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張繼偉主治醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 男科 這邊路要是手術(shù)后會更嚴(yán)重，不手術(shù)。 嗯嗯，這位朋友的話，就是那個靜脈瘺啊，靜脈漏的話也得分情況，也得分情況，如果是你輕度的靜脈瘺的話，其實的話用中藥治療的話就是可以的，我們一般對你這種靜脈漏所引起的這種勃起不好的話，我們一般是治療起來是，呃，六個月到一年，如果說家用西藥和中西藥結(jié)合效果不是特別理想，就是完全起不來，這種情況，我們最建議是最終手術(shù)，因為手術(shù)的話，一個是經(jīng)濟(jì)費，經(jīng)濟(jì)這方面的話比較昂貴啊，另一方面的話，他做了手術(shù)之后的話，有可能三到五年啊，甚至五到六年的話，可能有可能還會要重復(fù)手術(shù)，所以說只有在，呃，實在是起不來了，實在是硬不起來了，這種情況下啊，最終建議手術(shù)。 張主任，我問一下，吃貴婦定丸嗓子疼，現(xiàn)在停藥了，可以吃別的嗎？ 嗯。2021年07月26日
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萬恒副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 血管與介入科 作為尿毒癥患者的“生命線”，動靜脈內(nèi)瘺的重要性不言而喻。但目前動靜脈內(nèi)瘺的臨床表現(xiàn)并不完美，在使用過程中會出現(xiàn)一些問題，其中狹窄是最常見的并發(fā)癥，也是影響動靜脈內(nèi)瘺遠(yuǎn)期通暢的最重要的因素。 動靜脈內(nèi)瘺為什么會出現(xiàn)狹窄？某種程度上講，動靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)狹窄是必然會發(fā)生的結(jié)果，手術(shù)建立動靜脈內(nèi)瘺過程中，縫合、分離以及夾持會對血管內(nèi)膜造成物理性損傷；建立動靜脈內(nèi)瘺以后，由于高壓高速的動脈血進(jìn)入靜脈系統(tǒng)內(nèi)，會導(dǎo)致靜脈動脈化，管壁增厚；動靜脈內(nèi)瘺成熟以后，還需要持續(xù)不斷的進(jìn)行穿刺透析，穿刺將帶來物理性損傷；尿毒癥患者由于體內(nèi)環(huán)境的變化，也特別容易發(fā)生血管狹窄性病變，所以動靜脈內(nèi)瘺的狹窄幾乎難以避免，無論是自體動靜脈內(nèi)瘺還是人工血管移植物內(nèi)瘺，我們都能觀察到狹窄病變的存在。 那么動靜脈內(nèi)瘺狹窄的危害有哪一些呢？1、透析流量下降，從而導(dǎo)致透析質(zhì)量下降，無法有效清除有毒的物質(zhì)以及多余的水，甚至無法完成血液透析治療；2、狹窄以后會導(dǎo)致瘺管壓力增高，拔針以后針眼滲血，需要長時間的壓迫止血；3、狹窄的瘺管給護(hù)士的穿刺帶來困難，往往需要穿刺多次才能進(jìn)入管腔，經(jīng)常導(dǎo)致穿刺點血腫形成；4、狹窄病變可能導(dǎo)致瘺管血栓形成閉塞，無法進(jìn)行血液透析治療，需要深靜脈置管建立臨時透析通路；因此必須高度重視動靜脈內(nèi)瘺的狹窄，早期發(fā)現(xiàn)并及時處理。2021年03月13日4120
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萬恒副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 血管與介入科 動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)以后，為了及時了解瘺管使用的情況以及瘺管的狀態(tài)，醫(yī)生會要求患者定期復(fù)診，復(fù)診時間通常3個月。由于大部分患者都在外地透析，那么患者復(fù)診的時候，除了醫(yī)生望，觸，聽診以外，那么有沒有辦法讓醫(yī)生更好的了解瘺管的狀態(tài)呢？有，如果能夠把每次透析的相關(guān)數(shù)據(jù)記錄下來，就能夠讓醫(yī)生更好的了解瘺管的情況。那么問題來了，醫(yī)生最關(guān)心的數(shù)據(jù)有哪些呢？