前幾期我們討論過椎管內(nèi)囊腫、尤其是骶神經(jīng)根囊腫的診斷和治療，這里我們擴(kuò)展介紹硬脊膜囊腫的癥狀、體征、危害和處理方式進(jìn)展。 硬脊膜囊腫是一個(gè)廣泛的概念，是指發(fā)生在椎管內(nèi)和椎旁的、與硬脊膜或神經(jīng)束膜相關(guān)的囊腫，具體來講包括好發(fā)于骶管的骶神經(jīng)根囊腫、常見于胸段的硬脊膜囊腫（硬膜外多見）與頸胸腰骶均可見到的椎旁或椎間孔附近的神經(jīng)根囊腫。 胸段的硬脊膜囊腫以青少年好發(fā)，可以引起駝背、胸背痛，重者可以導(dǎo)致下肢麻木、乏力，偶爾有影響大小便排泄等其它癥狀。囊腫較長(zhǎng)，常常占據(jù)多個(gè)脊椎節(jié)段，發(fā)生在硬脊膜夾層（硬脊膜最少可以分為內(nèi)外2層），位于脊髓背側(cè)并擠壓脊髓。MRI掃描、CT或X線囊腫造影有助于診斷和協(xié)助尋找漏口；需要找準(zhǔn)和妥善處理好漏口才能消除囊腫，緩解囊腫對(duì)脊髓的壓迫。手術(shù)有較高的復(fù)發(fā)率，主要原因是漏口找不準(zhǔn)或填塞與縫扎不可靠。 椎旁或椎間孔附近的神經(jīng)根囊腫，起源于神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)節(jié)的遠(yuǎn)端，有時(shí)可以出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)壓迫引起該神經(jīng)分布區(qū)域的麻木和疼痛，例如頸神經(jīng)或肋間神經(jīng)痛。有些可以采取微創(chuàng)術(shù)式治療，例如超聲引導(dǎo)下、C臂X線機(jī)監(jiān)視下神經(jīng)根阻滯鎮(zhèn)痛。 最多見的是骶神經(jīng)根囊腫，根據(jù)囊腫內(nèi)或/和囊壁上是否有神經(jīng)根穿行可以簡(jiǎn)單分為單純型與神經(jīng)根型，以神經(jīng)根型多見。囊腫長(zhǎng)期壓迫可以導(dǎo)致慢性疼痛（腰骶部痛、會(huì)陰部或大腿內(nèi)側(cè)痛、臀部和腹股溝痛等）、麻木，有時(shí)出現(xiàn)下肢乏力、大小便障礙、性交困難和不孕癥等。無癥狀者無需治療，有癥狀就需要處理。 處理方式簡(jiǎn)介：可以分成手術(shù)和非手術(shù)治療2大類。 一、非手術(shù)治療 1.藥物治療：是最基礎(chǔ)的治療，常用止痛藥和糖皮質(zhì)激素等治療以減輕或緩解疼痛，但是麻木癥狀難以緩解。 2.理療：改變?nèi)粘Ｉ盍?xí)慣，避免長(zhǎng)時(shí)間靜坐或站立，減少椎管內(nèi)靜水壓以緩解囊腫的張力，間接減輕或暫時(shí)緩解不適癥狀。針灸和電療也許有幫助。 二、手術(shù)治療 1.微創(chuàng)手術(shù)治療：包括囊腫穿刺抽吸+囊腔內(nèi)注射各種生物蛋白膠，可以在CT或C臂X線機(jī)引導(dǎo)下實(shí)施，也可以在內(nèi)鏡下操作，文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)期有效率可達(dá)74%。 2.開放手術(shù)：也就是打開局部椎管在顯微鏡下手術(shù)，術(shù)式很多，最常用的是囊壁部分切除+囊頸填塞和環(huán)扎，囊腔填充術(shù)；效果確切和持久，有效率高達(dá)90%多，是目前最流行的術(shù)式。 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和我們自己的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)對(duì)疼痛、特別是腰骶部疼痛的緩解效果最佳，其次是麻木和乏力，而對(duì)大小便障礙及性功能的改善率較低。 