對于血液透析人群，動靜脈瘺就是生命線，一個好的瘺可以減少一半以上治療中的痛苦。瘺的使用年限和血管質(zhì)量、血液成分、手術(shù)質(zhì)量、使用方法、保養(yǎng)方法相關(guān)，一個好的瘺可以十幾年或更長。在瘺的使用過程中，可能出現(xiàn)各種各樣的插曲，需要醫(yī)生去及時干預(yù)，恢復(fù)瘺的功能，這其中，血栓形成就是導(dǎo)致瘺失功的最重要方面。 一、內(nèi)瘺血栓形成的原因①自身血管條件差：常見于高齡、糖尿病、反復(fù)靜脈穿刺、高血壓等因素導(dǎo)致的血管硬化和破壞，或靜脈較細，直徑<2mm等。②手術(shù)操作原因：是早期內(nèi)瘺血栓的主要原因，手術(shù)操作致血管痙攣；血管內(nèi)膜損傷；吻合口太??；靜脈或吻合口扭轉(zhuǎn)；吻合口狹窄等。③局部壓迫：包扎過緊、佩戴腕部首飾、局部血腫壓迫、體位不當(dāng)致內(nèi)瘺受壓等。④內(nèi)瘺使用不當(dāng)：如過早使用，反復(fù)穿刺同一部位，造成靜脈壁損傷；透析后壓迫止血方法不當(dāng)、包扎過緊或壓迫時間過長。⑤全身因素：低血壓；高凝狀態(tài)；腹瀉、脫水過多致低血容量。二、內(nèi)瘺血栓形成的表現(xiàn)內(nèi)瘺血栓形成較容易被患者本人發(fā)現(xiàn)，多表現(xiàn)為局部的震顫和雜音減弱或消失，透析時流量不足或無法透析，個別情況下患者可自覺血栓處疼痛。聽：用聽診器放在瘺口處聽不到清楚的血流沖擊音或聲音減弱摸：用手指觸摸造瘺口處，感覺不到有力的震顫或震顫減弱三、內(nèi)瘺血栓形成的處理1、手法按摩，對局部早期血栓形成也許有效，大部分情況無法恢復(fù)內(nèi)瘺通暢。2、藥物溶栓，首選局部穿刺尿激酶泵入溶栓，對部分病人有效，但如合并內(nèi)瘺狹窄等情況，溶栓后可短期內(nèi)再次血栓形成。3、手術(shù)切開取栓：為目前臨床使用最為廣泛的方法，在取栓的同時可以進行引流靜脈瘤的重建、狹窄位置的成形、過度迂曲血管的糾正等，術(shù)中可以結(jié)合DSA血管造影，以發(fā)現(xiàn)切口遠隔部位或吻合口的狹窄病變，必要時可進行球囊擴張解除狹窄，為遠期效果較好的方法。4、內(nèi)瘺重建,避開病變部位，充分利用有限的血管資源，如血栓清除及血管探查后仍無法恢復(fù)內(nèi)瘺通暢，可使用此手術(shù)方法。四、如何預(yù)防？1、注意保暖,避免各種縮血管因素的刺激。2、避免會壓迫內(nèi)瘺的動作，避免術(shù)側(cè)腕部佩戴首飾，夜間睡覺不要將造瘺側(cè)手臂墊于枕后，盡量避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)；造瘺側(cè)手臂避免持重物。3、造瘺側(cè)手臂不能測血壓、輸液、靜脈注射、抽血等。4、穿刺方法正確，壓迫止血力度適當(dāng)，每次透析結(jié)束后，紗布按壓力度要合適，以保證能觸摸血管震顫為宜，紗布卷壓迫止血時間不可過長，一般15~20分鐘，若穿刺處未見滲血，可解除壓迫；仍有少許滲血，應(yīng)減輕壓迫力度，繼續(xù)壓迫30~60分鐘，視滲血情況可繼續(xù)延長。對于易發(fā)低血壓的患者，壓迫力度不宜過大，壓迫時間不能超過20分鐘。5、注意安全，避開磕碰，防止別人緊握。6、掌握自我判斷動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法，需要每日多次：看-內(nèi)瘺血管有無塌陷；聽-用聽診器聽內(nèi)瘺處有無雜音；摸-內(nèi)瘺處有無震顫；感-感覺內(nèi)瘺血管有無比較明顯的疼痛感。7、透析間期控制水分，透析時避免過度超濾發(fā)生低血壓，引起內(nèi)瘺閉塞。透析結(jié)束后，回家途中或家里出現(xiàn)出汗，頭暈等低血壓現(xiàn)象時，必須就地平臥，內(nèi)瘺側(cè)肢體平放，及時飲用糖水或鹽水，待血壓回升后檢查內(nèi)瘺震顫有無減弱。動靜脈內(nèi)瘺是透析患者的生命線，醫(yī)患均應(yīng)掌握動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測和保養(yǎng)的方法，并積極主動的保護動靜脈內(nèi)瘺，這有利于延長動靜脈內(nèi)瘺使用壽命，也有利于提高透析患者的生活質(zhì)量，需時刻謹(jǐn)記！ ---------轉(zhuǎn)自世紀(jì)壇醫(yī)院血管外科 張歡醫(yī)生