通常來講，透析流量以及透析的靜脈壓這兩個指標(biāo)能夠很好的反映瘺管的通暢狀態(tài)，是醫(yī)生最關(guān)心的兩個指標(biāo)，復(fù)查的時候如果能夠攜帶這兩個數(shù)據(jù)，將極大的方便醫(yī)生對于瘺管的了解。另外需要特別指出的是這兩個指標(biāo)需要連續(xù)不斷的記錄，而不是僅僅記錄一次的數(shù)據(jù)，只有連續(xù)不斷的記錄數(shù)據(jù)才能讓醫(yī)生看到瘺管狀態(tài)的趨勢。 這是一個人工血管移植物內(nèi)瘺患者所記錄的透析數(shù)據(jù)，可以看到每一次透析日期，血流量以及靜脈壓都記錄的非常詳實，從這樣的數(shù)據(jù)里邊可以非常好的了解瘺管的通暢狀態(tài)。希望各位尿毒癥病友能夠?qū)⒚看瓮肝龅臄?shù)據(jù)好并在復(fù)診的時候帶給醫(yī)生看到，這樣才是對瘺管最好的關(guān)愛。2021年01月29日1374
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王玉柱主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 血液透析時需要把血液以一定的流速持續(xù)引出體外，經(jīng)過透析器后再回到體內(nèi)。如果直接穿刺四肢淺靜脈，流速是不夠的；如果直接穿刺動脈，雖然流速足夠，但反復(fù)穿刺很困難，所以需要手術(shù)建立一條血流量充足而且位置表淺容易穿刺的血管，這就是動靜脈內(nèi)瘺。具體做法是將肢體的動脈與淺靜脈進(jìn)行吻合，使動脈血直接經(jīng)過吻合口流入靜脈，手術(shù)后由于血流動力學(xué)作用，靜脈內(nèi)徑、血流量逐漸增大、靜脈壁增厚，既能滿足透析所需血流量，且穿刺、止血均較容易，并發(fā)癥發(fā)生率低、使用壽命長，直至目前仍是維持性血液透析患者最理想的血管通路。（圖1，圖2）北京市海淀醫(yī)院(北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū))腎臟內(nèi)科王玉柱圖1.上肢腕部橈動脈與頭靜脈動靜脈內(nèi)瘺類型包括:自體動靜脈內(nèi)瘺和移植血管內(nèi)瘺。自體動靜脈內(nèi)瘺，顧名思義：將自體動脈、靜脈吻合起來，如前述可為上肢橈動脈-頭靜脈、肱動脈-頭靜脈、橈動脈-貴要靜脈等。但并不是每個患者都能夠?qū)嵭凶泽w內(nèi)瘺手術(shù)，對于那些淺表動靜脈過細(xì)或血管病變嚴(yán)重的病人，不得不考慮用移植血管材料代替自體血管建立內(nèi)瘺即移植血管內(nèi)瘺。移植血管材料包括同種異體移植血管（如尸體血管、臍靜脈等）、異種移植血管（如牛頸動脈等）、人造血管移植物（如膨化聚四氟乙烯人造血管），目前最常用的移植物血管內(nèi)瘺為人造血管移植內(nèi)瘺。（圖3）圖3. 人造血管放置于前臂皮下并與動靜脈吻合2021年01月19日3316
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陸明晰主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 腎內(nèi)科 動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的“生命線”，暢通的動靜脈內(nèi)瘺能為血液透析提供充足的血流量，這樣的透析才能“洗”凈體內(nèi)的廢物，達(dá)到良好的治療目的。反過來，動靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)狹窄可能會導(dǎo)致血流量不足，嚴(yán)重的狹窄還可能導(dǎo)致血流過慢而引發(fā)血栓形成，內(nèi)瘺就被“堵”住了，血透就不能進(jìn)行，患者將立即陷入窘迫狀態(tài)。所以如何識別動靜脈內(nèi)瘺狹窄，對患者和醫(yī)務(wù)人員都很重要，患者要學(xué)會自檢。以下幾個方面可能提示內(nèi)瘺存在狹窄：1聽聲音用聽診器聽診內(nèi)瘺的聲音，聲音低弱，或者呈“唰、唰、唰”間斷的聲音（正常內(nèi)瘺的聲音是響亮的、連續(xù)的）聽診聽到某個部位聲音音調(diào)高尖，像吹口哨一般2摸內(nèi)瘺血管局部摸上去十分堅韌，失去彈性3觀血透血透時血液從內(nèi)瘺吸出困難，在管路里發(fā)生倒吸，血流量不足200毫升/分血流量200毫升/分時，回血的靜脈壓大于150毫米汞柱或較以前上升50毫米汞柱以上血透后半程血液從內(nèi)瘺吸出困難拔針后針眼止血時間較以前延長5分鐘以上出現(xiàn)以上任意征象請輸入都應(yīng)當(dāng)及時就診，盡早處理狹窄，使血透的“生命線”得以保護(hù)和延續(xù)。2020年10月12日2353
