動靜脈之間存在異常通道，稱為動靜脈瘺，分先天性和后天性兩種。它可發(fā)生在身體任何部位，但以四肢為常見。先天性動靜脈瘺常累及無數(shù)的細小動脈、靜脈分支血管，因而瘺口都是多發(fā)性的。后天性動脈瘺則在大、中、小的動、靜脈均可發(fā)生。瘺口一般都是單發(fā)性。由于動脈靜脈之間產(chǎn)生異常通道，動脈管內(nèi)的血液分流，可以產(chǎn)生不同程度的全身和局部血流動力學(xué)的變化，臨床表現(xiàn)有以下特點。1、局部病變：局部出現(xiàn)連續(xù)性血管雜音：血流經(jīng)過瘺口時，可以產(chǎn)生雜音，通常在瘺口部位或其附近最響亮，如“機器滾動樣雜音”，或收縮期性雜音。有雜音的瘺口，在其附近可觸及震顫，這種特征，往往是診斷依據(jù)。動靜脈瘺疾患常常有壓力的變化，瘺口近端的靜脈壓可能很低，這是由于流出阻力低，以及靜脈壁對其血流有良好的適應(yīng)性。瘺口的遠端，由于動脈壓力的沖擊，靜脈管腔擴大，靜脈壁增厚，靜脈壓力也大大的增高。瘺口周圍的動脈和靜脈，由于血流量和壓力的影響，使得脈管徑擴張、扭曲，血管壁變薄，晚期可出現(xiàn)血管壁退行性變化和動脈瘤樣擴大。瘺口愈接近心臟，其血管壁變化也就愈明顯。動脈和靜脈管腔，都可以擴大2－3倍以上。由于血流和血壓的影響，瘺口附近的靜脈壓力明顯上升，且可出現(xiàn)靜脈搏動。靜脈管腔擴大后，瓣膜失去功能，靜脈血倒流，使得肢體腫脹，靜脈迂曲，靜脈瘀滯，皮膚色素沉著，甚則潰破。瘺口遠段動脈血流減少，可發(fā)生缺血現(xiàn)象，如皮膚蒼白、冷、疼痛、麻木以及脈搏減弱或消失，亦可出現(xiàn)跛行。2、全身循環(huán)的影響動靜脈之間不正常的通道，使得周圍阻力下降。由于周圍阻力的下降必然引起中心動脈壓降低，中心靜脈壓升高，灌注周圍組織的血流減少。因血流的影響，必然會導(dǎo)致正常生理功能和機體代謝的變化。動靜脈瘺影響全身血流的情況，取決于瘺口的部位、大小、存在時間以及瘺口周圍纖維化的程度。主動脈與腔靜脈之間的瘺，可以較早的出現(xiàn)心力衰竭；肢體上的動靜瘺，往往在數(shù)年以后也不一定發(fā)生明顯的心臟并發(fā)癥。先天性多發(fā)性動靜脈瘺，瘺口小而且具有彌散性的特征，而且伴有一定的阻力，發(fā)生心力衰竭的機會比后天性單發(fā)瘺口要少。動靜脈瘺口分流較大，將持久地促使心臟無效搏動，不斷增加心臟的負擔(dān)。此外，由于瘺口遠段的動脈血流減少和周圍血管阻力的降低，常促使心率增快和動脈平均壓的升高。瘺口周圍的血管床擴大和血容量增多等因素，均可能經(jīng)過一段時間后，使得心臟肥厚，擴大以至心力衰竭。由于壓力較高的動脈血經(jīng)瘺口流向較低的靜脈系統(tǒng)，這種血流的沖擊，必然使得血管內(nèi)膜受到磨擦和損壞，這就有可能受到細菌侵襲與繁殖，以致產(chǎn)生局部動脈內(nèi)膜炎，甚至心內(nèi)膜炎，少數(shù)病人可能出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱和敗血癥的癥狀。3、先天性動靜脈瘺：先天性動靜脈瘺是由于胚胎的中胚層在發(fā)育演變過程中，動靜脈之間殘留的異常通道。⑴病因病理：在早期胚胎卵黃囊壁及體蒂的胚胎中胚層里，部分細胞形成大小不同的細胞群，稱為血島。血島漸漸伸展并相互連接形成原始血管叢。隨著胚胎的發(fā)育生長，這種網(wǎng)狀的毛細血管叢演變成小的毛細血管狀血管和較大的血管，最終成為動脈和靜脈。最初，動脈和靜脈直接互相交通，并在功能上互相替代。血管的胚胎發(fā)育過程，大致分為叢狀期、網(wǎng)狀期和管干形成期3個階段。成人的血管系統(tǒng)是從這3個階段血管的伸展、吻合、萎縮和新生而形成。有時因血管在發(fā)育過程中未能遵循這樣的消長變化的規(guī)律進行發(fā)展，以致形成變異性或畸形，在動靜脈之間形成異常通道。動靜脈之間的通道瘺口，大小不定，瘺口小的，肉眼不能見到，稱為微小的動靜脈瘺。瘺口稍大，肉眼能察覺的，稱為稍大的動靜脈瘺。先天性動靜脈瘺是在胚胎時期形成的，但是也可在胎兒出生后繼續(xù)發(fā)展，在臨床上可以表現(xiàn)為血管瘤、蔓狀動脈瘤、靜脈擴張癥或動靜脈之間異常交通。這些畸形往往合并出現(xiàn)，有時可以合并淋巴系統(tǒng)畸形。先天性動靜脈瘺可以發(fā)生在身體的任何部位，但常見于四肢，以下肢為多發(fā)，特別是踝部。在上肢最常見的是尺動脈分支，手掌動脈和手指動脈。病變主要發(fā)生在表面皮膚和軟組織，但在肌肉、骨骼、消化道、腦、肺和腎等器官也可以發(fā)生。先天性動靜脈瘺的瘺口小而多發(fā)，瘺口形成后不斷發(fā)展和漫延，常廣泛地侵犯鄰近的組織器官，如肌肉、骨骼、神經(jīng)等，甚至蔓延到整個肢體或軀干。根據(jù)瘺口大小及發(fā)生的部位，在病理上分為3種類型：①干狀動靜脈瘺：瘺口部位大都在肢體主干動脈靜脈之間，存在橫軸方向的交通支。多數(shù)為一個瘺口，但是也有多個細小瘺及分支。瘺口較大者，動、靜脈之間血液分流較多，靜脈壓較高，臨床上?？沙霈F(xiàn)雜音、震顫、靜脈曲張和蜿蜒狀動脈瘤。若瘺微小，臨床癥狀較經(jīng)。②瘤樣動靜脈瘺：瘺口部位在動脈靜脈主干之間的分支上，局部組織伴瘤樣血管擴張，一般血液分流較少，局部無雜音，亦無震顫。③混合型：干狀和瘤樣動靜脈瘺混合的主干之間存在多發(fā)性交通和瘤樣的病變。動靜脈瘺口小對血液動力學(xué)改變不大，如果瘺口大則可能累及心臟的功能。先天性動脈瘺在病理形態(tài)上雖屬良性病變，少數(shù)病例有生長迅速的惡性傾向。⑵臨床表現(xiàn)：先天性動靜脈瘺在嬰幼兒時期，一般隱伏或者低度活動性，通常無明顯的臨床癥狀，到學(xué)齡時期或青春發(fā)育期，由于內(nèi)分泌素的刺激、勞動及外傷，促使動靜脈瘺迅速增長，逐漸顯示臨床癥狀。①肢體增長、增粗：青少年骨骺端尚未閉合前，動靜脈瘺已存在，在骨骺周圍存在廣泛的動、靜脈吻全支，以致血流量增加、骨髓內(nèi)循環(huán)豐富，血氧增高，促使患肢增粗增長，病人感到肢體沉重、腫脹和疼痛。