作為尿毒癥患者的“生命線”，動靜脈內(nèi)瘺的重要性不言而喻。但目前動靜脈內(nèi)瘺的臨床表現(xiàn)并不完美，在使用過程中會出現(xiàn)一些問題，其中狹窄是最常見的并發(fā)癥，也是影響動靜脈內(nèi)瘺遠期通暢的最重要的因素。 動靜脈內(nèi)瘺為什么會出現(xiàn)狹窄？某種程度上講，動靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)狹窄是必然會發(fā)生的結(jié)果，手術(shù)建立動靜脈內(nèi)瘺過程中，縫合、分離以及夾持會對血管內(nèi)膜造成物理性損傷；建立動靜脈內(nèi)瘺以后，由于高壓高速的動脈血進入靜脈系統(tǒng)內(nèi)，會導(dǎo)致靜脈動脈化，管壁增厚；動靜脈內(nèi)瘺成熟以后，還需要持續(xù)不斷的進行穿刺透析，穿刺將帶來物理性損傷；尿毒癥患者由于體內(nèi)環(huán)境的變化，也特別容易發(fā)生血管狹窄性病變，所以動靜脈內(nèi)瘺的狹窄幾乎難以避免，無論是自體動靜脈內(nèi)瘺還是人工血管移植物內(nèi)瘺，我們都能觀察到狹窄病變的存在。 那么動靜脈內(nèi)瘺狹窄的危害有哪一些呢？1、透析流量下降，從而導(dǎo)致透析質(zhì)量下降，無法有效清除有毒的物質(zhì)以及多余的水，甚至無法完成血液透析治療；2、狹窄以后會導(dǎo)致瘺管壓力增高，拔針以后針眼滲血，需要長時間的壓迫止血；3、狹窄的瘺管給護士的穿刺帶來困難，往往需要穿刺多次才能進入管腔，經(jīng)常導(dǎo)致穿刺點血腫形成；4、狹窄病變可能導(dǎo)致瘺管血栓形成閉塞，無法進行血液透析治療，需要深靜脈置管建立臨時透析通路；因此必須高度重視動靜脈內(nèi)瘺的狹窄，早期發(fā)現(xiàn)并及時處理。

常見的自體動靜脈內(nèi)瘺類型包括鼻煙窩內(nèi)瘺、腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺、前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位瘺、肱動脈-頭靜脈內(nèi)瘺、肱動脈-上臂頭貴要靜脈轉(zhuǎn)位瘺等。 當(dāng)前臂頭靜脈細小難以建立腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺，而前臂貴要靜脈條件良好時，可以考慮前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位瘺從而充分利用患者前臂靜脈資源。 病例一： 35歲男性，CKD5期。臂叢麻醉。 術(shù)前前臂貴要靜脈走形 術(shù)中前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位 術(shù)后內(nèi)瘺成熟 病例二： 68歲男性，CKD5期。臂叢麻醉。 術(shù)前前臂貴要靜脈走形 術(shù)中前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位 術(shù)后內(nèi)瘺成熟

動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)以后，為了及時了解瘺管使用的情況以及瘺管的狀態(tài)，醫(yī)生會要求患者定期復(fù)診，復(fù)診時間通常3個月。由于大部分患者都在外地透析，那么患者復(fù)診的時候，除了醫(yī)生望，觸，聽診以外，那么有沒有辦法讓醫(yī)生更好的了解瘺管的狀態(tài)呢？有，如果能夠把每次透析的相關(guān)數(shù)據(jù)記錄下來，就能夠讓醫(yī)生更好的了解瘺管的情況。那么問題來了，醫(yī)生最關(guān)心的數(shù)據(jù)有哪些呢？通常來講，透析流量以及透析的靜脈壓這兩個指標(biāo)能夠很好的反映瘺管的通暢狀態(tài)，是醫(yī)生最關(guān)心的兩個指標(biāo)，復(fù)查的時候如果能夠攜帶這兩個數(shù)據(jù)，將極大的方便醫(yī)生對于瘺管的了解。