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呂東霞主任醫(yī)師 沈陽市第六人民醫(yī)院 肝病科 在血液化驗檢查中，如果發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性，就說明已經(jīng)感染了乙肝病毒。患上乙肝后，無論是病人還是病人家屬，都迫切想知道怎樣治好乙肝，而且大多數(shù)人認為必須把“兩對半”全部轉(zhuǎn)陰。但這種觀點是非常不符合目前乙肝治療實際情況的。不可否認，社會上的確存在著“乙肝歧視”現(xiàn)象。一些人聽說誰感染了乙肝病毒，先是感到驚訝，而后便產(chǎn)生“可別把病毒傳染給我”的擔心。因此，他們視乙肝病人為“瘟疫”，惟恐躲避不及殃及自己。其實，乙肝并不象人們想象的那么可怕?！耙腋纹缫暋爆F(xiàn)象的產(chǎn)生與人們不能夠正確認識乙肝有直接的關(guān)系。那么，如何正確認識乙肝呢？首先說乙肝病毒感染是有其傳播途徑的，乙肝病毒主要經(jīng)血和血制品、母嬰傳播、破損的皮膚和粘膜及性接觸傳播。母嬰傳播是在妊娠28周后到生后7足天時期（這一時期在醫(yī)學上稱為圍生[產(chǎn)]期）傳播的主要方式，多為在分娩時接觸乙肝病毒陽性母親的血液和體液傳播。經(jīng)皮膚和粘膜傳播主要發(fā)生于使用未經(jīng)嚴格消毒的醫(yī)療器械、注射器、侵入性診療操作和手術(shù)，以及靜脈內(nèi)濫用毒品等。其他如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播。與HBV 陽性者性接觸，特別是有多個性伴侶者，其感染HBV 的危險性明顯增高。由于我國對獻血員實施嚴格的HBsAg 篩查，經(jīng)輸血或血液制品引起的HBV 感染已較少發(fā)生。日常工作或生活接觸，如同一辦公室工作 (包括共用計算機等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會傳染乙肝病毒。經(jīng)吸血昆蟲 (蚊、臭蟲等) 傳播未被證實。再說人感染HBV 后，病毒持續(xù)6 個月仍未被清除者稱為慢性HBV 感染。感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素。圍生(產(chǎn))期感染乙肝病毒者中，有90%將發(fā)展成慢性乙肝病毒感染，嬰幼兒期為25%~30%，青少年和成人期僅為5%~10%。那么感染乙肝病毒后，就是說得了乙肝以后會怎么樣？用醫(yī)學方面的術(shù)語叫做疾病的轉(zhuǎn)歸，實際上，乙肝病毒感染后的轉(zhuǎn)歸并不都是很糟糕。由于我國屬HBV感染高流行區(qū)，一般人群的HBsAg陽性率為9.09% 。但是一些人從未進行過肝病方面的體檢，以至于病情進展到肝臟受損已比較嚴重甚至是肝硬化時才確診為肝病，所以說得了乙肝以后先要進行初步評估：包括(1)詢問流行病史和體格檢查; (2)有無肝病及肝細胞癌（HCC）家族史; (3)實驗室檢查, 包括血常規(guī)、肝功能、凝血功能; (4) HBV復制檢測：HBeAg、抗-HBe及HBV DNA; (5)抗-HCV、抗-HDV、抗-HIV等排除其它原因引起的肝?。?；(6) HCC篩檢：甲胎蛋白（AFP）及超聲波檢查等; (7)考慮進行肝活檢，對病理改變進行分級和分期。然后根據(jù)評估結(jié)果，可將慢性HBV 感染分為：(一) 攜帶者部分乙肝病毒攜帶者可自然出現(xiàn)病毒轉(zhuǎn)陰現(xiàn)象，年平均轉(zhuǎn)陰率為1-2%；但能否轉(zhuǎn)陰與某些因素有關(guān)。(1) 15歲以上成年組HBsAg轉(zhuǎn)陰率高于1-14歲兒童組；(2)HBsAg低滴度組（1：128）的轉(zhuǎn)陰率高于高滴度組（＞1：256）；(3)HBeAg陰性者的HBsAg轉(zhuǎn)陰率高于HBeAg陽性者。