【基本信息】男、9月（早產(chǎn)，27周出生）。【疾病類(lèi)型】左下肢血管畸形，動(dòng)靜脈瘺【就診時(shí)間】具體到2021年7月【治療醫(yī)院】首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（三甲醫(yī)院）【治療方案】動(dòng)靜脈瘺栓塞治療【治療周期】3天【治療效果】治愈。【推薦理由】該案例早產(chǎn)，股靜脈狹窄血栓，股動(dòng)靜瘺形成，下肢充血，增粗。采用彈簧圈栓塞治療，治愈?；純簽樵颇鲜∑斩?，為早產(chǎn)兒，27周出生，在當(dāng)?shù)貎和t(yī)院保溫箱住了2個(gè)多月，出院后慢慢發(fā)現(xiàn)左腿溫度高，而且明顯比右腿粗長(zhǎng)，左大小腿表面有充血血管，深紅色，為充血狀態(tài)。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷左股動(dòng)靜瘺形成，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療條件有限，建議到昆明治療，家長(zhǎng)驅(qū)車(chē)480公里到達(dá)昆明后，兒童醫(yī)院診斷也為股靜脈狹窄血栓，股動(dòng)靜瘺形成，但手術(shù)復(fù)雜，建議到北京或上海治療。看著孩子左下肢越來(lái)越腫，家屬憂心忡忡，心里壓力極大，然后在網(wǎng)上發(fā)現(xiàn)北京首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院，介入血管瘤科，治療有經(jīng)驗(yàn)。趕緊又坐了一天火車(chē)來(lái)到北京，門(mén)診申剛主任看到患兒時(shí)，了解了病情，告訴孩子爸爸，不用擔(dān)心，我們治療這種疾病很有經(jīng)驗(yàn)，很快會(huì)見(jiàn)效。安排給孩子做了CT及超聲檢查，診斷比較明確，是股動(dòng)靜脈瘺。患兒做完入院前檢查，無(wú)明顯治療禁忌，符合入院標(biāo)準(zhǔn)，第二天就安排入介入室行介入治療。申剛主任，狄奇大夫，李三林大夫一起給孩子手術(shù)，孩子全麻下，穿刺右股動(dòng)脈，把導(dǎo)管置入左下肢血管造影，術(shù)中造影看到特別明確的動(dòng)靜脈瘺，行彈簧圈的栓塞，栓塞后再次造影瘺口完全消失。手術(shù)約1個(gè)半小時(shí)，回病房后患兒臥床12小時(shí)，第二天可以看到左下肢充血狀態(tài)明顯改善。安全出院。術(shù)后因?yàn)橐咔樵蚣盎純弘x京較遠(yuǎn)，家長(zhǎng)在網(wǎng)上和申主任復(fù)查，患兒雙下肢粗細(xì)基本相同了，溫度也不高了，也沒(méi)有充血表現(xiàn)。超聲檢查已沒(méi)有異常了。術(shù)后9月復(fù)查，孩子活動(dòng)也沒(méi)有問(wèn)題，雙腿都正常了?？剖液?jiǎn)介首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院“介入血管瘤科”是北京首個(gè)兒童介入/血管瘤專(zhuān)科，一級(jí)臨床科室，填補(bǔ)京津冀地區(qū)兒童介入治療的空白。目前科室已開(kāi)展兒童血管瘤、腫瘤綜合介入、非血管介入及神經(jīng)介入手術(shù)和治療。本科室在兒童血管瘤、血管畸形、淋巴管瘤、淋巴管畸形；KT綜合征、PW綜合征；視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤、肝血管瘤、兒童腫瘤的介入綜合治療；兒童血管性疾病，如腎動(dòng)脈狹窄、布-加氏綜合征、急慢性動(dòng)靜脈血栓、血管狹窄、動(dòng)脈炎；兒童腦血管疾病疾病的診斷和治療都有著深入的研究?？剖夷壳芭鋫溲芰?、淋巴管瘤及介入醫(yī)學(xué)門(mén)診、病房、介入導(dǎo)管室、麻醉恢復(fù)室等完整的微創(chuàng)介入診療體系。病房目前開(kāi)放12張床位，引進(jìn)國(guó)際先進(jìn)的西門(mén)子雙C壁造影機(jī)、VbeamPerfacta595脈沖染料激光、Medtronic血管腔內(nèi)射頻消融導(dǎo)管、TEVASON便攜式超聲彩色多普勒診斷儀等先進(jìn)介入診療設(shè)備，配備200余種兒科專(zhuān)用介入器材。擁有完善的消毒設(shè)備、國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的科室信息化管理系統(tǒng)，以及現(xiàn)代化的硬件配置，不僅保證醫(yī)療質(zhì)量的提高，同時(shí)也為科室的進(jìn)一步發(fā)展提供了強(qiáng)有力的支持?？剖覄?chuàng)始人申剛主任，從事血管瘤及兒科介入臨床診療工作20余年，迄今為止主刀及參與各類(lèi)介入手術(shù)近萬(wàn)余臺(tái)，并攜該領(lǐng)域杰出代表狄奇醫(yī)生、李三林醫(yī)生，充分利用新興介入技術(shù)優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)治療不足，為患兒提供更加簡(jiǎn)便、安全、高效、微創(chuàng)、精準(zhǔn)、并發(fā)癥少的診療服務(wù)，為進(jìn)一步完善我院疾病診療的綜合能力，促進(jìn)兒科事業(yè)的發(fā)展。