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胡艷紅副主任醫(yī)師 烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院 超聲科 病因： 子宮動靜脈瘺的病因不明。一般分為先天性子宮動靜脈瘺和后天性子宮動靜脈瘺。先天性子宮動靜脈瘺是由胚胎期原始的血管結(jié)構(gòu)發(fā)育異?；蛘咄Ｖ拱l(fā)育所致，常有多條血管交通，且常累及其他鄰近器官。 后天性子宮動靜脈瘺主要與創(chuàng)傷（包括手術(shù)、分娩、各種流產(chǎn)、刮宮）、感染、腫瘤尤其是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等有關(guān)，常為單根動靜脈相通，并不累積周圍組織。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤具有親血管生物學(xué)特性，極易侵蝕血管，化療同時亦可損傷血管壁，致動脈和靜脈形成交通支或形成子宮動靜脈瘺。 臨床癥狀： 主要癥狀是陰道大量出血，包括月經(jīng)過多或不規(guī)則陰道出血。 超聲表現(xiàn)： 明顯的五彩鑲嵌血流，動脈頻譜呈高速低阻力型，或靜脈頻譜動脈化。彩超對子宮動靜脈瘺的診斷有重要的提示作用，但最終確診則需血管造影。 鑒別診斷： 根據(jù)臨床表現(xiàn)、HCG檢查，可以與孕早期流產(chǎn)鑒別，不全流產(chǎn)等。 治療： 子宮動靜脈瘺的治療分為保守治療及手術(shù)治療。 介入栓塞是保留子宮的有效保守治療方法，栓塞時先行子宮動脈造影，能很快明確是否有動靜脈瘺及出血部位，繼之行選擇性子宮動脈栓塞可以準(zhǔn)確快速阻斷出血部位的血供及時止血。具有手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，止血效果肯定等優(yōu)點。對于年輕有生育要求的患者，該方法是首選治療方案，而對于年齡較大，合并子宮肌瘤、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，或大量出血危及生命、栓塞失敗或無介入治療條件者可考慮行全子宮切除術(shù)。2020年06月22日5120
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科 最近一個朋友問我，他有一天跟老婆吵架，吵得太兇，胸痛，送到醫(yī)院心電圖表現(xiàn)有缺血，剛開始懷疑是急性心肌梗死，開了綠色通道去做造影，發(fā)現(xiàn)虛驚一場，冠脈正常，只是有冠狀動脈肺動脈瘺。醫(yī)院大夫有的說這病需要治療，有的說是先天性的，分流很少，不需要治療。他問問我，要不要治療，為啥吵架會痛。首先我們明確一個定義，什么叫冠心病。從廣義上講，冠狀動脈性心臟病就叫冠心病，而大部分冠心病都是由于動脈粥樣硬化引起的。反過來講你不能說冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等同于冠心病。原則是講，所有涉及冠狀動脈的疾病都屬于冠心病范疇，包括冠狀動脈瘺、心肌橋、川崎病等等。那么什么是冠狀動脈肺動脈瘺呢？冠狀動脈肺動脈瘺為冠狀動脈與肺動脈間存在異常交通形成的短路。采用心導(dǎo)管和選擇性冠狀動脈造影可以明確診斷，多數(shù)病人無明顯癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)心前區(qū)有連續(xù)性雜音，響度一般為Ⅱ～Ⅲ級，有時可捫及震顫。部分病人在體力活動后有心悸、氣短、乏力、心絞痛及心衰等癥狀。那么我這個朋友為什么會出現(xiàn)胸痛呢，那就涉及另外一個問題，竊血大家知道，冠狀動脈發(fā)自主動脈竇，里面是動脈血。