近日，北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科孫建軍、楊軍教授團(tuán)隊在《WorldNeurosurgery》發(fā)表了最新研究成果“ArachnoidalDiverticulaofSacralExtraduralMeningealCyst:ANovelDefinitionandCaseSeries”，該研究旨在闡明一種具有特殊蛛網(wǎng)膜憩室結(jié)構(gòu)的骶管囊腫，探索了骶管囊腫潛在的發(fā)生機(jī)制，并對手術(shù)方式的選擇進(jìn)行描述。北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科馬千權(quán)醫(yī)師為第一作者，楊軍教授、孫建軍教授為共同通訊作者。骶管囊腫（Sacralcysts，SCs）傳統(tǒng)意義上分為Tarlov囊腫和硬脊膜憩室兩種亞型，然而其發(fā)病機(jī)制尚存在爭議。經(jīng)典的Tarlov囊腫為內(nèi)含馬尾神經(jīng)根的骶管硬脊膜囊腫，而硬脊膜憩室囊腫內(nèi)往往不含神經(jīng)根。據(jù)統(tǒng)計，SCs在成年人群中的患病率約為13.8%，且女性患者多見。大部分患者無癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)囊腫的存在。約10-20%患者出現(xiàn)與局部壓迫或神經(jīng)根刺激有關(guān)的臨床癥狀，如腰背部、下肢、會陰區(qū)的疼痛及感覺異常、大小便功能障礙、性功能障礙等。SCs的發(fā)病機(jī)制存在爭議。創(chuàng)傷、局部炎癥、出血等危險因素均可能誘發(fā)囊腫。同時，先天性因素或同樣參與了囊腫的形成。根據(jù)作者的經(jīng)驗，對于Tarlov囊腫推薦使用神經(jīng)根袖重建術(shù)，對于不含神經(jīng)根的硬脊膜憩室囊腫，推薦采用囊頸縫扎術(shù)。許多外科醫(yī)生嘗試通過經(jīng)皮纖維蛋白膠栓塞或CT引導(dǎo)下抽吸術(shù)，然而上述方法不能恢復(fù)神經(jīng)根的生理和解剖結(jié)構(gòu)，同時可能會損傷神經(jīng)根從而導(dǎo)致嚴(yán)重的癥狀。作者在骶管囊腫的顯微手術(shù)中，觀察到少量的SCs表現(xiàn)出不同于經(jīng)典硬脊膜憩室囊腫的影像特點和解剖特征，此部分囊腫不含神經(jīng)根，往往可在術(shù)前MRI圖像發(fā)現(xiàn)與蛛網(wǎng)膜信號類似的憩室樣結(jié)構(gòu)，鏡下可進(jìn)一步證實此結(jié)構(gòu)實際為硬脊膜末端的蛛網(wǎng)膜疝出、嵌頓于囊頸處。該蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)連通硬膜下腔與囊腫，腦脊液可經(jīng)由此結(jié)構(gòu)從硬膜下腔流入囊腫內(nèi)。作者將這種非典型的SCs定義為蛛網(wǎng)膜憩室囊腫，并認(rèn)為該蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)促進(jìn)腦脊液流出，從而參與骶管囊腫的發(fā)生、發(fā)展。研究團(tuán)隊對該類蛛網(wǎng)膜憩室囊腫患者進(jìn)行了手術(shù)治療及隨訪觀察。所有患者均有明顯的臨床癥狀，包括會陰區(qū)感覺異常（77.8%，7/9）、下肢無力（55.6%，5/9）、排便、排尿障礙（55.6%，5/9）等。