介入治療為她保住了子宮——子宮動(dòng)靜脈瘺的介入治療文章來(lái)源|鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科張建好教授醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事泌尿生殖疾病的介入治療一位女患者找到了介入科的張建好教授，患者自訴三年來(lái)月經(jīng)量增多，并在10天前突發(fā)陰道大出血一次，量約400ml，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做彩超發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)靜脈瘺，并做了子宮動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈巨大動(dòng)靜脈瘺，因?yàn)榀浛谳^大，擔(dān)心有肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，未進(jìn)行栓塞治療，婦科醫(yī)生認(rèn)為血管病變，切除子宮術(shù)中發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，而且患者較為年輕，子宮切除不是首選方案，后應(yīng)用球囊壓迫宮腔及止血藥物，出血得以控制。診斷張建好教授經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史，發(fā)現(xiàn)患者3年前曾患葡萄胎，在進(jìn)行清宮治療兩月后發(fā)現(xiàn)HCG未下降，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生考慮為侵襲性葡萄胎，隨即進(jìn)行了6次化療，HCG轉(zhuǎn)陰后治療結(jié)束。但患者此后發(fā)現(xiàn)月經(jīng)增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，伴痛經(jīng)、血塊，常淋漓不盡，后在2019年5月和2020年10月分別進(jìn)行了兩次診刮，但病理檢查均未見(jiàn)明顯異常。認(rèn)真分析患者的病情：患者月經(jīng)量增多、陰道大出血等癥狀是由于子宮動(dòng)靜脈瘺引起的，而瘺的形成則與侵襲性葡萄胎的病史有很大關(guān)系，侵襲性葡萄胎屬于滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤，具有親血管的生物學(xué)特性，極易侵蝕血管壁，同時(shí)化療使腫瘤細(xì)胞壞死，血管壁缺損，導(dǎo)致動(dòng)脈和靜脈形成交通，促使瘺的發(fā)生，最佳治療方案是介入栓塞，同時(shí)保留年輕患者的子宮。介入栓塞治療入院后進(jìn)行了一些必要的檢查檢驗(yàn)，完善好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。消毒、鋪巾、穿刺一氣呵成，引入導(dǎo)管行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)子宮動(dòng)脈異常增粗，遠(yuǎn)端靜脈異常早顯，形成大片團(tuán)塊狀異常染色，其中以右側(cè)為著，呈典型的子宮動(dòng)脈靜脈瘺的表現(xiàn)。應(yīng)用微導(dǎo)管超選擇至子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端近瘺口處，左側(cè)子宮動(dòng)脈投放2枚彈簧圈栓塞，右側(cè)投放3枚彈簧圈栓塞，后追加560-710umPVA栓塞顆粒栓塞至血流基本阻斷，復(fù)查髂內(nèi)動(dòng)脈造影顯示栓塞程度滿意。行腹主動(dòng)脈造影又發(fā)現(xiàn)了新的問(wèn)題：患者雙側(cè)卵巢動(dòng)脈明顯增粗、迂曲，同時(shí)遠(yuǎn)端參與子宮體供血并同樣伴有動(dòng)靜脈瘺的典型表現(xiàn)。跟家屬溝通病情，卵巢動(dòng)脈參與動(dòng)靜脈瘺供血，不處理卵巢動(dòng)脈可能導(dǎo)致治療不徹底，影響治療效果，患者及家屬無(wú)再生育要求，經(jīng)慎重考慮，配合醫(yī)生以治療疾病為主，要求栓塞雙側(cè)卵巢動(dòng)脈。導(dǎo)管及微導(dǎo)管配合下超選雙側(cè)卵巢動(dòng)脈，造影證實(shí)為明顯動(dòng)靜脈瘺，在雙側(cè)卵巢動(dòng)脈遠(yuǎn)端投放2枚彈簧圈栓塞，追加PVA栓塞顆粒栓塞至血流緩慢，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛癥狀，可耐受，陰道流出少量暗紅色血塊，于術(shù)后4天完全緩解，術(shù)后第5天康復(fù)出院。一月后電話隨訪，患者來(lái)過(guò)1次月經(jīng)，月經(jīng)量較前明顯減少，余無(wú)明顯異常。關(guān)于子宮動(dòng)靜脈瘺子宮動(dòng)靜脈瘺是存在于子宮動(dòng)脈與靜脈之間的異常通道，子宮動(dòng)靜脈瘺的形成主要由先天性和后天性?xún)煞N，先天性動(dòng)靜脈瘺常由于胚胎期正常的血管發(fā)育異常所致，常有多條血管通道，且常累及其他鄰近器官；后天性動(dòng)靜脈瘺主要與創(chuàng)傷（包括手術(shù)、分娩、流產(chǎn)、刮宮）、感染、腫瘤尤其是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等有關(guān)。????常見(jiàn)的臨床癥狀主要是陰道大量出血，包括月經(jīng)過(guò)多或不規(guī)則陰道出血。出血量多時(shí)可出現(xiàn)休克，危及生命。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種能保留子宮的有效止血的治療方法。盆腔動(dòng)脈造影能很快明確是否有動(dòng)靜脈畸形及出血部位，選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)可以準(zhǔn)確阻斷出血部位的血供，及時(shí)止血，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、止血效果肯定等優(yōu)點(diǎn)。即使在休克、DIC情況下也可以在抗休克、糾正凝血功能障礙的同時(shí)進(jìn)行治療。該患者形成子宮動(dòng)靜脈瘺主要是既往葡萄胎轉(zhuǎn)化為侵蝕性葡萄胎所導(dǎo)致，侵蝕性葡萄胎已經(jīng)治愈，留下了血管病變—子宮動(dòng)靜脈瘺，動(dòng)靜脈瘺會(huì)引起大出血嚴(yán)重影響身體健康，甚至危及生命安全?？紤]到該患者動(dòng)靜脈瘺瘺口較大，直接應(yīng)用顆粒栓塞劑有引起肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，先用彈簧圈栓塞縮小瘺口，再應(yīng)用顆粒栓塞劑鞏固栓塞，卵巢動(dòng)脈也形成明顯動(dòng)靜脈瘺，權(quán)衡利弊，卵巢動(dòng)脈也給予栓塞。術(shù)后需定期隨訪患者的月經(jīng)、女性激素水平及動(dòng)靜脈瘺的治療效果，同時(shí)定期隨訪β-HCG水平，有無(wú)向絨毛膜癌轉(zhuǎn)化的傾向。????隨著影像設(shè)備、技術(shù)的發(fā)展，子宮動(dòng)靜脈瘺的診斷并不困難；超選擇性動(dòng)脈插管及栓塞技術(shù)較為成熟，栓塞材料的不斷研發(fā)更新，使得介入治療成為動(dòng)靜脈瘺的首選治療方法。本例巨大子宮動(dòng)靜脈瘺，運(yùn)用彈簧圈配合大顆粒栓塞劑進(jìn)行栓塞治療，術(shù)后療效滿意，為患者消除了病痛困擾，同時(shí)兼顧保全了子宮，提高了生活質(zhì)量。