常見手術(shù)并發(fā)癥和對(duì)策： 1.過敏：常見于囊腫穿刺抽吸+注膠，因?yàn)樯锏鞍啄z引起的一般性過敏癥狀，可以自行緩解或抗過敏藥物治療緩解癥狀。 2.腦脊液漏：也較多見于囊腫抽吸+注膠，比率可以超過3.28%?？梢栽谛g(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。必要時(shí)術(shù)后再次局部注射自體血貼等堵漏或者手術(shù)翻修補(bǔ)漏。術(shù)后早期避免增加腹壓與顱內(nèi)壓的動(dòng)作（例如：劇烈咳嗽和打噴嚏，使勁憋氣、用力排便或擠壓腹部等），適當(dāng)?shù)呐P床休息、良好的切口愈合可以減少腦脊液發(fā)生。 3.術(shù)后癥狀不緩解：囊腫處理不滿意或癥狀與囊腫不一致。術(shù)前需要經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生仔細(xì)評(píng)估囊腫與癥狀的關(guān)聯(lián)性，術(shù)中操作精細(xì)，囊頸填塞和環(huán)扎松緊適度，囊腔填充滿意，術(shù)后早期臥床2-4天；及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理好切口并發(fā)癥，讓切口良好愈合。此外，局部粘連和瘢痕增生也是原因之一。 4.術(shù)后麻木疼痛加重：原因是扎囊頸過緊，術(shù)區(qū)粘連，囊腔填太多。與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，也和患者自身體質(zhì)相關(guān)。 5.術(shù)后肛周與會(huì)陰部不適，大小便困難：原因同上一條，或許還與術(shù)中騷擾神經(jīng)根有關(guān)。 6.囊腫復(fù)發(fā)：綜合文獻(xiàn)報(bào)道，囊腫復(fù)發(fā)率在10.8%-46.2%，囊頸扎不緊，囊腔填不滿可能是主要原因，腦脊液漏、過早下床活動(dòng)不利于切口愈合、肌肉與殘腔粘貼不緊也可能是原因之一。 7.補(bǔ)空性積液：見于較大囊腫或囊腔填充不足時(shí)，復(fù)查MRI可見囊腔下半部分少許積液，囊腔上半無積液，報(bào)告單描述為“囊腫縮小...可見囊腫”等。實(shí)際上是假性積液，無需處理，因?yàn)槟夷[頸部（或稱根部）已經(jīng)妥善處理，囊腔與硬脊膜囊的交通已經(jīng)阻斷，不會(huì)再發(fā)囊腫。但要與患者仔細(xì)溝通。 8.精神心理因素的困擾：部分患者因?yàn)槟夷[的長(zhǎng)期刺激，心情被明顯干擾，囊腫處理后心理因素未消除，術(shù)前癥狀不緩解甚至可以加重，需要請(qǐng)精神心理科會(huì)診以幫助消除心理因素困擾。 9.感染，包括泌尿系感染和切口感染等。 最后，大家可能還想知道“不手術(shù)會(huì)怎樣”？據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有癥狀被醫(yī)生建議手術(shù)的患者經(jīng)長(zhǎng)期觀察約40%的人癥狀加重，因此很可能要手術(shù)。所以，即使不愿意手術(shù)也要長(zhǎng)期隨訪，必要時(shí)還得手術(shù)。 更多內(nèi)容請(qǐng)參閱本人發(fā)表在《好大夫在線》學(xué)術(shù)前沿的PPT《椎管硬脊膜囊腫的診治要點(diǎn)》。