術(shù)前MRI發(fā)現(xiàn)，這些囊腫通常體積較大，內(nèi)不含神經(jīng)根，T2像可見囊頸處存在明顯的“暗點”或“斑塊樣”信號改變，此類改變在術(shù)中被證實為蛛網(wǎng)膜憩室。所有患者均行傳統(tǒng)囊頸縫扎術(shù)，封閉蛛網(wǎng)膜憩室瘺口，阻斷腦脊液流出道。術(shù)后MRI檢查顯示囊腫切除滿意，術(shù)后長期隨訪發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者的生活質(zhì)量明顯改善，癥狀緩解或消失，囊腫無明顯復(fù)發(fā)征象。圖1術(shù)前MRI重建。囊腔內(nèi)未見神經(jīng)根；T2像明顯的“暗點”（紅色箭頭），提示腦脊液漏部位，術(shù)中正式為蛛網(wǎng)膜憩室（黑色箭頭）。圖A中藍(lán)色箭頭表示骨性結(jié)構(gòu)。病例1：A、B，病例2：C、D，病例3：E、F。圖2該圖為骶尾部蛛網(wǎng)膜憩室囊腫（紅色箭頭）的解剖特征。這類SCs通常大而單一，且無神經(jīng)根通過。蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)從脊髓囊突出至囊腫頸部，腦脊液從蛛網(wǎng)膜復(fù)合體分泌到囊腔，這是SCs形成和生長的原因。紫色箭頭為典型的Tarlov囊腫，綠色箭頭為腦膜憩室囊腫。詳情請參閱原文：MaQ,WuC,ZhangJ,etal.ArachnoidalDiverticulaofSacralExtraduralMeningealCyst:ANovelDefinitionandCaseSeries[publishedonlineaheadofprint,2022Mar17].WorldNeurosurg.2022;S1878-8750(22)00343-6.doi:10.1016/j.wneu.2022.03.052[PMID:35307586]

骶管囊腫，或許你對這個疾病的名字有些陌生，然而它卻是一種非常普遍的常見病。其發(fā)病率為1.5%~13.2%，大部分的患者根本沒有癥狀。隨著磁共振檢查的普及，骶管囊腫的診斷率還會進(jìn)一步增加。上海長征醫(yī)院神經(jīng)外科副主任醫(yī)師呂立權(quán)指出，很多老百姓，甚至很多醫(yī)生對骶管囊腫都缺乏正確的認(rèn)識，骶管囊腫在臨床中被延誤診治的情況時有發(fā)生。出現(xiàn)這些癥狀警惕骶管囊腫來襲骶管囊腫是指位于骶管內(nèi)的囊性病變，其本質(zhì)為硬脊膜憩室或脊神經(jīng)根袖的病理性擴(kuò)張。正常情況下，骶管內(nèi)走形的馬尾神經(jīng)被一層薄薄的束膜緊緊包繞，束膜下腔為潛在的腔隙，與蛛網(wǎng)膜下腔不相通。由于先天發(fā)育或后天創(chuàng)傷、炎癥等因素的作用，使局部腦脊液在靜水壓力增高時出現(xiàn)單向流動，腦脊液流入到束膜下腔，而且流入的腦脊液多于流出的腦脊液，就會使得束膜下腔逐漸擴(kuò)張，從而形成囊腫。大部分骶管囊腫沒有明顯的臨床癥狀，隨著囊腫體積逐漸增大，會壓迫周圍的馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)根刺激或損害癥狀，骶管骨性結(jié)構(gòu)也會被侵襲破壞。大約10%~20%的患者會出現(xiàn)臀部、馬鞍區(qū)、下肢后部、足外側(cè)區(qū)疼痛、麻木、肌力下降，嚴(yán)重者會出現(xiàn)大、小便以及性功能障礙，稱為癥狀性骶管囊腫。