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺是硬腦膜內(nèi)獲得的異常動(dòng)靜脈連接，也稱(chēng)為硬腦膜動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流或硬腦膜動(dòng)靜脈畸形，在成人中，大約比腦AVM少10倍。 神經(jīng)癥狀包括癲癇發(fā)作、進(jìn)行性癡呆或神經(jīng)功能缺損，通常由腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血引起。外部可聽(tīng)見(jiàn)的脈搏同步雜音和眼眶靜脈高壓也是常見(jiàn)的表現(xiàn)。 病理生理學(xué)特征 自發(fā)性硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的病理生理學(xué)與靜脈血栓形成和靜脈高壓有關(guān)。也有證據(jù)表明，在已建立的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺中，血管生成生長(zhǎng)因子的表達(dá)增加，其水平可能與瘺的性質(zhì)有關(guān)。 表現(xiàn)和預(yù)后 硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的表現(xiàn)和意義取決于其位置和靜脈引流模式。廣泛使用的分類(lèi)系統(tǒng)結(jié)合了解剖位置和靜脈引流模式，但這些分類(lèi)系統(tǒng)僅用于描述目的。靜脈引流模式本身決定預(yù)后。因此，患有無(wú)皮層靜脈系統(tǒng)引流的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（也稱(chēng)為“良性瘺管”）的患者通常會(huì)出現(xiàn)外部可聽(tīng)到的脈沖同步雜音或眼眶癥狀，但不會(huì)出血。 伴有皮層靜脈系統(tǒng)引流的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者，即侵襲性瘺管，可能以類(lèi)似的方式出現(xiàn)或伴有神經(jīng)功能缺損，通常是因?yàn)轱B內(nèi)出血。出現(xiàn)侵襲性硬腦膜動(dòng)靜脈瘺后，患者發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)可能相當(dāng)大。 硬腦膜動(dòng)靜脈瘺有四種治療選擇：監(jiān)測(cè)、顯微手術(shù)、栓塞和放射外科。大多數(shù)患有心血管疾病的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者接受治療，除非藥物本身所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)不合理判斷。許多沒(méi)有心血管疾病但有無(wú)法忍受的雜音或眼眶癥狀的患者也接受治療。對(duì)于癥狀有限且無(wú)心血管疾病的患者，觀察是正確的選擇。然而，請(qǐng)注意，鑒于良性硬腦膜動(dòng)靜脈瘺可能發(fā)展為侵襲性硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，必須密切觀察此類(lèi)患者的臨床和放射學(xué)表現(xiàn)。例如，癥狀的改變，甚至是雜音水平的改善，都可能表明進(jìn)展和應(yīng)該進(jìn)行血管造影。在可能的治療措施中，每種方法都有其特定的優(yōu)缺點(diǎn)，在一定程度上相互重疊。有時(shí)不同的治療方式可以結(jié)合使用。栓塞術(shù)和顯微外科已經(jīng)使用了很多年，其適應(yīng)癥和方法在其他地方也有很好的描述。關(guān)于硬腦膜動(dòng)靜脈瘺放射外科的病例報(bào)告和小型研究數(shù)量有限。公布的數(shù)據(jù)很少，因此缺乏明確的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺放射外科指征，這可能是有時(shí)強(qiáng)烈反對(duì)這種治療方法的原因。以下予以文獻(xiàn)總結(jié)，給與建議。 硬腦膜動(dòng)靜脈瘺：伽瑪?shù)吨委熀?年閉塞率68%、好轉(zhuǎn)率92% 一項(xiàng)旨在評(píng)估伽瑪?shù)叮℅KS）治療53例(58個(gè)DAVF病灶)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的臨床療效的回顧性和前瞻性研究提示: 伽瑪?shù)妒侵委烡AVS的有效方法，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低。該研究從1600多名接受GKS治療的顱內(nèi)動(dòng)靜脈分流患者的數(shù)據(jù)庫(kù)中，作者回顧性和前瞻性地確定了1978年至2003年間53例58個(gè)DAVF病灶患者。4名患者失去了隨訪評(píng)估，并被排除在該系列之外。因此，本研究基于剩下的49名患者和52個(gè)DAVS。36個(gè)分流直接或間接流入皮層靜脈系統(tǒng)，其中22個(gè)與患者出現(xiàn)的顱內(nèi)出血有關(guān)。