1什么是骶管囊腫？骶管囊腫實(shí)際上是一種腦脊液漏，不是罕見病，而是地地道道的常見病，人群發(fā)病率達(dá)到5%，在腰骶部核磁共振檢查時(shí)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，其中大概五分之一是有癥狀的。骶管囊腫屬脊膜囊腫的一種類型，大體分為兩種：NaborsIB型：不含有脊神經(jīng)根纖維的硬膜外脊膜囊腫（NaborsIB型），為先天性硬膜憩室或先天性硬膜缺陷所致蛛網(wǎng)膜疝出，多位于骶管S1-3水平，常見于成年人，男女之間無明顯差異。NaborsII型：含有脊神經(jīng)根纖維的硬膜外脊膜囊腫，又稱之為Tarlov神經(jīng)束膜囊腫或脊神經(jīng)根憩室（NaborsII型），為脊髓神經(jīng)根袖遠(yuǎn)端的異常擴(kuò)張形成囊腫，一般位于S2-3水平脊神經(jīng)節(jié)或其遠(yuǎn)端，多見于成年人。有的醫(yī)生可能會(huì)說，骶管囊腫就是一個(gè)水囊，不要緊。固然，骶管囊腫不會(huì)惡變、不會(huì)危及生命、只是痛苦（到底有多痛苦？）。那么同樣的邏輯，人們也可以說，腰椎間盤突出也不是腫瘤、也不會(huì)惡變、也不會(huì)危及生命、只是痛苦。骶管囊腫會(huì)導(dǎo)致骶尾部、肛周、會(huì)陰、下肢疼痛、行走困難，大小便嚴(yán)重障礙、性功能障礙，痛苦程度一點(diǎn)不亞于腰突癥——部分患者因不明原因嚴(yán)重便秘而行直腸切除術(shù)，少數(shù)最嚴(yán)重的患者可以出現(xiàn)雙下肢癱瘓和直腸膀胱功能完全喪失。2.什么樣的骶管囊腫不需要手術(shù)？骶管囊腫常見，大多數(shù)無癥狀，對(duì)無癥狀者一般不需要處理，可先行觀察。對(duì)于有癥狀者應(yīng)在除外椎間盤突出、椎管狹窄或骶管內(nèi)腫瘤的前提下積極手術(shù)治療。3.什么樣的骶管囊腫需要手術(shù)了？上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科戴大偉教授團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，出現(xiàn)下列情況可行手術(shù)治療：腰腿疼或間歇性跛行保守治療無效，影響正常生活或工作；腰腿疼伴下肢肌力、感覺減退；會(huì)陰部疼痛或感覺減退，大小便或性功能障礙。

1.骶管囊腫是一種什么??？骶管囊腫是指位于骶管內(nèi)的囊性病變，其本質(zhì)為硬脊膜憩室或脊神經(jīng)根袖的病理性擴(kuò)張，囊腫內(nèi)容物為腦脊液。骶管囊腫文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為1.5%~13.2%，其中以女性多見。骶管囊腫按照囊壁或囊腔內(nèi)有無神經(jīng)根可分為無神經(jīng)根的單純型和有神經(jīng)根的神經(jīng)根型。神經(jīng)根型囊腫又稱為神經(jīng)根袖套囊腫或Tarlov囊腫，占所有骶管囊腫的90%左右。2.為什么會(huì)長(zhǎng)骶管囊腫？對(duì)骶管囊腫的形成機(jī)制，特別是對(duì)Tarlov囊腫的形成及發(fā)展，可以用“球閥機(jī)制”予以解釋。正常情況下骶管內(nèi)走形的馬尾神經(jīng)被一層薄薄的束膜緊緊包繞，束膜下腔為潛在的腔隙，與蛛網(wǎng)膜下腔不相通。由于先天發(fā)育或后天創(chuàng)傷、炎癥等因素的作用，使局部腦脊液在靜水壓力增高時(shí)出現(xiàn)單向流動(dòng)，腦脊液流入到束膜下腔，而且流入的腦脊液多于流出的腦脊液，就會(huì)使得束膜下腔逐漸擴(kuò)張，而形成囊腫。3.骶管囊腫都有哪些癥狀？