由于肢體血液豐富和靜脈充血，使局部溫度明顯增高，一般比健側(cè)高3－5℃。由于肢體長短不等，可以出現(xiàn)骨盆傾斜，脊柱彎曲等癥。②靜脈瓣膜功能不全：動脈內(nèi)高壓血流，經(jīng)過瘺口流向靜脈，使靜脈內(nèi)壓增高，靜脈腔擴大，靜脈瓣膜損傷，靜脈血倒流，形成表淺靜脈迂曲、瘀滯、色素沉著、濕疹、感染以致郁滯性潰瘍。③動脈供血不足：患肢動脈血液分流到靜脈、瘺口的遠端動脈血流量少，組織因供血不足，產(chǎn)生肌肉萎縮、指（趾）端發(fā)冷，其遠端皮溫低，指（趾）端供血不足而出現(xiàn)潰瘍或壞疽。④心臟的變化：動靜脈之間異常交通，周圍血管阻力明顯下降，因而使得心搏出量明顯增加，長時間影響，導(dǎo)致心力衰竭。⑤局部病變：先天性動靜脈瘺和先天性血管瘤在同一部位并存，血管瘤為藍色紅色，有的平坦，有的高突于皮膚表面，大小不等。瘤狀動靜脈瘺，局部可以腫脹或伴有海綿狀血管瘤。瘺口較大，局部可以聽到血管雜音及有震顫感，及局部皮溫高。病變在腦部可以出現(xiàn)占位性病變，肝和胃腸道動靜脈瘺，可以出現(xiàn)消化道出血。腎內(nèi)動靜脈瘺，可以出現(xiàn)尿血，肺部動靜脈瘺可以出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣急、紫紺等癥狀。⑶檢查：①周圍靜脈壓測定和血氧分析：動靜瘺時，靜脈壓升高，靜脈內(nèi)血氧含量升高。②彩色多普勒超聲檢查：可以發(fā)現(xiàn)動脈血分流情況，以及是否有收縮期或舒張期雜音。③動脈造影：可以用快速連續(xù)攝片，可以顯示瘺口的部位以及病變范圍。在動靜脈瘺時，可以出現(xiàn)近段動脈擴張、扭曲。相應(yīng)的靜脈可能早期顯影。也可以出現(xiàn)血管瘤樣擴張，以及動靜脈分支呈團狀的顯影。⑷治療：局限性先天性動靜脈瘺，影響肢體的功能，可以考慮手術(shù)切除，其效果良好。但是，大多數(shù)先天性動靜脈瘺由于動靜脈之間的交通支眾多細小，病變范圍廣泛，有時累及整個肢體，因而治療比較復(fù)雜和困難。切除不徹底，不僅病變可以復(fù)發(fā)，反而可能激發(fā)病變進一步發(fā)展，是否采用手術(shù)治療須要慎重考慮。①手術(shù)適應(yīng)證：生長迅速的動靜脈瘺，伴有明顯的臨床癥狀，應(yīng)及早手術(shù)；病變累及周圍組織，如神經(jīng)受壓性疼痛、出血、潰瘍或并發(fā)感染，甚至影響心臟，造成心力衰竭者；內(nèi)臟動靜脈瘺，肝和胃腸動靜脈瘺，引起出血，或肺內(nèi)動靜脈瘺，出現(xiàn)紫紺，氣急等，都應(yīng)及早手術(shù)。②手術(shù)方法：根據(jù)病變不同，可選用栓塞療法、動靜脈瘺切除術(shù)、動靜脈瘺主要動靜分支結(jié)扎術(shù)、截肢術(shù)等不同方案。

什么是動靜脈瘺？人體內(nèi)的動脈是向組織器官輸送血液的管道，富含氧的動脈血經(jīng)過組織的毛細血管進行代謝，向組織輸送營養(yǎng)，代謝后的血液再經(jīng)過靜脈流回心臟。因此在正常情況下動脈和靜脈之間不能有直接交通，要經(jīng)過大量的毛細血管，靜脈的壓力明顯降低、含氧量顯著下降。如果動脈和靜脈之間發(fā)生了直接交通，形成“短路”，動脈血不經(jīng)過毛細血管（或原來的毛細血管口徑增粗，血液通過速度顯著加快）而直接進入靜脈，就形成了動靜脈瘺。從理論上說，動靜脈瘺可以發(fā)生在人體的各個組織器官。即可發(fā)生于四肢，也可發(fā)生于內(nèi)臟。但本病以四肢多見，所以我這里主要說一說四肢的動靜脈瘺。四肢動靜脈瘺如何分類？各有什么特點？分類方法有多種，根據(jù)發(fā)病的過程不同，一般分為先天性和后天性動靜脈瘺。先天性動靜脈瘺屬于血管的畸形，后天的動靜脈瘺多由外傷引起。先天性與后天性動靜脈瘺的不同在于：瘺口細小而廣泛，病變常累及幾種組織，如皮膚、皮下、肌肉以至骨骼；引起全身血流動力學(xué)改變，但致心力衰竭者較少。先天性動靜脈瘺一般在兒童期或者在青春發(fā)育期發(fā)病，亦有成年后才有明顯癥狀者。臨床上常見彌漫性血管增生和肢體過度發(fā)育：病變常位于一個肢體，上肢病變可延伸到肩胸部，下肢病變可延伸到腰臀部，表淺靜脈廣泛擴張，常表現(xiàn)為外側(cè)靜脈曲張或形成海綿狀血管瘤，局部溫度升高，由于深層組織和骨骼周圍存在廣泛的動、靜脈吻合支，血流量增加，血氧增高，促使患肢增粗、增長。病人感到肢體沉重、腫脹和疼痛。常伴有葡萄酒色斑（片狀的皮膚紅斑），醫(yī)學(xué)上稱為Klipple-Trenaunay綜合征（簡稱KT綜合征）或血管畸形骨肥大綜合征。瘺多或瘺口較大者，局部可出現(xiàn)散在性雜音和震顫。靜脈曲張嚴重而時間長久者，可以出現(xiàn)瘀血性營養(yǎng)變化，包括色素沉著、濕疹和潰瘍形成。動靜脈瘺使局部動脈血向靜脈分流，事實上也是一種竊血現(xiàn)象，可使其遠側(cè)組織產(chǎn)生缺血性變化，指(趾)端發(fā)冷，甚至出現(xiàn)潰瘍或壞疽。起病較晚者病變多局限于手、足，多以近端靜脈擴張、高壓遠端肢體缺血為表現(xiàn)。后天性動靜脈瘺多由于外傷或其它原因造成的動靜脈之間的異常交通。最常見者由穿透性損傷引起，如槍彈傷、刀刺傷，少數(shù)病例也可由鈍性傷所致，如骨折斷端或腎挫傷時同時損及相應(yīng)的動、靜脈。尚有一些醫(yī)源性損傷，如動脈穿刺或插管所引起。后天性動靜脈瘺的臨床表現(xiàn)因瘺口大小、部位和存在時間而異。發(fā)生在肢體較大的動靜脈瘺，由于高壓的動脈血通過瘺向低壓的靜脈分流，致瘺所在部位產(chǎn)生明顯的持續(xù)震顫，聽診時有機器樣雜音，在心臟收縮期增強。瘺口越大，雜音越響亮，震顫也越明顯。瘺遠側(cè)的動脈搏動大多減弱以至消失。動脈血分流入靜脈后引起靜脈高壓，淺靜脈隨之?dāng)U張。瘺遠側(cè)足或手因動脈供血減少、靜脈瘀血可發(fā)生營養(yǎng)缺乏性變化，甚至因缺血而并發(fā)趾或指壞死。