平均處方輻射劑量為22 Gy（范圍10-28 Gy）。所有患者均接受了臨床隨訪檢查。對(duì)41例DAVS患者進(jìn)行了隨訪血管造影研究。在2年的隨訪中，28例（68%）經(jīng)血管造影證實(shí)分流閉塞，另外10例（24%）出現(xiàn)明顯的血流消退。3個(gè)分流灶保持不變。有一個(gè)直接的小并發(fā)癥與放射治療有關(guān)。此外，一名患者在治療10年后出現(xiàn)了放射性并發(fā)癥，盡管她已完全康復(fù)。放射外科術(shù)后2個(gè)月有1例后顱窩出血；一個(gè)血腫和一個(gè)病灶被清除，病人恢復(fù)順利。第二名患者在放射外科術(shù)后約6個(gè)月出現(xiàn)無(wú)癥狀的枕部出血。GKS術(shù)后臨床療效明顯優(yōu)于自然進(jìn)展性分流患者（p＜0.01，卡方檢驗(yàn)）；關(guān)于后者的數(shù)字以前曾報(bào)告過(guò)。研究認(rèn)為：伽瑪?shù)妒侵委烡AVS的有效方法，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低。這種療法的主要缺點(diǎn)包括閉塞前經(jīng)過(guò)的時(shí)間以及并非所有分流都會(huì)被閉塞的可能性。因此，來(lái)自DAVS的皮質(zhì)靜脈引流是顱內(nèi)出血的一個(gè)危險(xiǎn)因素，是相對(duì)的禁忌癥。因此，GKS可用于治療劇院主觀上無(wú)法忍受的搏動(dòng)的良性DAVS和對(duì)血管內(nèi)治療或手術(shù)無(wú)效果的侵襲性DAVS。(S?derman M, Edner G, Ericson K, Karlsson B, R?hn T, Ulfarsson E, Andersson T. Gamma knife surgery for dural arteriovenous shunts: 25 years of experience. J Neurosurg. 2006 Jun;104(6):867-75. doi: 10.3171/jns.2006.104.6.867.) 有報(bào)道顯示，伽瑪?shù)吨委熀笾形?9.5個(gè)月內(nèi)完全閉塞、接近完全閉塞為100% （M, Pokhrel D, St Clair WH, Grupke S, Fraser JF. Changes in Angioarchitecture After Stereotactic Radiosurgery for Dural Arteriovenous Fistula. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021 May;30(5):105676. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.105676.） 硬腦膜動(dòng)靜脈瘺位置是影響伽瑪?shù)吨委熜Ч闹匾蛩?，以海綿竇硬腦膜動(dòng)靜脈瘺最好 一項(xiàng)評(píng)估伽瑪?shù)叮℅KS）治療較大組硬腦膜動(dòng)靜脈瘺【海綿竇硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（CSDAVFs）146例，其他顱內(nèi)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（ODAVFs）81例】的療效和安全性的研究提示：CSDAVFs 24個(gè)月時(shí)的累積治愈率接近75%，遠(yuǎn)好于ODAVFs（24個(gè)月時(shí)約50%）。在作者所在研究所為顱內(nèi)DAVF實(shí)施的238例GKS手術(shù)中，227例（146例CSDAVF和81例OIDAVF）經(jīng)臨床隨訪形成了數(shù)據(jù)庫(kù)，作者從中確定了臨床結(jié)果和不良事件的發(fā)生率。195例（118例CSDAVF和77例ODAVF）的影像學(xué)隨訪形成了數(shù)據(jù)庫(kù)，作者從中確定了影像學(xué)結(jié)果。與ODAVFs相比，CSDAVF患者年齡較大、女性、糖尿病發(fā)病率較高、癥狀持續(xù)時(shí)間較短。大多數(shù)患者在GKS后癥狀有所改善。一名CSDAVFs患者早在6周就觀察到癥狀治愈。根據(jù)CSDAVFs的隨訪血管造影，24個(gè)月時(shí)的累積治愈率接近75%，遠(yuǎn)好于ODAVFs（24個(gè)月時(shí)約50%）?；谏窠?jīng)影像學(xué)的治療落后于臨床癥狀?？偟膩?lái)說(shuō)，在隨訪期間，僅有2例非致命性腦出血，均發(fā)生在GKS后不到1周，均為Cognard IIa+b型，最初表現(xiàn)為侵襲性癥狀。在6例ODAVFs患者中觀察到神經(jīng)狀態(tài)的短暫惡化而無(wú)出血。11例CSDAVFs患者發(fā)生眼上靜脈血栓形成，其中2例單側(cè)視力受損。共有3例顱神經(jīng)病變：一種是暫時(shí)性的CSDAVF，一種是涉及頸靜脈孔的ODAVF，另一種是先前通過(guò)常規(guī)放療治療的CSDAVF。研究的結(jié)論是：伽瑪?shù)吨委燂B內(nèi)DAVF安全有效，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低。對(duì)于臨床表現(xiàn)為良性的DAVF，GKS可作為主要治療方法。在一些侵襲性DAVFs患者中，存在廣泛的皮質(zhì)靜脈逆行引流，建議聯(lián)合栓塞或手術(shù)治療。(Wu HM, Pan DH, Chung WY, Guo WY, Liu KD, Shiau CY, Wang LW, Chen SJ. Gamma Knife surgery for the management of intracranial dural arteriovenous fistulas. J Neurosurg. 2006 Dec;105 Suppl:43-51. doi: 10.3171/sup.2006.105.7.43.) 