肺動脈雖然叫動脈，里面流動是靜脈血，從右心室發(fā)出。正常人的血壓120/80mmhg,平均壓在60mmHg。肺動脈平均壓在20mmHg以下，因此冠狀動脈肺動脈瘺就是異常存在的管路，造成并應(yīng)該通過冠狀動脈流向心肌的動脈血，因為異常管路的存在即極低的肺動脈壓力，流向肺動脈，引起冠狀動脈自身血流量減少，心肌相對缺血。平常可能不會表現(xiàn)出來，但是像我朋友似的，激動情況心肌耗氧量增加，心肌缺血就表現(xiàn)出現(xiàn)從而出現(xiàn)心電圖ST段缺血表現(xiàn)，才被醫(yī)生推到導(dǎo)管室做了一個冠脈造影。那么冠狀動脈肺動脈瘺是不是一定要手術(shù)呢，都做哪些手術(shù)呢？我個人的建議冠狀動脈肺動脈瘺本身是沒有藥物可以治療，尚沒有什么藥物可以服用后讓其自然閉合。所以藥物治療并未被推薦。如果已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀，那么就是疾病本身已經(jīng)超過了身體的代償能力，則應(yīng)該考慮手術(shù)治療。如果體檢發(fā)現(xiàn)，那么衡量二個問題將來可能出現(xiàn)癥狀，冠脈相對缺血，老是擔(dān)心異常通道存在，感染性心內(nèi)膜炎可能性還是有的手術(shù)怎么做？1.介入，冠狀動脈肺動脈瘺封堵術(shù)、栓塞術(shù)。采用彈簧圈或者封堵傘，經(jīng)股動脈或橈動脈入路，在瘺管里放入彈簧圈或封堵傘，堵塞異常通路。適用于分流較少的畸形。2.外科手術(shù)，動脈瘺結(jié)扎術(shù)或封閉術(shù)手術(shù)效果確切，只不過要開胸。這種手術(shù)是不需要體外循環(huán)的手術(shù)，手術(shù)安全可靠，沒有后遺癥，術(shù)后不需要繼續(xù)服用藥物，效果確切。知道了冠狀動脈肺動脈瘺的解剖、生理還有治療方式，剩下的就是和你主管醫(yī)師商量手術(shù)事宜。2020年03月20日6727
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檀書斌主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 我第一次見到老齊已經(jīng)是兩年多之前的事了。當(dāng)時的一個細(xì)節(jié)令我印象極其深刻：老齊坐在窗邊的輪椅上，初夏的陽光暖洋洋地直射在他腿上，但當(dāng)我檢查他的下肢的時候，卻愕然發(fā)現(xiàn)20多度的天氣，他還穿著厚厚的棉褲。老齊很不好意思地解釋說，發(fā)病以后，他不但雙腿無法行走，而且腿上其他感覺都減退了，偏偏對冷極為敏感，平時吃夠了苦頭。我們很快給他安排了脊髓血管造影，顯示是左側(cè)胸8肋間動脈供血的硬脊膜動靜脈瘺（SDAVF），隨之安排了手術(shù)，直視下切斷了瘺口。手術(shù)的效果顯而易見：老齊在家人攙扶下走著出院了，把導(dǎo)尿管和厚棉褲都甩掉了。老齊是一個熱愛生活的人，他并不愿意一直需要家人的照顧，術(shù)后2周他就在康復(fù)醫(yī)院開始康復(fù)治療，沒多久就可以很順暢地行走了。可惜大半年后，在一次強(qiáng)度稍大的訓(xùn)練后，老齊覺得兩條腿又開始不聽使喚了，還出現(xiàn)腰痛，大小便也開始變得困難。他敏感地意識到可能老毛病又發(fā)了，馬上又找到了我們。復(fù)查的脊髓血管造影并沒有發(fā)現(xiàn)異常：原來供血的胸8沒有供血了，胸5/6/7/9/10以及其他肋間動脈也都沒有發(fā)現(xiàn)異常。但醫(yī)生和老齊自己都有一種預(yù)感，這個瘺似乎并沒有那么老實……老齊又進(jìn)行了兩個月的康復(fù)鍛煉，兩條腿毫無好轉(zhuǎn)。在我們的建議下，安排了第三次脊髓血管造影，檢查沒有落空：在原來的瘺口上方出現(xiàn)了新的瘺口，由左側(cè)的胸6/7肋間動脈供血。我們像強(qiáng)迫癥一樣多次查看了左側(cè)胸5/8/9，確實沒有發(fā)現(xiàn)異常，就通過胸6/7栓塞掉了瘺口和供血動脈。這次老齊還是輪椅進(jìn)來，走著出院的，但令我們稍有不安的是，腰痛并沒有消失，還仍然有嚴(yán)重的便秘，雙腿怕冷癥狀重新出現(xiàn)，甚至還讓東北漢子老齊被迫搬到了三亞長住……經(jīng)過多次接觸，老齊和醫(yī)生的關(guān)系早已不像普通的醫(yī)患關(guān)系。