江曉兵教授的門診中，經(jīng)常會(huì)有患者拿著檢查報(bào)告，憂心忡忡地問到：“教授，報(bào)告這里說我有骶管囊腫,是不是很嚴(yán)重？” 對此，江教授耐心地向患者進(jìn)行以下科普：1. 什么是骶管囊腫？骶管囊腫是骶管內(nèi)囊性病變的總稱，包括神經(jīng)束膜囊腫、脊膜囊腫、脊膜憩室、蛛網(wǎng)膜囊腫等多種類型。最常見的是神經(jīng)束膜囊腫（Tarlov Cyst），比例超過90%以上。 2. 骶管囊腫是腫瘤嗎？不是帶有“腫”字的就與腫瘤相關(guān)，患者們千萬不要望“腫”色變。老百姓所說的腫瘤包括良性腫瘤、惡性腫瘤，目前醫(yī)學(xué)上研究發(fā)現(xiàn)，它是一種基因調(diào)控失常，導(dǎo)致體內(nèi)的一些瘤細(xì)胞異常分解，導(dǎo)致局部細(xì)胞的堆積形成腫瘤，腫瘤是一個(gè)實(shí)質(zhì)性的團(tuán)塊，有細(xì)胞的成分、纖維的成分、血管的成分；骶管的囊腫，既然是囊腫，肯定含有一種液態(tài)的成分，在臨床病理上的區(qū)別。它主要是有一個(gè)完整的薄膜，這個(gè)膜很薄，就是相當(dāng)于囊腫壁，里面含有液體，這個(gè)液體可以是無色清亮的腦脊液，也可以是一些其它包膜分泌的漿液性的液體，就是比這個(gè)腦脊液稍微黏稠，那么局部它有一個(gè)完整的膜，形成一個(gè)局限性的病變，即囊腫。 所以從這兩個(gè)分析和定義上講，骶管的囊腫不是骶管的腫瘤，而是屬于另外一種病變，它是完全區(qū)別于腫瘤的一種病變。3. 得了骶管囊腫該怎么辦?要不要緊？絕大多數(shù)Tarlov囊腫沒有臨床癥狀，是由影像學(xué)檢查意外發(fā)現(xiàn)的，有臨床癥狀、需要治療的是少數(shù)?！镑竟苣夷[診治專家共識(shí)”中，認(rèn)為無癥狀的骶管囊腫患者，予以隨訪觀察；所以患者們看到檢查報(bào)告上出現(xiàn)“骶管囊腫”而自身并沒有癥狀時(shí)不需要過度的擔(dān)心，定期隨訪檢查即可。對癥狀性骶管囊腫患者，視病情輕重和患者意愿進(jìn)行保守治療、介入治療、手術(shù)治療。

在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)有些癥狀性骶管囊腫被“忽視”，以下列舉其常見的原因：1、骶管囊腫被認(rèn)為是“無癥狀的” 一些臨床醫(yī)師的慣性思維認(rèn)為，腰骶部疼痛往往是由于腰椎間盤突出或者是腰椎退行性變所致，而忽視了骶管囊腫。目前研究表明，骶管囊腫是由于椎管內(nèi)靜水壓力升高而引起的神經(jīng)根擴(kuò)張、牽拉或壓迫神經(jīng)根，引起疼痛等癥狀，疼痛與囊腫之間確實(shí)存在相關(guān)性，并且當(dāng)這些患者接受了骶管囊腫治療疼痛得到部分或完全緩解。因此，對于有腰骶和會(huì)陰部疼痛的患者，要把骶管囊腫列入鑒別診斷，才能不漏診。2、隱匿的癥狀未被發(fā)現(xiàn)和問診有些骶管囊腫患者，由于有多根神經(jīng)根受累，可以表現(xiàn)為疼痛和麻木，但是有時(shí)疼痛定位不明確很難客觀化，會(huì)出現(xiàn)會(huì)陰和生殖器疼痛、膀胱、腸道和括約肌功能障礙或性癥狀。當(dāng)記錄下腰痛或腿痛患者的病史時(shí)，臨床醫(yī)生很少詢問這些癥狀。與腰痛或腿痛相比，這些癥狀在病例系列中很少被描述。此外，由于尷尬，女性和男性在咨詢臨床醫(yī)生時(shí)不會(huì)談?wù)撨@些癥狀。然而，詢問這些癥狀是診斷癥狀性骶管囊腫的關(guān)鍵，，因此需要醫(yī)師詳細(xì)詢問病史。3、特殊的骶管囊腫有些大的骶管囊腫，由于癥狀和囊腫不在一側(cè)，被誤認(rèn)為是非癥狀囊腫。從機(jī)制上來說，正常骨性骶管的寬度只有1.5cm左右，而骶管囊腫體積大于3.0cm，說明在骶管囊腫長期的壓力磨損下，堅(jiān)硬的骶骨骨質(zhì)都被嚴(yán)重侵蝕了，位于骶管囊腫邊上的馬尾神經(jīng)怎么可能不受損呢，這些神經(jīng)可能是支配對側(cè)的控制膀胱、尿道、直腸、肛門的內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，因此可以表現(xiàn)為大小便功能和性功能障礙，亦可表現(xiàn)為對側(cè)的疼痛癥狀。