè)高峰發(fā)生在50歲以后，每年的自然轉(zhuǎn)陰率可高達(dá)6.6%。12、注射過乙肝疫苗，但沒有產(chǎn)生表面抗體，該怎么辦？乙肝疫苗是利用基因重組技術(shù)生產(chǎn)的乙肝病毒的外膜抗原（表面抗原），能刺激機(jī)體產(chǎn)生表面抗體，對感染乙肝病毒具有保護(hù)作用。一般來說表面抗體滴度超過每毫升10毫單位（10mIU/ml）為有效，超過100mIU/ml保護(hù)性強(qiáng) 。但有部分人群（4%-10%）接種三針乙肝疫苗后，檢測不到機(jī)體產(chǎn)生的表面抗體，這可能與疫苗接種的劑量不足，或遺傳因素導(dǎo)致機(jī)體對乙肝疫苗無應(yīng)答?？梢酝ㄟ^增加疫苗的劑量和接種次數(shù)提高他們對乙肝疫苗的應(yīng)答率，2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》明確指出：乙肝疫苗劑量可加大到每次60μg。13、大三陽和小三陽有什么不同？所謂“大小三陽”是指進(jìn)行乙型肝炎抗原二對半檢查（簡稱為乙肝二對半）的二種不同結(jié)果?！岸Π搿敝械牡谝粚κ侵副砻婵乖℉BsAg）和表面抗體（抗-HBs），第二對是E抗原（HBeAg）和E抗體(抗-HBe)，另外第三對是核心抗體(抗-HBc) 和核心抗原(HBcAg)。由于在肝細(xì)胞中，核心抗原已被全部裝配成乙肝病毒，血清中沒有游離的核心抗原，故在周圍血液中只能檢測到第三對中的半對，即核心抗體，故稱二對半?！按笕枴笔侵副砻婵乖抗原和核心抗體檢測均是陽性。一般認(rèn)為，“大三陽”傳染性相對較強(qiáng)，同時(shí)演變成慢性乙型肝炎的可能性也比較大?！靶∪枴笔侵副砻婵乖珽抗體和核心抗體檢測均是陽性，它通常是由“大三陽”轉(zhuǎn)變而來，是人體針對E抗原產(chǎn)生了一定程度的免疫力，一般認(rèn)為“小三陽”的傳染性較小，但對于一些E抗原和E抗體均為陰性的人，它所感染的乙肝病毒可能是已經(jīng)產(chǎn)生突變的病毒株感染，它不能表達(dá)E抗原和E抗體，但是如果檢查乙型肝炎病毒去氧核糖核酸（HBV-DNA）依然陽性，表示病毒血癥存在，仍然具有傳染性。無論“大三陽”抑或是“小三陽”，只是反映人體內(nèi)攜帶病毒的狀況，均不能反映肝臟功能的正常與否，因而不能用來判斷病情的輕重。要想了解肝功能的情況，最好是定期（3個(gè)月至6個(gè)月）到醫(yī)院作一次肝功能和乙肝兩對半檢查。14、媽媽是慢性乙肝攜帶能喂奶嗎？母乳是嬰兒最理想的營養(yǎng)食品和飲料，那么乙肝病毒攜帶者產(chǎn)婦能否給嬰兒喂奶？流行病學(xué)對照研究證實(shí)，只要出生后立即嬰兒注射了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，母乳喂養(yǎng)與不是母乳喂養(yǎng)的嬰兒，感染乙肝病毒的危險(xiǎn)性沒有任何差異。另外，在《慢性乙肝防治指南》中也規(guī)定，新生兒在出生12 小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗后，可接受乙肝表面抗原（HBsAg）陽性母親的哺乳。本文系黃燕醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年11月23日11254
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 經(jīng)常有慢性乙肝患者詢問我：“王大夫，我會一輩子都是乙肝表面抗原陽性嗎？”乙肝表面抗原陽性是乙肝病毒慢性感染的標(biāo)志，如果乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰了，往往提示慢性乙肝病毒感染狀態(tài)的結(jié)束，是慢性乙肝臨床治愈的標(biāo)志，是慢性乙肝患者夢寐以求的治療目標(biāo)。 慢性乙肝病毒感染者大約有25%左右會在生命中的某一個(gè)時(shí)期發(fā)病，出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，逐漸發(fā)展為慢性乙肝患者。