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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 今天門診不忙，但是其中兩個“大三陽”患者的診治經(jīng)過帶給我的感觸很深?；颊呒?，男性，今年56歲，因為吐血、黑便到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，胃鏡提示是胃潰瘍導(dǎo)致的出血。肝功能正常，大三陽，HBVDNA定量 七次方拷貝，彩超提示脾臟輕度腫大，其余正常。經(jīng)過住院治療，患者甲的胃出血很快控制住了，出院時主治醫(yī)師告訴他：你的轉(zhuǎn)氨酶是正常的，“大三陽”暫時不需要治療，每4--6個月定期抽血檢查肝功能，等谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高了再抗病毒治療。患者甲經(jīng)人介紹到我院門診咨詢我，我建議他做了一次肝臟纖維化掃描，結(jié)果是 23.6 Kpa，已經(jīng)可以明確診斷乙肝肝硬化了，當(dāng)天我就建議開始服用替諾福韋抗病毒治療，每半年定期監(jiān)測AFP和彩超等指標(biāo)。大三陽是否需要抗病毒治療，轉(zhuǎn)氨酶的水平高低是重要的參考指標(biāo)，但是對于年齡超過35歲以上，既往檢查不規(guī)律和不完善的患者，即使轉(zhuǎn)氨酶正常，仍然要高度警惕。患者乙，男性，45歲，浙江義烏人。發(fā)現(xiàn)“大三陽”攜帶20多年，4年前發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高至150 左右，浙江大學(xué)一附院感染科建議服用博路定（進(jìn)口恩替卡韋）抗病毒治療，一開始病毒量下降很快，以后就維持在3次方拷貝左右紋絲不動了。主治醫(yī)師建議博路定聯(lián)合阿德福韋酯治療，聯(lián)合治療一年后病毒量仍然是3次方拷貝左右，改換為替諾福韋單藥治療，很快HBVDNA低于檢測下限。該患者為什么服用進(jìn)口恩替卡韋療效不好，主要原因是免疫耐受沒有充分打破造成的。該患者抗病毒治療之初HBVDNA定量高達(dá)八次方拷貝（大三陽病毒量越高，往往提示免疫耐受越明顯），體重明顯超重，當(dāng)時的轉(zhuǎn)氨酶升高很可能是脂肪肝造成的。這一點(diǎn)也可以從其服用恩替卡韋以后的轉(zhuǎn)氨酶變化得以證實，因為隨著HBVDNA明顯下降后，轉(zhuǎn)氨酶并沒有明顯下降，而是始終維持在80左右。免疫耐受期如果錯誤使用抗病毒藥物，多數(shù)療效不好。大三陽患者一旦發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，如果沒有嚴(yán)重肝病發(fā)作的風(fēng)險，應(yīng)該仔細(xì)排除非乙肝因素引起的轉(zhuǎn)氨酶升高，比如脂肪肝、飲酒、使用損傷肝臟的藥物、合并其他病毒感染等?；颊咭野l(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高至150左右時，當(dāng)時應(yīng)該一邊降體重，一般動態(tài)觀察谷丙轉(zhuǎn)氨酶變化的情況，不急于抗病毒治療。如果發(fā)現(xiàn)隨著體重減輕，谷丙轉(zhuǎn)氨酶也逐漸恢復(fù)正常，首先診斷脂肪性肝炎，暫時不需要抗病毒治療。如果隨著體重下降，谷丙轉(zhuǎn)氨酶仍然升高或者持續(xù)不恢復(fù)正常，此時再考慮抗病毒治療。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月24日
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2016年07月27日7