有些多發(fā)性骶管囊腫的患者，由于癥狀和大的囊腫不在一側(cè)，有癥狀的小囊腫往往會(huì)被忽略。小結(jié)因此，全面的病史包括腸道、膀胱和括約肌癥狀的非常具體的問題可以避免骶管囊腫不被“忽視”。詳細(xì)的臨床神經(jīng)學(xué)檢查可顯示L5到S4受累皮膚的感覺異常，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)跟腱反射減弱或缺失、足部背屈或足底屈曲無力，提肛反射或提睪反射減弱或缺失。全面仔細(xì)閱讀腰骶部核磁共振片，特別是矢狀位片，不遺漏骶管囊腫。

骶管囊腫的癥狀嚴(yán)重程度和囊腫的體積不完全呈正比，有時(shí)2cm的骶管囊腫疼痛很嚴(yán)重，而有時(shí)5cm的骶管囊腫癥狀卻不明顯。所以，骶管囊腫的手術(shù)指征要綜合考慮癥狀和骶管囊腫體積兩方面因素，不能孤立的看問題。簡要的說就是：1.體檢發(fā)現(xiàn)的骶管小囊腫，沒有癥狀，不需要治療；2. 有明確的癥狀，但骶管囊腫直徑小于1.5cm，那么需要做全面的排查，有沒有別的病因，比如盆腔腫瘤刺激骶神經(jīng)叢；如果檢查發(fā)現(xiàn)有其它可能的病因，應(yīng)首先針對該病因進(jìn)行治療再說。如果全面檢查排除了任何其它可能的原因，高度懷疑是骶管囊腫引起癥狀的前提下，可以謹(jǐn)慎考慮手術(shù)治療，但務(wù)必充分告知手術(shù)無效可能。3. 如果有典型的癥狀，而且骶管囊腫體積大于1.5cm，骶管囊腫和癥狀的對應(yīng)關(guān)系強(qiáng)，癥狀持續(xù)加重，則建議手術(shù)；4. 如果骶管囊腫體積大于3cm，即使沒有嚴(yán)重的疼痛，仍建議手術(shù)治療。我們在大量臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，只要醫(yī)生仔細(xì)詢問病史，其實(shí)巨大骶管囊腫大多都是有癥狀的：例如，長期便秘（直腸無力）、排尿無力、咳嗽漏尿、反復(fù)尿路感染、尿頻尿急、便意感、肛門墜脹，還有男性性功能下降，只是“疼痛”相對較輕，所以長期沒有重視。從機(jī)制上來說，正常骨性骶管的寬度只有1.5cm左右，而骶管囊腫體積大于3.0cm，說明在骶管囊腫長期的壓力磨損下，堅(jiān)硬的骶骨骨質(zhì)都被嚴(yán)重侵蝕了，位于骶管囊腫邊上的馬尾神經(jīng)怎么可能不受損呢，主要累及的是控制膀胱、尿道、直腸、肛門的內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，所以表現(xiàn)為大小便功能和性功能障礙，而感覺神經(jīng)受損程度較輕，所以疼痛較輕。鑒于內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能遠(yuǎn)比感覺神經(jīng)更重要，從這個(gè)角度而言，那些非疼痛的癥狀應(yīng)引起高度重視。我們曾見過兩位中年女性患者，長期嚴(yán)重便秘查不到原因，只發(fā)現(xiàn)直腸下段喪失蠕動(dòng)功能，結(jié)果都是在做了直腸切除手術(shù)以后，再發(fā)現(xiàn)骶管囊腫才是真正的病因，再來看神經(jīng)外科已失去治療價(jià)值了。

骶前囊腫的六大認(rèn)識(shí)誤區(qū)本人診治不少省內(nèi)外骶前囊腫患者，也接受不少網(wǎng)上患者咨詢，發(fā)現(xiàn)無論患者及醫(yī)生對骶前囊腫的術(shù)前認(rèn)識(shí)、術(shù)中治療、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)存在一些誤區(qū)。導(dǎo)致骶前囊腫患者術(shù)后積液排不盡，猶如幽靈般纏身，痛苦不堪。河南省腫瘤醫(yī)院普外科王剛成誤區(qū)一.骶前囊腫邊界清楚，很容易切除。個(gè)人認(rèn)為，骶前囊腫切除目前是外科領(lǐng)域中最大的外科誤區(qū)。骶前囊腫外形呈單個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形，邊界清晰。從外科醫(yī)生手術(shù)角度來講，就是“手到擒來”，如果農(nóng)民地里摘西瓜一樣簡單。其實(shí)不然，骶前囊腫手術(shù)涉及直腸、婦科器官、血管、神經(jīng)、盆壁肌肉等組織，特別與直腸及肛門特別密切，如果手術(shù)視野暴露不充分、很容易直腸潰破或囊腫殘留，然而手術(shù)視野暴露又是一個(gè)很難的事情。術(shù)者往往術(shù)中出現(xiàn)騎虎難下的尷尬局面，最后只能草草收場。誤區(qū)二.骶前囊腫是良性病變，殘留一些囊壁沒事。相當(dāng)多的外科醫(yī)生認(rèn)為骶前囊腫是良性病變，殘留一些囊壁沒事，本人也從復(fù)發(fā)患者再次手術(shù)中看到，一些患者直腸腸壁的確囊壁有殘留，導(dǎo)致患者骶前持續(xù)有膿樣分泌物流出。一些醫(yī)生看到囊壁與直腸腸壁粘連緊密，擔(dān)心分離破損，認(rèn)為良性病變沒有啥影響，就要電刀或無水酒精燒灼，殊不知就是殘留一些囊腫壁導(dǎo)致術(shù)后骶前竇道不愈。誤區(qū)三.骶前囊腫術(shù)后骶前竇道不愈是因?yàn)楦腥疽?。相?dāng)多的外科醫(yī)生認(rèn)為骶前囊腫術(shù)后骶前持續(xù)有膿樣分泌物流出，是因?yàn)轺厩案腥疽?，所以采取?jīng)常給予換藥，局部清創(chuàng)及做膿液細(xì)菌培養(yǎng)，換用抗菌藥等措施，然而效果不理想。因?yàn)楦驹蚴趋厩澳夷[囊壁殘留，囊壁分泌粘液引流不通暢導(dǎo)致合并感染，所以僅僅治標(biāo)不治本，難以取得效果。誤區(qū)四.骶前囊腫手術(shù)會(huì)陰部傷口越小越好“傷口越小越好”，這句話本身沒有毛病，但如果忽略了一個(gè)前提條件，那就是誤區(qū)了。前提條件是什么呢？那就是“骶前囊腫必須切除干凈”，前面已經(jīng)講過大部分骶前囊腫的部位很隱蔽，周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)視野暴露不清楚不僅囊腫會(huì)殘留，還可能造成直腸潰破、骶前大出血。手術(shù)視野的暴露需要延長切口為代價(jià)的。全國各地很多復(fù)發(fā)的骶前囊腫患者在我們醫(yī)院再手術(shù)時(shí)，均可以看到會(huì)陰部傷口很小且各式各樣。這樣小的傷口是無法暴露骶前囊腫與周圍臟器、組織關(guān)系的，更不能根治骶前囊腫。如果能小的傷口能根治骶前囊腫，哪個(gè)外科醫(yī)生不希望小的切口呢？誤區(qū)五.骶前囊腫手術(shù)術(shù)后會(huì)出現(xiàn)大小便失禁，下肢癱瘓來自全國各地的骶前囊腫患者在來河南省腫瘤醫(yī)院之前，可能就診不少國內(nèi)三甲醫(yī)院，不少患者被醫(yī)生告知，“骶前囊腫不要輕易手術(shù)，否則可能出現(xiàn)大便失禁，需要帶糞袋?？赡艹霈F(xiàn)下肢癱瘓，殘廢等等”。其實(shí)這是一個(gè)極大的誤區(qū)，骶前囊腫雖然所處位置復(fù)雜，與肛門直腸、盆壁肌肉關(guān)系密切，并不是做過手術(shù)會(huì)出現(xiàn)上述癥狀，只要入路得當(dāng)，解剖清楚，患者是不會(huì)出現(xiàn)上述癥狀的。我們團(tuán)隊(duì)已做骶前囊腫130余臺(tái)，經(jīng)過回訪，患者肛門功能基本都是正常的，沒有一例出現(xiàn)大便失禁，下肢癱瘓的。誤區(qū)六.骶前囊腫目前無任何癥狀，等幾年再手術(shù)。不少患者咨詢，骶前囊腫早發(fā)現(xiàn)了，目前無癥狀，想等過幾年再手術(shù)。然而，事實(shí)上，通過手術(shù)術(shù)中所見，并結(jié)合不少骶前竇道遷延不愈的患者的治療經(jīng)歷，骶前囊腫囊壁大部分與直腸腸壁關(guān)系密切，很難分離，骶前囊腫術(shù)后遷延不愈的原因是囊腫壁因?yàn)榕c直腸壁粘連緊密而殘留。所以骶前囊腫體積越大，與直腸壁粘連面越大，越難分離。盆腔空間很大，等到有壓迫癥狀，囊腫體積已經(jīng)很大了，所以骶前囊腫是越早切除越好。