這其中，在“大三陽”的慢性攜帶者中，每年大約有2%---15%會自然轉(zhuǎn)成“小三陽”。在“小三陽”的慢性攜帶者中，每年大約有1%--3%會自發(fā)性地將乙肝病毒清除，出現(xiàn)乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰。這種慢性乙肝病毒攜帶狀態(tài)的結(jié)束與年齡和性別等有關(guān)。一般來說，女性患者能夠更早地自發(fā)清除乙肝病毒，更早地?cái)[脫乙肝病毒慢性攜帶狀態(tài)。感染乙肝病毒的年齡越小，比如宮內(nèi)感染，就越不容易通過自己的免疫力清除乙肝病毒，乙肝病毒攜帶的時(shí)間就會越長，相應(yīng)的乙肝表面抗原陽性的時(shí)間也會更長。 乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰的時(shí)間有兩個(gè)高峰，第一個(gè)高峰發(fā)生在10----20歲之間，每年的自然轉(zhuǎn)陰率大約是2.7%。第二個(gè)高峰發(fā)生在50歲以后，每年的自然轉(zhuǎn)陰率可高達(dá)6.6%。因此，如果慢性乙肝病毒攜帶者不發(fā)病，經(jīng)過漫長的歲月，大多數(shù)是可以逐漸清除乙肝病毒的。 我國著名的乙肝專家駱抗先教授曾經(jīng)在老人院做了多年的調(diào)查研究，沒有發(fā)現(xiàn)85歲以上仍然存在乙肝表面抗原陽性的老人，所以駱老明確指出：慢性乙肝病毒感染不是終生的。2014年12月07日50940
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唐云炳副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 產(chǎn)科 孕婦如果有乙肝大三陽，小三陽的，但是她的肝功能正常，是可以懷孕的。在孕期我們繼續(xù)隨訪她的肝功能。注意，在孕期我們對有乙肝大、小三陽的孕婦是不處理的（按照科學(xué)結(jié)論，處理了也沒有用，可能病毒基因已經(jīng)整合入寶寶體內(nèi)）。以前，我們對有大、小三陽的孕婦在孕期打免疫球蛋白，但是，后來的結(jié)論是沒有好處。同時(shí)，免疫球蛋白是血制品，故綜合起來目前我們不推薦給孕婦打免疫球蛋白。 寶寶出生后，24小時(shí)內(nèi)醫(yī)院會對寶寶打乙肝疫苗和乙肝抗體。請你不必憂慮。 至于母乳，如果產(chǎn)婦肝功能正常，我們還是建議母乳喂養(yǎng)的。如果產(chǎn)婦有顧慮，可以把母乳化驗(yàn)一下，看看母乳內(nèi)的病毒復(fù)制情況。如果產(chǎn)婦有太多的顧慮，直接要求回乳，我們在告知知情同意后可以給她回乳，特別是對于孕婦是大三陽的。 如果寶爸是乙肝攜帶者，我們對孕婦，寶寶不特殊處理。對孕婦的處理仍然按照上面描述，按照孕婦的情況來處理。免責(zé)聲明：我們的工作會按照實(shí)際情況的改變作一些調(diào)整改動以更好地服務(wù)孕婦。本網(wǎng)站反映的情況也許會落后于實(shí)際制度的改變，因此本網(wǎng)站所有信息僅供參考（當(dāng)然我盡量更新以方便孕婦）。由于作者寫作水平、讀者閱讀水平的影響，也許你接受的信息和真實(shí)事實(shí)有一定偏差。建議孕婦到醫(yī)院咨詢產(chǎn)科醫(yī)生為準(zhǔn)。2013年08月12日12843
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余祖江主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 前言：臨床診療中，由于乙肝許多的治療原則涉及到非常專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，如果用這些專業(yè)的語言去和患者溝通會非常困難，而如果用一些通俗易懂的語言，將抽象的乙肝診療知識形象話，患者就會非常容易理解，患者的依從性會很好，治療效果也會變好，所以決定抽時(shí)間用一些通俗的語言做一些關(guān)于乙肝、丙肝的診療科普講座，希望能夠給廣大的肝病患者提供一些有用的知識，在與病魔的斗爭中少走彎路。