然而，有報(bào)道，對(duì)于斜坡硬膜外硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，盡管病灶較大、多支動(dòng)脈供血和復(fù)雜的靜脈引流，伽瑪?shù)吨委熀箝]塞率非常高，接近100%，癥狀均得到改善，隨訪期間無(wú)顱內(nèi)出血發(fā)生 (Lee CC, Chen CJ, Chen SC, Yang HC, Lin CJ, Wu CC, Chung WY, Guo WY, Hung-Chi Pan D, Shiau CY, Wu HM. Gamma Knife surgery for clival epidural-osseous dural arteriovenous fistulas. J Neurosurg. 2018 May;128(5):1364-1371. doi: 10.3171/2017.1.JNS161346.) 有報(bào)道提示，存在皮質(zhì)靜脈引流也是影響伽瑪?shù)吨委熀箝]塞率的重要因素 一項(xiàng)評(píng)估伽瑪?shù)妒中g(shù)（GKS）治療硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（dAVFs）的療效的回顧性分析研究提示：伽瑪?shù)吨委熀笤?年時(shí)閉塞率為80%，無(wú)皮質(zhì)靜脈引流病變的閉塞率為86%，伽瑪?shù)吨委焏AVF安全有效。它可以成為dAVFs多學(xué)科治療策略中的首選治療方案，尤其是當(dāng)其他治療方案預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)顯著的并發(fā)癥時(shí)。作者對(duì)1991至2009年間在東京大學(xué)醫(yī)院接受GKS治療的22例患者進(jìn)行回顧性分析。GKS術(shù)后每6個(gè)月行CT或MR增強(qiáng)掃描；當(dāng)這些圖像顯示dAVF閉塞時(shí)，患者也進(jìn)行了血管造影。這些患者的隨訪期為GKS后12個(gè)月至100個(gè)月（中位數(shù)33個(gè)月）。12例（55%）經(jīng)神經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為dAVF閉塞。根據(jù)Kaplan-Meier分析，DAVF的閉塞率在3年時(shí)為51%，在5年時(shí)為80%。無(wú)皮質(zhì)靜脈引流（CVD）病變的閉塞率為86%，顯著高于伴有CVD的DAVF（47%）（p=0.007）。癥狀出現(xiàn)時(shí)為出血（p=0.03）、靶體積小于1.5 cm（3）（p=0.009）和Cognard III型或IV型dAVF（p=0.005）是與較高閉塞率相關(guān)的因素。在10名DAVF未被初始GKS閉塞的患者中，5名患者接受了額外治療，所有患者均實(shí)現(xiàn)了完全清除。6例橫乙狀竇DAVF患者中5例（83%）耳鳴緩解，3例海綿竇DAVF患者中2例（67%）眼部癥狀改善。治療后沒(méi)有患者出現(xiàn)間歇性出血或放射性并發(fā)癥。研究認(rèn)為:對(duì)于患有CVD的DAVF患者，推薦GKS時(shí)應(yīng)非常小心，因?yàn)榇祟?lèi)病變的預(yù)期自然史以及其他治療選擇的可能性。 (Hanakita S, Koga T, Shin M, Shojima M, Igaki H, Saito N. Role of Gamma Knife surgery in the treatment of intracranial dural arteriovenous fistulas. J Neurosurg. 2012 Dec;117 Suppl:158-63. doi: 10.3171/2012.7.GKS12967. ) 然而，回顧性分析顯示，Borden類(lèi)型與治愈率之間無(wú)顯著相關(guān)性 （Dmytriw AA, Schwartz ML, Cusimano MD, Mendes Pereira V, Krings T, Tymianski M, Radovanovic I, Agid R. Gamma Knife radiosurgery for the treatment of intracranial dural arteriovenous fistulas. Interv Neuroradiol. 2017 Apr;23(2):211-220. doi: 10.1177/1591019916683689. ） 也有研究認(rèn)為：動(dòng)脈供血者、引流部位、性別、Borden類(lèi)型、病變體積和治療體積對(duì)閉塞結(jié)果無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值。（Maglinger B, Hulou MM, McLouth CJ, Sands M, Pokhrel D, St Clair WH, Grupke S, Fraser JF. Changes in Angioarchitecture After Stereotactic Radiosurgery for Dural Arteriovenous Fistula. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021 May;30(5):105676. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.105676.） 一項(xiàng)有關(guān)立體定向放射外科治療顱內(nèi)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，立體定向放射外科治療后，海綿竇硬腦膜動(dòng)靜脈瘺和非海綿竇硬腦膜動(dòng)靜脈瘺之間的閉塞率無(wú)顯著差異，無(wú)皮質(zhì)靜脈引流的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的閉塞率明顯更高。