學(xué)術(shù)界有一種廣泛傳播的觀點(diǎn)認(rèn)為，骶管囊腫之所以壓力很高，是因?yàn)轺竟苣夷[漏口是一個(gè)單向閥門，類似于一個(gè)籃球的氣門芯，只能流進(jìn)不能流出，所以骶管囊腫不斷擴(kuò)張。按照這種觀點(diǎn)，如果向骶管囊腫內(nèi)部注入造影劑，造影劑是不能流出漏口、進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的。所以，只要做一個(gè)骶管囊腫造影就可以檢驗(yàn)這種觀點(diǎn)的真?zhèn)危?/p>

上海新華醫(yī)院神經(jīng)外科 腰骶神經(jīng)中心編譯原文：Depressive symptomatology in a female patient with Tarlov cyst作者：Konstantinos Kontoangelo , Marina Economou , Vasiliki Katsi, Charalambos Papageorgiou1st Department of Psychiatry, Eginition Hospital, Medical School, University of Athens, Athens, Greece（希臘，雅典）編譯：沈霖 楊敏 審校：鄭學(xué)勝Case presentationThis is a case of a 56-year-old female patient reporting symptoms of low back pain, buttock pain, shoulder pain, arthralgias, and limited spinal mobility. The intensity of the pain that the patient experienced was described by her as a severe stabbing and shooting pain, splitting and exhausting, and sickening and very fearful, causing her severe discomfort. She had been suffering from back pain since the age of 51. The patient reported that during the last 2 years, she had been prescribed a combination of various medications for pain relief with only transient improvement. The patient was complaining of walking difficulties and presented with sudden right buttock pain, right inguinal fold pain, and low back pain for 2 months, with inability to walk and to sit down. Imaging a spinal MRI was performed and revealed a large cystic formation from three cysts compressing in the lumbar region. At levels 04-05 and 05-I1, small-scale circular projection of the intervertebral discs is observed, with no appreciable narrowing of the intervertebral tracts. Tarlov cysts were observed in the sacrum bone with widening of the segments which show a hardening edge and smooth limits. The bigger right cysts had a diameter of 2.7 cm and the left had a diameter of 1.7 cm. On the