少數(shù)患者還會出現(xiàn)腹痛、不孕癥、腿痛趾動綜合征等。當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀的時候，建議到醫(yī)院進(jìn)行腰骶椎磁共振檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)骶管囊腫。個性化定制方案科學(xué)治療骶管囊腫對于無癥狀的骶管囊腫患者，通常不需要治療；對癥狀性骶管囊腫患者，或者癥狀不明顯，但是囊腫巨大已突入盆腔者，需視病情輕重和患者意愿選擇不同的治療方式。首先是保守治療，對于剛出現(xiàn)癥狀不久，或者癥狀不嚴(yán)重，磁共振檢查發(fā)現(xiàn)囊腫不大，直徑小于1.5厘米，而且以前也沒有治療過的患者，建議先給予保守治療，如口服抗炎止痛藥、周圍神經(jīng)營養(yǎng)藥和物理療法，同時改變生活習(xí)慣，避免久坐久站。此外，對于通過保守治療癥狀不能緩解，或者治療不滿意，影響到患者的工作和生活，則需要進(jìn)行手術(shù)治療。目前，顯微鏡或內(nèi)鏡下利用微創(chuàng)通道行漏口封堵+囊腔填塞術(shù)正在被廣泛應(yīng)用。該術(shù)式創(chuàng)傷小，操作簡單，癥狀緩解滿意，神經(jīng)損傷風(fēng)險小，術(shù)后恢復(fù)快速。呂立權(quán)教授表示，骶管囊腫的治療要考慮多個因素，根據(jù)患者病程、癥狀、囊腫大小、前期治療反應(yīng)以及患者自身意愿采取最為合適的治療方式，方能取得最佳療效。

患者為60歲女性，浙江籍，主要因為左側(cè)臀部疼痛，伴便秘一年，加重一個月入院。在網(wǎng)上和戴大偉醫(yī)生聯(lián)系好，來到門診后當(dāng)天收入病房，手術(shù)是在神經(jīng)內(nèi)鏡下進(jìn)行骶后正中入路骶管囊腫封堵術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)，因患者腰骶部肌肉及脂肪組織較為豐富，故取手術(shù)切口皮下肌肉和脂肪，無需從大腿外側(cè)取股四頭肌筋膜和脂肪組織，減少創(chuàng)傷，一個小切口完成手術(shù)，美容縫合無需拆線?；颊咝g(shù)前腰骶椎核磁共振（如下圖示）顯示大型骶管囊腫（S1-3，NaborsIIB型）手術(shù)的小切口下應(yīng)用30度神經(jīng)內(nèi)鏡的獨特視角，吸除囊液，觀察囊腔（如下圖示），囊壁有數(shù)根囊壁化的骶神經(jīng)顯微，充滿囊液后對其有壓迫作用。（如下圖示）手術(shù)時間(Skin-to-skin)約1小時，術(shù)后患者癥狀明顯緩解，術(shù)后住院三天出院。骶管囊腫是一種腦脊液漏，很多患者問，為什么不把囊腫切除呢？其實，骶管囊腫一定是修補(bǔ)而不是切除，就像三樓的衛(wèi)生間漏水漏到二樓，發(fā)現(xiàn)漏口以后要妥善封堵，而不是切除，越切漏口越大，另外囊壁都是神經(jīng)貼著骶管骨質(zhì)，切了囊壁就加重癥狀了。總結(jié)：①大型、有明確癥狀的骶管囊腫應(yīng)積極手術(shù)治療；②其實是一種“腦脊液漏”，要切實找到漏口填塞修補(bǔ)，盲目填塞只會加重癥狀并且復(fù)發(fā)；③囊腔適當(dāng)填塞，注意控制囊腔張力。本病例由戴大偉副主任醫(yī)師提供，圖片和文字轉(zhuǎn)載應(yīng)注明，違者必究。

【基本信息】女，60歲【疾病類型】骶管囊腫【就診時間】2020年5月【治療醫(yī)院】首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科（三甲）【治療方案】脊柱內(nèi)鏡手術(shù)【治療周期】1周【治療效果】患者手術(shù)后腰骶部疼痛癥狀明顯緩解【分享理由】骶管囊腫的手術(shù)治療多是借助顯微鏡進(jìn)行，那能不能借助更加微創(chuàng)的脊柱內(nèi)鏡來解決呢？這例病例就是使用脊柱內(nèi)鏡手術(shù)成功治療骶管囊腫的成功案例之一，值得分享。一、初識患者如果中老年人出現(xiàn)腰痛或者便秘，大家可能覺得這是比較正常的事情，許多老人都是這樣，王奶奶（化名）之前也是這樣認(rèn)為的。直到最近腰骶部疼痛、麻木的癥狀加重了，她才來到醫(yī)院就診。我接診王奶奶的時候，發(fā)現(xiàn)她一臉菜色，精神不佳。原來，王奶奶在3年前就出現(xiàn)了腰骶部的疼痛、麻木，除此之外2年前還出現(xiàn)了長期的頑固便秘。這讓王奶奶干什么都提不起興趣，要么幾天不排便，要么在衛(wèi)生間待很久，再加上腰骶部的不適，備受折磨。由于這些癥狀，讓一向開朗的王奶奶沒有了往日的笑顏，身體上負(fù)累常常讓她得不到輕松愉悅的時刻。王奶奶也不是沒有想過辦法，按一按腰部和腹部、出門進(jìn)行鍛煉、多吃一些富含纖維的蔬菜等，這些都沒有緩解王奶奶的癥狀。一直到近3個月的腰骶部疼痛、麻木的癥狀加重，王奶奶不能忍受，才在子女的陪同下來到我的門診。二、患者的治療過程接診后，建議王奶奶進(jìn)行了一系列影像學(xué)檢查、查體及其他相關(guān)檢查，排除其他可能的疾病（如脊髓栓系、脊髓腫瘤等），確診她為骶管囊腫。核磁共振是診斷骶管囊腫的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而我們也可以從患者的核磁片子上很清楚的看到骶管囊腫。由于人體的骶管里面有許多神經(jīng)，主要掌管著腰部、臀部、下肢、肛門、外生殖器和會陰部的感覺和運動功能，而王奶奶之所以出現(xiàn)腰骶部疼痛、麻木以及便秘，就是由于骶管囊腫已經(jīng)嚴(yán)重壓迫到周圍的神經(jīng)，像這種情況需要進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前影像學(xué)資料：術(shù)前核磁關(guān)于手術(shù)方式的選擇上，我經(jīng)過反復(fù)研究后，決定采用內(nèi)鏡下手術(shù)，并使用自體脂肪組織進(jìn)行填塞瘺口及囊腔。這種手術(shù)方式，我也不是第一次運用了，已經(jīng)做過多次，效果有保障。骶管囊腫的手術(shù)多是顯微鏡下進(jìn)行，但脊柱內(nèi)鏡也可成為治療骶管囊腫的一種有效的微創(chuàng)手術(shù)方式。這種形式更加微創(chuàng)，切口小，并發(fā)癥少，患者花費少，住院時間短。在獲得王奶奶及家屬同意后，我為她成功進(jìn)行了內(nèi)鏡手術(shù)。術(shù)中，精準(zhǔn)定位漏口，在不損傷神經(jīng)根的情況下，封堵及修補(bǔ)囊頸部，滴“水”不漏，從而成功的讓骶管囊腫消失了。手術(shù)填塞瘺口及囊腔三、患者的治療效果術(shù)后，王奶奶的骶管囊腫消失，腰骶部的疼痛、麻木明顯改善。術(shù)后復(fù)查時，王奶奶紅光滿面，精神很好，說她的腰骶部已經(jīng)沒有明顯不適，而且便秘也有了緩解，十分開心。