在動靜脈瘺近側(cè)皮膚溫度明顯升高，遠側(cè)離瘺較遠部位皮溫則降低。另外由于大量動脈血直接通過瘺而進入靜脈，引起回心血大量增加時，可導(dǎo)致心力衰竭。瘺的直徑越粗、位置越近心臟，也越早出現(xiàn)心力衰竭。動靜脈瘺如何診斷？四肢動靜脈瘺都有比較明顯的特異性癥狀，一般?？漆t(yī)生都能初步做出診斷。但明確的診斷則必須做進一步的檢查。最可靠的檢查就是血管造影。CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）對動靜脈的全景有所了解，且可從不同角度進行觀察，有較可靠的診斷價值，尤其對后天性動靜脈瘺單一瘺口者更為明顯。對先天性動靜脈瘺也有一定的價值，但可能會有假陽性結(jié)果。最可靠的還是要在電視透視下行動態(tài)的動脈插管造影，對明確瘺口的部位、范圍很有幫助。有時還需做靜脈造影。動靜脈瘺的治療有手術(shù)、介入、壓迫療法。很多專家認為先天性動靜脈瘺的治療以栓塞或手術(shù)開始，而以截肢告終。說明本病的治療比較困難。但面對患者所承受的痛苦，醫(yī)生還是要據(jù)情采取積極的措施，以盡可能地減輕痛苦、保護功能。1.手術(shù)療法：過去曾有動靜脈瘺切除術(shù)，現(xiàn)已較少采用。先天性動靜脈瘺廣泛而瘺口細小，除局限性病變外很難達到完全切除。2.介入療法：較多采用動脈內(nèi)栓塞法。在Ｘ線和電視屏監(jiān)視下，通過動脈插管，直至動靜脈瘺附近的主要分支血管，注入栓塞物質(zhì)，如彈簧圈、明膠海綿、硅小球體、自體肌肉或自體血凝塊或其它高分子制劑等，使部分動靜脈瘺得以栓塞從而緩解癥狀或為此后作病變切除術(shù)作準(zhǔn)備。病變廣泛時，可作多次動脈注射，有時也可考慮在透視下自局部向病變動脈注射栓塞劑。此類方法均有可能引起肢端缺血或壞疽。對于動脈分支異常增多者也可采用覆膜支架從動脈內(nèi)封堵異常分支。亦可采用硬化療法：以魚肝油酸鈉或無水酒精向動靜脈瘺間組織或瘺內(nèi)作少量多次注射。3.壓迫療法：無論治療前還是治療后，局部采用彈力繃帶加壓包扎或穿醫(yī)用彈力襪都是一條基本的防護措施。后天性動靜脈瘺采用覆膜支架治療?？墒盏搅己眯Ч?，而先天性動靜脈瘺則需多種方法綜合治療。我對先天性動靜脈瘺主要采用近端主干動脈的縮窄手術(shù)、異常動脈分支結(jié)扎術(shù)與介入治療相結(jié)合，目的是減少流量、加速回流，以期減輕肢體的靜脈壓力，近期療效尚滿意。詳情咨詢：18737156120本文系何立剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

阿林出院了，帶著幾分的希望和幾分的無奈。 阿林是一位年富力強，正處于事業(yè)巔峰期的科技工作者。短短7個月的時間，從下肢疼痛、無力，到大小便困難。癥狀越來越重，但是一直不能明確病人。多方求醫(yī)，在胸椎核磁發(fā)現(xiàn)異常4個月后，才確診為硬脊膜動靜脈瘺。 硬脊膜動靜脈瘺本身是一種良性的病變，即供應(yīng)硬脊膜的動脈血通過異常的血管反流到了脊髓的靜脈系統(tǒng)內(nèi)，導(dǎo)致脊髓本身的血液循環(huán)障礙，血液回流困難，靜脈高壓，反向?qū)е录顾杷[，早期表現(xiàn)為肢體的無力和大小便障礙。 如果能早期發(fā)現(xiàn)，硬脊膜動靜脈瘺的治療比較簡單，只要脊髓血管造影發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺的位置，手術(shù)電凝切斷異常的血管即可。術(shù)后常規(guī)抗凝治療6個月.但是因為該病的發(fā)病率比較低，是一種罕見的疾病，不能為大部分的醫(yī)生所認識，因此，這些病人就診時往往都比較晚，脊髓已經(jīng)發(fā)生不可逆的變性。即使手術(shù)，恢復(fù)也比較慢，甚至難以恢復(fù)。這就導(dǎo)致了雖然手術(shù)把致病的原因解除了，但是不可逆的脊髓損傷只能靠長時間的康復(fù)治療來促進恢復(fù)。在事實上增加礙了治療的難度，延長了病人治療的時間，增加了花費。預(yù)后只能觀察，神經(jīng)功能的恢復(fù)可能需要等18個月以上，甚至已經(jīng)不能恢復(fù)了。 因此對于中老年朋友如果出現(xiàn)難以解釋的下肢無力、大小便障礙，核磁掃描發(fā)現(xiàn)不明原因的脊髓水腫，就要考慮這種疾病。核磁可見脊髓水腫和血管流空脊髓血管造影可見異常迂曲的血管

硬脊膜動靜脈瘺(spinal dural arteriovenous fistulae SDAVF)是一種致殘率較高的脊髓血管畸形。對患者及家庭危害大，而且診斷有一定困難，由于很多人并不十分了解此病，往往容易漏診或誤診。目前，隨著人們對SDAVF認識上的加深，MRI 及DSA的廣泛應(yīng)用，SDAVF發(fā)現(xiàn)越來越多。1.SDAVF的主要致病機理： 硬脊膜動靜脈瘺患者脊髓損傷癥狀主要是由于椎管內(nèi)動脈血通過瘺口經(jīng)脊髓表面正常靜脈引流，致使髓內(nèi)正常的動靜脈壓力梯度紊亂，靜脈擴張，壓力增高，而造成脊髓正常靜脈回流障礙，脊髓充血，毛細血管淤滯，最終導(dǎo)致小動脈缺血，脊髓間質(zhì)水腫，缺血壞死。2.SDAVF的臨床表現(xiàn) 本病多見于中老年男性(40歲以上)，胸腰段多見，男女之比為7：1。本病為非自限性疾病，一旦患病，癥狀將進行性加重，最后導(dǎo)致神經(jīng)功能不可逆的損害。經(jīng)治療后癥狀可減輕或消失，但也可加重和復(fù)發(fā)。其起病緩慢，病程較長。一般在6個月至2年中出現(xiàn)胸腰段水平的進行性神經(jīng)功能障礙。開始常表現(xiàn)為單一的感覺、運動或括約肌功能障礙。如雙下肢不對稱性燒灼感、蟻走感、間歇跛行等，并可見大小便及性功能障礙。主要癥狀由于病變部位不同而不同，最常見為圓錐綜合怔，其次為馬尾癥狀，再次為痙攣性截癱。