我第一次見到老齊已經(jīng)是兩年多之前的事了。當(dāng)時的一個細(xì)節(jié)令我印象極其深刻：老齊坐在窗邊的輪椅上，初夏的陽光暖洋洋地直射在他腿上，但當(dāng)我檢查他的下肢的時候，卻愕然發(fā)現(xiàn)20多度的天氣，他還穿著厚厚的棉褲。老齊很不好意思地解釋說，發(fā)病以后，他不但雙腿無法行走，而且腿上其他感覺都減退了，偏偏對冷極為敏感，平時吃夠了苦頭。我們很快給他安排了脊髓血管造影，顯示是左側(cè)胸8肋間動脈供血的硬脊膜動靜脈瘺（SDAVF），隨之安排了手術(shù)，直視下切斷了瘺口。手術(shù)的效果顯而易見：老齊在家人攙扶下走著出院了，把導(dǎo)尿管和厚棉褲都甩掉了。老齊是一個熱愛生活的人，他并不愿意一直需要家人的照顧，術(shù)后2周他就在康復(fù)醫(yī)院開始康復(fù)治療，沒多久就可以很順暢地行走了?？上Т蟀肽旰?，在一次強(qiáng)度稍大的訓(xùn)練后，老齊覺得兩條腿又開始不聽使喚了，還出現(xiàn)腰痛，大小便也開始變得困難。他敏感地意識到可能老毛病又發(fā)了，馬上又找到了我們。復(fù)查的脊髓血管造影并沒有發(fā)現(xiàn)異常：原來供血的胸8沒有供血了，胸5/6/7/9/10以及其他肋間動脈也都沒有發(fā)現(xiàn)異常。但醫(yī)生和老齊自己都有一種預(yù)感，這個瘺似乎并沒有那么老實……老齊又進(jìn)行了兩個月的康復(fù)鍛煉，兩條腿毫無好轉(zhuǎn)。在我們的建議下，安排了第三次脊髓血管造影，檢查沒有落空：在原來的瘺口上方出現(xiàn)了新的瘺口，由左側(cè)的胸6/7肋間動脈供血。我們像強(qiáng)迫癥一樣多次查看了左側(cè)胸5/8/9，確實沒有發(fā)現(xiàn)異常，就通過胸6/7栓塞掉了瘺口和供血動脈。這次老齊還是輪椅進(jìn)來，走著出院的，但令我們稍有不安的是，腰痛并沒有消失，還仍然有嚴(yán)重的便秘，雙腿怕冷癥狀重新出現(xiàn)，甚至還讓東北漢子老齊被迫搬到了三亞長住……經(jīng)過多次接觸，老齊和醫(yī)生的關(guān)系早已不像普通的醫(yī)患關(guān)系。在平時拉家常般的交流中了，老齊告訴我，雙腿還能行走，但一用力就腰痛的厲害，整個腰腹部都像被戴了一個厚厚的箍，又麻又重。第四次造影也做了，幾雙眼睛瞪著屏幕，一根根血管的影像都沒有發(fā)現(xiàn)異常。又過了半年，在三亞的老齊夫妻倆還是沒有擺脫困擾。老齊每天最常的動作就是躺在烈日下用力敲打著自己的大腿，以至于兩邊大腿的皮膚都變黑增厚，宛如鋪了一層人造革。不僅如此，腰部的不適甚至讓乘飛機(jī)的幾小時他對回上海就診最大的阻礙——他根本無法忍受坐著的劇痛。在止痛藥和熱心的空乘人員幫助下，老齊再次來到了上海，這次他見到的還是宋冬雷教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊，但卻已經(jīng)是在一個全新的場所--新建成的我院。再次的脊髓血管造影果然抓到了病變：之前幾次檢查都正常的胸5，現(xiàn)在供應(yīng)了一個新的瘺口。供血動脈的分支極為纖細(xì)，即使是宋教授這樣的頂尖高手，也只能謙虛地說“試一把”。天遂人愿，這次的治療還是取得了滿意的結(jié)果，微導(dǎo)管靈巧地超選到了目標(biāo)位置，膠的彌散也很理想。手術(shù)臺上復(fù)查的結(jié)果，瘺口就已經(jīng)完全消失了。相應(yīng)的是，麻醉一清醒，老齊就覺得腰腹部的“箍”消失了，兩條腿的力氣也明顯恢復(fù)。這一次，老齊家和醫(yī)護(hù)人員的共同努力得到了應(yīng)有的回報。