術(shù)前術(shù)后對比四、患者在日常生活中的注意事項1、仍要進(jìn)行定期復(fù)查；2、建議進(jìn)行營養(yǎng)均衡的健康飲食；3、避免久坐，長時間保持一個姿勢，需要勞逸結(jié)合，避免勞累；4、不要用力排便，保持規(guī)律排便，如有便秘，可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用促排便；5、避免劇烈咳嗽、打噴嚏等；6、避免受外傷，尤其是在衛(wèi)生間等濕滑的地方，冬季雨雪天氣注意腳部防滑。7、如有不適，盡快來門診就醫(yī)。五、醫(yī)生感悟骶管囊腫是骶管內(nèi)囊性病變的總稱，包括神經(jīng)束膜囊腫、脊膜囊腫、脊膜憩室、蛛網(wǎng)膜囊腫等多種類型。目前病因尚不明確，一般認(rèn)為與先天發(fā)育異常和后天繼發(fā)創(chuàng)傷、炎癥等有關(guān)。實際上骶管囊腫的發(fā)病率不少，但這類患者并不是所有都需要治療！大部分患者是沒有癥狀的，這個時候不用過分擔(dān)心，不用特別處理，觀察就可以了。只有約10％～20％的患者會出現(xiàn)臀部、馬鞍區(qū)以及下肢疼痛、麻木、肌力下降，嚴(yán)重者會出現(xiàn)大、小便以及性功能障礙，稱為癥狀性骶管囊腫，這類患者才需要積極治療。

青年男性，20歲，自述3個月以來在坐位時感覺到雙側(cè)大腿后側(cè)酸脹不適，晨起后癥狀較輕而下午加重，無下肢疼痛或麻木，日常活動也沒有不適。項教授根據(jù)經(jīng)驗考慮是骶管囊腫導(dǎo)致的上述癥狀，建議患者完善骶尾部的影像學(xué)檢查來明確診斷。核磁共振的檢查結(jié)果，核磁共振提示 腰4/5,腰5/骶1椎間盤輕度膨出，S2-3可見骶管囊腫。 骶管，是指骶骨融合后所保留的骨性管腔，正常情況下其內(nèi)部有神經(jīng)及神經(jīng)根走行。骶管囊腫是一種良性病變，其存在可能導(dǎo)致神經(jīng)根壓迫，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

自從核磁共振檢查在臨床上廣泛應(yīng)用以來，骶管囊腫的發(fā)現(xiàn)率愈來愈高，引起患者極大的焦慮。 病因：骶管囊腫屬于硬脊膜囊腫，起源于脊髓被膜，多數(shù)被認(rèn)為是先天性的，也有部分是后天獲得的。不論何種原因，囊腫的形成總是由于其初期與蛛網(wǎng)膜下腔相通，腦脊液隨著動脈搏動進(jìn)入，最終由于流出不暢或因液體靜水壓而逐漸擴(kuò)大。 臨床表現(xiàn)：絕大多數(shù)的患者并無癥狀；極少數(shù)骶管囊腫臨床表現(xiàn)以慢性下腰部、骶尾部、會陰部疼痛、大腿背側(cè)疼痛、坐骨神經(jīng)痛、甚至神經(jīng)源性跛行，原因在于骶管內(nèi)有支配鞍區(qū)、大腿背側(cè)、會陰區(qū)的感覺及運動神經(jīng)，還有支配大小便的副交感神經(jīng)纖維。 影像學(xué)檢查：X線：可發(fā)現(xiàn)骶骨骨質(zhì)的侵蝕。CT：可清楚顯示骨質(zhì)破壞和占位病變，尤其對骶骨顯示清晰。MRI：是診斷椎管內(nèi)脊膜囊腫最可靠的檢查方法，囊腫呈長條狀囊袋形、卵圓形和不規(guī)則形等，囊液信號與腦脊液信號相似，TlWI呈低信號，T2WI呈高信號。I 治療：大多數(shù)無癥狀，一般不需要處理，可先行觀察。對于有癥狀者，可行顯微手術(shù)治療，但應(yīng)除外椎間盤突出、椎管狹窄或骶管內(nèi)腫瘤。