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病因： 子宮動靜脈瘺的病因不明。一般分為先天性子宮動靜脈瘺和后天性子宮動靜脈瘺。先天性子宮動靜脈瘺是由胚胎期原始的血管結(jié)構(gòu)發(fā)育異?；蛘咄Ｖ拱l(fā)育所致，常有多條血管交通，且常累及其他鄰近器官。 后天性子宮動靜脈瘺主要與創(chuàng)傷（包括手術(shù)、分娩、各種流產(chǎn)、刮宮）、感染、腫瘤尤其是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等有關(guān)，常為單根動靜脈相通，并不累積周圍組織。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤具有親血管生物學(xué)特性，極易侵蝕血管，化療同時亦可損傷血管壁，致動脈和靜脈形成交通支或形成子宮動靜脈瘺。 臨床癥狀： 主要癥狀是陰道大量出血，包括月經(jīng)過多或不規(guī)則陰道出血。 超聲表現(xiàn)： 明顯的五彩鑲嵌血流，動脈頻譜呈高速低阻力型，或靜脈頻譜動脈化。彩超對子宮動靜脈瘺的診斷有重要的提示作用，但最終確診則需血管造影。 鑒別診斷： 根據(jù)臨床表現(xiàn)、HCG檢查，可以與孕早期流產(chǎn)鑒別，不全流產(chǎn)等。 治療： 子宮動靜脈瘺的治療分為保守治療及手術(shù)治療。 介入栓塞是保留子宮的有效保守治療方法，栓塞時先行子宮動脈造影，能很快明確是否有動靜脈瘺及出血部位，繼之行選擇性子宮動脈栓塞可以準(zhǔn)確快速阻斷出血部位的血供及時止血。具有手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，止血效果肯定等優(yōu)點(diǎn)。對于年輕有生育要求的患者，該方法是首選治療方案，而對于年齡較大，合并子宮肌瘤、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，或大量出血危及生命、栓塞失敗或無介入治療條件者可考慮行全子宮切除術(shù)。

通常對于靜止期的病變以保守觀察治療為主，其他各期以手術(shù)治療為主。對于病變局限的動靜脈畸形，手術(shù)完整切除病灶可達(dá)到治愈，但因動靜脈畸形大多病變彌漫且界限不清，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血難以控制，無法完整切除，因而腔內(nèi)栓塞治療是目前主要的手術(shù)方法。 無論是開放性手術(shù)還是腔內(nèi)栓塞，治療的目的是徹底消除病變內(nèi)大量存在的動靜脈分流瘺口。無水酒精是目前最有可能根治動靜脈畸形的栓塞劑，可以快速破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血液凝固、血栓形成，管腔纖維化而永久閉合，徹底消除病灶。但是無水酒精強(qiáng)烈破壞作用可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如組織壞死、截肢、肺動脈高壓等等，因而需要專業(yè)且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作使用。 雖然多數(shù)動靜脈畸形無法手術(shù)根治，但是通過定期門診復(fù)查、隨訪、分期手術(shù)治療等措施，可以有效的控制病變的進(jìn)展，減低其危害程度。

動靜脈畸形屬于高流速血管畸形，按照疾病進(jìn)展的嚴(yán)重程度分為4期（Schobinger 臨床分期），I 期（靜止期），病灶不明顯 ，觸診可及皮溫升高，無癥狀，通常從出生到青春期；II 期（擴(kuò)張期），通常在青春期開始，病灶增大，觸診可及搏動 、震顫，聽診可聞及雜音；III 期（破壞期），病灶出現(xiàn)潰瘍、疼痛或出血等癥狀；IV 期（失代償期），發(fā)生高排低阻性心功能不全或心力衰竭。