硬脊膜動靜脈瘺是近40年來才逐漸被人們認(rèn)識的一種椎管內(nèi)血管畸形，目前大部分觀點認(rèn)為SDAVF與局部硬膜的損傷及靜脈回流受影響有關(guān)。它多發(fā)于下胸椎和腰椎，多數(shù)人在40歲以后才發(fā)病。但它一旦發(fā)病就極為難纏，往往都進(jìn)行性加重，沒有自行好轉(zhuǎn)的可能。隨著脊髓回流靜脈壓力的升高，脊髓出現(xiàn)回流障礙、血液瘀滯，繼之出現(xiàn)脊髓水腫，逐漸加重造成脊髓損傷和功能影響。常見的癥狀有雙下肢運動、感覺的異常，大小便排便困難，嚴(yán)重的造成截癱。SDAVF并不是一個常見病，所以并不能輕易確診。有文獻(xiàn)報道，SDAVF從發(fā)病到診斷的確切時間是2.7年。診斷明確的時候，往往已經(jīng)有明顯的脊髓損傷。即使經(jīng)過治療，也極容易留下后遺癥，并且癥狀容易反復(fù)，康復(fù)困難。正如老齊的夫人一直記得的我告訴她的一句忠告：“他的康復(fù)時間要以年為單位來計算”。好在醫(yī)學(xué)的發(fā)展不會放過這種頑固的釘子戶。脊椎的CT平掃對SDAVF的診斷參考價值不大，MRI則可以在椎管內(nèi)脊髓外發(fā)現(xiàn)點狀或蟲蝕樣的流空影。確診SDAVF的唯一方法是選擇性脊髓動脈造影，因為臨床體征平面與實際病變平面可完全不一致，而且有時SDAVF可為多發(fā)，所以有必要進(jìn)行完全的脊髓血管造影，即包括所有供應(yīng)脊髓的動脈。對SDAVF的治療包括手術(shù)或栓塞治療，無論哪種方式，都越早越好。早期診斷、早期治療是達(dá)到滿意治療效果的唯一途徑。如果恢復(fù)過程中癥狀出現(xiàn)反復(fù)，一定要及時復(fù)查，了解有無復(fù)發(fā)或新發(fā)的瘺口。

如果您是一位使用自體動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析的病友，您是否知道該如何保護(hù)您的內(nèi)瘺呢？且聽下文分解： 1．當(dāng)您有空時不要忘了做手部運動，如握緊、松開拳頭等，這樣可以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，增加血流量。 2．隨時、至少每日2次檢查您的內(nèi)瘺血管有無沙沙的海浪聲，如果發(fā)現(xiàn)海浪聲不見了，請第一時間就診。 3．一般而言，內(nèi)瘺建立術(shù)后四個月后（至少一個月）開始使用。 4．在每次發(fā)現(xiàn)低血壓或出現(xiàn)眩暈或輕度頭痛等疑似低血壓的癥狀后，都要檢查內(nèi)瘺血管搏動，用對側(cè)耳朵聽診瘺管的雜音。 5. 有內(nèi)瘺的手臂不可測量血壓，不可拿內(nèi)瘺血管來做一般靜脈注射或抽血之用。 6．不要用內(nèi)瘺側(cè)的手臂來提重物。 7．睡覺時不可頭枕著有瘺管的手臂，并注意保暖，帶瘺肢體不要伸入冰箱或緊靠火源。 8．帶瘺肢體衣著要寬松切勿穿緊身衣，手上不要戴手表、手鏈，以防壓迫內(nèi)瘺血管。 9．保持合理的體重，透析間隔期體重增加過多，透析時易出現(xiàn)低血壓，造成血透徑路閉塞。 10．透析當(dāng)天用肥皂清潔內(nèi)瘺側(cè)手臂。 11．如果您在內(nèi)瘺穿刺前使用麻醉藥膏，麻醉藥膏至少要提前1小時涂搽。 12．透析當(dāng)日針刺傷口勿打濕。創(chuàng)口貼24小時后拿掉。壓力繃帶使用不超過6小時。如要穿刺部位熱敷，需在透析24小時后進(jìn)行。 13．透析后若針刺傷口有流血，立即用手加壓傷口至止血為止。 14．如內(nèi)瘺血管不慎割破，立即用手加壓止血，若流血不止，立即送醫(yī)院。 15．透析時采用扣眼法或繩梯法穿刺，避免區(qū)域法穿刺，以防止內(nèi)瘺血管瘤形成，造成內(nèi)瘺使用壽命縮短