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 作為處于免疫耐受期的慢性乙肝病毒攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者，患有其他疾病當(dāng)然可以使用其他疾病的藥物，例如有高血壓、糖尿病等疾病不能不用藥物治療，但是肝臟是人體內(nèi)吸收、代謝、解毒的場所，隨意濫用藥物，即使是正常人，亦可能造成肝臟受損，所以對于乙肝攜帶者來說，在臨床上不能亂用藥，但對確實需要用藥的時候，也不必有太大的顧慮，只需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，并注意隨時檢查肝功能即可，當(dāng)需要服用對肝臟毒性較大的藥物時，尤其如此。以下列出對肝臟毒性較大的藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥：布洛芬、鹽酸偽麻黃堿、安分偽麻美芬、復(fù)方阿斯匹林、撲熱息痛等抗生素類及磺胺：紅霉素、林可霉素、氯霉素、麥迪霉素及復(fù)方磺胺甲基異惡唑等磺胺類藥物?？菇Y(jié)核藥物：利福平、對氨基水楊酸、異煙肼、吡嗪酰胺等降糖藥物：格列本脲、格列奇特、苯乙雙胍、羅格列酮、吡格列酮等。心血管藥物：抗高血壓藥與利尿劑：甲基多巴、卡托普利、依那普利、肼屈嗪及雙肼屈嗪、呋塞米與噻嗪類；抗心律失常藥：胺碘酮、奎尼丁，B-腎上腺素阻滯劑，拉貝洛爾、美托洛爾；降血脂藥：非諾貝特、吉非貝齊、苯扎貝特、洛代他汀、辛伐他汀、普伐他汀和煙酸；抗心絞痛藥：哌克昔林馬來酸酯和罌粟堿?？辜谞钕偎帲杭讕€咪唑（他巴唑）、甲基硫氧嘧啶，硫尿嘧啶可引起肝細(xì)胞－毛細(xì)膽管型損害， 丙基硫氧嘧啶可致肝細(xì)胞損害?？辜纳x藥：如氯喹、硝硫氰胺等。中樞抑制藥及抗痛風(fēng)藥：保泰松、消炎痛、三氯乙烯、氟烷、苯妥英鈉、辛可芬、秋水仙堿、水合氯醛、氯丙嗪。麻醉鎮(zhèn)靜藥：乙醚、氯仿、嗎啡、巴比妥類安眠藥激素類及其有關(guān)藥物：苯丙酸諾龍、己烯雌酚、甲基睪丸酮、硫氧嘧啶、氨苯磺丁脲、氯磺丙脲?？挂钟羲帲喊⒚滋媪?、苯乙肼、異丙肼、丙咪嗪。類固醇類藥物，包括同化類固醇（如：羥甲烯龍制劑、司坦睉醇制劑）和避孕類固醇藥物。抗腫瘤藥：氮芥類、氨甲蝶呤、絲力霉素、更生霉素、光輝霉素、門冬酰胺酶等。中藥：大黃、何首烏、蒼耳子、相思子、野百合、天花粉、艾葉、川楝子等。此外，還有含有金屬類的抗癌藥物、中藥和金屬單體藥物如：砷劑、鉍劑、銻劑等。乙肝攜帶者必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用上述藥物，在治療過程中需要密切隨訪肝功能，確保及早發(fā)現(xiàn)肝功能異常，以便及時給予停藥或換藥，并適當(dāng)使用保肝藥。盲目濫用藥物會造成肝臟受損，患者私自亂用或濫用藥物，可能會加重肝臟負(fù)擔(dān)，引起藥物性肝炎，誘發(fā)免疫紊亂，導(dǎo)致乙肝發(fā)病，使攜帶者變成感染者。本文系尹有寬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月03日8383
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 對乙肝病毒攜帶者目前臨床普遍共識，一般不應(yīng)該進(jìn)行治療，乙肝病毒攜帶者肝功能正常，肝穿刺提示肝組織沒有損傷或者僅有輕度損害，隨意用藥可能造成藥物干擾，打破人體自身免疫平衡，導(dǎo)致人體特異性免疫細(xì)胞攻擊含有乙肝病毒的肝細(xì)胞，造成肝組織損害，肝組織發(fā)生炎癥，轉(zhuǎn)氨酶升高，甚至出現(xiàn)膽紅素升高、纖維化。乙肝病毒和人體的肝細(xì)胞核整合在一起，衰老的肝細(xì)胞死亡以后，新生的肝細(xì)胞生成后，乙肝病毒與肝細(xì)胞一起再生，因此乙肝病毒攜帶者的乙肝病毒也是長期甚至終生存在于肝細(xì)胞內(nèi)，即使表面抗原轉(zhuǎn)陰了，乙肝病毒基因仍然在體內(nèi)存在，不達(dá)到治療條件，不能隨便治療，即使治療也無效。對乙肝病毒攜帶者，只有等待抗病毒治療時機(jī)，但需要每三個月進(jìn)行HBV-DNA，ALT,AST檢查，每半年進(jìn)行AFP和影像學(xué)檢查。HBV-DNA，ALT以及AST檢查是為了早期發(fā)現(xiàn)乙肝疾病活動；檢查AFP和影像學(xué)是為了發(fā)現(xiàn)早期肝硬化和肝癌。一旦發(fā)現(xiàn)其符合抗病毒治療適應(yīng)證，如HBV-DNA陽性、ALT上升到正常值上限2倍或更高、肝穿刺示G2或S2、肝彈性成像示中等度纖維化，則應(yīng)當(dāng)使用干擾素或核苷酸藥物治療。本文系尹有寬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月03日3610