臨床上大部分骶管囊腫沒有明顯的臨床癥狀。隨著囊腫體積逐漸增大，會(huì)壓迫周圍的馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)根刺激或損害癥狀，骶管骨性結(jié)構(gòu)也會(huì)被侵襲破壞。大約10%-20%的患者會(huì)出現(xiàn)臀部、馬鞍區(qū)、下肢后部、足外側(cè)區(qū)疼痛、麻木、肌力下降，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)大、小便以及性功能障礙，稱為癥狀性骶管囊腫。少數(shù)患者還會(huì)出現(xiàn)腹痛、“不孕癥”、腿痛趾動(dòng)綜合癥等。4.如何確定癥狀是由骶管囊腫引起的？癥狀性骶管囊腫的診斷與鑒別診斷需要考慮以下四個(gè)方面：（1）癥狀部位：骶管囊腫累及骶管和骶神經(jīng)支配區(qū)域，主要包括臀部、馬鞍區(qū)及下肢后外側(cè)等，對(duì)這些區(qū)域以外的癥狀一般不能用骶管囊腫來解釋。（2）癥狀性質(zhì)：骶管囊腫患者的癥狀在咳嗽、久坐、久站、運(yùn)動(dòng)后會(huì)加重，平躺后癥狀會(huì)明顯減輕，這是骶管囊腫非常顯著的特點(diǎn)。（3）影像學(xué)特點(diǎn)：對(duì)于直徑小于1cm的囊腫要特別警惕，需要嚴(yán)格排除其它原因，如椎間盤突出、椎管狹窄、椎體滑脫、骶髂關(guān)節(jié)炎、盆腔炎癥等，才能診斷為癥狀性骶管囊腫。（4）癥狀存在重疊的患者：可實(shí)施囊腫診斷性抽吸治療，進(jìn)一步明確骶管囊腫與癥狀之間的關(guān)系。5.得了骶管囊腫平時(shí)需要注意什么？骶管囊腫的癥狀與囊腫內(nèi)壓力大小及神經(jīng)的耐受性密切相關(guān)。當(dāng)?shù)昧索竟苣夷[以后我們要盡可能的避免導(dǎo)致硬脊膜內(nèi)腦脊液壓力持續(xù)增高的動(dòng)作，如長(zhǎng)時(shí)間的站立，長(zhǎng)時(shí)間的端坐，劇烈活動(dòng)等。一般建議在長(zhǎng)時(shí)間站立，端坐或活動(dòng)2-3個(gè)小時(shí)之后需要平躺休息一段時(shí)間。同時(shí)要避免突然跌倒，劇烈咳嗽等。6.骶管囊腫自己會(huì)消失嗎？不會(huì)。保持不變或持續(xù)增大。7.骶管囊腫治療方法有哪些？對(duì)無癥狀的骶管囊腫患者，通常不需要治療；對(duì)癥狀性骶管囊腫患者，或者癥狀不明顯，但是囊腫巨大已突入盆腔者，需視病情輕重和患者意愿選擇不同的治療方式。(1)保守治療：對(duì)于剛出現(xiàn)癥狀不久，或者癥狀不嚴(yán)重，磁共振檢查發(fā)現(xiàn)囊腫不大，直徑小于1.5cm，而且以前也沒有治療過的患者，建議先給予保守治療，如口服抗炎止痛藥、周圍神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥和物理療法，同時(shí)改變生活習(xí)慣，避免久坐久站。(2)手術(shù)治療：對(duì)于通過保守治療癥狀不能緩解，或者緩解不滿意，影響到患者的工作和生活的，則需要進(jìn)行手術(shù)治療。骶管囊腫的手術(shù)方式比較多，包括囊腫穿刺引流+纖維蛋白膠注射，囊壁部分切除+神經(jīng)根袖套成形術(shù)，自體脂肪/肌肉-蛋白膠囊腫顯微填塞術(shù)，囊腫瘺口結(jié)扎術(shù)，囊腫分流術(shù)等。我們推薦顯微鏡或內(nèi)鏡下利用微創(chuàng)通道行漏口封堵+囊腔填塞術(shù)。8.骶管囊腫能做微創(chuàng)手術(shù)嗎？可以。