持續(xù)攜帶HBsAg可達數(shù)年之久甚至終生，經(jīng)多次反復化驗肝功能均正常，做肝穿刺活檢無組織學損傷。此類病人可以正常工作、學習和生活，大部分人預后良好。(二)慢性乙型肝炎部分患者在持續(xù)無癥狀攜帶狀態(tài)若干年后可演變?yōu)槁愿窝?，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，肝組織學上可見到肝細胞的壞死、變性和纖維化。有些患者已經(jīng)轉(zhuǎn)化為慢性肝炎，但仍然沒有任何癥狀，甚至肝功能化驗也不能發(fā)現(xiàn)問題，這時肝穿刺活檢就成為是否演變?yōu)槁愿窝椎闹匾罁?jù)。因此為明確診斷，必須做肝活體組織檢查。如證實肝臟有病理損害，則應及時進行相應的正確治療。(三) 乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，肝組織學表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成，兩者必須同時具備才能作出肝硬化病理診斷。1．代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh A 級。可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT 和AST 可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)?？捎虚T靜脈高壓征，如脾功能亢進及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。2．失代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh B 、C 級?；颊叱０l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35 mol/L，ALT 和AST 不同程度升高，凝血酶原活動度 (PTA) ，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、肝細胞癌及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。所以只要有適應證，且條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療。最后是關(guān)于預防慢性HBV感染者傳播HBV的建議慢性HBV感染病人應當調(diào)整生活方式并預防傳播,目前沒有特異的飲食方式對慢乙肝進展有作用,但是過量飲酒(>40克/天)可導致ALT升高和肝硬化,慢乙肝大量飲酒者可在很年輕時發(fā)生肝硬化和HCC。HBV攜帶者必須被告知有傳播給別人的危險性,告知內(nèi)容包括采取措施防止性傳播、圍產(chǎn)期傳播和由于血液污染環(huán)境造成的無意中傳播。家庭或共同居住的人員有發(fā)生HBV感染的高危險性,如果血液化驗檢查乙肝血清標志陰性,應盡早接種乙肝疫苗。對性伙伴行免疫接種是有效預防HBV性傳播的途徑,穩(wěn)定的性伙伴應盡早化驗血液并在陰性時接種乙肝疫苗,未作篩查或沒有完成系列免疫接種的性伙伴,應采用安全套等保護性方法。聯(lián)用HBIG和乙肝疫苗在預防HBV母嬰傳播中有95%有效性,因此HBsAg陽性母親的新生兒在分娩時應當使用乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗,并完成系列免疫接種,1歲內(nèi)監(jiān)測HBV標志。應告知攜帶者敷蓋割傷或擦傷處，并用消毒劑清理溢出的血液,因為HBV在物體表面可生存達1周以上,高水平HBV-DNA攜帶者更容易傳染(如母體攜帶者傳給嬰兒)。只有人們正確認識了乙肝，才知道乙肝并不可怕，真正消除“乙肝歧視”，才有更多的人關(guān)愛乙肝病人，鼓勵每一位乙肝病人，幫助他們遠離病痛，戰(zhàn)勝病魔！2008年05月21日
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周平主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學中心 感染內(nèi)科 乙型肝炎是我國最常見的疾病之一，而且發(fā)病率高。根據(jù)最近的一次普查（1992-1995）數(shù)據(jù)顯示，乙型肝炎仍然是我國一個嚴重的公眾健康問題：乙肝病毒（HBV）感染率為60%，人群中約有10%為乙肝病毒攜帶者[1],在這些慢性攜帶者中，約15-25%，即有2千萬病人最終會死于肝病，如肝功能衰竭、肝硬化、或肝細胞癌等[2]，嚴重危害我國人民的身體健康，以至人們對乙肝談“虎”色變。近10多年來，隨著醫(yī)學的發(fā)展，對乙型肝炎的防止已取得了很大進展，但人們，甚至包括一些醫(yī)務人員，對乙肝的認識仍存在不少誤區(qū)，給社會公眾和乙肝患者帶來許多不必要的恐懼和巨大的心理壓力。正確認識乙型肝炎對本病的防治具有重要的臨床意義和社會意義。以下就人們對乙型肝炎認識上常見的“誤區(qū)”加以闡明，以提高人們對乙型肝炎的正確認識。1 “通過空氣和一般接觸可傳染乙型肝炎。”目前醫(yī)學已證實[3]，乙型肝炎病毒主要經(jīng)血液和某些體液傳播，其傳播途徑主要有以下幾種：①輸注了被污染的血液制品（包括全血、血漿、血清和其他血液制品）；②使用了被污染的器具，如針灸針、注射器針頭、手術(shù)器具、血液透析用具、采血用具等；③母嬰垂直傳播；④性交傳播。經(jīng)口感染乙肝病毒的可能性較小，曾經(jīng)在人的實驗性感染中，給予45名“志愿者”口服乙型肝炎患者的糞便懸液，結(jié)果均未發(fā)病。蚊蟲叮咬傳播乙型肝炎，醫(yī)學上尚未得到證實[4]。我國《病毒性肝炎防治方案》中對乙肝病毒攜帶者的處理也有明確的規(guī)定：[5]“乙肝病毒攜帶者除不能獻血及從事直接接觸入口食品和保管工作外，可照常工作和學習，但要加強隨訪，HBsAg攜帶者要注意個人衛(wèi)生、經(jīng)期衛(wèi)生及行業(yè)衛(wèi)生，牙刷、剃須刀及盥洗用具等應與健康人分開。”因此，與乙肝患者或乙肝病毒攜帶者一般性的接觸是不會感染乙肝病毒的，空氣更不會傳播乙型肝炎。2 “HBsAg陽性就是乙型肝炎?！币倚透窝椎脑\斷必須具備兩個條件，一是感染了乙肝病毒，二是要有肝細胞的炎癥、變性和壞死，臨床上表現(xiàn)為肝功能異常。當血液中檢測到HBsAg時，僅僅表明感染上了乙肝病毒，如被檢者肝功能長期正常，無明顯臨床癥狀和體征，則可能為慢性乙肝病毒攜帶者；HBsAg陽性者只有在出現(xiàn)肝功能異常時，更準確地講，HBsAg陽性者只有在肝組織出現(xiàn)病理改變時，即出現(xiàn)肝細胞變性和壞死等炎癥改變時，乙型肝炎的診斷才成立[5-7]。3 “‘大三陽比‘小三陽病情嚴重”大三陽”與“小三陽”均是俗稱，所謂“大三陽”系指患者血清乙肝標志物檢查中HBsAg陽性、HBeAg陽性、抗-HBc陽性；“小三陽”系指患者血清乙肝標志物檢查中HBsAg陽性、抗-HBe陽性、抗-HBc陽性。臨床上，我們可以通過檢測患者血清中乙肝標志物來了解乙肝病毒在人體內(nèi)的存在和復制等情況?！按笕枴毕鄬τ凇靶∪枴眮碇v，病毒復制相對更加活躍，傳染性相對更強[6-7]。但乙肝病人病情的輕重（即肝損害的程度）不能依據(jù)“大、小三陽”來判定，因為乙肝病毒導致人體肝細胞損傷主要是通過復雜的免疫介導機制造成的免疫損傷，而非乙肝病毒直接損害肝細胞。許多臨床研究結(jié)果表明[8-11]，乙型肝炎病情的輕重與HBeAg陽性與否、血液中乙肝病毒含量的多少無明顯的直接關(guān)系。“大三陽”者可以沒有任何肝功能損傷或任何臨表現(xiàn)，而僅表現(xiàn)為乙肝病毒攜帶者；而“小三陽”者則可能是慢性肝炎、肝硬化，甚至是重型肝炎、肝癌患者。 4 “感染乙肝病毒后很難痊愈?！备腥疽腋尾《竞蠛茈y痊愈”的觀點是非常片面的。急性感染者中約90-95%的感染者均可痊愈，病毒可以完全被清除，機體可產(chǎn)生保護性抗體[1]。慢性感染患者中絕大多數(shù)僅為病毒攜帶者，而無嚴重病變。能夠發(fā)展成慢性肝炎者僅占5-10%，在目前的醫(yī)學水平下，對于慢性乙肝患者確實很難用什么藥物一次性根治，但經(jīng)過合理的治療和身體保養(yǎng)，使肝功能恢復和保持正常，使病情保持長期穩(wěn)定，達到臨床治愈的目的或防止病情惡化、延緩病情發(fā)展是完全可以達到的。少數(shù)慢性乙肝患者經(jīng)過積極和合理的抗病毒治療后，仍有可能完全康復。5 “轉(zhuǎn)氨酶越高、黃疸越深，傳染性越強?！币倚透窝讉魅拘詮娙跞Q于患者體內(nèi)病毒復制的活躍程度及血液和體液中病毒數(shù)量的多少。而與乙肝患者病情的輕重、轉(zhuǎn)氨酶高低、黃疸深淺無明顯關(guān)系。轉(zhuǎn)氨酶越高、黃疸越深是肝細胞破壞較多、肝損害嚴重和病情越重的表現(xiàn)，并不表示患者的傳染性越大?？赡芮∏∠喾矗D(zhuǎn)氨酶越高、黃疸越深，肝損害越嚴重，其傳染性越低。因為乙肝患者肝細胞在遭受破壞的同時，乙肝病毒亦同時被清除，因此，在臨床上我們常常見到，一些重型肝炎患者，尤其是急性和亞急性重型肝炎患者，其血清中檢測不到HBVDNA,甚至檢測不到HBsAg，反而部分患者可檢測到抗-HBs[12]。所以，肝損傷越嚴重，其傳染性可能越小。6 “保肝藥物治療多多益善?！痹S多患者，包括一些醫(yī)務人員都有這樣一種誤解，“保肝藥物是保護肝臟的，多服、長服是有好處的”。這種觀點是十分錯誤和有害的。乙肝患者在肝功能正常和穩(wěn)定的情況下，無需治療或無需長期治療。只有在肝功能有損傷時，才需進行保肝等治療，治療也應在醫(yī)生指導下，合理有效地用藥，切忌多用、濫用、過量用藥，否則事與愿違，反而增加肝臟負擔，導致病情加重。因為肝臟是人體重要的代謝解毒的器官，過多的藥物會增加肝臟代謝的負擔，藥物與藥物之間的聯(lián)合應用，其藥理作用不一定是協(xié)同或相加。選擇藥物應遵循以下幾個原則：①用藥須對癥，依據(jù)病情，有的放矢。②用藥勿偏信，一些藥物廣告和藥品推銷員的宣傳往往夸大療效，不可全信；一些自稱的“祖?zhèn)髅t(yī)”和“祖?zhèn)髅胤健备豢奢p信，有疑問或問題應去正規(guī)醫(yī)院咨詢和診治。③用藥目的須明確，用藥應以減少肝細胞的壞死、減輕肝纖維化的程度、延緩和阻斷病情向肝硬化方向發(fā)展為主要目的。④保肝治療用藥不宜過多，療程不宜過長，一般病人選擇1-2種不同類型的藥物聯(lián)合即可，用藥越多，并非多多益善，肝功能恢復正常后，再鞏固一個月，即可停藥觀察。⑤治療和觀察過程中應定期復查肝功能，酌情調(diào)整治療方案。7 “乙肝患者不能運動，宜靜養(yǎng)?！睂τ谝倚透窝准毙云诘幕颊?，休息是至關(guān)重要的，急性期的患者宜采取臥床休息。因為臥床時肝臟的血流量明顯高于其它體位，充足的血流利于肝細胞的再生和受損肝細胞的恢復。同時，人體在運動時產(chǎn)生的諸如乳酸等大量代謝產(chǎn)物，需經(jīng)肝臟代謝，勢必加重肝臟負擔，不利于疾病恢復。當病情進入恢復期后，應循序漸進地增加活動量。適當?shù)幕顒涌纱龠M人體的新陳代謝，并提高機體的免疫力，更有利于減輕疾病對病人造成的心理壓力，利于病人康復。此外，過度的靜養(yǎng)，身體容易發(fā)胖，可能出現(xiàn)脂肪肝，脂肪肝又影響肝功能的恢復。8 “得了乙肝就會得肝硬化和肝癌。”