最近一個朋友問我，他有一天跟老婆吵架，吵得太兇，胸痛，送到醫(yī)院心電圖表現(xiàn)有缺血，剛開始懷疑是急性心肌梗死，開了綠色通道去做造影，發(fā)現(xiàn)虛驚一場，冠脈正常，只是有冠狀動脈肺動脈瘺。醫(yī)院大夫有的說這病需要治療，有的說是先天性的，分流很少，不需要治療。他問問我，要不要治療，為啥吵架會痛。首先我們明確一個定義，什么叫冠心病。從廣義上講，冠狀動脈性心臟病就叫冠心病，而大部分冠心病都是由于動脈粥樣硬化引起的。反過來講你不能說冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等同于冠心病。原則是講，所有涉及冠狀動脈的疾病都屬于冠心病范疇，包括冠狀動脈瘺、心肌橋、川崎病等等。那么什么是冠狀動脈肺動脈瘺呢？冠狀動脈肺動脈瘺為冠狀動脈與肺動脈間存在異常交通形成的短路。采用心導(dǎo)管和選擇性冠狀動脈造影可以明確診斷，多數(shù)病人無明顯癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)心前區(qū)有連續(xù)性雜音，響度一般為Ⅱ～Ⅲ級，有時可捫及震顫。部分病人在體力活動后有心悸、氣短、乏力、心絞痛及心衰等癥狀。那么我這個朋友為什么會出現(xiàn)胸痛呢，那就涉及另外一個問題，竊血大家知道，冠狀動脈發(fā)自主動脈竇，里面是動脈血。肺動脈雖然叫動脈，里面流動是靜脈血，從右心室發(fā)出。正常人的血壓120/80mmhg,平均壓在60mmHg。肺動脈平均壓在20mmHg以下，因此冠狀動脈肺動脈瘺就是異常存在的管路，造成并應(yīng)該通過冠狀動脈流向心肌的動脈血，因?yàn)楫惓９苈返拇嬖诩礃O低的肺動脈壓力，流向肺動脈，引起冠狀動脈自身血流量減少，心肌相對缺血。平?？赡懿粫憩F(xiàn)出來，但是像我朋友似的，激動情況心肌耗氧量增加，心肌缺血就表現(xiàn)出現(xiàn)從而出現(xiàn)心電圖ST段缺血表現(xiàn)，才被醫(yī)生推到導(dǎo)管室做了一個冠脈造影。那么冠狀動脈肺動脈瘺是不是一定要手術(shù)呢，都做哪些手術(shù)呢？我個人的建議冠狀動脈肺動脈瘺本身是沒有藥物可以治療，尚沒有什么藥物可以服用后讓其自然閉合。所以藥物治療并未被推薦。如果已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀，那么就是疾病本身已經(jīng)超過了身體的代償能力，則應(yīng)該考慮手術(shù)治療。如果體檢發(fā)現(xiàn)，那么衡量二個問題將來可能出現(xiàn)癥狀，冠脈相對缺血，老是擔(dān)心異常通道存在，感染性心內(nèi)膜炎可能性還是有的手術(shù)怎么做？1.介入，冠狀動脈肺動脈瘺封堵術(shù)、栓塞術(shù)。采用彈簧圈或者封堵傘，經(jīng)股動脈或橈動脈入路，在瘺管里放入彈簧圈或封堵傘，堵塞異常通路。適用于分流較少的畸形。2.外科手術(shù)，動脈瘺結(jié)扎術(shù)或封閉術(shù)手術(shù)效果確切，只不過要開胸。這種手術(shù)是不需要體外循環(huán)的手術(shù)，手術(shù)安全可靠，沒有后遺癥，術(shù)后不需要繼續(xù)服用藥物，效果確切。知道了冠狀動脈肺動脈瘺的解剖、生理還有治療方式，剩下的就是和你主管醫(yī)師商量手術(shù)事宜。

要做長期血液透析的患者，對“內(nèi)瘺”這詞即熟悉又陌生，“什么是內(nèi)瘺？手術(shù)怎么做？要在里面埋管子嗎？”，下面介紹內(nèi)瘺是怎么回事及注意事項(xiàng)。手術(shù)簡介自體動靜脈內(nèi)瘺作為透析通路引入血液透析領(lǐng)域已50余年，因使用壽命長、感染率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是維持性血液透析首選的血管通路。自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)是動脈和鄰近淺表靜脈在皮下切開縫合一起，使動脈血直接流入靜脈，傳統(tǒng)是在腕橫紋上方2-3cm將頭靜脈與橈動脈端側(cè)吻合(見下圖），手術(shù)切口一般3cm。本來有血管，為什么要造瘺？滿足透析充分性，透析需要200ml/min以上的血流量，自身靜脈滿足不了需求，動脈穿刺存在易發(fā)血腫、穿刺困難、難以壓迫等限制。內(nèi)瘺手術(shù)將動脈與靜脈相連，靜脈動脈化，既能滿足血流量需求，又易于穿刺。應(yīng)該什么時間造瘺？切不可等需要血透了再造瘺！動靜脈內(nèi)瘺不是手術(shù)做完了就能立即使用，內(nèi)瘺成熟一般需要2-3個月，因此動靜脈內(nèi)瘺要提前規(guī)劃，當(dāng)慢性腎功能衰竭患者腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜25ml/min，或血肌酐>352umol/L，就應(yīng)該考慮擇期內(nèi)瘺手術(shù)。內(nèi)瘺沒成熟需要透析怎么辦？