上海長(zhǎng)征醫(yī)院呂立權(quán)教授團(tuán)隊(duì)率先在國(guó)內(nèi)開展脊柱微創(chuàng)通道技術(shù)在骶管囊腫中的應(yīng)用。通過微創(chuàng)通道，在顯微鏡或內(nèi)鏡下找到漏口，行漏口封堵和囊腔填塞術(shù)。該術(shù)式創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，癥狀緩解滿意，神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后恢復(fù)快速，是目前為止骶管囊腫手術(shù)的最佳選擇。9.骶管囊腫手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？骶管囊腫手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要包括：馬尾神經(jīng)損傷；腦脊液漏；切口部位疼痛不適；切口感染等。我們采用微創(chuàng)手術(shù)后上述風(fēng)險(xiǎn)已顯著降低，病人均獲得滿意效果。10.骶管囊腫術(shù)后會(huì)有后遺癥嗎？骶管囊腫手術(shù)雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但是仍有可能出現(xiàn)后遺癥，包括骶尾部和下肢的疼痛麻木，行走困難，便秘、小便失禁或尿潴留，性功能障礙等，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)截癱。我們采用最新的微創(chuàng)手術(shù)后出現(xiàn)后遺癥的概率已顯著降低，病人均獲得滿意效果。11.骶管囊腫術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)嗎？骶管囊腫術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率。傳統(tǒng)手術(shù)方法復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，我們采用微創(chuàng)手術(shù)后復(fù)發(fā)率已顯著下降，復(fù)發(fā)率低于1%。12.骶管囊腫術(shù)后康復(fù)與注意事項(xiàng)有哪些？（1）傳統(tǒng)手術(shù)需要俯臥位，臥床時(shí)間通常大于2周；術(shù)后休息3月-6月；（2）微創(chuàng)手術(shù)后術(shù)后無需俯臥位。術(shù)后3天即可以下床活動(dòng)；術(shù)后1月通?？梢曰謴?fù)工作。（3）術(shù)后早期要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多攝入高蛋白食物，促進(jìn)傷口愈合；（4）術(shù)前有神經(jīng)功能障礙的患者適當(dāng)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，待傷口愈合后早期康復(fù)治療，神經(jīng)功能恢復(fù)需要3-6個(gè)月；（5）術(shù)后一周內(nèi)要嚴(yán)密觀察傷口愈合情況及有無腦脊液漏，一旦出現(xiàn)腦脊液漏，需要及時(shí)換藥，嚴(yán)格俯臥位，傷口沙袋壓迫，直到切口完全愈合。

