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2022年08月22日
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孫建軍主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 神經(jīng)外科 本文原載于《中華神經(jīng)外科雜志》2019年第4期骶管囊腫是骶管內(nèi)囊性病變的總稱，包括神經(jīng)束膜囊腫、脊膜囊腫、脊膜憩室、蛛網(wǎng)膜囊腫等多種類型。骶管囊腫發(fā)病率較高，是臨床的常見疾病。盡管大部分骶管囊腫沒有明顯的臨床癥狀，但部分患者存在足以影響其生活、工作的不適表現(xiàn)，稱為癥狀性骶管囊腫。目前，對骶管囊腫的認識存在諸多爭議，治療亦不規(guī)范，因而亟需制定行業(yè)共識來規(guī)范。為此，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會組織全國相關(guān)領(lǐng)域的知名專家共同撰寫了本共識，希望藉此提高對骶管囊腫的認識，規(guī)范該病的診療流程，提高治療效果。一、分型在各種類型的骶管囊腫中，以神經(jīng)束膜囊腫最為常見。骶管神經(jīng)束膜囊腫由IsadoreM．Tarlov于1938年首次報道，并對其進行了深入系統(tǒng)地研究，故又稱Tarlov囊腫[1]。Murphy等[2]報道456例骶管囊腫患者，其中421例(92.32%)診斷為Tarlov囊腫。Tarlov囊腫在臨床上多見，文獻報道發(fā)病率為1.5%～13.2%[3,4,5]，其中以女性多見。骶管囊腫的分型目前尚無統(tǒng)一標準，且對骶管神經(jīng)束膜囊腫、脊膜囊腫、脊膜憩室、蛛網(wǎng)膜囊腫的劃分常出現(xiàn)混淆，給臨床診治帶來困難。目前，Nabors等[6]報道的椎管囊腫分型方式得到比較廣泛的認可，將椎管囊腫分為三型：Ⅰ型為硬膜外無神經(jīng)根纖維脊膜囊腫，Ⅱ型為硬膜外含神經(jīng)根纖維脊膜囊腫，Ⅲ型為硬脊膜下囊腫。國內(nèi)諸多學(xué)者據(jù)此分型建議將骶管囊腫分為單純型和神經(jīng)根型兩型[7,8,9]，單純型的囊壁和囊腔均無神經(jīng)根纖維；而神經(jīng)根型的囊壁或囊腔內(nèi)有神經(jīng)根纖維穿行，即Tarlov囊腫。由于兩型分類法在臨床上應(yīng)用方便，該共識的相關(guān)內(nèi)容將遵循此分型。推薦意見：(1)?骶管囊腫種類多樣，最常見的是神經(jīng)束膜囊腫，即Tarlov囊腫，大約占所有骶管囊腫的90%左右。(2)骶管囊腫的分類、分型目前尚無統(tǒng)一標準，基于Nabors等[6]提出的分型方法，推薦將骶管囊腫分為囊壁、囊腔均無神經(jīng)根的單純型和囊壁或囊腔有神經(jīng)根的神經(jīng)根型。二、發(fā)病機制骶管囊腫的致病因素目前尚不明確，一般認為與先天發(fā)育異常和后天繼發(fā)創(chuàng)傷、炎癥等有關(guān)。如在埃當綜合征(Ehlers-Danlossyndrome)、馬凡綜合征(Marfansyndrome)等先天性疾病以及部分家族中Tarlov囊腫高發(fā)，提示與先天性發(fā)育異常有關(guān)[10,11,12,13]。后天的創(chuàng)傷、炎癥及退行性變可導(dǎo)致局部靜脈回流障礙，誘發(fā)囊腫形成[14,15,16,17,18]。對骶管囊腫的形成機制，特別是對Tarlov囊腫的形成及發(fā)展，"球閥機制"(ballvalve)學(xué)說給出了較為合理的解釋。神經(jīng)束膜和神經(jīng)內(nèi)膜之間存在潛在、封閉的神經(jīng)束膜下腔，通常神經(jīng)束膜下腔與蛛網(wǎng)膜下腔不相通。當腦脊液的靜水壓力增高時，如咳嗽、站立、腹壓增高、動脈搏動以及做Valsalva動作等，將促使腦脊液流至神經(jīng)束膜與神經(jīng)內(nèi)膜之間的潛在腔隙。由于神經(jīng)束膜下腔與蛛網(wǎng)膜下腔之間的不自由相通，長時間會在交界處形成一個單向活瓣(閥門)，限制腦脊液回流至蛛網(wǎng)膜下腔，進而囊腫逐漸形成。大部分骶管囊腫沒有明顯的臨床癥狀，但約10%～20%的患者會出現(xiàn)臀部、馬鞍區(qū)以及下肢疼痛、麻木、肌力下降，嚴重者會出現(xiàn)大、小便以及性功能障礙，稱為癥狀性骶管囊腫[2,3,4,5,17]。骶管囊腫導(dǎo)致癥狀的主要原因為：囊腫對載囊神經(jīng)根和(或)周圍的神經(jīng)根造成壓迫、牽拉、扭轉(zhuǎn)，從而產(chǎn)生臨床癥狀；同時由于囊腫侵蝕骶骨，使骨膜上的感受器敏感性增強，也是產(chǎn)生臨床癥狀的原因之一。推薦意見：(1)?骶管囊腫的發(fā)病機制尚不清楚，專家共識認可"球閥機制"學(xué)說，即：由于先天發(fā)育或后天創(chuàng)傷、炎癥等因素的作用，使局部腦脊液在靜水壓力增高時出現(xiàn)單向流動擴張而致囊腫形成。(2)骶管囊腫在人群中發(fā)病率高，但大部分沒有明顯的臨床癥狀，癥狀性約占10%～20%。三、臨床表現(xiàn)與診斷(一)臨床癥狀根據(jù)骶管囊腫累及的骶神經(jīng)根，可引起坐骨神經(jīng)、臀中皮神經(jīng)、臀下皮神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、陰部神經(jīng)等不同程度的刺激與損害，主要表現(xiàn)為臀部、馬鞍區(qū)、下肢后部、足外側(cè)的感覺和運動功能障礙(疼痛、麻木、乏力等)、大小便功能障礙(尿道或肛門括約肌障礙、便秘、神經(jīng)源性膀胱、尿潴留等)及性功能障礙(性交困難、勃起障礙等)。