Short-Form McGill Pain Questionnaire, she scored I-a = 24, II = worst possible pain, and III =2, while on the Beck Depression Inventory (BDI)6 she had a score of 24. Her score on BDI was mainly shaped from her reported symptoms in the subscale that measures somatic-vegetative performance complaints (consisting from the last eight items of the BDI). She was prescribed duloxetine (30 mg/day), and the dosage of duloxetine was escalated to 60 mg/day after 2 weeks of titration and then 120 mg/day after 4 weeks with satisfactory results. The pain subsided along with depressive symptoms (Figures 1 and 2)患者是一位56歲的女性病人，主要的癥狀是下腰痛，臀部疼痛，肩關(guān)節(jié)痛和脊柱活動(dòng)受限。患者的疼痛被她描述為嚴(yán)重的刺痛和槍擊痛，疼痛欲裂，同時(shí)使人精疲力盡，令人作嘔且非?？膳拢瑢?dǎo)致她嚴(yán)重不適。她從51歲起就一直背痛?；颊弑硎驹谶^去的2年里，她使用了多種止痛藥的聯(lián)合用藥，但只有短暫的改善。患者主訴行走困難，表現(xiàn)為右臀部疼痛，右腹股溝疼痛及腰痛，癥狀持續(xù)2個(gè)月，無法行走和坐下。脊柱磁共振提示巨大的囊性占位，并在椎管內(nèi)有壓迫。同時(shí)在腰4-5和腰5-骶1節(jié)段，可以觀察到椎間盤的小范圍圓形突出，椎管沒有明顯的狹窄。骶骨可見骶管囊腫，相應(yīng)節(jié)段椎管變寬，骨質(zhì)邊緣變硬，界限光滑。較大的右側(cè)囊腫直徑為2.7cm，左側(cè)的直徑為1.7cm。在McGill疼痛問卷中，她得到了I-a=24，II=最嚴(yán)重的疼痛，III=2，而在貝克抑郁量表（BDI）中，她得到了24分。她在BDI上的得分主要是根據(jù)她在評估軀體植物神經(jīng)功能表現(xiàn)的子量表（由BDI的最后8個(gè)項(xiàng)目組成）中報(bào)告的癥狀匯總而成的。于是我們給她開了度洛西?。?0毫克/天），在使用2周后，度洛西汀的劑量增加到60毫克/天，4周后增加到120毫克/天，結(jié)果令人滿意。患者疼痛隨著抑郁癥狀而減輕（圖1和圖2）專家點(diǎn)評： 鄭學(xué)勝主任指出神經(jīng)根囊腫根據(jù)其位置和大小可能產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，最常見的是感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。這些囊腫位于骶神經(jīng)時(shí)，則會(huì)引起疼痛，麻木以及排尿排便的癥狀。而臨床上，我們觀察到很多有癥狀的骶管囊腫患者通常會(huì)抱怨自己有輕度抑郁、工作問題、性功能障礙以及腸道或膀胱癥狀。在這種情況下，患者實(shí)際的疼痛強(qiáng)度往往會(huì)被自身的心理狀態(tài)而“夸大”，從而加重患者的不適。而本例患者服用的度洛西汀在幾種神經(jīng)源性疼痛模型中被證明是有效的。度洛西汀是一種5-羥色胺和去甲腎上腺素的雙重再攝取抑制劑，在美國被批準(zhǔn)用于治療嚴(yán)重抑郁癥、廣泛性焦慮癥、糖尿病周圍神經(jīng)病引起的疼痛等疾病。在歐洲，度洛西汀也被用于治療女性壓力性尿失禁。骶管囊腫患者往往會(huì)因?yàn)榧毙蕴弁磿?huì)導(dǎo)致抑郁情緒，而長期慢性疼痛會(huì)導(dǎo)致抑郁。疼痛會(huì)引起悲傷、焦慮、抑郁和煩惱感，在慢性疼痛患者中，重度抑郁癥的平均患病率在18%到85%之間。疼痛會(huì)對抑郁癥的預(yù)后和治療產(chǎn)生不利影響，反之亦然。疼痛的嚴(yán)重程度與抑郁程度有顯著的相關(guān)性。所以這是一個(gè)相互加重的惡性循環(huán)。而且抑郁一旦出現(xiàn)，有可能持續(xù)多年，越來越嚴(yán)重，無法自拔，并可能產(chǎn)生次生危害。所以，骶管囊腫患者及家屬一定要特別注意主動(dòng)克服抑郁的心理狀態(tài)。同時(shí)，臨床醫(yī)師也需要及時(shí)干預(yù)，必要時(shí)使用藥物治療。