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閆杰主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 肝病中心 乙型肝炎是我國常見的慢性肝病之一，其中乙肝大三陽、乙肝小三陽是乙肝五項中常見的兩個結(jié)果組合，在治療方面，乙肝大三陽和小三陽也不完全相同。那么乙肝大三陽如何治療？大三陽能治好嗎？今天，我就和大家交流一下乙肝大三陽應(yīng)該如何治療。乙肝大三陽指乙肝兩對半檢查中的第一、三、五項陽性，其中第一項代表已經(jīng)感染了乙肝病毒，而第三項代表乙肝病毒處于相對活躍的復(fù)制狀態(tài)。既然病毒復(fù)制比較活躍，那么大三陽能治好嗎？慢性乙肝的難治性在于病毒的復(fù)制在肝細(xì)胞內(nèi)完成，而目前的藥物無法進(jìn)入肝細(xì)胞殺滅乙肝病毒，只能通過阻斷HBV DNA的復(fù)制從而降低病毒的載量，進(jìn)而降低肝臟的炎癥。乙肝大三陽的患者群包括大三陽攜帶者、大三陽肝炎患者、肝硬化患者和肝癌患者，攜帶者無論大、小三陽一般都不建議進(jìn)行治療，只需注意定期檢查，必要時給予保肝降酶治療就可以，治療的目的在于不要讓攜帶者進(jìn)入肝炎階段。也許有的朋友就要問了，保肝降酶治療乙肝大三陽能治好嗎？保肝降酶治療的目的是降酶退黃，即保持肝功能的轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素處于相對正常的狀態(tài)。保肝降酶對于乙肝病毒并沒有明顯的抑制作用， 還有一些患者接受免疫調(diào)節(jié)治療，主要是調(diào)動機(jī)體的免疫力，讓機(jī)體“識別”乙肝病毒，爭取通過主動免疫來對抗乙肝病毒，但可惜的是，大部分人群免疫治療的效果一般?？傮w來說，大三陽肝炎患者的治療需要結(jié)合每個患者具體的病情進(jìn)行分析，在病情評估方面，我們的主要依據(jù)是近期的肝功能檢查結(jié)果。如果肝功能異常明顯（通常大于兩倍正常值以上），且HBV DNA檢查是陽性，那么就認(rèn)為已經(jīng)處于乙型肝炎活動的階段，此時的治療主要是采取抗病毒治療。目前抗病毒治療應(yīng)用最廣泛，但抗病毒治療能治好乙肝大三陽嗎？抗病毒治療是通過對乙肝病毒的抑制，盡可能的降低體內(nèi)的病毒復(fù)制水平，進(jìn)而減輕肝臟的炎癥，延緩肝病向肝硬化或肝癌進(jìn)展的治療方法?？共《局委熌芊駥⒁腋未笕栔魏茫€要看每個患病的個體基礎(chǔ)情況，如感染乙肝病毒的時間，肝功能檢查結(jié)果、HBV DNA的載量、是否有肝癌家族史、之前是否進(jìn)行過抗病毒治療等諸多因素。當(dāng)大三陽患者出現(xiàn)了肝功能的明顯異常，且HBV DNA等檢查結(jié)果符合我國《慢性乙型肝炎防治指南》時，就應(yīng)當(dāng)及早進(jìn)行抗病毒治療?？共《镜乃幬镏饕袃纱箢?，一類是口服核苷酸藥物，包括拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋；一類是干擾素，包括長效干擾素和普通干擾素。目前國際和國內(nèi)均以口服核苷酸類藥物的治療為主，其中國內(nèi)廠家生產(chǎn)的潤眾（恩替卡韋分散片）和名正（阿德福韋酯膠囊）療效很好，且治療費(fèi)用很低，性價比頗高。恰當(dāng)?shù)臅r間開始治療，選擇強(qiáng)效低耐藥的治療藥物，堅持治療，規(guī)律復(fù)診，做到以上幾點(diǎn)，輕松治療乙肝就不再是夢想，“乙肝大三陽能治好嗎”也不再是無解之謎。本文系閆杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月23日94481