骶前橫弧形切口與平行臀溝的縱行切口切除骶前囊腫哪個(gè)更有優(yōu)勢(shì)？河南省腫瘤醫(yī)院普外科王剛成河南省腫瘤醫(yī)院普外科王剛成 王剛成河南省腫瘤醫(yī)院普外科王剛成 骶前囊腫是一種位于骶尾骨前，直腸后面的囊性腫物，治療需要手術(shù)切除。有的專家習(xí)慣用骶尾骨前的橫弧形切口，有些專家習(xí)慣用平行臀溝的縱行切口，哪種切口更具有優(yōu)勢(shì)呢？我們分別看看兩種切口的的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)。 1.骶尾骨前的橫弧形切口的優(yōu)點(diǎn)。 骶尾骨前橫弧形切口就是在尾骨前與肛門后行橫弧形的切口。主要是向尾骨尖兩側(cè)延伸。這種切口的優(yōu)點(diǎn)：1.可以用于截石位及俯臥位?；颊邿o論截石位或俯臥位，均可以通過該切口進(jìn)行任何高度的骶前囊腫的切除。2.橫弧形切口向兩側(cè)暴露比較好。對(duì)于體積比較大的骶前囊腫，向骶骨兩側(cè)發(fā)展的骶前囊腫或多發(fā)囊腫，更容易暴露手術(shù)視野。3.對(duì)于位置比較高的骶前囊腫更有優(yōu)勢(shì)。如果骶前囊腫上極到達(dá)骶骨2水平，只有應(yīng)用截石位采取橫弧形切口入路。4.截石位采取骶前橫弧形切口可以避免切除更多的骶骨。截石位情況下（如截石位示意圖），囊腫在骶尾骨的上面，不切除骶骨就可以看到囊腫的位置。缺點(diǎn)：瘢痕大，美觀受影響。 截石位示意圖1. 截石位示意圖2 圖示：紅線部位為高位囊腫，上極接近骶一水平，只能截石位橫弧形切口 俯臥位示意圖1 俯臥位示意圖2 紅線部位為低位囊腫，俯臥位縱行切口2.平行臀溝的縱行切口的優(yōu)點(diǎn)。 1. 該切口最大的優(yōu)點(diǎn)就是切口隱匿。如果腫瘤體積比較?。?公分以內(nèi)），位置低（尾骨尖部位），采用平行臀溝的縱行切口是最佳選擇。該部位不需要太大的暴露空間，進(jìn)行臀溝內(nèi)切口可以滿足手術(shù)需要。2.位于骶尾骨一側(cè)的骶前囊腫采用臀溝內(nèi)切口暴露空間更容易一些。缺點(diǎn)：1.該切口只能應(yīng)用于俯臥位（如俯臥位示意圖）。如果采用截石位，無法行縱行切口。2.如果囊腫位置比較高，必須切除骶骨，否則無法看見骶骨面與囊腫的關(guān)系。因?yàn)楦┡P狀態(tài)下（如俯臥位示意圖），骶尾骨在上面，囊腫在骶尾骨下面，就像一個(gè)鍋蓋蓋住囊腫一樣，不容易暴露下面的骶前囊腫。3.該切口不能應(yīng)用于截石位，因此切除囊腫位置高的囊腫。如果要行縱行切口行位置高的骶前囊腫切除，必須患者由俯臥位處理尾骨部分，術(shù)中再改為平躺位，經(jīng)腹入路進(jìn)行囊腫高位部分的分離與切除。 所以，每個(gè)切口均有自己的優(yōu)點(diǎn)，根據(jù)患者的具體病情，采用合適的切口去切除骶前囊腫。

骶管囊腫（sacral cyst）起源于脊髓被膜，是一種神經(jīng)外科良性疾病，是位于骶椎椎管內(nèi)的脊膜囊腫，因此常被稱為骶管囊腫。骶管囊腫大多數(shù)屬于先天性疾病，也有小部分是由于外傷、感染、腫瘤等疾病后出現(xiàn)粘連性蛛網(wǎng)膜炎，從而形成后天的局限性囊腫。絕大多數(shù)患者無特殊不適癥狀，多是在做腰椎核磁共振MRI檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。極少數(shù)患者可能因?yàn)轳R尾神經(jīng)或坐骨神經(jīng)受到不同程度的壓迫和刺激會(huì)出現(xiàn)骶尾部、會(huì)陰部位憋脹不適和臀部、大腿后面、小腿外側(cè)和腳底等部位不適癥狀，如果保守治療無效，可以考慮手術(shù)切除囊腫。對(duì)于絕大多數(shù)無癥狀患者，在排除了原發(fā)和繼發(fā)性良惡性腫瘤的基礎(chǔ)上密切觀察，定期復(fù)查即可，骶管囊腫不能自愈，但骶管囊腫一般發(fā)展十分緩慢。