單純從神經(jīng)解剖的角度，很難理解為什么有的巨大骶管囊腫會(huì)合并頭痛、頭脹。我們曾診治一例頭痛患者，給我們很大的啟發(fā)。這是一個(gè)15歲男孩，近半年來經(jīng)常劇烈頭痛，在多家醫(yī)院檢查了頭顱CT、磁共振、腦電圖、腦血管造影，都沒有發(fā)現(xiàn)異常，因此診斷為神經(jīng)性頭痛或緊張性頭痛，但服用多種止痛藥都沒有療效。我們接診以后，為了進(jìn)一步排查，把之前的各種檢查又做了一遍，結(jié)果仍然全部陰性。但是患者極其痛苦的表情告訴我們，一定是有原因的。再三了解病史，我們注意到一個(gè)細(xì)節(jié)，有一次當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給他用了甘露醇之后，頭痛加重了，所以我們考慮有可能是低顱壓性頭痛，因?yàn)楦事洞际墙档惋B壓的。于是給予腰穿測壓，果然腦脊液壓力偏低（80 mmH20）。連續(xù)一周大量靜脈輸液以后，頭痛完全緩解，出院以后囑多喝水，一直沒有復(fù)發(fā)。由于患者沒有外傷史，考慮是不明原因的特發(fā)性低顱壓頭痛。其后我們接診了多位以頭痛、頭脹為主要表現(xiàn)的巨大骶管囊腫患者，腰骶部、肛門會(huì)陰和下肢癥狀都比較輕微，但經(jīng)常頭痛，特別是從臥位站起的時(shí)候，頭痛突然加重；有的病人曾經(jīng)發(fā)生過突然站立時(shí)后腦勺劇痛、瞬間面色蒼白、冷汗、惡心嘔吐的情況。經(jīng)過骶管囊腫封堵手術(shù)以后，頭痛癥狀消失。這就是巨大骶管囊腫引起的低顱壓頭痛。下圖是腦脊液循環(huán)的模式圖，我們可以看到，正常情況下全腦是浸泡在腦脊液（藍(lán)色）當(dāng)中的，腦脊液的容量和密度恰好可以支撐起腦組織，在三層腦膜和蛛網(wǎng)膜小梁的輔助下，讓腦組織懸浮在顱腔中間，四面八方都不接觸骨質(zhì)，這是長期進(jìn)化形成的保護(hù)嬌嫩的腦組織的絕妙設(shè)計(jì)。由于骶管囊腫本質(zhì)上就是一種腦脊液漏，如果骶管囊腫體積比較小，對整個(gè)腦脊液壓力影響也比較小，就不會(huì)有頭部癥狀；但是如果骶管囊腫巨大，特別是有的骶管囊腫突入盆腔，那么當(dāng)人體突然從臥位變?yōu)橹绷?，就?huì)有較多腦脊液從腦部快速流向骶部，整個(gè)顱腦的壓力突然下降，帶動(dòng)腦組織發(fā)生移動(dòng)，甚至腦組織接觸到顱底骨質(zhì)，就會(huì)發(fā)生頭痛、頭脹，特別是小腦的移動(dòng)是有危險(xiǎn)的。所以我們一直提示，巨大骶管囊腫患者，如果沒有封堵漏口，不能做跳躍的動(dòng)作，不能劇烈運(yùn)動(dòng)，以保持腦脊液的壓力平衡。

上海新華醫(yī)院神經(jīng)外科 腰骶神經(jīng)中心 編譯原文：Sciatic neuralgia associated with a perineural (Tarlov) cyst作者：Peter C. Emary, John A. TaylorChiropractic Department, D’Youville College, Buffalo, NY（美國 紐約州）編譯：沈霖 楊敏 審校：鄭學(xué)勝Case PresentationA 56-year-old man presented with a 2-year history of severe and progressing left-sided low back and leg pain, described as “sharp” and “pinching” when