由于受累平面主要在胸腰段，故感覺平面一般在胸10以下。3.SDAVF的影像學(xué)特點及診斷（1）．MR的特征性表現(xiàn)：①MR是顯示脊髓血管畸形最敏感的方法。SDAVF在T1和T2權(quán)重像上主要表現(xiàn)為串珠狀或管狀無信號流空影，是其特征性標(biāo)志。②粗大引流靜脈常見于較長節(jié)段范圍甚至全脊髓范圍內(nèi)，多在其一節(jié)段相對集中、粗大，常提示該部位為瘺口所在節(jié)段。③MRI T2權(quán)重像時，由于周圍高信號腦脊液背景襯托下流空現(xiàn)象更加清晰，矢狀位象能很好顯示脊髓的高信號及背側(cè)的流空信號，提示脊髓水腫及血管畸形。④脊髓內(nèi)未見血管流空及出血信號。⑤顯示其它檢查方法難以顯示的脊髓亞急性、慢性出血及脊髓軟化水腫，相應(yīng)的膠質(zhì)增生，其中脊髓水腫在T1權(quán)重像上不明顯，T2權(quán)重像表現(xiàn)為長T2異常信號。（2）．DS A的特征性表現(xiàn)：選擇性脊髓血管造影不僅能準(zhǔn)確提供SDAVF瘺口部位，還能確定供血動脈的來源和引流靜脈的方向等重要資料，是栓塞治療的先決條件，也為外科治療提供了必備的依據(jù)，已成為SDAVF診療不可缺少的檢查方法。SDAVF脊髓血管造影的特征性表現(xiàn)有: 1）硬脊膜動脈與脊髓表面靜脈直接交通，沒有發(fā)針樣的脊髓動脈顯影; 2）供血動脈主要來自肋間動脈和腰動脈，幾乎不發(fā)生于頸段，但檢查中須行全脊髓血管的選擇性造影;3）瘺口多為1個，偶有多個，主要位于胸3與腰2椎體平面之間，本組病例達82.1%;4）血流通過一根或數(shù)根穿支硬膜動脈經(jīng)微小瘺口將動脈血直接引入脊髓冠狀靜脈叢，最后匯入迂曲擴張的脊髓表面靜脈內(nèi)，引流靜脈幾乎貫穿脊髓全長;5）血流緩慢，以脊髓背側(cè)向上引流者多見，脊髓靜脈完全充盈需40s左.（3）SDAVF的診斷：目前被廣泛接受的確診標(biāo)準(zhǔn)是：①年齡>40歲，男性②雙下肢感覺、運動和括約肌功能異常，且癥狀進行性加重，體征不斷發(fā)展；③選擇性脊髓動脈造影發(fā)現(xiàn)硬脊膜動靜脈瘺。4. SDAVF的治療由于本病的自然病程是逐漸加重的，神經(jīng)系統(tǒng)的損害在晚期為不可逆，所以SDAVF應(yīng)早期手術(shù)治療。由于栓塞治療復(fù)發(fā)率高，應(yīng)首先手術(shù)治療。我們采用經(jīng)半椎板入路腦室鏡輔助下漏口電灼切斷術(shù)治療十余例病人取得理想的效果。手術(shù)主要是解決A—V之間的短路。但不能切除脊髓表面迂曲的血管，這些迂曲的血管都是引流靜脈，如切除或灼閉都可能造成脊髓的損傷。治療的關(guān)鍵在于脊髓造影準(zhǔn)確的定位。更主要的是取決于所選擇手術(shù)的時機和方式。治療應(yīng)愈早愈好,早期診斷、早期治療是達到滿意治療效果的唯一途徑。術(shù)后都需抗凝。因為當(dāng)瘺口閉塞后，髓周冠狀靜脈叢內(nèi)壓力平均下降38.3%，使已適應(yīng)高壓狀態(tài)的脊髓背側(cè)引流靜脈難以在短時內(nèi)恢復(fù)自身循環(huán)動力，因而極易形成血栓，影響全脊髓靜脈回流。實踐證明，瘺口位置越低形成血栓的概率越高。因此抗凝治療極其重要

臨床特點： 臨床癥狀表現(xiàn)為起病6個月至2年時,胸腰段水平以下進行性自下而上的感覺障礙,一般2~4年發(fā)生截癱。開始常表現(xiàn)為單一的感覺、運動或括約肌功能障礙,如雙下肢不對稱燒灼感或蟻走感,間歇性跛行等。其中有的患者以小便困難起病,診斷為前列腺肥大,行前列腺摘除術(shù)。按病情進展方式可分為三種形式:1，急性起病并逐漸加重;2，急性起病后癥狀有緩解,3，以后又突然加重雙峰型;緩慢進行性加重。術(shù)中均將椎間孔廣泛打開,充分暴露神經(jīng)根。供血動脈及引流靜脈穿硬膜處，在引流靜脈穿硬膜處與擴張的冠狀靜脈叢之間燒灼切斷,再燒灼清除瘺口即見引流靜脈變紫,壓力降低。顯微外科病變切除術(shù)即獲成功。

動脈和靜脈之間存在異常通道，稱為動靜脈瘺（arteriovenous fistula）。由于動脈的血液正?？椎懒魅氚樾械撵o脈，可造成瘺的局部血管病變和瘺局部、周圍循環(huán)和全身系統(tǒng)的血流動力學(xué)變化?？上忍齑嬖诨蚝筇煲蛲鈧?。動靜脈瘺使部分動脈血未流經(jīng)應(yīng)灌注組織的毛細血管而直接流入靜脈，此部分血液未在組織進行物質(zhì)交換成為無效循環(huán)可造成組織缺血壞死；總外周阻力降低，血壓下降，且使心搏代償增加，回心血量超過心臟負荷而產(chǎn)生心力衰竭。動靜脈瘺患者表現(xiàn)有周圍靜脈曲張、局部皮溫略高、色素沉著、潰瘍形成；瘺口處可有血管雜音或震顫。晚期有心臟擴大、心力衰竭。單發(fā)或后天性患者應(yīng)積極采取外科手術(shù)修復(fù)或切除或介入的方法，先天性多發(fā)患者多采取保守治療。 病因?qū)W 一、貫通傷絕大多數(shù)后天性動靜脈瘺是貫通傷引起。如各種穿刺傷，特別是高速子彈、鈉鐵和玻璃碎片飛擊傷。在受傷的當(dāng)時，同一鞘內(nèi)的動脈和靜脈一起受損傷。閉合性骨折由于尖銳的骨折端或碎骨片刺破鄰近血管。經(jīng)皮穿刺動脈造影和手術(shù)時創(chuàng)傷是最常見的病因。第四，五腰椎間盤靠近髂血管，作椎間盤切除手術(shù)時，易造成髂血管損傷引起髂動靜脈瘺。一般貫通傷外口很小，因鄰近的肌肉和軟組織阻止了大量出血，在局部軟組織內(nèi)形成血腫，血腫機化后形成動靜脈瘺的囊壁。 二、擠壓傷平行的動脈和靜脈同時受擠壓可發(fā)生動靜脈瘺。醫(yī)源性損傷例如脾切除和腎切除，大塊結(jié)扎脾蒂和腎蒂；截肢時股動靜脈結(jié)扎；甲狀腺切除時，上極動靜脈大塊結(jié)扎，均可發(fā)生動靜脈瘺。外來的暴力作用于軟組織，將軟組織擠壓在骨骼上，如肩部、臀部挫傷可引起局部動靜脈瘺，顱骨骨折可引起腦膜血管的動靜脈瘺。 