（Chen CJ, Lee CC, Ding D, Starke RM, Chivukula S, Yen CP, Moosa S, Xu Z, Pan DH, Sheehan JP. Stereotactic radiosurgery for intracranial dural arteriovenous fistulas: a systematic review. J Neurosurg. 2015 Feb;122(2):353-62. doi: 10.3171/2014.10.JNS14871.） 這些因素對(duì)伽瑪?shù)吨委熀笥材X膜動(dòng)靜脈瘺閉塞率的影響需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。 目前，伽瑪?shù)斗派渫饪埔呀?jīng)作為無(wú)皮質(zhì)靜脈引流的顱內(nèi)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)治療方案。（Sardana H, Agrawal D, Manjunath N. Gamma Knife Radiosurgery: The Gold Standard Treatment for Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas without Cortical Venous Drainage. Neurol India. 2020 Jul-Aug;68(4):815-820. doi: 10.4103/0028-3886.293482. ） 并可以作為顯微神經(jīng)外科切除或血管內(nèi)栓塞的重要的輔助治療方法（Cifarelli CP, Kaptain G, Yen CP, Schlesinger D, Sheehan JP. Gamma knife radiosurgery for dural arteriovenous fistulas. Neurosurgery. 2010 Nov;67(5):1230-5; discussion 1235. doi: 10.1227/NEU.0b013e3181eff6f7.） （圖：山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科配置的 Leksell Gamma Knife Perfexion）

Borden 分類(lèi)系統(tǒng)根據(jù)血流方向和皮質(zhì)靜脈引流情況將病變描述為以下類(lèi)型（圖形待補(bǔ)充）： I型：順行流入硬膜靜脈竇或腦膜靜脈。通常有良性的自然病史。 II型：順行流入硬膜靜脈竇。然而，他們也有逆行性皮質(zhì)靜脈回流。39%的患者被認(rèn)為是具有侵襲性行為的高級(jí)別病變。 III型：從瘺管直接逆行流入皮質(zhì)靜脈，從而引起靜脈高壓。79%的人有侵襲性行為。 [Borden JA, Wu JK, Shucart WA. A proposed classification for spinal and cranial dural arteriovenous fistulous malformations and implications for treatment. J Neurosurg. 1995 Feb;82(2):166-79.] 在Cognard分類(lèi)中，dAVFs根據(jù)位置、流向、皮質(zhì)靜脈引流和靜脈擴(kuò)張分為以下七類(lèi)： I型：局限于竇內(nèi)，順行，無(wú)皮質(zhì)引流。他們有一個(gè)良性的臨床過(guò)程。 IIa型：局限于竇內(nèi)，逆行流入竇內(nèi)，無(wú)皮質(zhì)引流。這些患者有20%的顱內(nèi)高壓風(fēng)險(xiǎn)。 IIb型：引流至靜脈竇，順行流，回流至皮質(zhì)靜脈。靜脈回流引起出血的風(fēng)險(xiǎn)為10%。 IIa+b型：引流至靜脈竇，逆流，回流至皮質(zhì)靜脈。無(wú)論有無(wú)顱內(nèi)高壓，這些患者都有66%的出血風(fēng)險(xiǎn)。 III型：直接引流至皮質(zhì)靜脈，無(wú)靜脈擴(kuò)張。這些有40%的出血風(fēng)險(xiǎn)。 IV型：直接引流至皮質(zhì)靜脈伴靜脈擴(kuò)張。這些患者有65%的出血風(fēng)險(xiǎn)。 V型：直接引流至脊髓髓周靜脈。50%的病例表現(xiàn)為進(jìn)行性脊髓病。 [Cerebral dural arteriovenous fistulas_ clinical and angiographic correlation with a revised classification of venous drainage] （圖：山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科配置的 Leksell Gamma Knife Perfexion）

血液透析可以說(shuō)是一些腎病患者的生命線。而將患者體內(nèi)血液持續(xù)引至體外并再返回體內(nèi)的血管通路則是血液透析的重中之重。目前常用的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺雖好，但還是不能滿足所有患者的需求，在這種背景下，人工血管內(nèi)瘺發(fā)展了起來(lái)。本文就請(qǐng)黃智勇專(zhuān)家為我們介紹一下什么是人工血管內(nèi)瘺。一、什么是人工血管內(nèi)瘺？本來(lái)我們的動(dòng)脈和靜脈之間不是直接相連的，中間還要經(jīng)過(guò)一些毛細(xì)血管。而人工血管內(nèi)瘺則是用一根人工合成的血管，把動(dòng)靜脈直接連接起來(lái)，從而建立起血液透析所需要的血管通路，目前所用的人工血管的材質(zhì)大部分是聚四氟乙烯。這樣一來(lái)，當(dāng)以后需要透析的時(shí)候，就可以直接在這根人工血管上進(jìn)行了。二、為什么要發(fā)展人工血管內(nèi)瘺？人工血管內(nèi)瘺現(xiàn)在的應(yīng)用并不是特別廣，原因之一是，大部分需要透析的患者采用的往往是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，也就是通過(guò)手術(shù)在皮下將距離相近的某一動(dòng)脈和淺表靜脈血管聯(lián)通，形成體內(nèi)動(dòng)靜脈間直通管道。