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閆杰主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 肝病中心 在檢測乙肝病毒定量（HBV DNA）的方法出現(xiàn)以前，只能靠HBeAg/抗HBe來間接推測乙肝病毒在肝臟中的繁殖復(fù)制能力。因為HBeAg陽性的病人多表現(xiàn)為乙肝病毒活躍復(fù)制，所以就被成為“大三陽”，而抗HBe陽性病人的乙肝病毒復(fù)制較少、肝功也比較穩(wěn)定，所以被成為“小三陽”?，F(xiàn)在，有了更為精確的反映乙肝病毒繁殖復(fù)制的指標(biāo)——HBV DNA。而且，通過研究發(fā)現(xiàn)，無論HBeAg陽性的慢性乙型肝炎（也就是“大三陽”）病人還是抗HBe陽性的慢性乙型肝炎（也就是“小三陽”）病人，血液中都有可能被檢查出HBV DNA。也就是說，單看大三陽還是小三陽，并不能準(zhǔn)確判斷乙肝病毒的繁殖復(fù)制能力。只要檢測發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，懷疑人體內(nèi)存在乙肝病毒，就應(yīng)該檢查HBV DNA。在抗病毒治療過程中，可以把HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換（也就是所謂的“大三陽”轉(zhuǎn)“小三陽”）看做治療有效的一個評價標(biāo)準(zhǔn)；但有個前提條件一定不要忘記，那就是HBV DNA應(yīng)該先變?yōu)殛幮?。也就是說，只有在抗病毒治療過程中出現(xiàn)了HBV DNA測不到，然后再出現(xiàn)HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換（“大三陽”轉(zhuǎn)“小三陽”），才能認(rèn)為乙肝病毒得到了控制。本文系閆杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年03月28日9852
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 我每天會整理自己的網(wǎng)站，及時回復(fù)乙肝患者的各種咨詢。今天一位45歲的男性患者通過網(wǎng)站咨詢我，他的治療經(jīng)歷和想法讓我感到很難過。我們中國的慢性乙肝指南已經(jīng)更新至第三版了，慢性乙肝已經(jīng)成為一種比較容易控制的疾病了，但是仍然有患者如此治療慢性乙肝，讓我無語?。?！該患者的網(wǎng)上咨詢內(nèi)容：我已經(jīng)有將近十六年的乙肝史了。目前肝功能基本正常，但十多年來只是開始時做過兩對半，是大三陽。這么多年我一直在努力維持這種現(xiàn)狀，同時也一直在期盼著醫(yī)療科技特別是在乙肝方面的治療能有新的突破口，讓乙肝患者真正治愈，擺脫疾苦。我的問題已經(jīng)在前面的資料說清楚了。迫切懇請主任能給予最好最滿意的解答。我于二000年8月發(fā)現(xiàn)自己得急性乙肝，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院接受了一名中醫(yī)醫(yī)生的治療，其實療效還不錯。有可能是自身保養(yǎng)問題的原因于2002年3月病情復(fù)發(fā)，于是去了鄰縣福建省寧化縣人民醫(yī)院傳染科治療。其實療效也不錯，就是自己不甘心面對現(xiàn)實，不相信乙肝表面抗原不可以轉(zhuǎn)陰。心想既然醫(yī)院沒辦法醫(yī)治到轉(zhuǎn)陰，就寄希望于民間草藥，希望有奇跡的發(fā)生。于是聽信了一些草藥郎中的話，服用了不少草藥。結(jié)果身體素質(zhì)每況日下，一天比一天沒精神，去醫(yī)院檢查轉(zhuǎn)氨酶又上升到一百多了。當(dāng)時為了治病花完了所有積蓄，再沒錢上醫(yī)院住院治療了。沒辦法只好又求助于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)醫(yī)師，醫(yī)師給我診脈，開中藥處方。我早晚服中藥湯藥，中午服寧化縣住院期間使用過的保肝藥五酯膠囊和護(hù)肝片，經(jīng)過一段時間，身體明顯好轉(zhuǎn)，肝功能也恢復(fù)正常了。但從那以后，我從未停止過五酯膠囊和護(hù)肝片。雖然我知道長期服藥也增加肝臟負(fù)擔(dān)，但我還是堅持少量服用這兩種藥，五脂膠囊每次服1粒，一天3次，護(hù)肝片每次3粒，一天3次。反正減量服用。另外每年一般二到三次找原中醫(yī)醫(yī)師結(jié)我診脈開中藥處方熬湯藥調(diào)養(yǎng)身體。每年1到2次做肝功能復(fù)查。我之所以這樣，是因為我太怕復(fù)發(fā)了。到現(xiàn)在為止，我的肝功能也是正常的。但我還是非?？释t(yī)療科技能高速發(fā)展、進(jìn)步。希望早一天能真真正正治愈乙肝，讓大小三陽轉(zhuǎn)陰。