另外需要特別指出的是這兩個指標(biāo)需要連續(xù)不斷的記錄，而不是僅僅記錄一次的數(shù)據(jù)，只有連續(xù)不斷的記錄數(shù)據(jù)才能讓醫(yī)生看到瘺管狀態(tài)的趨勢。 這是一個人工血管移植物內(nèi)瘺患者所記錄的透析數(shù)據(jù)，可以看到每一次透析日期，血流量以及靜脈壓都記錄的非常詳實，從這樣的數(shù)據(jù)里邊可以非常好的了解瘺管的通暢狀態(tài)。希望各位尿毒癥病友能夠?qū)⒚看瓮肝龅臄?shù)據(jù)好并在復(fù)診的時候帶給醫(yī)生看到，這樣才是對瘺管最好的關(guān)愛。

1. 內(nèi)瘺術(shù)后應(yīng)注意局部保暖并適當(dāng)抬高患肢，以避免或減輕水腫。一般情況下，自體內(nèi)瘺水腫較輕，在術(shù)后2-3天內(nèi)適當(dāng)抬高就可 以了；人工血管內(nèi)瘺術(shù)后水腫較明顯且持續(xù)時間較長，需要在術(shù)后一周甚至更長時間使患肢盡量抬高。另外，內(nèi)瘺術(shù)后手部可適當(dāng)做握拳動作及腕關(guān)節(jié)運動，以促進血液循環(huán)，防止血栓形成。自體內(nèi)瘺術(shù)后一周即可開始日常活動，人造血管內(nèi)瘺則需要兩周或者更長時間等水腫消退后即可日?；顒?。2. 內(nèi)瘺切口處隔日換藥一次，術(shù)后14天拆線。如果內(nèi)瘺切口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛要及時通知醫(yī)師。 3.注意身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓及過于負(fù)重（小于5公斤）。4. 為了讓自體內(nèi)瘺盡快成熟，通常在術(shù)后1周且傷口愈合正常的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3-5分鐘；術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1分鐘，每天可重復(fù)10-20次。人工血管內(nèi)瘺在水腫消退后即可開始穿刺使用，不需要做握球鍛煉，也沒有任何作用。5. 術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶和測量血壓。2周后可在內(nèi)瘺側(cè)肢體測量血壓，不用擔(dān)心引起內(nèi)瘺堵塞，相反可起到鍛煉內(nèi)瘺作用。但禁止在該側(cè)長時間捆袖帶進行血壓測量，每次不超過1分鐘。6. 要養(yǎng)成早晚自我檢查動靜脈內(nèi)瘺的習(xí)慣?？矗河袥]有紅腫；摸：將2-3個手指指腹放到內(nèi)瘺吻合口附近，感覺血管震顫是否存在；聽：將聽診器放在手術(shù)切口附近聽有沒有聲音。（如果震顫、雜音發(fā)生明顯減弱或消失時，應(yīng)該及時就診）7. 自體內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待8-12周后再開始穿刺；人工血管內(nèi)瘺需要等待2-3周水腫消退后再開始穿刺。內(nèi)瘺開始使用前，如果患者病情不穩(wěn)定需行緊急透析時，可采用中心靜脈置管過渡，等內(nèi)瘺開始使用后及時拔除。8. 正常情況下術(shù)后1個月來院進行首次隨訪，此后自體內(nèi)瘺每2個月、人工血管內(nèi)瘺每1個月門診隨訪一次，以早期發(fā)現(xiàn)問題早期干預(yù)，延長內(nèi)瘺使用壽命。9. 注意清潔衛(wèi)生：傷口未拆線前不要沾水；每次透析前將穿刺部位胳膊用肥皂水或洗手液清洗干凈，這樣可以減少扎針時將皮膚上的細菌帶入體內(nèi)的機會。透析后當(dāng)天不要清洗穿刺部位，以免感染。