以前也在網(wǎng)絡(luò)上間斷寫過一些肝病知識，但由于平時(shí)臨床工作占去我大部分時(shí)間，只能利用夜晚時(shí)間整理講座內(nèi)容，這次決定做一整個(gè)系列的關(guān)于乙肝和丙肝診療知識的科普講座，內(nèi)容持續(xù)更新中，敬請關(guān)注。乙肝侵入人體后，主要會經(jīng)歷一下幾個(gè)階段，對人體造成影響。第一階段：一般國人感染乙肝病毒多發(fā)生于母嬰傳播或者年少時(shí)，此時(shí)機(jī)體的免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，能力不夠強(qiáng)大，不能將乙肝病毒清除，而乙肝病毒本身對人體也并不造成直接的傷害，所以這個(gè)時(shí)候人體和HBVDNA和平共處，人不犯我，我不犯人，HBVDNA在體內(nèi)大量復(fù)制，乙肝五項(xiàng)顯示為大三陽，但是由于病毒和機(jī)體和平共處的狀態(tài)，所以肝功能基本正常，這個(gè)時(shí)候乙肝病毒對人體并不造成傷害，也不需要治療，定期復(fù)查即可，此期的患者稱為健康攜帶者。這時(shí)候患者很容易被檢查單上那天文數(shù)字般的病毒載量嚇到，加之身邊的人對乙肝的誤解，談“大三陽”色變，給患者帶來了很大的心理壓力，其實(shí)大可不必，這個(gè)時(shí)候的乙肝病毒就像寄生在人體腸道中的細(xì)菌一樣，對人體沒有造成傷害，雖然暫時(shí)清除不了，但是他們本身對人體也沒有害處，大可不必太在意。不要被一些庸醫(yī)或者無良廣告所欺騙，花了冤枉錢。有的患者會問，病毒這么高，為什么這個(gè)時(shí)候不抗病毒治療？前面已經(jīng)說過了，這個(gè)時(shí)候免疫系統(tǒng)對體內(nèi)的病毒是不識別的，而干擾素和核苷類藥物都只是幫助免疫系統(tǒng)控制病毒的藥物，并不能完全代替免疫系統(tǒng)，這個(gè)時(shí)候進(jìn)行進(jìn)行抗病毒治療，一個(gè)是沒有必要，二個(gè)是效果也不會好。第二階段：隨著年齡的增長，當(dāng)人體的免疫系統(tǒng)逐漸發(fā)育成熟，逐漸打破這種平衡狀態(tài)，免疫系統(tǒng)對乙肝病毒識別后，發(fā)現(xiàn)HBVDNA是外來入侵的異物，就要對HBVDNA進(jìn)行打擊了，人體免疫系統(tǒng)要清除HBVDNA，而由于HBVDNA部分在肝細(xì)胞內(nèi)，所以清除病毒的同時(shí)，也傷害或者損傷了肝細(xì)胞，出現(xiàn)了轉(zhuǎn)氨酶升高的情況。這個(gè)時(shí)候免疫系統(tǒng)在和HBVDNA在相互廝殺，免疫系統(tǒng)不斷的清除病毒，而HBVDNA又在不斷的復(fù)制，而主戰(zhàn)場就是人體的肝臟，而戰(zhàn)爭的結(jié)果，會出現(xiàn)以下幾種結(jié)局：1：免疫系統(tǒng)完勝：依靠自身機(jī)體強(qiáng)大的免疫系統(tǒng)迅速占據(jù)優(yōu)勢，將HBVDNA從體內(nèi)清除（這時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)還殘存的有CCCDNA，但是復(fù)制的病毒量極少），大三陽轉(zhuǎn)換為小三陽，患者僅僅出現(xiàn)甚至不出現(xiàn)一過性的轉(zhuǎn)氨酶升高，有些患者在無感覺的情況下就轉(zhuǎn)為小三陽。這種情況出現(xiàn)后，患者乙肝五項(xiàng)顯示小三陽，肝功能正常,HBVDNA陰性，稱之：靜止期慢乙肝，這是一個(gè)乙肝患者能夠達(dá)到的最佳狀態(tài)（也有極少部分患者會出現(xiàn)表面抗原轉(zhuǎn)陰，即完全恢復(fù)正常，但此種情況極為少見，和中彩票概率差不多，在此略過）。絕大部分患者如果保持不飲酒、不勞累、良好的生活習(xí)慣，基本就能夠維持維持到這種狀態(tài)終身，和正常人無太大差別。但是如果煙酒不節(jié)制、生活習(xí)慣差，以后有可能會出現(xiàn)HBVDNA死灰復(fù)燃的情況。