在平時拉家常般的交流中了，老齊告訴我，雙腿還能行走，但一用力就腰痛的厲害，整個腰腹部都像被戴了一個厚厚的箍，又麻又重。第四次造影也做了，幾雙眼睛瞪著屏幕，一根根血管的影像都沒有發(fā)現(xiàn)異常。又過了半年，在三亞的老齊夫妻倆還是沒有擺脫困擾。老齊每天最常的動作就是躺在烈日下用力敲打著自己的大腿，以至于兩邊大腿的皮膚都變黑增厚，宛如鋪了一層人造革。不僅如此，腰部的不適甚至讓乘飛機(jī)的幾小時他對回上海就診最大的阻礙——他根本無法忍受坐著的劇痛。在止痛藥和熱心的空乘人員幫助下，老齊再次來到了上海，這次他見到的還是宋冬雷教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊，但卻已經(jīng)是在一個全新的場所--新建成的我院。再次的脊髓血管造影果然抓到了病變：之前幾次檢查都正常的胸5，現(xiàn)在供應(yīng)了一個新的瘺口。供血動脈的分支極為纖細(xì)，即使是宋教授這樣的頂尖高手，也只能謙虛地說“試一把”。天遂人愿，這次的治療還是取得了滿意的結(jié)果，微導(dǎo)管靈巧地超選到了目標(biāo)位置，膠的彌散也很理想。手術(shù)臺上復(fù)查的結(jié)果，瘺口就已經(jīng)完全消失了。相應(yīng)的是，麻醉一清醒，老齊就覺得腰腹部的“箍”消失了，兩條腿的力氣也明顯恢復(fù)。這一次，老齊家和醫(yī)護(hù)人員的共同努力得到了應(yīng)有的回報。硬脊膜動靜脈瘺是近40年來才逐漸被人們認(rèn)識的一種椎管內(nèi)血管畸形，目前大部分觀點認(rèn)為SDAVF與局部硬膜的損傷及靜脈回流受影響有關(guān)。它多發(fā)于下胸椎和腰椎，多數(shù)人在40歲以后才發(fā)病。但它一旦發(fā)病就極為難纏，往往都進(jìn)行性加重，沒有自行好轉(zhuǎn)的可能。隨著脊髓回流靜脈壓力的升高，脊髓出現(xiàn)回流障礙、血液瘀滯，繼之出現(xiàn)脊髓水腫，逐漸加重造成脊髓損傷和功能影響。常見的癥狀有雙下肢運動、感覺的異常，大小便排便困難，嚴(yán)重的造成截癱。SDAVF并不是一個常見病，所以并不能輕易確診。有文獻(xiàn)報道，SDAVF從發(fā)病到診斷的確切時間是2.7年。診斷明確的時候，往往已經(jīng)有明顯的脊髓損傷。即使經(jīng)過治療，也極容易留下后遺癥，并且癥狀容易反復(fù)，康復(fù)困難。正如老齊的夫人一直記得的我告訴她的一句忠告：“他的康復(fù)時間要以年為單位來計算”。好在醫(yī)學(xué)的發(fā)展不會放過這種頑固的釘子戶。脊椎的CT平掃對SDAVF的診斷參考價值不大，MRI則可以在椎管內(nèi)脊髓外發(fā)現(xiàn)點狀或蟲蝕樣的流空影。確診SDAVF的唯一方法是選擇性脊髓動脈造影，因為臨床體征平面與實際病變平面可完全不一致，而且有時SDAVF可為多發(fā)，所以有必要進(jìn)行完全的脊髓血管造影，即包括所有供應(yīng)脊髓的動脈。對SDAVF的治療包括手術(shù)或栓塞治療，無論哪種方式，都越早越好。早期診斷、早期治療是達(dá)到滿意治療效果的唯一途徑。如果恢復(fù)過程中癥狀出現(xiàn)反復(fù)，一定要及時復(fù)查，了解有無復(fù)發(fā)或新發(fā)的瘺口。2019年12月04日1961
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動靜脈瘺相關(guān)科普號
曹志強(qiáng)醫(yī)生的科普號
曹志強(qiáng) 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院
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沙斐 醫(yī)師
中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院
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何立剛 主任醫(yī)師
河南省中醫(yī)院
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