如果病情需要緊急血液透析，可進(jìn)行中心靜脈置管，有臨時和半永久置管，但有感染、通路阻塞、血管損傷等風(fēng)險(xiǎn)，會增加醫(yī)療花費(fèi)。手術(shù)前準(zhǔn)備1.進(jìn)行血常規(guī)、凝血、感染指標(biāo)、血管彩超和超聲心動圖檢查。2.注意保護(hù)手術(shù)側(cè)肢體，避免該側(cè)進(jìn)行有創(chuàng)性檢查及治療，如靜脈輸液、抽血化驗(yàn)等。3.更換衣袖寬松衣服，防止術(shù)后擠壓引起內(nèi)瘺堵塞。手術(shù)后注意事項(xiàng)1.學(xué)會經(jīng)常觸摸有無血管震顫，聽診有無血管雜音。2.術(shù)后疼痛劇烈或滲血較多應(yīng)立即告知醫(yī)生，不隨意去掉敷料、觸摸吻合口，防傷口感染。3.術(shù)后肢體伸直，略高于心臟平面，利于血液回流，減少肢體腫脹。4.注意術(shù)側(cè)手指有無發(fā)冷、疼痛、麻木，有無顏色烏紫和蒼白。5.術(shù)后3日內(nèi)手部少量活動，1周后日常活動，2周后可開始攥球鍛煉。6.禁止內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、抽血、血壓監(jiān)測等。內(nèi)瘺的日常養(yǎng)護(hù)1.養(yǎng)成每日早、晚、睡覺前檢查內(nèi)瘺的習(xí)慣，觸摸或聽診（聽診器或耳朵直接聽），有震顫和雜音（呼呼聲）表示內(nèi)瘺通暢，如沒有聲音，應(yīng)立即告知醫(yī)生。2.保持內(nèi)瘺側(cè)肢體清潔，不能負(fù)重。3.睡眠時不使內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。4.穿刺部位透析后避免接觸水、防止感染。5.造瘺側(cè)肢體冬天注意保暖，夏天防止室溫過低，避免內(nèi)瘺側(cè)血管痙攣。6.避免磕碰和外傷，避免腹瀉、大量出汗、低血糖、低血壓等，以免內(nèi)瘺堵塞。7.避免造瘺側(cè)肢體戴手表、戒指、手鐲等，防止肢體腫脹。8.傷口拆線后，做“健瘺操”，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，每天術(shù)側(cè)肢體捏橡皮球或橡皮圈，每次10分鐘，每天3次。動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線，慢性腎臟病患者早期就應(yīng)該保護(hù)血管！根據(jù)病情盡早建立動靜脈內(nèi)瘺，避免臨時中心靜脈插管！

之前我們講到血管通路血栓的治療目標(biāo)和評估。對血栓形成的自體動靜脈內(nèi)瘺而言，其處理必須建立在這些全面評估（包括病史問診、物理檢查、超聲評估及其他影像學(xué)）的基礎(chǔ)上。就處理手段而言可分為1.藥物溶栓（細(xì)針穿刺）2.體外物理治療（局部按摩）3.開放手術(shù)4.腔內(nèi)介入治療5.復(fù)合手術(shù)每一種治療手段均有其優(yōu)勢和不足，充分了解這些優(yōu)缺點(diǎn)可以在實(shí)際工作中幫助我們確定具體的治療策略，有時一種方法就可以解決問題，有時則需要多種方法的“組合拳”方能奏效，這是因?yàn)锳VF血栓病例變異度較大、處理時變數(shù)較多，方案需要個體化。1.藥物溶栓這里所指的藥物溶栓是指采用細(xì)小的鋼針或留置針穿刺內(nèi)瘺血管，注入溶栓藥物進(jìn)行血栓溶解的方法。這種方法在國內(nèi)使用的歷史較久，效果褒貶不一，但由于其相對簡單易行，還是有較廣泛的應(yīng)用，而且可能由于具體方法、劑量方案以及病例選擇的不同，效果可能差異較大。最常用的方法是在近動脈吻合口的內(nèi)瘺靜脈上穿刺，然后持在一定時間內(nèi)注入溶栓藥物，也有在血栓段多部位穿刺注射，另外在下游靜脈流出道加扎壓脈帶也有報(bào)道。個人認(rèn)為這一方法的優(yōu)勢在于相對簡易，主要操作為內(nèi)瘺穿刺，在基層容易推廣創(chuàng)傷較小相對廉價(jià)，除穿刺針和尿激酶外，其他花費(fèi)很低根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和方法不同，AVF開通率不一，但確實(shí)仍具有一定的開通率有的情況下，雖然不能完全開通血流，但有助于血栓減容，降低后續(xù)處理的難度缺點(diǎn)在于根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和方法不同，AVF開通率不一，缺乏一個高開通率的、相對統(tǒng)一方案不能同期處理狹窄血栓形成的血管穿刺有一定難度，當(dāng)然超聲引導(dǎo)可以結(jié)決這一問題可能造成穿刺點(diǎn)血腫或藥液外滲，增加進(jìn)一步處理難度有的溶栓方案耗時較長，甚至需要數(shù)天，可能增加導(dǎo)管過渡的需求對相對陳舊的血栓效果較差2.