三、其他原因動脈瘤逐漸產(chǎn)生粘連、腐蝕，最后穿破伴行靜脈，甚至腫瘤潰瘍破到大的血管壁都可發(fā)生動靜脈瘺。 病理改變 動脈和靜脈的交通可分直接和間接兩種。鄰近動的靜脈同時受傷時，創(chuàng)緣彼此直接對合，在數(shù)天之內(nèi)就可直接交通，稱為直接動靜脈瘺。如動脈靜脈的創(chuàng)口不能直接對合，而在二者之間有血腫存在，以后血腫機化，形成貫通于動脈和靜脈之間的囊或管，稱間接瘺。瘺的近端動脈進行性擴張和伸長；動脈壁初期有些增厚，后期發(fā)生退行性改變，平滑肌纖維萎縮，彈力纖維減少，管壁變薄，以及粥樣斑塊形成。如瘺孔大，鄰近瘺口主干動脈可膨脹而形成動脈瘤。遠端的動脈因血流量減少而縮小。 靜脈逐漸擴張，遠端可達最后一個瓣膜，近端可達腔靜脈。如瘺孔大，靜脈內(nèi)壓力驟增，外傷幾星期后就可見到局部由于靜脈膨脹而形成一個搏動性腫塊，很象是假性動脈瘤。瘺孔小時，在瘺管處靜脈逐漸擴張，靜脈內(nèi)膜增厚，纖維組織增生，由于靜脈壁逐漸增厚，形成“動作樣壁”。所以，外傷后半年左右從外形上很難區(qū)分是動脈或靜脈。靜脈壁也發(fā)生變性，內(nèi)彈力層繼裂和消失。遠端靜脈擴張和抻長，隨后，靜脈瓣膜關(guān)閉不全更加重靜脈機能不全。動靜脈瘺促進大量側(cè)支循環(huán)形成，靜脈側(cè)支循環(huán)甚至比動脈側(cè)支循環(huán)更多，淺表靜脈廣泛曲張。動靜脈之間的瘺口呈單純性比較少見，多數(shù)外傷性動脈瘤，其部位可在動脈側(cè)，靜脈側(cè)，或者在動靜脈之間。 臨床表現(xiàn) 急性動靜脈瘺可在受傷后立即出現(xiàn)，或者是在動靜脈溝通外填塞血塊溶解后出現(xiàn)，在損傷局部有血腫，絕大多數(shù)有震顫和雜音。大多數(shù)病人在動靜脈瘺遠端的肢體仍能捫及動脈搏動，但比健側(cè)弱。下肢股淺動脈伴有股深動脈損傷時，不能捫及足背動脈搏動，且有肢體缺血癥狀。 慢性動靜脈瘺病人的患肢腫脹、麻木、疼痛、乏力。在搏動性腫塊局部有嗡嗡聲。心力衰竭可有胸悶、心悸、氣急。常見體征有：①瘺區(qū)有雜音和震顫，不管動靜脈瘺口徑大小，在動靜脈瘺部位都可以聽到典型、粗糙而持續(xù)的隆隆聲，稱為“機器樣”雜音。雜音在心臟收縮期增強，并沿著主干血管近側(cè)和遠端傳導(dǎo)。這種雜音和假性動脈瘤引起微弱的舒張期雜音以及動脈狹窄引起的收縮期雜音鑒別，②脈率加快：這是由于靜脈回心血量增加引起的Braibridge反射或由于平均動脈壓下降（Marey定律）導(dǎo)致心臟工作量增加的結(jié)果，③心臟擴大和心力衰竭：由于大量血液經(jīng)瘺孔迅速地流入靜脈，靜脈壓增高，心臟的回流血量增加，引起心臟擴大。心臟進行性擴大可導(dǎo)致心力衰竭。心臟擴大和心力衰竭的程度與瘺口的大小，部位以及存在的時間長短有密切關(guān)系。越近心臟的瘺，如主動脈弓直接分支（頸動脈、無各動脈、鎖骨下動脈）與伴行靜脈形成的靜脈瘺，出現(xiàn)心力衰竭較早且嚴重。局部升溫升高：受累肢體在動靜脈瘺部位表面皮溫升高，高動靜脈瘺較遠的部位，皮溫可能正?；虻陀谡?，⑤靜脈功能不全：動靜脈之間直接交通，使靜脈增高。多數(shù)病人，動靜脈瘺附近或遠端的淺表靜脈擴張和彎曲。皮膚色素沉著伴有小腿蜂窩組織炎，足趾或手指常發(fā)生潰瘍，表現(xiàn)類似深靜脈炎后癥狀。 診斷 動靜脈瘺的診斷一般并無困難。在貫通性外傷史，病人可自己發(fā)現(xiàn)有搏動性腫塊，而且局部有嗡嗡聲。一側(cè)肢體腫脹，靜脈曲張和靜脈瓣膜機能不全，肢體局部皮溫比對側(cè)的高，受傷部位有疤痕、雜音和震顫時，應(yīng)考慮到動靜脈瘺之診斷。急性動靜脈瘺病人常有嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷或肢體我處貫通傷。檢查病人時，由于注意力集中在骨骼和軟組織嚴重損傷部位，動靜脈瘺的診斷和處理常被延誤。 輔助檢查 一、動脈造影可以明確瘺口的部位，大小以及附近血管擴大和側(cè)支循環(huán)情況。瘺口小時，動脈顯影，瘺口附近靜脈也顯影，但瘺口遠端靜脈很少顯示。瘺口大時，需快速攝片才能見到動脈顯影，但瘺附近擴張靜脈顯影明顯，擴張最清楚的部位往往提示是瘺口的部位，瘺口遠端靜脈可能顯示，數(shù)目增多并有曲張。 二、指壓瘺口的測定（Brankam征）指壓瘺口以阻斷血液分流，測量阻斷血液分流，測量阻斷分流前后的心率及血壓，加以比較。在阻斷血液分流后，心率顯著減慢。這是由于瘺閉合后，迫使血液在正常毛細血管網(wǎng)流通，周圍阻力因而增加。同時，瘺突然被阻斷后，過去經(jīng)瘺分流的血量被近流入周身動脈系統(tǒng)，周圍阻力的增加和動脈系統(tǒng)內(nèi)突然增加額外的血量，使血壓上升，由此相應(yīng)地刺激了主動脈減壓神經(jīng)和頸動脈竇內(nèi)的神經(jīng)末梢，使血管舒縮中樞起抑制作用，使脈率較慢。 三、動靜脈瘺遠端動脈平均動脈壓測定當(dāng)瘺大和側(cè)支循環(huán)少時，平均動脈壓下降特別明顯；瘺小，則支循環(huán)豐富時瘺遠端平均動脈壓變化不大。一般動脈壓測定需直接穿刺動脈，但通過多普勒超聲檢查以及肢體容積描記也可以測定瘺遠端的動脈壓力。 四、心臟排出量測定超聲心動圖以及指示稀釋法（indicator dilution mehods）可以測定心臟排出量，了解心臟功能。 五、靜脈血氧的測定從動靜脈瘺處靜脈或從瘺口近端的靜脈抽血，和對側(cè)肢體同一部位的靜脈血檢測比較，患側(cè)的靜脈壓比正常肢體的靜脈血紅，且氧分壓明顯增高。 六、靜脈壓測定患肢靜脈壓增高。在瘺口附近的靜脈壓增高更明顯。