我也了解了不少抗病毒藥物，但這些藥物不光價格昂貴，特別是效果不是很理想，而且不可以隨意停藥，一旦使用就等于讓人掉進(jìn)了無底洞。所以這就是我不敢去接受抗病毒治療的原因，不敢冒這種風(fēng)險。前些年聽說有些治療乙肝的新療法，比如基因免疫療法，細(xì)胞免疫療法。聽了很吸引人，也讓人感覺到科技為我們帶來了新的希望?？墒亲罱譀]有關(guān)于這方面的最新消息。能否請您講講現(xiàn)在治療乙肝的最新技術(shù)和最高水平是怎么樣的？下面是我的回復(fù)：我1991年學(xué)校畢業(yè)后，一直在傳染病院工作，接觸慢性乙肝患者無數(shù)，最深切的感受是：患者一些錯誤的觀念最難改變??！您已經(jīng)步入了慢性乙肝的很多誤區(qū)，千萬不要再耽誤了??！“我于二000年8月發(fā)現(xiàn)自己得急性乙肝”，成年人的急性乙肝其實是很少的，您當(dāng)時應(yīng)該就是慢性乙肝。成年人的急性乙肝95%以上可以在六個月內(nèi)痊愈。2000年發(fā)病，到現(xiàn)在已經(jīng)耽誤抗病毒治療16年，估計已經(jīng)有相當(dāng)?shù)母怕室呀?jīng)有肝硬化傾向了??！建議您及時完善以下檢查：肝功能、HBVDNA定量、乙肝五項定量（雅培試劑）、血糖、腎功能、AFP、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝臟CT增強(qiáng)掃描、肝臟彈性B超。我有一些關(guān)于乙肝方面的科普文章，希望您抽空看看。乙肝目前的治療水平已經(jīng)很高了，只要規(guī)范治療，大多數(shù)可以達(dá)到乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰，只是需要比較長的時間。千萬不要再耽誤了?。∏f不要再耽誤了??！中草藥不能治好乙肝，保肝藥也不能治好乙肝，慢性乙肝必須規(guī)范抗病毒治療，毫無疑問。您對乙肝的認(rèn)識，可能超過全世界肝病專家的共識嗎？筆者的感悟：該患者對于慢性乙肝的種種認(rèn)識上的誤區(qū)，可謂集大成者??！誤區(qū)一：“我于二000年8月發(fā)現(xiàn)自己得急性乙肝，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院接受了一名中醫(yī)醫(yī)生的治療，其實療效還不錯。”其實成年人的急性乙肝很少，多數(shù)的慢性乙肝是在慢性攜帶的基礎(chǔ)上發(fā)病的。中醫(yī)藥可以緩解癥狀，但是很難徹底控制疾病進(jìn)展。誤區(qū)二：“有可能是自身保養(yǎng)問題的原因，慢性乙肝于2002年3月病情復(fù)發(fā)，于是去了鄰縣福建省寧化縣人民醫(yī)院傳染科治療” ，如果乙肝病毒復(fù)制沒有得到及時、有效、最大限度地長期抑制，你保養(yǎng)得再好也沒有用，肝炎照發(fā)，照樣一步步向肝硬化、肝癌進(jìn)軍！！誤區(qū)三、“我到了鄰縣福建省寧化縣人民醫(yī)院傳染科治療。其實療效也不錯，就是自己不甘心面對現(xiàn)實，不相信乙肝表面抗原不可以轉(zhuǎn)陰。”即使是使用派羅欣或者替諾福韋治療，乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰的患者也是很少的。我們治療乙肝的目的是為了健康長壽，不是為了追求乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰！誤區(qū)四：“心想既然醫(yī)院沒辦法醫(yī)治到轉(zhuǎn)陰，就寄希望于民間草藥，希望有奇跡的發(fā)生。于是聽信了一些草藥郎中的話，服用了不少草藥。結(jié)果身體素質(zhì)每況日下，一天比一天沒精神，去醫(yī)院檢查轉(zhuǎn)氨酶又上升到一百多了。”保養(yǎng)不行，中藥也不行，那就試試草藥。亂用草藥，更多的時候是在病毒性肝炎的基礎(chǔ)上再增加藥物性肝炎，火上澆油，這樣的悲劇在中國還會少嗎？誤區(qū)五：“當(dāng)時為了治病花完了所有積蓄，再沒錢上醫(yī)院住院治療了?！贝蟾?，該醒醒了！其實規(guī)范抗病毒治療是最省錢的治療。誤區(qū)六：沒辦法只好又求助于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)醫(yī)師，醫(yī)師給我診脈，開中藥處方。