自體動靜脈內(nèi)瘺是公認(rèn)的血透理想的血管通路。如果出現(xiàn)狹窄或閉塞，容易導(dǎo)致透析血流量不足。動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后如何護(hù)理就顯得尤為重要，讓我們一起來了解一下吧！ 1.日常如何護(hù)理？ 1) 每3 日換藥1 次，10～14 天拆線，注意包扎敷料時不加壓力。 2) 血透時有計劃更換穿刺點；避免術(shù)后第一天透析，防止傷口出血。 3) 內(nèi)瘺側(cè)肢體盡量穿袖口寬松內(nèi)衣，不要佩帶過緊飾物；抬高患肢。 4) 睡覺時不要壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體； 5) 避免低血壓；部分病人醫(yī)師指導(dǎo)下2周后扎壓脈帶促內(nèi)瘺成熟。 6) 內(nèi)瘺側(cè)肢體避免量血壓，抽血；術(shù)后2 周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶 7) 內(nèi)瘺側(cè)肢體不可負(fù)重； 8) 學(xué)會判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，即將非手術(shù)側(cè)手觸摸術(shù)側(cè)的靜脈處，可捫及震顫；或?qū)?nèi)瘺吻合部位貼附于對側(cè)耳朵，可聽到血管雜音，則提示通暢。每天早晚檢查瘺管是否通暢. 9）術(shù)后滲血：1 輕壓止血，壓迫時注意保持血管震顫的存在；2 去醫(yī)院結(jié)扎止血。 　　　　 10）傷口拆線后，除去透析當(dāng)天，每天清洗局部，保持清潔； 11）有血管瘤者，可用彈性繃帶加以保護(hù)，避免碰破。 2. 怎么做健瘺操？ 術(shù)后24 小時術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做手指屈伸運動，24小時后可行手指及腕部屈伸運動，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。術(shù)后一周后每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮健身球3-4次，每次10分鐘；拆線后每天熱敷或前臂浸于熱水中2-3次，每次10分鐘。以上方法可單獨使用，也可混合使用。 3. 血壓保持在多少為宜？ 一般要求收縮壓維持在130-150mmHg，舒張壓維持在80-90 mmHg，血壓過低會導(dǎo)致瘺管堵塞。 4. 術(shù)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？ 術(shù)后常見并發(fā)癥包括出血、感染、血栓、內(nèi)膜增殖、假性動脈瘤、肢體遠(yuǎn)端缺血、心衰等。一般移植血管動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥發(fā)生率高于自體動靜脈內(nèi)瘺。 5. 遇到哪些情況需要立即診治？ 1）震顫或雜音消失提示瘺管堵塞； 2）局部紅腫，或寒戰(zhàn)、高熱，傷口有液體滲出提示感染。 修瘺病人特殊注意事項： 1 術(shù)后第二天不行透析，術(shù)后第一次透析行無肝素透析 2 術(shù)后三天不能行患側(cè)穿刺透析 3 術(shù)后1月穿刺后不能用壓脈帶止血，需手壓迫止血后繃帶輕壓包扎。