持續(xù)性的眼結(jié)膜充血和突眼 —————— 需警惕日常生活中很多患有難治性的突眼、持續(xù)性眼結(jié)膜充血，并可伴有搏動性耳鳴或頭痛，屢次到醫(yī)院就診確未能得到有效的治療，反而在診治過程中癥狀可能持續(xù)加重，這部分患者很有可能患有海綿竇區(qū)的硬腦膜動靜脈瘺，本病是硬腦膜動靜脈瘺（duralarteriovenousfistulas，DAVFs）的一種。硬腦膜動靜脈瘺是海綿竇、側(cè)竇、矢狀竇等硬膜竇及其附近動靜脈間的異常交通，為顱內(nèi)外供血動脈與顱內(nèi)靜脈竇溝通，多見于成年人。由于動脈血液直接流入靜脈竇而導(dǎo)致靜脈竇內(nèi)血液動脈化及靜脈竇內(nèi)壓力增高，從而使得腦靜脈回流障礙甚至逆流，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦水腫、腦代謝障礙以及腦出血等發(fā)生。硬腦膜動靜脈瘺臨床較少見，可見于任何年齡， 多為后天獲得，本病病因較為復(fù)雜，現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)可能與以下因素有關(guān)：靜脈竇炎及硬膜竇栓塞，體內(nèi)激素水平改變，血管肌纖維發(fā)育不良等，最為多見的是海綿竇區(qū)的硬腦膜動靜脈瘺， 臨床可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、突眼、癲癇、腦出血、行走不穩(wěn)等癥狀。從頭皮上可見或觸之增粗搏動的枕動脈和顳淺動脈、突出的眼球可有結(jié)膜充血水腫、皮膚充盈怒脹的靜脈。大多患者表現(xiàn)為眼部充血、腫脹、眼球突出，常常沒有引起患者重視，或認為是眼睛的疾病而就診于眼科，導(dǎo)致長期療效不佳，延誤病情。孰不知，眼部改變只是此類疾病的表面現(xiàn)象，病根卻在其腦內(nèi)，不及時的正確的積極治療，可能將導(dǎo)致嚴重的后果如腦出血等。對于發(fā)病早期，癥狀較輕，瘺口血流量小而較慢的，可采用一些簡單的血管壓迫治療手法，促進海綿竇血栓的形成，達到治愈。但需要在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進行。病情達到一定程度，可采用血管內(nèi)介入栓塞的方法予以緩解或治愈。，是目前國內(nèi)為數(shù)不多以腦血管病介入治療為目的組建的專業(yè)團隊，采用目前最先進的微創(chuàng)介入技術(shù)，通過動脈和靜脈入路對此類病變予以根治性治療，取得了滿意的效果。在疾病的早期予以及時的治療，避免了進一步的顱腦病變發(fā)生，降低了出血等嚴重后果的產(chǎn)生。提示：患有眼部持續(xù)性的眼結(jié)膜充血、突眼或伴有頭痛和耳鳴的患者，請及時到相關(guān)的?？凭驮\，排除顱內(nèi)病變。聯(lián)系方式：上海市東方醫(yī)院（同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院）腦血管介入治療專科 主任---- 方淳專家門診時間： 每周四下午聯(lián)系電話： 021-38804518-6140 021-38804518-2084本文系方淳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

海綿竇區(qū)的動靜脈瘺通常可分為自發(fā)性和外傷性兩種，一般認為前者則常見于顱底骨折后，骨片刺破鄰近的頸內(nèi)動脈，使血液進入海綿竇造成所謂的外傷性頸動脈-海綿竇瘺（CCF）；其處理已經(jīng)常規(guī)化。后者是由于中顱凹及周圍顱底血栓性靜脈炎后誘發(fā)血管異常分流出先動靜脈交通，稱之為自發(fā)性海綿竇動靜脈瘺（AVF），其瘺口直徑多細小而且數(shù)目較多，甚至累及頸外動脈系統(tǒng)形成較大范圍的病變，所以會給治療造成較大的困難。由于解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，目前在治療的選擇中首先考慮經(jīng)血管內(nèi)栓塞處理，為控制局部靜脈血栓的發(fā)展，文獻多報道在治療前后適當(dāng)應(yīng)用抗凝藥加以預(yù)防。當(dāng)海綿竇區(qū)的AVF形成后，判斷病變的嚴重程度和治療必要性時，不僅僅注意瘺口的大小、數(shù)目以及供血的來源，更重要是分析瘺內(nèi)血液的回流方向如何，一般從DSA影像中分析，可把海綿竇AVF的血液引流方向歸納為：向前經(jīng)眼上和眼下靜脈引流；向后經(jīng)巖上竇和巖下竇引流；向內(nèi)經(jīng)海綿間竇引流；向上經(jīng)腦膜和側(cè)裂靜脈引流；向下經(jīng)翼顎窩靜脈叢引流。其中向側(cè)裂靜脈引流通常會進入腦皮層靜脈，而升高皮層血管內(nèi)的壓力誘發(fā)腦實質(zhì)內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔的出血。當(dāng)眼上和眼下靜脈回流血液增多時，會出現(xiàn)眼球充血，眼壓增高，程度加重和時間延長時會造成視力損害。在引流方向主要集中在巖下竇和巖上竇時，會因海綿竇和頸內(nèi)靜脈較高的壓力差出現(xiàn)與心臟跳動一致的搏動性雜音。在經(jīng)血管內(nèi)治療的方式上，首先考慮操作簡單的經(jīng)動脈途徑栓塞，但對多瘺口等較為復(fù)雜的AVF，采用經(jīng)眼上靜脈或巖上、下竇途徑栓塞更易于閉塞全部的瘺口；由于病變復(fù)雜的特點，更多的病例可能需要動靜脈聯(lián)合入路栓塞是比較理想的方式。在栓塞材料的選擇中，液態(tài)栓塞劑（NBCA和Onyx）效果應(yīng)優(yōu)于螺旋圈，而應(yīng)用兩種材料混合栓塞，既能防止液態(tài)栓塞劑彌散過度，又能充分堵塞不同的瘺口；這也是本組對海綿竇AVF栓塞治療中最多的選擇。和所有腦膜AVF對人體的危害相似，海綿竇區(qū)AVF的危害性主要在于瘺血向皮層靜脈引流而誘發(fā)顱內(nèi)出血；其次是眼上靜脈高度充血而造成的視力下降。這兩點因該是栓塞處理海綿竇AVF的主要適應(yīng)證。鑒于血管內(nèi)治療我們遵循著有效性、可行性、安全性和經(jīng)濟性四條原則，所以當(dāng)栓塞治療中可能出現(xiàn)的對顱底神經(jīng)造成缺血性損傷和逆行發(fā)生顱內(nèi)血管誤栓機會增大時，如果不具備顱內(nèi)皮層引流和視力損害的病變特征，則不必強行栓塞而轉(zhuǎn)為保守觀察及對癥處理，或由設(shè)計中的完全栓塞改為部分重點栓塞，在隨訪過程中若病變特點改變利于安全栓塞，再行二次處理；以最大的可能既消除自發(fā)性海綿竇AVF的高危因素，又能保證患者的生存質(zhì)量。

Surgical approach creation and complications management of arterialvenous fistula for renal hemodylysis鄭月宏，男，1967年12月出生, 衛(wèi)生部主任醫(yī)師資格，北京協(xié)和醫(yī)院血管外科副教授，醫(yī)學(xué)博士，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院碩士生導(dǎo)師。Yuehongzheng@yahoo.com關(guān)鍵詞：血液透析，動靜脈瘺，通路，并發(fā)癥keywords：Renal hemodylysis，arterialvenous fistula，Surgical approach， complications一 概述 血液透析指把腎功能衰竭患者的血液引出體外，經(jīng)透析機交換后再回輸?shù)襟w內(nèi)去，該通路被稱為血管通路。血液透析與腹膜透析是腎功能衰竭患者賴以生存的兩大替代治療手段。血液透析的完成依賴良好的血管通路。1960年Quinton等將患者的肢體動靜脈血管用聚四氟乙烯管（PTFE）在體外連接起來，首次建立動靜脈外瘺。1966年Brescia及Cimino發(fā)明了自體動靜脈內(nèi)瘺，使血液透析技術(shù)進入了新的時代，目前仍是慢性腎衰竭患者最安全有效的血管通路。70年代開始試行移植血管內(nèi)瘺。 血管通路主要以下三種方式：血液透析臨時血管通路是指能在短時間建立并能使用的血管通路，包括動靜脈外瘺、直接動靜脈穿刺、經(jīng)皮中心靜脈管穿刺放置臨時血液透析管等；半永久血液透析通路主要指長期插管（Permcath），它維持時間較長，一般主張使用6個月至２年。臨時及半永久性插管常見的并發(fā)癥有血栓形成、氣胸、血胸、出血、上腔靜脈狹窄、透析流量低、感染、敗血癥等；血液透析長期血管通路是指在血液透析中能夠長期使用的血管通路，主要為各種動靜脈內(nèi)瘺，適用于維持性血液透析患者。本文重點討論永久性血管通路建立以及并發(fā)癥和其他復(fù)雜情況的處理。二 血液透析動靜脈通路的建立 創(chuàng)建血液透析用動靜脈瘺，外科手術(shù)有其不可替代的優(yōu)點：直接、方便、手術(shù)選擇方式多樣。外科手術(shù)創(chuàng)建透析用自體內(nèi)瘺，常用的頭靜脈和橈動脈吻合瘺（Brescia-Cimino AVF）。尺動脈與貴要靜脈、肱動脈與肘正中靜脈，下肢動脈和大隱靜脈也是自體內(nèi)瘺的選擇。自體內(nèi)瘺常用部位一般為先上肢后下肢、先橈后尺。自體內(nèi)瘺常用部位首選非慣用側(cè)肢體，然后依次為慣用側(cè)肢體，最后選特殊部位。鼻煙壺動靜脈瘺可最大限度利用血管，缺點是不符合美學(xué)原則，使用期較短。肘部動靜脈瘺易發(fā)生穿刺部位動脈瘤，應(yīng)注意瘺口小于5mm，或加以約束吻合口，防治回心血量過大。靜脈轉(zhuǎn)位是自體瘺建立的另一種方式，筆者體會此種方式雖然增加皮膚切口，卻能夠長期方便患者透析。 人工血管動靜脈瘺主要適用于自身血管條件差和多次內(nèi)瘺術(shù)后自身血管無法再利用的患者。在慢性腎衰（CRF）患者，由于長期輸液治療，淺表靜脈常常閉塞，也可選用自體靜脈移植、e-PTFE人工血管創(chuàng)建內(nèi)瘺，具體手術(shù)方式多樣。人工血管動靜脈瘺常用前臂肱動脈――肘部靜脈袢狀人工血管瘺、前臂撓動脈――肘部靜脈直型人工血管瘺，下肢股動靜脈袢狀人工血管瘺，下肢股動脈――腘靜脈人工血管瘺，鎖骨下動脈――鎖骨下靜脈人工血管瘺。下肢人工血管瘺只在上肢無法建立移植血管通路時采用。因尿毒癥患者常合并血管閉塞性疾病或糖尿病，可能合并肢體遠端缺血，移植血管吻合口距腹股溝近，感染發(fā)生率較高。特殊如股淺動脈根部與腹壁淺靜脈袢狀搭橋、移植血管通過皮下隧道在腋動靜脈、股動靜脈之間行直形搭橋，臨床少用。 建立和使用動靜脈內(nèi)瘺，盡可能延長維持性透析時間。手術(shù)中注意輕柔操作，靜脈端盡量剔除脂肪組織；注意靜脈瓣膜的影響；移植血管穿過隧道時應(yīng)避免扭曲、成角和受壓；移植血管跨越關(guān)節(jié)時避免影響血管壓迫和關(guān)節(jié)活動；當(dāng)淺靜脈不能使用時，是否選用深部的肱靜脈仍有爭議；顯微鏡下吻合有利于長期通暢率；縫合皮膚不宜過緊，傷口敷料勿包扎過緊以免壓迫血管橋；術(shù)后勿過早使用內(nèi)瘺；穿刺時采取階梯式穿刺法；透析后采取定點壓迫等。三 血液透析通路的并發(fā)癥和復(fù)雜情況的外科處理 血液透析通路的外科再處理是較為棘手的局面。血管通路常見并發(fā)癥有血栓形成、血流量不足（吻合口狹窄、側(cè)枝分流、靜脈不能成熟）、充血性心力衰竭、感染、竊血綜合征、腫脹綜合征、假性動脈瘤、曲張綜合征等。1. 假性動脈瘤 血液透析內(nèi)瘺假性動脈瘤由于逐漸增大的特性，常需外科干預(yù)。外科手術(shù)治療是假性動脈瘤最主要的方法，可采用修補、切除假性動脈瘤重建新瘺、結(jié)扎等術(shù)式，但需要注意術(shù)中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的危險。假性動脈瘤大多有附壁血栓形成，術(shù)中謹慎操作、輕柔取栓、血液倒流等可減少肺栓塞的發(fā)生。筆者曾報道治療外科治療血液透析內(nèi)瘺假性動脈瘤20例，上肢假性動脈瘤16例，下肢人工血管袢形成假性動脈瘤4例，均通過手術(shù)修補或置換完成治療。其中2例人工血管同心均勻擴張，形似真性動脈瘤，未見破裂口存在。查閱文獻未見這種情況的命名，應(yīng)當(dāng)稱之為真性動脈瘤抑或假性動脈瘤，值得討論。 早期穿刺導(dǎo)致假性動脈瘤在超聲引導(dǎo)下壓迫?？勺嘈В枰唐谕Ｖ箍鼓蛯嵭袩o肝素透析，無需外科手術(shù)干預(yù)。最近介入治療已經(jīng)用于假性動脈瘤的治療。Najibi 等報告用覆膜支架（wallgraft）隔絕動靜脈瘺的假性動脈瘤10例。即時透析處理可采用同期臨時靜脈插管透析，如果修補人工血管袢，則無需同期臨時靜脈插管，可直接用未修補段穿刺行血液透析。2.術(shù)后心衰 動靜脈瘺是一組低阻力側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)，動靜脈瘺可引起維持性血液透析患者高輸出性心力衰竭。貧血、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、心肌營養(yǎng)障礙、高血壓以及動靜脈瘺手術(shù)后血流動力學(xué)的改變與心衰有關(guān)，動靜脈瘺引起或加重心力衰竭的機制主要與吻合口的大小、血流量及繼發(fā)性血容量增加有關(guān)。 心力衰竭的藥物治療方針已衍變?yōu)榘Y狀控制與預(yù)防相結(jié)合，外科處理動靜脈瘺回流過多導(dǎo)致心力衰竭時，首先要減少血液過多回流入心的問題，可采用以下方法：外部壓迫動靜脈瘺，直接減少或阻斷回流入心的血液，缺點是容易導(dǎo)致血液透析通路血栓形成。應(yīng)用帶戒技術(shù)縮窄吻合口或其近心端通路，限制回心血量。如果曲張或者側(cè)枝廣泛溝通，建議自吻合口處結(jié)扎動靜脈瘺，則心衰癥狀往往得到改善。3. 血栓形成 血栓形成是內(nèi)瘺失敗的主要因素，早期血栓形成多發(fā)生在術(shù)后短時期，主要原因是吻合口的扭曲、成角、包扎壓迫，以及血壓過低、脫水過度或高凝狀態(tài)等因素。術(shù)后嚴密觀測血管雜音與震顫，及時發(fā)現(xiàn)血栓形成，盡可能避免血栓形成因素。溶栓或行切開取栓有效，建立新的內(nèi)瘺是另一種選擇。4.內(nèi)瘺狹窄多見于靜脈端吻合口處，主要與自身血管條件、吻合技術(shù)、內(nèi)瘺維護技術(shù)有關(guān)。輸血及大量促紅素應(yīng)用，人工血管動靜脈瘺閉塞機會增加。處理內(nèi)瘺狹窄的手段有藥物治療、球囊擴張及外科手術(shù)三種方法，球囊擴張一般適于短段狹窄。臨床上靜脈插管導(dǎo)致的中心靜脈狹窄較為多見。半永久血液透析管植入后，由于靜脈狹窄壓迫、血栓形成、感染、管道扭曲等原因，導(dǎo)致無法透析或透析流量不足?？刹扇∪芩?、更換透析管道（如臨時透析管更換為永久血液透析管）、創(chuàng)建自體或人工血管瘺等措施予以處理。5.遠端竊血綜合征 動靜脈瘺遠端肢體缺血是動靜脈瘺術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，其原因為動靜脈瘺分流動脈血使吻合口遠端的動脈血液供應(yīng)下降，同時由于吻合口附近血管內(nèi)膜增生、遠端靜脈回流受阻、壓力升高而加重缺血癥狀。腎衰合并動脈硬化、糖尿病的患者更易于發(fā)生竊血綜合征。將側(cè)側(cè)吻合口遠端靜脈結(jié)扎，改瘺口為功能性端側(cè)吻合?？s小動靜脈瘺吻合口，可降低竊血程度。 其他血管通路問題如靜脈曲張、腫脹綜合征、血流量不足、靜脈不能成熟、感染等問題，需要參照一般治療原則，分門別類予以處理。

1.日常如何護理？ 術(shù)后做一些健瘺操促進內(nèi)瘺盡快成熟； 抬高術(shù)側(cè)肢體，促進靜脈血回流，以減輕腫脹程度；1) 除去透析當(dāng)天，每天清洗局部，保持清潔；2) 血透時有計劃更換穿刺點；3)內(nèi)瘺側(cè)肢體盡量穿袖口寬松內(nèi)衣，不要佩帶過緊飾物；4)睡覺時不要壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體；5)避免低血壓；6)內(nèi)瘺側(cè)肢體避免量血壓，抽血；7)內(nèi)瘺側(cè)肢體不可負重；8) 學(xué)會判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，即將非手術(shù)側(cè)手觸摸術(shù)側(cè)的靜脈處，可捫及震顫；或?qū)?nèi)瘺吻合部位貼附于對側(cè)耳朵，可聽到血管雜音，則提示通暢。每天早晚檢查瘺管是否通暢。2.怎么做健瘺操？如每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮健身球3-4次，每次10分鐘；也可用手、止血帶或血壓表袖套在吻合口上方，輕輕加壓至靜脈中度擴張為止，每15-20分鐘松開一次，每天可反復(fù)3次。每天熱敷或前臂浸于熱水中2-3次，每次15-20分鐘。以上方法可單獨使用，也可混合使用。3. 血壓保持在多少為宜？一般要求收縮壓維持在130-150mmHg，舒張壓維持在80-90 mmHg，血壓過低會導(dǎo)致瘺管堵塞。4. 術(shù)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？ 術(shù)后常見并發(fā)癥包括出血、感染、血栓、內(nèi)膜增殖、假性動脈瘤、肢體遠端缺血、心衰等。一般移植血管動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥發(fā)生率高于自體動靜脈內(nèi)瘺。5. 遇到哪些情況需要立即診治？1）震顫或雜音消失提示瘺管堵塞；2）局部紅腫，或寒戰(zhàn)、高熱，傷口有液體滲出提示感染。本文系趙菁莉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。