體外物理治療（局部按摩）從體表對血栓形成的血管進(jìn)行加壓按摩，使得血栓軟化、碎裂，也是較為簡易的方法。這種方法可以單獨(dú)使用，也可與藥物溶栓結(jié)合使用，按摩還可以使得溶栓藥物擴(kuò)散分布更加快速、均勻。個人認(rèn)為其優(yōu)勢在于不需要特殊器械，只要掌握要點(diǎn)，簡單易行可以在發(fā)現(xiàn)血栓的第一時間進(jìn)行具有一定的開通率，尤其是對于血栓量較小、狹窄不甚嚴(yán)重的病例對于大塊的血栓，體外按摩是重要的輔助碎栓的手段缺點(diǎn)在于單獨(dú)使用開通率不高需要一定的力度，無麻醉時患者有一定的疼痛，尤其是伴有血栓性靜脈炎時存在將血栓擠入動脈造成遠(yuǎn)端動脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)存在大塊血栓脫落至肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)3.開放手術(shù)開放手術(shù)指切開皮膚、將血栓形成的血管切開取栓，取栓的方法可以使用Fogarty導(dǎo)管等順應(yīng)性球囊導(dǎo)管將血栓從腔內(nèi)拉出，也可采用手法擠壓、器械夾取等方法取出血栓。其優(yōu)勢在于能確切地將血栓取出體外，可明顯降低血栓負(fù)荷，對于大量血栓時祛栓效率較高血栓取出體外后，可降低下游靜脈栓塞和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)可同時進(jìn)行吻合口重建、補(bǔ)片成形、狹窄切除、流出道重建等其他外科手術(shù)處理缺點(diǎn)在于與介入治療相比，創(chuàng)傷相對較大在取栓過程或后續(xù)處理中，血管切口可能出血，常需要阻斷血流控制出血，而在控制出血時又需要注意新血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)，需要很好的進(jìn)行手術(shù)步驟的設(shè)計(jì)，適時控制手術(shù)進(jìn)程Fogarty導(dǎo)管取栓時，有時導(dǎo)管在血管內(nèi)的行進(jìn)有困難，尤其是血管狹窄嚴(yán)重、血管迂曲時以及吻合口部位，這一點(diǎn)不同于AVG，所以也可能需要術(shù)中超聲等引導(dǎo)切開的血管部位縫合后可能出現(xiàn)新的狹窄，尤其是原本血管直徑較小、縫合不當(dāng)時現(xiàn)在的開放手術(shù)不等于“盲”手術(shù)，對于非手術(shù)野的血管可以采用術(shù)中超聲等進(jìn)行探查（版權(quán)所有，嚴(yán)禁盜用）

從目前國內(nèi)國外的指南來看，使用自己的人工血管建立內(nèi)瘺更為合適，那么用自己的血管和人工血管建立內(nèi)瘺的優(yōu)缺點(diǎn)在哪里？自己的血管優(yōu)缺點(diǎn)：感染及血栓的風(fēng)險(xiǎn)較低，建立內(nèi)瘺的價(jià)格相對便宜，住院費(fèi)用一般可以控制在1萬以內(nèi)，缺點(diǎn)是部分患者由于打針、先天發(fā)育不良，存在內(nèi)瘺成熟慢，不能成熟的問題；人工血管的優(yōu)缺點(diǎn)：人工血管的有點(diǎn)在于只要瘺口通暢，就能夠用于透析，因此不涉及內(nèi)瘺成熟的問題，然而感染、血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較高，并且人工血管的使用壽命通常略低于自體血管。那么應(yīng)該如何選擇適合自己的內(nèi)瘺建立方式？自身血管條件（醫(yī)生通過查體及超聲檢查）好的：優(yōu)選自體血管；自身?xiàng)l件較差的（例如頭靜脈、橈動脈直徑過小，頭靜脈閉塞、血栓形成。）等，考慮人工血管；目前部分醫(yī)院有即穿型人工血管（當(dāng)天建立內(nèi)瘺當(dāng)天用），對于不想做頸部或者股部插管透析的患者，可以考慮使用，但是費(fèi)用較高。