①如為動脈入路，請止血綁帶嚴(yán)格壓迫止血6小時后適當(dāng)松綁，如無滲血以一定的壓力繼續(xù)綁帶壓迫24小時后松綁 ②如為靜脈入路，請止血綁帶壓迫止血，30分鐘-1小時后逐漸松綁，后無滲血可慢慢去除綁帶 ③術(shù)后請?zhí)Ц咝g(shù)側(cè)肢體，避免肢體腫脹 ④如有滲血，短時間內(nèi)肢體迅速腫脹，及時告知醫(yī)生 ⑤術(shù)后密切觀察震顫情況，震顫減弱或消失，及時告知醫(yī)生。

65歲的陳師傅是我院維持性血液透析患者，因反復(fù)尿路結(jié)石梗阻伴感染，出現(xiàn)梗阻性腎病，腎功能逐漸減退至尿毒癥，于9個月前開始行血液透析，7個月前行左上臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)（由于患者血管纖細(xì)，選擇了肘部內(nèi)瘺），肘部肱動脈和肘正中靜脈側(cè)側(cè)吻合，術(shù)后一月半余開始使用動靜脈內(nèi)瘺，但內(nèi)瘺穿刺難度較大，患者術(shù)后漸出現(xiàn)手術(shù)側(cè)手指端麻木感，進(jìn)行性加重，一月前出現(xiàn)難以忍受的肢端疼痛，發(fā)涼、麻木，透析時明顯，并發(fā)現(xiàn)其指端發(fā)紫，我們馬上考慮到了是否存在內(nèi)瘺的竊血綜合征，馬上為病人安排住院，完善相關(guān)檢查。 我們在病人住院第二天為其安排了左前臂血管造影，由我院介入科橫海軍醫(yī)生親自操作，導(dǎo)管從股動脈入腋動脈后打入造影劑。結(jié)果顯示：造影劑從腋動脈進(jìn)入肱動脈后直接進(jìn)入了肘正中靜脈和貴要靜脈，橈動脈和尺動脈均未顯影，靜脈把動脈的血盜走了，導(dǎo)致動脈所供應(yīng)的區(qū)域出現(xiàn)供血不足，甚至缺血壞死。故診斷動靜脈內(nèi)瘺竊血綜合征明確。 經(jīng)過我們科仔細(xì)研究，確定詳細(xì)治療方案，考慮到患者全身動脈粥樣硬化，再次行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)或人工內(nèi)瘺術(shù)成功率低下，故果斷為其置入右側(cè)頸內(nèi)長期導(dǎo)管性維持性血液透析，再行手術(shù)治療內(nèi)瘺竊血綜合征，術(shù)前進(jìn)行了詳細(xì)的討論，制定詳細(xì)的手術(shù)步驟，經(jīng)過兩個多小時的努力，將其內(nèi)瘺閉塞，并行肱動脈和肘正中靜脈成形，手術(shù)當(dāng)中夾閉竊血的靜脈，患者即感手指發(fā)熱，疼痛消失。 術(shù)后第二天患者無特殊不適，傷口無滲血，左手肢端發(fā)涼疼痛感消失，麻木感較前明顯改善。由于患者存在全身動脈粥樣硬化，股動脈穿刺困難，拒絕再行左上肢血管造影，予行左上肢血管彩超，尺動脈血流通暢，橈動脈雖細(xì)，但血流通暢，患者癥狀明顯改善，手指溫暖，無疼痛、發(fā)涼，麻木感明顯減輕?；颊邔χ委熜Ч軡M意，三天后出院，隨診病情穩(wěn)定。 什么是動靜脈內(nèi)瘺竊血綜合征呢？竊血綜合征是指動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后動脈血液向血流壓力較低的靜脈系統(tǒng)分流過多，導(dǎo)致肢體末端血供不足，出現(xiàn)蒼白、麻木、發(fā)涼、疼痛、壞死等一系列缺血表現(xiàn)。常見于患者本身存在血管循環(huán)障礙，如全身性動脈硬化及糖尿病患者。為動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥之一，發(fā)生率較低，約1%。 治療方法1.對于缺血癥狀較輕的，不需立即手術(shù)，注意保暖，適當(dāng)進(jìn)行腕部運動，觀察。 2.