either walking or arching his lower back. The pain severity was rated as a nine out of 10, and his overall Bournemouth Questionnaire1 score totalled 39 out of a possible 70, where zero equals no disability and 70 equals complete disability. The low back and leg symptoms were most intense in the evening. Flexing his left leg at the knee joint and or taking non-steroidal anti-inflammatory medication (Ibuprofen, Advil) provided relief. On physical examination, the Straight Leg Raise test (at approximately 30° of hip flexion), the Hibb’s test, and the Yeoman’s test each elicited pain and parasthesia down the patient’s left leg; the Double Leg Raise, seated Kemp’s, and Nachlas’ tests were negative. Lower limb neurological examination (including motor, reflex, sensory, and vibratory testing) was normal.一位56歲的男性患者，有2年嚴(yán)重的左腰部和腿部疼痛的病史，主要表現(xiàn)為行走或彎曲下背部時(shí)疼痛。疼痛的嚴(yán)重程度被評為9/10，Bournemouth問卷總得分為39分，滿分為70分，其中0分表示無殘疾，70分表示完全殘疾。腰部和腿部癥狀在夜間最為嚴(yán)重。彎曲左膝部或服用非甾體抗炎藥（布洛芬，Advil）可以緩解疼痛。體檢時(shí)，直腿抬高試驗(yàn)（髖關(guān)節(jié)屈曲約30°）、Hibb試驗(yàn)和Yeoman試驗(yàn)均引起患者左腿疼痛和麻木；雙腿抬高試驗(yàn)、坐姿Kemp試驗(yàn)和Nachlas試驗(yàn)均為陰性。下肢神經(jīng)檢查（包括運(yùn)動(dòng)、反射、感覺和振動(dòng)測試）正常。Lumbar spine magnetic resonance imaging (MRI) had been performed at a hospital one month earlier. In the attending radiologist’s report, there was a left-sided perineural/arachnoid cyst (measuring 1.1 cm) noted at the L4-5 level in addition to degenerative changes at L4-5 and L5-S1. However, no clinical correlation or recommendation for further investigations or treatment was given. Copies of the patient’s MR images were subsequently obtained and these clearly revealed that the perineural cyst was displacing the left L4 nerve root and had resulted in posterior vertebral body scalloping and enlargement of the left L4-5 neural foramen (Figures 1 and 2). Based on these findings, the patient was diagnosed with sciatic neuralgia resulting from a left-sided L4-5 perineural cyst.一個(gè)月前，患者在一家醫(yī)院做了腰椎磁共振成像。在放射科醫(yī)生的報(bào)告中，除了L4-5和L5-S1的退行性改變外，還有一個(gè)左側(cè)的神經(jīng)根囊腫（長1.1厘米）。然而，當(dāng)時(shí)并沒有認(rèn)為其與患者癥狀有臨床相關(guān)性或進(jìn)一步調(diào)查或治療的建議。隨后我們獲得了患者的磁共振圖像，這些圖像清楚地顯示神經(jīng)根囊腫卡壓了左側(cè)L4神經(jīng)根，并導(dǎo)致椎體后部扇形改變及左側(cè)L4-5神經(jīng)孔擴(kuò)大（圖1和圖2）。根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)，病人被診斷為坐骨神經(jīng)痛，并考慮是由左側(cè)L4-5神經(jīng)根囊腫引起。The patient in this case was referred back to his primary care physician with a recommendation for neurosurgical consultation. A conservative approach was taken, however, and after four months the patient’s sciatic symptoms spontaneously resolved. Because a second MRI was not obtained, it is possible that the patient’s imaging findings were coincidental to his clinical symptoms. Regardless, his improvements were still maintained at follow-up (via telephone) one year later.在神經(jīng)外科醫(yī)生的建議下，這個(gè)病例中的病人被轉(zhuǎn)回他的初級(jí)保健醫(yī)生那里。患者采取了保守治療的方法，四個(gè)月后病人的坐骨神經(jīng)的癥狀自然消失了。一年后通過電話隨訪，患者癥狀改善仍然非常明顯。專家點(diǎn)評：鄭學(xué)勝主任醫(yī)師認(rèn)為，臨床上腰段的神經(jīng)根囊腫發(fā)病率相對骶管囊腫要低很多，且很多患者并沒有明顯的臨床癥狀。本例患者雖然通過保守治療癥狀得到了緩解。但對于癥狀保守治療無法緩解的患者，應(yīng)該積極進(jìn)行外科治療。我中心今年也遇到一例相似的患者，下面與大家分享一下?；颊撸行?，44歲，因“右側(cè)臀部、腿部疼痛不適2年余”入院?；颊呓?jīng)長時(shí)間的保守治療后無效，癥狀進(jìn)行性加重，行走約500米左右就因?yàn)橛蚁轮弁葱枰菹?，入院前無法正常行走，疼痛難忍。入院體格檢查提示右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性?；颊呓?jīng)長時(shí)間的藥物保守治療無效，在影像學(xué)檢查排除了其他可能的原因后，我們最后診斷考慮為腰5骶1神經(jīng)根囊腫引起的坐骨神經(jīng)痛，最后與患者充分溝通后，我們給予患者行神經(jīng)根囊腫封堵術(shù)治療。治療后，患者疼痛癥狀隨即明顯好轉(zhuǎn)，目前已恢復(fù)正常行走。 對于一些相對特殊罕見的神經(jīng)根囊腫的患者，需要明確囊腫所在節(jié)段和患者癥狀是否相對應(yīng)；重視體格檢查，充分完善影像學(xué)檢查后排除其他可能原因后，制定進(jìn)一步的治療方案。同時(shí)，對于不在骶管內(nèi)的腰骶神經(jīng)根囊腫，由于其發(fā)病機(jī)制與骶管囊腫基本是一致的，因此可以考慮直接針對病因治療，行神經(jīng)根漏口封堵術(shù)，同樣也能夠取得令人滿意的治療效果。