我早晚服中藥湯藥，中午服寧化縣住院期間使用過的保肝藥五酯膠囊和護(hù)肝片，經(jīng)過一段時間，身體明顯好轉(zhuǎn)，肝功能也恢復(fù)正常了。但從那以后，我從未停止過五酯膠囊和護(hù)肝片。中醫(yī)藥加護(hù)肝降酶藥物，人舒服了，化驗單也治好了，但是乙肝病毒照樣持續(xù)復(fù)制，肝炎在中藥和護(hù)肝降酶藥物的掩蓋下繼續(xù)隱蔽活動，肝纖維化逐漸累積發(fā)展，大哥，我擔(dān)心您可能已經(jīng)有肝硬化了！！誤區(qū)七：“但我還是堅持少量服用這兩種藥，五脂膠囊每次服1粒，一天3次，護(hù)肝片每次3粒，一天3次。反正減量服用。另外每年一般二到三次找原中醫(yī)醫(yī)師結(jié)我診脈開中藥處方熬湯藥調(diào)養(yǎng)身體。每年1到2次做肝功能復(fù)查。我之所以這樣，是因為我太怕復(fù)發(fā)了。到現(xiàn)在為止，我的肝功能也是正常的。”我們治療乙肝的目的難道是追求肝功能正常嗎？我們是為了治療化驗單嗎？如果肝功能一直正常，您的肝臟仍然一步步向肝硬化、肝癌發(fā)展，您說，那種肝功能正常有意義嗎？誤區(qū)八：但我還是非?？释t(yī)療科技能高速發(fā)展、進(jìn)步。希望早一天能真真正正治愈乙肝，讓大小三陽轉(zhuǎn)陰。乙肝是很難徹底治愈的，目前的階段，能夠通過長期口服抗病毒藥物，穩(wěn)定控制病情，健康長壽，應(yīng)該知足了！誤區(qū)九：“前些年聽說有些治療乙肝的新療法，比如基因免疫療法，細(xì)胞免疫療法。聽了很吸引人，也讓人感覺到科技為我們帶來了新的希望?？墒亲罱譀]有關(guān)于這方面的最新消息” 因為不靠譜，所以被淘汰了。誤區(qū)十：“我也了解了不少抗病毒藥物，但這些藥物不光價格昂貴，特別是效果不是很理想，而且不可以隨意停藥，一旦使用就等于讓人掉進(jìn)了無底洞。所以這就是我不敢去接受抗病毒治療的原因，不敢冒這種風(fēng)險。”慢性乙肝疾病進(jìn)展的根源就是乙肝病毒持續(xù)復(fù)制，只有最大限度地長期抑制乙肝病毒復(fù)制，才能真正控制肝臟炎癥，逆轉(zhuǎn)肝臟的纖維化甚至肝硬化，最大限度降低肝癌的發(fā)病率，您覺得全世界的肝病專家都錯了嗎？這些專家的腦子都進(jìn)水了嗎？集種種乙肝治療誤區(qū)于一身的大哥，您該醒醒了，千萬不要再耽誤了！！2016年03月08日11805
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小張今年32歲，從小就是“大三陽”攜帶者。小張的爸爸死于乙肝肝硬化，小張的叔叔死于乙肝相關(guān)性肝癌，小張的弟弟也是乙肝病毒攜帶者，小張一家可算是乙肝感染的“重災(zāi)區(qū)”。小張從小就在母親的督促下每半年定期檢查，發(fā)現(xiàn)肝功能持續(xù)正常，就一直沒有治療。20歲那年，一個醫(yī)生建議小張服用拉米夫定治療，服用拉米夫定之后病毒量先降低而后又反彈至八次方拷貝，（估計已經(jīng)耐藥了?。。?，小張服用拉米夫定一年后停藥了。停藥后定期檢查，肝功能仍然是持續(xù)正常的。2013年后小張經(jīng)人介紹開始找我治療，那時小張的谷丙轉(zhuǎn)氨酶已經(jīng)開始慢慢升高了，彩超正常，肝臟硬度值8.4，血常規(guī)等正常。我建議小張每三個月左右復(fù)查肝功能，達(dá)到以下三個條件再考慮抗病毒治療：谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過兩倍參考高值（一般是超過80以上）；連續(xù)三個月；仔細(xì)排除非乙肝因素引起的轉(zhuǎn)氨酶升高比如脂肪肝、藥物、酒精、自身免疫、其他病毒感染等。小張的谷丙轉(zhuǎn)氨酶慢慢升高至200左右，完善相關(guān)檢查后，我建議他開始注射長效干擾素治療（135微克，每周一次）。小張使用派羅欣治療滿六個月時的檢查結(jié)果很不理想，病毒量仍然高達(dá)七次方拷貝，S抗原從最初的6萬多下降至2萬左右，E抗原的濃度也很高，有1300多。谷丙轉(zhuǎn)氨酶從最初的200多逐漸下降至70左右。我建議小張果斷停用派羅欣，立即開始口服恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療，聯(lián)合治療的目的是考慮小張曾經(jīng)有過拉米夫定的耐藥經(jīng)歷。