缺血性較重（感覺減退，缺血性疼痛）的需手術(shù)治療，以免組織壞死。尺動脈竊血可行遠(yuǎn)端橈動脈結(jié)扎；動靜脈內(nèi)瘺為側(cè)側(cè)吻合，可將遠(yuǎn)端靜脈結(jié)扎。 3.如難以上述方法仍難以改善缺血癥狀，考慮廢棄此處內(nèi)瘺。 該患者血流幾乎全進(jìn)入肘正中靜脈至貴要靜脈，瘺口動脈瘤形成，故予切除動脈瘤，再予肱動脈及肘正中靜脈成行術(shù)，術(shù)后療效滿意。 隨著血液透析患者的增多，透析年限的延長，越來越多患者出現(xiàn)血管通路的問題，我們將聯(lián)合介入科、B超、普外科、血管外科，成立血管通路小組，為更多的患者解決疑難血管通路問題。 本文系胡強(qiáng)燕醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者維持治療的極其重要的條件，我們稱之為“生命線”，一般自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后，需6到8周才能成熟，故主張血肌肝穩(wěn)定在400到500umol/l時需建立，以免造成急診透析時需要中心靜脈置管，從而增加費用、痛苦及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。 那么怎樣較好的保護(hù)自己的“生命線”呢？首先要做到每天自我觀察。每次要做到“一視二摸三聽”。 一視：查看靜脈血管是否充盈，表面有無紅腫熱痛。 二摸：用手指指腹觸摸內(nèi)瘺口，有無貓喘樣的震顫。 三聽：把內(nèi)瘺手貼近對側(cè)耳朵，可聽到“呼呼呼”的吹風(fēng)樣雜音。 動靜脈內(nèi)瘺成熟的標(biāo)志是什么呢？即三個“6”，即靜脈內(nèi)徑大于6毫米，皮下深度小于6毫米，自然流量達(dá)600ml/min以上，在上述基礎(chǔ)上，還要有合適的穿刺長度（一般大于10厘米）。 如何保護(hù)自體動靜脈內(nèi)瘺？1、穿刺時盡量避免血腫得發(fā)生，壓迫不要過緊，壓迫時間避免過長，一般15到30分鐘即可。 2、防止透析間期體重過多增長，透析時過多過快超濾，防止低血壓發(fā)生。 3、控制血壓，防止血壓過高或過低。 4、可使用“喜遼妥”局部涂搽，軟化疤痕。 5、避免內(nèi)瘺手搬重物，受壓迫，睡眠時側(cè)在內(nèi)瘺側(cè)。 6、經(jīng)常鍛煉內(nèi)瘺。上臂束縛后，行抓握屈肘動作，對于存在內(nèi)瘺狹窄的病人，可束縛上臂后，從上往下驅(qū)趕血液，使狹窄部位擴(kuò)張。每次1分鐘，反復(fù)多次。 7、定期血管彩超，評估內(nèi)瘺情況。一般3月一次。 8、透析時使用紅外線照射。 9、多與你的床位醫(yī)生及護(hù)士溝通，獲得及鞏固各方面保護(hù)內(nèi)瘺的知識。 內(nèi)瘺堵塞會有什么前兆嗎？會，如果出現(xiàn)以下情況內(nèi)瘺可能要堵塞： 1、內(nèi)瘺局部皮膚紅痛。有些病人可不明顯。 2、雜音及震顫減弱。 3、血管存在狹窄，血流量下降。 當(dāng)出現(xiàn)內(nèi)瘺堵塞前兆，早期干預(yù)或可挽救將要閉塞的內(nèi)瘺！1、匯報你的醫(yī)生和護(hù)士。 2、局部熱敷，配合揉搓，紅外錢治療。 3、口服阿斯匹林，使用抗凝劑（一般住院后使用）。 4、血管狹窄達(dá)50%以上，血流量小于200ml/min時，可行球囊擴(kuò)張。 如何判斷動靜脈內(nèi)瘺堵塞？1.局部疼痛。 2.血管僵硬，條索感，無空腔感。 3.雜音及震顫消失。 4.彩超可清楚的發(fā)現(xiàn)堵塞部位、長度。 ！?。。。