血液透析時需要把血液以一定的流速持續(xù)引出體外，經(jīng)過透析器后再回到體內(nèi)。如果直接穿刺四肢淺靜脈，流速是不夠的；如果直接穿刺動脈，雖然流速足夠，但反復(fù)穿刺很困難，所以需要手術(shù)建立一條血流量充足而且位置表淺容易穿刺的血管，這就是動靜脈內(nèi)瘺。具體做法是將肢體的動脈與淺靜脈進行吻合，使動脈血直接經(jīng)過吻合口流入靜脈，手術(shù)后由于血流動力學(xué)作用，靜脈內(nèi)徑、血流量逐漸增大、靜脈壁增厚，既能滿足透析所需血流量，且穿刺、止血均較容易，并發(fā)癥發(fā)生率低、使用壽命長，直至目前仍是維持性血液透析患者最理想的血管通路。（圖1，圖2）北京市海淀醫(yī)院(北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū))腎臟內(nèi)科王玉柱圖1.上肢腕部橈動脈與頭靜脈動靜脈內(nèi)瘺類型包括:自體動靜脈內(nèi)瘺和移植血管內(nèi)瘺。自體動靜脈內(nèi)瘺，顧名思義：將自體動脈、靜脈吻合起來，如前述可為上肢橈動脈-頭靜脈、肱動脈-頭靜脈、橈動脈-貴要靜脈等。但并不是每個患者都能夠?qū)嵭凶泽w內(nèi)瘺手術(shù)，對于那些淺表動靜脈過細或血管病變嚴(yán)重的病人，不得不考慮用移植血管材料代替自體血管建立內(nèi)瘺即移植血管內(nèi)瘺。移植血管材料包括同種異體移植血管（如尸體血管、臍靜脈等）、異種移植血管（如牛頸動脈等）、人造血管移植物（如膨化聚四氟乙烯人造血管），目前最常用的移植物血管內(nèi)瘺為人造血管移植內(nèi)瘺。（圖3）圖3. 人造血管放置于前臂皮下并與動靜脈吻合

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的“生命線”，暢通的動靜脈內(nèi)瘺能為血液透析提供充足的血流量，這樣的透析才能“洗”凈體內(nèi)的廢物，達到良好的治療目的。反過來，動靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)狹窄可能會導(dǎo)致血流量不足，嚴(yán)重的狹窄還可能導(dǎo)致血流過慢而引發(fā)血栓形成，內(nèi)瘺就被“堵”住了，血透就不能進行，患者將立即陷入窘迫狀態(tài)。所以如何識別動靜脈內(nèi)瘺狹窄，對患者和醫(yī)務(wù)人員都很重要，患者要學(xué)會自檢。以下幾個方面可能提示內(nèi)瘺存在狹窄：1聽聲音用聽診器聽診內(nèi)瘺的聲音，聲音低弱，或者呈“唰、唰、唰”間斷的聲音（正常內(nèi)瘺的聲音是響亮的、連續(xù)的）聽診聽到某個部位聲音音調(diào)高尖，像吹口哨一般2摸內(nèi)瘺血管局部摸上去十分堅韌，失去彈性3觀血透血透時血液從內(nèi)瘺吸出困難，在管路里發(fā)生倒吸，血流量不足200毫升/分血流量200毫升/分時，回血的靜脈壓大于150毫米汞柱或較以前上升50毫米汞柱以上血透后半程血液從內(nèi)瘺吸出困難拔針后針眼止血時間較以前延長5分鐘以上出現(xiàn)以上任意征象請輸入都應(yīng)當(dāng)及時就診，盡早處理狹窄，使血透的“生命線”得以保護和延續(xù)。

我國是人口大國，目前尿毒癥患者達200多萬人，而且還在逐年增加，而這些患者中絕大多數(shù)都需要通過血液透析治療來維持生命。血液透析治療血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸，這整個過程稱為血液透析。動靜脈內(nèi)瘺是患者血液透析的重要通道，它是通過外科手術(shù)將鄰近的動脈、靜脈血管吻合起來建立的血流通道，經(jīng)過這個通道動脈血流至靜脈內(nèi)，靜脈由于血流量增加，壓力增高，靜脈血管擴張，管壁增厚，形成動脈化的血管，以便于長期反復(fù)穿刺。動靜脈內(nèi)瘺作為透析患者的長期血管通路，是患者的“生命線”。動靜脈內(nèi)瘺的主要并發(fā)癥有血管狹窄、血栓形成、假性動脈瘤及血管瘤樣擴張，其中血管狹窄是最常見并發(fā)癥。部分患者內(nèi)瘺使用僅不到半年時間就出現(xiàn)狹窄或血栓性閉塞而失去功能，無法透析。人體可供透析使用的血管資源有限，每損失一個，對患者來說都是一個沉重的打擊。動靜脈內(nèi)瘺狹窄的傳統(tǒng)治療方法主要有狹窄段切術(shù)、內(nèi)膜剝離、內(nèi)瘺再造和人造血管等。但這些方法創(chuàng)傷大，限制多，技術(shù)要求高，并不適合基層醫(yī)院常規(guī)開展。