患者一般會出現(xiàn)上述部分癥狀，通常早期呈間歇性，當咳嗽、站立位、做Valsalva動作時癥狀會加重，平躺則減輕?；颊呔米芰档?，工作和社會活動受限等[19,20,21,22]。此外，神經(jīng)根型的骶管囊腫還有腹痛[23]、不孕癥[24]、腿痛趾動綜合癥[25]等罕見癥狀。(二)體征體格檢查可有腰骶部叩痛，骶尾部、會陰部以及下肢后部感覺減弱，肛周肌力、下肢肌力下降，肛周反射、踝反射減弱，甚至有間歇性跛行、足下垂等體征。(三)輔助檢查1．影像學(xué)檢查：(1)X線檢查，囊腫較大者可見骶骨侵蝕、骶椎椎管擴大、椎管前壁即椎體后緣有橄欖狀凹陷性密度減低區(qū)，嚴重者可有骶椎骨質(zhì)中斷現(xiàn)象。(2)CT檢查，可見骶管內(nèi)低密度影，增強無強化；還可見骶椎體骨質(zhì)破壞，椎體后緣凹陷性壓跡、椎板變薄、骶管不規(guī)則不對稱性擴大等椎管形態(tài)學(xué)改變。(3)MRI檢查，是骶管囊腫診斷和鑒別診斷的首選檢查方法，也是診斷骶管囊腫的"金標準"。MRI可多方位成像，軟組織分辨率高，不僅能顯示囊腫的大小、數(shù)目、分布、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與周圍組織的關(guān)系，還可與骶管內(nèi)其他病變加以鑒別。MRI影像學(xué)特點為：①囊腫位于骶管內(nèi)，以S1～S3平面為主，呈卵圓形、串珠狀及不規(guī)則形，可單發(fā)或多發(fā)；②囊腫邊界清楚，囊壁菲薄，信號與腦脊液相似，T1加權(quán)成像呈均勻低信號、T2加權(quán)成像呈均勻高信號，增強掃描囊壁無強化；③高場強的MRI能顯示神經(jīng)根與囊腫的關(guān)系，神經(jīng)根MRI掃描及重建能更準確地判定囊腫內(nèi)是否有神經(jīng)根走行、分布。(4)椎管造影，可顯示囊腫與蛛網(wǎng)膜下腔之間的溝通性。Tarlov囊腫可表現(xiàn)為"延遲顯影"和"延遲消退"，其顯影和消退均較蛛網(wǎng)膜下腔明顯延遲，為準確診斷Tarlov囊腫提供了客觀的影像學(xué)依據(jù)[1,15,26]。2．神經(jīng)電生理檢查：患者可出現(xiàn)受累神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、波幅降低等表現(xiàn)；肌電圖提示骶神經(jīng)支配肌肉如肛周肌、腘繩肌、腓腸肌、內(nèi)側(cè)趾屈肌等呈現(xiàn)異常的失神經(jīng)肌電活動。3．尿動力學(xué)檢查：可見逼尿肌不穩(wěn)定波、逼尿肌壓力降低、最大尿流率降低、排尿時間延長及殘余尿量增多等表現(xiàn)。四、診斷癥狀性骶管囊腫占所有骶管囊腫的一小部分，臨床診斷需慎重。只有當臨床癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)、神經(jīng)電生理、尿動力學(xué)等輔助檢查結(jié)果相符合時，才可確診為癥狀性骶管囊腫。此外，由于患者的臨床癥狀、體征與腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎體滑脫、腰肌勞損、馬尾神經(jīng)綜合征、骶管內(nèi)神經(jīng)病變以及盆腔、泌尿系統(tǒng)、婦科系統(tǒng)等相關(guān)疾病相似，還需謹慎進行鑒別診斷。推薦意見：癥狀性骶管囊腫的診斷與鑒別診斷需要考慮以下三方面,(1)臨床癥狀的部位：骶管囊腫累及骶管和骶神經(jīng)支配區(qū)域，主要包括臀部、馬鞍區(qū)及下肢后外側(cè)等，對這些區(qū)域以外的癥狀一般不能用骶管囊腫來解釋。(2)?臨床癥狀的性質(zhì)：骶管囊腫患者的臨床癥狀在咳嗽、久坐、久站及做Valsalva動作時會加重，平躺則會減輕，具有自身特點。(3)癥狀存在重疊的患者：可實施囊腫診斷性抽吸治療，進一步明確骶管囊腫與癥狀之間的關(guān)系。五、治療方式的選擇對無癥狀的骶管囊腫患者，予以隨訪觀察；對癥狀性骶管囊腫患者，需視病情輕重和患者意愿選擇不同的治療方式，大體分為保守治療、介入治療和手術(shù)干預(yù)三種方式。(一)保守治療主要包括止痛藥、非甾體類抗炎藥、激素及物理療法等[11,27,28,29,30,31]。部分患者對藥物反應(yīng)好、耐受好，癥狀緩解滿意；物理療法及改變生活習(xí)慣(避免久坐久站)也可使一部分患者的癥狀減輕，從而避免進一步有創(chuàng)性干預(yù)。推薦意見：考慮到大部分患者的臨床癥狀未影響工作、生活，除少數(shù)有嚴重神經(jīng)功能障礙的患者外，推薦對首次就診的癥狀性骶管囊腫患者先行適當?shù)谋Ｊ刂委煛?二)介入治療主要包括在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮單純囊腫穿刺抽吸和抽吸后注射纖維蛋白膠兩種方式。1．單純囊腫穿刺抽吸術(shù)：Paulsen等[32]于1994年首次報道，術(shù)后患者的神經(jīng)癥狀迅速緩解，但是短期內(nèi)會復(fù)發(fā)?？勺鳛橐环N診斷性治療手段。2．CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸術(shù)、纖維蛋白膠注射填塞治療：該方法由Patel等[33]于1997年首次報道，長期療效較好。Murphy等[2]報道采用雙針抽吸、注膠治療213例骶管囊腫患者，隨訪3～6年后有74%的患者癥狀改善良好?？紤]可能由于注射的纖維蛋白膠可使囊壁纖維化，促進囊壁增生，阻滯腦脊液流入，從而達到長期改善癥狀的效果。該法具有操作簡單、創(chuàng)傷小、短期內(nèi)癥狀不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點，但也存在穿刺損傷神經(jīng)、漏膠導(dǎo)致無菌性炎癥以及部分患者蛋白膠吸收導(dǎo)致癥狀改善不理想仍需二次手術(shù)等不足。推薦意見：(1)?單純囊腫穿刺抽吸術(shù)不作為一種治療手段，而可作為一種診斷手段，用于骶管囊腫的鑒別診斷。(2)對拒絕、禁忌全身麻醉手術(shù)或要求微創(chuàng)的Tarlov囊腫患者可以選擇CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸、纖維蛋白膠注射填塞治療。(三)手術(shù)干預(yù)1．手術(shù)指征：尚無統(tǒng)一標準，建議達到以下標準者實施手術(shù)干預(yù)治療[7,8,9,34,35,36,37]：(1)?MRI證實骶管囊腫存在；(2)?患者的臨床癥狀、體征由骶管囊腫引起；(3)?通過保守治療癥狀不緩解或緩解甚微者；(4)對之前行介入治療效果不佳或囊腫復(fù)發(fā)者也可再次行手術(shù)治療。2．手術(shù)方式：包括囊壁部分切除＋神經(jīng)根袖套成形術(shù)、自體脂肪/肌肉－蛋白膠囊腫顯微填塞術(shù)及其他術(shù)式。(1)囊壁部分切除＋神經(jīng)根袖套成形術(shù)：是針對Tarlov囊腫所采用的術(shù)式，為多數(shù)術(shù)者所采用，具體術(shù)式略有差異，核心為對神經(jīng)根袖套腦脊液漏口的處理[7,8,9,21,34,35,36,37,38]。手術(shù)在顯微鏡下及神經(jīng)電生理監(jiān)測下完成，骶椎板開窗顯露囊腫后，切開囊腫，辨認神經(jīng)根及腦脊液漏口位置，切除部分囊壁，折疊縫合剩余囊壁以縮小或封閉漏口并重建神經(jīng)根袖套。部分術(shù)者在漏口處填塞肌肉片或脂肪塊，認為縫合后對漏口封閉效果更佳?？p合后可將患者調(diào)成頭高臀低位，以確認無腦脊液漏。對囊腫的殘腔予以自體脂肪、肌肉或人工材料及纖維蛋白膠填塞，以減少術(shù)后腦脊液漏和囊腫復(fù)發(fā)。多數(shù)報道該術(shù)式囊腫占位解除好、癥狀緩解率高，囊頸處理妥善后不易復(fù)發(fā)。不足之處為手術(shù)較復(fù)雜，有損傷神經(jīng)的風(fēng)險，操作技術(shù)要求較高，對部分囊壁薄且脆的患者縫合可能難以完成。(2)自體脂肪或肌肉－纖維蛋白膠囊腫顯微填塞術(shù)：采用約1cm×2cm大小的骨窗，顯露部分囊壁即可，顯微鏡下找到神經(jīng)根及袖套漏口，吸盡囊液后將自體脂肪或肌肉組織分塊填入，優(yōu)先保證袖套漏口處，再注入纖維蛋白膠進行粘合并自然填滿囊腔，放置小塊貼敷式人工硬膜以防腦脊液漏及粘連[39]。該術(shù)式因在顯微鏡直視下進行，較CT引導(dǎo)下穿刺抽吸注膠填塞更為確切，避免穿刺誤傷神經(jīng)的風(fēng)險；自體脂肪囊內(nèi)填塞加上纖維蛋白膠注入粘合及填充作用，使得封堵腦脊液漏口更為可靠。該術(shù)式操作較為簡單，神經(jīng)損傷風(fēng)險小，癥狀緩解滿意、并發(fā)癥少，為Tarlov囊腫提供了另外一種手術(shù)治療方法。(3)其他手術(shù)方式：①囊腫切除漏口結(jié)扎術(shù)。單純型骶管囊腫可采用，但對Tarlov囊腫不適宜采用，因為一并切除了載囊神經(jīng)根可導(dǎo)致極高的神經(jīng)損害并發(fā)癥發(fā)生。②囊腫分流術(shù)。主要有囊腫－腹腔分流術(shù)和囊腫－蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)兩種。采用可調(diào)壓分流管，以均衡蛛網(wǎng)膜下腔和囊腫腔間的壓力差，可能對巨大型囊腫較為適宜。但存在腦脊液壓力難以調(diào)控導(dǎo)致癥狀改善不理想、分流管堵塞導(dǎo)致二次手術(shù)等不足。③鈦夾夾閉囊腫：顯露囊腫后抽吸囊液使囊壁坍塌，再沿神經(jīng)根方向使用鈦夾夾閉囊腫，鈦夾盡可能接近神經(jīng)根，以便更好地縮閉交通口[40]。④球囊輔助瘺管封堵術(shù)：利用球囊暫時性阻斷腰大池腦脊液，自硬膜下的囊腫入口處肌肉片縫合封堵漏口，再部分切除囊壁及重建神經(jīng)根袖套，作者認為自入口處縫合肌肉片能利用腦脊液的靜水壓作用，可更好地防止囊腫復(fù)發(fā)[41]。推薦意見：(1)?術(shù)中顯微鏡下確認無神經(jīng)根的單純型骶管囊腫推薦直接實施囊壁切除并結(jié)扎漏口。(2)對神經(jīng)根型的骶管囊腫推薦采用囊壁部分切除＋神經(jīng)根袖套成形術(shù)或自體脂肪(肌肉)－纖維蛋白膠囊腫顯微填塞術(shù)。3．手術(shù)相關(guān)事宜(1)保護神經(jīng)根：骶管囊腫與神經(jīng)根關(guān)系密切，術(shù)中一旦損傷可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)大小便及性功能障礙等嚴重后果。因此，手術(shù)必須高度重視對神經(jīng)根的保護，以下幾個措施有利于減少神經(jīng)損傷，①細致規(guī)劃：手術(shù)要對囊腫進行準確定位，避免過度切除椎板誤傷神經(jīng)根。除體表解剖標志定位外，術(shù)前、術(shù)中借助X線及CT掃描可精確定位。部分患者神經(jīng)根位于囊腫背側(cè)，實施椎板切除時易誤傷，需細致操作。對椎板壁菲薄者分離椎旁肌肉時應(yīng)避免使用電刀，以防止熱損傷下方的神經(jīng)。②顯微手術(shù)無論何種手術(shù)方式，椎板開窗后對囊腫的處理應(yīng)全程在顯微鏡下進行，以更清晰地辨認神經(jīng)根，減少誤傷。③神經(jīng)電生理監(jiān)測：術(shù)中應(yīng)用多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測脊神經(jīng)功能非常重要。當誘發(fā)電位波幅下降50%以上或潛伏期延長10%以上、肌電圖連續(xù)記錄肌肉靜息電活動或出現(xiàn)高頻爆發(fā)的電活動波形時，提示術(shù)中相應(yīng)監(jiān)測神經(jīng)受到機械刺激，需及時采取措施以避免或逆轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷。準確的術(shù)中監(jiān)測可以增強手術(shù)的安全性，使手術(shù)醫(yī)生更有信心分離神經(jīng)根，增加將骶管囊腫漏口結(jié)扎或最大程度縮窄的機會，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。(2)處理囊腔/殘腔：雖然骶管囊腫手術(shù)的關(guān)鍵在于對腦脊液漏口的處理，但對囊腔/殘腔的處理也與術(shù)后腦脊液漏、感染及復(fù)發(fā)有密切關(guān)系。為避免死腔，自體脂肪、肌肉以及明膠海綿、人工硬腦膜等常被用于填充術(shù)腔，再涂布上纖維蛋白膠進行粘合，使填塞更為牢靠。纖維蛋白膠有豬源性、人源性及牛源性，還可采集患者自體血漿進行制備，但過程較為繁瑣。六、術(shù)后處理視術(shù)中情況可放置引流管，并根據(jù)引流量情況早期拔除。骶管囊腫開放術(shù)后應(yīng)采取俯臥位或側(cè)臥位、避免仰臥位，頭部不高于傷口，以利傷口愈合、防止腦脊液漏。術(shù)后臥床1～2周可下床活動。出院后應(yīng)強調(diào)患者要改變生活習(xí)慣，避免久坐久站，減少跑跳等劇烈運動。對癥狀緩解不顯著者建議再次藥物治療，仍然不能緩解者可考慮改變手術(shù)方式治療。七、總結(jié)將骶管囊腫分為單純型和神經(jīng)根型的分型方式對臨床診治較為方便、實用。大部分骶管囊腫患者無臨床癥狀，予以隨訪觀察即可；當囊腫壓迫、牽拉載囊神經(jīng)和(或)鄰近神經(jīng)時，會導(dǎo)致骶神經(jīng)分布區(qū)域疼痛、感覺和運動功能障礙以及大小便、性功能障礙等。對這部分癥狀性骶管囊腫患者，建議先選擇保守治療，包括鎮(zhèn)痛劑、非甾體類抗炎藥及理療；若保守治療無效再考慮進一步的外科干預(yù)。對單純型骶管囊腫手術(shù)可簡單予以囊腫切除并結(jié)扎漏口；對神經(jīng)根型的Tarlov囊腫，處理方式多樣，可根據(jù)患者意愿選擇；對拒絕、禁忌全身麻醉手術(shù)或要求微創(chuàng)的患者可采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸、纖維蛋白膠注射填塞治療；囊壁部分切除＋神經(jīng)根袖套成形術(shù)治療有效率高、囊腫不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點，適宜大部分患者；囊腫自體脂肪－蛋白膠顯微填塞術(shù)具有操作簡單、并發(fā)癥少、有效率較高等優(yōu)點，為患者提供了另外一種開放手術(shù)方式選擇。需要指出的是，目前國內(nèi)外對骶管囊腫的研究主要為回顧性研究，在病例資料收集、隨訪信息等方面存在偏倚，各中心的評價標準也不完全一致，難以直接評價每種處理方式的優(yōu)劣。因此加強循證醫(yī)學(xué)研究，開展前瞻性、多中心、隨機對照臨床試驗對推動骶管囊腫規(guī)范化治療十分必要。2022年08月04日927
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孫建軍主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 神經(jīng)外科 卡維哈維HXT患有的問題，滴管囊腫主要引起什么癥狀？你這個問題問的也太那個了，哎呀，你多看看書不行嗎？非要問這么這么有點老土的老土的癥問題，因為骶管囊腫癥狀太多了，我哪能在這個平臺一下給你說那么詳細呢？ 你這是重新考我的，不舒服啊。 骶管囊腫主要癥狀是局限于這個內(nèi)褲覆蓋區(qū)域，包括肛門、會陰部，包括生殖器，周圍的包括同部。 的墜脹、疼痛、麻木、過電之類的各種不舒服，也包括排尿、排便的障礙，包括尿頻、排尿無力、尿不干凈感、便秘、排便無力等不適感。 但其他的還有延伸的大腿、小腿，包括腹部、背部的一些不舒服，包括下腰部的疼痛，所以這個癥狀很復(fù)雜。 你這么個問題讓我回答，我估計講完這堂課我也給你回答，回答不完全。 好吧，咱不這個。 時間留給其他患友吧。2022年04月21日320
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項紅兵主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 麻醉科 青年男性，20歲，自述3個月以來在坐位時感覺到雙側(cè)大腿后側(cè)酸脹不適，晨起后癥狀較輕而下午加重，無下肢疼痛或麻木，日?；顒右矝]有不適。項教授根據(jù)經(jīng)驗考慮是骶管囊腫導(dǎo)致的上述癥狀，建議患者完善骶尾部的影像學(xué)檢查來明確診斷。核磁共振的檢查結(jié)果，核磁共振提示 腰4/5,腰5/骶1椎間盤輕度膨出，S2-3可見骶管囊腫。 骶管，是指骶骨融合后所保留的骨性管腔，正常情況下其內(nèi)部有神經(jīng)及神經(jīng)根走行。骶管囊腫是一種良性病變，其存在可能導(dǎo)致神經(jīng)根壓迫，進而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。2022年01月12日811
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王輝主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 脊柱骨科 自從核磁共振檢查在臨床上廣泛應(yīng)用以來，骶管囊腫的發(fā)現(xiàn)率愈來愈高，引起患者極大的焦慮。 病因：骶管囊腫屬于硬脊膜囊腫，起源于脊髓被膜，多數(shù)被認為是先天性的，也有部分是后天獲得的。不論何種原因，囊腫的形成總是由于其初期與蛛網(wǎng)膜下腔相通，腦脊液隨著動脈搏動進入，最終由于流出不暢或因液體靜水壓而逐漸擴大。 臨床表現(xiàn)：絕大多數(shù)的患者并無癥狀；極少數(shù)骶管囊腫臨床表現(xiàn)以慢性下腰部、骶尾部、會陰部疼痛、大腿背側(cè)疼痛、坐骨神經(jīng)痛、甚至神經(jīng)源性跛行，原因在于骶管內(nèi)有支配鞍區(qū)、大腿背側(cè)、會陰區(qū)的感覺及運動神經(jīng)，還有支配大小便的副交感神經(jīng)纖維。 影像學(xué)檢查：X線：可發(fā)現(xiàn)骶骨骨質(zhì)的侵蝕。CT：可清楚顯示骨質(zhì)破壞和占位病變，尤其對骶骨顯示清晰。MRI：是診斷椎管內(nèi)脊膜囊腫最可靠的檢查方法，囊腫呈長條狀囊袋形、卵圓形和不規(guī)則形等，囊液信號與腦脊液信號相似，TlWI呈低信號，T2WI呈高信號。I 治療：大多數(shù)無癥狀，一般不需要處理，可先行觀察。對于有癥狀者，可行顯微手術(shù)治療，但應(yīng)除外椎間盤突出、椎管狹窄或骶管內(nèi)腫瘤。2022年01月04日906
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孫振興副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 神經(jīng)外科 骶管囊腫不是“腫瘤”，“腫大”起來真要命骶管囊腫是門診常遇到的一類良性疾病，甚至身邊有很多朋友都有骶管囊腫，也經(jīng)常問我一些這類疾病的病因、如何治療以及治療安全性和療效等，這里向大家科普一下。 骶管囊腫是發(fā)生在骶管內(nèi)的囊性病變，多因先天硬脊膜發(fā)育異常和后天外傷導(dǎo)致，可單發(fā)可多發(fā)，大小形態(tài)可不一，最常見的骶管囊腫分為三類：A類，硬脊膜溝通囊腫（常見末端）；B類，神經(jīng)根袖鞘囊腫；C類，硬脊膜外孤立囊腫； 骶管囊腫癥狀表現(xiàn)多樣，囊腫大小與癥狀嚴重程度不成正比，也就是說大囊腫可能癥狀不明顯，反而小囊腫也可能會有很重的癥狀。常見癥狀：累及第一骶神經(jīng)會引起下腰痛、臀部疼痛和腿疼，甚至無力；累及第二、三骶神經(jīng)會引起會陰區(qū)疼痛和麻木、部分患者會引起性功能障礙。癥狀多在行走、勞累、增加腹壓（比如用力排便、咳嗽、搬東西時）加重，而平躺休息時會有所減輕，少數(shù)患者會表現(xiàn)為臥床睡覺時反而疼痛加重（可能與神經(jīng)根崁頓或姿勢性神經(jīng)根受壓有關(guān)）。 治療上，1、對于無癥狀的骶管囊腫：(1)較小，無骶骨破話者可先觀察；（2）較大，有骶骨明顯破壞或者骨質(zhì)被壓迫菲薄者，建議手術(shù)治療，以防外傷性骨折。2、對于有癥狀且影響生活的骶管囊腫，無論大小都可考慮手術(shù)治療，以防神經(jīng)根長時間的持續(xù)受壓迫或神經(jīng)根損傷后，神經(jīng)功能就很難恢復(fù)了。 手術(shù)治療到底安全不安全呢，會不會傷到神經(jīng)？簡單來說，骶管囊腫其實就是神經(jīng)的“外衣服”（硬膜囊或者袖鞘）鼓包或者出現(xiàn)破口了，手術(shù)治療的目的和方法也就是“修剪衣服或給衣服縫補?。ㄋ自捊?查“缺”補“漏”）”，基本上是傷不到神經(jīng)根的，因此手術(shù)還是很安全的。 手術(shù)治療后的預(yù)后效果怎么樣呢？這其實主要由兩個因素決定：第一、患者術(shù)前的癥狀嚴重程度，也就是神經(jīng)受到損傷的程度；第二、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗和手術(shù)技巧同樣重要甚至更為重要，俗話說“沒有金剛鉆不要攬瓷器活”。 技術(shù)精湛的手術(shù)醫(yī)生能在不騷擾神經(jīng)的情況下完美地做到囊腫切除和嚴密修補，術(shù)后癥狀改善明顯而且沒有并發(fā)癥。 備注：這里提到的手術(shù)后常見并發(fā)癥包括：原有癥狀不改善（因術(shù)前神經(jīng)受損時間太長或術(shù)中囊腫處理不到位），出現(xiàn)新癥狀（因神經(jīng)騷擾過度或修補“衣服”過緊），腦脊液漏（縫“衣服”不嚴密）。2021年12月05日1357
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呂立權(quán)副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經(jīng)外科 七歲本該是天真爛漫，自由綻放的年紀，但小麗（化名）卻因為尷尬的疾病癥狀，深受困擾，嚴重影響了身心狀態(tài)，原本活潑開朗的她，也逐漸丟失了笑容。小麗到底經(jīng)歷了什么呢？原來，小麗在1年前無明顯誘因突然出現(xiàn)小便失禁，呈間歇性，而且癥狀逐漸加重。無意識和來不及控制的排尿嚴重影響了小麗在學(xué)校的正常生活，她的自尊心也受到了傷害。除了這個癥狀之外，小麗沒有骶尾部及雙下肢的疼痛不適。在這1年期間，小麗的父母帶著她在外院就診過，發(fā)現(xiàn)骶管內(nèi)有一囊腫，經(jīng)保守治療無效。為了進一步改善癥狀，小麗的父母帶她慕名來到了長征醫(yī)院神經(jīng)外科求診。此次腰骶椎MRI檢查發(fā)現(xiàn)，骶管囊腫已經(jīng)長到了5.61.42.8cm大小。呂立權(quán)教授團隊接診后，對小麗進行了非常詳細的檢查，因為小麗的骶管囊腫雖然巨大，但是除了小便失禁，并沒有引起骶管囊腫其他常見的癥狀，因此必須排除其他可能的疾病，如脊髓栓系、脊髓腫瘤、泌尿系疾病等。經(jīng)過全面檢查，小麗除了骶管囊腫并沒有發(fā)現(xiàn)其他問題。呂立權(quán)教授團隊分析后認為，巨大骶管囊腫壓迫雙側(cè)馬尾神經(jīng)是導(dǎo)致小麗小便失禁的主要病因，經(jīng)保守治療無效，應(yīng)盡快采取手術(shù)治療，避免進一步的神經(jīng)損傷。為此，呂立權(quán)教授團隊迅速為小麗準備了周密的手術(shù)方案，術(shù)前積極與小麗及其家屬溝通，解除她們心中的疑慮，緩解緊張心情。在充足的術(shù)前準備后，經(jīng)多科室配合，為小麗進行了“骶管囊腫漏口封堵+囊腔縮窄顯微填塞術(shù)”。術(shù)前MRI術(shù)中充分暴露囊腫，切開囊壁，吸盡囊液后顯微鏡下找到神經(jīng)根及漏口，小塊自體肌肉和脂肪填塞封堵。囊腫外空腔用明膠海綿，自體脂肪和生物蛋白膠填塞。手術(shù)進行的十分順利，術(shù)后第二天小便功能即有明顯改善，第三天拔除尿管，小便功能恢復(fù)正常。第5天下地正常行走，無明顯疼痛不適。術(shù)后小麗重新展開了燦爛的笑容。手術(shù)經(jīng)過術(shù)后MRI呂立權(quán)教授介紹到，該術(shù)式因在顯微鏡直視下進行，較CT引導(dǎo)下穿刺抽吸注膠填塞更為確切，避免穿刺誤傷神經(jīng)的風(fēng)險；通過自體脂肪和生物蛋白膠封堵瘺口+囊腔縮窄填塞，使得封堵腦脊液漏口更為可靠。該術(shù)式具有操作簡單，神經(jīng)損傷風(fēng)險小，癥狀緩解滿意、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，為骶管囊腫患者提供了極佳的手術(shù)選擇。拓展閱讀骶管囊腫骶管囊腫是骶管內(nèi)囊性病變的總稱，包括神經(jīng)束膜囊腫、脊膜囊腫、脊膜憩室、蛛網(wǎng)膜囊腫等多種類型。骶管囊腫發(fā)病率較高，是臨床的常見疾病。盡管大部分骶管囊腫沒有明顯的臨床癥狀，但部分患者存在足以影響其生活、工作的不適表現(xiàn)，稱為癥狀性骶管囊腫。根據(jù)骶管囊腫累及的骶神經(jīng)根，可引起坐骨神經(jīng)、臀中皮神經(jīng)、臀下皮神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、陰部神經(jīng)等不同程度的刺激與損害，主要表現(xiàn)為臀部、馬鞍區(qū)、下肢后部、足外側(cè)的感覺和運動功能障礙(疼痛、麻木、乏力等)、大小便功能障礙(尿道或肛門括約肌障礙、便秘、神經(jīng)源性膀胱、尿潴留等)及性功能障礙(性交困難、勃起障礙等)。對于未影響工作、生活的輕度或無癥狀骶管囊腫患者首先進行適當?shù)谋Ｊ刂委?。主要包括止痛藥、非甾體類抗炎藥、激素及物理療法等。當保守治療無效，癥狀加重時，可選擇手術(shù)治療。骶管囊腫手術(shù)方式較多，包括在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮單純囊腫穿刺抽吸和抽吸后注射纖維蛋白膠治療、囊壁部分切除＋神經(jīng)根袖套成形術(shù)、自體脂肪/肌肉－蛋白膠囊腫顯微填塞術(shù)及其他術(shù)式。我們在借鑒以上術(shù)式各自優(yōu)點的基礎(chǔ)上，經(jīng)過反復(fù)臨床實踐，提出了“瘺口封堵+囊腔縮窄顯微填塞術(shù)”的新術(shù)式，并取得了滿意的治療效果。骶管囊腫患者手術(shù)中應(yīng)該注意盡量避免手術(shù)對囊腫內(nèi)及囊腫周圍神經(jīng)的干擾，同時要嚴密封堵漏口，這樣不僅有助于提高手術(shù)效果，還能夠有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)于骶管囊腫患者的手術(shù)時機，臨床一般認為手術(shù)指征明確時應(yīng)該盡早手術(shù)，避免囊腫長期壓迫神經(jīng)造成不可逆性神經(jīng)損害。專家介紹呂立權(quán)海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院神經(jīng)外科副主任、副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士、副教授、碩士生導(dǎo)師、國內(nèi)知名腦和脊髓腫瘤專家。專業(yè)擅長長期從事神經(jīng)外科臨床、科研和教學(xué)工作多年，具備嫻熟扎實的顯微神經(jīng)外科和內(nèi)鏡神經(jīng)外科功底，擅長腦和脊髓各類疾病的微創(chuàng)手術(shù)。主要的研究方向和專業(yè)特長包括：（一）脊柱脊髓疾病：利用顯微外科和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)微創(chuàng)治療椎管內(nèi)腫瘤、骶管囊腫、小腦扁桃體下疝畸形（Chiari畸形）、脊髓空洞、脊髓栓系、脊髓血管畸形。（二）顱內(nèi)高難度、復(fù)雜腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療：導(dǎo)航引導(dǎo)下內(nèi)鏡技術(shù)切除巨大垂體腺瘤；面聽神經(jīng)功能保留的聽神經(jīng)瘤切除術(shù)；巖斜區(qū)和枕骨大孔區(qū)腦膜瘤切除術(shù)；功能區(qū)膠質(zhì)瘤、顱咽管瘤、松果體區(qū)腫瘤、腦室內(nèi)腫瘤、顱眶溝通瘤等微創(chuàng)手術(shù)。（三）復(fù)雜腦血管疾?。憾喟l(fā)動脈瘤、復(fù)雜動脈瘤和血管畸形的手術(shù)治療；頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；顱內(nèi)外血管重建術(shù)治療缺血性腦血管疾病。（四）顱腦創(chuàng)傷：創(chuàng)傷性眶上裂綜合征和眶尖綜合征的微創(chuàng)減壓術(shù)；重型顱腦損傷的綜合救治（昏迷催醒、腦積水、顱骨缺損），療效達國內(nèi)先進水平。（五）、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣微血管減壓術(shù)。社會兼職上海市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會委員；上海市醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷?？品謺嗄晡瘑T會副主任委員；中國研究型醫(yī)院神經(jīng)重癥委員會常委；中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會青年委員；中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會神經(jīng)外科分會青年委員；上海市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會血管組委員。學(xué)術(shù)成果共發(fā)表論文30余篇，其中在《JournalofNeurotrauma》、《JournalofTrauma》等本專業(yè)臨床權(quán)威期刊發(fā)表SCI論著10篇。副主編（譯）專著2部，授權(quán)專利2項。承擔各類基金15項，其中主持國家自然基金3項。獲國家科技進步二等獎、軍隊科技進步一等獎、軍隊醫(yī)療成果一等獎、軍隊科技進步三等獎各1項。2021年11月21日3621
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李維新主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 可以引起腰腿疼的疾病有許多，光是常見的腰椎疾病就有腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等等，但今天要講的骶管囊腫也會引起腰腿疼，應(yīng)該引起大家重視。 骶管囊腫與許多腰椎疾病癥狀相似，光靠觀察臨床癥狀不能區(qū)分它們，那出現(xiàn)腰腿疼，該怎么判斷是不是骶管囊腫引起的呢？今天，我們就一起來看看?？哲娷娽t(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科李維新 骶管囊腫很常見，什么時候需要治療？ 骶管囊腫這種疾病非常常見，門診中經(jīng)常會遇見帶著片子前來就診的骶管囊腫患者。畢竟身體里有一個囊腫，患者還是比較擔心。那這種情況需不需做手術(shù)切除？ 其實，大部分的患者是沒有明顯癥狀，僅有大概10%至20%的患者會出現(xiàn)癥狀，常見癥狀包括腰骶部疼痛、臀部、馬鞍區(qū)以及下肢疼痛、麻木、肌力下降，大小便功能障礙等。 對于沒有癥狀的骶管囊腫患者可以先不進行處理，觀察即可。只有這10%至20%有癥狀的患者才需要根據(jù)情況進行治療，治療方法主要有保守和手術(shù)、介入等等。 那什么情況需要手術(shù)治療？ 當骶管囊腫患者出現(xiàn)下面這幾種情況才需要考慮手術(shù)治療： 腰骶部疼痛、間歇性跛行等等癥狀，并且經(jīng)過正規(guī)保守治療無效，癥狀已經(jīng)嚴重影響生活和工作；下肢感覺、運動減退；會陰部疼痛或感覺減退，排便、性功能障礙；囊腫巨大，侵蝕骶骨，嚴重破壞椎板。 怎么判斷出現(xiàn)的腰腿痛是骶管囊腫引起的？ 有專門針對骶管囊腫患者的甘露醇實驗。就像上面說的，骶管囊腫比較常見，但是真正有癥狀的很少見，它主要癥狀就是腰骶部的墜脹，肛門區(qū)的刺痛，以及腹股溝區(qū)的抽痛癥狀。為了判斷到底是不是骶管囊腫造成的以上癥狀，我們會給患者用小劑量的甘露醇，125毫升地快速靜滴。如果半個小時之內(nèi)，以上這些癥狀全都緩解消失。我們就認為骶管囊腫是引起這些癥狀的主要原因。 當然，確診骶管囊腫還少不了核磁共振檢查（MRI），它是診斷診斷骶管囊腫的金標準。當懷疑患者為骶管囊腫時，拍MRI也是首選檢查。這種影像學(xué)檢查可以界定囊腫與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，顯示囊腫的部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等等，還可以區(qū)分骶管內(nèi)其他病變。如果患者的情況需要手術(shù)治療，MRI還可以幫助制定治療方案。2021年08月04日1266
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彭林主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 神經(jīng)外科 前幾期我們討論過椎管內(nèi)囊腫、尤其是骶神經(jīng)根囊腫的診斷和治療，這里我們擴展介紹硬脊膜囊腫的癥狀、體征、危害和處理方式進展。 硬脊膜囊腫是一個廣泛的概念，是指發(fā)生在椎管內(nèi)和椎旁的、與硬脊膜或神經(jīng)束膜相關(guān)的囊腫，具體來講包括好發(fā)于骶管的骶神經(jīng)根囊腫、常見于胸段的硬脊膜囊腫（硬膜外多見）與頸胸腰骶均可見到的椎旁或椎間孔附近的神經(jīng)根囊腫。 胸段的硬脊膜囊腫以青少年好發(fā)，可以引起駝背、胸背痛，重者可以導(dǎo)致下肢麻木、乏力，偶爾有影響大小便排泄等其它癥狀。囊腫較長，常常占據(jù)多個脊椎節(jié)段，發(fā)生在硬脊膜夾層（硬脊膜最少可以分為內(nèi)外2層），位于脊髓背側(cè)并擠壓脊髓。MRI掃描、CT或X線囊腫造影有助于診斷和協(xié)助尋找漏口；需要找準和妥善處理好漏口才能消除囊腫，緩解囊腫對脊髓的壓迫。手術(shù)有較高的復(fù)發(fā)率，主要原因是漏口找不準或填塞與縫扎不可靠。 椎旁或椎間孔附近的神經(jīng)根囊腫，起源于神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)節(jié)的遠端，有時可以出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)壓迫引起該神經(jīng)分布區(qū)域的麻木和疼痛，例如頸神經(jīng)或肋間神經(jīng)痛。有些可以采取微創(chuàng)術(shù)式治療，例如超聲引導(dǎo)下、C臂X線機監(jiān)視下神經(jīng)根阻滯鎮(zhèn)痛。 最多見的是骶神經(jīng)根囊腫，根據(jù)囊腫內(nèi)或/和囊壁上是否有神經(jīng)根穿行可以簡單分為單純型與神經(jīng)根型，以神經(jīng)根型多見。囊腫長期壓迫可以導(dǎo)致慢性疼痛（腰骶部痛、會陰部或大腿內(nèi)側(cè)痛、臀部和腹股溝痛等）、麻木，有時出現(xiàn)下肢乏力、大小便障礙、性交困難和不孕癥等。無癥狀者無需治療，有癥狀就需要處理。 處理方式簡介：可以分成手術(shù)和非手術(shù)治療2大類。 一、非手術(shù)治療 1.藥物治療：是最基礎(chǔ)的治療，常用止痛藥和糖皮質(zhì)激素等治療以減輕或緩解疼痛，但是麻木癥狀難以緩解。 2.理療：改變?nèi)粘Ｉ盍?xí)慣，避免長時間靜坐或站立，減少椎管內(nèi)靜水壓以緩解囊腫的張力，間接減輕或暫時緩解不適癥狀。針灸和電療也許有幫助。 二、手術(shù)治療 1.微創(chuàng)手術(shù)治療：包括囊腫穿刺抽吸+囊腔內(nèi)注射各種生物蛋白膠，可以在CT或C臂X線機引導(dǎo)下實施，也可以在內(nèi)鏡下操作，文獻報道長期有效率可達74%。 2.開放手術(shù)：也就是打開局部椎管在顯微鏡下手術(shù)，術(shù)式很多，最常用的是囊壁部分切除+囊頸填塞和環(huán)扎，囊腔填充術(shù)；效果確切和持久，有效率高達90%多，是目前最流行的術(shù)式。 根據(jù)文獻報道和我們自己的經(jīng)驗，手術(shù)對疼痛、特別是腰骶部疼痛的緩解效果最佳，其次是麻木和乏力，而對大小便障礙及性功能的改善率較低。 常見手術(shù)并發(fā)癥和對策： 1.過敏：常見于囊腫穿刺抽吸+注膠，因為生物蛋白膠引起的一般性過敏癥狀，可以自行緩解或抗過敏藥物治療緩解癥狀。 2.腦脊液漏：也較多見于囊腫抽吸+注膠，比率可以超過3.28%。可以在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)和處理。必要時術(shù)后再次局部注射自體血貼等堵漏或者手術(shù)翻修補漏。術(shù)后早期避免增加腹壓與顱內(nèi)壓的動作（例如：劇烈咳嗽和打噴嚏，使勁憋氣、用力排便或擠壓腹部等），適當?shù)呐P床休息、良好的切口愈合可以減少腦脊液發(fā)生。 3.術(shù)后癥狀不緩解：囊腫處理不滿意或癥狀與囊腫不一致。術(shù)前需要經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)生仔細評估囊腫與癥狀的關(guān)聯(lián)性，術(shù)中操作精細，囊頸填塞和環(huán)扎松緊適度，囊腔填充滿意，術(shù)后早期臥床2-4天；及時發(fā)現(xiàn)和處理好切口并發(fā)癥，讓切口良好愈合。此外，局部粘連和瘢痕增生也是原因之一。 4.術(shù)后麻木疼痛加重：原因是扎囊頸過緊，術(shù)區(qū)粘連，囊腔填太多。與術(shù)者經(jīng)驗有關(guān)，也和患者自身體質(zhì)相關(guān)。 5.術(shù)后肛周與會陰部不適，大小便困難：原因同上一條，或許還與術(shù)中騷擾神經(jīng)根有關(guān)。 6.囊腫復(fù)發(fā)：綜合文獻報道，囊腫復(fù)發(fā)率在10.8%-46.2%，囊頸扎不緊，囊腔填不滿可能是主要原因，腦脊液漏、過早下床活動不利于切口愈合、肌肉與殘腔粘貼不緊也可能是原因之一。 7.補空性積液：見于較大囊腫或囊腔填充不足時，復(fù)查MRI可見囊腔下半部分少許積液，囊腔上半無積液，報告單描述為“囊腫縮小...可見囊腫”等。實際上是假性積液，無需處理，因為囊腫頸部（或稱根部）已經(jīng)妥善處理，囊腔與硬脊膜囊的交通已經(jīng)阻斷，不會再發(fā)囊腫。但要與患者仔細溝通。 8.精神心理因素的困擾：部分患者因為囊腫的長期刺激，心情被明顯干擾，囊腫處理后心理因素未消除，術(shù)前癥狀不緩解甚至可以加重，需要請精神心理科會診以幫助消除心理因素困擾。 9.感染，包括泌尿系感染和切口感染等。 最后，大家可能還想知道“不手術(shù)會怎樣”？據(jù)文獻報道，有癥狀被醫(yī)生建議手術(shù)的患者經(jīng)長期觀察約40%的人癥狀加重，因此很可能要手術(shù)。所以，即使不愿意手術(shù)也要長期隨訪，必要時還得手術(shù)。 更多內(nèi)容請參閱本人發(fā)表在《好大夫在線》學(xué)術(shù)前沿的PPT《椎管硬脊膜囊腫的診治要點》。2021年06月13日3577
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