社會上許多人，甚至包括一些醫(yī)務人員可能認為，感染乙肝有三步曲：“肝炎、肝硬化和肝癌”，以致于人們對乙肝談“虎”色變，給人們心理上造成了極大的恐懼。而事實上并非如此，肝癌和肝硬化與慢性肝炎確實有著密切的關(guān)系，但它們之間并不是一種必然的因果關(guān)系，就好象吸煙與肺癌的關(guān)系一樣。因此，乙型肝炎患者大可不必因此而緊張，社會公眾也不必恐懼。慢性遷延性肝炎肝損傷較輕，經(jīng)系統(tǒng)治療，預后良好，不會發(fā)展為肝硬化、肝癌。慢性活動型肝炎雖然治療難度較大，但經(jīng)過科學、系統(tǒng)、合理的治療后，病情亦可得到控制，不致惡化。個別慢性肝炎可發(fā)展為肝硬化，但即使是肝硬化的患者，最終發(fā)展為肝癌者也是為數(shù)極少的。9 “乙肝病毒攜帶者不能結(jié)婚和生育?！蔽覈壳暗摹痘橐龇ā凡]有規(guī)定乙肝病毒感染者不能結(jié)婚和生育，乙肝病毒感染者是可以結(jié)婚和生育的，這也是他們的權(quán)利。但考慮到配偶和下一代的健康，防止出現(xiàn)夫妻間的傳染和/或母嬰垂直傳播等問題，應依據(jù)情況采取一些相應的防范措施。夫妻一方如果有乙肝病毒感染或攜帶，另一方應該接種乙肝疫苗，待機體產(chǎn)生保護性的乙肝表面抗體（抗-HBsAg）后，可以避免乙肝病毒的感染。如果機體沒有產(chǎn)生抗體，夫妻間過性生活應該使用安全套，夫妻感染乙肝病毒的一方，在性生活方面應該適當節(jié)制，同時應該避免過于勞累和酗酒，尤其是當肝功能有異常時更注意。至于生育問題，如果乙肝病毒感染者是男性，其實并不影響嬰兒的健康，乙肝是傳染病不是遺傳病，只要嬰兒出生后，作為父親的注意一些個人衛(wèi)生，就不會傳染給孩子，加上我國對剛出生的嬰兒全部注射乙肝疫苗，父親傳染給孩子的可能性會越來越小。母嬰傳播是乙肝病毒傳播的重要途徑之一，母嬰傳播的發(fā)生率與HBeAg陽性與否有明顯的關(guān)系，“小三陽”的母親發(fā)生母嬰傳播的可能性要明顯低于“大三陽”的母親。因此，我們建議“大三陽”的女性，如果希望生育的話，最好在HBsAg轉(zhuǎn)陰后再懷孕生育?！按笕枴钡呐陨?，只要嬰兒出生后及時注射乙肝高效價免疫球蛋白和乙肝疫苗，80%以上兒可以阻斷母嬰傳播?！靶∪枴钡呐陨膵雰?，在出生后24小時內(nèi)注射乙肝高效價免疫球蛋白和乙肝疫苗，90%以上可以阻斷母嬰傳播。嬰兒出生后，最好進行人工喂養(yǎng)。因此，乙肝病毒攜帶者并不是不能結(jié)婚和生育，而是應該選擇一個適當?shù)臅r機并采取必要的防范措施后再結(jié)婚和生育。10 “成年人無須接種乙肝疫苗?！比祟悓σ腋尾《酒毡橐赘校绕涫莵喼奕巳?，既往沒有感染過乙肝病毒和沒有接種過乙肝疫苗的人均有可能感染乙肝病毒，成人也不例外，尤其是處于乙肝病毒感染高危狀態(tài)的易感者均應接種乙肝疫苗，主要包括以下幾種人群：①全體新生兒、幼兒園的孩子和新入伍的軍人；②有職業(yè)危險的傳染病科、口腔科、血液透析室和經(jīng)常接觸血液的醫(yī)務人員、保健人員及衛(wèi)生防護人員；③乙型肝炎病毒攜帶者的家庭接觸者、性接觸者或其他接觸者；④注射毒品成癮者；⑤到乙肝病毒感染高發(fā)區(qū)去的國際旅游者；⑥血液透析者；⑦使用血液制品者；⑧器官移植前的患者；⑨需長期應用免役抑制劑者；⑩男性同性戀者、有多個性伙伴的異性戀者。正確認識和防治乙型肝炎，不單單是個醫(yī)學問題，更是個社會問題。乙型肝炎患者不僅僅需要醫(yī)學的治療，還需要全社會的關(guān)心。經(jīng)過多年的努力，人們對乙型肝炎的防治已取得了巨大的成就，相信隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，在不久的將來，人類定會找到攻克這一頑疾的方法。參考文獻[1] Dai ZC,Qi GM. 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