∏胁豢砂褍?nèi)瘺動脈端的搏動作為內(nèi)瘺存活的標(biāo)志，以免延誤最佳治療時機(jī)和失去選擇最佳治療方案的時機(jī)??！ 動靜脈內(nèi)瘺堵塞了怎么辦？盡快通知你的醫(yī)生護(hù)士！1.堵塞時間小于24小時，或可行尿激酶溶栓，越早成功率越高，一般成功率在80%以上。此方法簡便有效，費用低，痛苦少，保留血管資源。 2.24小時到48小時，可選fogarty導(dǎo)管取栓，存在狹窄的血管可同時予球囊擴(kuò)張，費用高，操作較難，但能最大限度保留血管資源，尤其適用于血管資源極少，經(jīng)濟(jì)條件較好的病人。 3.超過48小時，血栓機(jī)化，需行手術(shù)重新建立內(nèi)瘺，反復(fù)手術(shù)，血管資源減少。 本文系胡強(qiáng)燕醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

我們聽相聲常常聽到的一句話較“三分逗，七分捧”，講的是一個相聲段子要想說的出彩，大部分的功力在于捧哏演員的發(fā)揮，其實對于內(nèi)瘺患者的“生命線”來說，一個瘺要想用的好，用的久，也可以說“三分做，七分養(yǎng)”，也就是說，醫(yī)生做好一個內(nèi)瘺，僅僅完成了內(nèi)瘺使用最初的三成工作，而這條重要“生命線”的大部分的維護(hù)保養(yǎng)還需要患者、患者家屬、透析室的醫(yī)護(hù)人員從內(nèi)瘺的保護(hù)、透析過程中的規(guī)范使用及日常生活中進(jìn)行。內(nèi)瘺做好了如何保護(hù)呢？主要有如下幾條原則：保持透析部位的清潔——避免感染每天自我檢查內(nèi)瘺血管的血流狀況——早期發(fā)現(xiàn)狹窄或堵塞，早期就診有內(nèi)瘺側(cè)肢體僅為血透專用，不作其他治療用——內(nèi)瘺肢體僅用于透析不可在有內(nèi)瘺的手臂上測量血壓——內(nèi)瘺肢體僅用于透析不可在有內(nèi)瘺的手臂上穿戴過緊的衣服和首飾——避免內(nèi)瘺堵塞睡覺時不要長時間壓迫有內(nèi)瘺的手臂——避免內(nèi)瘺堵塞出現(xiàn)低血壓、眩暈后應(yīng)觸摸通路震顫及搏動——早期發(fā)現(xiàn)堵塞，早期就診告訴穿刺者不斷更換穿刺部位——預(yù)防動脈瘤和內(nèi)瘺狹窄監(jiān)督穿刺者，穿刺前正確處理穿刺點皮膚——預(yù)防感染發(fā)現(xiàn)通路感染、雜音改變時，及時就診——早期發(fā)現(xiàn)狹窄或堵塞，早期就診簡單來說，患者要做到內(nèi)瘺肢體專用、清潔，密切觀察，定期復(fù)查，下圖就是我們醫(yī)院為內(nèi)瘺術(shù)后患者特質(zhì)的保護(hù)腕帶，這里患者剛剛做完一個標(biāo)準(zhǔn)的腕部自體動靜脈內(nèi)瘺，我們從這個時候開始就教育患者內(nèi)瘺保護(hù)的知識，同時督促患者早期應(yīng)用握力球、小啞鈴等進(jìn)行內(nèi)瘺肢體的功能鍛煉，促進(jìn)內(nèi)瘺盡快成熟。專用腕帶在患者出院以后也可以長期佩戴，用于提醒其他醫(yī)護(hù)人員不到萬不得已的情況，不在患者內(nèi)瘺肢體上進(jìn)行抽血或者量血壓等。本文系佘康醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