聯(lián)合治療后小張取得了很好的療效：三周后復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高至400左右，病毒量下降至五次方拷貝，考慮到小張自我感覺很好，我建議他繼續(xù)服用恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療，注意休息，暫時不要使用護(hù)肝降酶藥物。又過了半個月，小張復(fù)查結(jié)果顯示：病毒量下降至三次方拷貝，谷丙轉(zhuǎn)氨酶繼續(xù)升高至800左右。小張不解地問我：“王醫(yī)生，短短五周，我的病毒量下降了一萬倍，可謂神速！但是谷丙轉(zhuǎn)氨酶怎么越升越高？”我告訴小張：“你之前六個月的派羅欣并沒有白打，為你之后激活自身清除乙肝病毒的免疫反應(yīng)奠定了基礎(chǔ)。使用恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療，一般兩周左右病毒量會下降一百倍，病毒量短時間的快速下降，會進(jìn)一步激活你自身清除乙肝病毒的免疫反應(yīng)，病毒大量、快速清除的同時也會造成肝細(xì)胞損傷，所以你的谷丙轉(zhuǎn)氨酶會越升越高。隨著病毒量的快速下降，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升到一定高峰以后肯定會逐漸下降，不需要過多擔(dān)心”我叮囑小張多注意休息，如果出現(xiàn)眼睛黃、尿黃的現(xiàn)象及時來醫(yī)院復(fù)查，同時服用了天晴甘平膠囊。半個月后小張如期來醫(yī)院復(fù)查：病毒量已經(jīng)低于檢測下限，谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降至200左右，E抗原快速下降至200左右。恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療滿六個月，小張的乙肝表面抗原從服藥之初的2萬左右下降至56IU/ml(雅培試劑），肝功能完全恢復(fù)正常。小張服用恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療滿一年時復(fù)查結(jié)果如下：HBVDNA小于100拷貝，乙肝表面抗原定量已經(jīng)很低了，只有5.812，E抗原定量也很低，是14.371，肝功能完全正常。我高興地對小張說：療效很好，乙肝表面抗原定量已經(jīng)很低了，五年內(nèi)有希望達(dá)到乙肝臨床治愈的目標(biāo)，乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰。小張的治療是很成功的，總結(jié)他的治療經(jīng)驗，我們可以得到哪些啟示呢？第一，乙肝的治療必須選擇恰當(dāng)?shù)闹委煏r機(jī)，恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)啟動恰當(dāng)?shù)闹委?，這一點(diǎn)很重要；第二，要盡量激發(fā)患者自身清除乙肝病毒的免疫反應(yīng)，外因必須通過內(nèi)因起作用，患者自身清除乙肝病毒的免疫反應(yīng)是藥物發(fā)揮療效的基礎(chǔ)。如果沒有干擾素禁忌癥，盡量先嘗試一下干擾素治療；第三，要選擇強(qiáng)效、不耐藥的抗病毒藥物，如此內(nèi)外結(jié)合，療效自然會很好。2016年03月06日12450
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褚瑞海主任醫(yī)師 濰坊市人民醫(yī)院 感染性疾病科 “大三陽”需要治療么？，這是患者經(jīng)常提問的問題？要回答這個問題，首先要了解什么是乙肝五項，乙肝五項俗稱兩對半，是指① 表面抗原(HBsAg)、②表面抗體（HBsAb）、③e抗原（HBeAg）、④e抗體（HBeAb）、⑤核心抗體（HBcAb）。所謂“大三陽”是指第①、③、⑤項同時陽性，一般在沒有治療的情況下HBVDNA陽性，表示病毒復(fù)制活躍，有較強(qiáng)的傳染性。而大三陽又分為兩種情況，一種情況是乙肝病毒攜帶者，肝功正常，無需治療，另一種情況是肝功異常，則說明宿主免疫已經(jīng)激活，已經(jīng)發(fā)病，這種情況下診斷為慢性活動性肝炎，需要治療。2016年01月24日4481
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小輝和小華是年齡相仿的堂兄弟，八年前他們同時來找我看乙肝。當(dāng)時他們只有15歲，又沒有干擾素禁忌癥，我建議他們都先嘗試一下國產(chǎn)干擾素治療。使用普通干擾素三個月后檢查，兩個人的HBVDNA定量紋絲不動，仍然是十的七次方拷貝，E抗原定量也很高，但是谷丙轉(zhuǎn)氨酶都下降至50左右。 我覺得他們繼續(xù)使用干擾素治療的意義不大，建議他們停藥觀察，等谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過80以上再次啟動干擾素治療。小輝父母采納了我的建議，停干擾素兩個月后檢查發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高到了150多，再次啟動國產(chǎn)干擾素治療。這次干擾素的治療效果比上次要好一些，三個月后檢查結(jié)果提示HBVDNA定量下降了100倍，E抗原定量也明顯降低。繼續(xù)使用干擾素治療到六個月時檢查，發(fā)現(xiàn)病毒量又上升至十的六次方拷貝，一個月后復(fù)查仍然是十的六次方拷貝，我建議小輝停止干擾素治療，馬上開始服用恩替卡韋治療。小輝的抗病毒治療之路從此駛?cè)肟燔嚨?，服用恩替卡韋三個月后HBVDNA定量低于檢測下限，一年半后出現(xiàn)E抗原血清轉(zhuǎn)換，鞏固治療四年后停藥觀察。停藥后的每次檢查結(jié)果都很好，我提醒小輝絕對不要掉以輕心，每半年必須定期檢查，人感覺明顯不適時及時檢查。 小華的父母沒有采納我的建議，帶著小華到上海去看乙肝了。上海專家建議小華服用拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療，聯(lián)合治療一年后發(fā)現(xiàn)病毒量仍然是十的四次方拷貝。上海專家建議換用替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療，這次效果很好，三個月后病毒量低于檢測下限了。替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療一年以后，檢查發(fā)現(xiàn)小華的肌酸激酶明顯升高了，上海專家建議換用國產(chǎn)恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療。恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療三年后檢查發(fā)現(xiàn)小華的尿液B2微球蛋白明顯升高，從此小華開始國產(chǎn)恩替卡韋單藥維持治療。小華服用抗病毒藥物已經(jīng)7年了，現(xiàn)在仍然是“大三陽”，小華有點(diǎn)煩。 年輕的“大三陽”患者往往還存在比較明顯的免疫耐受，表現(xiàn)為病毒量很高，E抗原定量很高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶比較低，此時如果過早使用口服核苷（酸）類似物抗病毒治療，往往療效不佳，甚至容易出現(xiàn)病毒耐藥。而且即使服藥后HBVDNA定量低于檢測下限，E抗原也要經(jīng)過比較長的時間才能發(fā)生血清轉(zhuǎn)換（大三陽轉(zhuǎn)成小三陽），比如小華服用抗病毒藥物已經(jīng)7年了，仍然是大三陽。 年輕的“大三陽”患者抗病毒治療的關(guān)鍵之一，就是要努力打破自身的免疫耐受狀態(tài)。如果沒有干擾素禁忌癥，首選干擾素治療，是激活自身清除乙肝病毒的特異性免疫力的好方法。初次干擾素治療效果不佳，可以考慮選擇合適時機(jī)啟動第二次甚至第三次干擾素治療。在自身清除乙肝病毒的特異性免疫力充分激活的時候，選擇強(qiáng)效低耐藥的口服抗病毒藥物比如恩替卡韋或者替諾福韋，絕大多數(shù)可以獲得很好的治療效果，也可能會縮短口服藥物治療的時間。 年輕的“大三陽”患者在多次干擾素治療無效時，一定要果斷口服恩替卡韋或者替諾福韋抗病毒治療，及時控制肝臟炎癥，避免肝臟纖維化快速進(jìn)展。慢性乙肝患者經(jīng)過規(guī)范的抗病毒治療，是可以健康長壽的。2015年06月07日10882
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