超聲引導(dǎo)下球囊擴張治療透析患者動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄作為一項新技術(shù)，近年來逐漸得到推廣應(yīng)用。它是在超聲的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺血管，送入球囊擴張導(dǎo)管，對血管的狹窄部分進行擴張，從而使狹窄部位矯正至正常血管腔內(nèi)徑，使得原有珍貴內(nèi)瘺血管資源得以繼續(xù)保留，具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)、安全、有效、操作簡便等優(yōu)點。球囊擴張導(dǎo)管超聲引導(dǎo)下球囊擴張治療透析患者動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄適應(yīng)證：1、 原則上動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄的均為適應(yīng)癥；2、 近期的動靜脈內(nèi)瘺血栓性閉塞。禁忌證：1、嚴(yán)重出血傾向；2、預(yù)計導(dǎo)絲和導(dǎo)管不能通過重度血管狹窄；3、扭曲嚴(yán)重的血管血栓性閉塞。操作步驟：（1）彩超檢查測量動靜脈內(nèi)瘺狹窄處的內(nèi)徑、長度及血流速，存圖。（2）根據(jù)動靜脈內(nèi)瘺狹窄處的內(nèi)徑、長度選擇合適粗細及長度的球囊導(dǎo)管（球囊的直徑比狹窄兩側(cè)正常血管內(nèi)徑稍粗為宜，可以常規(guī)選用直徑6mm、長度2cm的球囊）。（3）戴無菌外科手套，穿手術(shù)衣，患側(cè)肢體消毒、鋪巾，超聲探頭套無菌套。（4）生理鹽水沖洗手套。（5）用10ml注射器抽取肝素生理鹽水沖洗球囊導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘的管腔。肝素生理鹽水浸潤球囊。（6）用10ml注射器抽取少量生理鹽水，接球囊充壓管腔，注射器頭朝下，持續(xù)負(fù)壓抽氣10秒，慢慢釋放壓力使生理鹽水充滿球囊導(dǎo)管的軸部。（7）超聲引導(dǎo)下，選擇距狹窄處約10cm以上處的內(nèi)瘺血管作為穿刺點，近心端向遠心端或遠心端向近心端穿刺，見回血后，置入導(dǎo)絲，尖頭刀片沿導(dǎo)絲邊緣破皮，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管鞘。（8）將導(dǎo)引導(dǎo)絲從球囊導(dǎo)管遠端插入。（9）超聲引導(dǎo)下，沿導(dǎo)管鞘置入球囊導(dǎo)管，送導(dǎo)引導(dǎo)絲至尖端越過狹窄部后，再沿導(dǎo)絲推送球囊至狹窄部。（10）球囊擴張壓力泵內(nèi)充入適量生理鹽水，接球囊導(dǎo)管充壓管腔，緩慢加壓至工作壓力后保持30s（一般壓力不超過18atm），回抽球囊擴充壓力泵使球囊回縮。重復(fù)擴張2-3次。（11）超聲觀察狹窄部擴張情況及血流情況，擴張效果滿意，撤除球囊導(dǎo)管及管鞘。超聲測量血管球囊擴張后的內(nèi)徑、血流速，存圖。（12）穿刺點加壓10-30分鐘止血，敷料包扎，壓力要適中，不要壓閉血管。術(shù)后注意事項：術(shù)后注意預(yù)防穿刺點出血、血栓形成、感染等情況，可長期口服阿司匹林 100mg/每天 抗凝。術(shù)后第二天即可繼續(xù)血液透析治療，流量達到250ml/min，說明球囊擴張治療效果滿意。案例分享1患者內(nèi)瘺血管局部狹窄，內(nèi)徑僅1.1mm，局部流速達859cm/s對血管狹窄處行球囊擴張治療血管狹窄得到矯正，內(nèi)徑矯正至3.4mm，流速將至235cm/s案例分享2患者內(nèi)瘺血管局部狹窄伴血栓性閉塞，尿激酶溶栓治療無效，給予球囊擴張治療血管內(nèi)徑矯正至3.8mm，恢復(fù)血流，流速108cm/s我科是國內(nèi)較早開展該項技術(shù)的科室，積累了豐富的經(jīng)驗，同時對該項技術(shù)在國內(nèi)的推廣普及也做出了較大的貢獻。歡迎大家一起交流。我科標(biāo)準(zhǔn)化超聲介入手術(shù)室我科超聲介入團隊