大家可以想象一下，把一根水管反復(fù)扎破再縫上，時(shí)間長(zhǎng)了，這跟水管肯定會(huì)變窄，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺也是如此，使用一段時(shí)間后，就會(huì)出現(xiàn)狹窄、閉塞等情況，這時(shí)候就只能換一個(gè)地方再做自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺了，但是人體的血管畢竟是有限的，能滿足建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管本來(lái)就少，總會(huì)有耗盡的時(shí)候。而人工血管內(nèi)瘺用的是人工合成的血管，不必?fù)?dān)心被耗盡。而且，一些還患有動(dòng)脈硬化、肥胖等疾病的患者，他們的血管本來(lái)就比較狹窄，難以建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，這時(shí)候人工血管內(nèi)瘺就可以填補(bǔ)這以空缺了。三、人工血管內(nèi)瘺有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？?jī)?yōu)點(diǎn)：手術(shù)過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，通常在局麻下快速完成；人工血管的血流量較大、長(zhǎng)期流通率高，使用時(shí)間長(zhǎng)；人工血管可以反復(fù)穿刺，且穿刺容易。另外，有一類(lèi)即穿型人工血管，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即可進(jìn)行穿刺使用，與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需要一兩個(gè)月等血管成型后才能穿刺，相比來(lái)說(shuō)更加便捷。缺點(diǎn)：手術(shù)費(fèi)用昂貴、技術(shù)難度大、術(shù)后血管維護(hù)技術(shù)要求高，妨礙了人工血管內(nèi)瘺的普及；人工血管流量大既是優(yōu)點(diǎn)也是缺點(diǎn)，由于仿生血管具有高流量、低阻力特點(diǎn)，易導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)竊血綜合征（DASS）和血流量增加引起的其他并發(fā)癥，比如心力衰竭，肺動(dòng)脈高壓等；與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相比，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較高。四、哪些患者可以進(jìn)行人工血管內(nèi)瘺？對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，首選還是普通的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，但對(duì)一些自體血管耗竭或者自體血管條件較差，無(wú)法建立自體血管內(nèi)瘺的患者來(lái)說(shuō)，最好選擇人工血管內(nèi)瘺。五、人工血管在體內(nèi)可以放多久？人工血管內(nèi)瘺的壽命一般在2年左右，如果患者注意維護(hù)的話，使用時(shí)間還能更長(zhǎng)。有些患者可能覺(jué)得一根人造的血管放置在體內(nèi)有點(diǎn)怪異，其實(shí)，人工血管大多采用的是聚四氟乙烯材料，生物穩(wěn)定性好、使用時(shí)間長(zhǎng)、致敏性低，不用擔(dān)心放在體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。六、人工血管內(nèi)瘺會(huì)有哪些并發(fā)癥？手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥是上肢腫脹，經(jīng)過(guò)治療后一般15~30天腫脹就能消失；除此之外，人工血管內(nèi)瘺也有著和自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相似的并發(fā)癥如狹窄、血栓、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、感染等，少數(shù)患者還可能發(fā)生血清腫。七、人工血管內(nèi)瘺在什么部位做？臨床上造瘺的部位經(jīng)常選擇肘窩的肱動(dòng)脈與頭靜脈或貴要靜脈之間、腕部的尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈與鄰近的淺靜脈之間，以橈動(dòng)脈頭靜脈最常見(jiàn)。八、人工血管內(nèi)瘺術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)？1、患者最好學(xué)會(huì)自己觀察血管的情況，如果發(fā)現(xiàn)瘺管吻合口有震顫消失，聽(tīng)上去有雜音等異常情況時(shí)，應(yīng)馬上去醫(yī)院就診。2、要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，在每次透析前保證手臂清潔，上機(jī)前使用肥皂水清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂3次，透析后穿刺部位當(dāng)天避免沾濕, 透析后24小時(shí)用肥皂清潔瘺管表面的皮膚，不要撓抓內(nèi)瘺處皮膚，以防穿刺口感染?？傊瑢?duì)一些由于自身?xiàng)l件受限，無(wú)法進(jìn)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者來(lái)說(shuō)，人工血管內(nèi)瘺就是一個(gè)好的選擇，人工血管內(nèi)瘺連接的不僅是動(dòng)脈和靜脈，更是患者與希望。