2018-02-12 劉建仁 上海九院腦卒中防治與宣教 今天向大家介紹一類對醫(yī)生和公眾來說都是罕見的脊髓的疾病，硬脊膜動靜脈瘺(最最常見的脊髓血管畸形的一種)。 一位中老年男性患者， 8個月中曾經(jīng)發(fā)作了兩次右側(cè)下肢無力，行走后出現(xiàn)，在外院診斷為“小中風(fēng)”并且按照腦中風(fēng)進(jìn)行治療，第三次發(fā)病后來我院急診救治，收入院后次日，快速進(jìn)展為雙下肢癱瘓、排便困難。腦部磁共振未見新發(fā)腦中風(fēng)病灶，而脊髓磁共振發(fā)現(xiàn)脊髓水腫明顯，胸段脊髓周圍有血管畸形，結(jié)合臨床和影像，診斷為硬脊膜動靜脈瘺。評估和擇日給予選擇性全脊髓血管造影和微創(chuàng)介入栓塞術(shù)，用最新的“醫(yī)用膠水”，把硬脊膜動靜脈瘺的“命門”：動靜脈瘺口和連接的一小段引流靜脈給予閉塞，治愈了該病。當(dāng)然，該病在造影和手術(shù)后往往會加重，需要逐步康復(fù)?；颊咴谛g(shù)后2周，雙下肢開遠(yuǎn)端開始有自主活動，肌力增加到2級；并進(jìn)一步轉(zhuǎn)到康復(fù)醫(yī)院進(jìn)一步康復(fù)。術(shù)后一過性會腸蠕動能力下降，需要禁食數(shù)天，結(jié)合灌腸，出現(xiàn)腸鳴音，自主排便后，可以逐步添加流質(zhì)、半流質(zhì)等飲食，開始時可以輔以石蠟油等促進(jìn)排便；切記術(shù)后即刻大量禁食，導(dǎo)致危險的腸梗阻；因為脊髓損傷后損傷水平以下的腸道功能會減退，恢復(fù)需要一定時間。因此，脊髓血管造影和栓塞術(shù)前也要灌腸。術(shù)后另外一個很重要的事情，就是抗凝，目的是使得引流靜脈不要突然血栓形成而閉塞，因為這個引流靜脈既引流畸形血管也引流正常的脊髓血流，栓塞后，畸形血管來源的血供停止，引流靜脈流速下降，會導(dǎo)致栓塞，從而導(dǎo)致脊髓損傷加重，因此需要術(shù)后抗凝3月，抗凝要適合，要監(jiān)測，避免大出血。 腦血管病大家都比較熟悉了，主要是腦血管破裂或者閉塞導(dǎo)致的疾病。相對而言，同樣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脊髓中的血管病，由于發(fā)病率相對較低，大家了解較少。脊髓俗稱“總筋”，就是從頸部一直到腰部的椎體中的重要的神經(jīng)組織，是連接四肢、軀干的周圍神經(jīng)和腦的重要部位，其損傷，將導(dǎo)致不能行走，手腳不能活動，肢體和軀干不同程度的感覺喪失，大小便不能控制等嚴(yán)重后果。脊髓的血管供應(yīng)和腦血管結(jié)構(gòu)差異較大，主要是脊髓前方的一根從頸部一直通向腰骶部的脊髓前動脈，以及兩根從頸部一直通到腰骶部的脊髓后動脈；脊髓前動脈和后動脈由頸部動脈分支、不同節(jié)段的胸部肋間動脈分支和不同節(jié)段的腰動脈的分支逐段加入供應(yīng)。脊髓前動脈相對比較獨立，側(cè)枝代償能力較弱，而脊髓后動脈往往成為網(wǎng)狀分布，側(cè)枝供應(yīng)往往比較好。脊髓前動脈的閉塞或者出血往往會導(dǎo)致脊髓的嚴(yán)重?fù)p傷。 脊髓血管的疾病主要包括：脊髓血管畸形，脊髓前動脈栓塞兩種。前者包括硬脊膜動靜脈瘺，脊髓周圍動靜脈瘺，脊髓內(nèi)血管畸形，脊髓海綿狀動靜脈畸形（也稱為脊髓海綿狀血管瘤）等，其中相對多見的是硬脊膜動靜脈瘺。 和其他脊髓血管畸形不同，硬脊膜動靜脈瘺主要導(dǎo)致脊髓的靜脈內(nèi)高壓、脊髓的靜脈回流不暢，從而導(dǎo)致脊髓水腫、功能損害；而其他的脊髓血管畸形往往表現(xiàn)為出血以及出血導(dǎo)致的繼發(fā)功能損傷。 硬脊膜動靜脈瘺往往起病隱匿，中老年男性多見，往往表現(xiàn)為肢體逐漸無力、大小便不暢、軀體和下肢麻木，磁共振發(fā)現(xiàn)脊髓水腫；很多患者被誤診為脊髓炎癥，給予大量激素治療，效果不佳而且延誤病情；一般疾病在2年后，脊髓全面不可逆的壞死，失去治療的機(jī)會。該病在選擇性血管造影DSA和介入或者開放性手術(shù)后，往往會加重，需要逐步康復(fù)，但是不給于根治，往往失去機(jī)會，2年后肯定完全脊髓壞死、截癱、大小便功能喪失。該病根據(jù)血管造影上患者的畸形血管的解剖病理特征可以選擇微創(chuàng)介入或者開放性手術(shù)根治；如果根據(jù)血管造影結(jié)果，認(rèn)為患者微創(chuàng)介入根治的可能性大，首選介入微創(chuàng)治療；如果介入微創(chuàng)沒有能夠根治，那么可以進(jìn)一步進(jìn)行打開椎板進(jìn)行開放性手術(shù)，夾閉瘺口。 因此，如果患者表現(xiàn)為反復(fù)下肢無力、大小便障礙、軀體和下肢麻木，除了要考慮腦中風(fēng)，還要全面考慮，是否有脊髓病變的存在，以免漏診。 （上海九院 神經(jīng)內(nèi)科和腦脊髓血管介入診療中心 劉建仁 教授）

對于尿毒癥患者，良好的血管通路就是他們的“生命線”，保護(hù)好患者的動靜脈內(nèi)瘺意味著更多的生存時間和更好的生活質(zhì)量。本文簡單總結(jié)了提高動靜脈內(nèi)瘺使用年限的方法。 1．新瘺使用前護(hù)理 動靜脈內(nèi)瘺建立后要觀察有無滲血、腫脹、發(fā)紅、疼痛等，應(yīng)常觸摸新瘺，觸及震動表示血流通暢。注意抬高手術(shù)肢體，促進(jìn)靜脈回流，防止術(shù)后肢體腫脹。造瘺側(cè)肢體不要被壓迫及用力提重物，也禁止測血壓及各種注射藥物。一般認(rèn)為動靜脈內(nèi)瘺需待“成熟”后才能使用，術(shù)后3天左右開始捏橡皮球鍛煉，每日3-4次，每次持續(xù)10-15 分鐘。術(shù)后至少4周考慮試用新瘺。 2．血透穿刺選擇 患者需配合醫(yī)生，結(jié)合自身血管情況，選擇好穿刺點部位。每次動靜脈穿刺更換穿刺點，不宜在一點上反復(fù)穿刺，可交替使用穿刺部位。 3．血透后正確按壓血管 透析完畢正確壓迫止血是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)。按壓不當(dāng)，會造成皮下血腫，不同程度地?fù)p傷血管，直接影響下一次透析和血管的壽命。嚴(yán)重者可到這血管硬化、周圍組織纖維化致血管管腔狹窄及血栓形成，造成內(nèi)瘺的閉塞。 4．做好水分管理 血透患者需控制透析間期體重增長，避免攝入過多水分，兩次透析間期體重增長一般不得超過干體重的3%，避免透析中超濾過多。當(dāng)然，如果出現(xiàn)大量出汗、嘔吐、腹瀉頻繁等脫水情況，要注意避免血容量不足引起瘺閉，必要時需住院治療。 5．預(yù)防血栓形成 血栓形成是內(nèi)瘺失敗的最主要原因，常見于自身血管條件不佳、反復(fù)穿刺至血管狹窄、低血壓、脫水、過度壓迫穿刺點或包扎過緊等原因。術(shù)中根據(jù)患者凝血狀況選擇合適的抗凝藥及劑量，防止透析中發(fā)生高凝，造成血凝堵管，最終導(dǎo)致血管閉塞。當(dāng)內(nèi)瘺處突發(fā)異常疼痛，需警惕血栓形成，及時觸摸內(nèi)瘺，如震顫減弱或消失，請及時就醫(yī)。 6. 內(nèi)瘺處感染 血透前、血透后注意穿刺點消毒，避免血透后穿刺點與水接觸（比如，我們就有一個患者喜歡泡澡，致內(nèi)瘺反復(fù)出現(xiàn)感染）。如果內(nèi)瘺出出現(xiàn)紅、腫、熱，甚至疼痛，請盡快去腎臟內(nèi)科就診處理！ 湯日寧，副主任醫(yī)師，副教授，博導(dǎo) 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，東南大學(xué)腎臟病研究所，江蘇省腎臟病臨床研究中心 本文系湯日寧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。