2：免疫系統(tǒng)和病毒不分勝負(fù)。由于免疫系統(tǒng)的戰(zhàn)斗力不足以將病毒完全從體內(nèi)完全清除，所以就會出現(xiàn)持久戰(zhàn)：戰(zhàn)時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶升高，HBVDNA略降。停時(shí)：轉(zhuǎn)氨酶正常，HBVDNA陽性。這時(shí)候的患者多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶間斷升高，服用保肝藥物恢復(fù)正常一段時(shí)間后肝炎又發(fā)作。我們稱之為活動性慢乙肝。這個(gè)時(shí)候由于機(jī)體自身的免疫系統(tǒng)雖然在清除病毒，但由于能力不足以完全清除病毒，所以如果這個(gè)時(shí)候能夠進(jìn)行抗病毒治療，在免疫系統(tǒng)和藥物的雙重作用下，幫助人體免疫系統(tǒng)清除病毒，就能夠?qū)?zhàn)斗結(jié)束。戰(zhàn)斗結(jié)束了，作為主戰(zhàn)場的肝臟就平靜了，肝功能恢復(fù)正常，HBVDNA轉(zhuǎn)陰。運(yùn)氣好些的患者會出現(xiàn)E抗原轉(zhuǎn)陰，運(yùn)氣差些患者的即使E抗原不轉(zhuǎn)陰，也能保持肝功能正常，HBVDNA陰性的狀態(tài)，還有一部分運(yùn)氣再差的患者會出現(xiàn)病毒反彈的情況，這些會在以后講到，在此略過。而如果在反復(fù)的肝臟炎癥期間不選擇抗病毒治療或者不正規(guī)治療，會出現(xiàn)反復(fù)的肝臟炎癥，而每次的肝臟炎癥對肝臟都是一次傷害，在幾十年的反復(fù)的斗爭中，有可能會形成肝纖維化、肝癌。同時(shí)，病毒在長時(shí)間和免疫系統(tǒng)的斗爭中，優(yōu)勝劣汰，部分病毒會出現(xiàn)前C區(qū)或啟動子的變異，使得免疫系統(tǒng)難以識別和清除病毒，以此來逃避免疫系統(tǒng)的追殺，就是我們所說的E抗原陰性的慢乙肝。這個(gè)時(shí)候就像什么吧，舉個(gè)例子大家就明白了：免疫系統(tǒng)是警察，乙肝病毒是強(qiáng)盜，剛開始的時(shí)候強(qiáng)盜帶個(gè)頭套，很好辨別，警察見一個(gè)抓一個(gè)，而這些強(qiáng)盜們本身會復(fù)制出新的強(qiáng)盜，處于一個(gè)動態(tài)平衡的狀態(tài)，肝臟有比較劇烈的炎癥。而劇烈的肝臟炎癥患者和醫(yī)生們自然比較察覺和重視，就會采取相應(yīng)的治療（抗病毒和保肝），經(jīng)過治療，肝臟炎癥平息了，病情自然就不會向前進(jìn)展。而時(shí)間久了，強(qiáng)盜們變狡猾了，他們把頭套去掉了（前C區(qū)或啟動子的變異，E抗原轉(zhuǎn)陰，HBVDNA陽性），這個(gè)時(shí)候免疫系統(tǒng)就不好辨別哪些是強(qiáng)盜，哪些是平民了，而這個(gè)時(shí)候強(qiáng)盜（復(fù)制能力變差、致病能力稍弱）就來打游擊戰(zhàn)，過一段出來小偷小摸一下，騷擾一下免疫系統(tǒng)，而免疫系統(tǒng)就又一次發(fā)起清除強(qiáng)盜們的戰(zhàn)斗，戰(zhàn)斗的同時(shí)肝臟就會出現(xiàn)炎癥，而這個(gè)時(shí)候的強(qiáng)盜由于致病能力變?nèi)趿?，打不過免疫系統(tǒng)，所以很快只能逃跑，又一次轉(zhuǎn)入地下活動，等待免疫系統(tǒng)疲憊或者能力下降時(shí)再次出來作案。所以這個(gè)時(shí)候肝臟的炎癥一般都比較表現(xiàn)的比較輕微，呈間斷性、隱匿性，從化驗(yàn)單上主要表現(xiàn)為肝功能間歇性的輕度升高，患者的自覺癥狀也不明顯，患者和醫(yī)生都不容易察覺病情在進(jìn)展，加上患者這個(gè)時(shí)候容易出現(xiàn)麻痹心態(tài)，覺得自己的病情沒什么大礙，又開始不注意生活飲酒熬夜禁忌，該去就醫(yī)的時(shí)候又懶得去，長此以往，肝臟的炎癥雖然進(jìn)展的較緩慢，但是隨著數(shù)年到數(shù)十年的日積月累，慢慢就會出現(xiàn)肝硬化、肝癌。此次講座小結(jié)1， 對于乙肝病毒攜帶者，只需要做到定期復(fù)查，不熬夜不飲酒，此時(shí)所有的治療都是不必要的，等到轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)再進(jìn)行治療，此時(shí)效果最好2， 大三陽不一定比小三陽壞，小三陽不一定比大三陽好對于大三陽的患者，如果肝功能正常，這個(gè)時(shí)候無需治療，定期復(fù)查即可，此時(shí)病毒并不會對身體造成影響；如果肝功能不正常，及時(shí)就診，及早進(jìn)行抗病毒治療，越早治療，收益越大對于小三陽患者，如果HBVDNA陰性，這個(gè)時(shí)候無需要治療，定期復(fù)查即可，這是目前乙肝患者所能維持的最佳狀態(tài)對于小三陽患者，如果HBVDNA陽性，說明病毒發(fā)生了變異，這個(gè)時(shí)候肝臟的炎癥特點(diǎn)就是間斷性、隱匿性，這樣的患者千萬不能因?yàn)槭恰靶∪枴倍粢暂p心，往往這樣的“小三陽”患者更加棘手(至于如何棘手，以后會專篇講述)。2012年12月06日6621
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孫長宇主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 乙肝“大三陽”的兒童和成人經(jīng)過免疫清除期后大部分進(jìn)入病毒抑制期，e抗原轉(zhuǎn)為陰性，e抗體出現(xiàn)，也就是我們常說的“大三陽”轉(zhuǎn)變成“小三陽”，成為非活動性乙肝病毒表面抗原攜帶者。在醫(yī)學(xué)上把這個(gè)過程叫做“e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換”。在這個(gè)階段，病毒停止復(fù)制或很少復(fù)制，肝病的進(jìn)展也基本停止，原有的肝損害也會逐漸恢復(fù)。免疫清除期發(fā)生和持續(xù)時(shí)間都是因人而異、不能預(yù)測的，甚至許多感染者對此毫無知覺。這種自愈情況隨著感染時(shí)間的延長而增加，每年的發(fā)生率約為2%--15%。在亞洲，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的中位數(shù)年齡為35歲。在病毒被抑制后，一些感染者甚至可以完全清除病毒。所以，我們常常把e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換作為目前抗病毒治療的主要目標(biāo)。2012年10月11日14890
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 星期五的門診病人比較多，劉敏和她的丈夫、婆婆早早就來了，她們一直默默地坐在我辦公室門口的長凳上，等著診室的病人都散去了，才走了進(jìn)來。劉敏年輕漂亮，只是臉色有些蒼白，眉頭緊鎖，進(jìn)了診室后一言不發(fā)。她婆婆遞給我?guī)讖埢?yàn)單，急切地說：“醫(yī)生，麻煩您認(rèn)真看看這些化驗(yàn)單?！蔽医舆^化驗(yàn)單，招呼她們坐下?；?yàn)單是劉敏和她剛出生5天的兒子的，化驗(yàn)單顯示劉敏今年24歲，“大三陽”，HBVDNA定量十的八次方IU/毫升，肝功能檢查正常。還有一張乙肝六項(xiàng)化驗(yàn)單的名字是毛毛，5天，HBeAg陽性，抗HBc陽性，其余都是陰性的。我問劉敏：“做化驗(yàn)前，你服用過保肝降酶的藥物嗎？比如五酯滴丸、甘利欣一類的藥物?！保ㄌ崾?醫(yī)生借此可以排除保肝降酶藥物造成轉(zhuǎn)氨酶正常的假象。）劉敏只是搖搖頭，仍是一言不發(fā)。劉敏丈夫是一個(gè)高大帥氣的小伙子，他回答道：“她是在懷孕后發(fā)現(xiàn)大三陽的，肝功能一直正常，沒有用過任何藥物。”我告訴她們：劉敏只是一個(gè)慢性乙肝病毒攜帶者，目前處于免疫耐受期，定期檢查即可，不需要任何治療。劉敏的丈夫問我：“醫(yī)生，我老婆這種情況會發(fā)展成肝硬化和肝癌嗎？”我笑笑，答道：“劉敏現(xiàn)在連肝炎都不是，怎么會突然出現(xiàn)肝硬化和肝癌呢？”我解釋道：慢性乙肝病毒攜帶者大約只有25%左右的概率會發(fā)展成慢性乙肝，75%的人可以終身不發(fā)病。即使發(fā)病了，經(jīng)過規(guī)范地抗病毒治療，一樣可以健康長壽。聽到這里，劉敏的丈夫咧嘴笑了:“哦，這樣我們就放心了！”我接著提醒她們：大三陽的產(chǎn)婦由于產(chǎn)后腹壓降低、體內(nèi)激素水平劇烈變化、育兒辛勞等原因，產(chǎn)后半年左右肝炎的發(fā)病率會由25%升高至40%，因此產(chǎn)后一年內(nèi)應(yīng)該每2個(gè)月檢查肝功能一次。劉敏的婆婆開始提問了：“醫(yī)生，劉敏的大三陽會通過夫妻生活傳染給我的兒子嗎？”我繼續(xù)解釋道：乙肝病毒的確可以通過性生活傳染給配偶，但是劉敏的丈夫是免疫功能正常的成年人，即使感染了乙肝病毒，絕大多數(shù)可以通過自身強(qiáng)大的免疫系統(tǒng)清除乙肝病毒，一般不會成為慢性乙肝病毒攜帶者。一直沉默的劉敏終于說話了，她流著眼淚向我訴苦：“自從懷孕后發(fā)現(xiàn)我是大三陽，家里人把我當(dāng)成了瘟神，婆婆和公公連說話都離得我遠(yuǎn)遠(yuǎn)的，給我固定了一份碗筷，讓我單獨(dú)一個(gè)人吃飯。我婆婆還多次要求丈夫和我分床睡。每次從單位下班，我總是希望回家的路長一些，再長一些，我真的不愿意回家?。?！好幾次我都想到了自殺，但是想想肚里的孩子，我打消了這個(gè)念頭，我要為我的孩子好好活著。這幾天我們拿著兒子的化驗(yàn)單咨詢了三個(gè)肝炎科醫(yī)生，他們都認(rèn)為我的兒子已經(jīng)感染了乙肝病毒，認(rèn)為接種乙肝疫苗對于我兒子已經(jīng)沒有意義了。醫(yī)生，我的兒子才出生五天，他以后該怎么辦啊？”說到這里，劉敏放聲大哭起來。等劉敏情緒稍稍平靜了一些，我認(rèn)真地對她說：“你的兒子目前并沒有感染乙肝病毒，他的HBeAg陽性，抗HBc陽性，是從你身上獲得的，在孩子一周歲以內(nèi)會逐漸消失?！蔽业脑捳饎恿怂齻儯瑒⒚粢患胰诋惪谕暤亟衅饋恚骸搬t(yī)生，您說的是真的嗎？！”“是真的！”我肯定地回答了她們，并鄭重地在她兒子化驗(yàn)單上寫到：該毛毛目前沒有感染乙肝病毒，最后端端正正簽上我的名字以示負(fù)責(zé)。劉敏是大三陽病毒攜帶者，她剛剛出生五天的兒子為什么會出現(xiàn)HBeAg陽性，抗HBc陽性呢？大三陽孕婦體內(nèi)的乙肝病毒在血液內(nèi)有三種存在的形式：大球形顆粒（含有病毒DNA，有傳染性），小球形顆粒和管狀顆粒（主要是乙肝表面抗原，沒有傳染性）。這三種顆粒一般不能通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，使胎兒在母親體內(nèi)可以免受乙肝病毒的感染。而大三陽孕婦體內(nèi)的HBeAg和抗HBc可以溶解在血液內(nèi)，可以通過胎盤屏障輸入胎兒體內(nèi)。剛剛出生五天的兒子體內(nèi)的HBeAg和抗HBc正是從劉敏血液中獲得的，一般在一年內(nèi)會逐漸消失。我建議她兒子立即注射乙肝免疫球蛋白100單位，十五天后再注射一次乙肝免疫球蛋白，滿月時(shí)和六個(gè)月時(shí)接種乙肝疫苗10--20微克。聽完我的解釋，劉敏笑了。筆者注：我國2015年版的慢性乙肝指南，建議對乙肝病毒攜帶的母親的新生兒，應(yīng)該在出生12小時(shí)以內(nèi)盡早注射乙肝免疫球蛋白，劑量應(yīng)該不低于100 IU，同時(shí)在不同位置接種10微克重組酵母乙肝疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月分別接種第2和第3針乙肝疫苗，可以顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。新版指南沒有推薦注射第二針乙肝免疫球蛋白，因?yàn)橛醒芯刻崾咀⑸湟会樅妥⑸鋬舍樢腋蚊庖咔虻鞍椎哪笅胱钄嘈Ч且粯拥?。（一個(gè)網(wǎng)友的留言：我與這個(gè)產(chǎn)婦情況一樣，但是沒那么幸運(yùn)的是我丈夫6年前檢測是隱性無抗體，得知我懷孕后檢測出我是大三陽，他馬上去復(fù)診成了小三陽，我跟我丈夫在一起一年左右。但是我家婆已認(rèn)定我是騙婚，認(rèn)定我害了她兒子，認(rèn)為我生的孩子一定會被感染，如果是女孩還會跟我一樣會被人嫌棄，往后都沒有人生了。我家婆不僅僅是讓我單獨(dú)用我的碗筷，還時(shí)常監(jiān)測我們的生活，連漱口杯是一樣的紅色都生怕我老公拿錯我的用。更別說什么性生活跟接吻了。梗揚(yáng)言說他們老了還要照顧我們一家三口病人，問我好不好意思，說我對不起他們一家人，對不起自己的老公，甚至我父母也對不起他們。如今我8個(gè)月的身孕了，一個(gè)人回了娘家，家婆也說不可能照顧月子里的我，所以我整個(gè)孕期都是自己一個(gè)人在自己家度過的。老公自從那以后，也不吻我，更別說其他的了。就是懷孕后期，他會過來接我去產(chǎn)檢，通常都是當(dāng)天來回，不過夜就走了的。我也想不開過，太委屈了。不知道怎么辦才好。無論怎么跟老公的爸媽妹妹怎么解釋，他們都堅(jiān)持自己的看法，還認(rèn)為醫(yī)生說的都是安慰人的，不是真的。怎么辦呢？王春喜大夫回復(fù);很抱歉，我是今天（2014--12--6）才看到你的留言，留言的時(shí)間是2014年10月11日，當(dāng)時(shí)你懷孕8個(gè)月，如果HBVDNA定量超過十的六次方拷貝，可以服用替比夫定進(jìn)行母嬰阻斷，聯(lián)合乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，母嬰阻斷成功率幾乎達(dá)到100%！我深深地同情你的遭遇，如果你愿意，可以通過網(wǎng)站直接向我咨詢，我會盡己所能地幫助你。目前的乙肝治療效果非常好，母嬰阻斷技術(shù)也很成熟，你和你的孩子都會擁有一個(gè)光明的未來。大三陽媽媽也可以擁有健康寶寶乙肝病毒不會遺傳，新生兒出生6小時(shí)內(nèi)在臀部注射乙肝免疫球蛋白100單位;上臂三角肌注射乙肝疫苗10微克。乙肝疫苗10微克在滿月時(shí)和6個(gè)月時(shí)各注射1支。可以安全喂奶。建議在孩子出生后的15—20天時(shí)再肌注乙肝免疫球蛋白200IU。經(jīng)過以上規(guī)范的母嬰阻斷，可以使大三陽的孕婦生產(chǎn)的嬰兒95%以上不被感染。如果孕婦的病毒量超過十的六次方拷貝/毫升或者既往分娩的胎兒曾被HBV感染，最好在懷孕的32周口服拉米夫定或者替比夫定或者替諾福韋，以降低母嬰傳播率，這種方法目前認(rèn)為是安全有效的。妊娠7、8、9注射乙肝免疫球蛋白的方法，已經(jīng)證實(shí)是無效的。剖腹產(chǎn)不能降低母嬰傳播率，盡量選擇自然分娩。推薦一篇文章供您參考。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部莊輝 院士我國《慢性乙型肝炎防治指南》2005年版和2010年版均指出：“新生兒在出生12小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳?！蔽覀冊谌珖鞔笾谐鞘薪庾x這兩版《指南》時(shí)，特別對此問題進(jìn)行了解釋。新生兒出生后立即注射HBIG和乙肝疫苗，接受HBsAg陽性母親哺乳不會增加感染HBV的危險(xiǎn)性。主要依據(jù)是：①世界衛(wèi)生組織報(bào)告，無證據(jù)表明，HBsAg攜帶者母親母乳喂養(yǎng)嬰兒會增加HBV母嬰傳播危險(xiǎn)；②英國對126名受試者研究顯示，與非母乳喂養(yǎng)的嬰兒比較，HBsAg陽性母親哺乳的嬰兒HBV感染危險(xiǎn)并未增加；③美國疾病預(yù)防與控制中心報(bào)告，即使在乙肝疫苗問世前，也未報(bào)告哺乳可傳播HBV，母乳喂養(yǎng)不需要延遲至乙肝疫苗全程免疫后；④美國、意大利、我國臺灣和香港6項(xiàng)有對照的研究表明，慢性HBV感染母親哺乳和人工喂養(yǎng)的兩組嬰兒HBV感染率無差異，說明慢性HBV感染母親給嬰兒哺乳是安全的。HBV母嬰傳播主要發(fā)生在圍生期，因此，HBsAg陽性母親所生嬰兒在出生后立即注射HBIG和乙肝疫苗，可阻斷HBV母嬰傳播。HBIG是HBV的中和抗體，由于乙肝潛伏期較長，即使在圍生期，母親體內(nèi)的少量HBV進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，仍可被中和。由于被動輸入的乙肝中和抗體(即HBIG)的半壽期為1個(gè)月，此時(shí)新生兒已出現(xiàn)由乙肝疫苗產(chǎn)生的自動中和抗體，可預(yù)防HBV感染。值得指出的是，在母親的乳頭沒有破損的情況下，一般母乳中不含HBV或含量很低，被動輸入的HBIG和由乙肝疫苗產(chǎn)生的自動抗體可中和進(jìn)入嬰兒體內(nèi)的HBV。此外，母乳喂養(yǎng)具有人工喂養(yǎng)無可替代的優(yōu)越性，對增進(jìn)母嬰健康和減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，均具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。世界衛(wèi)生組織大力提倡母乳喂養(yǎng)。因此，我們應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員和廣大公眾特別是感染HBV的母親的健康教育，母乳喂養(yǎng)不會增加?jì)雰焊腥綡BV的危險(xiǎn)性。乙肝母親可放心母乳喂養(yǎng)近日，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生安全教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室鄭英杰副教授等完成的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，母親是乙肝者，無論其傳染性如何，均可對已常規(guī)接種過乙肝疫苗的嬰兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。相關(guān)研究論文發(fā)表在《生物醫(yī)學(xué)中心·公共衛(wèi)生》（BMC Public Health 2011,11:502）上。我國是乙肝高發(fā)區(qū)，妊娠婦女乙肝表面抗原（HBsAg）陽性率在5%左右，每年估計(jì)有70.6萬乙肝妊娠婦女，其中病毒在體內(nèi)復(fù)制活躍、傳染性強(qiáng)的乙肝病毒e抗原（HBeAg）陽性的妊娠女性高達(dá)21.4萬。就我國現(xiàn)狀來說，健康母親的4個(gè)月任意母乳喂養(yǎng)率約80%左右，乙肝母親的母乳喂養(yǎng)率僅40%，而HBeAg陽性的乙肝母親的母乳喂養(yǎng)率僅5%。上饒市第二人民醫(yī)院肝病科王春喜研究者對在全世界公開發(fā)表的32項(xiàng)研究進(jìn)行了系統(tǒng)綜合分析，結(jié)果表明，乙肝母親所分娩的5650例嬰兒在接受常規(guī)乙肝疫苗免疫接種后，有244例（4.32%）會出現(xiàn)乙肝病毒（HBV）感染；其中，母乳喂養(yǎng)的2717名嬰兒，發(fā)生HBV感染者114例（4.2%），進(jìn)行人工喂養(yǎng)的2933名嬰兒，發(fā)生HBV感染者130例（4.4%）。該結(jié)果提示，母乳喂養(yǎng)與人工喂養(yǎng)的嬰兒發(fā)生HBV感染的比例相當(dāng)；無論母親為HBeAg陽性或陰性，母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的嬰兒發(fā)生HBV感染的概率相似。這是因?yàn)橐腋文赣H所分娩嬰兒發(fā)展為HBV感染多發(fā)生在宮內(nèi)或分娩時(shí)，即通常在母親決定其嬰兒的喂養(yǎng)方式之前多數(shù)嬰兒的HBV感染已經(jīng)發(fā)生。因此，母乳喂養(yǎng)不會增加乙肝母親所生嬰兒的HBV感染風(fēng)險(xiǎn)，乙肝母親仍可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。2012年08月12日28200
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