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介：黃智勇，深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院血管外科主任，副主任醫(yī)師。在周?chē)芗膊≡\治方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)，可行胸腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)隔絕術(shù)、人工血管置換術(shù)；動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈閉塞?。▋?nèi)臟動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄、腎動(dòng)脈狹窄）的開(kāi)放手術(shù)及微創(chuàng)介入治療，動(dòng)脈置管溶栓、取栓治療，靜脈血栓性疾病的外科手術(shù)微創(chuàng)治療，下腔靜脈濾器的植入取出，血管瘤及血管畸形的微創(chuàng)治療，透析病人自體動(dòng)靜脈瘺的建立及使用維護(hù)。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路的首選，被稱(chēng)為血液透析患者的“生命線”。良好的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不僅可以保證血液透析正常進(jìn)行，還具有易于穿刺、血液量足夠、并發(fā)癥最少、使用壽命最長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。針對(duì)血液透析患者而言，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺該如何做好日常維護(hù)呢？在這兒我們提倡患者做到以下5個(gè)“好”：1.檢查好患者每天都需要進(jìn)行2-3次的自我檢查，包括觀察自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否有出血、淤血、結(jié)痂、紅腫、發(fā)熱、破損、感染等不正常的情況出現(xiàn)。建議患者每天都要觸摸內(nèi)瘺，感知震顫的變化情況，注意它是否有震顫減弱或消失、雜音是否發(fā)生改變的情況。也要注意兩側(cè)手臂是否胖瘦一致，若一側(cè)發(fā)胖明顯，說(shuō)明可能存在回路阻塞的情況。切記一旦出現(xiàn)不舒服的情況，要及時(shí)就診，明確診斷和予以治療。2.保護(hù)好帶有自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的肢體需要長(zhǎng)期保持不負(fù)重、不受壓、不測(cè)血壓，避免睡眠的長(zhǎng)時(shí)間壓迫，以及其它可能損傷血管的任何操作。血液透析當(dāng)天要認(rèn)真清潔。穿刺之后的針眼切記不可以沾水、不可以用手摳針眼結(jié)痂處，以避免內(nèi)瘺的感染。止血的方法以手指點(diǎn)按最佳，止血帶次之，還要注意力度不宜過(guò)大哦?；颊呷粘５幕顒?dòng)并不會(huì)影響到自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，如做飯、拖地、開(kāi)車(chē)等都可以正常進(jìn)行。要記得做好寒冷天氣時(shí)候動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處的保暖工作。3.維護(hù)好患者要適當(dāng)做保護(hù)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的小運(yùn)動(dòng)，如握掌或握球鍛煉，都是可以的哦。適當(dāng)進(jìn)行全身鍛煉如散步、慢走等。透析24小時(shí)后進(jìn)行熱敷，必要時(shí)外涂喜遼妥軟膏。還可以配合按摩哦，注意按摩力度不要太大，以手臂皮膚微微發(fā)紅發(fā)熱為宜。4.控制好對(duì)血液透析患者而言，控制好體重、血壓、血色素，以及攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)都是非常重要的。在兩次血液透析的間隙，患者隔天體重增長(zhǎng)避免超過(guò)體重的3%，或每天的體重增加不能超過(guò)1公斤?；颊邞?yīng)該保持血壓穩(wěn)定，避免血壓波動(dòng)和血色素升高過(guò)快，從而降低內(nèi)瘺并發(fā)癥。此外，患者的飲食切記要遵守兩個(gè)原則：優(yōu)質(zhì)蛋白高、熱量高，和低磷低鉀。同時(shí)，一定要注意補(bǔ)充適量的水溶性維生素，如維生素B族和維生素C。5.處理好患者定期要做好內(nèi)瘺處皮膚的清潔，不能過(guò)于干燥或涂抹刺激性藥膏。若有出血等癥狀，要及時(shí)尋求專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的幫助。除了日常配合護(hù)士的穿刺計(jì)劃，盡量采取繩梯式或扣眼穿刺的方法之外，還建議每3-6個(gè)月進(jìn)行一次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的超聲檢查?？傊和肝龌颊咭囵B(yǎng)和加強(qiáng)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我監(jiān)測(cè)和日常維護(hù)，提高認(rèn)知。如果能夠積極主動(dòng)的加以保護(hù)，就能延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺的異常，切記要盡早尋求專(zhuān)業(yè)處理，以延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，減少患者的痛苦。希望血液透析患者們都能一起行動(dòng)起來(lái)，更好的善待和保護(hù)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺！